Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов лечения декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей

На правах рукописи

ии^иБЭ142

БАХТИН Игорь Леонидович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ .НЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003069142

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава»

Защита состоится «_» мая 2007г в_на заседании диссертационного

совета К 208.119 01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

\

Автореферат разослан «_» апреля 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т А.

Актуальность проблемы

Заболевания вен представляют собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости данной сосудистой патологии Трофические язвы венозного происхождения - одно из наиболее тяжёлых осложнений хронической венозной недостаточности, которое развивается у 1% взрослого населения [Ruckiey CV., 1997] и у 2% лиц трудоспособного возраста, причем 12,5% из них вынуждены прекращать свою трудовую деятельность В России у 15 % лиц, страдающих ХВН, имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие венозные язвы [К Г Абалмасов с соавт, 2002] В общей структуре язв голеней различного генеза, венозные язвы составляют 70%

Последние годы характеризуются интенсивным внедрением в клиническую практику новых медицинских технологий [В Ю Богачев, 2001; М Д Диби-ров, 2001; ЕГ Градусов с соавт, 2003, A. Cawerzi et al, 2002] Это коснулось практически всех областей хирургии, в том числе и хирургической патологии периферической венозной системы Подходы к лечению варикозной болезни вен нижних конечностей и её декомпенсированных форм активно пересматриваются [А И Шиманко с соавт, 2001, И А Золотухин, 2002, А М Шулутко, 2003] Прежде всего, это связано с неудовлетворенностью результатами хирургического лечения, особенно при появлении трофических нарушений [Г Д Константинова с соавт., 1996, В С Савельев, 1999, В И Пробуковский с соавт, 2001, ВЮ Богачев, 2002, Т В Алекперова с соавт, 2003] И до настоящего времени частота послеоперационных осложнений данного контингента больных превышает 50% [А.А Баешко с соавт , 2000, В Ю Богачев, 2002, М R Perrm et al, 2002], а частота рецидива трофических язв достигает 35% [В С Савельев, 2001, Skene A L et al, 1992]. Всё это свидетельствует о необходимости совершенствования лечебных мероприятий в этой области хирургии

Актуальность проблемы еще более возрастает в связи с тем, что поражается наиболее работоспособный возраст больных с переходом их на преждевременную инвалидность [А Е Богданов с соавт, 1993; В С. Савельев с соавт., 2002,

ТВ Алекперова с соавт, 2003; I. ВЛап, 1990, Я. Ьаипо^ е1 а1, 1996, Ь АЬеп-Ьаип et а1., 1997] Следует отметить, что социальные аспекты данной проблемы, к сожалению, решаются не в полной мере [в 1агйе1:, 1999]

Необходимо признать, что прогресс в этой области хирургии очевиден Появляются новые малоинвазивные технологии [Ю Л. Шевченко и соавт, 2006, О Н Гужков с соавт, 2006] Практически ежегодно проводятся конференции по различным направлениям хирургической флебологии. Успехи отдельных клиник очевидны Однако, в целом, решение проблемы ещё далеко от совершенства, особенно при декомпенсированой хронической венозной недостаточности

Изложенные моменты и явились отправными для выполнения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и гемодинамические особенности при декомпенсированной хронической венозной недостаточности

2 Определить влияние комбинированной флебэктомии на течение данной патологии

3 Установить степень радикальности эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни

4. Изучить возможности эндовазальной лазерной коагуляции в лечении больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью

Научная новизна исследования 1. Проведена сравнительная оценка эффективности комбинированной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных

вен и эндовазальной лазерной коагуляции при декомпенсированной хро-

нической венозной недостаточности Выявлено, что продолжительность эпителизации трофических язв нижних конечностей определяется радикальностью выполненной операции и размерами раневой поверхности

2 Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после эндовазаль-ной лазерной коагуляции наблюдается активация свертывания крови При этом тканевая микроциркуляция улучшается, а венозный отток из нижних конечностей возрастает

3. Определено, что на уровень качества жизни больных после радикального хирургического лечения декомпенсированной хронической венозной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде оказывает влияние стадия заболевания и степень косметичности операции Более позитивные изменения наблюдаются после эндовазальной лазерной коагуляции

Практическая значимость

1. Определено значение ультразвукового дуплексного ангиосканирования для выбора метода оперативного вмешательства при декомпенсированной хронической венозной недостаточности

2 Выявлено, что степень повышения линейной и объёмной скорости кровотока в бедренно-подколенном сегменте может свидетельствовать о степени радикализма хирургического пособия

3 Выявлено влияние степени травматичности операции на качество жизни больных в ближайшем послеоперационном периоде.

