Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндовидеохирургия в лечении обструкций верхних мочевых путей

На правах рукописи

□030В4300

•__—

Баранов Алексей Викторович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ

МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.00.40 «Урология» 14.00.27 «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ИЮЛ 2007

Москва - 2007

003064300

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медищшских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лоран Олег Борисович Хатьков Игорь Евгеньевич

Кан Яков Дмитриевич

доктор медицинских наук, Чудных Сергей Михайлович

профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится « Ь\ _2007 г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета К 208.04.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « у/Ол/сЯ^_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ.

Общеизвестно, что достижения в любом виде деятельности человека, в том числе и медицине, неразрывно связаны с получением новых научных знаний и развитием новых технологий. В полной мере это относится и к эндовидеохирургии Несмотря на то, что врачи стали использовать оптические приборы для улучшения качества оперативных вмешательств еще в начале прошлого века, в частности, Д О Отг осуществлял освещение брюшной полости (Ventroscopie) при влагалищном чревосечении (1901), реально годом рождения эндовидеохирургии можно считать 1987 год, когда французский хирург Филипп Муре впервые выполнил холецистэктомию без традиционного вскрытия брюшной стенки и использовав лапароскоп с видеосистемой, передавшей изображение на монитор Это стало возможным благодаря созданию японскими специалистами новой техники получения видеосигналов, их передачи и обработки 90-е годы прошлого столетия прошли под знаком бурного развития эндовидеохирургии, распространением лапароскопических методик в различные сферы хирургической деятельности А с 1989г. предприняты первые попытки применения лапароскопии в урологии

В 1991 г R V dayman впервые выполнил лапароскопическую нефрэктомию и с этого момента начался бурный рост количества и видов оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства (Кляйман 1993) К настоящему времени описано выполнение видеоскопическим методом почти всех операций, осуществляемых ранее лапаротомным способом, нефрэктомия, частичная нефрэктомия (Кляйман, Кавосси, Джил 1995, Кербл 1993), нефроуретерэктомия, уретеролитотомия (Смит, Беллман 1994), удаление почечных кист (Занетги, Астони 1993), нефропексия (Накада, Клайман 1995), пиелолитотомия, пиелопластика (Рукл, Сегура 1994) и др По мнению ряда авторов, трансперитонеальный доступ является даже альтернативой открытой хирургии (Смит, Бельман 1994, Коман 1999)

Применение малоинвазивных методик в лечении обструкций нижних мочевых путей во всем мире, в том числе и нашей стране, стало рутинным. Широко используются такие операции как трансуретральная резекция предстательной железы, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, внутренняя оптическая уретротомия и т.д Применение же малоинвазивных (лапароскопических) методик для лечения обструкций верхних мочевых путей в нашей стране не имеет широкого применения и не достаточно отражено в научных публикациях Все выше изложенное послужило предпосылкой для настоящего исследования

Цель настоящего исследования:

Совершенствование способов хирургического лечения обструкций верхних мочевых путей

Задачи исследования:

1 Изучить характер и структуру патологии, приводящей к развитию обструкции верхних мочевых путей.

2 Определить показания к использованию лапароскопического метода лечения обструкций верхних мочевых путей.

3 Разработать и дать топографо-анатомическое обоснование оптимального лапароскопического доступа для выполнения операций на органах забрюшинного пространства.

4 Оценить эффективность выполнения лапароскопических операций при обструкции верхних мочевых путей, обусловленной наличием лимфоцеле после трансплантации почки.

5. Оценить эффективность лапароскопического лечения обструкций верхних мочевых путей.

Научная новизна:

В представленной работе впервые научно структурированы и систематизированы нозологические формы, приводящие к развитию синдрома

суправезикальной обструкции, детально исследована этиология обструкции верхних мочевых путей

Впервые определены показания и противопоказания к использованию лапароскопической методики лечения обструкций верхних мочевых путей.

Разработаны и обоснованы оптимальные технические приемы выполнения лапароскопических операций при обструкции верхних мочевых путей

Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопического лечения пациентов с обструкцией верхних мочевых путей Практическая значимость исследования:

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в разработке эндохирургического доступа к органам забрюшинного пространства и оперативных приемов манипулирования в нем при лечении пациентов с обструкцией верхних мочевых путей

Лапароскопический способ устранения обструкции верхних мочевых путей позволяет минимизировать травматичность данного оперативного вмешательства и добиться существенного улучшения косметического эффекта

Применение лапароскопической технологии в хирургическом лечении пациентов, страдающих обструкцией верхних мочевых путей приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Применение эндохирургического доступа позволяет избежать необходимости выполнения больших кожных разрезов, ведет к снижению операционной кровопотери, уменьшению сроков стационарного пребывания больных и, как следствие, определяет выраженный экономический эффект, ожидаемый от клинического применения данных методик. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Преобладание в структуре причин вызывающих обструкции верхних мочевых путей мочекаменной болезни, стриктур мочеточника и лимфоцеле является определяющим фактором в выборе подходов к методу хирургического лечения

2. Лапароскопические технологии являются «золотым стандартом» в лечении обструкции верхних мочевых путей при неэффективности перкутанных и рентгенэндоскопических методов лечения.

