Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями в условиях областного центра

На правах рукописи

□0345192В

Ковалев Сергей Васильевич

Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями в условиях областного центра

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

о 5 ноя 260

Великий Новгород 2008 г.

003451926

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Луцевнч Эммануил Викентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Мовчан Константин Николаевич

Ведущее учреждение:

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г. Москва

Защита состоится « 1С » ноября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан » октября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент

М.НКопина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый аппендицит является заболеванием органов брюшной полости, требующим экстренной хирургической помощи. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1 ООО населения (И.А.Рягузов 2004). На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30 % всех неотложных операций органов брюшной полости (В.С.Лоймоева и соавт. 2007, И.Н. Григович и соавт. 2000). В России, по данным разных авторов, в течение года аппендэктомия осуществляется в среднем 1 — 1,5 миллионам больных острым аппендицитом (Н.Р. Валиев 2004).

Аппендицит преимущественно встречается у лиц молодого возраста и у женщин чаще, чем у мужчин (И.А.Рягузов И.А. 2004). Вопросы, связанные с диагностикой и лечением острого аппендицита неоднократно обсуждались на научных форумах различного ранга. Однако, многие аспекты оказания медицинской помощи больным при этом заболевании, остаются недостаточно выясненными (H.A. Ефименко и соавт. 2004). Так, например, диагностические ошибки при обследовании больных с подозрением на острый аппендицит наблюдаются в 12-31% случаев (В.М. Седов 2002, H.A. Ефименко и соавт. 2004; A.A. Курыгин и соавт. 2005). У 10 - 15% больных аппендэктомия проводится без должных оснований (В.М. Седов 2002).

Несмотря на определенные достижения в диагностике и лечении острого аппендицита, связанные с внедрением новых технологий, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, в пределах 59% (А.Г.Кригер и соавт. 2002, И.А.Рягузов 2004). Частота случаев летальных исходов в России по поводу острого аппендицита на протяжении последних лет сохраняется на уровне 0,05% - 0,7% (Н.В. Комаров 1997, В.М. Седов 2002), а при осложненных формах заболевания летальность достигает 4,3 - 5,8 % (И.А.Рягузов 2004), при этом основное количество умерших от острого аппендицита приходится на больных старших возрастных групп (С.Ф.Багненко и соавт. 2003).

Использование в хирургической практике лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений (А.Г.Кригер и соавт. 2002, ЖА.Рягузов 2004, F. Gotz et al. 1990, А. Pier et al., 1991, 1993). В последние годы Появились сообщения об использовании лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, осложненном перитонитом, аппендикулярным абсцессом (А.Г.Кригер и соавт. 1995, P. Fabiani et al. 1996, G. Mancini et al. 2005, B. Navez et al. 2001, H.Cho et al. 2008, I. Kehagias et al. 2008). Европейская ассоциация эндоскопических хирургов в своих недавних директивах одобрила лапароскопический подход в лечении острого аппендицита, однако, несмотря на опубликованные материалы, единой точки зрения на показания и противопоказания, тактические и технические аспекты применения экстренных эндовидеохирургических вмешательств при остром аппендиците нет (I. Kehagias et. Al 2008).

Изложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом на основе использования эндовидеохирургических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную оценку динамики заболеваемости острым аппендицитом в Великом Новгороде за последние 10 лет.

2. Изучить возможности ультразвуковых исследований в диагностике острого аппендицита, определить прямые и косвенные ультрасонографические признаки острого воспаления червеобразного отростка.

3. Оценить степень достоверности эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости в установлении диагноза острого аппендицита, разработать

показания и противопоказания к выполнению лапароскопического удаления червеобразного отростка.

4. Провести сравнительный анализ видеолапароскопической и традиционной аппендэктомии и разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с подозрением на острый аппендицит.

