Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Субфасциальная видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен при осложненных формах хронической венозной недостаочности нижних конечностей

На правах рукописи 005008545

Валиев Шукур Юсуфович

СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26- сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2С12

Душанбе-2011

005008545

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Медико-санитарной Турсунзаде.

части ГУЛ ТАлКо

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рахматуллаев Рахимжон Рахматуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Султанов Джавли Давронович

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится » 2011 года в

« ОС» часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

Автореферат разослан «¿0 » кХЛ^Ц^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Карим-Заде Г.Д.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей является распространенным заболеванием. По данным различных исследований (Аскерханов Г.Р., 1995; Савельев B.C. и соавт., 2001,2008; Madar G. et al., 2006), установлено, что варикозной болезнью страдает 1025% населения. По данным И.И.Затевахина, четверть взрослого населения земного шара страдает варикозной болезнью, из них больше половины нуждается в оперативном лечении, направленном на коррекцию венозного кровотока. Ежегодный прирост заболевания среди населения индустриально развитых стран составляет 1,5-3% ( Савельев B.C. с соавт., 2005; Carpentier P. Priollett Р., 2008). Наиболее выраженная клиническая картина заболевания встречается в работоспособном возрасте, т.е. в 20-40 лет. Среди них в 20-25% случаев отмечаются различные осложнения, связанные с редукцией венозного кровотока: острый тромбофлебит варикозно расширенных подкожных и глубоких вен, паратравматичеекая экзема, трофическая язва и рожистое воспаление, которые до 30% приводят к инвалидизации (Савельев B.C., 1996; Кузнецов H.A. и соавт., 2000; Кириенко А.И. и соавт., 2000; 2010).

Высокая частота заболевания, а также значительное число осложнений и рецидивов требуют своевременной диагностики и адекватного лечения ХВН, которая представляет собой важную медико-социальную проблему. Традиционные методы хирургического лечения ХВН представлены широким спектром различных оперативных вмешательств - от микрохирургических интравенозных пластик клапанов до экстравазальной коррекции клапанной недостаточности (Веденский А.Н., 1982; Гладких В.Г. с соавт., 1998; Kistner R.L., 1995). Однако, по данным литературы, их эффективность не превышает 85%, при этом неудачи обусловлены разнообразием поражения клапанного аппарата. А после классических операций до 40% случаев наблюдаются рецидивы заболевания (Веденский А.Н., 1982; Гладких В.Г. с соавт., 1990; Савельев B.C.с соавт., 1996; 2001; Miller R., 1995; Waddell В.Е.,2006). При этом определенное значение имеет несовершенство существующих хирургических методик, направленных на пересечение перфорантных вен и ликвидацию патологического вено-венозного сброса. Несмотря на огромную роль операции Линтона- Фельдера, совершенно очевидны существенные недостатки как ее классического варианта, так и модификаций. Главным образом, это гнойно-некротические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, возникающие в 20-30% случаев, а также стойкое нарушение чувствительности кожных покровов, отмеченное у 50% пациентов (Кириенко А.И., 1997; 2006). У больных с трофическими язвами осложнения после открытой перевязки перфорантных вен могут достигать 46-60% (Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Шаталов A.B., 2000; Жирнова В.М. и соавт., 2005;

Тренёв М.И. и соавт., 2005; Fischer R., 2001; Robinson J., 2005; Targonski J.S., 2008). Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Последнее десятилетие ознаменовалось бурным развитием эндоскопической хирургии и внедрением в клиническую практику эндовидеохирургических технологий в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Однако в литературе нет единого мнения о показаниях к эндоскопической диссекции перфорантных вен при ХВН. Недостаточно изучены отдаленные результаты применения эндовидеохирургической технологии (Кириенко А.И. и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Fischer R., 2004).

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить венозную гемодинамику при ХВН варикозной этиологии методами флеботонометрии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ультразвукового дуплексного ангиосканиропания (УЗДАС).

2. Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции венозного кровотока при осложненных формах ХВН с применением видеоэндоскопической технологии.

3. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен и традиционных операций при ХВН варикозной этиологии.

Научная новизна

1. Изучена информативность различных методов лучевой диагностики, показаны преимущества неинвазивных методов исследования (УЗДГ, УЗДАС) в диагностике осложненных форм хронической венозной недостаточности.

2. При ретроспективном анализе доказано, что применение видеоэндоскопической техники в значительной степени уменьшает тяжесть послеоперационного течения и частоту местных осложнений, сопровождается меньшей интенсивностью болевого синдрома и сокращает сроки послеоперационной реабилитации пациентов.

3. Впервые в Республике Таджикистан внедрен малоинвазивный способ закрытой диссекции перфорантных вен голени, оценены ближайшие и отдаленные результаты.

