Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндовидеохирургические методы в лечении осложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей

..904609834 На правах рукописи

НЕКРАСОВ Александр Владимирович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва - 2010

004609834

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» на кафедре военно-полевой хирургии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

РОЗАНОВ Валерий Евгеньевич ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович КОХАН

Евгений Павлович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей на почве варикозной болезни страдают 35-58 млн. россиян, причем у 15% из них выявляется декомпенсированная форма этой болезни с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [Савельев B.C. и др., 2001; Шишин К.В. и др., 2005; Алексеев К.И., 2006; Пономарев В.А. и др., 2007; Haruta N. et al„ 2002; Jeanneret С. et al„ 2003; Ting A. et al„ 2003].

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей на почве варикозной болезни, эта проблема приобрела большую медицинскую и социальную значимость вследствие ежегодной временной (80-100%) и стойкой (1-3%) утраты трудоспособности этими пациентами, а также значительных затрат на их лечение [Шаталов А.В., 2000; Шестаков А.Л., 2006; Avram J. et al„ 2003; Jeanneret С. et al„ 2003; Lee D. et al„ 2001].

Для диагностики варикозной болезни нижних конечностей применяют наряду с клиническими методами дуплексное сканирование с использованием цветного и энергетического допплеровского картирования, ультразвуковую флоуметрию, восходящую дистальную флебографию, реовазографию, лимфографию и фотоплетизмографию, тем не менее, частота ее осложнений остается высокой, составляя 14,2-39,8% [Кунгурцев В.В., 2000; Лазаренко В.А. и др., 2005; Малышев К.В., 2005; Хитарьян А.Г. и др., 2005; Haruta N. et al„ 2002; Ting A. et al., 2003].

Для лечения пациентов с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей применяют различные методы хирургического лечения как «традиционные» (Линтона, Фельдера, Коккета), однако рецидив трофических язв после операций составляет 10-30%, а у абсолютного

большинства больных сохраняются те или иные симптомы хронической лимфовенозной недостаточности, снижающие качество их последующей жизни [Avram J. et al., 2003; Baron H. et al., 2005; Bergvist D„ 2000; Elias S. et al., 2004; Jeanneret C. et al., 2003].

Разработка эндоскопических вмешательств в хирургии вен открыла новые перспективы в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей [Егиев В.Н. и др., 2002; Золотухин И.А., 2002; Кириенко А.И. и др., 2002; Константинова Г.Д. и др., 2006; Кушнаренко A.B. и др. 2001; Луцевич Э.В. и др., 2004; Малышев К.В., 2005; Пономарев В.А. и др., 2007; Стойко Ю.М. и др., 2005], однако не решила проблему в целом, так как остаются спорными вопросы использования этой техники при декомпенсированной форме венозной и лимфатической недостаточности, «открытых» (5-6 класс системы СЕАР (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology)) и рецидивных трофических язвах [Baron N. et al., 2001; Hack W., 2004; Lee D. et al., 2001], способы разобщения глубокой и поверхностной венозной системы [Сергеев В.В., 2002; Ting A. et al., 2003].

В этой связи разработка и внедрение в повседневную клиническую практику новых методов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни, в том числе на перфорантных венах голени, не требующих длительной госпитализации и сопровождающихся хорошими функциональными и эстетическими результатами, несомненно, актуальны [Чугунов А.Н., 2008; Шестаков A.JL, 2006; Эльдарханова Э.В., 2006; Elias S. et al., 2004; Pietravallo A. et al., 2003].

Цель работы: совершенствование методов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей на основе использования эндовидеохирургической техники.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ различных методов выявления несостоятельных перфорантных вен и разработать диагностический алгоритм, способствующий раннему выявления осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей.

2. Провести сравнительный анализ различных методов лечения несостоятельных перфорантных вен и разработать алгоритм хирургических вмешательств при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей на основе использования видеоэндоскопической техники.

3. Установить целесообразность применения поясничной забрюшинной симпатэктомии и диссекции перфорантных вен на основе использования видеоэндоскопической техники в лечении «открытых» трофических язв голени венозной этиологии.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей с применением видеоэндоскопической техники в сравнении с «традиционными» методами.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ различных методов выявления недостаточных перфорантных вен. Предложен и апробирован алгоритм ранней диагностики осложненных форм варикозной болезни, основанный на учете характера патологических изменений в венозной системе нижних конечностей у каждого конкретного больного.

2. Проведен многокомпонентный анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей «традиционными» методами. На основании проведенного исследования разработан алгоритм хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей с применением

видеоэндоскопической техники, направленный на устранение недостаточности перфорантных вен.

