Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндовидеохирургические вмешательства в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей ягодичной области

На правах рукоп иси

Попов Павел Александрович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 янв ш

005008373

Москва 2011

005008373

Работа выполнена в Государственном бюджетном образователь учреждении высшего профессионального образования «Российс национальный исследовательский медицинский университет имени I Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российс Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Сажин Александр Вячеславович

Ступин Виктор Александрович Липатов Константин Владимирови

Ведущая организация: Государственное бюджетное образователь учреждение высшего профессионального образования «Московс государственный медико-стоматологический университет» Министерс здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов

заседании Диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздр по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан _ декабря 2011г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинский наук, профессор М.Ш. Цициашвил

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Несмотря на значительные успехи современной медицины в XX веке («золотой век хирургии») и эффективную борьбу с возбудителями инфекций, лечение гнойных заболеваний остается актуальной проблемой и в настоящее время (Гостищев В.К., 2002г.; Горюнов C.B. и др., 2004г.; Фурса А. А., 2011г.; Mark S.G. et al.; 2007г.).

Распространенным способом лечения острых гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей до сих пор является инцизионно - дренажный способ, подразумевающий вскрытие и дренирование гнойного очага с последующими перевязками (Блатун JI. А., 2002г., Даценко Б.М., 1995г., Фурса А. А., 2011г.). Еще в конце XIX века ряд авторов (Греков И.И., Преображенский МЛ.) отмечали недостаточную эффективность данного способа лечения (цит.: Даценко Б.М., 1995г.). Выполнение доступа до гнойного очага мягких тканей по неизмененным тканям, особенно при постинъекционных формах, привело хирургов к разработке малоинвазивных операций (Абдуллаев Ш.Н.,1988г.; Воленко A.B.; 1983г., Давыдов Ю.А., 1977г.; Комаров Б.Д., 1975г.; Мудрова Л.А., 1989г.). Так в конце 70-х годов прошлого столетия Комаровым Б.Д. и Каншиным H.H. был предложен метод «бестампонового закрытого лечения нагноительных процессов с принудительной эвакуацией экссудата». Метод подразумевал выполнение небольшого разреза для первичной санации, постановку дренажей и программное промывание растворами антисептика гнойной полости. Происходил аутолизис нежизнеспособной ткани, а за счет отмывания полости удалялся детрит. Учитывая самостоятельный лизис нежизнеспособной ткани, длительность стационарного лечения доходила до 30 - 40 дней. С целью ускорения очищения гнойной полости был предложен способ «закрытой» некрэктомии, т.е. выполнение иоретажа или выскабливание гнойной полости кюретками и ложками Фолькмана (Каншин H.H., 1985г.). Данный метод не нашей широкого применения, авторитетные отечественные специалисты в области гнойной хирургии скептически отнеслись к данным видам операций (Костюченок Б.М., 1984г.; Кузин М.И., 1990г.; Курбангалиев С. М., 1985г.). Курбангалиев С.М. (1985г.) указывал, что при «закрытом» способе лечения сложно оценить сам размер гнойной полости и выявить возможные затеки, и, как следствие, выполнить адекватную некрэкгомшо. Причем он, как и многие отечественные авторы, подчеркивал, что выполнение обязательной некрэктомии в полном объеме является необходимым и обязательным условием эффективного и быстрого купирования гнойного воспалительного процесса (Гостищев В.К., 2002г; Давыдов Ю. А., 1990г.; Кузин М.И., 1990г.; Руфанов И.Г., 1954г.; Стручков И.В.,1978г., и др.).

Эндовидеохирургия в настоящее время претерпевает бурное развитие и успешн применяется не только в абдоминальной хирургии, но и в смежных областях (Агафоне И.В. и др., 2003г.; Борисов А.Е. и др., 1996г.; Егиев В.Н., 2002, 2008г.; Нестеренк Ю.А., 2000г.; Gill I.S. et al. 1998г.; Al-Basti H.A., 2002г. и др.). С 1995 года данна техника стала применяться для удаления доброкачественных новообразований мягки тканей (Hailock G.G., 1995г., Al-Basti H.A., 2002г.). За время наработки оперативны вмешательств, включающих в себя и операции в искусственно созданны пространствах, сформировалось новое направление - «хирургия малого пространства) которое в настоящее время имеет самостоятельное развитие (Егиев В.Н., 2002,2008г.).

К сожалению, в гнойной хирургии эндовидеохирургический спосо вмешательства имеет ограниченное распространение. Описаны случаи применени эндовидеохирургической техники в санации гнойных образований брюшной полости, забрюшинной клетчатке и малом тазу (Давыдов A.A. и др., 2004г.; Шаповальянц С.Г. ] др., 1998г.; Gill I.S, 1998г.; Katara A.N., 2004г.; Johnson W.C., 1981г. и др.), н применения данной техники для санации гнойных очагов мягких тканей нет. В 2005 году впервые опубликованы данные по применению эндовидеохирургической техники в лечении 12 пациентов с абсцессами мягких тканей различной локализации с хорошими результатами (Сажин В.П. и др., 2005г.).

Исходя из выше изложенного, закономерен интерес к возможному использованию эндовидеоскопических технологий при гнойных заболеваниях мягких тканей ягодичной области.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей ягодичной области путем выполнения эндовидеохиургических вмешательств.

Задачи исследования

Разработать показания и противопоказания к эндовидеохирургическому способу лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей ягодичной области.

Изучить особенности обследования, предоперационной подготовки пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей ягодичной области для эндовидеохирургического вмешательства.

Разработать оптимальную технику эндовидеохирургического доступа, санации и некрэктомии гнойной очага, а так же способ адекватного дренирования остаточной полости.

Сравнить результаты эндовидеохирургического способа лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей ягодичной области с традиционными хирургическими способами.

Определить показания и оценить результаты этапной эндовидеохирургической санации.

Научная новизна

Определены показания и противопоказания к эндовидеохирургическому вмешательству при гнойных заболеваниях мягких тканей ягодичной области.

Разработан предоперационный алгоритм обследования больных с гнойными заболеваниями ягодичной области при применении эндовидеохирургического оборудования.