Практическая значимость

Путем применения видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен улучшены косметические и эстетические результаты хирургического лечения осложненных форм ХВН. При этом до минимума сведено количество рецидивов заболевания у данного контингента больных. Доказана радикальность и высокая медико-социальная значимость применения видеоэндоскопической технологии.

Основные положения, пыноснмые на защиту

1. Комплексное исследование с применением УЗДГ и ультразвукового дупл. ангносканирования позволяет изучить патологическую венозную гемодинамику пчршсозной болезни нижних конечностей и оптимизирует выбор метода хир;, 'ого лечения.

2. Выполнение . доскопической диссекции перфорантных вен голени улучшает результаты лечения больных с высокой степенью риска развития гнойно-некротически,, осложнений и значительно сокращает сроки реабилитации.

3. Видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен по своим результатам имеет очевидные преимущества над традиционными операциями.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсувдены на: научно-практических конференциях хирургов Республики Таджикистан ( г. Турсун-заде, 2005 г.; г. Курган-Тюбе, 2007 г.); П-съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (г.Душанбе-2008); обсуждены на заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (№ 11 от 23.11.2010г.), на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (г. Душанбе, №6/2 от 01.12.2010 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Все примененные в работе разработки в комплексе хирургического лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей внедрены и используются в практике хирургического отделения медико-санитарной части Государственного Унитарного Предприятия «Таджикская Алюминиевая Компания» РТ и на кафедре хирургических болезней с курсом топографической анатомии ТИ1ТПМК. Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ.

Объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 115 листах компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 22 рисунками. Библиография содержит ссылки на 202 публикаций.

Содержание работы Материал н методы исследования. В основу настоящей диссертации положены результаты обследования и хирургического лечения 112 больных, страдающих ХВН нижних конечностей, обусловленной варикозной болезнью, которым проведено хирургическое лечение с применением мапоинвазивной технологии. Больные наблюдались в хирургическом отделении медико-санитарной части Государственного Унитарного Предприятия «Таджикская Алюминиевая Компания» за период 2002-2010 гг. Пациенты были в возрасте от 22 до 67 лет. Средний возраст составил 37±1,5 лет. При этом женщин было 85 (76%), мужчин - 27 ( 24%).

С целью изучения эффективности оперативных вмешательств в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде, в зависимости от метода выполненной операции, больные были разделены на 2 группы.

В I группу включены 68 больных, которым была произведена видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени с иссечением варикозных вен (основная группа). II группу (контрольную) составили 44 больных, которым было произведено иссечение варикозно расширенных вен нижних конечностей в сочетании с перевязкой и пересечением несостоятельных перфорантных вен голени по методике Линтона-Фельдера. Подавляющее большинство больных в обеих группах составляли люди молодого трудоспособного возраста (табл.1)

Таблица 1

Распределение больных по возрасту (п=112)

Возраст больных (лет)

Группы 20-30 31-40 41-50 51-65 Всего

I группа 14 36 12 6 68

II группа 9 21 9 5 44

Всего 23 57 21 11 112

Длительность заболевания составила от 4-х до 26 лет. У 52 женщин из 85 появление варикозно расширенных вен на нижних конечностях было

связано с родами: наиболее часто после первых родов - у 38; у 14 женщин варикозно расширенные вены появились после вторых и третьих родов; у 26-провоцирующими факторами явились тяжелый физический труд и длительно стоячая работа, а у 7 обследованных - факторы развития варикозной болезни не были установлены.

Среди обследованных мужчин 23 пациента занимались тяжелым физическим трудом, связанным с вынужденным вертикальным положением тела; у 4-х больных выяснить причину заболевания не удалось.

Все 112 пациенты предъявляли жалобы на наличие расширенных подкожных вен, гиперпигментации и индурации кожи отмечались - у 96 (86%), чувство тяжести, нарастание отека в области стоны и голени к концу рабочего дня - у 88 (79%), ночные судороги - у 39 (35%). Открытые венозные трофические язвы имели место у 16 больных в обеих группах. У 8 больных варикозно расширенные вены отмечены на обеих нижних конечностях, а у 12 пациентов имело место рецидив варикозной болезни. У 62 (55%) пациентов варикозно расширенные вены располагались в бассейне большой подкожной вены в сочетании с несостоятельностью перфорантных вен голени; у 12 (11%) - в бассейне малой подкожной вены и у 38 (34%) больных заболевание носило смешанный характер, т.е. имелось поражение бассейнов большой и малой подкожных вен.

Причинами рецидива варикозной болезни явились: длинная культя БПВ; наличие несостоятельных перфорантных вен голени; нерадикальное удаление ствола и ветвей большой подкожной вены на голени.