5. Разработать метод медико-социальной оценки результатов малоинвазивных эндохирургических вмешательств по поводу острого аппендицита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопической аппендэктомии на основе анализа результатов ультразвуковой диагностики и определены методики видеоэндохирургической операции с учетом локализации червеобразного отростка, выраженности перифокальных и перитонеальных явлений.

Усовершенствованные известные и разработанные новые методы видеолапароскопической аппендэктомии позволяют уменьшить травматичность операции и медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество раневых осложнений и повысить косметический эффект операции.

Разработаны способы эндовидеохирургической санации и дренирования брюшной полости при различных формах перитонита обусловленных деструктивным аппендицитом.

Проведенная оценка результатов традиционной и видеолапароскопической аппендэктомии убедительно показывает преимущества последней.

Предложен новый метод оценки результатов малоинвазивных хирургических вмешательств при остром аппендиците на основании данных социологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработан и внедрен в практику алгоритм действий хирурга у больных, поступающих с диагнозом острый аппендицит. Разработаны способы видеолапароскопической аппендэктомии и методы санации и дренирования

брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита. Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопической аппендэктомии и изучены медико-социальные аспекты малоинвазивных эндохирургических вмешательств.

В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в диагностике и лечении острого аппендицита, что позволяет повысить эффективность лечения больных путем улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

На протяжении последнего десятилетия острый аппендицит по уровню заболеваемости вышел на второе место после острого холецистита, но занимает первое место по количеству операций в общехирургическом стационаре многопрофильной городской больницы.

Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при атипичных формах острого аппендицита.

Использование эндовидеохирургического метода позволяет значительно уменьшить травматичность операции по удалению червеобразного отростка и медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.

Видеолапароскопический способ санации и дренирования брюшной полости при различных формах перитонита аппендикулярного происхождения позволяет провести тщательный туалет и адекватное рациональное дренирование любых отделов брюшной полости.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2007 году, Третьем международном конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международой конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором проведено изучение заболеваемости острым аппендицитом, динамики госпитализации и оперативных вмешательств по поводу воспаления червеобразного отростка в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования эффективности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомин, разработан метод медико-социальной оценки результатов малоинвазивных эндохирургических вмешательств и проведены социологические исследования с целью изучения мнения пациентов, их субъективной оценки новой эндовидеохирургической технологии в лечении острого аппендицита. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы,

Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 118 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 201 источник из них 82 отечественных и 119 иностранных. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В данном исследовании анализируются результаты лечения 2017 больных острым аппендицитом находившихся на лечении по поводу острого аппендицита в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода с 1998 по 2007 годы, в возрасте от 16 до 64 лет. Средний возраст больных составил 33, 6 ± 1,8 года. Среди пациентов преобладали женщины -1351 (67,0 %), мужчин было 666 (33,0 %).

Из общего количества больных 1550 пациентов (76,8 %) доставлено больных до суток от начала и заболевания 567 больных (23,2 %) позже суток. По характеру воспаления червеобразного отростка больные распределились следующим образом: Простой (катаральный) аппендицит наблюдался у 184 больных (9,1 %), флегмонозный - у 1277 (63,3 %), гангренозный - у 393 (19,5%), гангренозный перфоративный аппендицит у 109 (5,4 %) пациентов. В 54 (2,7 %) случаях у больных простым аппендицитом при морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков воспалительных изменений не обнаружено.

У 720 больных (35,7 %) течение острого аппендицита было осложнено воспалением брюшины, при этом местный перитонит наблюдался у 472 (23,4%)

больных, распространенный перитонит - у 131 (6,5 %), периаппендикулярный абсцесс - у 87 пациентов (4,3 %).

Из общего количества больных лапароскопическая аппендэктомия предпринята у 385 (19,1%) и 1632 (80,9 %) пациентов оперированы традиционным открытым способом.

Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и лечении острого аппендицита стали регулярно использоваться в практике работы отделения с 1998 года, в связи с чем, проведена сравнительная оценка уровня госпитализации больных с «острым животом» за истекший десятилетний период путем изучения данных, входящих в официальную статистическую форму № 30. Как показали проведенные исследования, на протяжении последнего десятилетия отмечается стабилизация обращения больных с острым аппендицитом в хирургический стационар со средним показателем 202 ±17 больных в год, при этом по уровню госпитализации острый аппендицит переместился на второе место, уступив острому холециститу. Однако, по количеству операций, острый аппендицит по прежнему занимает первое место в структуре экстренных хирургических вмешательств среди больных «острым животом».

Был рассчитан уровень заболеваемости острым аппендицитом среди взрослого населения в Великом Новгороде, который составляет 2,05 на тысячу населения.

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. С целью улучшения диагностики острого аппендицита и снижения случаев запоздалого распознавания деструктивных форм воспаления червеобразного отростка с одной стороны, и уменьшения числа необоснованных аппендэктомий с другой стороны, в последние годы появились сообщения об использовании ультразвукового сканирования в алгоритме диагностического поиска у больных с подозрением на острый аппендицит. По литературным данным точность ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита варьирует в широких пределах от 71% до 97% и, во многом, зависит от опыта

врача, производящего исследование. В ряде проспективных исследований указывается, что чувствительность ультрасонографии в диагностике острого аппендицита находится в пределах 77-89%, а его специфичность составляет 94-96%.

В диагностике острого аппендицита наряду с клинико-лабораторными данными в качестве дополнительного диагностического средства мы применяли ультразвуковое исследование брюшной полости. Ультразвуковое исследование использовано у 256 больных. Исследование больных начинали по стандартной методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, при необходимости, используя дозированную компрессию датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения эхолокации интересующей области проводили осмотр больного в положении на левом боку.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита были выявлены у 162 (63,3 %) и больные были впоследствии оперированы. Прямыми ультрасонографическими признаками острого аппендицита считаем непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. Червеобразный отросток лоцируется как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого превышает 0,6-0,8 см. В поперечном срезе червеобразный отросток имеет характерный симптом мишени. В нескольких случаях в основании червеобразного отростка удавалось визуализировать каловый конкремент.

Но необходимо отметить, что прямая эхолокация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями его анатомического расположения (ретроцекальный, ретроперитонеальный, тазовой локализации). Кроме того, трудности в визуализации исследуемой области могут также возникать и при наличии пареза тонкой кишки, выраженной аэроколии.

Косвенным ультразвуковым признаком острого аппендицита считаем визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат

эхонеоднородных тканей без четких границ со "смазанной" структурой. Такая ультрасонографическая картина обычно указывает на наличие измененного червеобразного отростка с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка, терминальным отделом подвздошной кишки и вялоперистальтирующими петлями кишечника (рыхлый воспалительный инфильтрат или формирующийся периаппендикулярный абсцесс).

К косвенным признакам также относим увеличение диаметра и утолщение стенок слепой, восходящей и тонкой кишки, а также наличие жидкости в правой подвздошной ямке, малом тазу и других отделах брюшной полости, указывающих на наличие местного или диффузного перитонита.

С целью изучения диагностической точности ультразвукового исследования в дооперационной верификации острого аппендицита был проведен анализ ультрасонографического исследования с данными эндовидеохирургической или лапаротомной ревизии органов брюшной полости. Для исследования были отобраны 162 больных, у которых при эхолокации брюшной полости выявлены прямые или косвенные признаки острого аппендицита, на основании которых установлены показания к хирургическому лечению. При оперативном вмешательстве диагноз острого деструктивного аппендицита с достаточно выраженными воспалительными макроскопическими изменениями со стороны червеобразного отростка и окружающих органов подтвержден у 127 больных, что составило 78,4 %. Вместе с тем, среди 94 больных, у которых при ультразвуковом исследовании не выявлено признаков острого аппендицита, в последующем, после периода динамического наблюдения и невозможности исключить острое воспаление червеобразного отростка, у 16 пациентов предпринята диагностическая лапароскопия и при эндовидеохирургической ревизии установлен диагноз острого аппендицита (17,0 %). У остальных 78 больных в ходе динамического наблюдения диагноз острого аппендицита исключен.