Применена оригинальная техника эндовидеохирургического вмешательства при гнойных заболеваниях мягких тканей ягодичной области.

Предложены различные способы и этапы выполнения некрэктомии с применением эндовидеохирургической и артроскопической техники.

Определены показания и разработан способ выполнения этапной эндовидеохирургической санации гнойного очага.

Практическая ценность

Результаты работы обосновывают возможность применения эндовидеохирургической техники в санации гнойной полости при острых гнойных заболеваниях в мягких тканях ягодичной области.

Разработан малоинвазивный доступ к гнойному очагу с учетом данных клинического и ультразвукового обследования, так же разработана техника выполнения эндовидеохирургической операции.

Разработаны различные способы некрэктомии в гнойной полости под эндовидеохирургическим контролем.

Разработан лечебный алгоритм ведения больного в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

Лечение гнойных заболеваний мягких тканей ягодичной области является актуальной проблемой в хирургии.

Эндовидеохиургическое оперативное пособие является вариантом выбора при гнойных заболеваниях мягких тканей ягодичной области.

Предоперационное ультразвуковое исследование у больных с гнойными заболеваниями ягодичной области является необходимым и обязательным исследованием перед оперативным вмешательством.

Эндовидеоскопия гнойной полости является необходимым условием оптимальной санации гнойного очага.

Дифференцированный подход к некрэктомии позволяет выполнить адекватное удаление нежизнеспособных тканей.

Эндовидеохирургическое вмешательство является высокоэффективным средством в лечении гнойных заболеваний мягких тканей ягодичной области, позволяющим добиться снижения сроков нетрудоспособности и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

Этапные эндовидеохирургические операции позволяют эффективно санировать гнойный очаг во времени.

Применение эндовидеохирургической техники в санации различных гнойных заболеваний мягких тканей является одним из перспективных направлений в хирургии.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Эндовидеохирургические вмешательства при гнойных заболеваниях мягких тканей внедрены в практическую работу хирургических отделений Городской клинической больницы №4 (г. Москвы) и Новомосковской городской клинической больницы (г. Новомосковска).

Апробация работы

Результаты и основные положения диссертации были обсуждены на совещании кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (протокол заседания № 5 от 14.06.09).

Основные положения работы были доложены на IX Московской ассамблее «Здоровье столицы» (16 - 17 декабря 2010г.) и IX Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (4-5 апреля 2011г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в центральных медицинских журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы посвященной выполнению эндовидеохирургического вмешательства, результатов исследования и их анализа, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит ссылки на 203 источника - 133 отечественных, 70 зарубежных авторов. В работе содержится 33 таблицы и 30 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей ягодичной области. Данное исследование выполнено на кафедре общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.ИЛирогова Минздравсоцразвития России на базе Городской клинической больницы №4 (г. Москвы) и в Новомосковской городской клинической больнице (г. Новомосковска) по данным ретроспективных и проспективных историй болезней за период с 2004г по 2010г.

Для исследования было отобрано 145 больных, из них мужчин - 51 (35,17%), женщин - 94 (64,83%). Возраст больных колебался от 17 до 67 лет со средним значением - 36,42 ± 14,23 лет, пациентов пожилого возраста было 20 (7,25%) пациентов.

Критериями отбора были пациенты с острыми гнойными заболеваниями /абсцесс, флегмона' мягких тканей ягодичной области без тенденции к диффузному гнойному распространению и без перехода на другие анатомические области. Из клинической работы были исключены пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и с заболеваниями, удлиняющими течение раневого процесса, больные с тяжелой формой сепсиса и высоким операционно -анестезиологическим риском.

Все больные с гнойными заболеваниями мягких тканей ягодичной области были разделены на 3 группы, в зависимости от метода хирургического лечения.

Основная группа (I группа) представлена 42 (28,96%) пациентами, которым выполнили эндовидеохирургическую санацию гнойного очага. Остальные две группы являются контрольными с традиционными оперативными пособиями. Во II группе выполняли разрез, санацию гнойного очага, некрэкгомию, наложение дренажно -

промывной системы к первичное ушивание раны - 54 (32,35%) пациента. В III группе вскрытие и дренирование гнойного очага, некрэктомия, открытое ведение раны наложение первично - отсроченных швов - 49 (28,96%) пациентов.

Клиническая картина заболевания у всех поступивших больных была разверну и не представляла трудностей для диагностики, поэтому задержек на догоспитальш этапе при первичном обращении не было выявлено ни в одном случае. Диагноз остро гнойного заболевания ягодичной области ставился на основании клинической картин и был верифицирован при комплексном обследовании, который включал лабораторш и инструментальные методы.

При первичном осмотре в стационаре пациенты жаловались на интенсивные и; умеренные боли, которые были в 145 (100%) случаях, наличие инфильтрата ягодичной области - 143 (98,62%), боль при движении или при изменении положен: тела - 121 (83,45%). Из общеклинических жалоб отмечали гипертермию - 104 (71,72°/ озноб - 47 (32,41%), слабость - 38 (26,21%) и др. (менее 8%). При местном осмот] выявляли болезненность в месте инъекции в 142 (97,93%) случаях, налич] инфильтрата - 102 (70,34%), локальную гипертермию - 104 (71,72%), призна] флюктуации - 104 (71,72%), перифокалыюе воспаление окружающих тканей - 1: (81,38%), некроз кожи - 4 (2,76%).

Для выполнения эндовидеохирургических операций (основная групп использовались эндовидеохирургическое оборудование и передвижные стойки фир «Richard Wolf» и «Rudolf». Для выполнения малоинвазивной некрэктом! применялись различные эндохирургические манипуляторы (зажимы), набор гинекологических и артоскопических кюреток с рабочим размером 7 - 10 mi эндоскопические ножи и ножницы, эндозажимы. В 15 (10,34%) случаях применял! артроскопический ротационный шейвер SHA-150 компании «Eleps» с набором 10 м фрез. В контрольных группах использовались традиционные хирургичесю инструменты.