У обследованных нами больных имели меето II и III степень ХВН

(табл.2).

Таблица 2

Распределение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей по формам заболевания (п=112)

А.

Формы варикозной болезни I группа п=68 II группа п=44

п % п %

II Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 43 63 26 59

III Зажившая язва 15 22 12 27

Открытая язва 10 15 6 14

Всего 68 100 44 100

Клинические признаки ХВН были отмечены у всех больных. Для уточнения стадии ХВН и характера местного поражения использовали международную классификацию СЕЛР (С - клинические признаки болезни) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по классификации СЕАР (клинические классы) (п=112)

Стадии заболевания I группа п=68 II группа п=44

п % п %

С2 - - - -

СЗ 8 10 6 16

С4 35 47 20 44

С5 15 26 12 24

С6 10 17 б 16

Всего 68 100,0 44 100,0

У значительной части больных обеих групп были выраженные изменения кожных покровов, открытая венозная трофическая язва - у 10 (17 %) больных в I группе и у б (16%) больных во II группе. Во всех случаях перед госпитализацией проводили курс консервативной терапии до очищения язв. Преимущественной зоной локализации язв в обеих группах была медиальная поверхность нижней трети голени.

Согласно международной классификации СЕАР у большинства обследованных больных выявлена 4-6 стадия ХВН.

Среди обследованных нами пациентов имели место следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца - у 16 больных; миома матки - у 9; гипертоническая болезнь - у 13; вирусный гепатит - у 3-х и сахарный диабет - у 2-х пациентов.

Методы исследования

Помимо обшеклинических методов обследования больных и традиционных функциональных проб, проведены следующие методы исследования: флеботоиометрия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ); ульразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС); дисгальная восходящая функциональная флебография.

Флеботонометрию производили пункционным способом с помощью аппарата Вальдмана. По данным В.С. Савельева (1972), венозное давление в спокойном состоянии при горизонтальном положении больного колеблется в довольно широких пределах от 80 мм вод. ст. до 340 мм вод. ст. На одном уровне измерения оно приблизительно одинаково в глубоких и поверхностных венах. Давление выше 350-400 мм вод. ст. свидетельствует о "напряженном" кровотоке: о переполнении кровью системы нижней полой вены или об окклюзии магистральных вен.

Для исследования больных методом УЗДГ мы использовали УЗ аппарат «Ангиодин» производства НПО «Биосс» (Россия).

Дуплексное сканирование проводилось на аппарате «СотЫгоп» (Австрия) и 8ЬЕ-801 (Литва) с использованием линейного датчика с частотой излучения 3,5; 5; 7 Мгц. Обследование проводили как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента.

Результаты исследований обработаны с использованием методов вариационной статистики и оценкой достоверности результатов по 1-кри-терию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами анализированы результаты обследования и оперативного лечения 112 больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) на фоне варикозной болезни. Из них 68 были оперированы с применением эндовидеохирургической диссекции перфорантных вен (ЭДПВ), а остальные 44 -традиционным методом Линтона-Фельдера, которые составили контрольную группу

Всем больным, поступившим в стационар по поводу ХВН, производили комплекс функциональных проб, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. ,

Флеботонометрня была проведена у 86 (у 48 пациентов основной группы и у 38 контрольной) из 112 больных.

Нормальное давление в периферических венах в горизонтальном положении колеблется в пределах 80-120 мм вод. ст. В ортостазе колеблется от 150 до 600 мм вод. ст.

При проведении маршевой пробы у людей с нормальными венами отмечается снижение венозного давления на треть. А у больных с выраженной недостаточностью перфорантных вен снижения давления не отмечается или падение его незначительное.

Венозное давление в вертикальном положении в состоянии покоя у 16 (19%) пациентов составляло 140-180 мм вод. ст. у 32 (37%) пациентов - 190- 230 мм вод. ст. У 38 (44%) пациентов венозное давление отмечено на уровне 240 и более мм вод. ст.; это в основном были пациенты с выраженными трофическими расстройствами и трофическими язвами на голени.

Необходимо отметить, что при маршевой пробе у 24 пациентов с венозным давлением 140 - 180 мм. вод. ст. отмечено снижение последнего до нормальных цифр, а у остальных 40 пациентов с ортостатистическим венозным давлением 190 - 240 мм вод. ст. отмечено снижение венозного давления при маршевой пробе на 25 - 30% от исходного, что свидетель-ствует о регургитации венозного кровотока во всех трех венозных системах. У больных с выраженными трофическими расстройствами отмечалось высокое венозное давление, т.е. степень выраженности трофических рас-стройств находилась в прямой пропорциональной зависимости от величины венозного давления. Уровень давления, особенно систолического, тесно коррелируется с частотой трофических нарушений кожи и имеет важное значение для прогнозирования рецидива язвы в будущем (рис.1).