3. Усовершенствована хирургическая тактика при «открытых» трофических язвах венозной этиологии на основе применения эндоскопической диссекции перфорантных вен и эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии.

4. Проанализированы ближайшие, отдалённые сравнительные результаты и качество жизни после применения эндоскопических технологий в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей по сравнению с «традиционными» методами.

Практическая значимость

Разработаны принципы эффективной диагностики нарушений подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложен диагностический алгоритм, позволяющий получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента, ультразвукового ангиосканирования и лазерной допплеровской флоуметрии.

Определены показания и противопоказания к эндоскопической операции и обоснованы преимущества применения эндотехнологии над «традиционными» хирургическими методами при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей.

Определены технические особенности вмешательств на перфорантных венах нижних конечностей. Использование способа раздельной эндоскопической диссекции коммуникантных вен голени позволяет сохранить адекватное артериальное кровоснабжение эпифасциальных тканей в зоне трофических расстройств.

Предложен комбинированный метод коррекции микроциркуляторных расстройств, играющих одну из ведущих ролей в образовании трофических язв, заключающийся в эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных -вен голени.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике на базах кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, ФГУ «150 Центральный военный госпиталь космических войск» МО РФ, ФГУЗ Клиническая больница № 123 Федерального медико-биологического агентства, а также в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования специалистов военного здравоохранения на кафедрах ГИУВ МО РФ.

Материалы работы используются в педагогической деятельности на кафедрах военно-полевой хирургии и организации медицинского обеспечения ГИУВ МО РФ при разработке учебных программ, лекций, семинаров.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Применение современных методов исследования на основе диагностического алгоритма значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока и микроциркуляторных расстройств при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей.

Неудовлетворительные результаты лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей «традиционными» методами

связаны с необходимостью выполнения операционного доступа в зоне трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки, что приводит к инфицированию послеоперационных ран и формированию длительно незаживающих язв в области разрезов.

Улучшение результатов хирургического лечения трофических язв венозной этиологии может быть достигнуто выполнением эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен голени.

Методика селективной субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при осложненных формах варикозной болезни -малоинвазивное оперативное вмешательство, анатомически и функционально обоснованное - дает возможность полноценно ликвидировать низкий вено-венозный сброс без нарушения артериального кровоснабжения эпифасциаль-ных тканей, что в свою очередь способствует снижению послеоперационных осложнений и сокращению сроков лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008); X научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии в клинической работе многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2009); кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 243 источников (153 отечественных и 90 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 54 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании обобщены результаты обследования и лечения 210 больных с осложненной формой варикозной болезни вен нижних конечностей за период с 2000 по 2009 г. на клинических базах кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Возраст обследованных больных колебался от 25 до 52 лет (средний возраст 38,5 года), при этом большую часть (72,8%) пациентов составляли женщины.

Все пациенты в зависимости от тактики лечения были разделены на две группы. В I (основной) группе выполнялся проспективный анализ истории заболевания 106 пациентов, в лечении которых была использована методика эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭДПВ) в период с января 2005 г. по декабрь 2009 г. Во II (контрольной) группе проводился ретроспективный анализ историй болезни 104 пациентов, в лечении которых были использованы «традиционные» методы в период с января 2000 г. по декабрь 2004 г.

Для уточнения степени тяжести ХВН и характера местного поражения использовали международную классификацию СЕАР (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру клинических проявлений заболевания по международной классификации СЕАР (1994), п=210

Клинические проявления I группа II группа Всего

абс. % абс. % абс. %

С1 - - - - - -

С2 - - - - - -

СЗ 4 1,9 10 4,8 14 6,7

С4 38 18,1 41 19,5 79 37,6

С5 20 9,5 15 7,1 35 16,7

С6 42 20 40 19 82 39

Итого... 104 49,5 106 50,5 210 100

У 39% пациентов обнаруживалась активная трофическая язва голени, у 16,7% - зажившая. Размеры трофических язв характеризировали по В.В. Скавронскасу: менее 4 см2 - малая язва (21 больной); от 4 до 10 см2 - язва средних размеров (28 пациентов); от 10 до 20 см2 - большая язва (16 человек); более 20 см2 - гигантская язва (17 больных).

У большинства пациентов сроки заболевания превышали 5-летнюю историю, тем не менее, 45,7% пациентов страдали варикозной болезнью нижних конечностей от 2 до 5 лет.