В послеоперационном периоде эффективность оперативного пособ! оценивалась по клинической картине заболевания, так при гладком течет послеоперационного периода отмечалось улучшение самочувствия и общего состояни уменьшение локальной болезненности, инфильтрата и гиперемии кожи, купирован! признаков интоксикации. Сохранение клинических симптомов воспаления и i прогрессирование характеризовало неблагоприятное течение заболевани Дополнительно для контроля за течением послеоперационного периода использовал инструментальные и лабораторные методы: общие анализы крови, бактериологичесю

и ультразвуковые исследования, волюметрию (метод объемного наполнения остаточной полости).

Обработку результатов клинического исследования осуществляли с применением математической статистики, адаптированной к медико - биологическим проблемам, и с использованием компьютерной программы (^айвИса 6.0».

Особенности подготовки и выполнения эндовидеохирургических

вмешательств

В основной группе больных важным этапом предоперационной подготовки являлось выполнение ультразвукового исследования зоны операции в ягодичной области. Данное исследование позволяло определить размер гнойного очага, выполнить точную оценку глубины расположения и его локализацию, наличие возможных затеков, оценить состояние окружающих тканей. Для лучшей ориентации при оперативном пособии в обязательном порядке выполняли маркировку проекции гнойной полости на кожу. По границе отмеченного гнойного очага на расстоянии 1-2 см кнаружи выбирали места для установки троакаров. При этом ультразвуковое исследование способствовало выбору оптимального угла наклона троакара при его постановке.

При сканировании зоны инфильтрата в ягодичной области датчиком 7,5 Мгц выявляли анэхогенное образование, с наличием в ней включений различной эхогенности, за которым имелась зона акустического усиления в виде гиперэхогенной дорожки, что подтверждало наличие гнойной полости.

Для маркировки границ по четырем полюсам искали границу между эхонегативным образованием и собственно жировой тканью, определяли форму гнойной полости и выполняли проекцию обрисовку ее на кожу с помощью маркера. В дальнейшем определяли наличие затеков, при наличии таковых выполняли маркировку их границ. Необходимо отметить, что при сканировании необходимо уделять внимание и передне - задним размерам полости, исключить наличие запонкообразных затеков и распространение гнойного процесса в межмышечное пространство. Важным является и то, что ультразвуковая диагностика должна осуществляться врачом специалистом совместно с оперирующим хирургом.

Ход эндовидеохирургического вмешательства был следующий. При локализации гнойного процесса во внутренних квадрантах ягодичной области больной располагался на операционном столе на животе, а при локализации в наружных квадрантах - на боку. После предварительной антисептической обработки операционного поля по маркированным точкам, выбранным для постановки троакаров, выполняли разрезы

кожи и устанавливали первый троакар 5-мм или 10-мм, что зависело от размере гнойной полости. При объеме полости более 30 см3 (по данным ультразвуково1 исследования) первично устанавливали 10-мм троакар под соответствующий разме эндоскопа, который обеспечивал лучшую визуализацию полости. При объемах гнойнс полости менее 30 см3 использовали 5-мм троакар, при этом 5-мм эндоскоп несколы ухудшал качество картинки, однако позволял более адекватно взаимодействоват эндовидеохирургическим инструментам.

Правильность установки троакара подтверждалась обильным поступлением гно. который учитывался количественно, при этом выполняли посев да бактериологического исследования. Полость отмывали от гноя, заполняли ее растрово антисептика и под визуальным контролем выполняли установку второго троакара.

Свободным током (система для внутривенной инфузии) или активно -применением эндовидеохирургического ирригатора, налаживали промывную систем через оба троакара. В верхней точке гнойного очага осуществляли пода1: антисептического раствора, а в нижней точке - осуществляли аспирацию с помощь: отсоса или свободным током. В качестве антисептика использовали 0,05% раствс водного хлоргекседина, который подавали в гнойную полость постоянно, пс давлением 90 - 120 см. вод. ст. и одновременно осуществляли аспирацию. Таки образом, гнойную полость активно промывали до чистого отделяемого, что приводи: к отмыванию ее от детрита и секвестров. За счет постоянного притока раство] антисептика создавалась полость, что обеспечивало хорошую визуализацш являющуюся необходимым условием для эффективной некрэктомии. Выявленну свободную взвесь и детрит локально удаляли аспиратором.

При осмотре гнойной полости в чистой среде отмечали наличие фиксированнь некрозов, секвестров, сгустков фибрина, их расположение в полости, так же определял место для оптимальной установки дополнительных троакаров для инструментов пс некрэктомию. При этом рабочие инструменты устанавливали через отдельные разрез1 которые, как правило, располагались под углом 45-90° к оси камеры. Таким образо! для эндовидеохирургической операции использовали три троакара: один - до эндокамеры, два других - для манипуляций. При размере полости более 30 ci применяли один пятимиллиметровый и два десятимиллиметровых троакара или од* десятимиллиметровый и два пятимиллиметровых троакара, а при полости менее 30 ст - все три троакара были пятимиллиметровыми.

В зависимости от количества некрозов применяли различные виды инструменте для некрэктомии. При незначительном количестве некрозов использоваг

эндоножницы и эндоножи, биопсийные щипцы, эндоскопические лопатки и грасперы, что осуществлено в 11 (26,19%) случаях. При множественных некрозах и плотном фибрине, удаление их эндоножницами и грасперами вызывало технические сложности и удлиняло время вмешательства, поэтому полость обрабатывали кюреткой, что выполнено у 16 (38,10%) пациентов. В последующем, при наличии множественных некрозов стали применять артроскопический шейвер, который позволял эффективно «сбривать» нежизнеспособные ткани в гнойной полости -15 (35,71%) случаев.

При единичных некрозах и использовании эндоножниц, грасперов, эндозажимов время обработки полости составляло 11,16 ± 4,32 мин. При множественных некрозах -время, затраченное на обработку с применением кюреток, составляло 17,56 ± 8,7 мин, шейвера - 13,34 ± 5,1 мин /р>0,05/. Таким образом, время санации полости при использовании шейвера сократилось в 1,3 раза по сравнению с кюретажом.

При выполнении эндохирургической некрэкгомии в остаточной полости накапливались сгустки и детрит, поэтому выполнение ее обязательно чередовали с обильным отмыванием полости раствором антисептика, что в свою очередь удлиняло время операции. При обширных и множественных некрозах требовалось достаточно частое чередование некрэктомии и отмывания полости, что и увеличивало время оперативного пособия.

