Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки

Актуальность проблемы 3

Цель исследования: 5

Задачи: 5

Научная новизна 6

Практическая ценность. 7

Положения, выносимые на защиту. 8

Внедрение в практику. 8

Апробация работы. 8

Объем и структура диссертации. 9 Глава 1. Современные технологии диагностики и лечения лимфоцеле околопочечного пространства, возникающих после пересадки почки. Обзор литературы. 10

Глава 2. Клиническая характеристика больных. 28

Методы исследования и оперативного лечения. 28

Статистика 47 Глава 3. Лапароскопическое интроабдоминальное I дренирование лимфоцеле. 49

3.1. Сроки формирования и клинические проявления лимфоцеле. 49

3.2. Предоперационное лечение. 53

3.3. Особенности выполнения операции лапароскопического интроабдоминального дренирования 55 Глава 4. Результаты оперативного лечения. 69 Глава 5. Заключение. 93 Выводы: ^ 97 Практические рекомендации. 99 Список литературы 100

Введение

Актуальность проблемы

Пересадка почки в течение последних десятилетий получила широкое распространение в трансплантологии. Однако благоприятному течению соответственно успеху п послеоперационного периода и роводимого лечения угрожает ряд осложнений, одним из которых является образование лимфоцеле забрюшинного пространства - скопления лимфы вокруг всего трансплантата или его части (4,5).

Несмотря на то, что проблема скопления лимфатической жидкости вокруг трансплантата существует в течение всего периода времени, начиная с первой пересадки почки до наших дней, формирование лимфоцеле остается достаточно частым в послеоперационном периоде (от 5 до 18%) (38,44).

Скопление лимфы вокруг трансплантата обычно связывают с повреждением лимфатических коллекторов во время пересадки почки. Источниками лимфоистечения могут быть лимфатические сосуды, как самого реципиента, так и трансплантата (34,38).

Образование лимфоцеле, как правило, вначале не сопровождается выраженной клинической симптоматикой и может долгое время оставаться незамеченным. Однако увеличение количества скапливающейся лимфы на ограниченной части забрюшинного пространства! может привести к развитию вторичных осложнений, ставящих под угрозу жизнеспособность и функцию трансплантата, а также непосредственно жизнь больного. Так, сдавление мочеточника или почечной лоханки может вызвать гидронефроз трансплантата. Сдавление подвздошной и тазовых вен может явиться причиной венозного застоя и развития тромбоза.

Возможность развития осложнений, угрожающих функции трансплантата и жизни больного вследствие появления лимфоцеле, обязывает к пристальному наблюдению в послеоперационном периоде за больными с формирующимися жидкостными образованиями (4,7).

В настоящее время в литературе нет четкого алгоритма лечения больных с лимфоцеле околопочечного пространства после пересадки почки. Большинство авторов предпочитают использование пункционных методов лечения, включающих повторные пункции, склеротерапию, наружное дренирование. К хирургическим методам прибегают в случае развития вторичных осложнений. Такой подход не всегда обеспечивает хорошие результаты, сопровождается длительными сроками госпитализации, высоким (до 30%) числом рецидивов (4,38,45)

Развитие малоинвазивной видеолапароскопической хирургической техники создало реальные предпосылки для совершенствования и внедрения в хирургическую практику методик, основанных на внутрибрюшинном доступе к лимфоцеле, которое располагается в области трансплантата (12,13,14).

Однако до настоящего времени нет единого мнения в выборе метода хирургического вмешательства при формировании лимфоцеле вокруг трансплантата. | Операции дренирования в брюшную полость из лапаротомного доступа сопровождаются большим числом интра- и послеоперационных осложнений, длительным послеоперационным периодом, высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений. Имеющийся коллективный опыт лапароскопических вмешательств невелик и не дает полного представления о преимуществах или недостатках этих вмешательств перед традиционными операциями с чревосечением.