4 Установлено влияние эндовазальной лазерной коагуляции на систему свёртывания крови на протяжении семи дней после операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей чаще развиваются у женщин старше 50 лет С про-грессированием заболевания венозный кровоток в бедренно-подколенном сегменте замедляется

2 Для повышения радикальности хирургического пособия при декомпенси-

рованной венозной недостаточности необходимо предоперационное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование Частота осложнений в послеоперационном периоде определяется степенью травматичное™ оперативного вмешательства 3 Эндовазальная лазерная коагуляция при данной патологии может выполняться в амбулаторных условиях Её эффективность возрастает после эхофлебосклерозирования варикозно-расширенных притоков

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница №9» г Ярославля и Федеральном государственном учреждении «Северный медицинский центр» им Н А Семашко г Архангельска Результаты исследования используются при проведении учебного процесса студентов лечебного и педиатрического факультетов Ярославской государственной медицинской академии

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвящённой 100-летию института Вишневского, Москва 2005, на У-й и У1-й международной конференции российского общества флебологов, Москва, 2004, 2006, на научно-практической конференции, посвя-щённой 100 - летию со дня рождения профессора Т А Зайцевой, Ярославль, 2005, на 1-й международной конференции «Проблемы современной ангиологии», Москва, 2005, на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». Ростов-дон 2005, на XI всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2005

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них б в центральной медицинской печати, в том числе 2 в журналах перечня ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав

собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материал изложен на 148 страницах полиграфической печати, работа иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами Список литературы включает 128 отечественных и 117 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Основу настоящего исследования составили 107 больных с декомпенси-рованными формами ХВН нижних конечностей, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии и на базе Северного Медицинского Центра им. Н.А Семашко г. Архангельска в период с 2001 по 2006 годы Среди обследованных мужчин было 40, женщин 67 Возраст больных колебался от 40 до 72 лет, средний возраст составил 55,8±1,0 лет В возрастном аспекте преобладали больные от 51 до 60 лет-52 (48,64%) У 31,8% пациентов возраст больных превысил 60 лет. В старших возрастных группах заболевание чаще встречалось у женщин -57 (51,4 %)

Для оценки тяжести заболевания использовался клинический раздел классификации С Е А Р Под декомпенсированными формами мы понимали наличие у больных признаков 4-6 стадии ХВН нижних конечностей в соответствии с данной классификацией Причиной декомпенсации ХВН у всех пациентов служила варикозная болезнь вен нижних конечностей Основную массу составили пациенты с VI ст. ХВН - 59 (55,1%), С - 4 стадия ХВН наблюдалась в 22,4%, С - 5 стадия также в 22,4% Продолжительность заболевания с момента появления трофических изменений до обращения на консультативно-диагностический флебологический прием колебалась от 2 лет до 18 лет и в среднем составила 8,4±0,9 лет Анамнез трофических язв колебался от 6 недель до 15 лет и в среднем составил 6,6±0,8 лет.

Все больные были оперированы Хирургическое пособие заключалось в обязательном устранении вертикального рефлюкса по большой и малой подкожным венам, а также низкого горизонтального вено-венозного сброса

У всех пациентов, где применялась ЭСДПВ, ранее в различные сроки была проведена традиционная флебэктомия

У пациентов с ХВН С-6 по СЕАР выполнялись микробиологические исследования отделяемого с поверхности язвы. При этом золотистый стафилококк высеян у 55% больных, стрептококк у 25% и протей в 10% случаев У остальных больных роста микробов не обнаружено.

Площадь трофических язв до начала лечения колебалась от 1,5 см2 до 35 см2. При этом язвы площадью до 10 см2 наблюдались в 45% случаев, площадью 11-25 см2 в 36% и площадью более 25 см2 в 18% случаев Более чем в 54% случаев площадь трофических язв превышала 11 см2.