При выполнении некрэктомии всегда есть опасность повреждения грануляционного слоя с развитием кровотечения, затрудняющего ход операции. В ходе эндовидеохирургических вмешательств в 6 (14,28%) случаях потребовалась гемокоагуляция. У 4 (9,52%) пациентов использовали электрокоагуляцию в среде углекислого газа, для этого из полости аспирировали жидкость, заполняли ее инертным газом и осуществляли коагуляцию в режимах лапароскопической хирургии (40 Вт, режим спрея). В 2 (4,76%) случаях гемокоагуляция была достигнута в водной среде лопаткой для коагуляции (120 Вт). Важно отметить, что при этом за счет хорошей визуализации полости выполнялась необходимая точечная коагуляция кровоточащего сосуда.

Критерием адекватной некрэктомии являлось появление диффузной капиллярной кровоточивости тканей полости, что и достигалось во время эндовидеохирургической операции. После заключительной санации остаточной полости устанавливали дренажи. В 36 (88,10%) случаях выполнили установку одного сквозного перфорированного и одного слепого дренажа, т.е. Т-образно. При полостях объемом менее 60 мл выполняли установку только сквозного дренажа, что являлось достаточным для санации, и было выполнено в 2 (4,76%) случаях. У 4 (9,52%) больных, учитывая объемную остаточную

полость более 200 мл, для санации потребовалось проведение двух параллельны: сквозных перфорированных дренажей.

Адекватное дренирование является важным условием санации в послеоперационном периоде полости, т.к. в остаточной полости сохраняется незначительное количество некрозов, поэтому в послеоперационном периоде необходима их санация путем фракционного промывания полости. Для этого использовали 0,05% водного раствор хлоргексидина, при этом кратность введения составляла 3-5 раза в сутки, объем по 200 - 600 мл.

В трех (7,14%) случаях больным потребовались этапные эндовидеохирургические санации гнойной полости, при этом троакары устанавливались через послеоперационные раны, что не представляло технической сложности. В одном случае (2,38%) санация была изначально запланирована из-за объема гнойной полости 310 мл и множества некрозов. Еще у одного больного (2,38%) отмечалось забивание дренажей детритом, что потребовало повторного дренирования с применением эндовидеохирургического оборудования (данное наблюдение не является осложнением оперативного пособия). В третьем случае санация была связана с возникшим осложнением - прогрессировать гнойного процесса. Таким образом, применение эндовидеохирургической техники возможно как для первичной санации гнойного очага, так и для повторных оперативных вмешательств.

Анализ результатов лечения

Для оценки интраоперационных данных изучали общее время операций, а так же время отдельных этапов операций у пациентов трех групп, при этом учитывался объем гнойной полости и количество некрозов (таблица 1).

В первой группе больных объем гнойной полости составлял 79,80 ± 38,42 мл, во второй группе - 58,50 ± 35,32 мл /р>0,05/, в третьей - 83,45 ± 30,28 мл /р>0,05/. В основной группе пациентов масса некротических тканей была 21,19 ± 10,87 грамм, во второй группе больных -15,09 ± 9,41 грамм /р<0,05/, а в третьей - 25,78 ± 12,14 грамм /р>0,05/. В основной группе больных общее время, затраченное на оперативное пособие, было 47,42 ± 7,43 мин, во второй группе - 32,56 ± 6,02 мин /р>0,05/, в третьей -57,49 ± 5,25 мин /р>0,05/. Таким образом, при анализе интраоперационных данных выявлено, что больные основной и контрольных групп по времени оперативного пособия и объему гнойной полости были статистически сопоставимы, что позволило сравнить данные группы пациентов.

Таблица 3

Сравнение групп больных по времени оперативного пособия, объему гнойной полости и количеству некрозов_

Группы больных Интраоперационные данные

Время выполнения оперативного пособия (Мин) Объем гнойной полости (Мл) Количество некрозов (Грамм)

Основная (I группа) 47,42 (±7,43) 79,56 (±38,42) 21,19 (±10,87)

Контрольная (II группа) 32,56* (±6,02) 58,50* (±35,32) 15,09 (±9,41)

Контрольная (III группа) 57,49* (±5,25) 83,45* (±30,28) 25,78* (±12,14)

* - при р>0,05

При анализе размера гнойного очага и времени, затраченного на операцию, выявлено, что наиболее оптимальным объемом полости для эндовидеохирургической

санации гнойного очага является размер от 50 до 200 мл (таблица 2).

Таблица 2

Зависимость времени оперативного пособия от размеров гнойной полости

Группы больных Время операций (мин)

До 50 мл 50 - 200 мл Более 200мл Всего:

I группа 82,42 ± 5,12 (п=5) 38,32 ±7,51 (п=34) 96,43 ± 10,35 (п=3) 47,42 ± 7,43 (п=42)

Ii-группа 27,20 ±6,23 (п=3) 33,16 ±5,57* (п=45) 36,12 ± 8,60 (п=3) 32,56 ± 6,02* (п=54)

III группа 28,26 ± 7,09 (п=3) 56,57 ±5,43* (п=42) 68,11 ±6,41 (п=4) 57,49 ±5,25* (п=49)

ИТОГО: 42,56 ±6,01 (п=14) 41,68 ±6,10 (п=124) 67,01 ± 8,45 (п=10) 43,48 ± 6,22 (п=148)

(п) - количество пациентов * - при р<0,05

При объеме гнойной полости от 50 до 200 мл время операций в основной группе составило 38,32 ± 7,51 мин, что требовало в 2,1 и 2,5 раза меньше времени, чем у пациентов при объеме гнойной полости до 50 мл и более 200 мл, соответственно. Так

при минимальном размере гнойного очага создавались технические трудности д расположения и взаимодействия эндоскопических инструментов, т.к. сама гнойн полость была незначительных размеров. Сложности возникали и при некрэктомии случаях с размером гнойного очага более 200 мл, при этом время оперативного пособ удлинялось более чем на 90 мин, хотя выполнение данных операций было техничеа возможно.