Опубликованные в литературе данные носят преимущественно описательный характер (35,36,37,38). Практически все авторы указывают на необходимость дальнейших исследований, разработки новых методик, изучения как непосредственных, так и отдаленных результатов, в частности, и лапароскопических операций при лимфоцеле возникших после пересадки почки (4,5).

Перспектива улучшения результатов лечения тяжелого контингента больных после пересадки почки, осложнившихся формированием лимфоцеле таится в дальнейшем изучении проблемы, разработке и внедрении в клиническую практику новых эффективных малоинвазивных вмешательств. Цель исследования:

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности после пересадки почки, осложнившейся формированием лимфоцеле. Задачи:

1. Изучить сроки формирования лимфоцеле у больных хронической почечной недостаточностью в послеоперационном периоде после пересадки почки.

2. Определить показания и противопоказания к операции лапароскопического дренирования лимфоцеле.

3. Разработать методику выполнения операции лапароскопического дренирования лимфоцеле, в зависимости' от размеров, локализации патологического очага и общего состояния больного.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения видеолапароскопических методик в лечении лимфоцеле после пересадки почки.

5. Провести сравнительную оценку лапароскопических и открытых методов дренирования лимфоцеле после пересадки почки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Внедрить разработанную программу лечения больных с лимфоцеле после пересадки почки в клиническую практику.

Научная новизна

Впервые на основании исследования большого числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и лимфоцеле, сформировавшимся после пересадки почки, представлены результаты хирургического лечения с использованием метода лапароскопического интроабдоминального дренирования.

Выявлена и доказана зависимость клинических проявлений лимфоцеле от его объема. Определена тактика лечения лимфоцеле в зависимости от динамики увеличения его объема.

Определены и обоснованы оптимальные хирургические доступы к лимфоцеле перитрансплантатного пространства, с учетом геометрии операционного поля, размеров и локализации патологического субстрата относительно трансплантата.

Впервые разработана поэтапная схема выполнения лапароскопического интроабдоминального дренирования лимфоцеле, определен объем оперативного пособия на каждом этапе.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных терминальной стадией хронической почечной I недостаточности после пересадки почки, осложнившейся развитием лимфоцеле. '

На большом клиническом материале показаны преимущества малоинвазивных эндоскопических технологий, обеспечивающих возможность снижения числа тяжелых осложнений, сокращения сроков госпитализации, ранней активизации и эффективной медицинской реабилитации профильных больных. Практическая ценность.

Разработан и внедре|1 в клиническую практику алгоритм лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточностью после пересадки почки, осложнившейся формированием лимфоцеле в области трансплантата.

Внедрен в клиническую практику разработанный операционный протокол, а также ряд технических приемов при выполнении лапароскопического интроабдоминального дренирования лимфоцеле.

Определены и обоснованы показания к применению лапароскопической техники при оперативном лечении лимфоцеле вокруг трансплантата. Доказана высокая эффективность метода, а так же его малая травматичность, обеспечившие уменьшение числа послеоперационных осложнений с 45,45 до 8%, число рецидивов на 9,4%.

Внедрение малоинвазивного лапароскопического интроабдоминального дренирования лимфоцеле в клиническую практику способствовало существенному сокращению сроков общей реабилитации больных и их социальной адаптации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лимфоцеле - формируется у больных после пересадки почки достаточно часто (до 18 %) и является серьезным осложнением: при увеличении объема может вызывать нарушение кровотока по подвздошным вене и артерии, гидронефроз, нарушение функции трансплантата вплоть до его отторжения. о

2. При объеме лимфоцеле равном 65см или больше, а также наличии клинических проявлений необходима активная I хирургическая коррекция.

3. Наиболее эффективным, малотравматичным и безопасным методом лечения является лапароскопическое интроабдоминальное дренирование лимфоцеле.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику в Московском городском центре трансплантации почки на базе Городской клинической больницы №7, г. Москва. I

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ^ 5 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003). ^ VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003).

Российско-Сирийской научно-практической конференции «Применение лазера и эндоскопии в медицине», Дамаск (2005) ^ научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета МГМСУ (2006).