На разных этапах наблюдения выполнялось несколько измерений площади, по результатам которых рассчитывали скорость заживления раны

Процент уменьшения раневой поверхности определяли по методу Л НЛоповой (1990)

Принимая во внимание специфику заболевания и современные аспекты его патогенеза, выбор методов исследования был направлен, главным образом, на оценку состояния венозного кровотока нижних конечностей, систему свертывания крови и качество жизни больных после оперативного вмешательства, как интегрального показателя эффективности выполненного хирургического пособия

Клинические анализы крови выполнялись на момент предоперационного обследования и по мере необходимости в процессе лечения.

У всех больных выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканиро-вание (УЗДАС) нижних конечностей в режиме цветового картирования Исследования проводили на аппарате Toshiba nemio (Япония) с линейным датчиком 6~ 9-12 МГц в режиме постоянного или импульсного излучения. Это позволяло получить информацию о состоянии поверхностной и глубокой венозных систем

поражённой конечности, перфорантньгх вен, а также проксимальных отделов нижней полой вены, подвздошно-бедренных сегментов до и после лечения. Оценку патологического кровотока выполняли с помощью функциональных проб- пробу дистапьной компрессии мышечного массива, пробу Вальсальвы, кашлевую пробу. Во всех случаях исследовали клапанные структуры области сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий, бедренную вену, подколенную вену и глубокие вены бедра и голени В случае клапанной несостоятельности регистрировали патологический рефлюкс с инверсией цвета длительностью более 2,0 сек По данным ангиосканирования, определялся объём оперативной коррекции патологических рефлюксов. Контрольное УЗДАС выполнялось после регресса трофических расстройств в послеоперационном периоде Оценивались показатели линейной (см/с) и объёмной (мл/мин) скоростей кровотока по глубоким венам в положении пациента лёжа, а также изменения ультразвуковой картины оперированных венозных сегментов

Реовазографические исследования проводились на четырёхканальном компьютерном реовазографе «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт» (г Иваново, Россия)

Для количественной оценки микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей определяли дикротический индекс (ДИК-%), диастолический индекс (ДИА-%), соотношение приток/отток (у.е ), индекс Симонсона (%) Исследование выполнялось до начала лечения и через 1 месяц после операции

Иммунологический статус изучали до начала лечения и после эпителиза-ции трофической язвы Определяли содержание IgM, IgA, концентрацию С-реактивного белка и концентрацию антигена фактора Виллебранда в плазме крови на аппарате Konelab 20 Thermo Clinical Labsistem (Финляндия) У пациентов, в качестве хирургического пособия которым применялась эндовазапьная лазерная коагуляция, исследовали состояние свертывающей системы крови. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время и величину международного нормализованного отношения на коагулометре Coa DATA 4001 (Герма-

ния), а также концентрацию фибриногена при помощи гравиметрического метода по Рубичек(1955)

В качестве нормы были приняты результаты у 15 доноров.

Эффективность проводимого лечения оценивалась на основании клинических данных, сроков лечения, продолжительности госпитального периода, наличия и частоты послеоперационных осложнений Кроме того, оценивалось качество жизни больных до лечения и через 2 месяца после операции на основании данных опросника CIVIQ

Расчеты статистических критериев проводились с применением программ «Excel», «SPSS вер 11» и «Biostat» Вычислялось среднее значение (М), стандартная ошибка среднего значения (±щ) Статистическая обработка была проведена с использованием парного критерия Стьюдента, в случае скошенного распределения - с использованием непараметрического критерия Уипкоксона При множественном сравнении (четыре группы) был использован непараметрический критерий Данна Различия считались достоверными при значении р<0,05

Собственные результаты и их обсуждение

Клинические исследования показали, что при декомпенсированной хронической венозной недостаточности частота индурации кожных покровов и развития липодерматосклероза составляет 100%, отёка - 60%, болевого синдрома в зоне трофических нарушений - 75% Изменения показателей периферической крови в основном наблюдались при увеличении площади трофических язв и при их стрептококковом обсеменении Со стороны иммуноглобулинов существенных изменений не получено Вместе с тем с усугублением декомпенсации хронической венозной недостаточности активность воспалительного процесса возрастает В этих случаях уровень С-реактивного белка в плазме крови повышается более чем на 35%, а фактор фон Виллебранда в 1,5 раза.