Таким образом, следует отметить, что ультрасонографическое исследование органов брюшной полости является достаточно информативным методом диагностики острого аппендицита, особенно в клинически неясных случаях и атипичных формах воспаления червеобразного отростка и у 63,4 % пациентов позволяет выявить прямые или косвенные признаки, позволяющие установить показания к оперативному лечению. При выполнении хирургического вмешательства диагноз острого деструктивного аппендицита с достаточно выраженными воспалительными макроскопическими изменениями со стороны червеобразного отростка и окружающих органов подтвержден у 127 больных, что составило 78,4 %. Вместе с тем ложноотрицательный результат эхолокации брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит наблюдается у 17,4 % больных.

Эпдовидеохирургическое лечение острого аппендицита. Показания к оперативному лечению мы устанавливали на основании клинических критериев, а также данных ультразвукового исследования, которое выполняли больным в случае, когда точно установить диагноз на основании клинических 1фитериев не представлялось возможным.

Специальный отбор пациентов для лапароскопического вмешательства не производился. Эндовидеохирургическое лечение проводилось у всех больных с четкой клиникой острого аппендицита, которые изъявили желание на проведение операции лапароскопическим методом - 270 пациентов или 70,1 % и у больных с подозрением на острый аппендицит, которым предпринята вначале диагностическая лапароскопия и после подтверждения макроскопической картины воспаления червеобразного отростка произведено лапароскопическое его удаление - 55 (14,3%).

Лапароскопическую агтггендэктомиго, считали особо показанной в случаях, когда острый аппендицит возникал у больных на фоне ожирения П-Ш степени (36 больных или 9,4 %), так как выполнение операции традиционным косым, либо нижне-средйнным доступом требует значительного рассечения

слоев брюшной стенки и повышает вероятность гнойных раневых осложнений, особенно у больных деструктивным аппендицитом.

Эндовидеохирургическое лечение также настоятельно предлагали больным при сочетании острого аппендицита и сахарного диабета (24 больных или 6,2 %), так у данного контингента больных также велика вероятность гнойно-септических осложнений со стороны раны.

Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии являются заболевания, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, состояния, когда абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 2-3 триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи, плотный аппендикулярный инфильтрат и ограниченный периаппендикулярный абсцесс многосуточной давности. Следует отметить, что некоторые противопоказания обнаруживаются лишь в процессе лапароскопии, когда хирург вынужден перейти на традиционный метод оперирования.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после информированного соглашения пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов.

Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась по стандартизованной методике из 3 точек: первая - на 1 см выше пупка, вторая в правом мезогастрии по среднеюночичной линии, третья - третья в левой подвздошной области по среднеключичной линии. При необходимости в случае технических трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, воспалительными изменениями в правой подвздошной области, необходимости дополнительного смещения тонкой кишки или большого сальника, мешающих манипуляциям в зоне операции вводили четвертый 5 миллиметровый троакар,

при этом точку введения выбирали у каждого больного индивидуально, в связи с анатомической ситуацией в брюшной полости.

При эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости единственным критерием установления диагноза острого аппендицита являются видимые хирургом макроскопические изменения червеобразного отростка, так как провести гистологическую верификацию без проведения аппендэктомии не представляется возможным. В связи с этим, на принятие решения о проведении аппендэктомии влияет множество факторов, среди которых, качество эндовидеоскопического оборудования и четкость «картины» отражения состояния органов брюшной полости, опыт хирурга, выраженность макроскопических изменений червеобразного отростка, полнота ревизии брюшной полости с целью исключения других заболеваний, прежде всего терминального отдела подвздошной кишки и малого таза и т.д.