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 70 наименований отечественных и зарубежных публикаций.

Выводы:

1. Проведенные исследования показали, что лимфоцеле околопочечного пространства формируется в сроки до 3 месяцев у 96% больных после пересадки почки в результате повреждения лимфатических коллекторов реципиента и/или донорской почки, и у 76% больных формируется в области верхнего (30%) или нижнего (46%) полюсов трансплантата. Лимфоцеле в другой локализации (латерально, медиально от трансплантата и «гигантские») формируется значительно реже -12%,8%,4% соответственно.

2. Статистически достоверно установлено, что при формировании лимфоцеле околопочечного пространства объемом более 65 см3 возникают неуклонно нарастающие грозные симптомы сдавления пересаженной почки, мочеточника или подвздошной вены, которые служат показанием к хирургическому вмешательству - ликвидации лимфоцеле.

3. Выполнение хирурги1 лимфоцеле возможно еского вмешательства по ликвидации при наличии у больного анестезиологического риска 3,4 и даже 5 класса (по ASA), больным ожирением 2-3 степени, а таюке больным, перенесшим в прошлом лапаротомию или перитонит диализного генеза, с последующим развитием спаечной болезни брюшины и спаечным процессом околопочечного пространства. .i 4. Оптимальным хирургическим вмешательством при лимфоцеле околопочечного пространства при всех обстоятельствах является разработанный м4тод лапароскопического дренирования лимфоцеле в свободную брюшную полость, позволяющий устранить скопление лимфы и возникшую полость, предотвратить повторное образование лимфоцеле с наименьшей травмой для больного.

I 11

5. Использование лапароскопического метода хирургического лечения лимфоцеле позволяет снизить число интраоперацион-ных осложнений с 18.2% до 4%, предотвратить развитие ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений,

I I способствует профилактике тяжелых осложнений, связанных со сдавлением пересаженной почки, мочеточника и подвздошной вены, сохранению трансплантата, обеспечению благоприятного прогноза пересадки почки.

6. Сравнительный анализ результатов различных (открытого и

I 11 лапароскопического) способов дренирования лимфоцеле показал также, что при использовании лапароскопического метода значительно сокращается продолжительность (1 сутки) и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, обеспечивается возможность ранней активизации больных, ускоряются сроки их общей реабилитации. При сроках отдаленных наблюдений более трех лет отмечено сокращение числа рецидивов лимфоцеле у больных основной группы в 3 раза по сравнению с группой сравнения.

I и

7. Разработанную методику операции лапароскопического ин-троабдоминального дренирования, следует рассматривать как операцию выбора при лимфоцеле околопочечного пространства у больных, перенесших пересадку почки. Преимущества лапароскопического варианта хирургического лечения лимфоцеле позволяют рекомендовать данный метод в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации. I

1. Исходя из полученного опыта, мы рекомендуем условное разделение лапароскопического ишуоабдоминального дренирования на отдельные этапы, что значительно облегчает выполнение операции.

2. При наличии в анамнезе лапаротомии или эпизодов перитонита диализного генеза необходимо в предоперационное обследование включить ультразвуковое исследование передней брюшной

I 1 стенки линейным датчиком для определения возможных спаек в брюшной полости. У этих больных введение 1 троакара следует выполнять через минилапаротрмное отверстие под визуальным контролем. |

3. Всем больным перед операцией необходимо катетеризировать мочевой пузырь, а интраоперацинно - наполнять его растворами антисептиков для уточнения расположения пузыря и лимфоцеле.

4. При затруднении в визуализации лимфоцеле необходимо выполнение интраоперационного ультразвукового исследования,

I 11 прокрашивание содержимого индигокармином.

5. На завершающем этапе операции необходим контроль за состоянием краев брюшины при снятии пневмоперитонеума с целью профилактики рецидива. |

6. Противопоказанием к лапароскопическому интроабдоми-нальному дренированию являются тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой, легочной, системы свертывания крови в стадии декомпенсации, а также инфицированное лимфоцеле.