При оценке результатов дуплексного ангиосканирования установлено, что чаще всего несостоятельность перфорантных вен при декомпенсации ХВН наблюдается в зоне Кокета (89,7%), ПВ Шермана (28%) и ПВ Додда (15,8%) С

прогрессированием ХВН диаметр несостоятельных перфорантных вен возрастает на 23,8% С увеличением диаметра ПВ размер площади трофической язвы закономерно возрастает При площади трофической язвы более 25 см2 различия между ними становятся существенными (табл 1)

Таблица 1

Диаметр несостоятельных перфорантных вен в зависимости от класса ХВН и размеров трофических язв

Класс ХВН и размеры язвы,(см2) Средний диаметр перфорантных вен,(мм)

С-4 4,2±0,14

С-5 4,8±0,21

Об 5,2±0,23*

до 10 см2, (п=27) 5,0±0,21

11-25 см", (п=22) 5,3±0,28

более 25 см2, (п=10) 6,4±0,48*

Примечание *- различия достоверны по сравнению с предыдущими группами, р<0,05.

Наибольший диаметр варикозной трансформации был выявлен у пациентов с наиболее длительным анамнезом ХВН Причем у 16 пациентов с ХВН VI ст при диаметре сафено-феморального соустья больше 14,0 мм наблюдались УЗ признаки эффекта спонтанного контрастирования кровотока в просвете БПВ Это сопровождается изменением венозного кровотока в подколенной и общей бедренной венах Углублённые исследования показали, что степень снижения определяется стадией заболевания и колеблется от 19,7% до 66,5% При ХВН VI стадии градация нарушений наиболее значительна Замедление магистрального венозного кровотока сопровождается снижением оттока крови из нижних конечностей По данным реовазографии при VI стадии ХВН этот показатель превышает 20%.

Поливалентность нарушений при декомпенсированной ХВН нижних конечностей, безусловно, требует дифференцированного подхода при выборе метода лечения данной патологии

С учётом изложенного нами была проведена сравнительная оценка степени эффективности комбинированной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ) и эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) Во всех группах преобладали больные в возрасте от 50 до 60 лет с VI стадией ХВН (54%-57,5%)

Таким образом, по своей однородности и выраженности клинических проявлений группы были вполне сопоставимы.

Комбинированная флебэктомия по Бебкокку в сочетании с микрофлебэкто-мией по Варади выполнена у 37 пациентов, эндоскопическая диссекция (ЭСДПВ) несостоятельных перфорантных вен у 30 пациентов и эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) несостоятельных ПВ, БГТВ и МПВ с эхофлебоскле-розированием у 40 больных

В группе больных, у которых в качестве хирургического лечения применялась флебэктомия, ХВН С-4 имела место в 21,6% случаев, С-5 в 24,3% и С-6 в 54% Среди обследованных мужчин было 12 (32,4%), женщин 25 (67,5%) В 73% случаев возраст больных превышал 50 лет

Применялся стандартный набор инструментов для флебэктомии, а также набор Варади для мини-флебэктомии Оперативное лечение заключалось в ликвидации сафено-феморального соустья, перевязки приустьевых притоков и удалении ствола БПВ. Затем выполнялось удаление варикозно расширенных притоков и разобщение ранее маркированных ПВ при помощи набора инструментов для микрофлебэктомии Варади Продолжительность комбинированной флебэктомии составляла в среднем 60 минут.

Средний койко-день пребывания в стационаре составил 9,2±4,3. Послеоперационные осложнения отмечены у 18 больных (48,6%) Среди них доминировали невралгические нарушения (12 больных, 32,4%, табл 2) При С-6 ХВН продолжительность эпителизации трофических язв колебалась от 11 до 56 суток, а средний прирост эпителизации от 8,5% до 2,2%. Это определялось размерами трофических язв

Продолжительность госпитального периода и частота послеоперационных осложнений в зависимости от метода лечения хронической венозной недостаточности

Вид осложнения и сроки Виды оперативных вмешательств

лечения Флебэктомия ЭСДПВ ЭВЖ

Подкожное кровоизлияние, (гематома) 3 4 2

Ожог кожи - 2 -

Лимфорея 1 3 -

Нагноение раны 2 2 -

Послеоперационные невралгии 12 - -

Койко-день 9,2±4,3 6,7±2,6 амбулаторно

При оценке состояния центрального антеградного венозного кровотока нижних конечностей после комбинированной флебэктомии наибольшие изменения скоростных величин прослежены со стороны линейных скоростей как в ПКВ (80,3%), так и в ОБВ (93,1%) у пациентов с ХВН С-6 после эпителизации трофических язв Показатели объемной скорости кровотока также увеличивались по мере усугубления ХВН (13,8% на ОБВ при ХВН С-4 и 70,5% при ХВН С-6) В среднем же прирост всех показателей магистрального венозного кровотока нижних конечностей после хирургического лечения превысил 26% Таким образом, после радикальной хирургической коррекции патологических вено-венозных сбросов скорости кровотока по глубоким венам возрастают При коррекции наиболее выраженных форм ХВН эти изменения наиболее заметны (табл 3)