3. Лапароскопическая коррекция ятрогенных повреждений мочевых путей технически выполнима, клинически целесообразна и оправдана.

4 Лапароскопическая методика лечения лимфоцеле после трансплантации почки является прецизионной и более безопасной по сравнению с традиционной «открытой» операцией Личный вклад

В ходе сбора материала для диссертационной работы Барановым А В были освоены методики выполнения лапароскопических операций при лечении обструкций верхних мочевых путей, автор принимал участие в качестве ассистента и оперирующего хирурга при выполнении оперативных вмешательств по поводу лечения обструкций верхних мочевых путей, автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ 80 историй болезни пациентов, которым были выполнены лапароскопические операции при обструкции верхних мочевых путей

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности урологических отделений КБ №119 ФМБА, ГКБ им. СП Боткина

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедр общей хирургии МГМСУ, урологии РМАПО, лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ с участием сотрудников Дорожной клинической больницы им. НА Семашко

ОАО «РЖД» и КБ №119 ФМБА 15 сентября 2006 года, на VIII, IX и X Международных съездах Общества эндоскопических хирургов России, Москва 2005, 2006 гг; на конференции «Клиническая трансплантология органов», Москва 2005г

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций и списка использованной литературы Иллюстративный материал содержит 11 таблиц и 31 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основой клинических исследований, представленных в работе является анализ историй болезней пациентов, оперированных в рамках исследований, проводимых на кафедре общей хирургии МГМСУ, НИИ эндоскопической хирургии на базе КБ 119 Федерального медико-биологического агентства. Клинический материал включает в себя операции, выполненные в хирургическом, урологическом отделениях и отделении гемодиализа и трансплантации почки КБ 119 Федерального медико-биологического агентства и хирургическом отделении ГКБ 70 с 2000 по 2007 гг

Всего в исследование включены 80 пациентов Основную группу составили 39 пациентов, которым были выполнены эндовидеохирургические операции Из этих больных 14 (35,8%) оперированы по поводу лимфоцеле, явившегося осложнением послеоперационного периода у пациентов, перенесших трансплантацию почки, 13 (33,3%)больных были подвергнуты лапароскопическим операциям по поводу камней мочеточников различной локализации, 6 (15,3%) пациентам была выполнена лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по поводу гидронефроза, 1 (2,6%) пациенту произведено лапароскопическое удаление организовавшейся паравезикальной гематомы со сдавлением нижней трети правого мочеточника после аппендэктомии, у 2 (5,2%) пациентов выполнена лапароскопическая

коррекция сдавления мочеточника лигатурой, происшедшего во время выполнения экстирпации прямой кишки (1) и резекции яичника (1), 1 (2,6%) пациенту выполнена лапароскопическая ликвидация стриктуры левого мочеточника, возникшей на фоне илеофеморального тромбоза, у 1 (2,6%) пациента показанием к лапароскопической операции явилась доброкачественная опухоль (липома) среднего сегмента правой почки, в 1 (2,6%) случае была выполнена лапароскопическая эвакуация корзины Дормиа из правого мочеточника после попытки ретроградной уретеролитоэкстракции.

Контрольную группу составили 41 пациент, которым обструкция верхних мочевых путей была ликвидирована традиционными хирургическими методами

Таблица 1 Распределение больных по характеру патологии

Характер патологии Основная группа Контрольная группа

Лимфоцеле 14 (35,8%) 8(19,5)

Мочекаменная болезнь 13 (33,3%) 10 (24,4%)

Вазоренальный конфликт 6(15,3%) 12 (29,3%)

Стриктура мочеточника 1 (2,6%) 5 (12,2%)

Ятрогения 4 (10,4%) 6 (14,6%)

Опухоль почки 1 (2,6%) -

Всего 39 41

Среди оперированных больных основной группы женщин было 22 (56,4%), мужчин 17 (43,6%), в контрольной труппе женщин 20 (48,7%), мужчин 21 (51,3%). Возраст пациентов колебался от 19 до 72 лет.

