Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности

На правах рукописи

ВЫБОРНЫЙ МИХАИЛ ИГОРЕВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени капдидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Инст итут хирург ии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

достор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич

доктор медицинских наук Сапелкин Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Галлямов Эдуард Абдулхаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, кафедры факультетской хирургии №1, профессор кафедры.

Богачйв Вадим Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, кафедры факультетской хирургии Xsl, профессор кафедры.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «Об» декабря 2012 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Адрес: 117977, Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «__»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро Валентин Ильич

ОКЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, развивающаяся на фоне варикозной или поспромбофлебитической болезней, является одной из актуальнейших и сложных проблем, медицинская и социальная значимость которой связана с высоким уровнем ннвалидизации больных, а также значительными затратами на их лечение (Яблоков Н.Г., Кириенко Л.И., 1999). Согласно эпидемиологическим данным, различные формы варикозной болезни вен нижних конечностей встречаются у 26-38 % женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост вновь выявленных случаев варикозной болезни вен нижних конечностей достигает 2,6 % для женщин и 1,9 % для мужчин (Резолюция IX съезда хирургов России, 2000). В возрасте старше 65 лет частота венозных трофических нарушений возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6 % от общего числа людей данной возрастной группы. Отсутствие специализированного лечения приводит к образованию трофических язв в 90% наблюдений (Савельев B.C., Кириенко А.И. и др., 2001). В России не менее 2,5-3 млн. человек страдают трофическими язвами венозной этиологии (Савельев B.C., 2001). В 0,3% случаев язвы длительно не заживают и многократно рецидивируют, несмотря на комплексное консервативное лечение с использованием компрессионной терапии, современных флеботропных препаратов и местной раневой терапии (Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000). Венозные трофические язвы в значительной степени снижают все аспекты качества жизни пациентов, становясь причиной не только физических страданий, но и создают серьезные психологические проблемы (Савельев B.C., 2001; Gloviczki Р., 1996).

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН на протяжении последних 20 лет частота развития трофических язв не имеет тенденции к снижению (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю, 1999).

Исходя из патогенеза ХВН, основными задачами хирургического лечения являются устранение патологического вертикального рефлюкса крови по системе поверхностных вен и горизонтального рефлюкса через перфорантные вены (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю, 1999). Устранение вертикального рефлюкса достигается классической операцией Троянова-Трснделенбурга (кроссэктомия) в сочетании со стволовой или парциальной флебэкгомией измененной большой подкожной вены на участках с наличием клапанной недостаточности и се варикозно-расширенных притоков (операция Бэбкока или современные методики -криостриппинг, лазерная флебооблитсрация, катетерная или инъекционная склерооблнтерация).

Для устранения горизонтального рсфлюкса ранее широко применялась разработанная Р. Линтопом в 1938 г. операция субфасциалыюй перевязки перфорантных вен. Несмотря на высокую траиматичпость и плохие косметические результаты, эта операция была практически единственным методом радикального лечении ХВН у значительной части больных. В 1985 г. немецким хирургом Hauer впервые был предложен ее эндоскопический вариант, обладающий всеми преимуществами миниипвазивных технологий при высокой радикальности.

Однако, на сегодняшний день крайне актуальной остается проблема хирургического лечения осложненных форм ХВН. В частности, до сих пор не определена роль эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен в устранении низкого вено-венозного сброса при обширных трофических нарушениях кожи и открытых язвах, соответствующих 5-6 классам СЕЛР, в том числе при циркулярных язвах. Актуален вопрос о целесообразности традиционного двухэтапного хирургического лечения больных с открытыми язвами. Представляется важным определение последовательности выполнения этапов комбинированной операции (кроссэктомии, флебэктомии и ЭСД перфорантных вен). Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет четких указаний о сроках выполнения аутодермопластики. а также возможности ее одномоментного выполнения с эндоскопической субфасциапьной диссекиией. Не определена оптимальная техника выполнения ЭСД и оптимальный досчуи.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности путем технического усовсршенсгвования эндоскопической субфасциальной диссекции и определения сс значимости.

Задами исследования:

1. Определить показания к выполнению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и возможность выполнения комбинированных вмешательств, направленных на устранение венозного рефлюкса и язвенного дефекта.

2. Разработать оптимальную методику и технику выполнения эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен на основании анализа результатов стационарного лечения и амбулаторного обследования больных.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных осложненными

формами хронической венозном недостаточности после традиционных «открытых» и эндоскопических еубфасциалытых диссекшй иерфорантных вен голени.

Положении, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности, должно осуществляться путем одномоментной коррекции вертикального и горизонтального рефлкжеа, что может быть достигнуто сочетанием флебэктомии с ЭСД несостоятельных перфоралтных вен.

2. Фармакоэкономическая эффективность эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных иерфорантных вен голени по сравнению с операцией Линтона заключается в уменьшении количества гнойно-септических осложнений, сокращении срока пребывания больных в стационаре и уменьшении материальных затрат на лечение в условиях стационара.

Научная новизна

Впервые в клинической практике разработана оптимальная методика и техника выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени.

Разработана оптимальная тактика лечения пациентов с открытыми трофическими язвами голени.

Определены показания к выполнению комбинированных вмешательств у пациентов с осложненными формами ХВН.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с осложненными формами ХВН.

Практическая значимость

В работе разработана и детально представлена методика и техника ЭСД перфорантных вен и выбран наилучший способ разделения перфорантных вен, что позволит существенно сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также повысить радикальность вмешательства.

Определены оптимальные сроки выполнения комбинированных вмешательств.

Полученные результаты определяют ведущую роль выполнения ЭСД перфорантных вен в комбинированном лечении пациентов с ХВН 5-6 классами по СЕАР, как патогенетически обоснованное вмешательство.

Реализации работы

Научные положения, выводы, практически!; рекомендации, содержащиеся в работе, нашли применение и повседневной практике хирургического эндоскопического отделения и отделения ран и раненой инфекции ФГБУ «Институт Хирургии им. A.B.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.

Апробации работы

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии с участием сотрудников хирургического эндоскопического отделения, отделения сосудистой хирургии, отделения ран и раневой инфекции, отдела абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии км А.В.Вишневского» 05 шоля 2012г.

Публикации

Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы в 6 печатных работах, из них 2 статьи по теме диссертации в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 143 листах, включает 21 таблицу, 8 диаграмм, 28 рисунков и 3 схемы. Библиографический указатель включает 135 источников литературы, из них 62 отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В настоящем исследовании обобщены данные ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 156 больпьк с осложненной формой ХВН, развившейся на фоне варикозной и/или постгромбофлебитической болезней, находившихся на лечении в Институте хирургии им. A.B. Вишневского за период с 1987 по 2006 гг. Одним из компонентов комплексного хирургического лечения вошедших в исследование Сольных являлось устранение так называемого патологического нижнего горизонтального рефлюкса по перфораптным венам с использованием эндоскопического и традиционного доступов.

Среди наблюдаемых больных преобладали женщины - 96 (61,5%), мужчин было 60 (38,5%). Возраст пациентов находился в диапазоне от 25 до 87 лет, и в среднем составил 52,1 ± 12,7 лет.

Из общего числа пациентов, страдающих осложненными формами ХВН, больных варикозной болезнью было 97 (62,2%), 32 пациента (20,5%) страдали

носттромботической болезнью нижних конечностей в стадии реканализации. Остальные пациенты были с сочеганной патологией вен нижних конечностей, страдающих как-варикозной, так и посттромботической болезнями. Таких пациентов было 27 (17,3%)

В связи с целью и поставленными чалачами настоящего исследования все исследуемые больные были разделены на 2 группы. I (основную) группу составили 116 пациентов, II (контрольную) группу составили 40 больных с осложненной формой ХВП. Характеристика основной и контрольной групп пациентов отражена в таблице

№1.