Влияние хирургического пособия на показатели центрального венозного антеградного кровотока нижних ___ конечностей у пациентов с ХВН ГУ-VI стадии_

Оперативное пособие Показатель Сегмент Стадия ХВН

С-4 С-5 С-6

до лечения после лечения до лечения после лечения до леченая после лечения

Флебэктомия V vol, мл/мйн ОБВ 318,38±38,9 362,06±25,24* 283,91±51,18 326,84±49,10* 197,48±44,07 336,17±24,92*

ПКВ 119,0±13,1 130,20±6,1* 100,6±12,73 133,20±9,31* 76,00±17,70 108,00±19,23*

Vmean, см/сек ОБВ 5,88±0,64 7,04±0,71* 5,58±0,63 7,55±0,9* 3,44±0,58 6,64±0,70*

ПКВ 4,34±0,32 4,78±0,21* 3,62±0,47 4,62±0,52* 2,14±0,63 3,86±0,23*

ЭСДПВ V vol, мл/мйн ОБВ 305,31±28,20 350,11*28,17* 308,28±40,81 361,10±25,1* 244,53±29,07 292,69±41,15*

ПКВ 114,40±10,1 128,20±5,54* 113,6±9,52 129,6049,31* 89,80±27,72 133,00±9,5*

Vmean, см/сек ОБВ 7,08±0,80 7,69±0,74 5,48±0,53 7,16±0,95* 4,81±0,51 7,18±0,40*

ПКВ 4,67±0,7 5,12±0,53 4,19±1,0 4,76±0,71 2,70±0,51 4,22±0,43*

ЭВЖ V vol, мл/мин ОБВ 309,72±31,59 358,49±18,03* 275,92±47,34 312,49±44,54* 192,70±34,60 336,61±31,51*

ПКВ 114,5±12,03 130,60±5,66* 101,5±15,96 128,80±13,01* 62,4± 17,70 112,7± 16,35*

Vmean, см/сек ОБВ 6,05±0,88 7,12±0,84* 5,27±0,53 7,23±0,71* 3,92±0,82 6,81±0,60*

ПКВ 4,19±0,92 4,83±0,51 2,7±0,58 4,54±0,51* 2,05±0,53 3,88±0,19*

Примечание- *" различия достоверны по сравнению с группами до лечения, р<0,05,

При оценке уровня качества жизни, по данным опросника CIVIQ, отмечалась явная положительная тенденция Снижение болевого синдрома при ХВН С-6 после лечения составила 29%, а в общей группе более чем 26% Со стороны показателей физической активности также прослеживались позитивные сдвиги, показатель физической активности колебался от 23% до 41% и наибольшего значения достигал у больных с ХВН С-6 Изменения психологического статуса также были очевидны и колебались от 33% до 40% Что касается социального компонента, то все больные отмечали улучшение этой составляющей Социальная значимость после флебэктомии возрастала на 38% -45% Наибольшее улучшение отмечали пациенты с ХВН С—5 и С-6

Уменьшение количества баллов в группе до лечения по общей оценке колебалось от 30,5% до 39,6% (табл 5)

В группе больных после эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен ХВН С-4 наблюдалась у 13% больных, С-5 в 33% и С-6 в 54% случаев В 76% случаев возраст больных превышал 50 лет Оперативное вмешательство осуществлялось в условиях стационара.

Для выполнения ЭСДПВ использовалась эндоскопическая техника фирмы «Karl Storz» Хирургическое вмешательство производилось в условиях операционной под общим или регионарным обезболиванием и заключалось в одномоментном проведении эндоскопического клиппирования или коагуляции ранее выявленных перфорантных вен на одной нижней конечности Продолжительность оперативного вмешательства составляла в среднем 40 минут.