Нами так же отмечена корреляция тяжести ХВН в зависимости от величины венозного давления ( табл. 4).

Рис. 1. Частота язв в зависимости от венозного давления.

Таблица 4

Степень тяжести ХВН в зависимости от венозного давления

Венозное давление ( в мм вод.ст.) Тяжесть ХВН ( по классификации СЕАР)

120-240 СЗ

241-360 С4

361-480 С.5

481 и более Сб

Таким образом, флебогонометрия при хронической венозной недостаточности нижних конечностей дает возможность еудить о характере нарушений гемодинамики и тяжести патологического процесса. Динамическая флеботонометрия позволяет выявить поражение большой или малой подкожных вен, преимущественную недостаточность клапанов перфорантных вен, нарушение функции клапанного аппарата глубоких вен и позволяет прогнозировать частоту рецидива трофической язвы в отдаленном периоде.

УЗДГ была проведена у всех больных до операции и после, а так же в отдаленном периоде во время диспансерного наблюдения. Ультразвуковая допплерография применялась для определения линейной скорости кровотока по глубоким венам нижней конечности, по варикозно расширенным венам и определения высокого и низкого вено-венозного сброса, т.е. несостоятельности остального клапана и клапана перфорантных сен. Высокий вено-венозный сброс в системе БПВ был отмечен у 57 (84%), низкий вено-венозный сброс, т.е. несостоятельность перфорантных вен голени, - у всех 68 больных основной группы. У 11 больных основной группы состоятельность оетеального клапана была сохранена. Следует отметить, что данные УЗДГ давали информацию только о патологической гемодинамике, топическая диагностика была неполной. Тем не менее, для установления диагноза хронической венозной недостаточности УЗДГ при первичном обследовании является незаменимым методом.

Дуплексное ангиосканирование проведено у всех больных перед операцией, после операции и при контрольном осмотре в отдаленном периоде. На первом этапе проверяли проходимость глубоких вен, функцию клапанного аппарата, наличие или отсутствие рефлюкса, состояние венозной стенки глубоких вен. На втором этапе определяли состояние магистральных поверхностных вен с проверкой еафено-феморального и сафено-поплитеального соустий на наличие рефлюкса. Расширение большой подкожной вены более 7 мм на бедре и малой

подкожной в подколенной ямке более 4 мм в положении стоя является признаком варикоза и сопровождается клапанной недостаточностью. При исследовании глубоких вен конечностей дифференциропка их с соответствующими артериальными стволами осуществлялась на основании визуальных данных в В-режиме (более широкий просвет, недифференцируемая на слои сосудистая стенка, наличие клапанов, исчезновение просвета вены при компрессии его датчиком), цветовых допплеровскнх (противоположная по направленности цветовая картограмма в просвете вены и артерии) и спектральных допплеровскнх (отсутствие пульсирующего кровотока) критериев. По данной методике обследованы все больные обеих групп до операции, после операции и при контрольном осмотре в ближайшем и отдаленном периоде. Высокий вено-венозный сброс т.е. несостоятельность остеального клапана, выявлен у 47 (69%) больных, низкий вено-венозный сброс, т.е. несостоятельность перфорантных вен голени выявлен у всех 68 больных основной группы больных. При обследовании контрольной группы только у 5 больных остеальный клапан был состоятельным и у всех пациентов отмечалась несостоятельность перфорантных вен голени. При этом количество перфорантов варьировало от 2-х до 8-ми. Нами установлена прямая зависимость между количеством и диаметром несостоятельных перфорантов, с одной стороны, и выраженностью трофических нарушений, т.е. степенью ХВН, с другой стороны. Все несостоятельные перфоранты были маркированы перед операцией в целях их диссекции во время операции.

Дистальная восходящая функциональная флебография применялась нами у больных с сомнительными функциональными пробами при наличии обширного участка трофических расстройств на голени и у пациентов с рецидивом болезни. Методика является инвазивной, позволяет определить состояние глубоких вен, их клапанного аппарата, состояние перфорантных вен. Данная методика нами была применена у 6 пациентов. При этом у всех отмечалась проходимость глубоких вен. Однако у всех этих больных была выявлена несостоятельность перфорантных вен голени, что выражалось рефлюксом контрастного вещества в поверхностные вены и замедлением выведения контрастного вещества из глубоких вен. Каких-либо осложнений во время флебографии и после, нами не было отмечено.