Клиническими проявлениями суправезикальной обструкции у пациентов основной группы явились болевой синдром у 25 (64,1%), повышение температуры тела у 17 (43,6%), атаки острого пиелонефрита у 9 (23,0%), макрогематурия у 14 (35,9%), дизурия у 4 (10,3%), артериальная гипертония у 6 (15,4%), нарушение функции почки у 6 (15,4%), отек нижней конечности у 1

Таблица 2. Возрастная характеристика оперированных больных

Возраст 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше80

Основная группа 6 8 14 8 2 1 -

Контрольная группа 4 10 16 9 2 - -

(2,6%), тромбоз вен нижней конечности у 1 (2,6%) и расхождение краев послеоперационной раны у 1 (2,6%)

В задачи предоперационного обследования всех пациентов входили. 1 оценка общесоматического статуса, 2. определение характера патологии вызвавшей суправезикальную обструкцию, 3 уточнение уровня обструкции, 4 предварительная оценка возможности коррекции данного осложнения лапароскопическим способом. Для решения первых двух задач проводились рутинные исследования общих анализов крови, биохимических показателей, коагулограммы, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование мочи Всем больным выполняли ЭКГ, спирометрию, рентгенографию грудной клетки Оценка операционного риска осуществлялась по системе ASA (система американской ассоциации анестезиологов)

Для последующего диагностического поиска использовались различные специальные инструментальные методы исследования1 УЗИ, КТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением, экскреторная урография, анте- и ретроградная уретеропиелография По необходимости выполнялась превентивная лечебно-диагностическая перкутанная нефростомия, перкутанная кистография под контролем УЗИ

Лапароскопическая фенестрация лимфоцеле была выполнена 14 пациентам из общего числа 152 реципиентов почечного трансплантата, осложнившейся формированием лимфоцеле.

Таблица 3. Показания к лапароскопической фенестрации.

Показания к оперативному лечению Количество Количество

наблюдений (абс) наблюдений (%)

Сдавление мочевых путей 8 47

Дисфункция трансплантата 5 29

Дискомфорт в обл. трансплантата 1 6

Отек нижней конечности 1 6

Тромбоз глубоких вен 1 6

Расхождение краев

раны/грыжа/лимфорея 1 6

В нашем наблюдении образование клинически значимых лимфоцеле отмечено у 17 из 152 пациентов, что составило 11,2% При этом у трех пациентов получен положительный эффект при перкутанной пункции и склеротерапии (17,6%). Соответственно у 14 пациентов (82,4%) выполнена лапароскопическая фенестрация, в том числе одному из пациентов потребовалось повторное вмешательство в связи с рецидивом лимфоцеле.

Наиболее частым показанием к операции явилось сдавление верхних мочевых путей у 8 пациентов (47%) Следующим по частоте показанием была дисфункция трансплантата, которая имела место у 5 пациентов (29,4%) Тромбоз глубоких вен с отеком нижней конечности и лимфорея с расхождением краев раны, как показание к операции встречались с одинаковой частотой и имели место у 4 пациентов (5,9% на каждый случай).

Пневмоперитонеум и троакары накладывались по стандартной методике Операция начиналась в выполнения обзорной лапароскопии Мочевой пузырь

и

предварительно обязательно дренировался катетером Foley. После

визуализации транплантата производилась диссекция с препаровкой боковой стенки мочевого пузыря илимфоцеле.

При необходимости полость лимфоцеле заполнялась контрастными растворами. Затем производилось вскрытие полости лимфоцеле с формированием соустья лимфоцеле с брюшной полостью.

По-возможности формируемое окно между лимфоцеле и брюшной полостью составляло не менее 5x5 см. Затем производился осмотр полости лимфоцеле, при котором в раде случаев удавалось выявить и выполнить коагуляцию лифатического сосуда.

Наиболее трудными по технике выполнения, с нашей точки зрения, являются низко расположенные многокамерные лимфоцеле. Как правило, операция заканчивалась подшиванием капсулы лимфоцеле к париетальной брюшине.

Длительность операции варьировала от 35 до 110 минут и в среднем составила 53,5±8,7 минут. Продолжительность операции зависела от расположения и размеров лимфоцеле. На наш взгляд наибольшие трудности представляют лимфоцеле располагающиеся в паравези калькой области и интимно прилежащее к подвздошным сосудам и мочеточнику трансплантата. Следует так же отметить, что имеется тенденция к сокращению длительности операции с накоплением опыта хирургом.

Рисунок ]. Начало разреза в проекции лимфоцеле. Рисунок 2. Лапароскопический осмотр

полос'г к лимфоцеле.

Среди 14 пациентов лапароскопическая фенестрация была эффективной в 13 случаях У одного пациента через 9 дней диагностирован рецидив лимфоцеле, связанный с многокамерностью последнего и малым диаметром «окна», что потребовало повторного оперативного вмешательства, более широкой фенестрации и подшивания стенки лимфоцеле. В одном из первых случаев отмечено осложнение в виде перфорации мочевого пузыря Оно было обусловлено низким расположением лимфоцеле и трудной дифференцировки его границ Перфорация ушита эндоскопически, мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Исход - выздоровление Других осложнений нами не наблюдалось Конверсий не было

На сегодняшний день мы считаем, что несмотря, на предшествующие операции и локализацию лимфоцеле не существует абсолютных противопоказаний к лапароскопической фенестрации, за исключением общих противопоказаний к проведению лапароскопии

Учитывая наш опыт, мы считаем лапароскопическую фенестрацию методом выбора в лечении клинически значимых лимфоцеле.