При сравнении затраченного времени на операцию и размера гнойной полости контрольной группе выявлено, что уменьшение полости приводило к укорочени времени операции, а увеличение полости сопровождалось незначительнь: увеличением временных показателей от средних значений.

В исследовании проведен анализ временных затрат на разные этапы операщ (таблица 3).

Таблица

Распределение интраоперационного времени по этапам оперативно]

пособия в основной и контрольных группах

Группы больных Этапы оперативного пособия

Доступ: разрез, установка троакаров (мин) Основной: санация полости, некрэктомия (мин) Завершение: дренирование, наложение швов на рану (мин) Всего: (мин)

I группа 4,08 ± 2,45 (9%) 35,25 ± 8,30 (74%) 8,09 ± 3,45 (17%) 47,42 ± 7,43 (100%)

II группа 4,46 ±3,16 (4%) 11,52 ±6,51** (35%) 16,48 ±7,38** (51%) 32,56 ± 6,07** (100%)

III группа* 12,51 ± 4,26** (22%) 16,86 ±5,58** (29%) 28,26 ±8,41** (49%) 57,49 ±6,16** (100%)

* - сумма времени с учетом двухэтапного хирургического лечения.

** - при р<0,05

Выявлено, что наибольшее количество времени при эндовидеохирургическом вмешательстве тратилось на чередование некрэктомии с отмыванием остаточной полости - 35,25 ± 8,30 мин, во второй группе - требовалось для некрэктомии и наложения швов на рану, что соответствовало 11,52 ± 6,51 /р<0,05/ и 16,86 ± 5,58 мин /р<0,05/, в третьей - на ушивание послеоперационной раны - 28,26 ± 8,41 мин /р<0,05/ (с учетом времени повторных операций - наложения вторичных швов).

Таким образом, в основной группе на выполнение некрэктомии тратилось больше интраоперационного времени (74%), чем на доступ к гнойному очагу (9%) и закрытие раны (17%). При сравнении времени, затраченного на основной этап, установлено, что этап некрэктомии во второй группе занял 11,28 ± 6,21 мин, в третьей группе - 16,86 ± 5,58 мин, что в 3,1 и 2,1 раза ниже времени данного этапа у пациентов основной группы, соответственно (рисунок 1).

Данная закономерность в первой группе объясняется тем, что в ходе оперативного пособия накапливается детрит, который мешает осмотру гнойного очага, поэтому при эндовидеохирургическом вмешательстве необходимо чередовать некрэктомию полости с ее активным отмыванием, что и обуславливало удлинение времени операции.

Значительные технические сложности выполнения эндовидеохирургического вмешательства возникали у пациентов с некрозом кожи и у больных с гнойными межмышечными затеками. Так у 4 (9,52%) пациентов были диагностированы сложные по форме флегмоны с наличием у 2 (4,76%) больных некроза кожи, а еще у 2 (4,76%) выявлены межмышечные затеки. Сложности при выполнении пособий заключались в расположении и взаимодействии манипуляторов, длительности операции и, как следствие, невозможности выполнения полной некрэктомии и санации гнойной полости, что вело к развитию осложнений в послеоперационном периоде и удлиняло сроки госпитализации. Следовательно, диагностированные сложные гнойные полости с наличием межмышечных затеков и(или) некрозом кожи являются противопоказанием к выполнению эндовидеохирургического вмешательства.

К особенностям зндовидеохирургической операции при гнойных заболеваниях мягких тканей ягодичной области относят: выполнение ее не в газовой среде, а в водкой среде в условиях постоянного промывания полости растворами антисептика; необходимость выполнения адекватной и полной некрэктомии с применением как эндохирургических, так и обычных хирургических инструментов (кюретка) и артроскопического оборудования. К сложностям эндовидеохирургических вмешательств следует отнести: подготовку аппаратуры, навык работы с техникой, относительно длительное время операции, которое требуется для чередования некрэктомии с отмыванием полости от детрита.

Послеоперационный период протекал гладко у 123 (84,83%) пациентов, при этом отмечалось улучшение самочувствия и общего состояния, уменьшение локальной болезненности, инфильтрата и гиперемии кожи, купирование признаков интоксикации.

Низкая болезненность в послеоперационном периоде в основной группе пациентов объяснялась меньшей травматизацией тканей и отсутствием швов на ране, что и давало более раннюю активизацию больного и снижение потребности в анальгетиках в послеоперационном периоде. Так, общее количество затраченных анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов основной группы требовалось в 1,5 раза меньше, чем во второй, и в 2 раза меньше, чем в третьей группе.

На протяжении 2 - 4-х суток у большинства пациентов происходила нормализация температуры, и только в 23 (20,0%) случаях отмечено сохранение субфебрильной температуры в течение последующих 4-6 суток, что было связано с более выраженным гнойно - воспалительном процессом в мягких тканях (основная группа - 8 (5,52%) пациентов, вторая группа - 10 (6,90%), третья - 5 (3,45%).

Местные проявления воспалительного процесса начинали купироваться у больных всех групп с первых суток послеоперационного периода, при этом отмечено уменьшение болезненности и локальной гиперемии, уменьшение и размягчение инфильтрации в послеоперационной зоне. При сравнении групп выявлено, что у больных в первой группе отмечено более быстрое разрешение инфильтрации тканей, которое происходило в среднем на 7,34 ± 2,34 сут, во второй группе - сохранялось на протяжении 9,41 ± 2,01 сут /р>0,05/, в третьей - инфильтрация купировалась на 4,02 ± 1,13 сут/р<0,05/ после первой операции (открытое ведение раны).