Таблица Л®]

Характеристика основной и К01гтролыюй группы пациентоо

Параметр сравнения Основная 1 Контрольная группа группа ({1=116) _| (¡1=40) Р

Демографические сведения

II ,, 1 Женский 73 (62,9%) 1 23 (57,5%)

| Мужской 43 (37,1) I 17(42,5%)

Возраст, лет 54±П,8 1 4б,2±13,5 0,01

Жалобы

Тяжесгь 1 16(100%) 40(100%)

Боль 91 (79,4%) 33 (82,5%)

Хромата 70 (60.3%) 29 (72,5%)

Увеличение объема конечности (отек) 116(100%) 40(100%)

Изменение цветка кожного покрова (гипернигляентация) 106(91,4%) 39 (97,5%)

Коисный зуд 34 (29,3%) 15 (37,5%)

Наличие варикозного расширения вен 86(74,1%) 29 (72,5%)

Наличие язвеыиого дефекта 74 (63,8%) 31 (77,5%)

Наличие постьязвснного рубца 38 (32,8%) | 24 (60%)

Данные анамнеза

Длительность заболевания, лет 15±9,7 15,6-1:8,9 0,59

Длительность валичия язвы, лет 3,б±3,9 5,6+4,8 0,02

Сопутствующие заболсвапия Сердечно-сосудистой системы 78 (67,2%) 10(25%)

Дыхательной системы 30(25,9%) 6(15%)

Мочеполовой системы 23 (19,8%) 5(12,5%)

Желудочно-кишечного тракта 49 (42,2%) 10(25%)

Опорно-двигательного аппарата 18(15,5%) 5(12,5%)

Эндокринной системы 23 (19,8%) 5(12,5%)

Сахарный диабет 16(13,8%) 6(15%)

Ожирение 31 (26,7%) 9 (22,5%)

Нервной системы 12(10,3%) 3 (7,5%)

Сопутствующие хирургические заболевания Хронический калькулезный холецистит 15(12,9%) 1 (2,5%)

Непараэнтаряые кисты печени 2(1,7%) -

Характеристика локального статуса

Площадь язвенного дефекта, см2 33,6±76,9 | 35,2±63,1 0,98

Число трофических язв Одна 58 (50,0%) 25 (62,5%)

Две 6 (5%) 3 (7,5%)

Множественные 7 (6,1%) 2 (5%)

Циркулярная язва 3 (2,6) 1 (2,5%)

Не было 42(36,3%') | 9(22,5%)

В обеих группах исследования пациенты были разделены в соответствии с международной классификацией СЕЛР (таблица №2).

Таблица Ле2

Распределение больных ни характеру клнннческ-их проявлений заболевания но международной классификации СЕЛР (п=156)

Клинические Количество бол! >иЫ1 в группах Всего

проявления 1 группа(п=116} II группа (п=40)

С4 27(17,3%) 0 (0%) 27(17,3%)

С5 15 (9,6%) 9 (5,8%) 24 (15,4%)

С6 74 (47,4%) 31 (19,9%) 105 (67,3%)

Итого: 1 16(74,3%) 40 (25,7%) 156(100%)

Из общего числа оперированных больных поражение правой нижней конечности имелось у 93 (59,0%) человек, левой нижней конечности - у 63 (40,4%), двустороннее поражение конечностей выявлено у 1 (0,6%) пациента.

Размеры трофических язв характеризовали по В.В. Скавронскасу: малая язва (40 больных - 38,1%) - менее 4 см2; язва средних размеров (16 больных - 15,3%) - от 4 до 10 см2; большая язва (10 больных - 9,5%) - от 10 до 20 см2; более 20 см2 - гигантская язва (39 пациентов - 37,1%). В 4 случаях трофические язвы имели циркулярный характер. Распределение больных по размеру трофической язвы голени представлено в диаграмах №1.

Диаграмма А'г1. Распределение пациентов с трофическими язвами в обеих группах в зависимости от

размера язвы

Методы обследования пациентов

Обшеклинические методы обследования включали в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания с учетом семейного анамнеза, условий труда и образа жизни, физикальное обследование (осмотр, пальпация, проведение функциональных проб), методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Целью специальных методов исследования было; окончательно определить характер и объем поражения венозного бассейна нижних конечностей и определить состояние мягких тканей, выявить патологический рефлюкс по подкожным и

нерфоралтным пенам, оценить проходимость глубоких вен и наличие н них патологического рефлюкса, определить этнологию основного заболевания (варикозная или посггромботичсская болезнь), числа, рашера и локализации лерфорапшых вен с недостаточными клапанами. На основании данных обследования определялись показания к оперативному вмешательству, объем операции и технология вмешательства.

В таблице №3 отражено число больных и методы их обследования в обеих группах.

Таблица ЛеЗ

Специальные методы обследование, выполненные в обеих группах (п=156)

Методы исследования Группы больных

1 группа (п=116) II группа (d=40)

Ультразвуковое исследование Доилерография 26(16,7)

Дуплексное ангиоскаьировалис 1! 6 (74,3%)

Реитгснокотпрастная флебография 17 (10,9%)

Венозная окклгозиоиная плетизмография 16(10,3%)

Реовазографня - 9 (5,7%)

Компьютерная томография 2(1,3%) -

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей являлось основным методом диагностики и выполнялось, как правило, как на догоспитальном этапе, так и в Институте на этапе дообследования. Исследование выполняли па аппаратах различных фирм производителей (Sienna, Ellegna, Lodgik, Accuson). Использовались линейные датчики с частотой от 5 до 10 МГц. Обследование вей проводилось в горизонтальном и вертикальном положении пациента в покое и с применением гидродинамических проб.

Дуплексное ангиосканирование выполняли в предоперационном периоде дважды: для определения показаний к оперативному лечению, а также непосредственно накануне или в день операции для маркировки ПВ и варикозпо-изменепных притоков подкожных вен.

Недостаточная ПВ распознавалась как трубчатая структура диаметром более 0,3 см, с продолжительностью ретроградного кровотока более 1 с, прободающая собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену.

Рентгеноконтсастная флебография. В качестве ренттеноконтрастных препаратов применялись водорастворимые соединения йода (верографнн, урографин, триобласт и др.). Оценивали проходимость глубоких вен нижних конечностей и таза, уровень окклюзии тромбом, степень реканалиэации, признаки поражения клапанов вен, состояние перфорантных вен, характер коллатерального кровотока.

Диагностика местных патологических изменений в области трофической язвы выполнялась с помощью количественного и качественного бактериологического исследования, цитологии раневых отпечатков, морфологического исследования.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого из трофических язв выявило поли.чикробный характер бактериологической флоры.

Особое значение уделялось количественному составу бактериальной флоры.

Считалось возможным выполнение оперативного лечения при снижении уровня бактериальной обсемененнасти язвенной поверхности ниже 10' микробных тел на 1 грамм ткани.

Следует отметить, что в ряде случаев - 8 пациентов, уровень обсеменснности поверхности трофической язвы и индуративных тканей, не смотря на активную предоперационную подготовку, оставался без изменений, что в свою очередь являлось показанием к иссечению язвенного дефекта с прилежащими к нему тканями.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «STAT1STICA» Version 6. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± стандартная ошибка среднего (ш). Статистический анализ данных при определении достоверности различий количественных показателей результатов исследований проводили при помощи t-критерия Стьюдснта. Различия считали статистически достоверными при вероятности возможной ошибки - р (уровень значимости) < 0,05.

Методика и техника эндоскопической субфасциалышй диссекции несостоятельных перфораитиых Den голени.

В работе использовалась стандартная видеоэпдоскопическая стойка фирмы «Olympus» (Япония), укомплектованная цифровой видеокамерой, ксеноновым осветителем, инсуфлятором с высокой скоростью потока (16-32 л/мин), ультразвуковым хирургическим блоком «SonoSurg-2» и электрохирургический блок фирмы «Vallcylab» (США).

Для проведения эндоскопической субфасциальной диссекции на начальных этапах работы использовалась стандартная (d-10 мм) эндоскопическая оптика. Рабочий инструмент вводился через дополнительный разрез. В дальнейшем применялись специализированные операционные эндоскопы фирм «R. Wolf» и «Olympus».