В нашей практике 13 пациентам выполнены лапароскопические операции по поводу обструкции верхних мочевых путей, вызванной камнями мочеточников различной локализации.

Всем пациентам показания к оперативному лечению выставлялись на основании данных УЗИ, рентгенологического исследования. Решение о проведении операции принималось в соответствии с невозможностью ликвидации обструкции методами ДЛТ или внутрипросветной эндоскопии.

Накладывался пневмоперитонеум до давления 14 мм. ст. ст., после чего выполнялась обзорная видеолапароскопия, в ходе которой определялось наличие или отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости

При наличии единичных спаек в брюшной полости их рассечение производилось при помощи электрохирургического крючка В одном случае у пациента 58 лет, ранее перенесшего ДЛТ имелся выраженный спаечный процесс

в левом латеральном канале. В этом случае при разделении спаек использовался ультразвуковой скальпель Шгаазюп, что позволяло минимизировать кровотечение и вероятность повреждения подлежащих структур,

Рисунок 3. Уретеролитотомия. Рисунок 4. Конкремент в просвете

мочеточника.

Следующим этапом производился разрез брюшины в проекции мочеточника. Нисходящая оболочная кишка отводилась в медиальном направлении, при этом обнажалось забрюшинное пространство. После этого из окружающих тканей выделялся мочеточник. Определенных критериев необходимой протяженности выделения мочеточника по нашему опыту нет.

Выделение мочеточника прекращалось как только визуализировался участок уретеролитиаза. Выделенный мочеточник брался на держалку, Держалка подводилась выше конкремента для предотвращения миграции камня вверх по мочевым путям. После взятия мочеточника на держалку при помощи эндохирургического уретеротома выполнялась уретеролитотомия. Конкремент извлекался из мочеточника и удалялся из брюшной полости через один из инструментальных троакаров. Разрез мочеточника ушивался отдельными викриловыми швами. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием латерального канала.

Считаем необходимым отметить, что во всех случаях операция производилась на дренированных мочевых путях (нефростома). Это позволяло

избежать подтекания мочи через уретеротомическое отверстие во время операции и способствовало скорейшему заживлению раны мочеточника в послеоперационном периоде.

В двух случаях к зоне стояния конкремента подводился люминисцентный катетер, что улучшало визуализацию мочеточника при его выделении.

Средняя продолжительность операции составила 70 минут. Сколько-нибудь значимой операционной кровопотери в наших наблюдениях не отмечалось. Ни в одном из 8 случаев назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не потребовалось. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 7 дней

Данные клинических наблюдений, приведенные в настоящем разделе позволяют нам считать лапароскопическую уретеролитотомию методом выбора при лечении обструкции верхних мочевых путей, вызванной уретеролитиазом

Нами оперировано 6 пациентов, у которых обструкция верхних мочевых путей была вызвана аномалиями развития Из этих б случаев у 3 пациентов имелась добавочная артерия нижнего полюса почки, у 2-х -врожденный склероз лоханочно-мочеточникового сегмента и у 1 пациента -склероз лоханочно-мочеточникового сегмента на фоне нефроптоза.

Двойное артериальное кровоснабжение относится к аномалиям количества и положения почечных сосудов и заключается в том, что к почке подходят два одинаковых по калибру изолированных артериальных ствола

Клиническое значение этого варианта кровоснабжения почки не велико Однако об этом следует помнить при выполнении нефрэктомии, особенно при изолированном лигировании элементов почечной ножки: при пересечении ножки одна из артерий может оказаться не перевязанной. Пересечение ее вызовет жизнеопасное кровотечение.

Добавочная почечная артерия имеет меньший калибр чем основная и направляетя от аорты к верхнему (7%) или к нижнему (до 14%) сегменту почки. Средняя сегментарная добавочная артерия встречается редко.

Добавочные и двойные почечные артерии или их ветви, перекрещивая мочевые пути могут стать причиной нарушения оттока мочи из почки, развития гидронефротической трансформации Чашечно-артериальный «конфликт» в ряде случаев проявляется возникновением гидрокаликса, форникальных кровотечений Цитирование добавочной артерии нередко приводит к нарушения кровообращения соответствующего сегмента и развития в дальнейшем артериальной гипертензии.

В наших наблюдениях показанием к лапароскопической операции явилось наличие у трех пациентов добавочной почечной артерии с развитием гидронефроза

До операции производилась катетеризация мочеточника торцевым катетером с целью последующей установки стента и улучшения интраоперационной визуализации мочеточника.