С целью изучения точности эндовидеохирургической ревизии червеобразного отростка и оценки расхождения клинического и патогистологического диагнозом нами проведен сравнительный анализ послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического исследования удаленных при лапароскопической аппендэктомии червеобразных отростков. Исследования осуществлены у 154 больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Совпадение клинического диагноза простой аппендицит с аналогичным гистологическим заключением наблюдалось у половины больных, у 37,5 % больных при эндовидеохирургической ревизии наблюдалась гипердиагностика и у 25 % пациентов гиподиагностика острого аппендицита. Совпадение клинического и патологического диагнозов флегмонозный аппендицит наблюдалось в 67,2 % случаев, при этом гипердиагностика наблюдалась у 24,1 % больных и гиподиагностика у 8,6 % пациентов. Клинический диагноз гангренозный аппендицит совпал с патогистологичским заключением у 33,3 % больных и у 66,7 % пациентов наблюдалась гипердиагностика формы деструктивного аппендицита.

В целом клинический диагноз наличия воспаления в червеобразном отростке был подтвержден последующим гистологическим исследованием у 151 больного (98,1 %), в том числе деструктивный аппендицит диагностирован эндовидеохирургически в 76,6 % случаев (118 больных).

После проведения обзорной лапароскопии, оценки макроскопической картины изменений в червеобразном отростке, брюшной полости и принятия решения о выполнении аппендэкгомии эндохирургическим методом приступали к пробной диссекции. Брыжейку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией, как можно ближе к червеобразному отростку с целью уменьшения объема удаляемого препарата и возможности его извлечения через 12 мм троакар. У 10 больных при наличии четко визулизируемой аппендикулярной артерии ее предварительно ¡оптировали.

Последовательность этапов мобилизации червеобразного отростка диктовалась анатомической ситуацией и степенью воспалительных изменений в области илеоцекального угла. У 283 больных (73,5 %) предпринята антеградная мобилизация червеобразного отростка, в 80 случаях (21,0 %), при невозможности экспозиции червеобразного отростка целиком, выполнялось выделение и лигирование его основания, после чего отросток пересекался и производилось его ретроградное удаление. У 22 больных (4,3 %) была выполнена комбинированная диссекция аппендикса.

Важным этапом эндохирургической диссекции является обработка культи червеобразного отростка. Мы использовали следующие методы герметизации: лигирование интракорпоральным швом произведено у 216 (56,1%) больных, лигирование эндопетлей - у 105 (27,3 %), эндоклипирование основания червеобразного отростка выполнено у 61 (15,8%) пациента. У 4 больных (1,0 %) при самоампутации червеобразного отростка обработка культи вообще не производилась. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом.

Мобилизованный и отсеченный червеобразный отросток удаляли либо через 10 мм троакар в правой мезогастральной области, либо через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив аппендикс в резиновый или пластиковый контейнер.

Проводили туалет правой подвздошной области и малого таза промыванием и аспирацией раствора антисептика. Показанием к дренированию правой подвздошной ямки считаем сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие просвета аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям, наличие периаппендикулярного абсцесса и местного перитонита.

Все удаленные червеобразные отростки направлялись на гистологическое исследование и окончательный диагноз формулировался после получения ответа из патоморфологической лаборатории. По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 45 больных (11,7 %) был простой аппендицит, у 255 (66,2 %) - флегмонозный, у 65 (16,9 %) -гангренозный и у 20 (5,2 %) пациентов гангренозный перфоративный аппендицит. Следует отметить, что у 12 больных с клиническим диагнозом простой аппендицит признаков острого воспаления в червеобразном отростке не обнаружено, однако, учитывая наличие клинико-эндоскопических проявлений и отсутствие другой патологии при эндовидеохирургической ревизии брюшной полости, этим больным был установлен окончательный диагноз простого аппендицита.

У 131 больного (34,0 %), течение острого аппендицита было осложнено перитонитом при этом у 80 пациентов (20,8 %) наблюдался местный, у 31 (8,6%) распространенный перитонит. У 20 больных (5,2 %) выявлен периаппендикулярный абсцесс.