При наличии дренажно - промывной системы (первая и вторая группы больных) в течение первых двух дней после операции при промывании остаточной полости отмечалось мутное отделяемое с примесью детрита, что требовало большего количества раствора антисептика. Со 2 - 4 суток отмечено постепенное осветление промывных вод

и уменьшение количества отделяемого экссудата. При сравнении групп выявлено, что наиболее быстро и эффективно уменьшение количества детрита происходило в первой группе пациентов (7,76 ± 1,04 сут) по сравнению со второй (10,23 ± 1,67 сут) /р<0,05/. После уменьшения серозного отделяемого и полного отсутствия детрита в промывных водах выполнялось удаление дренажа, что в первой группе больных было выполнено на 10,43 ± 2,34 сут, а во второй группе - на 12,26 ± 2,87 сут /р>0,05/. На следующие сутки после удаления дренажа шзы с послеоперационной раны снимали, и пациента выписывали на амбулаторное долечивание. Важно подчеркнуть, что у больных первой группы швы были только для фиксации дренажей, поэтому они удалялись вместе с дренажной трубкой. Таким образом, длительность стационарного лечения составляла в первой группе больных 11,49 ± 2,68 койко-дпей, во второй группе - 14,72 ± 4,06 койко-дней /р<0,05/, а в третьей - 16,51 ± 4,34 койко-дня /р<0,05/. Реабилитационный период в амбулаторных условиях в основной группе пациентов составил 4,3 ± 3,01 сут, а в II и III группах - 7,87 ± 3,54 сут /р<0,05/ и 8,6 ± 4,46 сут /р<0,05/ соответственно. Таким образом, сроки нетрудоспособности в основной группе были меньше по сравнению со II группой в 1,43 раза, а по сравнению с III группой-в 1,6 раза.

Раннее купирование инфильтрата в области операции, более быстрое уменьшение отделяемого и детрита по дренажам у пациентов в основной группе давало быстрое снижение воспалительных процессов в ране и окружающей клетчатке, что характеризовало более раннее заживление раны.

Для объективной оценки эффективности заживления применяли ультразвуковую диагностику, метод волюметрии, бактериологическое исследование. Бактериологическое исследование (количественный анализ) выполнен у 81 больного. В первой группе было 36 (44,4%) больных, во второй группе - 45 (55,6%) пациентов. Отделяемое, полученное во время операции при постановке троакаров, соответствовало гнойному экссудату, и показатель колебался от 107 до 10,3кое/мл (4,34 -Ю10 ± 3,37-102 кое/мл), при этом в первой группе - 6,24 • 1011 ± 4,12-102 кое/мл, во второй - 7,34 • Ю10 ± 3,15-103 кое/мл.

При анализе промывных вод, полученных из послеоперационной полости, можно отметить, что уже в интраоперационном периоде после санационной некрэкгомии отмечено существенное уменьшение возбудителей в гнойной полости, при этом показатель обсемененности уменьшается в среднем до 2,56-10б ± 3,23-102 кое/мл, в первой группе - до 3,54 • 105± 4,86-102 кое/мл, во второй - до 6,78 • 106± 5,56-103 кое/мл. В течение последующих двух суток отмечено дальнейшее уменьшение контаминации ран, количественный состав при этом колебался от 102 до 10б и в среднем составлял

7,34-104 ± 1,23-102кое/мл, в первой группе 6,34-103 ± 5,23-102 кое/мл, во второй 5,81-105 ± 3,81-102 кое/мл. На 4е сутки послеоперационного периода отмена незначительное количество высевания возбудителя - более 106 кое/мл у 11 (13,58° пациентов, в первой группе - у 4 (4,94%), во второй - у 7 (8,64%) пациентов. В : (85,71%) случаях на момент удаления дренажа, т.е. на 7 - 9е сутки послеоперационно периода, отмечено отсутствие роста возбудителей, и только в 7 (8,64%) случа, микробная обсемененность была более 103 кое/мл, в первой группе - в 2 (2,47%), 1 второй - в 4 (4,93%) случаях. Таким образом, выявлено, что в первой группе скорое уменьшения микробной обсемененности была выше, чем во второй группе пациентов 1,3 раза.

Ультразвуковые исследования в послеоперационном периоде выполняли на 35-е, 7-е, 9-е сутки. Общее количество пациентов, которым выполнили исследовани составило 82 (56,55%) больных, из них в первой группе - 32 (39,02%), во второй груш -29(35,36%).

Благоприятное течение раневого процесса характеризовалось данные ультразвукового исследования в виде прогрессивного уменьшения остаточной полост отсутствия патологических включений в окружающих тканях, снижением < гидратации и постепенной дифференциацией тканей.

При сравнении больных первой и второй групп отмечено, что в первые сути послеоперационного периода в основной группе пациентов определялась остаточш полость размером 46,49 ± 24,21 см3, а в контрольной группе - 48,12 ± 28,67 см3. На 3 -сутки послеоперационного периода размеры полости составляли соответственно: 35,5 ± 23,12 см3 и 38,12 ± 27,76 см3. В последующем отмечено более прогрессивнс уменьшение в размерах полости: на 5-е сутки размер составлял в первой группе - 25,6 ± 16,45 см3, во второй - 29,51 ± 18,76 см3. На 7-е сутки после операции размер полост колебался от 2 до 19 см3, что в среднем составляло 15,47 ± 4,43 см3 (в основной групг - 11,62 ± 4,32 см3, во второй группе -19,34 ± 4,87 см3). На 9-е сутки разме послеоперационной полости был минимален, так размер полости более 10 см3 выявилс в первой группе - в 6 случаях (средний объем -8,45 ±3,39 см3), во второй группе - в 1 случаях (средний объем - 14,24 ± 4,27 см3) /р<0,05/. Перед выпиской из стационара (11 12 сутки послеоперационного периода) у больных по данным ультразвукового исследования в 79 (89,78%) случаях остаточная полость не определялась, а средний показатель объема остаточной полости в первой группе составлял - 4,56 ± 1,56 см3, во второй группе - 8,08 ± 2,05 см3/р<0,05/.

Другим контролем за скоростью заживления полости было применение волюметрии (метода объемного наполнения остаточной полости). Уменьшение объема полости начинало происходить уже на следующие сутки или через одни сутки после операции. При этом задержка скорости характеризовалась сохранением гнойно -воспалительного процесса в ране, и чем более выраженным был процесс в остаточной полости, тем медленнее заживала рана.