Необходимо также отметить, что у 68,6% больных (п=144) обнаруживался болевой синдром различной степени выраженности, у пациентов I группы в 28,1%, а у пациентов II группы в 40,5%. Выраженность болевого синдрома в обеих группах, несмотря на отсутствие статистически достоверных отличий, значительно разнилась. Во II группе «умеренный» (20,5%) и «терпимый» (12,9%) болевой синдром отмечался значительно чаще, чем в I группе (10 и 8,6% соответственно).

Клинические признаки ХВН были отмечены у всех больных.

Сопутствующая патология была представлена широким спектром заболеваний. Так, чаще всего варикозная болезнь сочеталась с ИБС - 37,3%,

ГБ - 29,5%, ожирением - 26,7%, дисгормональными состояниями - 23,8%. Также у 22,4% пациентов было отмечено плоскостопие, у 19,5% -хронический геморрой.

Клиническое обследование включало субъективную часть: подробный сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания с учетом семейного анамнеза, условий труда и образа жизни; и объективную часть, объединившую в себе осмотр пациента, включавший общий осмотр, пальпацию, проведение функциональных проб (Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта, Барроу-Купера-Шейниса, Дельбе-Пертеса), лабораторные методы (анализы крови и мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, коагулограмма, биохимическое исследование крови и др.).

На втором этапе после клинического обследования больного проводились симметричное, сравнительное, статическое и динамическое ультразвуковое исследования на аппаратах «ULTRAMARK - 9» (США), «ULTRA-PVD» (США).

Микробиологический и бактериологический анализ раневого пейзажа трофических язв венозной этиологии по М.Ф. Камаеву с определением резистентности микрофлоры к антибиотикам [Камаев М.Ф., 1981].

Состояние микроциркуляции оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии - лазерным флоуметром «Peri Flux Sustem 5000» фирмы «Perimed» (Швеция) на уровне кожи.

ЭДПВ выполнялась по методике, предложенной G. Hauer в 1989 г., модифицированной на кафедре ВПХ ГИУВ МО РФ [Hauer G., 1999].

ВЭПСЭ проводилась по методике, предложенной О.В. Пинчуком [Пинчук О.В., 1997].

Классификацию заболеваний вен осуществляли по международной классификации СЕАР (1994) [Partsch Н., 1995; Kistner R., 1996].

Измерение скорости заживления язвенных дефектов по методу J1.H. Поповой [Попова Л.Н., 1942].

Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде использовался адаптированный опросник CIVIQ, разработанный в Парижском университете профессором Launois и адаптированный для России фармацевтической группой Servier, оценивающий состояние по четырем параметрам: болевому, физическому, психологическому и социальному [Launois R., 1996].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика осложненных форм варикозной болезни нижних

конечностей

Результаты проведенных функциональных клинических проб позволили установить частоту и характер пораженных сегментов вен лишь у 55,7% больных, тогда как применение ультразвукового ангиосканирования позволило установить частоту и характер пораженных сегментов вен нижних конечностей у 96,2% больных в сравнении с интраоперационной ревизией (100%).

Общее количество перфорантных вен при клиническом обследовании составило 309, при ультразвуковых методах исследования - 534, при интраоперационной ревизии - 558. Таким образом, достоверность обнаружения перфорантных вен при ревизии операционного поля составила 100%, ультразвуковых методов исследования - 95,7%, а достоверность клинического обследования с проведением функциональных проб была всего лишь 55,4%.

Изучение состояния микроциркуляции у 42 больных с «открытой» трофической язвой венозной этиологии, у которых была ранее выполнена

комбинированная флебэктомия с диссекцией перфорантных вен, показало (табл. 2), что наиболее значимые нарушения микроциркуляции были в группе пациентов с первичной варикозной болезнью по сравнению со здоровыми людьми и пациентами, страдающими рецидивными формами варикозной болезни, что объясняется активным развитием капиллярного колатерального кровотока ввиду более длительного существования заболевания, что не противоречит данным других исследователей [Кириенко А.И., 2002; Савельев B.C. и др., 2002].

Таблица 2

Сравнение абсолютных показателей значений кожного кровотока в покое у здоровых субъектов и больных с «открытыми» формами трофических язв в I группе, УЕП (условные единицы перфузии)

Категории пациентов Исследуемая область Средний кожный кровоток Усредненный минимальный кровоток

Показатели микроциркуляции у здоровых людей (п=20) Тыл стопы 10,41±1,255 8,82±1,063

I палец стопы 11,52±1,765 9,11+1,394

Показатели микроциркуляции у пациентов с рецидивом варикозной болезни класса С6 (п=17) Тыл стопы 3,47±1,192 2,94+1,010

I палец стопы 3,84±0,850 3,04 ±0,673

Показатели микроциркуляции у пациентов с первичной варикозной болезни класса С6 (п=25) Тыл стопы 2,97±1,019 2,52±0,865

I палец стопы 3,29+0,856 2,60+0,676

Проведенные исследования позволили нам создать алгоритмы диагностики осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей (рис. 1).