Методика ЭСД имеет особенности при использовании операционных эндоскопов разных типов (стандартный лапароскоп или специализированная операционная оптика), условий ревизии субфасциального пространства (с подачей газа в субфасциальное

пространство или безгазовая методика) и методов обработки иерфорантных вен (моно-или биполярная коагуляция, клипирование с последующим пересечением ультразвуковые ножницы).

На рисунке №1 изображены схемы выполнения эндоскопической субфасциалыюй диссекции с использованием специализированного хирургического эндоскопа (однопортовая методика) и схема с использованием стандартного лапароскопа (двухпортовая методика).

Рис. I. Схемы выполнения ЭСД. 1 - однопортовая методика; 2 двухпортовая методика; а - доступ для операционного эндоскопа; б - доступ д.чя рабочего инструмента. Пунктирными линиями обозначены крайние положения тубуса операционного эндоскопа и рабочего инструмента при выполнении операции необходи мого объема. Зона оптимальной ревизии субфасцитьного пространства указана штриховкой.

Методика ревизии субфасциального пространства.

В настоящее время существуют две методики ревизии субфасциального пространства - безгазовая и с подачей газа. Методика с подачей газа в субфасциальное пространство имеет ряд существенных преимуществ: облегчается формирование свободной рабочей полости, создаются благоприятные условия для дифференциации субфасциальных сращений и перемычек от перфорантных вен, сводится к минимуму риск их повреждения.

Методы обработки несостоятельных перфорантных вен.

Выбор метода обработки перфорантной вены определяется ее диаметром и протяженностью. При диаметре вены от 1 до 3 мм применялась монополярная коагуляция. Вены диаметром 3-5 мм обрабатывались биполярной коагуляцией. При диаметре вены свыше 5 мм с целью обеспечения надежного гемостаза отдавали предпочтение клипированию. Также применялись ультразвуковые ножницы, которые обеспечивают рассечение тканей с одновременным гемостазом.

Методические принципы оперативного вмешательства.

Выбор оптимального доступа в субфасциальное пространство голени является важнейшим фактором, определяющим полноту ревизии субфасциального пространства, удобство манипулировании в нем, и, в конечном итоге, является залогом эффективности всего вмешательства. Медиальный доступ представлялся наиболее оптимальным, поскольку позволял выполнить максимальную ревизию субфасциального пространства и осуществить адекватный подход к перфорантным венам зоны Коккета - как наиболее значимым в патогенетическом плане перфорантам медиальной группы. Схема определения места формирования однопортового медиального доступа представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема определении оптимального разреза кожи при однопортовом медиальном доступе. I длина тубуса операционного эндоскопа; 2 - проекция зоны диссекции субфасциального пространства; 3 -кож-ный разрез; 4 - медиальный мыщелок бедра. Пунктирными линиями обозначены крайние положения тубуса операционного эндоскопа при выполнении операции необходимого объема. 3-4 см - расстояние от

медиальной поверхности нижнего края большеберцовой кости до области кожного разреза.

Основной этап оперативного вмешательства

При выполнении основного этапа вмешательства применяли стандартный эндохирургнческий 5-мм инструментарий: диссектор с малыми брашнами, эндоножницы, биполярный зажим, клипалпликатор. Последние время использовали ультразвуковые ножницы, которые позволяют выполнить ревизию субфасциального пространства с выделением и пересечением перфорантных вен в необходимом объеме без использования дополнительных инструментов. Это позволяло существенно сократить время эндоскопического этапа вмешательства из-за отсутствия необходимости смены инструментов.

В основе полноценной ревизии субфасциального пространства лежит принцип последовательного разделения тканей с выделением и пересечением выявленных несостоятельных перфорантых вен от проксимальных отделов голени к дистальным. Признаками несостоятельности перфорантных вен считали их диаметр более 2 мм, их извитость.

Особенности эндоскопической диссскции несостоятельных перфорантных вен у пациентом, ранее перенесших операцию Линтона.

Данную группу пациентов представляют больные с рецидивными трофическими язвами, возникающими после ранее перенесенного оперативного лечения на фоне консервативной терапии. Предшествующее вмешательство определяет наличие выраженного спаечного процесса в субфасциальном пространстве. Предполагая потенциальные трудности полноценной оперативной ревизии всего субфасциального пространства, перед операцией проводилась тщательная разметка в области перфорантного сброса. Учитывая выраженный рубцовый процесс традиционные методы пересечения перфораптных вен с использованием их последовательного выделения и устранения после коагуляции или клипирования считаются малопсрснективными. Единственно возможным вариантом устранения перфорантных вен, располагающихся в толще рубцовых тканей, является их пересечение ультразвуковыми ножницами по мере разделения субфасциальных сращений в маркированной зоне.

Особенности подготовки больных к оперативному лечению.

При лечении трофической язвы правильный выбор местной терапии играет большую роль для ускорения заживления язвы. При этом используют:

1) адекватную компрессионную терапию с помощью эластических бинтов или чулок;

2) местную и общую лекарственную терапию - перевязки с использованием антисептиков и водорастворимых мазей (левомиколь, левосин, диоксидиноьая мазь), назначение флеботоников;

3) возвышенное положение конечности (с целью ускорения венозного и лимфатического оттока),

4) создание функционального покоя конечности (с целью восстановления венозного тонуса);

5) лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Предоперационная подготовка начиналась на амбулаторном этапе с назначения

пациентам комплексной консервативной терапии, направленной на уменьшение проявлений хронической венозной недостаточности и очищение язвенной поверхности.

Результаты микробиологического и цитологического исследований являлись одними из важных маркеров выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства.

Сроки предоперационной подготовки у больных основной группы составили 12,9±9,8 суток.

У 12 больных (10,3%) основной группы с гигантскими и циркулярными язвами предоперационная подготовка трофических язв осуществлялась в управляемой абактериалыюй среде.

Несмотря на длительную и массивную предоперационную консервативную терапию у 15 больных (12.9%) не удалось добиться снижения уровня бактериальной обсемененности раневой поверхности ниже 10^ микробных тел па 1 грамм ткани. В этом случае интраоперационно выполнялось иссечение язвенного дефекта с прилежащими индуративно измененными тканями с последующей аутодермопластикой расщепленным кожным лоскутом или ЛДП выполнялась отсрочено, вторым этапом, после адекватной подготовки трофической язвы,

У 15 пациентов - 12,9% (п=116), имеющих небольшую площадь язвенного дефекга (до 4 см2), на фоне консервативной терапии было отмечено полное рубцевание язвенного дефекта, что в свою очередь в дальнейшем не требовало выполнения пластического этапа операции.

Результаты эндоскопической субфасциалыюй диссскцпн несостоятельных перфорантных вен голени.

Операционный период.

Субфасциальпая эндоскопическая диссекция перфорантных вен являлась этапом комбинированного хирургического лечения.

Последовательность выполнения комбинированного хирургического лечения больных заключалась в следующем:

1) Коррекция патологического "вертикального" венозного рефлюкса кровотока конечности;

2) Эндоскопическая субфасциальпая диссекция недостаточных перфорантных вей голени;

3) Пластическое закрытие трофической язвы.

Эндоскопическая ревизия субфасциального пространства запланированного объема была выполнена 114 больным (98,3%). У 2 (0,7%) больных из-за выраженного субфасциального фиброза и, как следсгвие, невозможности выполнения полной ревизии, опасности возникновения неконтролируемого интраоперационного кровотечения, оперативное вмешательство было выполнено в меньшем объеме, по сравнению с запланированным.

П период с 1997 по 2006 it. в обшей сложности выполнено 117 жтосконнчсскнх диссекций нерфорантных иен у 116 пациентов. Основные параметры оперативных вмешательств представлены в таблице №4.