При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом осуществляли тщательный туалет брюшной полости. Санацию брюшной полости проводили

многократным промыванием раствором антисептика. Количество используемого раствора зависело от распространенности воспалительного процесса брюшины. При перитоните ограниченном правым боковым каналом и полостью малого таза проводили локальную обработку промыванием инфицированных областей с использованием 1,5-3 литров антисептика. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал. При распространенном перитоните санация брюшной полости была более длительной и тщательной. Проводили эвакуацию экссудата их всех отделов живота, осуществляли методичное промывание полости брюшины. Его начинали с нижнего этажа, придавая больному положение Фовлера, затем осушали и промывали средний и верхний этажи брюшной полости в положении Тренделенбурга для лучшей аспирации промывных вод. В процессе туалета брюшной полости добивались полного очищения париетальной и висцеральной брюшины от фибринозных наложений, разделяли межкишечные сращения и эвакуировали скопления экссудата между ними. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дренажи в случае разлитого перитонита устанавливали в малый таз, оба боковых канала, при необходимости дренировали поддиафрагмальные пространства.

Результаты эндовидеохирургического лечения острого аппендицита. При выполнении лапароскопической аппендэктомии существует вероятность перехода на традиционный доступ, который по данным литературы колеблется широких пределах от 0,6 % до 18,6 %.

Из 385 больных, которым предпринята лапароскопическая аппендэктомия в 25 случаях операция завершена лапаротомией (6,5 %). Мужчин 10, женщин 15. Возраст от 21 до 30 лет 15, от 31 до 40 лет 5, от 41 до 60 лет - 5 больных.

Причинами перехода к открытой операции явились: плотный инфильтрат в илеоцекальной области, который было невозможно разделить лапароскопически - у 8 больных, вскрывшийся аппендикулярный абсцесс у 3,

распространенный перитонит с явлениями выраженного пареза кишечника - у 7, выраженный спаечный процесс после ранее перенесенной операции - у 2, забрюшинное расположение червеобразного отростка и невозможность его визуализировать после пробной диссекции - у 2, осложнения в процессе операции у 3 пациентов. У 12 больных переход был осуществлен косым доступом в правой подвздошной области, у 8 путем срединной лапаротомии и у 5 разрезом по Пффанненштиллю. Следует отметить, что больше половины всех конверсий (13 больных) пришлось на первые 100 эндовидеохирургических вмешательств.

Осложнения эндовидеохирургической аппендэктомии мы подразделяли на интраоперационные и послеоперационные. Интраоперационные осложнения наблюдались у 24 больных (6,2 %), в том числе кровотечение - у 9 (2,3 %), десерозирование подвздошной кишки - у 2 (0,5 %), прорезывание лигатуры у основания червеобразного отростка — у 3 (0,8 %), фрагментация червеобразного отростка - у 10 (2,6 %) пациентов.

Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 21 больного (5,5 %), в том числе разлитой перитонит у 2 (0,5 %), абсцесс брюшной полости у 5 (1,3 %), нагноение троакарных ран - у 8 (2,1 %), парез кишечника - у 3 (0,8%), тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей — у 2 (0,5%), пневмония - у 1 (0,5 %) больного.

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии был проведен сравнительный анализ путем ретроспективной оценки историй болезни 543 больных, которым выполнена аппендэкгомия лапаротомным доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Среди больных оперированных открытым способом у 490 больных была выполнена лапаротомия косым доступом в правой подвздошной области и 53 больных произведена срединная лапаротомия. Сравнивались следующие показатели: продолжительность

операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособности (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии__

Показатель Лапароскопическая аппендэктомия (385 больных) Открытая аппендэктомия (543 больных)

Продолжительность операции (мин) 38,2±1,5 46,4±2,1 Р<0,05

Внутрибрюшные асцессы •5 (1,3 ±0,07%) 8 (1,5 ±0,06%) Р>0,05

Спаечная кишечная непроходимость 0 2 (0,4 ±0,02%) Р<0,05

Нагноения ран 6 (1,6 ±0,08%) 12 (3,1 ±0,13%) Р<0,05

Средний койко-день 6,5 ± 0,3 9,4±0,4 Р<0,05

Средний период временной нетрудоспособности 23,4±2Д 36,3±3,4 Р<0,05

Проведенные исследования показали, что количество внутрибрюшяых

абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько меньше чем при открытой аппендэктомии, однако разница является статистически недостоверной. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение как ранняя спаечная кишечная непроходимость, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 2 случая ее развития.

Это можно объяснить, меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника. Следует также отметить статистически достоверное снижение числа раневых осложнений и сокращение койко-дня после лапароскопической аппендэктомии и уменьшение периода временной нетрудоспособности.

На основании анализа литературы и собственных данных разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных поступающих в многопрофильный стационар с подозрением на острый аппендицит.

При оценке использования нового технологического метода лечения больных помимо объективной медицинской и социальной эффективности следует учитывать и субъективный фактор, а именно отношение самих больных к новому способу хирургического лечения воспаления червеобразного отростка. С целью изучения мнения пациентов, их субъективной оценки новой эндовидеохирургической технологии в лечении острого аппендицита осуществлен анонимный, индивидуальный, выборочный, письменный опрос 226 больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию с помощью специально разработанного опросного листа.

Проведенные социологические исследования показали, что 97,3 % респондентов положительно оценивают метод малоинвазивной эндовидеохирургической аппендэктомии в целом, предпочитая ее в силу малой травматичности и косметичности, при этом 76, 0 % не испытывают сильных болевых ощущений, 64, 6 % могут принимать пищу на следующий день после операции, 81,4 % к моменту выписки из стационара не отмечают какого-либо дискомфорта и субъективно чувствуют себя здоровыми.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость острым аппендицитом среди взрослого населения областного центра составляет 2,05 на тысячу. На протяжении последнего десятилетия отмечается стабилизация обращения больных с острым аппендицитом в хирургический стационар со средним показателем 202 ± 17 больных в год, при этом по уровню госпитализации острый аппендицит переместился на второе место, уступив острому холециститу. Однако, по количеству операций (56,5 %), острый аппендицит по прежнему занимает первое место в структуре экстренных хирургических вмешательств среди больных «острым животом». Показатель поздней

госпитализации больных в хирургический стационар в настоящее время не превышает 30 %.

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является достаточно информативным методом диагностики острого аппендицита, особенно в клинически неясных случаях и атипичных формах воспаления червеобразного отростка и у 63,4 % пациентов позволяет выявить прямые или косвенные признаки, позволяющие установить показания к оперативному лечению. При выполнении хирургического вмешательства совпадение дооперационных ультразвуковых данных с достаточно выраженными воспалительными макроскопическими изменениями со стороны червеобразного отростка и окружающих органов наблюдалось у 78,4 % больных. Вместе с тем ложноотрицательный результат эхолокации брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит наблюдается у 17,4 % пациентов.

3. Диагностическая видеолапароскопия является окончательным методом диагностики острого аппендицита и позволяет с достоверностью 98,1% распознать у больных проявления воспаления червеобразного отростка, в том числе деструктивные формы острого аппендицита в 76,6 % случаев. Эндовидеохирургическое удаление червеобразного отростка целесообразно предпринимать во всех случаях, когда имеются клинико-эндоскопические признаки острого аппендицита.

4. Лапароскопическая апдендэктомия имеет несомненные преимущества перед традиционным методом лечения острого аппендицита, так как менее продолжительна по времени, сопровождается меньшим количеством осложнений, способствует сокращению периода пребывания больного в стационаре и уменьшению сроков временной нетрудоспособности. При отсутствии противопоказаний лапароскопическую аппендэктомию следует считать операцией выбора в лечении острого аппендицита и его осложнений.