Применение диагностического алгоритма позволяет избежать ошибок в 15% случаев, сократить общее суммарное время диагностического поиска на

Диагностика заболеваний I нижних конечюстЕЙ

Сбор жалоб,

анамнеза заболевания

Лабораторнье

т

Классификац и я степени заболевание по СЕ АР

V

Проведение ф ункци ональных проб

Недостаточность клапанного аппарата Б ПВ

Варикозная трансформация подкожньк вен

Линейная скорость ретроградного

К омпресси онн ые

ПРОБЫ

Диаметр вен

Варикозная трансформация вен

Продолжительность ретроградной волны коовотока

Недостаточное ть клапанного

аппарата перфорантньк вен

Недостаточность клапанного аппарата бедренной вены

Нарушения микроциркулщ ии сосудистой сети кожи ого

покрова голеней и стоп

Рис. 1. Алгоритм диагностики осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей

45,5+2,5 мин по сравнению с «традиционными» методами диагностики [Алекперова Т.В., 2001; Гавриленко A.B.,1999; Покровский A.B., 2003; Савельев B.C. и др., 2006; Ioannidis J., 1999; Kistner R. et al„ 1996].

Хирургические методы лечения осложненных форм варикозной болезни

нижних конечностей

Оперативные вмешательства проводились под различными видами

обезболивания. В I группе больных эпидуральная анестезия применялась в

40% случаев, во II - в 14,76%, а эндотрахеальный наркоз проводился

соответственно у 4,3 и 35,2% пациентов.

Таблица 3

Характер и частота хирургических вмешательств при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей

Характер операции Поясничная симпатэктомия с применением видеоэндоскопических технологий

Выполнялась Не выполнялась

I группа Односторонняя сафенэктомия (операция Бебкокка) + Кроссэктомия - 50

Двусторонняя сафенэктомия (операция Бебкокка) + Кроссэктомия - 8

Вмешательство на приустьевом отделе малой подкожной вены+ сафенэктомия (операция Бебкокка) 6

Флебэктомия варикозно-расширенных притоков (операция Нарата) 25 11

II группа Односторонняя сафенэктомия (операция Бебкокка) + Кроссэктомия - 47

Двусторонняя сафенэктомия (операция Бебкокка) + Кроссэктомия - 2

Вмешательство на приустьевом отделе малой подкожной вены+ сафенэктомия (операция Бебкокка) 15

Флебэктомия варикозно-расширенных притоков (операция Нарата) - 40

Всего ... 204

Характер вмешательств, выполненных у 210 больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей, зависел от локализации и распространенности поражения вен, нарушений микроциркуляции и представлен в табл. 3.

Несмотря на то что количество перфорантных вен в I группе в 1,5 раза превышало количество пересеченных перфорантных вен во II группе (339 и 219 перфорантных вен соответственно), средняя продолжительность вмешательства составила 41,2+2,6 мин, во II группе - 65,3+3,7 мин.

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей, %

Осложнения I группа II группа Всего

Послеоперационные Воспалительный инфильтрат раны 0,5 5,7 6,2

Нагноение раны 0 3,3 3,3

Гематома раны 1,4 15,2 16,7

Лимфорея 2,4 0 2,4

Расхождение швов раны, краевой некроз 0 3,3 3,3

Рожистое воспаление 0 0,5 0,5

Повреждение поверхностных нервов 0 22,1 22,1

Отдаленные Рецидив заболевания 1,4 10,5 11,9

Неудовлетворительное качество жизни пациентов 10 18,1 28,1

Итого ... 15,7 78,7 93,5

Как показывают данные табл. 3, частота местных послеоперационных осложнений в I группе больных составила 4,3%, в то время как во II группе -50,2%.

Отмечаем, что при применении эндоскопических технологий не было получено таких осложнений, как послеоперационное нагноение раны,

расхождение краев послеоперационной раны, краевой некроз, анестезия или гиперестезия в результате повреждения поверхностных нервов, характерных для традиционных методик.