Таблица ЛЫ

Оснопныс параметры результатов оперативных вмешательств

Основные показатели Осноиная группа (и=П7)

Сторона выполнения операции Правая 53 (45,7%)

Левая 62(53,4%)

Двусторонняя 1 (0,9%)

Методика ЭСД перфорантных вен гипенк Одно портовая 98 (83,6%)

Двухпортовая 1У (16,4%)

Методика реинзнн субфасциальиого пространства Без газовая 10(8,5%)

С подачей газа 107 (92,5%)

Методы обработки несостоятельных перфорантных пен Мониполярная коа!"уляция 25 (21.4%)

Биполярная коагуляция 46 (39,3%)

Клиинрование с пересечением 49(41.9%)

Ультразвуковые ножницы 15(12,8%)

Дренирование субфасцнального пространства Да 65 (55,6%)

Нет 52 (44,4%)

Интраопсрацнопные осложнения Кровотечение 3 (2,7%)

Перфорация в области язвы I (0.9%)

Степень кровопогери. мл (Мхгп) 25*5

Изменение оперативного доступа на "открытый", число больных (%) 1 (0.9%)

Продолжительность ЭДПВ, мни (М±тп) 35,4±11,6

Сочетаииые оперативные вмешательст ва Холецистэктомия 15(12.8%)

Иссечение кист печени 2(1,8%)

Суммарное число превышает 100%, вследствие одновременного применения у ряда больных нескольких методов обработки несостоятельных перфорантных вен.

Двухпортовая .методика была использована в 19 случаях (16,4%). У 5 пациентов (4,3%) в связи с распространенностью индуративных изменений кожного покрова вокруг язвенного дефекта были вынуждены устанавливать второй троакар для рабочего инструмента в области трофических нарушений, чго у таких больных нежелательно в связи с повышением риска возникновения гнойно-септических осложнений.

Безгазовая методика была применена в 10 случаях (8,5%). Средняя продолжительность эндоскопической субфасциальной диссекции ПВ с использованием безгазовой методики составила 48,2±15,9 мин, что в 1,5 раза больше (р<0,05) среднего времени, затраченного на ЭСД с подачей газа в субфасциальное пространство (32,7±10,9 мин).

У пациентов основной группы при ревизии субфасциалыгого пространства непосредственно под трофической язвой ПВ были выявлены в 67 случаях из 74 больных

с трофическими язвами В остальных случаях несостоятельные перфоранты располагались проксимальное и/или дисгальиее трофической язвы.

Распределение обнаруженных в результате оперативного лечения ПВ отображено в таблице №5.

Таблица ,1<о

Число и локализация несостоятельных перфорантных вен, выявленных интраонерацнонно

Локализация перфорантных вен Количество обнаруженных несостоятельных перфорантных вен

Основная группа (п=116)

абс. значение %

Зона Коккстта I перфорантная вена (3,5 см) 105 19,7

II перфорантная вена (6-7 см) \ 168 31,5

III перфорантная вена (18,5 см) 131 24,5

Медиальная подложечная ямка 33 6,1

Псрфорант Шермана 85 15,9

Перфоранты Бонда 9 1,7

Задняя поверхность голени 3 0.6

Итого: 534 100

Всего было пересечено 534 перфорантные вены. Из них 17 несостоятельных перфорантных вен (3,2%) ранее не были диагностированы во время предоперационного обследования. Исследования показали, что количество ПВ, указанных при ультразвуковом исследовании, не всегда соответствует числу таковых, обнаруживаемых во время операции. Этот факт объясняем тем, что идентификация несостоятельных ПВ затруднялась из-за выраженного субфасциального фиброза и/или наличия обширной трофической язвы.

Как правило, максимальный диаметр вен, выявленных при ЭСД, не был более 5 мм, однако у 18 пациентах был равен или превышал 6 мм. Частота использования различных инструментов для диссекции несостоятельных перфорантных вен отражена в диаграмме №2.

Диаграмма Уа2. Частота использования различных методов диссекции несостоятельных перфорантных вен.

Продолжительность эндоскопической субфасциалной диссекции несостоятельных перфорантных вен в среднем составила 35,4±11,6 минут (от 15 до 75 минут) и напрямую

И Мамололррнлякалгулпция М Биполярная коагуляция

м Клипироозмиес псэессчснием зндоис.чницэм* * Улг-тра жунса^с ножницы _

•зависела от степени выраженности трофических расстройств, субфасцналыюго фиброза, длительности наличия трофической язвы, числа несостоятельных перфорашпых вен и выбора метода их пересечения.

Возможность проведения диссекции, коагуляции и рассечения тканей с помощью ультразвуковых ножниц позволила сократить время операции до 32,3±5,2 мин и избежать возникновения иптраоперацнопных осложнений.

Степень кровонотери при выполненных вмешательствах не превышала 30,0 мл и в среднем составила 25,0=5,0 мл. Лишь в 3 наблюдениях имело место кровотечение в субфасциальное пространство из поврежденной при выделении перфорантной вены. Кровотечение было остановлено пальцевым прижатием с последующей коа1уляцией. Дренирование субфаслиального пространства на 1-2 суток выполняли более чем в половине наблюдений - 65 пациентам (55,6%).

В одном наблюдении (0,9%) при выраженном фиброзе субфасцналыюго пространства и травматичной манипуляции имели перфорацию в области язвы, что потребовало изменения операт ивного доступа.

Коррекция патологического "вертикального" венозного рефлюкса кровотока конечности.

Коррекцию венозного кровотока проводили дифференцированно, в зависимости от патогенетической основы хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Характер вмешательств, выполненных по поводу устранения патологического вертикального рефлюкса, указан в таблице №6.

Таблица Л!'б

Операции по устранению патологического вертикального рефлюкса

Вил операции Количество больных

1 группа (п=116)

абс. значение | %

Кроссэктомия + операция Бсбкокка ЭДПВ 89 ! 76.1

Флебэктомия варикозио расширенных притоков + ЭДПВ 12 10,2

Только ЭДПВ 16 13,7

Итого: 117 | 100

Всем больным, ранее не переносившим данное вмешательство, и пациентам, страдающим ПТБ в стадии полной реканализации ранее пораженного сегмента глубоких вен, была выполнена комбинированная флебэктомия в объеме "кроссэктомии" с удалением стволовых подкожных вен на зонде Бебкокка с последующей перевязкой притоков варикозно-измененных подкожных вен. В общей сложности было выполнено 89 операций данного объема, что составило 76,1% от общего числа операций.

12 пациентам (10,2%) с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей и имеющих исрфорапгную недостаточность, ранее перенесших подкожную сафеиэктомию, выполнялось удаление варикозпо измененных притоков подкожных вен, дополненное ЭСД несостоятельных перфорантных вен. У больных ХВЫ на фоне 11ТБ в стадии полной рсканализации, ЭСД выполнялась как самостоятельная операция (16 больных - 13,7%).

Пластический этап комбинированного хирургического лечения у папистов ХВН. осложненной трофическими язвами.

Выбор оперативной тактики на этапе пластического закрытия язвенного дефекта основывался на данных бактериологического исследования и размеров язвенного дефекта. У 33 пациентов (28,4%) основной группы (п=П6) с ХВН С4 по СЕАР, имеющих язвенный дефект менее 4 см2, пластический этап оперативного лечения не выполнялся. Это связано с малыми размерами, низким уровнем бактериальной обсеменснности язвенной поверхности, как следствие - отсутствием необходимости иссечения язвенного дефекта, или заживлением язвы на фоне предоперационной консервативной терапии - 15 пациентов (12,9%). В таблице №7 указаны виды этапа пластического оперативного пособия у больных основной группы.

Таблица №7

Операции по устранению яэоешюго дефс!гга нижней трети голепн у больных основной группы

Пил операции Количество больиьи

I группа (п=116)

абс. значение %

АД11 Одномоментно 24 20,7

Отсрочено 7 6.0

АДП + иссечение язвы и измененных тканей В 6,9

Пластика местными тканями 2 1,7

Итого: 41 35,3

При низком уровне бактериальной обсемененности язвенной поверхности язву механически очищали от некротизированных тканей и излишних грануляций после чего одномоментно производили пластическое закрытие трофической язвы методом аутодермопластики свободным расщепленным кожным лоскутом. Данный этап операции выполнен 24 больным (20,7%).