Анализ данных скорости уменьшения остаточной полости у больных первой и второй групп показал более быстрое заживление в основной группе. Изначально размер остаточной полости в первой группе составлял 49,39 ± 18,34 см3, в контрольной - 50,44 ± 23,67 см3. На 3-е сутки послеоперационного периода размеры составляли соответственно: 35,34 ± 16,87 см3 и 41,12 ± 20,16 см3. В последующем отмечено более прогрессивное уменьшение в размерах полости. На 5-е сутки размер составлял в первой группе - 23,35 ± 11,45 см3, во второй - 28,53 ± 15,23 см3. На 7-е сутки после операции размер полости в основной группе - 11,43 ± 8,14 см3, во второй группе -16,52 ± 9,87 см3. Перед удалением дренажа (10 - 11 сутки) объем остаточной полости в первой группе составлял - 3,21 ± 2,26 см3, во второй группе - 6,06 ± 3,54 см3/р<0,05/.

Таким образом, при сравнении данных ультразвукового исследования скорость заживления полости в основной группе была быстрее в 1,26 раза, а по данным волюметрии - в 1,31 раза по сравнению с контрольными группами больных.

У 16 (11,03%) пациентов из 145 оперированных больных выявлены различные осложнения в раннем послеоперационном периоде (таблица 4).

Таблица 4

Распределение осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Группы больных Осложнения

Прогрессиро-вание гнойного процесса Кровотечение из п/о раны Прорезывание швов Некроз краев раны Всего:

I группа 2 (4,76%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (4,76%)

II группа 4 (7,41%) 2 (3,70%) 1 (1,85%) 1 (1,85%) 8 (14,81%)

III группа 2* (4,08%) 1 (2,04%) 1 (2,04%) 2 (4,08%) 6 (12,24%)

Итого: 8 (5,52%) 3 (2,07%) 2 (1,38%) 3 (2,07%) 16 (11,03%)

* - нагноение ушитой раны у пациента после второй операции

У двух (3,70%) пациентов второй группы и у одного (2,04%) пациента трет] группы было выявлено кровотечение из послеоперационной раны, при этом в да случаях выполнено прошивание кровоточащего сосуда, в другом случае (третья груш электрокоагуляция и проведение медикаментозной гемостатической терапии.

Неадекватная санация гнойного очага и недостаточная некрэктомия являл! причиной прогрессирования гнойного процесса, так спустя 2-3 дня после операции у (5,52%) больных отмечен продолженный гнойный процесс. При анализе осложнен выявлено, что наибольшее количество случаев приходилось на вторую груп пациентов - 4 (7,41%). Данное осложнение имелось и в двух (4,76%) случаях у больн: основной группы и в 2 (4,08%) - у пациентов третьей группы. При анализе осложнен в основной группе причинами их были сложные формой флегмоны с наличием в одн случае некроза кожи, а в другом - межмышечного затека. В первом случае больно: выполнена традиционная операция, а в другом - повторная эндовидеохирургичесв санация через три дня после операции.

У 1 (1,85%) пациента II группы и у 2 (4,08%) пациентов III группы выявл некроз краев ушитой раны, что в двух случаях потребовало повторных операций.

В 2 (1,38%) случаях у больных в третьей и второй группах отмечено частичн прорезывание швов и расхождение краев раны.

В отдаленном периоде прослежены результаты лечения у 65 (44,82%) пациент в течение 2х месяцев после операции, и у 49 (33,79%) пациентов через 6 месяцев пос операции.

У всех обследованных больных оценивали жалобы, субъективные ощущения послеоперационной зоне, общее состояние, при осмотре определяли местное состоян тканей и косметический эффект оперативного пособия.

При контрольном обследовании через 2 месяца после операции у 9 (13,85° пациентов отмечался субъективный дискомфорт в области послеоперационного руби при этом данные жалобы были незначительны и не требовали медикаментозно: лечения. Дискомфорт в области послеоперационной раны в виде жжения илл зу, больные отмечали, как правило, при небольшой травматизации или после потертое: послеоперационного рубца, поэтому, чем более длинным был рубец, тем вероятное возникновения жалоб была выше. Наименьшее количество жалоб было у болшы оперированных малоинвазивно, что отмечено в 2 (6,25%) случаях, во второй ц>уш пациентов - в 4 (26,67%) случаях, в третьей группе больных - в 3 (16,67%) случая При осмотре пациентов через 6 месяцев в основной группе только 1 (4,00%) тацие! предъявлял жалобы на болезненность в области операции, в контрольных 1руппах

соответственно 2 (18,18%) и 3 (23,08%) пациента. В одном случае (9,09%) у пациента И группы болезненность рубца сохранилась на протяжении 6 месяцев и более, еще в одном случае (1,54%) болезненность была связана с наличием у пациента III группы лигатурного свища в области послеоперационного рубца ягодичной области.

При обследовании через 2 месяца после операций в обоих контрольных группах были выявлены по одному пациенту с послеоперационными свищами. У больного в III группе больных свищ самостоятельно закрылся через 2,5 месяца, а во II группе при контрольном исследовании через 4 месяца выявлен свищ, сформировавшийся после операции, который функционировал, что потребовало выполнения повторной операции - иссечение свища, при этом источником являлась лигатура. В основной группе данной патологии не было выявлено ни в одном случае.

В отдаленном послеоперационном периоде оценивали косметичность выполненной операции. При выполнении типичных операций в контрольных группах в ряде случаев требовалось выполнять разрез без учета направления линий Лангера, что приводило к образованию гипертрофических и уродующих рубцов. При этом, чем длиннее выполнялся разрез, тем больше вероятность образования патологического рубца. После полного формирования рубца оценка его происходила на 4 - 6 месяц после операции. У больных основной группы послеоперационные рубцы были незаметны, особенно при развитом волосяном покрове, что нельзя сказать о послеоперационных рубцах в контрольных группах. У больных, оперированных по «традиционной» методике, в 5 (10,20%) случаях отмечено наличие грубых рубцов в ягодичной области, причем в трех (6,12%) случаях из них потребовалось выполнение повторных операций. Таким образом, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде минимальное количество осложнений было в основной группе, и составляло 2 (4,76%) случая - в раннем послеоперационном периоде, 2(6,25%) и 1 (4,0%) случая -через 2 и 6 месяца после операции, соответственно.