Средний срок нахождения в стационаре пациентов без эрозивных форм и нарушения трофики покровных тканей голени в I группе составил 8,3±3,2 сут, во II группе - 17,1+4,1 сут; при открытых трофических язвах -соответственно 14,7+2,8 и 27,1+3,5 сут.

Отдельно были оценены результаты выполнения ВЭПСЭ, сочетавшиеся с ЭДПВ у 42 больных, по двум основным критериям: восстановление показателей кожной микроциркуляции и скорость заживления трофических язв (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Динамика изменения показателей микроциркуляции на тыле стопы после операции: по оси абсцисс - показатели микроциркуляции; по оси ординат - условные единицы перфузии

Как видно на рис. 2 и 3, максимальные показатели микроциркуляции (10,21 ±1,231 УЕП), близкие по значению к показателям здоровых людей (10,42 УЕП), отмечены у пациентов с первичной варикозной болезнью, которым была выполнена симпатэктомия (16 подгруппа). Объемный кожный

кровоток, определяемый с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, достоверно возрастал у всех пациентов данной подгруппы наблюдения, достигая в послеоперационном периоде при хороших результатах показателей контрлатеральной конечности, а нередко и превышая их. У пациентов с первичной варикозной болезнью, которым не выполнялась симпатэктомия, уровень микроциркуляции увеличился по сравнению с предоперационным в 2 раза, однако оставался самым низким (4,91 ±1,23) по сравнению с подгруппами 16 и 1а.

Рис. 3. Динамика изменения показателей микроциркуляции на I пальце стопы после операции: по оси абсцисс - показатели микроциркуляции; по оси

ординат - условные единицы перфузии

Скорость заживления язвенных дефектов представлена на рис. 4.

Исследования показали, что максимальная средняя скорость эпителизации, равная 5,38+1,03% в сутки, отмечена у пациентов с первичной варикозной болезнью, которым была выполнена симпатэктомия (16 подгруппа).

Средняя скорость заживления трофических язв у пациентов с рецидивной формой варикозной болезни, которым была выполнена

симпатэктомия (1а подгруппа), составила 4,17±0,61% в сутки, у пациентов с первичной варикозной болезнью, которым не выполнялась симпатэктомия (1в подгруппа), составила 2,83±0,41% в сутки.

1 еут. 2сут. .Зеут. 4еут 5сут. б сут. 7сут 8сут. 9сут. Юсут.

Рис. 4. Динамика изменения средней скорости эпителизации трофических язв: по оси абсцисс - время после операции; по оси ординат - средняя скорость эпителизации трофических язв (%)

Отдаленные результаты прослежены в I группе у 69 (65,09%) больных, во II группе - у 66 (63,46%) в сроки от 11 до 14 мес после перенесенного оперативного лечения.

Установлено, что после ЭДПВ достоверно (р<0,05) снижается степень тяжести клинических проявлений варикозной болезни по сравнению с «традиционными» методами (рис. 5).

Через год после операции с помощью эндоскопической методики ни у одного пациента не обнаруживалась «открытая» трофическая язва. Количество эпителизированных трофических язв сохранялось на том же

уровне (20 (9,52%) пациентов до операции и 21 (10%) после операции). Ранее не наблюдавшиеся легкие формы варикозной (п=56; 26,7%) болезни преобладали над осложненными (п=4 8; 22,9%) в отличие от предоперационного состояния (4 (1,9%) и 102 (48,6%) пациентов соответственно).

через 12 месяцев псс.те

до операции

Рис.5. Распределение больных по характеру клинических проявлений заболевания по международной классификации СЕАР до оперативного лечения и через год после него: по оси ординат - количество больных; по оси

абсцисс - группы пациентов, участвовавших в исследовании до и после оперативного лечения; в цвете обозначены классы клинических проявлений

У пациентов после «традиционных» операций сохранялись (п=11; 5,2%) «открытые» трофические язвы голеней, хотя их было значительно меньше по сравнению с предоперационным периодом (п=40; 19,1%).

Качество жизни также оказалось лучше в I группе как по болевому параметру (рис. 6), физической активности (рис. 7), психологическому параметру (рис. 8), так и по социальной адаптации (рис. 9) после ЭДПВ по сравнению с «традиционными» методами (р<0,05).