Пациент располагался на операционном столе лежа на спине Оперирующий хирург располагался на стороне, противоположной поражению При выполнении первой операции единственный ассистент располагался между разведенными ногами пациентки Однако в последующем мы пришли к заключению, что более предпочтительным является расположение операционной бригады, при котором ассистент располагается справа от оперирующего хирурга Эндохирургический комплекс располагался напротив оперирующего хирурга по ходу оси операционного действия. После наложения пневмоперитонеума по стандартной методике, оптический троакар вводился в параумбиликальной зоне Затем под контролем лапароскопа в брюшную полость вводились инструментальные троакары. Один 10 мм троакар по срединной линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, второй 10 мм троакар по средне-ключичной линии на уровне пупка на стороне поражения. В двух случаях вводился дополнительный 5 мм троакар для ретракции печени по передне-подмышечной линии в правом подреберье

После выполнения обзорной лапароскопии производилось выделение сосудистой ножки почки и верхней трети мочеточника

Затем производилась диссекция анатомических структур почечной ножки Мочеточник брался на держалку Дальнейшая диссекция производилась по ходу мочеточника до идентификации лоханки Производилась ревизия лоханочно-мочеточникового сегмента

Далее проводилась резекция пораженного участка мочеточника с дальнейшим формированием уретеропиелоанастомоза

Перед началом формирования анастомоза во всех случаях производилась установка стента по методу Сельдингера под визуальным контролем

Во всех случаях операция заканчивалась дренированием зоны анастомоза При диагностике нефроптоза как этиологического фактора вазоренального конфликта нами произведена лапароскопическая нефропексия полипропиленовой сеткой к поясничной мышце с последующей резекцией стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента После выделения почки полипропиленовая сетка одним концом фиксировалась к поясничной мышце, а вторым - к передней поверхности почки, создавая «гамак», удерживающий почку В послеоперационном периоде в течение трех суток пациентам назначался строгий постельный режим

До недавнего времени коррекция ятрогенных повреждений мочеточников была возможна только путем выполнения открытой операции Расширение возможностей эндовидеохирургии и накопление опыта в ряде крупных клиник сделало возможным выполнение корригирующих операций лапароскопическим способом

Мы располагаем опытом выполнения 4 лапароскопических операций по поводу ятрогенных повреждений мочеточников во время предшествующих операций.

1 пациенту произведено лапароскопическое удаление организовавшейся паравезикальной гематомы со сдавлением нижней трети правого мочеточника

после аппендэктомип Пациент поступил в урологическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря Из анамнеза известно, что 10 лет назад пациент перенес аппендэктомию по поводу острого флегмонозного аппендицита По данным УЗИ выявлено жидкостное образование, интимно прилежащее к правой боковой стенке мочевого пузыря со сдавлением нижней трети правого мочеточника Стенка мочевого пузыря в процесс не вовлечена Произведена пункция образования - получена лизированная кровь Проводился дифференциальный диагноз между внеорганной кистой брюшной полости и организовавшейся гематомой. Для уточнения диагноза была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе которой обнаружено объемное образование указанно локализации. Другой патологии в брюшной полости не выявлено В брюшную полость дополнительно были введены лапароскопические манипуляторы В ходе операции удалось при помощи диссекции и электрокоагуляции выделить и удалить образование, макроскопически явившееся организовавшейся гематомой По данным гистологического исследования диагноз подтвержден. Пациент выписан из стационара на 4-е сутки после операции. Находится под нашим наблюдением в течение 3 лет - практически здоров

В 1 случае пациентке 40 лет была выполнена лапароскопическая эвакуация корзины Дормиа из правого мочеточника после попытки ретроградной уретеролитоэкстракции. Пациентка поступила в урологическое отделение нашей клиники по поводу мочекаменной болезни, камня нижней трети правого мочеточника Размеры камня 0 8 х 0,5 см Проведенные три сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии, один из которых с катетеризацией мочеточника, эффекта не имели Следующим этапом была произведена попытка ретроградной уретролитокэкстракции, в ходе которой удалось захватить конкремент в корзину, после чего произошло заклинивание корзины с камнем в мочеточнике Попытки удалить корзину не увенчались успехом. Выполнена лапароскопия Произведено выделение нижней трети

мочеточника Мочеточник взят на держалку, выполнена уретеротомия в области корзины с камнем - корзина извлечена В мочеточник трансабдоминально установлен универсальный стент Cook №6 Fr Мочеточник ушит рассасывающимся шовным материалом (Safilquick 4\0) на атравматичной игле Течение послеоперационного периода без особенностей Стент удален через 1 месяц При контрольном обследовании нарушений уродинамики не выявлено. Проходимость мочевых путей восстановлена полностью

У 2 пациентов выполнена лапароскопическая коррекция сдавления мочеточника лигатурой, происшедшего во время выполнения экстирпации прямой кишки и резекции яичника

В наших наблюдениях имеется опыт лапароскопической коррекции обструкции верхних мочевых путей, вызванной редкими причинами. Несмотря на небольшое количество подобных наблюдений, мы сочли возможным привести их в настоящей работе, так как при изучении опыта других авторов нам не удалось обнаружить похожие клинические ситуации