Послеоперационные осложнения отмечались у 7 больных (23,3%) В структуре осложнений преобладали лимфорея и гематома (табл 2) Сроки эпите-лизации трофических язв колебались от 8 до 48 суток, а суточный прирост эпи-телизации от 12,6% до 2,0% Наиболее низкая скорость эпителизации наблюдалась при трофических язвах более 25 см2 (табл 4) Продолжительность госпитального периода составила 6,7±2,6 дня

Влияние метода хирургического лечения декомпенсированной хронической венозной недостаточности на скорость эпителизации трофических язв (%)

Размеры язвы, (см2) Скорость эпителизации, (% в сутки)

Флебэктомия ЭСДПВ ЭВЛК

до 10 см2 8,5±0,95 12,16±4,33 15,45±1,76

11-25см2 4,3±1,27 б,5±0,7 7,25±3,9

более25 смг 2,2±0,46 2,0±0,21 3,25±2,2

На основании данных динамической УЗДАС, после операции отмечены статистически достоверные увеличения скоростных показателей по глубоким венам нижних конечностей во всех случаях вне зависимости от класса ХВН (табл 3)

Наименьшие изменения наблюдались у больных с ХВН С-4 Так, прирост средней линейной скорости в ОБВ составил 14,7%, в ПКВ 12%, средней объёмной скорости в ОБВ 9%, в ПКВ 9,6% к исходным данным Однако по мере утяжеления класса ХВН эти показатели возрастали и при ХВН С-6 колебались от 20% до 49%, причём наибольшие изменения отмечены в подколенной вене. Это можно объяснить тем, что ЭСДПВ выполнялась пациентам, ранее перенесшим флебэктомию По-видимому, в генезе развития трофических расстройств у этих больных основное значение имела перфорантная недостаточность, и, как следствие, в большей мере страдали скоростные показатели в подколенной вене В общей группе больных увеличение скорости кровотока в глубоких венах после ЭСДПВ составило 17,2%-26,7%, что свидетельствует о достаточной эффективности эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен для устранения горизонтального вено-венозного сброса

Все пациенты субъективно отмечали улучшение качества жизни по всем параметрам опросника Так, интенсивность болевого синдрома после лечения

снизилась в среднем на 32,4% и колебалась от 26% у больных с ХВН С-4 стадии до 38% у больных с ХВН С-6 Также все пациенты отмечали позитивные сдвиги по физической активности (от 37,1% до 52,2%) и психологическому состоянию (от 37,9 до 46,4%) Что касается социального статуса пациентов, то по результатам тестирования после лечения социальная активность возросла в среднем на 45,7%, причем наибольшие изменения отмечали пациенты с исходным С-6 классом ХВН (49%)

Вне зависимости от стадии ХВН улучшение показателей качества жизни по общей оценке было статистически достоверно (41,7%, р<0,05) и составило 39% при ХВН С-4, 38% при ХВН С-5 и 44% при ХВН С-6 класса Следовательно, субъективно улучшение качества жизни после хирургического лечения в большей степени оценивают пациенты с ХВН С-6 (табл 5).

В группе больных, где выполнялась эндовазальная лазерная коагуляция в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей, возраст пациентов колебался от 40 до 72 лет. С этой целью применялся портативный диодный медицинский лазерный аппарат отечественного производства «ЛАМИ-25» с непрерывным режимом излучения Длительность импульса лазерного излучения составила 800 мс. с шагом 10 мс

Среди обследуемых преобладали женщины (75%) ХВН С-4 наблюдалась в 32,5%, С-5 в 10% и С-6 в 57,5% случаев У всех больных оперативное пособие выполнялось в амбулаторных условиях после предварительного ультразвукового ангиосканирования

Под контролем УЗ, бранюлей 16-18 в пунктировался ствол БПВ на уровне н/3 бедра или в/3 голени, либо максимально дистально ствол МПВ, несостоятельные перфорангные вены, расположенные максимально близко к зоне трофических расстройств Через интрадьюсер в просвет вены устанавливался лазерный световод Далее раствором 0,25% новокаина в объёме от 50 до 200 мл. выполнялась инфильтрационная местная анестезия паравенозного пространства с формированием новокаиновой подушки

Влияние методов хирургического лечения декомпенсированной хронической венозной недостаточности на качество жизни больных (через 2 месяца после операции)