Хирургическое лечение. Видсоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Показанием к эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭДПВ) явилось ХВН нижних конечностей с низким вено-венозным сбросом с наличием участков обширных трофических расстройств на голени, когда выполнение операции Линтона сопровождается высоким риском развития гнойной инфекции и

краевого некроза кожи. Необходимо отметить, что данная операция в изолированном виде не выполняется, но всегда сочетается с иссечением варикозно расширенных подкожных вен, т.е. наряду с флебэктомией устраняется и высокий вено-венозный сброс. Для выполнения ЭДПВ мы пользовались оборудованием и инструментами компании К.Шторц (Германия), которая включает в себя оптическую систему, монитор, ЭХВЧ и различные специальные инструменты: ножницы, зажимы, диссектор, туннелизаторы, клипс-аппликатор для рассасывающих клипсов, электроды для биполярной электрокоагуляции. Перед операцией проводится маркировка функционально несостоятельных перфорантных вен под контролем УЗДАГ. Под эпидуральной анестезией был прооперирован 41 (60%) пациент, а под общей анестезией 27 (40%). В условиях эндовидеохирургической операционной, на нижнюю треть бедра накладывается специальная манжета Ловквиста - камеру с манометром, надувается камера до 120-180 мм рт. ст. в зависимости от исходного артериального давления. На верхней трети голени по медиальной поверхности производится разрез кожи до 23 см, рассекается подкожная клетчатка, фасция. Производится туннелизация подфасциального пространства для манипулирования, после чего в подфасциальное пространство вводится тубус и оптическая система, подключенные к осветительной системе и с помощью видеокамеры — к монитору. Тубус имеет два рабочих канала: для инсуфуляции углекислого газа и канал для рабочих инструментов. Тубусом оптической части инструмента создается достаточное пространство для манипулирования. Дальнейший ход вмешательства происходит под постоянным видеоконтролем. Проводится ревизия подфасциального пространства, операционный тубус медленно продвигается в направлении зоны перфорантного сброса, выявленные несостоятельные перфорантные вены пересекаются после предварительной биполярной электрокоагуляции, а при диаметре перфорантных вен более 4 мм, они клиппируются рассасивающимися клипсами и между клипсами пересекается. Производится санация подфасциального пространства антисептическими растворами, дренируется подфасциальное пространство у медиальной лодыжки полихлорвиниловой трубкой, которая удаляется через сутки. При выявлении несостоятельных перфорантных вен по наружной поверхности голени техника операции аналогичная, только разрез производится на верхней трети голени по наружной поверхности. Данная методика была применена в 3-х случаях у больных с сочетанным поражением коммуникантов в латеральном фасциальном пространстве голени. После завершения этапа операции ЭДПВ производится иссечение и удаление варикозно расширенных подкожных вен, при этом устраняется высокий вено-венозный сброс путем высокой приустьевой резекции большой подкожной вены (кроссэктомия) в сочетании с сафенэктомией. Операция завершается эластическим бинтованием конечности. По данной методике нами было прооперировано 68 больных. Количество пересеченных перфорантных вен и

колебался от 2 до 8. Наиболее часто отмечалось 4 и более несостоятельных перфорантных вен. Количество перфорантных вен находилось в прямо пропорциональном отношении от выраженности трофических расстройств на голени; у всех больных с трофической язвой на нижней трети голени было обнаружено более 5 несостоятельных перфорантов. Нами также установлено, что чем больше выражено трофическое расстройство, тем больше был диаметр перфорантной вены. В двух случаях (3%) у больных основной группы с циркулярными трофическими поражениями, а также с давностью поражений более 8 лет, не удалось выполнить эндоскопическую диссекцию перфорантных вен из-за интимных сращений и Рубцовых перерождений подфасциального пространства. У этих пациентов операция произведена по традиционной методике. У 8 (12%) больных из-за спаек и сращений во время операции возникли технические трудности, были использованы специальные режущие инструменты и туннелизаторы. Больные в послеоперационном периоде в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, им были назначены ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2 мл в/м), активизировались через 8-10 часов после операции. Продолжительность операции в среднем составила 75,2 ± 2,6 минут, средний койко-день пребывания больных составил 6,4 ±0,8 дня. Эпителизация трофических язв отмечена на 11-12-е сутки после операции. К активной трудовой деятельности больные приступали через 24-28 дней после операции.