В урологическое отделение нашей клиники поступил пациент 65 лет с диагнозом гидронефроз единственной левой почки. Правая почка удалена 14 лет назад по поводу терминального гидронефроза на фоне камня мочеточника За год до поступления пациент перенес илеофеморальный флеботромбоз, в результате которого у пациента развился коллатеральный кровоток, через вены передней брюшной стенки

По данным проведенного обследования конкрементов не выявлено. Диагностирована стриктура мочеточника на уровне подвздошных сосудов. Пациенту произведена лапароскопия по данным которой выявлено, что мочеточник вовлечен в рубцово-спаечный процесс в области подвздошных сосудов, расширен до 2 см

Мочеточник взят на держалку, после чего с большими техническими трудностями выделен из окружающих рубцово измененных тканей Операция закончена антеградным стентированием мочеточника

В послеоперационном периоде на 4 сутки у больного развился острый и леофеморальн ый тромбоз на противоположной стороне, который был купирован консервативно. Развитие данного осложнения связываем с тяжелой сопутствующей сосудистой патологией. Сроки наблюдения за пациентом после операции составляют 3 года. Нарушений уродинамИки не отмечено.

Вторым случаем нарушения уродинамики явилась опухоль правой почки у пациентки 28 лет. Опухоль обнаружена при амбулаторном диспансерном обследовании. При обследовании в нашем стационаре подтверждена опухоль правой почки размерами около 8 х 5 см, исходящая из среднего сегмента и нарушающая отток мочи за счет сдавления верхней трети мочеточника. Пациентке произведена лапароскопия, ревизия почки со срочным гистологическим исследованием по данным которого диагностирована лиггома. Опухоль выделена и удалена. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на четвертые сутки.

Наряду с экономическим эффектом применение эндовидеохирургических методов лечения больных с обструкцией верхних мочевых путей наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии. Другой из аспектов социальной эффективности - сокращение сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этой патологией. Весьма важным доводом в пользу

эндовидеохирургических методов лечения является существенное (в 2 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда Применение эндовидеохирургических вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда Отпадает потребность в росте коечного фонда, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений

Немаловажны и такие аспекты социальной эффективности эндовидеохирургической технологии, как отсутствие необходимости в назначении больным в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, нет необходимости в проведении перевязок и целого ряда других манипуляций и процедур

Подводя итог вышеизложенному, можно выделить несколько основных моментов исходя из нашего опыта лапароскопического лечения обструкции верхних мочевых путей. Лапароскопический метод лечения обструкции верхних мочевых путей позволяет распространить все известные преимущества минимально инвазивной хирургии на данную категорию пациентов. Применение лапароскопических технологий в лечении лимфоцеле позволяет уменьшить риск раневых осложнений в послеоперационном периоде у больных на фоне иммуносупрессии; позволяет уменьшить операционную травму у больных с осложненным соматическим состоянием на фоне иммуносупрессии, позволяет уменьшить операционное воздействие на трансплантат при повторных вмешательствах Ценность лапароскопического метода при гидронефрозе

заключается в том, что он позволяет отказаться от больших травматичных не косметичных разрезов, что особенно важно, учитывая молодой и средний возраст большинства пациентов этой группы, подвергаемых оперативному лечению. Лапароскопическая коррекция ятрогенных повреждений верхних мочевых путей позволяет избежать повторного травматичного вмешательства в условиях и без того скопрометированных мочевых путей и позволяет совершить диапевтическое вмешательство При лечении мочекаменной болезни сочетание лапароскопии с рентгенэндоскопическими методами лечения обструкции верхних путей позволяет практически полностью отказаться от традиционных вмешательств, в отличие от традиционных вмешательств при лапароскопии возможен более легкий доступ ко всем отделам мочевых путей при изменении тактики операции (миграция камня) При лапароскопическом лечении обструкции мочевых путей вызванной редкими причинами, важное значение приобретает диапевтичность производимого оперативного вмешательства т е одновременное производство диагностического и терапевтического действия.

ВЫВОДЫ.

1 Основными причинами вызывающими обструкцию верхних мочевых путей являются мочекаменная болезнь, стриктуры различных отделов мочеточника, лимфоцеле

2. Показанием к лапароскопическому лечению обструкции верхних мочевых путей является установленный диагноз обструкции и невозможность ее ликвидации при помощи перкутанных и рентген-эндоскопических методик

3 Трансабдоминальный лапароскопический доступ является оптимальным для эндохирургической коррекции обструкции верхних мочевых путей.

4 Лапароскопическая коррекция обструкции верхних мочевых путей у пациентов с лимфоцеле после пересадки почки позволяет снизить риск развития осложнений со стороны операционной раны на фоне иммуносупрессии.