Оперативное пособие Класс ХВН и период исследования Шкала опросника, (в баллах)

Болевая Физическая Психологическая Социальная Обшая оценка

Флебэктомия С-4 До лечения 5,05±0,93 5,27*0,58 6,34*0,31 6,82±1,01 23,48*0,84

После лечения 4,08*0,52 3,84*0,52 4,23*0,42 4,18±0,28 16,33*0,19*

С-5 До лечения 6,8±0,36 6,61±0,27 8,3±0,19 8,88±0,42 30,52*0,92

После лечения 4,97*0,46 5,07±0,25 5,01*0,29* 4,92*0,18 19,97*0,05*

С-6 До лечения 7,72±0,66 8,08*0,44 8,91±0,32 9,55±0,31 34,26*0,61

После лечения 5,12*0,23 4,77*0,56* 5,57*0,21* 5,25*0,25* 20,71*0,4*

ЭСДПВ С-4 До лечения 5,25±0,94 5,14*0,9 6,74*0,55 7,4*0,88 24,53*1,11

После лечения 3,88*0,55* 3,23*0,63* 3,61*0,54* 3,94*0,48* 14,66*0,32*

С-5 До лечения 6,75±0,28 6,92±0,47 7,95*0,47 8,73±0,42 30,35*0,92

После лечения 4,62*0,65* 4,43*0,4* 4,28*0,19* 4,75*0,3* 18,08*0,20*

С-6 До лечения 7,61*0,63 7,78±0,45 8,61*0,5 9,63±0,28 33,63*0,92

После лечения 4,72*0,49* 3,72*0,55* 5,34*0,3* 5,02*0,34* 18,8*0,7*

ЭВЛК С-4 До лечения 5,23±1,04 5,16*1,06 6,6*0,73 7,2±1,0 24,19*1,01

После лечения 3,46*0,55* 2,9* 0,64* 3,28*0,64* 3,13*0,73* 12,77*0,23*

С-5 До лечения 6,75±0,5 6,78*0,4 7,93*0,52 8,52*0,49 29,98*0,87

После лечения 4,28*0,75* 4,08*0,65* 3,81±0,44* 3,9*0,47* 16,07*0,2*

С-6 Долечени 7,74*0,56 7,91±0,52 8,59*0,74 9,38*0,45 33,62*0,74

После лечения 4,25*0,71* 3,72*0,55* 4,79*0,50* 4,28*0,63* 17,04*0,43*

Примечание *- различия достоверны по сравнению с группами до лечения, р<0,05

После контроля постановки электрода при его тракции выполнялась непосредственно эндовазальная лазерная коагуляция Продолжительность всей процедуры составляла в среднем 25 минут С целью профилактики тромбоэмболиче-ских осложнений назначались инъекции низкомолекулярных гепаринов (фрак-сипарин фирмы Санофи-Синтелабо, Франция, регистрационный № 008722 от 18 11 98) подкожно однократно в сутки по 0,3 мл в количестве 4-х инъекций Через 7 дней после ЭВЛК выполнялось эхофлебосклерозирование варикозно-измененных притоков В качестве склерозанта нами применялся 3% р-р фибро-вейна (СТД Фармасьютикал Продактс ЛТД Англия) Послеоперационные осложнения наблюдались у 3 больных и проявились подкожным кровоизлиянием (2 пациента) и локальным ожогом мягких тканей Все осложнения возникли в период освоения методики и были связаны с неадекватно выбранным режимом излучения (табл 3) Полное заживление трофических язв получено в сроки от 6 до 60 суток и зависело от размеров язвы и её локализации. Скорость суточной эпителизации при больших язвах превысила 3,2% (табл 4)

В процессе исследования установлено, что ЭВЛК не влияет на параметры иммунитета, однако активность воспалительного процесса снижается Уменьшение в плазме крови С-реактивного белка составило более 25%

В течение первых суток после ЭВЛК отмечено повышение уровня фибриногена на 12,5% (р<0,05) По-видимому, после данной методики создаются условия для гиперкоагуляции, что необходимо учитывать при назначении антикоагулянтной терапии

Состояние антеградного венозного кровотока нижних конечностей после операции также улучшалось По общей оценке величина прироста скоростных показателей венозного кровотока колебалась от 29,3% до 48,3% В меньшей степени изменения зафиксированы после лечения больных с исходным С-4 классом ХВН (от 14% до 17,%) Существенное улучшение показателей центрального венозного кровотока отмечено при ХВН С-5 класса, причём максимальные изменения прослеживались со стороны средней линейной скорости в подколенной вене (68,1%) Максимальные сдвиги прослежены у больных ХВН С-6 Прирост

показателей колебался от 74,6% до 89,2% Наиболее выраженные позитивные изменения отмечены со стороны средней линейной скорости по подколенной вене (табл.3).