Подфасцнальная перевязка н пересечение перфорантных вен голени по Линтону - Фельдеру

По данной методике оперировано 44 пациента, из них 32 женщины и 12 мужчин. У 32 (72,8%) пациентов были трофические расстройства на нижней трети голени, преимущественно по внутренней поверхности в виде гиперпигментации кожи и индурации подкожной клетчатки. Из них у 5 (11,4%) пациентов по медиальной поверхности нижней трети голени отмечено наличие трофических язв размерами от 0,5 х 0,5 см до 1,7 х 2,9 см, у 1 (2,3%) пациента трофическая язва отмечена по наружной поверхности голени на нижней трети. Операция у 28 (64%) больных проведена под перидуральной анестезией, у 16 (36%) под внутривенным наркозом. При этом у 31 пациентов разрез производили по Фельдеру, а у 13 по Линтону. Необходимо отметить, что у 5 пациентов имелась дряблость икроножных мыщц, и им с целью укрепления «мышечной помпы» произведена пластика собственной фасции по методике Аскара.

Во время операции перевязывались и пересекались от 3-х до 9-ти несостоятельных перфорантных вен. При этом наиболее чаще они располагались по медиальной стороне голени, а у 3-х пациентов по наружной поверхности голени. Нами наиболее часто была отмечена несостоятельность более 5-6 перфорантных вен у 30 (68,2%) пациентов. У 39 (88,6%) больных операция сочеталась с устранением высокого вено-венозного сброса (кроссэктомия) и

14

иссечением и удалением варикозно расширенных подкожных вен. Операция завершалась дренированием подфасциального пространства и эластическим бинтованием конечности.

В послеоперационном периоде в течение двух суток назначались наркотические анальгетики; больные активизировались на вторые сутки, при этом в течение 2-3-х суток они передвигались с помощью костылей. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 10 (22,7%), краевой некроз кожи - у 5 (11,4%) больных, заживление трофических язв отмечено на 16-18 - е сутки, средний койко-день пребывания больных составил 15,1±1,7 дня. Продолжительность операции составила в среднем 110,1±3,8 мин. Летальных исходов не было. К активной трудовой деятельности приступали через 45,1±4.0 дня после операции.

Результаты хирургического лечения

Оценка результатов проводилась путем изучения частоты и характера осложнений в различных группах больных с ХВН, перенесших видеоэндоскопическую диссскцию перфорантных вен и традиционную операцию Линтона-Фельдера.

Различия в частоте осложнений было очевидным. После ЭДГПЗ нагноение послеоперационной раны имело место только у 2-х (2.9%) пациентов и подкожная гематома у одного (1.5%), в то время как после операции Линтона-Фельдера нагноение послеоперационной раны и краевой некроз кожи отмечены у 10 (22,7%) и 5 (11,4%) больных и подкожная гематома у 4-х (9.1%) случаях (табл.5); по продолжительности операции также достоверно (р<0,001) отличались - 75,2±2,6 и 110,1±3,8 мин.

Таблица 5

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Характер осложнений ЭДПВ (п =68) Традиционные (п=44)

Нагноение послеоперационной раны 2,9% (2) 22,7% (10) \

Краевой некроз кожи по ходу послеоперационной раны - 11,4% (5)

Подкожная гематома 1.5% (1) 9,1% (4)

Инфильтрат по ходу послеоперационной раны - 13,6% (6)

ВСЕГО 4,4±2,5% (3) л л л 56,8±7,5 (25)

Примечание: ***-р<0,001-достоверность различий осложнений в раннем послеоперационном периоде между группами с различными методами лечения

Сроки нахождения больных в стационаре были 6,4±0,8; 15,1±1,7 дня соответственно, сроки начала активной трудовой деятельности 25,7±3,1 и 45,1±4,0 дня. Сроки эпителизация трофических язв 11,8±1,8 и 17,3±1,7 дня соответственно (р<0,05).

Отделенные послеоперационные результаты изучались в процессе диспансерного наблюдения, при повторном обращении больных в хирургический кабинет поликлиники МСЧ ГУП ТАлКо. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 8 лет. При этом до 1 года наблюдались 12, до 2 лет - 14, до 3 лет - 17, до 4 лет - 21, до 5 лет и более - 42 больных.

Отдаленные результаты оценивались по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. При хорошем результате отмечался значительный регресс признаков ХВН, переход одной степени ХВН к другой - более легкой, отмечалось заживление и отсутствие рецидива язвы, улучшение качества жизни, восстановление трудоспособности, при УЗДГ и УЗДАС - проходимость магистральных вен и отсутствие патологических рефлюксов. Удовлетворительным результат считался при незначительном регрессе симптоматики ХВН, уменьшении отека конечности, субъективном улучшении состояния, уменьшении трофических нарушений, отсутствии рецидива язвы. При УЗДГ и УЗАС отмечалась проходимость глубоких вен, усиление кровотока в бедренной вене. Больные отмечали облегчение их состояния. Неудовлетворительным результат считался в тех случаях, когда признаки ХВН не регрессировали, а. наоборот, отмечалось прогрессирование ХВН, рецидив трофической язвы. Больные отмечали отсутствие эффекта от проведенной операции.

В отдаленном периоде в сроки от 6 месяцев до 5 лет осмотрены 96 больных: 49 больных основной группы и 47 из контрольной группы. В обеих группах отмечался регресс симптомов ХВН и трофических расстройств, но среди больных после операции Линтона-Фельдера у 21 (48%) наблюдались тянущие боли по ходу послеоперационного рубца, чувство онемения и парестезии по задней поверхности голени, у 3 (7%) больных отмечено наличие лигатурного свища по ходу послеоперационного рубца, у б (14%) больных рецидивный париков и у 7 (16%) рецидив трофической язвы. Среди больных после операции с применением ЭДПВ только у одного больного (2%) отмечались боли и чувство онемения, у 3 (4%) пациентов отмечен рецидивный варикоз и у 1 (2%) рецидив трофической язвы.

В отдаленные сроки ( до 5 лет) хорошие результаты после ЭДПВ отмечены у 44 (65%) больных, после традиционных операций всего у 6 (14%). Удовлетворительные результаты - у 22 (32%) и 26 (59%) соответственно. Плохие результаты - у 2 (3%) и 12 (27%) соответственно по группам.

Отдаленные результаты зависели также ог исходной тяжести хронической венозной недостаточности. В основной группе больных исходно у 25 больных имелась ХВН III степени (декомпенсация), у 33 - ХВН II степени (субкомпенсация). В отдаленном периоде отмечалось снижение степени ХВН, т.е. переход на более легкую степень наблюдался у 22 больных, у 5 больных ХВН осталась на исходном уровне (табл. 6). Полученные данные приведены по классификации экспертов, Москва 2000 г.

Таблица б

Изменения степени ХВН у больных в результате хирургического лечении

Степень хронической венозной недостаточности До операции После операции

ЭДПВ п=б8 Традиционные п=44 ЭДПВ п=68 Традиционные п=44

III сг.деком-ненсация Открытая язва 10 6 - 2

Зажившая язва 15 12 25(10) 16(6)

II ст. - субкомпенсация 43 26 37(6) 24(4)

I ст. - компенсация - 6 4

Итого 68 44 68 (16) 44(10)

Примечание: в графе после операции в скобках указано количество больных, у которых после операции отмечалось снижение тяжести ХВН.

Среди больных с III степенью ХВН у 10 в основной группе и у б - в контрольной, отмечались положительные результаты, т.е. у 16 отмечалось заживление язвы. А среди больных с II степенью ХВН у 6 пациентов основной группы и у 4 контрольной отмечались положительные результаты, т.е. у 10 пациентов отмечен переход из II группы ХВН в I группу. В общем у 16 (28%) пациентов основной группы и у 10 (20%) контрольной отмечался значительный регресс ХВН. При II степени ХВН наблюдалось заметное уменьшение отека, у ряда больных - исчезновение его, значительное уменьшение гиперпигментации, индурации. Аналогичные данные получены при оценке результатов по классификации СЕАР ( табл. 7). Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭДПВ в лечении больных с ХВН с хроническими нарушениями.

Таблица 7

Изменении степени ХВН у больных в результате хирургического лечения

Степень хронической венозной недостаточности До операции После операции

ЭДПВ (11-68) Традиционные ( п-44) ЭДПВ (п-68) Традиционные ( п-44)

С 2 6(6) 4(4)

СЗ 8 6 10 2

С4 35 20 27 18

С5 15 12 25(10) 18(6)

С6 10 6 - 2

Итого 68 44 68 (16) 44(10)

Примечание: в графе после операции в скобках указано количество больных,

у которых после операции отмечалось снижение тяжести ХВН.

Сравнительная оценка полученных результатов доказывает преимущество операции эндоскопической субфасциальной днссекции перфорантных вен с кроссэктомией+еафенэктомией и склеротсрапией по показаниям перед традиционной операцией Линтона - Фельдера. А с учетом возросшей медицинской образованности населения, особенно пациентов молодого возраста, которые настроены на лечение с высоким косметическим результатом и минимальными потерями рабочего времени, преимущества миниинвазивной методики неоспорима. Таким образом, хирургическое лечение методом эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и кроссэктомия+сафенэктомия по показаниям с последующей склеротерапией в послеоперационном периоде являются методикой выбора в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая сопровождается высоким косметическим и эстетическим эффектом, а в экономическом аспекте является рентабельным, что имеет немаловажное значение в условиях рыночной экономики.

выводы

1. У 80 % больных с ХВН, обусловленной варикозной болезнью, отмечена несостоятельность сафенофеморального соустья, у 100% больных низкий вено-венозный сброс.

2. При ХВН ортостатическое венозное давление четко коррелируете* с тяжестью трофических рассройств на голени. При венозном давлении 250350 мм вод.ст. наблюдаются трофические изменения, и имеется возможность появления трофической язвы, а при ортоетагическом давлении более 350 мм вод.ст. появляется трофическая язва.

3. У больных с высоким вено-венозным сбросом и несостоятельными перфорантными венами на голени, методикой выбора является сафенэктомия в сочетании с ЭДПВ. Изолированный низкий вено-венозный сброс является показанием к выполнению ЭДПВ с иссечением варикозных вен на голени е оставлением интгктных вен на бедре.

4. Операция Линтона-Фельдера является эффективным методом коррекции ХВН, однако сопровождается высокой частотой гнойно-некротических осложнений (23%) в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Сроки нахождения больных в стационаре после операции ЭДПВ и операции Линтона-Фельдера составили 6,4±0,8 и 15,1±1,7 дня, начала активной трудовой деятельности - 25,7±3,1 и 45,1±4,0 дня, эпителизации трофических язв 11,8±1,8 и 17,3±1,7 дня соответственно (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ХВН с целью определения и маркировки несостоятельных перфорантных вен необходимо исследование венозного кровотока методами УЗДГ и УЗ дуплексного сканировании с применением функциональных проб.

2. Перед операциями ЭДПВ и Линтона-Фелдьера необходима санация трофических язв с мазями на водорастворимой основе с добавлением куриозина.

3. При ЭДПВ перфорантных вен в диаметре до 4 мм рекомендуется биполярная диатермокоагуляция, а перфорантные вены с диаметром более 4 мм необходимо клиппировать рассасывающимся клипсами с и пересекать.

4. Выполнение ЭДПВ противопоказана при обширных циркулярных индурациях подкожной клетчатки на уровне нижней трети голени и при выраженном спаечном процессе в подфасциальном пространстве.

5. Применение эндоскопической технологии лечения ХВН существенно снижает тяжесть послеоперационного периода, частоту осложнений, сокращает сроки реабилитации и значительно повышает качество жизни пациентов.

Список опубликованных работ по тем о диссертации

1. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.

-№ 1.-С. 102-113. (соавт. Гульмуродов Т.Г., Султанов Д.Д.)

2. Хирургическое лечение венозных трофических язв нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. -№3. -С. 147. (соавт. Рахматуллаев P.P., Цыбоева Г.И.)

3. Выбор хирургической методики лечения венозных трофических язв нижних конечностей. Материалы международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». -Москва, 2003. -С. 787. (соавт. Рахматуллаев P.P., Цыбоева Г.И.)

4. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. -2004.-№2. -С. 50-51. (соавт. Цыбоева Г.И., Рахматуллаев. P.P.)

5. Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечности. Здравоохранение Таджикистана. -№4. 2005г. - С. 52-53. (соавт. Шадыев A.C., Юлдошев З.Х., Цыбоева Г.И.)

6. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием. -Душанбе, 2006. -С. 135-13б.(соавт. Шодиев A.C., Норов А.X.)

7. Субфасциальная эндовидеохирургическая диссекция перфорантных вен голени в лечении посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Материалы республиканской научно-практической конференции Хатлонской области «Актуальные вопросы неотложной хирургии». -Курган-Тюбе. 2007. -С.128-130. (соавт. Рахматуллаев P.P., Шадыев A.C.)

8. Исспользование эндовидеохирургичеекой диссекции перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента», -Турсунзаде, 2007. -С. 150-151. (соавт. Рахматуллаев P.P.,. Шадыев A.C.)

9. Малоинвазивная хирургия в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Центрально-Азиатский журнал сердечнососудистой хирургии. -2008. -№2. -С. 144-145. (соавт. Рахматуллаев P.P.)

10. Субфасциальная эндовидеохирургическая диссекция перфорантных вен голени в лечении посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии.-2008. -К»2. -С.145-146. (соавт. Рахматуллаев P.P., Юлдошов З.Х.)

11. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечности с применением современных технологий. Матер. V- съезда хирургов Таджикистана. Душанбе 2011г. -С. 76-77 (соавт. Рахматуллаев P.P., Жононов Б.Б., Дадажонов Я.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБ - варикозная болезнь ВРВ - варикозное расширение вен УЗ - ультразвук

УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование ХВН - хроническая венозная недостаточность ЭДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен ЦДК - цветовое доплеровское картирование

Сдано в печать 15.11.2011г. Разрешено в печать 16.11.2011 г. Формат 60x84 /к. Гарнитура Литературная. Объем 1,5 и. л. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №31/11,

Издательство «Истеъдод». 734025, г. Душанбе, проспект Рудаки, 36. Тел.: 221-95-43. E-mail: istedod2010@mail.ni