5. Применение лапароскопической методики устранения ятрогенных повреждений мочевых путей позволяет избежать повторного травматичного вмешательства в условиях нарушенных топографо-анатомических взаимоотношений и воспалительной инфильрации тканей

6 Сочетание лапароскопической методики с рентгенэндоскопическими методами лечения обструкции верхних мочевых путей при

мочекаменной болезни позволяет практически полностью отказаться от традиционных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для дифференциальной диагностики лимфоцеле и мочевого затека необходимо дренировать полость лимфоцеле в течение суток с последующим забором отделяемого т к при длительно существующем мочевом затеке за счет разности осмотического давления со временем содержимое мочевого затека по своему составу становится близким к составу плазмы.

2. При лапароскопической фенестрации лимфоцеле формируемое окно между лимфоцеле и брюшной полостью должно составлять не менее 5x5 см

3 Для снижения риска возникновения осложнений после лапароскопической фенестрации лимфоцеле мы считаем необходимым точную топическую диагностику, тщательная диссекцию и дренирование полости лимфоцеле и мочевого пузыря.

4. Все лапароскопические операции по поводу камней различных отделов верхних мочевых путей необходимо производить в условиях дренированных (наружно или внутренне) мочевых путей.

5 Интраоперационное применение люминесцентного катетера при камнях мочеточника способствует улучшению визуализации мочеточника в зоне нахождения конкремента

6 При лапароскопическом лечении ятрогений, а так же редких причин, вызывающих обструкцию верхних мочевых путей важное значение приобретает диапевтичность производимого оперативного вмешательства

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Эндовидеохирургические операции при лимфоцеле после трансплантации почки И Е. Хатьков, Р Г Биктимиров, В В. Горбунов, А В. Баранов, И А. Милосердов // Эндоскопическая хирургия №2,2005. Стр. 9-12

2 Опыт лапароскопического лечения лимфоцеле после трансплантации почки В В Горбунов, Р Г Биктимиров, И.Е Хатьков, А В Баранов, В Б.Корсаков, В.А Щербаков, Н.А Зорина, И.А МилосердовУ/ Сборник трудов конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва 2005. Стр. 60-61

3. Возможности эндовидеохирургии в лечении обструкций верхних мочевых путей И Е Хатьков, Р Г.Биктимиров, А В Баранов // Эндоскопическая хирургия №1,2007. Стр. 156

4 Первые результаты эндовидеохирургической радикальной цистпростатэктомии с одновременным формированием ортотопического энтеронеоцистиса. И Е Хатьков, Р.Г. Биктимиров, К.А Павлепко, ТВ Волков, А.О Троицкий, А В.Баранов. // Эндоскопическая хирургия №1,2007. Стр. 156

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Общеизвестно, что достижения в любом виде деятельности человека, в том числе и медицине, неразрывно связаны с получением новых научных знаний и развитием новых технологий. В полной мере это относится и к эндовидеохирургии. Несмотря на то, что врачи стали использовать оптические приборы для улучшения качества оперативных вмешательств еще в начале прошлого века, в частности, Д.О.Отт осуществлял освещение брюшной полости (Ventroscopie) при влагалищном чревосечении (1901), реально годом рождения эндовидеохирургии можно считать 1987 год, когда французский хирург Филипп Муре впервые выполнил холецистэктомию без традиционного вскрытия брюшной стенки и использовав лапароскоп с видеосистемой, передавшей изображение на монитор. Это стало возможным благодаря созданию японскими специалистами новой техники получения видеосигналов, их передачи и обработки. 90-е годы прошлого столетия прошли под знаком бурного развития эндовидеохирургии, распространением лапароскопических методик в различные сферы хирургической деятельности. А с 1989г. предприняты первые попытки применения лапароскопии в урологии.

В 1991г R.V.Clayman впервые выполнил лапароскопическую нефрэктомию и с этого момента начался бурный рост количества и видов, оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства [67,107,110,138,148]. К настоящему времени описано выполнение видеоскопическим методом почти всех операций; осуществляемых ранее лапаротомным способом: нефрэктомия; частичная нефрэктомия [84,107]; нефроуретерэктомия [77,90,135]; уретеролитотомия [49,78,144,149]; удаление почечных кист [42]; нефропексия [76]; пиелолитотомия [150]; пиелопластика [106,130] и др. По мнению ряда авторов, трансперитонеальный доступ является даже альтернативой открытой хирургии [49, 65].

Вместе с тем интенсивно развивается и другой доступ — ретроперитонеальный.

При помощи этого метода выполняются многие операции на почках и мочеточниках: биопсия почки, нефрэктомия, резекция кист почек, кавернотомии и кавернэктомии, пиелолитотомии, уретеролитотомии, нефростомии, нефропексии и др.

До развития минимальноинвазивных технологий все операции по поводу обструкций верхних мочевых путей выполнялись открытым способом и заключались в устранении причины обструкции.

Применение малоинвазивных методик в лечении обструкций нижних мочевых путей во всем мире, в том числе и нашей стране, стало рутинным. Широко используются такие операции как трансуретральная резекция предстательной железы, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, внутренняя оптическая уретротомия и т.д. Применение же малоинвазивных (лапароскопических) методик для лечения обструкций верхних мочевых путей в нашей стране не имеет широкого применения и не достаточно отражено в научных публикациях.