При неэффективности консервазивной герапии и сохранении уровня бактериальной обсемененности язвенной поверхности выше 105 микробных тел на 1 грамм ткани перед пластическим этапом считали необходимым иссечение язвенного

дефекта и индуратипио измененных тканей. Данный этап оперативного вмешательства выполнен 8 пациентам (6.9%).

У 7 больных (6,0%), имеющих высокий уровень бактериальной обссмсненности язвенной поверхности несмотря на массивную предоперационную подготовку, пластический этап операции выполняли в отсроченном порядке после адекватной подготовки трофической язвы. Стоит отметить, что данный вариант двухэтапного оперативного лечения использовался нами на начальных этапах работы, в последующем язвы иссекались и АДП выполнялась одномоментно.

Ранний послеоперационный период

Послеоперационный период, как правило, характеризовался гладким течением. Основные его параметры приведены в таблице №8.

Таблица .УзН

Ослооные параметры течения послеоперационного периода у больных основной группы

Основные параметры Основная группа больных (п=116)

Продолжительность послеоперационного периода, сут. (М±т) 12,5±9,6

Сроки активизации больных, число больных (%) 1 -е сутки 67 (.57,6%)

2-е сутки 17(14,7%)

4-е сутки 32 (27,7%)

Необходимость назначения наркотических препаратов (в 1-е сутки), число больных (%) 32 (27,7%)

Необходимость проведения антибактериальной терапии, число больных (%) 15(12,9%)

Продолжительность дренирования субфасииальыого пространства, сут. (М±тп) 1,2±0,7

Осложненное течение, число больных (%) 14(12,1%)

Продолжительность раннего послеоперационного периода в среднем составила 12,5±9,6 дней (от 2 до 48 дней). Основными факторами, определяющими продолжительность послеоперационного периода, являлись наличие и характер послеоперационных осложнений, обширность язвенного дефекта и длительность его существования. Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 16 больных (13,8%). Структура послеоперационных осложнений и методы их коррекции представлены в таблице №9.

ТаОлица .И'9

Структура послеоперационных осложнений н методы их коррекции после комбинированного хирургического лечении у больных основной группы

Характер оспо/киснии Число осложнении Методы коррекции осложнений

Легкие и преходящие парастезии 5 (31,2%) Физиотерапия

Частичный нокреи краев п/о раны и области доступа I (6,3%) Местное лечение

Нагноение п/о раны в области доступа 2(12,5%) Местное лечение

Лимфорея 1 (6,3%) Днктельное дренирование

Субф асциальная 1ематома 1 (6,3%) Пункциоплое лечение

Гемэтома по ходу удаленной БПВ 4 (25,0%) Консервативная терапия

Частичный лизис трансплантата 2(12,5%) Местное лечение

Всего: 16(100%) -

Указано процентное отношение данного осложнения от общего числа осложнений.

В структуре послеоперационных осложнений основную долю составили легкие и преходящи парастезии, развившиеся у 5 больных (31,2%). При этом данный вид осложнения во всех случаях встретился после ЭДПВ у пациентов, ранее перенесших операцию Липтана. Данный факт объясняем наличием выраженного субфасциального фиброза и интраоперационным пересечением нервных окончаний в толще рубцовых тканей. Наличие гематомы мягких тканей по ходу удаленной БПВ имело место у 4 больных (25,0%). Частичный лизис трансплантата в раннем послеоперационном периоде отмечен у 2 больных (12,5%). Данное осложнение не потребовало проведения повторной АДП. У 3 пациентов, которым ЭСД несостоятельных перфорантных вен была выполнена с применением двухпортовой методики в области доступа, сформированного в зоне индуративно измененных мягких тканей, отмечены 1случай (6,3%) краевого некроза и 2 случая (12,5%) нагноения п/о ран. Это потребовало снятия первичных швов, проведения санации, местной терапии раны с назначением антибактериальных средств широкого спектра действия. Заживление п/о ран в данном случае произошло вторичным натяжением.

У 1 пациента (6,3%) в послеоперационном периоде возникла длительно сохраняющаяся лимфорея, что потребовало продленного дренирования субфасциального пространства и усиленной локальной эластической компрессии.

В раннем послеоперационном периоде также у одного пациента (6,3%) во время выполнения контрольного ДС было диагностировано наличие субфасциальной гематомы, размерами 1,5x4 см. Данное осложнение развилось у пациента, ранее перенесшего операцию Линтона, и, по всей видимости, было связано с недостаточным интраоперационным гемостазом. Скопление крови ликвидировалось после однократной пункции и аспирации под контролем УЗИ.

Отдаленный послеоперационный период.

Прослежены отдаленные результаты лечения 95 из 116 пациентов в сроки от 3-х месяцев до 10 лет, что составило 82.4% основной группы. Из них 69 больных страдали варикозной болезпыо и 26 - гюсттромботической болезнью. Средний возраст составил 56 лег (от 32 до 82 лет). 14 пациентов были с хронической венозной недостаточностью 4 класса по СЕАР, 12-5 класса, и 69 - 6 класса.

Оценка отдаленных результатов включала анкетирование (опросник SF-36), опрос, осмотр, сбор физикальпых данных и сравнение полученных сведений с исходной картиной заболевания, дуплексное ангиосканировапие вен н/к, подсчет индекса клинической шкалы классификации СЕАР, включающей бальную оценку боли, отека, пигментации кожи, липодерматосклероэа и характеристик язвы (размер, продолжительность, наличие рецидива и число язв). Результаты операций оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Из отобранной группы пациентов, чьи отдаленные результаты лечения были прослежены, хорошие результаты были достигнуты в 80 случаях (84,2%). при этом индекс клинической шкалы в среднем составил 3,8 баллов. Удовлетворительные результаты достигнуты у 12 пациентов (12,6%). У 6 из них (6,3%) при дуплексном ангиосканировапии в зоне ранее выполненной эндоскопической субфасциальной диссекции были обнаружены лерфорантные вены (всею 10, что в среднем составило 1,6 на каждого пациент). Среди выявленных вен чаще всего обнаруживали перфоранг Коккетта II в типичном месте - в нижней трети голени по медиальной поверхности (7 наблюдений). В 3 случаях обнаружены перфоранты в средней трети голени, расположенные в непосредственной близости от края большеберцовой кости (Коккетт III). Стоит отметить, что резидуальные несостоятельные ПВ были обнаружены у пациентов, ранее перенесших операцию Линтона, т.е. в случаях выраженного субфасииального фиброза. Во всех случаях выявленные несостоятельные ПВ клинически ни коем образом не усугубляли течение всего периода послеоперационного наблюдения, не вызывали рецидива варикозной трансформации подкожных вен и трофических язв.

Отдаленные результаты были признаны неудовлетворительными в 3-х случаях (3,2%) рецидива трофической язвы. Однако при дуплексном ангиосканировании перфорантного сброса у этих больных обнаружено не было. От повторной госпитализации и дообследования данные пациенты отказались.

У 66 пациентов отмечено стабильное снижение тяжести ХВН на 1 функциональный класс по СЕЛР - до С5.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечении пациентов в обеих группах.

Сравнительный анализ выполненных оперативных вмешательств и оценка результатов лечения больных исследуемых групп проводились с учетом частоты возникновения шпраоперационных и послеоперационных осложнений, премсни оперативного вмешательства, объема интраоперационнон кровопотсри, течения раннего и отдаленного послеоперационного периода, сроков пребывания больных в стационаре, длительности протекания реабилитационного периода.

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице №10.