В заключении хотелось бы отметить, что применение эндовидеохирургической техники позволяет эффективно расширить спектр выполняемых операций при гнойных заболеваниях мягких тканей ягодичной области, при этом «эндовидеохирургическая некрэкгомия» является термином, который наиболее точно характеризует необходимый и главный принцип малоинвазивного способа лечения гнойных заболеваний мягких тканей с применением эндовидеохирургической техники.

ВЫВОДЫ

1. Показанием для эндовидеохирургического вмешательства при острых гнойнь заболеваниях мягких тканей ягодичной области является наличие гнойнс полости объёмом от 50 до 200 мл. Некроз кожи в зоне инфильтрата и(ил! наличие межмышечных затёков гнойной полости являются противопоказаниям!

2. Ультразвуковое исследование является обязательным методо предоперационного обследования больных с гнойной патологией ягодичнс области, которое позволяет уточнить форму, размеры, глубину залегаш гнойного очага, взаимоотношение с соседними структурами, и наметить места углы установки троакаров.

3. Оптимальной техникой эндохирургического вмешательства является установв оптического порта и двух манипуляционных троакаров, что позволяе осуществлять некрэктомию в водной среде под визуальным контролем и последующем адекватно дренировать гнойную полость.

4. Эндовидеохирургическое вмешательство может являться методом выбор оперативного пособия при острых гнойных заболеваниях мягких ткане ягодичной области, и не сопровождается увеличением времени оперативног пособия и увеличением количества осложнений в раннем и поздне послеоперационном периоде по сравнению с традиционными операциями.

5. Течение раневого процесса и общая воспалительная реакция посх эндовидеохирургических операций сопоставимы по сравнению с течение данных процессов после традиционных оперативных пособий, однаю превосходят их по срокам стационарного и амбулаторного лечения косметическому эффекту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Маркировка проекции гнойной полости на кожу ягодичной облает осуществляется путём выявления с помощью ультразвука границы межд жидкостным компонентом и жировой тканью по полюсам полости, последующем оценивается форма полости, исключаются затеки, определяете глубина полости, маркером на коже очерчивается проекция гнойника.

2. После установки первого троакара производят эвакуацию гноя, полосз промывается раствором водного хлоргексидина, вводится эндоскоп, по контролем которого устанавливаются последующие троакары.

3. На протяжении всей операции должен осуществляться постоянный приток и отведение раствора для поддержания полости и отведения крови и детрита.

4. Для некрэктомии необходимо использование эндоскопических ножниц, зажимов, биопсийных щипцов, лопаток - кюреток, а при наличии множественных трудноудаляемых наложений оптимальным является артроскопический шейвер.

5. Критерием адекватности некрэктомии является появление капиллярного кровотечения на раневой поверхности.

6. При возникновении кровотечений, затрудняющих ход проведения операций, необходимо выполнять гемостаз с помощью электрокоагуляции в водной и воздушной среде.

7. Завершаться операция должна установкой дренажно - промывной системы для постоянного промывания полости в послеоперационном периоде.

8. При сохранении признаков гнойно-воспалительного процесса в течение 2-3 суток после первичного вмешательства без тенденции к купированию необходимо выполнение эндовидеохирургической санации.

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЕ

1) Сажин A.B., Попов П.А., Зверев A.A., Юрищев В.А. Технические особенности выполнения эндовидеохирургических операций при лечении острых гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей ягодичной области // Сб. ст.: Всероссийская конференция "Высокие технологии в гнойной хирургии" 15-]6апреля2010годавМоскве-2010-с.55 - 56.

2) Сажин A.B., Попов П.А., Зверев A.A., Юрищев В.А. Анализ и сравнение поздних осложнений после эндовидеохирургических операций при гнойно- воспалительных заболеваниях мягких тканей ягодичной области // Сб. ст.: Всероссийская конференция "Высокие технологии в гнойной хирургии" 1516 апреля 2010 года в Москве. -2010 - с. 54 - 55.

3) Сажин A.B., Попов П.А., Юрищев В.А. Эндовидеохирургическое лечение абсцессов и флегмон мягких тканей ягодичной области // Инфекции в хирургии - 2010 - №4 - т.8 - 54-55.

4) Сажин A.B., Попов П.А., Юрищев В.А. Анализ эндовидеохирургических санаций при гнойно - воспалительных заболеваниях мягких тканей ягодичной области // Сб. ст.: I Научная конференция молодых ученых с международным участием 19-20 мая ВНМУ им. Н.И. Пирогова. - 2010 -с.169 -171.

5) Сажин A.B., Попов П.А., Юрищев В.А. Эндовидеохирургические санации гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей ягодичной области с применением артроскопического оборудования // Сб. ст.: I Научная

конференция молодых ученых с международным участием 19-20 мая ВНМУ и Н.И.Пирогова- 2010-с. 171.

6) Попов П.А, Юрищев В.А. Бактериологическая динамика пр эндовидеохирургической санации флегмон и абсцессов мягких тканей ягодично области // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов в Волгограде. 2i 27мая 2011г- с. 547

7) Сажин A.B., Попов П.А, Юрищев В.А. Сравнительная оценк динамики раневого процесса при эндовидеохирургической санации флегмон абсцессов мягких тканей ягодичной области // Материалы IX Всероссийског съезда хирургов в Волгограде. 25- 27 мая 2011г - с. 552

8) Сажин A.B., Попов П. А., Юрищев В.А. Применени эндовидеохирургической техники в лечении лекарственных постинъекционны гнойных заболеваний мягких тканей ягодичной области // Материалы IX Научнс практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационара различного профиля, профилактика, лечение осложнений» - 2011г. - с. 74 - 75.

9) Сажин A.B., Юрищев В.А., Попов П.А., Мосин С.В Мирзоян А.Т. Принципы эндовидеохирургической санации гнойных очаго мягких тканей ягодичной области // Эндоскопическая хирургия - 2011 - № -с. 33-35.

10) Сажин A.B., Попов П.А., Юрищев В.А. Сравнительные аспект! эндовидеохирургической санации постинъекционных гнойных очаго мягких тканей ягодичной области // Российский медицинский журнал - 201 - №4-с. 19-21.

Заказ № 560. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru