Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ РЯЗАНСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

РГ& од

.^01ГГ 199о На правах рукописи

ЛАВРЕШИН Петр Михайлович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОМЕЖНОСТИ И КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ; -диссертации иа'соискание ученой степени доктора медицинских яаук

Рязань — 1996

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии МЗ МП РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских паук, профессор В. Е. Смирнов, академик Международной академии информатизации, доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. Кириллов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. М. Епишин, академик Академии медико-технических наук РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Чернов, доктор медицинских наук, профессор С. Н. Захаров.

Ведущее учреждение — Уральская государственная медицинская академия.

гЗащита диссертации состоится СЛ/ЛТ)1996 г. в

с/часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.67.01. в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских паук, профессор

А. В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцо-во-копчиковой области постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, и подчас по этому поводу высказываются совершенно противоположные взгляды.

Распространенность. и частота этой патологии, особенно у лиц трудоспособного возраста, неудовлетворительные, непосредственные и отдаленные исходы' заболеваний побуждают к поискам новых, наиболее совершенных методов диагностики и лечения больных.

По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных авторов, такое заболевание, как парапроктит, составляет 0,5 — 4% среди больных с общехирургической патологией и 20 — 40% в структуре проктологических заболеваний; эпителиальный копчиковый ход при обследовании практически здорового населения встречается у 3 — 5% людей, а в специализированных стационарах эти пациенты составляют от 4 до 8,5% среди всех проктологических больных (Аминев А. М., 1973; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1981; Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л., 1988; Назаров Л. У. с соавт., 1990; Альф И. М. с соавт. 1993; Согтаап М., 1984; Solía J. А., 1990, и др.).

Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной проблемой приводит к большому количеству неудовлетворительных исходов заболеваний. У оперированных в раннем послеоперационном периоде возникают осложнения гнойно-воспалительного характера в 13 — 20% случаев. Остается еще достаточно высоким процент рецидивов заболеваний: у больных острым парапроктитом они наблюдаются в . 4 — 10% случаев; у пациентов с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки — у 1,7% оперированных и у больных эпителиальным копчиковым ходом в 6—30% наблюдений (Врублевский В. А., 1978; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1981; Федоров В. Д., Дуль-

цеп Ю. В., 1984; Заремба А. А., 1987; Дульцев Ю. В., Рипкин В. Л., 1988; Назаров Л. У. с соавт., 1990, 1995; Maskow G., Kirchner Н., 1989; Pianon Р., et al., 1988; Lunniss P. J., Phillips R. K„ 1994, и др.).

Врачи практического здравоохранения до настоящего времени не имеют современных рекомендаций по выбору лечебной тактики, способам хирургического пособия и путей усовершенствования : оказания помощи этим пациентам в послеоперационном периоде. До сих пор существуют сложности в топической диагностике гнойно-воспалительного процесса, нет достоверных критериев оценки эффективности проведенной предоперационной подготовки; не отработана лечебная тактика при эпителиальном копчиковом ходе в стадии острого воспаления; не удалось дать практические рекомендации по выбору способа хирургического вмешательства при свищах яго-дично-кресгцово-копчиковой области, возникающих вследствие осложнений кожной аномалии; не удалось значительно уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, количество рецидивов заболевания и получить хорошие анатомические и функциональные результаты лечения. Поэтому решение вышеуказанных проблем определяет высокую научную значимость и актуальность выполняемого исследования.

Цель работы. Улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации больных острым парапроктитом, интра-и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом путем улучшения дооперационной их диагностики, правильного выбора лечебной тактики, использования наиболее адекватного хирургического пособия и сокращения сроков заживления ран промежности и кресгцово-коп-чиковой области.

Задачи исследования. 1. Установить причины неудовлетворительных исходов лечения больных острым парапроктитом, интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом.

2. Улучшить дооперационную топическую диагностику воспалительного процесса у пациентов с острым парапроктитом, интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом.

3. Выработать лечебную тактику и разработать наиболее

адекватные методы хирургических вмешательств при остром парапроктите, интра- и транссфинктерных свищах прямой кишки, эпителиальном копчиковом ходе.

4. Унифицировать хирургические пособия и разработать оригинальные методики операций при эпителиальном копчиковом ходе, осложненном свищами ягодично-крестцово-копчи-ковой области.

5. Разработать рациональную тактику ведения послеоперационного периода у больных острым парапроктитом, интра-и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом.

6. Изыскать возможности ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных острым парапроктитом, интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом.

7. Провести сравнительное изучение методов лечения острого парапроктита, интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки, эпителиального копчикового хода.

Научная новизна работы заключается в комплексном подходе к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области. Внедренный автором в проктологию метод жидкокристаллической термографин позволяет в комплексе с клиническими и инструментальными методами исследования наиболее точно определить топическую диагностику воспалительного процесса, качество подготовки больных к операции, дифференцировать осложненный эпителиальный копчиковый ход с парапроктитом, определить наиболее рациональную лечебную тактику, избрать наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства, контролировать эффективность лечения больных в послеоперационном периоде. Предложенная нами классификация свищей ягодично-крестцово-копчиковой области с учетом степени сложности в определенной мере дает возможность унифицировать хирургические вмешательства. На основании клинического изучения течения гнойно-воспалительных заболеваний промежности, крестцово-копчиковой области и изучения результатов жидкокристаллической термографии нами разработан ряд оригинальных методик операций при эпителиальном копчиковом ходе. Все это в комплексе привело к значи-

з

тельному улучшению исходов лечения указанной патологии.

Практическая значимость работы заключается в исследовании причин неудовлетворительных исходов хирургического лечения острого парапроктита, интрасфинктерных и транс-сфинктерных свищей прямой кишки, эпителиального копчикового хода. С помощью жидкокристаллической термографии улучшена топическая диагностика воспалительного процесса, отработана лечебная тактика и выбор метода хирургического пособия, обеспечен наиболее объективный и достоверный контроль за эффективностью хирургического и противовоспалительного лечения ран в послеоперационном периоде.

Разработана классификация свищей ягодично-крестцово-коп-чиковой области по степеням сложности, которая позволяет унифицировать хирургические вмешательства при данной патологии.

Предложен ряд оригинальных методик операций при осложненном эпителиальном копчиковом ходе, интрасфинктерных и транссфинктерных свищах прямой кишки. Представлена рабочая схема показаний к выбору метода операции у больных острым парапроктитом, интра- и транссфинктсрными свищами прямой кишки; эпителиальным копчиковым ходом; осуществлен комплексный подход к лечению ран в послеоперационном периоде.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий дал возможность значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Комплексное клинико-инструментальное изучение методов диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области с применением жидкокристаллической термографии позволило улучшить топическую диагностику воспалительного процесса, выработать лечебную тактику и наиболее адекватный метод хирургического вмешательства, контролировать эффективность хирургического и противовоспалительного лечения ран после операции.

2. Разработанная классификация свищей ягодично-кресгцо-во-копчиковой области по степеням сложности дала возможность унифицировать хирургические пособия и предложить ряд оригинальных методик операций при этой патологии. 4

3. Осуществлен дифференцированный подход к лечению ин-тра- и трапссфинктерпых свищей прямой кишки, что значительно улучшило исходы и отдаленные результы лечения этих больных.

4. Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволил сократить сроки пребыва? ния больных в стационаре и значительно улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику 2-й, 3-й, 4-й больниц Краевой клинической больницы г. Ставрополя, Шпаковской ЦРБ, Новоалександровской ЦРБ, городской больницы г. Кисловодска, клинической больницы № 11 г. Рязани.

Основные положения работы внедрены в учебный процесс ряда хирургических кафедр: общей хирургии, кафедр хирургических болезней № 1 и № 2 Ставропольской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней Рязанского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Издано два учебных пособия для студентов и врачей-интернов на тему: «Острый парапроктит», «Эпителиальный копчиковый ход»; методические рекомендации для врачей-хирургов и проктологов на тому: «Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления», «Лечебная тактика и выбор метода хирургического пособия при осложненном эпителиальном копчиковом ходе».

По результатам исследования опубликовало 28 научных работ, в том числе 1 монография: «Диагностика и лечение острого парапроктита», Ставрополь, 1994 г.

Основные положения диссертации доложены: 1) на 5-й Всесоюзной конференции «Жидкие кристаллы и их практическое использование», г. Иваново (1985); 2) НИИ проктологии МЗ РФ (1987); 3) на общебольничной конференции 2-й городской больницы г. Ставрополя (1986, 1987, 1990, 1993, 1994, 1995); 4) на краевом научном обществе хирургов (1987, 1990); 5) на заседании центральной научной координационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (1993); 6) на научно-практической конференции хирургов КМВ, г. Пятигорск (1995); 7) на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2, хирургических болезней педиатрического и сгома-

5

тологического факультетов, онкологии, травматологии, ортопедии и ВПХ Ставропольской государственной медицинской академии (1996), на совместном заседании кафедр хирургических болезней и госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 284 отечественных и 132 зарубежных источников.

Диссертация изложена на 3%0 страницах машинописи, основной текст без иллюстраций составлен на50$ страницах, иллюстрирована фотографиями, рисунками, таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Настоящая работа основана на сравнительном анализе результатов диагностики и лечения 1208 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и кресгцово-копчиковой области: 485 пациентов с различными формами острого парапроктита; 261 больной с интра- и транс-сфинктерными свищами прямой кишки; 462 больных с эпителиальным копчиковым ходом и его осложнениями (табл. 1).

Таблица 1

Гнонно-воспалительиые заболевания промежности и кресгцово-копчиковой области

№ пп Вид заболевания Количество больных %

1. Острый парапроктэт •485 40,1

2. Свищи прямой кишки 261 21,7

— шгтрасфинктерные 118 — 9,8

— транссфинктерные 143 —11,9

3. Эпителиальный копчиковый ход 462 38,2

Итого: 1208 100%

В диагностике вышеуказанной патологии использовали клинические (анамнез, осмотр, пальпация, исследование прямой кишки пальцем), инструментальные (аноскопия, зондирование, 6

ректоромэноскопия, маркировка очага воспаления, рентгенография, фисгулография), лабораторные (общий анализ крови и мочи, исследование сахара крови, цитологические исследования и т. д.) методы исследования. В процессе оказании помощи этим больным мы убедились в том, что известных общеклинических методов исследования в диагностике воспалительного процесса в тканях не всегда бывает достаточно. Поэтому для более точной топической диагностики очага воспаления автором предложен метод жидкокристаллической термографии. Она применена 550 больным: 163 пациентам с острым парапроктитом, 102 больным с интра- и транссфипктер-ными свищами прямой кишки и 285 оперированным по поводу эпителиального копчикового хода и его осложнений. Методика позволяет наиболее достоверно определить локализацию воспалительного процесса, оценить качество подготовки больных к операции, избрать наиболее адекватный способ хирургического пособия и контролировать эффективность лечения ран в послеоперационном периоде. В проекции расположения воспалительного процесса получали фиолетовое свечение термограмм, которое по периметру очага поражения ступенчато через все цвета спектра переходило в черный цвет экран-подложки. У больных с острым парапроктитом, у пациентов с выраженным воспалительным процессом по ходу интра- и транссфипктерных свищей прямой кишки, когда зондированием не .удавалось определить локализацию внутреннего отверстия, но свечению термограмм определяли ее локализацию по отношению к окружности анального сфинктера. При распространении зоны фиолетового свечения кпереди от ануса внугреннее отверстие локализовалось в передней крипте. В тех случаях, когда зона свечения термограмм распространялась кзади от заднего прохода, внутреннее отверстие располагалось в задней крипте. При локализации внутреннего отверстия в боковых криптах свечение термограмм ограничивалось правой или левой параректальной областью. При подковообразных формах парапроктита с помощью жидкокристаллической термографии определили направление дуги подковы. У больных с передним подковообразным парапроктитом зона свечения термограмм, располагающаяся справа и слева от прямой кишки, соединялась между собой впереди от заднего прохода. У пациентов с задним подковообразным пара-

7

проктитом позади прямой кишки в виде широкой полосы фиолетового свечения. Методика позволяла нам дифференцировать острый парапроктит с рецидивирующим абсцессом эпителиального копчикового хода. При остром парапроктите свечение -гермограмм во всех случаях распространялось к заднему проходу, у пациентов с рецидивирующим абсцессом копчикового хода оно наблюдалось в проекции инфильтрата и не имело связи с прямой кишкой.

Результаты исследования и их обсуждение. Успех лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области зависел не только от точной топической диагностики воспалительного процесса, но и от качества проделанной предоперационной подготовки, адекватного обезболивания, правильного выбора метода операции и рационального лечения ран в цослеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка начиналась сразу после установления диагноза и принятия решения об оперативном вмешательстве. У 924 больных она включала в себя подготовку операционного поля, санацию свищей растворами антисептиков, опорожнению кишечника путем выполнения очистительных клизм," коррекции имеющихся нарушений в общесоматическом статусе больного. У 284 пациентов: у 102 с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, у 182 пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, которым применен комплексный метод лечения, кроме того, осуществляли чрескожную ультразвуковую обработку вовлеченных в воспалительный процесс тканей среднечасготным ультразвуком. Эффективность проведенной подготовки больных к операции у вышеуказанных 284 больных оценивали не только клинически, но и по результатам жидкокристаллической термографии, которая выполнялась в динамике. По мере стихания воспаления в тканях зона свечения термограмм суживалась, а при его отсутствии исчезала. Значительное уменьшение зоны свечения термограмм, и тем более ее исчезновение, свидетельствовало о хорошей подготовке больных к Операции.

Выбор метода обезболивания зависел от распространенности воспалительного и рубцового процесса в тканях. В случаях ограниченного поражения тканей у 528 больных использовали местную инфильтрационную анестезию. У больных с острым парапроктитом и острым воспалением эпителиального 8

копчикового хода предпочтение отдавалось общему обезболиванию, так как местная анестезия в данных случаях не обеспечивала достаточного обезболивания и, более того, она чревата опасностью рассеивания инфекции по интактным тканям. Под общим обезболиванием оперировано 648 больных, 22 пациента — под перидуральной анестезией. Общее обезболивание и псридуральнуга анестезию применяли у больных с обширным поражением воспалительным и рубцовым процессом промежности и ягодично крестцово-копчиковой области.

При оказании помощи исследуемой группе больных использовали два метода лечения: традиционный и разработанный автором комплексный.

Традиционный метод лечения. Традиционный метод лечения применен у 322 больных с различными формами острого парапроктита, у 159 больных с интра- и транссфинктер-ными свищами прямой кишки и у 177 больных .-эпителиальным копчиковым ходом и его осложнениями.

Таблица 2

Виды операций у больных острым парапроктитом, леченных традиционным методом

№ пп. Форма парапроктита Всего

нодкожио-подслиз. ишиорек-тальный нельвио-роктальпый

1. Паллиативные:

— вскрытие и дрени-

рование парарек-

тального абсцесса — — — 188

2. Радикальные:

— вскрытие парапро-

ктита в просвет

прямой кишки по

Габриэлю 82 12 — 94

— вскрытие парапрок-

тита с проведением

лигатуры — 31 9 40

Итого: • 322

Лечение острого парапроктита. У больных острым парапроктитом от предусматривал применение двух видов операций: паллиативных и радикальных (табл. 2). Паллиа-

тивная операция у 188 пациентов включала в себя широкое вскрытие и дренирование параректалыюго абсцесса. Однако-вскрытие и дренирование гнойника без воздействия на ворота инфекции (внутреннее отверстие) у больных острым парапрок-титом приводило к большому количеству рецидивов заболевания. Анализируя данные литературы и собственные клинические наблюдения, мы пришли к выводу о нецелесообразности применения подобных хирургических вмешательств. Поэтому в последние 15 лет при лечении больных острым парапроктитом мы применяем радикальные операции, предусматривающие вскрытие параректалыюго абсцесса с одновременной ликвидацией внутреннего отверстия в анальном канале.

Радикально оперировано 134 больных. Способ операции у них избирался в зависимости от локализации очага воспаления и от отношения первичного гнойного хода к волокнам сфинктера. Подкожно-подслизистые парапроктиты (82 больных), а также ишиоректальные (12 больных) с транссфинктерным расположением первичной фистулы вскрывали в просвет кишки треугольным лоскутом по Габриэлю. Операцией выбора при глубоких формах острого парапроктита с экстрасфииктерным расположением первичного гнойного хода считали вскрытие пара-проктита с проведением лигатуры. Эту операцию мы выполнили 40 больным: 31 — с острым ишиоректольнмм и 9 больным — с острым пельвиоректальным парапроктитами.

Лечение и н т р а- и т р а н с с ф и н к т о р н ы х свищей прямой кишки. При лечении традиционным методом 159 больных с интра- и транссфннктерными свищами прямой кишки характер операции зависел от вида свища, распространенности воспалительного и рубцового процесса в окружающих фистулу тканях. Пациентам с интрасфинк-терными свищами прямой кишки (77 бЬльных) выполнялись следующие хирургические вмешательства: рассечение свища в просвет кишки (11 больных); иссечение свища в просвет прямой кишки (61 больной) и иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости (5 больных) (табл. 3). При оказании хирургической помощи 82 пациентам с транссфинктерными свищами прямой кишки мы выполняли также 3 вида операций (табл. 4): иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости (14 больных); ис-ю

сечение свища в просвет кишки, вскрытие и дренирование гнойной полости (11 больных).

Таблица 3

Виды операций у больных с интрасфинктерными свищами прямой кишки, леченных традиционным методом

№ пп. Виды операций Количество о/ /о

1. Рассечение свища в просвет прямой кишки 11 14,5

о Иссечение свища в просвет прямой кишки 61 79,2

3. Иссечение свища в просвет прямой кишки

с вскрытием и дренированием гнойников

параректальнои клетчатки 5 6,3

Итого: 77 100

Лечение эпителиального копчикового хода. У 177 пациентов эпителиальным копчиковым ходом и его осложнениями при лечении их традиционным методом выбор способа хирургического пособия зависел от интенсивности и распространенности воспаления в тканях ягодично-кресгцово-коп-чиковой области (табл. 5). Лечение неосложненного эпителиального копчикового хода у 57 больных осуществляли путем выполнения двух видов операций: иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо швами Донати; иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны к ее дну. Первая операция выполнена 30 больным с заболеванием без клинических проявлений и в стадии ремиссии. Вторая — 27 пациентам с неосложненным хроническим воспалением кожной аномалии.

Таблица 4

Виды операций у больных с транссфинктерными свищами прямой

кишки, леченных традиционным методом

№ пп. Виды операций Количество %

1. Иссечение свища в просвет прямой кишки:

— с ушиванием дна раны 57 69,5

— с частичным ушиванием дна раны и дре-

нированием гнойной полости 14 17

— с вскрьггием и дренированием гнойной

полости И 13,5

Итого 82 100 11

Таблица 5 Клинические формы эпителиального копчикового хода у больных, лечившихся традиционным методом

N2 пп. Клинические формы эпителиального копчикового хода Количество %

1. Без воспаления 44 24,8

2. В стадии острого воспаления 57 32,2

3. В стадии хронического воспаления 63 35,6

4. В стадии ремиссии 13 7,4

Итого: 177 100

Традиционный метод лечения копчикового хода в стадии острого воспаления у 57 больных сводился к широкому вскрытию и дренированию гнойника. Подобное хирургическое вмешательство патогенетически не обосновано и приводит к большому количеству рецидивов заболевания. В последние годы мы отказались от паллиативного лечения острого воспаления эпителиального копчикового хода и оперируем этих пациентов только радикально.

При лечении 63 больных эпителиальным копчиковым ходом, осложненным свищами ягодично-крестцово-копчиковой области, традиционным методом выполняли 4 вида операций: иссечение эпителиального копчикового хода, свищей с ушиванием раны наглухо (11 больных); иссечение эпителиального копчикового хода, свищей с частичным ушиванием раны (35 больных); иссечение эпителиального копчикового хода и свищей с открытой тампонадой раны (3 больных); экономное иссечение эпителиального копчикового хода и пораженных тканей с кожной пластикой (14 больных). Выбор метода хирургического пособия у этих больных зависел только от интенсивности и распространенности воспалительного процесса.

После операции всем (658) больным с гнойно-восналитель-ными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области, которым применен традиционный метод лечения, сроком на сутки назначали постельный режим, на 3 — 4 дня бесшлаковую диету. При отсутствии стула на 4 — 5 день выполняли очистительную клизму. Назначали обезболивающие препараты, по показаниям — антибиотики. Применение се-дативных и тонизирующих средств, сердечно-сосудистых, гипотензивных препаратов строго регламентировали состоянием 12

больных. Пациентам после плановых операций в течение 4 суток ежедневно на рану помещали салфетки, смоченные антисептическими препаратами. В последующие дни выполняли повязки с ксероформом и йодоформом. У пациентов с острым парапроктитом и эпителиальным копчиковым ходом в стадии острого воспаления рапы лечили с учетом фаз течения раневого процесса с использованием 10%-ного раствора хлорида натрия и мази Вишневского.

Комплексный метод лечения. В 1904 году автором разработан комплексный метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности и кресгцово-копчиковой области, который наряду с наиболее эффективной подготовкой больных к операции, выбором более правильного способа хирургического пособия предусматривал рациональное лечение ран в послеоперационном периоде. Комплексный метод лечения применен у 550 больных: 163 пациентам с различными формами острого парапроктита; 102 больным с интра- и транссфинк-терными свищами прямой кишки, 285 больным эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение острого парапроктита. Больные острым парапроктитом оперировались радикально (табл. 6). Подкожно-подсли-

Таблица 6

Виды операций у больных острым парапроктитом, леченных комплексным методом

Форма парапроктита

в Вид операции подкожно-слизистый ишиорек-•галышй пельвиорек-тальнын Всего

1. Вскрытие парапроктита по Габриэлю 92 20 _ 112

2. Вскрытие парапроктита с проведением лигатуры — 32 19 51

Итого: 92 52 19 163

зисгые, а также ишиоректальные парапроктиты с транссфин-ктерным расположением первичного гнойного хода вскрывали в просвет прямой кишки по Габриэлю. Эта операция выполнена 112 больным: 92 пациентам с острым подкожно-под-слизистым и 20 — с острым ишиоректальным парапроктитом. При небольших по площади поражения гнойниках у 49 па-

циентов с подкожно-подслизисгым парапроктитом иссекали зону фиолетового свечения, что соответствовало наиболее выраженному воспалительному процессу в тканях. При ишиорек-тальных и пельвиоректальных формах заболевания с экстра-сфинктерным расположением первичного гнойного хода у 51 больного: у 32 пациентов с ишиоректальным и у 19 больных с пельвиоректальным парапроктитами — производили вскрытие абсцесса с проведением лигатуры через внутреннее отверстие в стенке анального канала. Гнойники вскрывали с учетом данных жидкокристаллической термографии полулунным разрезом, который проходил по центру гнойной полости с переходом к задней или передней комИссуре анального канала (по центру фиолетового или зелено-бурого свечения термограмм). При этом обеспечивался кратчайший путь к пара-ректальному абцессу и рациональное его дренирование. При подковообразных формах острого парапроктита у 12 из 20 больных рассекалась дуга подковы с пересечением анально-копчиковой связки.

Лечение интра- и транссфинктерного свищей прямой кишки. В выборе способа операции у 102 больных с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, наряду с клиническими данными, большое значение придавали жидкокристаллической термографии, которая в процессе подготовки больных к операции выполнялась в динамике. При лечении 26 больных с интрасфинктерными свищами прямой кишки применяли 3 вида операций (табл. 7): иссечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование гнойной полости; иссечение свища в просвет прямой кишки «копьевидным» разрезом с ушиванием дистального участка раны наглухо. Операция иссечение свища в просвет прямой кишки выполнена 10 пациентам, у которых наружное свищевое отверстие располагалось на расстоянии менее 3 см от перианальной складки, отсутствовали гнойные затеки. У 3 пациентов с ограниченным свечением термограммы в области свища полностью иссекалось фиолетовое свечение. Операция иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости выполнена 4 больным с локализацией последней в подкожной клетчатке. Жидкокристаллическая термография у этих пациентов позволила нам наиболее рационально рас-14

Таблица 7 Виды операций у больных с интрасфинктерными свищами прямой кишки, леченных комплексным методом

№ пп. Виды операций Количество %

1. Иссечение свища в просвет прямой кишки 10 38,5

2. Иссечение свтца в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование гнойной полости 4 15,3

3. Иссечение свища в просвет прямой кишки «копьевидным» разрезом с ушиванием дис-тального участка раны наглухо 12 46,2

Итого: 26 100

крыть полость гнойника (по центру фиолетового свечения термограмм), тем самым осуществить наиболее эффективное ее дренирование. Третий вариант операции — иссечение свища «копьевидным» разрезом с ушиванием дисгального участка раны наглухо — выполнен 12 больным. Это хирургическое вмешательство производили пациентам с расположением наружного свищевого отверстия на расстоянии более 3 см от ануса и при отсутствии гнойных полостей, воспалительного процесса в окружающих свищ тканях.

Лечение комплексным методом гранссфинктерных свищей прямой кишки у 76 пациентов включало выполнение 5 видов операций (табл. 8).

Таблица 8 Виды операций у больных с транссфинктерными свищами прямой кишки, леченных комплексным методом

№ пп. Виды операций Кол1пество %

1 2 3 4

Иссечение свища в просвет прямой кишки:

1. — с ушиванием дна раны 11 14,5

2. — с часпгшым ушиванием раны, вскрытием и дренированием гнойной полости 12 15,8

3. — с вскрытием и дренированием гнойной полости 9 11,8

4. — «копьевидным» разрезом с наложением швов на рассечение волокна сфинктера и ушиванием дистольного участка раны наглухо 31 40,8 15

1 о .3 4

5. — «копьевидным» разрезом, иссечение гнойной полости с наложением швов на рассеченные волокна сфинктера с ушиванием дистального участка раны наглухо 13 17,1

Итого: 76 100

Первую операцию — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны — выполнили 11 пациентам, у которых наружное свищевое отверстие располагалось на расстоянии менее 3 см от заднего прохода, отсутствовали гнойные затеки в околопрямокишечной клетчатке.

Вторую операцию — иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием раны, вскрытием и дренированием гнойной полости — выполнили у 12 больных. Цветная термография у этих пациентов позволяла наиболее адекватно вскрыть гнойную полость, обеспечив хорошее ее дренирование.

Третья операция — иссечение свища в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование гнойной полости — выполнена 9 больным с рецидивирующими свищами прямой кишки и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке.

Четвертая операция — иссечение свища в просвет прямой кишки «копьевидным» разрезом с наложением швов на рассечение волокна сфинктера и ушиванием дистального участка раны наглухо — произведена 31 пациенту, у которых наружное свищевое отверстие располагалось на расстоянии более 3 см от ануса и отсутствовали гнойные полости в околопрямокишечной клетчатке.

И, наконец, пятый вариант операции — иссечение свища в просвет прямой кишки «копьевидным» разрезом, иссечение гнойной полости с наложением швов на поврежденные волокна сфинктера и ушиванием дистального участка раны наглухо — выполнен 13 больным, у которых было несколько наружных свищевых отверстий, сообщающихся между собой под кожей гнойной полостью. Наружные свищевые отверстия располагались на расстоянии более 3 см от заднего прохода. У 3 пациентов имел место подковообразный свищ. Жидкокристаллическая термография, выполненная этим больным, позво-16

ляла нам наиболее точно определить топику воспалительного процесса в области гнойной полости и по ходу свища.

Лечение эпителиального копчикового хода. Комплексный метод лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода применен у 285 пациентов (табл. 9). Метод позволяет, наряду с более эффективной предоперационной подготовкой, избрать наиболее правильную лечебную тактику и выбор способа хирургического пособия, улучшить результаты лечения больных в послеоперационном периоде.

Таблица 9 Клинические формы эпителиального копчикового хода у больных, лечившихся комплексным методом

№ нп. Клиническая форма эпителиального копчикового хода Количество %

1. Без воспаления 23 8

2. В стадии острого воспаления 97 34

3. В стадии хронического воспаления 152 53,3

В стадии ремиссии 13 4,7

Итого: 285 100

В выборе способа хирургического пособия учитывали то-пографо-апатомическое строение ягодично-крестцово-копчико-вой области (табл. 10).

Таблица 10 Варианты топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области у больных эпителиальным копчиковым ходом

№ Высота стояния ягодиц Количество

ип больных %

1. Высокая конфигурация 101 35,4

2. Средняя конфигурация 123 43,2

•3. Низкая (плоская) конфигурация 61 21,4

Итого: 285 100

При лечении 36. пациентов с неосложненным копчиковым ходом выполняли 3 вида операции: иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо; иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны к ее дну; иссечение эпителиального копчикового хода с закрытием

раны кожной пластикой смещенным лоскутом. Первая операция выполнена 8 больным с плоским стоянием ягодиц, вторая — 20 пациентам со средним стоянием ягодиц и третья — с высоким стоянием ягодиц 8 больным.

Лечебная тактика и выбор способа хирургического пособия у 97 больных с острым воспалением копчикового хода зависели от распространенности воспалительного процесса и то-пографо-анатомического соотношения структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область.

Данные жидкокристаллической термографии у этих пациентов позволяли осуществить дифференцированный подход в их лечении. Наблюдаемые нами больные (97) разделены на 2 группы. Первую группу составили 46 пациентов с ограниченным воспалительным процессом, у которых на термограммах зона фиолетового свечения в кресгцово-копчиковой области не превышала по ширине 6 см. Этим больным выполнялось од-ноэтапное радикальное лечение, включающее иссечение очага воспаления с одновременным удалением копчикового хода. При этом иссекалась зона фиолетового свечения термограмм. Второй этап операции выполнялся по-разному и зависел от размеров послеоперационной раны, топографоанатомического строения ягодично-крестцово-ко1Р1Иковой области. У 7 больных с плоским расположением ягодиц и шириной свечения термограмм до 3 см операция заканчивалась ушиванием раны наглухо вертикальными матрацными швами Донати. Наиболее часто экстренные радикальные операции завершались путем подшивания краев раны к ее дну в модификации НИИ проктологии МЗ РФ. Подобным образом операцию завершили у 20 пациентов: у 7 оперированных с плоским расположением ягодиц и шириною раны от 3 до 6 см; у 13 больных со средним стоянием ягодиц и шириною раны до 3 см. У 14 пациентов со средним расположением ягодиц, шириною раны от 3 до 6 см и 5 пациентам с высоким стоянием ягодиц для закрытия послеоперационной раны использовали кожную пластику смещенным лоскутом.

Вторую группу составили 51 пациент с выраженным воспалительным процессом в ягодично-крестцово-копчиковой области, у которых на термограммах свечение распространялось на обе ягодицы шириною более 6 см. Этим больным выполнялось двухэтапное хирургическое лечение. Первый этап опе-18

рации включал в себя широкое вскрытие и дренирование гнойника. В послеоперационном периоде для ускорения сроков очищения ран в фазе гидратации применяли повязки с 0,5% раствором папаина, а начиная с 3 суток производили кавитацию краев раны среднечасготным ультразвуком по лабильной методике. Больным (13), у которых отмечалась выраженная интоксикация, отечность тканей вокруг раны на вторые сутки после операции, наряду с дезинтоксикационной терапией, выполняли гидрофонофорез фермента папаина. В процессе лечения этим больным выполнялась жидкокристаллическая термография. По мере стихания воспалительного процесса термоиндикация областей, окружающих рану, показывала постепенное снижение локальной температуры. Исчезновение свечения термограмм по периметру раны наблюдали в среднем от 7 до 10 сугок. Отсутствие «теплого» фона термограмм являлось показанием к выполнению второго этапа операции. Он включал в себя иссечение послеоперационной раны с копчиковым ходом в пределах здоровых тканей. У 8 больных с плоским стоянием ягодиц рана ушивалась наглухо швами До-нати. При среднем расположении ягодиц у 32 больных края раны подшивались к ее дну. У 11 пациентов с высоким стоянием ягодиц для закрытия рапы применяли кожную пластику смещенным лоскутом.

Наибольшие сложности возникали при лечении эпителиального копчикового хода, осложненного свищами ягодично-кре-стцово-копчиковой области. Это связано с тем, что до настоящего времени не удалось систематизировать хирургические пособия при данной патологии и дать практические рекомендации врачам-хирургам по выбору метода операции в той или иной ситуации. Для систематизации хирургических вмешательств при свищах ягодично-крестцово-копчиковой области, возникших вследствие осложнений копчикового хода, автором разработана их классификация по степеням сложности.

Первая степень сложности — первичные или вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области, располагающиеся в межъягодичной складке или не более 3 см в сторону от нее.

Вторая степень сложности — первичные, вторичные свищи, отстоящие далеко друг от друга и на расстоянии более 3 см от межъягодичной складки, с отсутствием инфильтратов и больших плоскостных рубцов.

Третья степень сложности — вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области, располагающиеся па незначительном расстоянии друг от друга в области внутренних полуокружностей ягодиц, не ближе 3 см от межъягодичной складки. Часть из них сообщается гнойными затеками. Имеются инфильтраты в подкожной клетчатке. Кожа не изменена.

Четвертая степень сложности — вторичные свищи ягодич-но-крестцово-копчиковой области с множеством свищевых отверстий, находящихся на близком расстоянии друг от друга, обширные инфильтраты, рецидивирующий абцесс, некроз кожи, ее пиодермия, располагающиеся на внутренней полуокружности ягодиц.

Пятая степень сложности — вторичные свищи с обширными инфильтратами, распространяющимися на наружную полуокружность ягодиц, рецидивирующий абсцесс, пиодермия кожи.

Разработанная нами классификация свищей ягодично-кре-стцово-копчиковой области дает возможность рекомендовать врачам-хирургам и проктологам тот или иной метод хирургического пособия при лечении свищей в зависимости от сте: пени их сложности.

Комплексный метод лечения эпителиального. копчикового хода, осложненного свищами ягодично-крестцово-копчиковой области, применен у 152 пациентов. Первый этап операции у больных со свищами 1, 2, 3, 5 степенями сложности одинаков. Он заключается в иссечении копчикового хода в пределах здоровых тканей. У пациентов со свищами 4 степени сложности, наряду с эпителиальным копчиковым ходом, полностью иссекали патологически измененные ткани (свищи, гнойные полости, инфильтрат). Вторая часть операции выполнялась по-разному.

При свищах первой степени сложности у 62 больных операцию завершали подшиванием краев раны к ее дну: у 12 пациентов с плоским стоянием ягодиц они подшивались без удаления подкожной клетчатки; у 36 больных со средним стоянием ягодиц перед подшиванием краев раны к ее дну производили клиновидное иссечение подкожножировой клетчатки с обеих сторон раны; у 14 пациентов с высоким стоянием ягодиц для закрытия раны использовали кожную пластику смещенным лоскугом. 20

У 33 пациентов со свищами второй степени сложности выполняли 2 вида операций. У 15 больных с первичными свищами и расположением наружного отверстия на расстоянии более 3 см от межъягодичной складки после выполнения первого этапа операции свищевой ход иссекали в подкожной клетчатке до основной раны методом туннелизации. У 18 больных с вторичными свищами, далеко отстоящими друг от друга и на расстоянии более 3 см от межъягодичной складки, выполняли операцию — рассечение и экономное иссечение копчикового хода и вторичных свищей с кожной пластикой. Края раны у 7 больных с плоским, у 17 пациентов со средним и у 9 больных с высоким стоянием ягодиц подшивались к ее дну таким образом, как и при свшцах первой степени, то есть с учетом высоты стояния ягодиц.

При свищах 3 степени сложности у 20 больных после иссечения эпителиального копчикового хода иссекали наружные свищевые отверстия до подкожной клетчатки, затем мобилизовали кожу с подкожной клетчаткой до ранее иссеченных свищевых отверстий. У 12 больных для улучшения мобилизации краев раны производили дополнительные разрезы на обе ягодицы. Мобилизованный лоскут кожи с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли ранее иссеченные наружные свищевые отверстия с патологически измененными тканями, низводили без натяжения и подшивали к крестцово-копчиковым связкам. С противоположной стороны края раны фиксировались к ее дну с учетом топографо-анатомического строения ягодично-кресгцово-копчнковой обласги: у 4 больных с плоским расположением ягодиц край раны подшивался к ее дну без иссечения подкожной клетчатки, у 11 больных со средним стоянием ягодиц — с клиновидным ее иссечением, у 6 пациентов с высоким стоянием ягодиц рану закрывали кожной пластикой смещенным лоскутом.

У 30 больных со свищами 4 степени сложности во время выполнения первого этапа операции вместе с эпителиальным копчиковым ходом удаляли в пределах здоровых тканей патологически измененные участки. Большая по площади рана закрывалась кожной» пластикой на питающей ножке смещенным лоскутом: в верхнем и нижнем углах раны по ходу эластических волокон, латеральное основной раны производили дополнительные разрезы на область ягодиц. Длина их соот-

21

ветсгвовала расстоянию от межъягодичной складки до краев раны и высоте стояния ягодиц. На длину дополнительных разрезов мобилизовали кожу с подкожной клетчаткой. Мобилизованный лоскут без натяжения низводили к дну раны и подшивали к крестцово-копчиковым связкам. Дополнительные разрезы на ягодицах ушивали отдельными швами. С противоположной стороны края раны подшивались к се дну с учетом топографо-анатомического строения ягодично-кресгцово-копчи-ковой области.

Свищи 5 степени сложности наблюдали у 7 больных. У 5 пациентов с невыраженным воспалительным процецсом в подкожной клетчатке после иссечения копчикового хода разрезом перпендикулярным основной ране рассекали кожу и подкожную клетчатку по центру очага воспаления до его наружного края. Свищевое отверстие изолированно иссекали до подкожной клетчатки. Затем кожу с подкожной клетчаткой мобилизовали до периметра очага поражения, патологически измененные ткани с иссчешшми наружными отверстиями удаляли. В мобилизованных лоскутах делали несколько перфорационных отверстий для подведения под них резиновых дренажей. Рану на ягодице ушивали отдельными швами наглухо. С противоположной стороны у 3 больных со средним стоянием ягодиц перед подшиванием краев раны к ее дну клиновидно иссекали подкожную клетчатку. У 2 пациентов с высоким стоянием ягодиц рана с противоположной стороны закрывалась кожной пластикой смещенным лоскутом. При выраженном воспалительном процессе у 2 больных иссекали очаг воспаления в пределах здоровых тканей, рана у них в последующем закрывалась свободной кожной пластикой перфорированным кожным лоскутом.

Следует подчеркнуть, что при расположении воспалительного процесса с обеих сторон от межъягодичной складки у 17 больных вышеуказанные хирургические вмешательства выполнялись с обеих сторон. Объем оперативного пособия зависел от степени сложности свищей, располагающихся на одной и другой ягодице. По нашим наблюдениям, у 14 из 17 пациентов на правой и левой ягодицах были свищи 4 степени сложности. У 3 пациентов на правой ягодице — 4 степени сложности, на левой — 3 степени сложности.

После операции больным с гнойно-воспалительными забо-

леваниями промежности и крестцово-копчиконой области, которым применен комплексный метод лечения, наряду с мероприятиями, проводимыми пациентам, леченным традиционно, для ускорения процессов регенерации ран использовали протеолитический фермент папайи и среднечастотный ультразвук. У больных с острым парапроктитом и острым воспалением эпителиальных копчиковых ходов в первые 2 — 3 дня после операции выполняли перевязки с 0,5% раствором папа-ина. Пациентам, у которых отмечался выраженный воспалительный процесс вокруг раны, на 2 сугки после операции производили гидрофонофорез фермента папаина. Этой процедурой достигали суммарный эффект ультразвука и энзима. После очищения ран от гноя и некротических тканей осуществляли чрескожную кавитацию ран среднечасготным ультразвуком. Это происходило на 3 — 4 день после операции. У пациентов, оперированных в плановом порядке, чрескожную кавитацию ран начинали сразу же во время первой перевязки. При появлении краевой эпителизации и отсутствии инфильтрации краев раны применение ультразвука прекращали. У 443 больных показанием к отмене этой процедуры, наряду с клиническими данными, являлось отсутствие «теплого» фона термограмм вокруг раны. Первые 3 суток перевязки производили 2 раза с интервалом в 12 часов, в последующие — 1 раз в день. В качестве антисептика использовали 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор хлоргексидина, йодоформ, ксероформ и др. После выписки из стационара больные находились под тщательным врачебным наблюдением, так как рецидивы заболевания возникают, как правило, в течение 6 месяцев после операции. Давалась рекомендация по режиму труда, диете, по проведению гигиенических мероприятий в зоне хирургического вмешательства.

Результаты лечения. Результаты лечения являются главным доказательством проделанной работы. Нами изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения различных форм острого парапроктита, интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки, эпителиального копчикового хода, которым применены комплексный и традиционный методы лечения, а также проведена сравнительная оценка полученных исходов заболевания.

Комплексный метод лечения больных позволил сократить

23

сроки очищения ран, появления свежих грануляций, краевой эпителизации в среднем в 2 — 3 раза. Цитологическое изучение течения раневого процесса у 62 больных острым пара-проктитом соответствовало его клиническим проявлениям. Жидкокристаллическая термография, выполненная больным после операции, позволяла диагностировать гнойно-воспалительные осложнения на самых ранних стадиях их развития. Методика дала возможность у 12 больных острым парапрокти-том выявить дополнительные гнойники в околопрямокишечных клетчаточных пространствах, у 2 больных с транссфинктерны-ми свищами прямой кишки и у 8 пациентов с эпителиальным копчиковым ходом диагностировать частичное нагноение раны. Своевременно принятые лечебные мероприятия предупредили дальнейшее развитие воспалительного процесса у этих больных.

Предложенный автором комплекс диагностических и лечебных мероприятий дал возможность уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений: у больных острым па-рапроктитом с 23,1% до 4,3%; у больных интра- и транссфин-ктерными свищами прямой кишки с 16,3% до 6,8%; у пациентов с эпителиальным копчиковым ходом с 30,5% до 4,2%. Сокращены сроки пребывания в стационаре у пациентов с острым парапроктитом, оперированных радикально, при подкож-но-подслизистых на 3,5 суток, при ишиоректальных — на 4 суток; при пельвиоректальных — на 3,5 суток; у пациентов с интрасфинктерными свищами — на 2,5 суток, транссфинктер-ными свищами прямой кишки — на 5,3 суток; у больных с эпителиальным копчиковым ходом без клинических проявлений — на 5,4 суток, в стадии ремиссии — на 2,5 суток, в стадии хронического воспаления — на 6 суток. Увеличение сроков пребывания в стационаре у больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода обусловлено тем, что при лечении их комплексным методом выполнялись радикальные операции в один или в два этапа.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 426 (87,8%) пациентов с острым парапроктитом, у 228 (87,4%) больных с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки и у 432 (95,5%) оперированных по поводу эпителиального копчикового хода и его осложнений. Предложенный автором комплексный метод лечения позволил уменьшить количество неудов-24

летворительных результатов лечения у больных осгрым пара-проктитом с 11,8% до 1,9%, у пациентов с эпителиальным копчиковым ходом с 35,8% до 1,8%, у больных с интра- и транс-сфинктерными свищами прямой кишки получить 100% выздоровление. Послеоперационная рана при лечении больных разработанным методом заживала мягким рубцом, не вызывающим деформации заднего прохода и ягодично-крестцово-коп-чиковой области, что позволило нам получить более хорошие функциональные результаты.

Таким образом, предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил наиболее достоверно определить топику воспалительного процесса, подготовить больного к операции, определить наиболее правильную лечебную тактику, избрать наиболее адекватный способ хирургического вмешательства, осуществить рациональное лечение рай промежности и крестцово-копчиковой области в послеоперационном периоде. . Результаты наших исследований позволили рекомендовать практическому врачу наиболее целесообразную тактику по оказанию помощи изучаемым больным. Все это позволило нам значительно улучшить непосредственные исходы и отдаленные результаты у больных гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области.

ВЫВОДЫ

1. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области основное значение имеют следующие причины: несвоевременная и не точная топическая диагностика очага воспаления; ошибки в определении отношения первичной фистулы, свища к волокнам анального сфинктера при остром парапроктите, свищах прямой кишки; развитие рубцо-вого процесса в тканях; недоучет топографо-анатомического соотношения структур, составляющих ягодично-крестцово-копчи-ковую область в выборе способа операции у больных эпителиальным копчиковым ходом; недостаточно качественно проведенная предоперационная подготовка; неадекватно выполненное оперативное вмешательство; нерациональное лечение ран в послеоперационном периоде.

2. В диагностике гнойно-восналительных заболеваний промежности и кресгцово-копчиковой области, наряду с традиционными методами исследования, важное значение имеет жидкокристаллическая термография, которая позволяет своевременно и точно определить топическую диагностику воспалительного процесса, дифференцировать эпителиальный копчиковый ход от парапроктита, наиболее качественно оценить эффективность подготовки больных к операции.

3. Жидкокристаллическая термография позволяет выработать правильную лечебную тактику и разработать наиболее адекватные способы хирургических вмешательств у исследуемых больных: обеспечить рациональный доступ к гнойникам параректальной клетчатки, осуществить дифференцированный подход к выбору способа хирургического вмешательства при интра- и транссфинктерных свищах прямой кишки, определить показания к выполнению одноэтапного и двуэтапного дикального лечения эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления, определить сроки выполнения второго этапа операции, избрать варианты закрытия ран после иссечения копчикового хода.

4. Предложенная классификация свищей ягодично-кресгцо-во-копчиковой области с учетом степени сложности заболевания позволила унифицировать хирургические вмешательства при них. Применение разработанных методик операций при лечении эпителиального копчикового хода, интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки позволило значительно улучшить результаты лечения указанной патологии.

5. Использование при лечении гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области средие-частотного ультразвука и протеолитического фермента растительного происхождения папаина позволило улучшить качество подготовки больных к операции, ускорить развитие репаратив-ных процессов в райе, достичь ее заживления мягким рубцом, не деформирующим задний проход и кресгцово-копчиковую область.

6. Жидкокристаллическая термография является объективным тестом оценки течения раневого процесса, которая дает возможность своевременно диагностировать гнойно-воспалительные осложнения в ране на ранних стадиях их развития и наличие дополнительных гнойных очагов в послеоперационном периоде.

26

7. Предложенный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечению исследуемых больных и получить, по сравнению с традиционными методами лечения этой патологии, наилучшие исходы заболеваний: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, получить лучшие функциональные результаты лечения, добиться выздоровления у 98,1% больных острым парапроктитом, у 100% пациентов с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки и у 98,2% оперированных по поводу эпителиального копчикового хода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения топической диагностики воспалительного процесса, определения локализации внутреннего отверстия по отношению к окружности сфинктера у больных парапроктитом, оценки качества подготовки больных к операции, выбора правильной лечебной тактики, адекватного выполнения хирургического вмешательства и контроля за эффективностью консервативного и оперативного лечения в послеоперационном периоде рекомендуется применять жидкокристаллическую термографию.

2. Для улучшения качества подготовки больных к операции пациентам с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом в стадии хронического воспаления, наряду с применением традиционных лечебных мероприятий, целесообразна чрескожная кавитация очага воспаления среднечасготным ультразвуком.

3. Хирургические вмешательства при лечении гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчико-вой области выполняются под местной анестезией и общим обезболиванием. При остром воспалении в тканях и выраженном рубцовом процессе в них рекомендуется общее обезболивание.

4. В выборе метода хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области следует учитывать локализацию, распространенность

очага воспаления, развитие рубцового процесса в тканях, расположение первичного гнойного хода, свища к волокнам анального сфинктера, размеры послеоперационной раны, то-пографо-анатомическое соотношение структур, составляющих ягодично-крестцово-кончиковую область.

5. Использование классификации свищей ягодично-крестцо-во-копчиковой области по степеням их сложности целесообразно для унификации оперативных вмешательств, выбора и разработки наиболее оптимальных способов хирургического пособия.

6. Предложенные методики операций при эпителиальном копчиковом ходе, интра- и транссфинктерных свищах прямой кишки дают возможность получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения и могут быть рекомендованы для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

7. Для сокращения сроков реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области и получения у них хороших функциональных результатов рекомендуется в послеоперационном периоде применение протеолитического фермента папаина и сред-нечасготного ультразвука.

8. Разработанный комплексный метод лечения больных острым парапроктитом, интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом достаточно прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть широко использоваться в клинической медицине.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления.— Ставрополь, 1994.— 21 с. (соавторы Гобеджишвили В. К., Вартанов И. Е., Линченко В. И., Шопен Г. Н.).

2. Лечебная тактика и выбор метода хирургического пособия при осложненном эпителиальном копчиковом ходе.— Ставрополь, 1995.— 46 с. (соавторы Гобеджишвили В. К., Линченко В. И., Шопен Г. Н., Гадаев Ш. Ш.).

28

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Зонд для проведения лигатуры через внутреннее отверстие параректального свища. Удостоверение № 281 от 27.03.84 (БРИЗ СГМИ).

2. Способ топической диагностики гнойников параректаль-ной клетчатки. Удостоверение № 297 от 29.08.84 (БРИЗ СГМИ).

3. Способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных со сложными параректальными свищами. Удостоверение № 371 от 1.03.86 (БРИЗ СГМИ).

4. Способ оценки эффективности проведенной предоперационной подготовки у больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом методом жидкокристаллической термографии. Удостоверение № 597 от 12.05.89 (БРИЗ СГМИ).

5. Способ топической диагностики острого нагноения эпителиального копчикового хода. Удостоверение № 616 от 19.06.90 (БРИЗ СГМИ).

6. Жидкокристаллическая термография в выборе метода операции у больных с эпителиальным копчиковым ходом. Удостоверение № 613 от 19.06.90 (БРИЗ СГМИ).

7. Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода в стадии хронического воспаления. Удостоверение № 650 от 25.09.91 (БРИЗ СГМИ).

8. Способ хирургического лечения интра- и транссфинктер-ных свищей прямой кишки. Удостоверение № 700 от- 16.11.92 (БРИЗ СГМИ).

9. Жидкокристаллическая термография в выборе лечебной тактики и способа операции у больных с эпителиальным копчиковым ходом в стадии острого воспаления. Удостоверение № 755 от 24.11.93 (БРИЗ СГМИ).

10. Выбор метода хирургического пособия по степеням сложности свищей кресгцово-копчиковой области. Удостоверение № 748 от 24.06.93 (БРИЗ СГМИ).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка хирургического лечения парарек-тальных свищей в общехирургическом и специализированном

29

стационаре//Итог. науч. конф. ин-та, посвящ. 60-летию СССР. Тез. докладов. Ставрополь, 1982.— С. 34 — 35 (соавтор Мирошниченко Е. И.).

2. Сравнительная оценка традиционного и радикального методов лечения острого парапроктита//Актуал. вопр. практ. здравоохранения.— Ставрополь, 1984.— С. 99 (соавтор Муравьев А. В.).

3. Значение жидкокристаллической термографии в динамике острого парапроктита//Тез. докл. 5 Всесоюз. конф. «Жидкие кристаллы и их практическое использование».— Иваново, 1985.— С. 181 (соавторы Смирнов В. Е., Маркелов С. И.).

4. Диагностика и лечение острого парапроктита/ЛАктуал. вопр. практ. медицины.— Ставрополь, 1986.— С. 77 — 78 (соавтор Гобеджишвили В. К.).

5. Жидкокристаллическая термография в диагностике острого парапроктита//Клин. хирургия.— 1986.— № 2.— С. 43 — 44 (соавтор Смирнов В. Е.).

6. Жидкокристаллическая термография в комплексном контроле за лечением больных острым парапроктитом//Тез. докл. совещания «Надмолекулярная структура и электрооптика жидких кристаллов».— Львов-Славское, 1986.— С. 126 (соавтор Смирнов В. Е.).

7. Некоторые особенности в диагностике и лечении острого парапроктита//Клин. проктология.— Ставрополь, 1987.— С. 32 — 37.

8. Экономический эффект радикального метода лечения острого парапроктита//Клин. проктология.— Ставрополь, 1987.— С. 37 — 40 (соавтор Кордаков В. 3.).

9. К диагностике и лечению острого парапроктита//Весгн. хирургии— 1987.— № 9.— С. 67 — 68.

10. Новые данные в диагностике и лечении острого па-рапроктита//Актуал. пробл. практ. и теорет. медицины.— Ставрополь, 1989.— С. 194—200 (соавтор Смирнов В. Е.).

11. Возможности жидкокристаллической термографии в диагностике острого парапроктита//Вестн. хирургии.— 1990.— № 10— С. 37 — 40 (соавтор Смирнов В. Е.).

12. Значение жидкокристаллической термографии в выборе метода операции у больных эпителиальным копчиковым ходом// Веспь хирургии.— 1992.— № 1.— С. 99 — 100. (соавтор Смирнов В. Е.).

30

13. Хронический парапроктит вследствие инородных тел// Вести, хиругии.— 1992.— № 1.— С. 40 (соавтор Смирнов В. Е.).

14. Жидкокристаллическая термография в диагностике и лечении эпителиального копчикового хода//Соврем. методы исследования функции органов и систем.— Ставрополь, 1992— С. 133 — 135 (соавторы Гобеджишвили В. К., Ар-канников С. П.).

15. Острый парапроктит (вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения)//Учебн. пособие для студентов, врачей-интернов.— Ставрополь, 1992.— С. 45 (соавторы Смирнов В. Е., Гобеджишвили В. К., Гулиев А. Р.).

16. Эпителиальный копчиковый ход (вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения)//Учеб. пособие для студентов и врачей-интернов.— Ставрополь, 1993.— С. 44 (соавторы Гобеджишвили В. К., Вартанов И. Е., Шопен Г. Н.).

17. Распространенность и профилактика гнойных осложнений эпителиального копчикового хода//Материалы научлпракт. конф.Р посвящ. 70-летию санэпидслужбы.— Ставрополь. 1992.— С. 182 — 185 (соавторы Гобеджишвили В. К., Вартанов И. Е., Шопен Г. Н.).

18. Диагностика и лечение острого парапроктита. Ставрополь, 1994.— 96 с. (соавторы Смирнов В. Е., Гобеджишвили В. К., Гулиев А. Р.).

19. Варианты закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода//Материалы юбилейн. конф., посвящ. 500-му заседанию науч.-хирург. о-ва на КМВ.— Пятигорск, 1995.— С. 203—205 (соавторы Гобеджишвили В. К., Линченко В. И., Гобеджишвили Т. К.).

20. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки//Материалы юбилейн. конф., посвящ. 500-му заседанию науч.-хирург. о-ва на КМВ.— Пятигорск, 1995 (соавторы Смирнов В. Е., Кириллов Ю. Б., Вартанов И. Е., Евдокимова Е. В., Мудров Н. М.).

21. Хирургическая тактика и выбор способа операции у больных эпителиальным копчиковым ходом в стадии острого воспаления//Материалы юбилейн. конф., посвящ. 500-му заседанию науч.-хирург. о-ва на КМВ.— Пятигорск, 1995.— С. 206 — 208 (соавторы Смирнов В. Е., Кириллов Ю. Б., Гобеджишвили В. К., Муравьев А. В., Шопен Г. Н.).

22. Диагностика и лечение острого парапроктита//Хирур-гия — 1995 — № 2.— С. 21—23 (соавторы Смирнов В. Е., Вартанов И. Е., Гобеджишвили В. К.).

23. Лечение эпителиального копчикового хода//Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологий, колопроктологии — № 1.— 1995. Прил.— С. 132 (соавторы Кириллов Ю. Б., Гобеджишвили В. К., Шопен Г. Н., Манушаров Р. В.).

24. Хирургическое лечение свищей прямой кишки// Российский журн. гастроэнтерологии, гепагологии, колопроктологии — № 1. — 1995. Прил. — С. 133 (соавторы Кириллов Ю. Б., Линченко В. И., Гулиев А. Р., Вартанов И. Е., Мудрое Н. М., Гобеджишвили Т. К.).

25. Значение жидкокристаллической термографии в выборе лечебной тактики и способа операции у больных эпителиальным копчиковым ходом в стадии острого воспаления// Весгн. хирургии.— 1995.— № 4 — 6.— С. 99 (соавтор Шопен Г. Н.).

26. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода, осложненного свищами ягодично-креещово-копчиковой области// Весгн. хирургии.— 1996.— № 1.— С. 83—85 (соавторы Смирнов В. Е., Кириллов Ю. Б.).

Государственное предприятие издательско-полиграфическая фирма «Ставрополье», 355012, г. Ставрополь, ул. Спартака, 8. Заказ 1580. Тираж. 100.