Таблица ХзЮ

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств основной н контрольной групп

больных

1 Основная Параметр сравнения 1 группа (п=пб) Контрольная группа (п=40) Р

Этапы комбинированного хирургического лечения

Кроссзктомня + операция Бебкокка пересечение ПВ 89 (76,1%) 31 (77,5%)

Флсбэктомия варикозно расширенных притоков 4 пересечение ПВ 12(10,2%) 4(10,0%)

Только пересечение ПВ 16(13.7%) 5 (12,5%)

Пластическое закрытие язвы 41 (35,3%) 31 (77,5%)

Особенности техники диссекцин перфорантных вен

Методы диссскпии несостоятельных перфораш ных вен Чонополярная коагуляция 25 (21.4%)

знполяриая коагуляция 46 (39,3%)

Клнпирование с пересечением 49(41,9%) |

Ультразвуковые ножницы 15(12,8%) -

Лигирование - 40(100%)

Основные параметры этапа днссскини перфорантных вен

Формирование доступа Вне зоны трофических изменепий 116(99,1%) -

В зоне трофических изменений 1 (0,9%) 40(100%)

Сторона выполнения операции Правая 53 (45,7%) 25 (62,5%)

Левая 62 (53,4%) 15 (37,5%)

Обе 1 (0,9%) -

Дренирование субфасциальиою пространства 65 (55,6%) 34 (85,0%)

Продолжительность этана, мин (Mim) 35,4±П,6 56.Ш0.9 <0,02

Степень кровопотсри, мл (М±т) 25±5 87,8±30,2 <0,01

Сочетанные оперативные вмешательства Холецистэктомия 15(12,6%) -

Иссечение кист печени 2(1,8%) -

Общие сроки госпитализации, сутки (М±т) | 25,Э±15,3 44,1 ±15,4 <0,05

Суммарное чис:ю превышает 100%. вследствие одновременного применения у ряда больных нескольких методов обработки несостоятельных перфорантиых вен.

Пластический этап комбинированного хирургического лечения в основной и контрольной группах выполнен в 41 (35,7) и 31 (77,5%) соответственно. Столь высокая разница процентного соотношения больных в обеих группах связана с тем, что в I группе учитывалось хирургическое лечение пациентов с ХВН IV класса по СЕАР, заживлением язвенных дефектов на фоне консервативной терапии и/или отсутствием необходимости данного этапа операции ввиду малых размеров язвы.

Среднее время этапа эндоскопической диссекции перфорантов (35.4±11,6 мин) статистически достоверно (р<0,01) было меньше времени оперативных вмешательств, выполненных из традиционного доступа (56,1±10,9 мни). Таким образом, средняя продолжительность этапа операции в контрольной группе и 1,6 раза превышала продолжительность се в основной группе. Кровопотеря у пациентов контрольной группы наблюдалась во всех случаях и па всех этапах устранения горизонтального рефлюкса. как на этапе формировании доступа, так и во время пересечения перфорантных вен, и r среднем составила 87,8±30,2 мл, что достоверно (р<0,02) больше в 3,5 раза средней степени кровопотери при ЭСД (25*5 мл).

Число пересеченных перфорантных вен в контрольной ipynne в общей сложности составило 184 (100%). Тогда как, по результатам предоперационной диагностики: физикального обследования (осмотр, пальпация, проведение функциональных проб) и инструментальной диагностики (флебография, венозная окклюзиопная плетизмо1рафня. рсовазография, доплеровское исследование) было диагностировано 119 (64,7%) Распределение обнаруженных в результате оперативного лечения ПВ в обеих труппах отображено в таблице №11.

Таблица Х°11

Числа н локализация ЦП, выявленных интрааперяционно в обеих группах

Локализация перфорантных вен Количество обнаруженных несостоятельных перфорантных вен

Основная группа (л =116) К01Гф0ЛЫШЯ группа (п=40)

Зона Кокксгта 1 перфораитная вена (3,5 см) 105(19,7%) 35(19,0%)

II перфораитная вена (6-7 см) 168(31,5%) 1 56(30,4%)

III перфораитная вена (18,5 см) 131 (24,5%) 1 50(27,3%)

Медиальная подложечиая ямка 33(6,1%) i 9(4,9%)

Псрфоракг Шермапа 85(15,9%) ! 30(16,3%)

Перфоранты Бонда 9(1,7%) 3(1,6%)

Задняя поверхность голени 3 (0,6%) 1 (0.5%)

Итого: 534(100%) | 184(100%)

В основной труппе ранее не были диагностированы во время предоперационного обследования 17 несостоятельных перфорантных вен (3,2%). В контрольной группе число недиагностированных ранее перфорантных вен составило 65 (35,3%), что достоверно (р<0,04) в 11 раз больше недиагностированных ПВ (17 - 3,2%) в основной группе. Это объясняется лучшей визуализацией ПВ во время эндоскопической операции и выполнением предварительной маркировки места их расположения под контролем ДС. Анализ результатов, полученных при сопоставлении данных клинического обследования, функциональных проб, специальных методов обследования, улыразпуковой диагностики и ннтраоперационной ревизии позволил сделать вывод, что

улырачиуковая диагностика с ДС сосудов и настоящее время является наиболее информативной для определения лечебной тактики при осложненных формах ХВ11.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов контрольной группы (44,]±15,4 сут.) достоверно превышала почти в два раза (1,7) у пациентов основной группы (25,3±15,3 сут.). Различия по общей продолжительности госпитализации были существенными, причем они были обусловлены преимущественно сроками послеоперационного лечения (таблица №12).

Таблица Л°]2

Сравнительная характеристика особсннистен течения послеоперационного периода у больных осноином н контрольной групп

Параметр сраьнення Основная группа (п=116) Контрольная группа (п=40) Р

Продолжительность послеоперационного периода, сут. (М^т) 12,5±9,6 25,8±13,7 <0,05

Сроки дренирования субфасцнального пространства сут. (М-т) 1,2±0,7 2,4+1,6 <0,04

Осложненное течение послеоперационного периода, число больных 16(13,8%) 13 (32,5%)

Послеоперационные осложнении Легкие и преходящие парастезии 5 (31,2%) 11 (29,7%)

Частичный некроз краев п/о раны 1 (6,3%) 3 (8,1%)

Нагноение п/о раны 2(12,5%) 2 (5,4%)

Лимфорея 1 (6,3%) 2(5,4%)

Субфасциальная гематома I (6,3%) -

Гематома по ходу удаленной БПВ 4 (25,0%) 7 (18,8%)

Частичный лнзис трансплантата 2(12,5%) 5(13,5%)

Полный лнзис трансплантата - 2 (5,4%)

Всего 14 (100%) 32 (100%)"

Хирургическая обработка ц/о раны, число больных {% j - 5(12,5%)

Поиторная аутодермонластика, число больных (%) - 4 (10,0%)

Сроки активизации больных 1-е сутки 67 (57,6%) -

2-е сутки 17(14,7%) 19(47,5%)

4-е сутки 32 (27,7%) 21 (52,5%)

Необходимость назначения наркотических препаратов (в 1 -е сутки), число больных (%) 32 (27,7%) 38 (95%)

Необходимость проведения аитибактсриальцой терапии, число боггъиых (*%) 15(12,9%) 27 (67,5%)

Указано процентное отнои1ение банного осложнения от общего числа осложнении; Суммарное кисло осложнений превышает количество больных, вследствие наличия у некоторых из них более одного осложнений.

Средняя продолжительность послеоперационной госпитапизации пациентов в основной группе составила 12,5±9,6 сут., в контрольной - 25,8±13,7 суг., что в два больше (р<0,05). В первую очередь это связано с тем, что пациентам II группы комбинированное оперативное лечение по устранению сосудистой патологии и язвенного дефекта выполнялось в два этапа Тогда как, у пациентов I группы считали возможным выполнение данного вида вмешательства одномоментно.

Так же, столь значимое различие в сроках послеоперационного периода связано с частотой возникновения послеоперационных осложнений. Так, в группе больных, оперированных традиционным доступом, послеоперационные осложнения имели место

в 13 наблюдениях (32,5%), что было статистически достоверно в 1А раза больше, чем в основной группе больных (у 16 пациешов - 13.8% наблюдений).