Цель исследования.

Совершенствование способов хирургического лечения обструкций верхних мочевых путей.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и. структуру патологии, приводящей к развитию-обструкции верхних мочевых путей.

2. Определить показания к использованию лапароскопического метода лечения обструкций верхних мочевых путей.

3. Разработать и дать топографо-анатомическое обоснование оптимального лапароскопического доступа для выполнения операций на органах забрюшинного пространства.

4. Оценить эффективность выполнения лапароскопических операций при обструкции верхних мочевых путей, обусловленной наличием лимфоцеле после трансплантации почки.

5. Оценить эффективность лапароскопического лечения обструкций верхних мочевых путей.

Научная новизна.

В представленной работе впервые научно структурированы и систематизированы нозологические формы, приводящие к развитию синдрома суправезикальной обструкции, детально исследована этиология обструкции верхних мочевых путей.

Впервые определены показания и противопоказания к использованию лапароскопической методики лечения обструкций верхних мочевых путей.

Разработаны и обоснованы оптимальные технические приемы выполнения лапароскопических операций при обструкции верхних мочевых путей.

Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопического лечения пациентов с обструкцией верхних мочевых путей.

Практическая значимость.

Значение представленного исследования для практической' хирургии состоит в разработке эндохирургического доступа к органам забрюшинного пространства и оперативных приемов манипулирования в нем при лечении пациентов с обструкцией верхних мочевых путей

Лапароскопический способ устранения обструкции верхних мочевых путей позволяет минимизировать травматичность данного оперативного вмешательства и добиться существенного улучшения косметического эффекта.

Применение лапароскопической технологии в хирургическом лечении пациентов, страдающих обструкцией верхних мочевых путей приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Применение эндохирургического доступа позволяет избежать необходимости выполнения больших кожных разрезов, ведет к снижению операционной кровопотери, уменьшению сроков стационарного пребывания больных и, как следствие, определяет выраженный экономический эффект, ожидаемый от клинического применения данных методик.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу урологических отделений и отделения гемодиализа и трансплантации почки КБ №119 Федерального медико-биологического агентства.

Апробация работы.

Материалы и основные положения» диссертации доложены и обсуждены на 8-ом и 9-ом Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва 2005, 2006 гг, на конференции «Клиническая трансплантология органов», Москва 2005г. Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры общей хирургии МГМСУ, кафедры урологии РМАПО, лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ, сотрудников Дорожной клинической больницы им.Н.А.Семашко ОАО'«РЖД».

Публикации-по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем .и структура диссертации.

Диссертации изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 39 работы

выводы

1. Основными причинами вызывающими обструкцию верхних мочевых путей являются мочекаменная болезнь, стриктуры различных отделов мочеточника, лимфоцеле.

2. Показанием к лапароскопическому лечению обструкции верхних мочевых путей является установленный диагноз обструкции и невозможность ее ликвидации при помощи перкутанных и рентген-эндоскопических методик.

3. Трансабдоминальный лапароскопический доступ является оптимальным для эндохирургической коррекции обструкции верхних мочевых путей.

4. Лапароскопическая коррекция обструкции верхних мочевых путей у пациентов с лимфоцеле после пересадки почки позволяет снизить риск развития осложнений со стороны операционной раны на фоне иммуносупрессии.

5. Применение лапароскопической методики устранения ятрогенных повреждений мочевых путей позволяет избежать повторного травматичного вмешательства в условиях нарушенных топографо-анатомических взаимоотношений и воспалительной инфильрации тканей.

6. Сочетание лапароскопической методики с рентгенэндоскопическими методами лечения обструкции верхних мочевых путей при мочекаменной болезни позволяет практически полностью отказаться от традиционных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики лимфоцеле и мочевого затека необходимо дренировать полость лимфоцеле в течение суток с последующим забором отделяемого т.к. при длительно существующем мочевом затеке за счет разности осмотического давления со временем содержимое мочевого затека по своему составу становится близким к составу плазмы.

2. При лапароскопической фенестрации лимфоцеле формируемое окно между лимфоцеле и брюшной полостью должно составлять не менее 5x5 см.

3. Для снижения риска возникновения осложнений после лапароскопической фенестрации лимфоцеле мы считаем необходимым точную топическую диагностику, тщательная диссекцию и дренирование полости лимфоцеле и мочевого пузыря.

4. Все лапароскопические операции по поводу камней различных отделов верхних мочевых путей необходимо производить в условиях дренированных (наружно или внутренне) мочевых путей.

5. Интраоперационное применение люминесцентного катетера при камнях мочеточника способствует улучшению визуализации мочеточника в зоне нахождения конкремента.

6. При лапароскопическом лечении ятрогений, а так же редких причин, вызывающих обструкцию верхних мочевых путей важное значение приобретает диапевтичность производимого оперативного вмешательства.