3,5

1,5 1

0,5 0

1

* Л

■ да операции после операции

I-группа

И-группа

Рис. 6. Характеристика групп по болевому параметру: по оси абсцисс -группы пациентов, цветом обозначено время проведения опроса; по оси ординат - количество баллов

Рис. 7. Характеристика групп по параметру физической активности: по оси абсцисс - группы пациентов, цветом обозначено время проведения опроса; по оси ординат - количество баллов

Рис. 8. Характеристика групп по психологическому параметру: по оси абсцисс - группы пациентов, цветом обозначено время проведения опроса; по оси ординат - количество баллов

I— группа Н-групп»

Рис. 9. Характеристика групп по социальному параметру: по оси абсцисс -группы пациентов, цветом обозначено время проведения опроса; по оси ординат - количество баллов

Результаты исследования позволили предложить алгоритм лечебной

тактики при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей (рис. 10).

Недостаточность клепанного аппарата БПВ

Выие уровня средней треп* бедра

Ниме уровня средней трети

Нарушения микроциркуляции сосудистой сети кожного покрова голеней, и стоп

Патология

глубоки к вен

Патология подеонмьк

Недостаточно™» клапанного аппарата перфорантньи вен

Симпатэктомия

Варикозная трансф ормаци я подсожныхвен

Флебэктомия или мини ф лебэктоми я

Кроссзктом

Недостаточно

стъ клапанного аппарата

Пластика клапанного аппарата (внутри сосудиста

я или интровазальная (микрохирурги чес

кая и ли эндоскоп и ческая)

Эндоскопическая

дкхекция перфорантньи вен

Рис. 10. Алгоритм лечения осложненных форм варикозной болезни нижних

конечностей

Применение этого лечебного алгоритма позволяет правильно выбирать метод вмешательства у каждого конкретного пациента.

ВЫВОДЫ

1. Основой ранней диагностики осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей является применение алгоритма, включающего

комплексную оценку клинической симптоматики, результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования и лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Селективная эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен является анатомически и функционально обоснованной альтернативой методикой «традиционным» способам лечения осложненных форм варикозной болезни голени, так как позволяет значительно снизить продолжительность с 65 до 41 мин, травматичность оперативного вмешательства, частоту послеоперационных осложнений - с 50,2 до 4,3%.

3. Коррекция микроциркуляторных расстройств путем выполнения эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен голени способствует улучшению результатов лечения трофических язв венозной этиологии, заключающихся в ускорении процессов эпителизации на 59,3% и снижении частоты рецидивов с 10,5 до 1,4% по сравнению с «традиционными» методами хирургического лечения.

4. Применение видеотехники в комплексном лечении больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей способствует улучшению отдаленных результатов и качества жизни у 89,6% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннему выявлению осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей способствует использование диагностического алгоритма, включающего оценку комплексных данных клинического обследования, ультразвукового дуплексного ангиосканирования и лазерной допплеровской флоуметрии.

2. При выявлении патологического венозного рефлюкса по подкожным и перфорантным венам целесообразно производить оценку его протяженности методом ангиосканирования, что позволит выбрать оптимальный метод хирургической тактики.

3. Ликвидацию перфорантного сброса у пациентов с трофическими расстройствами целесообразно осуществлять путем диссекции перфорантных вен голени, а для увеличения радикальности вмешательства необходимо проводить ультразвуковое картирование как метод «маркировки» последних.

4. У больных с трофическими язвами венозной этиологии в комплекс хирургического лечения целесообразно включать эндоскопическую диссекцию перфоратных вен в сочетании с эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомией, способствующих коррекции микроциркулятор-ных расстройств.

5. Профилактикой рецидива трофических нарушений варикозной болезни нижних конечностей следует считать обязательное ежегодное ультразвуковое ангиосканирование пациентов после операции, адекватно подобранную компрессионную терапию в сочетании с приемом венотонизирующих препаратов, адекватный объем и метод вмешательства во время предыдущей операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миниинвазивные хирургические вмешательства в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях / Бородин И.А., Лебедев H.H., Шихметов А.Н., Рязанов Н.В., Николаев К.Н., Некрасов A.B. // «Проблемы амбулаторной хирургии»: Матер. X науч.-практ. конф. поликлин. хир. Москвы и Московской обл. М„ 2009. С. 102-104.

2. Определение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов крови при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Розанов В.Е., Некрасов A.B. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2009. №1 (Ч. 1 приложения). С.720.

3. Опыт использования эндовидеохирургической техники в лечении осложненных форм варикозной болезни / Розанов В.Е., Некрасов A.B. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2009. №1 (Ч. 1 приложения). С.811.

4. Опыт лечения осложненных форм варикозной болезни с использованием видеоэндохирургической техники У Розанов В.Е., Некрасов A.B. // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2009. С.74.

5. Применение препарата «куриозин» для лечения трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (ХВН) / Некрасов A.B. // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. М„ 2009. С.63.

6. Функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов крови при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Некрасов A.B. // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. М„ 2009. С.64.

7. Результаты лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей с использованием эндовидеохирургической техники / Переходов С.Н, Шафалинов В.А., Розанов В.Е., Некрасов A.B. Н Воен.-мед. журн. 2010. №2. С.75-76.

Актуальность работы. Хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей на почве варикозной болезни страдают 35-58- млн. россиян, причем у 15% из них выявляется декомпенсированная форма этой болезни с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [4, 40,41, 55, 107, 117, 119, 149, 147, 148, 188, 196, 238].

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН' нижних конечностей'на.почве варикозной болезни; эта проблема приобрела большую медицинскую и социальную значимость [227], вследствие, ежегодной временной (80-100%) и стойкой (1-3%) утратой трудоспособности этими, пациентами, а также значительных затрат на их лечение [137, 142, 146, 156, 196, 209].

Для диагностики- варикозной^ болезни нижних конечностей, (ВБНК) применяют наряду с клиническими методами дуплексное сканирование с использованием цветного и энергетического допплеровского картирования, ультразвуковую, флоуметрию, восходящую- дистальнуки флебографию, реовазографию, лимфографию и фотоплетизмографию, тем* не менее частота ее осложнений^ остается высокой; составляя 14,2-39;8% [82, 85, 89, 90, 134, 137, 188, 238].

Для лечение пациентов с осложненной формой ВБНК применяют различные методы хирургического лечения как «традиционные» (Линтона, Фельдера, Коккетта), однако рецидив трофических язв после операций составляет 10-30% [45, 55, 150, 151, 156, 157, 173], а у абсолютного большинства больных сохраняются те или иные симптомы хронической лимфовенозной недостаточности, снижающие качество их последующей жизни [45, 55, 156, 157, 163, 178, 196].

Разработка эндоскопических вмешательств в хирургии вен открыла новые перспективы в лечении осложненных форм ВБНК [5, 39, 47, 54, 62, 72, 73, 83, 84, 88, 89, 90, 107, 69, 128], однако не решила проблему в целом, так как остаются спорными вопросы- использования этой техники при. декомпенсированной форме венозной и лимфатической недостаточности, «открытых» (5-6 класс GEAP) и рецидивных трофических язвах [55; 102; 158, 187, 193, 209], способы разобщения глубокой и. поверхностной венозной системы [125, 167,181, 182, 238].

В этой связи разработка и внедрение в повседневную клиническую практику новых методов хирургического лечения осложненных форм ВБНК, в том числе на перфорантных венах (ПВ) голени; не требующих длительной госпитализации и сопровождающихся хорошими функциональными и эстетическими результатами, несомненно, актуальны [83, 139, 146,. 152, 178].

Цель, работы: совершенствование методов хирургического лечения! осложненных форм, варикозной, болезни^ вен нижних конечностей на основе использования эндовидеохирургической,техники.1

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ различных методов выявления несостоятельных ПВ5 и разработать диагностический, алгоритм, способствующий раннему выявления-осложненных форм ВБНК.

2. Провести' сравнительный* анализ, различных методов лечения* несостоятельных перфорантных вен и разработать алгоритм хирургических вмешательств при осложненных формах ВБНК на основе использования видеоэндоскопической техники.

3. Установить целесообразность применения видеоэндоскопической поясничной симпатэктомии (ВЭПСЭ) и эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭДПВ) в лечении «открытых» трофических язв голени венозной этиологии.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения осложненных форм ВБНК с применением видеоэндоскопической техники в сравнении с «традиционными» методами.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ различных методов выявления недостаточных ПВ. Предложен и апробирован алгоритм ранней диагностики осложненных форм ВБНК, основанный на учете характера патологических изменений в венозной системе нижних конечностей, у каждого конкретного больного.

2. Проведен многокомпонентный анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненных форм ВБНК «традиционными» методами. На основании проведенного исследования разработан алгоритм хирургического лечения осложненных форм ВБНК с применением видеоэндоскопической техники, направленный на устранение недостаточности ПВ.

3. Усовершенствована хирургическая тактика при «открытых» трофических язвах венозной этиологии на основе применения ЭДПВ и ВЭПСЭ.

4. Проанализированы ближайшие, отдалённые сравнительные результаты и качество жизни после применения эндоскопических технологий в лечении осложненных форм ВБНК по сравнению с традиционными методами.

Практическая значимость

Разработаны принципы эффективной диагностики нарушений подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с ВБНК, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложен диагностический алгоритм, позволяющий получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента, ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Определены показания и противопоказания к эндоскопической операции и обоснованы преимущества применения эндотехнологии над традиционными» хирургическими методами при осложненных формах ВБНК.

Определены технические особенности вмешательств на ПВ' нижних конечностей. Использование способа раздельной эндоскопической диссекции коммуникантных вен голени позволяет сохранить адекватное артериальное кровоснабжение эпифасциальных тканей в зоне трофических расстройств.

Предложен комбинированный» метод коррекции микроциркуляторных расстройств, играющих одну из ведущих ролей в образовании трофических язв, заключающийся в видеоэндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии в сочетании с ЭДПВ голени.

Реализация р езультатов исследования

Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике на базах кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ФГУ «150 Центральный военный госпиталь космических войск» МО РФ, ФГУЗ* Клиническая больница № 123 Федерального медико-биологического агентства, а также в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования специалистов военного здравоохранения на кафедрах ГИУВ МО РФ.

Материалы работы используются в педагогической деятельности на кафедрах военно-полевой хирургии и организации медицинского обеспечения ГИУВ МО РФ при разработке учебных программ, лекций, семинаров.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение современных методов исследования на основе диагностического алгоритма значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока и микроциркуляторных расстройств при осложненных формах ВБНК.

Неудовлетворительные результаты лечения осложненных форм ВБНК «традиционными» методами, связаны с необходимостью выполнения операционного доступа в зоне трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки, что приводит к инфицированию послеоперационных ран и формированию длительно незаживающих язв в области разрезов.

Улучшение результатов хирургического лечения трофических язв венозной этиологии может быть достигнуто выполнением ВЭПСЭ в сочетании с ЭДПВ голени.

Методика селективной субфасциальной ЭДПВ голени при осложненных формах ВБНК - малоинвазивное оперативное вмешательство, анатомически ш функционально обоснованное, дает возможность полноценно-ликвидировать низкий вено-венозный сброс без нарушения артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей, что в свою очередь способствует снижению послеоперационных осложнений и сокращению сроков лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008); X научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии в клинической работе многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2009); кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 — в центральных медицинских периодических изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литератуы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литератыры из 243 источников (153 отечественных и 90 иностранных авторов). Работа изложена в одном томе, иллюстрирована 34 таблицами 54 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Основой ранней диагностики осложненных форм ВБНК является применение алгоритма, включающего комплексную оценку клинической симптоматики, результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования и ЛДФ.

2. Селективная субфасциальная ЭДПВ является анатомически и функционально обоснованной альтернативой «традиционным» способам лечения осложненных форм ВБНК голени, так как позволяет значительно снизить продолжительность оперативного вмешательства с 65 до 41 мин, травматичность, частоту послеоперационных осложнений с 50,2 до 4,3%.

3. Коррекция микроциркуляторных расстройств путем выполнения ВЭПСЭ в сочетании с ЭДПВ голени способствует улучшению результатов лечения трофических язв венозной этиологии, заключающихся в ускорении процессов ускорении эпителизации на 59,3% и снижении частоты рецидивов с 10,5 до 1,4%, по сравнению с традиционными методами хирургического лечения.

4. Применение видеотехники в комплексном лечении больных с осложненными формами ВБНК способствует улучшению отдаленных результатов и качества жизни у 89,6% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннему выявлению осложненных форм ВБНК способствует использование диагностического алгоритма, включающего оценку комплексных данных клинического обследования, ультразвукового дуплексного ангиосканирования и ЛДФ.

2. При выявлении патологического венозного рефлюкса по подкожным и перфорантным венам целесообразно производить оценку его протяженности методом ангиосканирования, что позволит выбрать оптимальный метод хирургической тактики.

3. Ликвидацию перфорантного сброса у пациентов с трофическими расстройствами целесообразно осуществлять путем диссекции ПВ голени, а для увеличения радикальности вмешательства необходимо проводить ультразвуковое картирование как метод «маркировки» последних.

4. У больных с трофическими язвами венозной этиологии в комплекс хирургического лечения целесообразно включать ЭДПВ в сочетании с ВЭПСЭ, способствующих коррекции микроциркуляторных расстройств.

5. Профилактикой рецидива трофических нарушений ВБНК следует считать обязательное ежегодное УЗАС пациентов после операции, адекватно подобранную компрессионную терапию в сочетании с приемом венотонизирующих препаратов, адекватный объем и метод вмешательства во время предыдущей операции.