В контрольной группе больных основную долю осложнений также составили парестезии - II больных (29,7%), что составляет четверть больных, перенесших операцию Линтона. Данный факт также подтверждает высокую степень травматичное™ открытого оперативного вмешательства на ПВ. Наличие гематомы мягких тканей по ходу удаленной Ы1В имело место у 7 больных (18,8%). Во всех случаях они были купированы на фоне проводимой консервативной терапии. Частичный лизис трансплантата в раннем послеоперационном периоде отмечен у 5 больных (13,5%). В трех случаях при лизисе менее 30% трансплантата проведение повторной АДП не потребовалось. На фоне проводимой терапии во всех случаях была отмечена полная эпителизация област и отторжения транспланата. Тогда как, у двух пациентов с лизисом более 30% трансплантата и у двух пациентов (5,4%) с полным лизисом кожного лоскута, была выполнена повторная АДП. что в свою очередь значительно удлинило сроки их госпитализации. Из осложнений, потребовавших повторного оперативного вмешательства стоит отметить 2 случая (5,4%) нагноения послеоперационной раны и 3 случая (8,1%) краевого некроза, что потребовало снятия первичных швов, иссечения краев раны, проведения санацни, местной терапии раны с наложением вторичных швов и назначением антибактериальных средств широкого спектра действия. Среди других осложнений у 2 пациента (5,4%) в послеоперационном периоде возникла длительно сохраняющаяся лимфорея, 'гго потребовало продленного дренирования субфасциального пространства и усиленной локачьной эластической компрессии.

Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде являлся важным критерием не качества проведенной операции, а показагелем качества жизни пациентов. Указания на использование наркотических анальгетиков у больных контрольной группы были отражены в 38 случаях (95%). Тогда как, в основной 1руппе больных наркотические анальгетики в 1-е сутки назначались только после перенесшим АДП (32 пациекга - 27,7%).

Наличие у пациентов контрольной группы стойкого болевого синдром, длительного (2,4±1,6 сут.) и практически рутинного (34 случая - 85,0%) дренирование субфасциального пространства не позволяло активизировать больных в ранние сроки. Стоит отметить, что пациенты с ХВН VI класса по СЕАР (15 больных - 37,5%), которым АДП была выполнена одномоментно, и часть больных с ХВН V класса по СЕАР (6 пациентоп 15,0%), не требующие пластического этапа операции,

активизировались с возможностью полной опоры на оперированную копечносгь лишь на 4-е сутки.

Таким образом, на основании полученных результатов, можно сказать, что используемая, усовершенствованная однопортовая методика эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен с подачей газа в субфасциальиое пространств и использованием ультразвуковой диссекции отвечает современным требованиям к хирургическим вмешательствам при варикозной и поспромботическон болезни Малое число осложнений оправдывает одпоэтапную тактику комплексного оперативного лечения пациентов с осложненными формами ХВН. Метод эндоскопической субфасциальной диссекции безопасен, эффективен, доступен и освоении. Применение данного метода в сочетании с предлагаемыми усовершенствованиями сокращает время оперативного вмешательства, частоту интра- и послеоперационных осложнений, сроки стационарного пребывания больного, дает хороший функциональный и эстетический результат, что делает его операцией выбора для этой тяжелой категории больных.

Применение эндоскопической методики в лечении пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности при четком соблюдении методических и технических принципов позволяет добиться реального улучшения результатов лечения больных при сохранении условий радикальности и безопасности вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическую субфасциальную диссекцию несостоятельных перфорантных вен голени, следует рассматривать в качестве ключевого этапа комбинированного оперативного лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности. Показанием к эндоскопической субфасциальной диссекции является наличие диагностированного перфорантного рефлюкса у пациентов данной группы. При наличии язвенного дефекта голени, длительно резистентного к консервативной терапии, показано выполнение одномоментной эндоскопической субфасциальной диссекции, иссечения язвы и аутодермопластика.

2. Оптимальная методика выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции предусматривает использование однопортового доступа, специализированных эндоскопов, создание рабочего операционного пространства с использованием газа, применение различных способов диссекции и пересечения перфорантных вен в зависимости от их диаметра Из многообразия методов диссекции следует отдавать предпочтение ультразвуковым ножницам, использование которых снижает время

оперативного вмешательства и частому шпраоперациоппых осложнении, особенно и случаях рецидива трофических язв послс ранее перенесенной операции Липтопа

3. Эндоскопическая субфасциальная днссскция но предложенной методике является эффективным методом полноценной ревизии субфасциального пространства и устранения горизонтального венозного рефлюкса, в том числе у пациентов, ранее перенесших операцию Липтопа. Эндоскопическая диссекция сопровождается низким числом иптра- и послеоперационных осложнений, обшее число которых не превышает 3,5% и 12,1% соответственно. В отдаленных наблюдениях в сроки до 10 лет число рецидивов не превышает 3,2% и обеспечивает стойкое снижение проявлений хронической венозной недостаточности.

4. Эндоскопическая субфасциалытая диссскцня несостоятельных перфорантных вен голени позволяет сократить число послеоперационных осложнений в 2,7 раза, продолжительность срока послеоперационной госпитализации в 2 раза и длительность оперативного вмешательства в 1,6 раза.

11 РА КТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения радикальности эндоскопической субфасциальной диссскции считаем необходимым проведением предоперационной маркировки несостоятельных перфорантных вен под контролем ультразвукового ДС.

2. Выбор типа операционного эндоскопа необходимо проводить дифференцированно в зависимости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения пациента.

3. С целью уменьшения риска развития послеоперационных раневых осложнений формирование доступа при ЭСД необходимо осуществлять максимально удаленно от границ трофических нарушений тканей и исключить грубые манипуляции с кожей и электрокоагуляцию в области доступа.

4. Считаем целесообразным проведение ЭСД по методике с подачей С02 в субфасциальное пространство, что значительно облегчается формирование рабочей полости, создается благоприятные условия для дифференциации перфорантных вен, сводит к минимуму риск их повреждения и развитие интраоперационных осложнений.

5. С целью достижения высокой эффективности оперативного вмешательства и предотвращения развития интра- и послеоперационного кровотечения в субфасциальное пространство необходимо дифференцииоровапно использовать различные методы диссскции несостоятельных перфорантных вен (моно-,

биполярная коагуляция, пересечение после квитировании, ультразвуковые ножницы).

6 Аутодермопластика следует выполнять одномоментно с купированием вертикальною и горизонтального венозного рефлкжеов при условии снижения уровня бактериальной обсемепенности язвенной поверхности ниже 10' микробных тел на 1 грамм ткани. В случае стойкой резистентности язвенной поверхности к консервативной терапии, пластический этап операции необходимо выполнять в отсроченном порядке или после радикального иссечения язвы с прилежащими индурациопно измененными тканями.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Старков Ю Г., Выборный М.И., Шишин К В., Аскеров Н.Г. «Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности». Материалы всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии», Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Москва, 2010. -Т4, №2, С. 213-214.

2. Старков Ю.Г., Шишин К В., Выборный М.И., Аскеров Н.Г. «Методика и техника эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени». Эндоскопическая хирургия, 2010. -С. 21-26.

3. Выборный М.И., Старков Ю.Г., Шишин К.В. «Опыт эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности». Материалы Российского съезда общества эндоскопических хирургов, Москва, 2010. -С. 210.

4. Выборный М.И., Старков Ю.Г., Сапелкин C.B., Шишин К.В. «Оптимизация методики и техники эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени». Хирург, 2012.-N 8.-С. 4-10.

5. Выборный М.И., Старков ЮГ. «Отдаленные результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с осложненной формой хронической венозной недостаточности». Материалы XV Российского съезда общества эндоскопических хирургов, Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Москва, 2012. -Т4, №1, С. 307-308.