5. Проведенные социологические исследования среди больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию показали, что 97,3 % опрошенных положительно оценивают метод малоинвазивной

эндовидеохирургической аппендэктомии в целом, предпочитая ее в силу малой травматичности и косметичности, не испытывают сильных болевых ощущений, могут принимать пищу на следующий день после операции, быстро активизируются и к моменту выписки из стационара субъективно чувствуют себя здоровыми людьми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При поступлении больных в стационар с подозрением на острый аппендицит следует использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, включающих ультразвуковое исследование брюшной полости.

Показанием к лапароскопической аппендэктомии является установленный клинический диагноз острого аппендицита, подтвержденный данными эндовидеоскопической эксплорации брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия особо показана у больных острым аппендицитом, возникающим на фоне ожирения П-Ш степени и сахарного диабета.

Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии являются заболевания, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, состояния, когда абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 2-3 триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи, плотный аппендикулярный инфильтрат и ограниченный периаппендикулярный абсцесс многосуточной давности. Следует отметить, что некоторые противопоказания обнаруживаются

лишь в процессе лапароскопии, когда хирург вынужден перейти на традиционный метод оперирования.

Обработку культи червеобразного отростка можно проводить различными способами: лигированием интракорпоральным швом или эндопетлей, эндоклипированием основания червеобразного отростка. Выбор того или иного метода обработки основания аппендикса зависит от размеров и степени его воспаления. Клипирование можно осуществлять в случаях, когда диаметр основания червеобразного отростка не превышает 1 см и нет выраженной инфильтрации тканей, в других ситуациях следует использовать лигатурный метод.

Показанием к дренированию правой подвздошной ямки является сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие просвета аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям, наличие периаппендикулярного абсцесса и местного перитонита.

При распространенном перитоните следует проводить эвакуацию экссудата из всех отделов живота, осуществлять методичное промывание полости брюшины, начиная с нижнего этажа, придавая больному положение Фовлера, а затем осушать и промывать средний и верхний этажи брюшной полости в положении Тренделенбурга для лучшей аспирации промывных вод. В процессе туалета брюшной полости следует добиваться полного очищения париетальной и висцеральной брюшины от фибринозных наложений, разделяя межкишечные сращения и эвакуируя скопления экссудата между ними.

При санации брюшной полости по поводу распространенного перитонита следует использовать до 6-8 литров антисептического раствора и всем больным трансназально вводить желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дренажи в случае разлитого перитонита необходимо устанавливать в малый таз, оба боковых канала и при необходимости дренировать поддиафрагмальные пространства.

Спвсок работ, опубликованных по теме диссертации

1.Ковал ев C.B. Опыт использования видеолапароскопических операций у больных острым аппендицитом/Уханов А.П., Байдо C.B., Игнатьев А.И.//Эндоскопическая хирургия.-2007.-№ 4, С.13-15.

2.Ковалев C.B. Использование видеолапароскопических операций у больных острым аппендицитом/УхановАЛ., Байдо C.B., Игнатьев, А.И.//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород-Алматы .-2007.-T. 14.-С. 317-321.

3.Ковалев C.B. Возможности лапароскопического лечения перитонита аппендикулярного происхождения/Уханов А.П., Байдо C.B., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Материалы третьего международного конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008.-С.332-333.

4.Ковалев C.B. Использование лапароскопического метода лечения перитонита аппендикулярного происхождения/У ханов А.П., Байдо C.B., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008.- С. 427-428.

5.Ковалев C.B. Использование эндовидеохирургии в лечении перитонита аппендикулярного происхождения/У ханов А.П., Байдо C.B., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского. Москва. - 2008.- С. 164.

6.Kovalev S.V. Results of using videolaparoscopiy in the treatment of acute appendicitis/Ukhanov A.P., Baido S.V., Jashina A.S., Ignatjev A.I.//16th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008,-Abstract book.-P.l 13-114.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 08.10.2008. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ № 19

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.