6. Аскеров Н.Г., Шишин К В., Выборный М.И. «Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени в лечении трофических язв венозной этиологии. Отдаленные результаты». Материалы I международного кошресса «Раны и раневая инфекция», Москва, 2012. -С. 14-15.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДП - аугадермопластика

Б11В-большая подкожная вен

ВБ — варикозная болезнь

ДС - дуплексное сканирование

Г1В - перфорантпые вены

ПТБ - иоспромботическая болезнь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЦДК - цветное доплеровскос кодирование

ЭСД- эндоскопическая субфасциальная диссекция

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечносгей (С - клиника, Е - этиология, А - анатомия. Р - патофизиологические расстройства)

Подписано в печать:

06.11.2012

Заказ № 7824 Тираж - 110 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \ул¥и\аиШге5ега1. ги

2012341454

2012341454

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей, развивающаяся на фоне варикозной или посттромботической болезней, является одной из актуальнейших и сложных проблем, медицинская и социальная значимость которой связана с высоким уровнем инвалидизации больных, а также значительными затратами на их лечение (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1999). Согласно эпидемиологическим данным, различные формы варикозной болезни вен нижних конечностей встречаются у 26-38 % женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост вновь выявленных случаев варикозной болезни вен нижних конечностей достигает 2,6 % для женщин и 1,9 % для мужчин (Резолюция IX съезда хирургов России, 2000). В возрасте старше 65 лет частота венозных трофических нарушений возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6 % от общего числа людей данной возрастной группы. Отсутствие специализированного лечения в 90% наблюдений приводит к образованию трофических язв (Савельев B.C., Кириенко А.И. и др., 2001). В России трофическими язвами венозной этиологии страдают не менее 2,5-3 млн. человек (Савельев B.C., 2001). В 0,3% случаев язвы длительно не заживают и многократно рецидивируют, несмотря на комплексное консервативное лечение с использованием компрессионной терапии, современных флеботропных препаратов и местной терапии (Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000). Венозные трофические язвы в значительной степени снижают все аспекты качества жизни пациентов, становясь причиной как физических страданий, так и серьезных психологических проблем (Савельев B.C., 2001; Gloviczki P., 1996).

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН на протяжении последних 20 лет частота развития трофических язв не имеет тенденции к снижению (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю, 1999).

Исходя из патогенеза ХВН, основными задачами хирургического лечения являются устранение патологического вертикального рефлюкса крови по системе поверхностных вен и горизонтального рефлюкса через перфорантные вены (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю, 1999). Устранение вертикального рефлюкса достигается классической операцией Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) в сочетании со стволовой или парциальной флебэктомией измененной большой подкожной вены на участках с наличием клапанной недостаточности и ее варикозно-расширенных притоков (операция Бэбкока или современные методики -криостриппинг, лазерная или радиочастотная термооблитерация, катетерная или инъекционная склерооблитерация).

Для устранения горизонтального рефлюкса ранее широко применялась разработанная Р. Линтоном в 1938 г. операция субфасциальной перевязки перфорантных вен. Несмотря на высокую травматичность и плохие косметические результаты, эта операция была практически единственным методом радикального лечения ХВН у значительной части больных. В 1985 г. немецким хирургом Hauer впервые был предложен ее эндоскопический вариант, обладающий всеми преимуществами миниинвазивных технологий при высокой радикальности.

Эндоскопическая субфасциальная диссекция (ЭСД) перфорантных вен в настоящее время применяется во многих флебологических центрах и хирургических стационарах, однако до сих пор нерешенными остаются многие тактические и методологические вопросы.

На сегодняшний день крайне актуальной остается проблема хирургического лечения осложненных форм ХВН. В частности, до сих пор остается дискутабельной роль эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в устранении низкого вено-венозного сброса при обширных трофических нарушениях кожи и открытых язвах, соответствующих 5-6 классам СЕАР, в том числе при циркулярных язвах.

Актуален вопрос о целесообразности традиционного двухэтапного б хирургического лечения больных с открытыми язвами. Представляется важным определение последовательности выполнения этапов комбинированной операции (кроссэктомии, флебэктомии и ЭСД перфорантных вен). Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет четких указаний о сроках выполнения аутодермопластики, а также возможности ее одномоментного выполнения с эндоскопической субфасциальной диссекцией. Не определена оптимальная техника выполнения ЭСД и оптимальный доступ.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности путем технического усовершенствования эндоскопической субфасциальной диссекции и определения ее значимости.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к выполнению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и возможность выполнения комбинированных вмешательств, направленных на устранение венозного рефлюкса и язвенного дефекта.

2. Разработать оптимальную методику и технику выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен на основании анализа результатов стационарного лечения и амбулаторного обследования больных.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности после традиционных «открытых» и эндоскопических субфасциальных диссекций перфорантных вен голени.

Научная новизна

Впервые в клинической практике разработана оптимальная методика и техника выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени.

Разработана оптимальная тактика лечения пациентов с открытыми трофическими язвами голени.

Определены показания к выполнению комбинированных вмешательств у пациентов с осложненными формами ХВН.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с осложненными формами ХВН.

Практическая значимость

В работе детально представлена методика и техника ЭСДПВ, выбран наилучший способ разделения перфорантных вен, что позволо существенно сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также повысить радикальность вмешательства.

Определены оптимальные сроки выполнения комбинированных вмешательств.

Полученные результаты определили ведущую роль выполнения ЭСД перфорантных вен в комбинированном лечении пациентов с ХВН 5-6 классами по СЕАР, как патогенетически обоснованное вмешательство.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 135 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 8 диаграмм, 3 схемы и 28 рисунков.

выводы

1. Эндоскопическую субфасциальную диссекцию несостоятельных перфорантных вен голени, следует рассматривать в качестве ключевого этапа комбинированного оперативного лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности. Показанием к эндоскопической субфасциальной диссекции является наличие диагностированного перфорантного рефлюкса у пациентов данной группы. При наличии язвенного дефекта голени, длительно резистентного к консервативной терапии, показано выполнение одномоментной эндоскопической субфасциальной диссекции, иссечения язвы и аутодермопластика.

2. Оптимальная методика выполнения эндоскопической' субфасциальной диссекции предусматривает использование однопортового доступа, специализированных эндоскопов, создание рабочего операционного пространства с использованием газа, применение различных способов диссекции и пересечения перфорантных вен в зависимости от их диаметра. Из многообразия методов диссекции следует отдавать предпочтение ультразвуковым ножницам, использование которых снижает время оперативного вмешательства и частоту интраоперационных осложнений, особенно в случаях рецидива трофических язв после ранее перенесенной операции Линтона.

3. Эндоскопическая субфасциальная диссекция по предложенной методике является эффективным методом полноценной ревизии субфасциального пространства и устранения горизонтального венозного рефлюкса, в том числе у пациентов, ранее перенесших операцию Линтона. Эндоскопическая диссекция сопровождается низким числом интра- и послеоперационных осложнений, общее число которых не превышает 3,5% и 12,1%) соответственно. В отдаленных наблюдениях в сроки до 10 лет число рецидивов не превышает 3,2% и обеспечивает стойкое снижение проявлений хронической венозной недостаточности.

4. Эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен голени позволяет сократить число послеоперационных осложнений в 2,7 раза, продолжительность срока послеоперационной госпитализации в 2 раза и длительность оперативного вмешательства в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения радикальности эндоскопической субфасциальной диссекции целесообразно проводить предоперационную маркировку несостоятельных перфорантных вен под контролем ультразвукового ДС.

2. Выбор типа операционного эндоскопа необходимо проводить дифференцированно в зависимости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения пациента.

3. С целью уменьшения риска развития послеоперационных раневых осложнений формирование доступа при ЭСД необходимо осуществлять максимально удаленно от границ трофических нарушений тканей и исключить грубые манипуляции с кожей и электрокоагуляцию в области доступа.

4. Считаем целесообразным проведение ЭСД по методике с подачей С02 в субфасциальное пространство, что значительно облегчается формирование рабочей полости, создается благоприятные условия для дифференциации перфорантных вен, сводит к минимуму риск их повреждения и развитие интраоперационных осложнений.

5. С целью достижения высокой эффективности оперативного вмешательства и предотвращения развития интра- и послеоперационного кровотечения в субфасциальное пространство необходимо дифференцииорованно использовать различные методы диссекции несостоятельных перфорантных вен (moho-, биполярная коагуляция, пересечение после клипирования, ультразвуковые ножницы).

6. АДП целесообразно проводить одномоментно с купированием вертикального и горизонтального венозного рефлюксов при условии снижении уровня бактериальной обсемененности язвенной поверхности ниже 105 микробных тел на 1 грамм ткани. В случае стойкой резистентности язвенной поверхности к консервативной терапии, пластический этап операции необходимо выполнять в отсроченном порядке или после хирургической обработки язвенной поверхности.