При оценке уровня качества жизни больных через 2 месяца после ЭВЛК во всех случаях прослеживаются отчётливые позитивные сдвиги Прежде всего, следует отметить снижение болевого синдрома В общей группе больных степень снижения выраженности болевого синдрома составила более 39% В зависимости от стадии хронической венозной недостаточности прослежена следующая градация При ХВН С-4 степени снижение болевого синдрома составило более 33%, при ХВН С-5 более 36% и при стадии ХВН С-6 более 45% Полученные данные свидетельствуют, что субъективная эффективность ЭВЛК возрастает с усугублением хронической венозной недостаточности Что касается физической активности, то и в этом случае эффект норматизации очевиден Повышение данного показателя колебалось от 39% до 52% Следует отметить, что наибольшее повышение физической активности также отмечено у больных с ХВН С-6 стадии Психологическая составляющая также возрастала от 44% до 52%, причём наибольший рост был отмечен при С-6 стадии ХВН Все больные отметили улучшение социальных моментов Их социальная активность возросла на 46%-55%, и в этих случаях наиболее выраженные сдвиги отметили пациенты с С-6 стадией ХВН Уровень общей оценки качества жизни больных после эндо-вазальной лазерной коагуляции повысился в среднем на 46%-49%

Выводы

1 Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей чаще развиваются у больных старше 50 лет В 54% случаев размеры трофических язв превышают 10 см2 Инфицирование трофических язв связано с ростом стафилококка (55%), стрептококка (25%) и протея (10%) 2. С прогрессированием хронической венозной недостаточности активность воспалительного процесса нарастает, диаметр несостоятельных перфорант-ных вен увеличивается, объёмная и линейная скорости кровотока в общей бедренной и подколенной венах снижаются, нарушение венозного оттока усугубляется.

3. После комбинированной флебэктомии скорость суточной эпителизации трофической язвы определяется её размерами и колеблется от 2,2% до 8,5% Продолжительность госпитального периода превышает 9 суток, частота послеоперационных осложнений достигает 16%, а уровень качества жизни повышается на 35%

4 Применение эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен приводит к заживлению трофических язв площадью более 25 см2 через 1,5 месяца после хирургического пособия Среди послеоперационных осложнений преобладает субфасциальная гематома и лимфорея Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре не превышает 7 суток, качество жизни возрастает на 42%

5 В течение первых суток после выполнения эндовазальной лазерной коагуляции отмечается наклонность к гиперкоагуляции При этом скорость объёмного и линейного кровотока в глубоких венах бедренно-подколенного сегмента возрастает Эпителизация трофических язв наступает через 6-37 дней

6 Состояние центрального антеградного венозного кровотока нижних конечностей не зависит от метода оперативного вмешательства Степень его нормализации определяется стадией хронической венозной недостаточности. Более позитивные изменения прослеживаются при трофических нарушениях

7 Уровень качества жизни больных через 2 месяца после эндовазальной лазерной коагуляции, по сравнению с другими видами операций, возрастает на 813%. Это связано с уменьшением болевого синдрома и повышением физической и социальной активности При С-б стадии хронической венозной недостаточности отмеченные изменения более выражены

Практические рекомендации

1 Для объективизации степени активности воспалительного процесса при VI стадии хронической венозной недостаточности целесообразно определение в плазме крови С-реактивного белка.

2 Перед выполнением радикальной операции при декомпенсированной хронической венозной недостаточности должно выполняться ультразвуковое дуп-

лексное ангиосканирование, позволяющее оценить степень нарушения кровотока нижних конечностей, а также локализацию и размеры некомпетентных перфорантных вен

3 Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен после ранее выполненной флебэктомии может считаться операцией выбора при лечении данной патологии

4 Эхофлебосклерозирование варикозно изменённых притоков целесообразно выполнять в качестве второго этапа после эндовазальной лазерной коагуляции В качестве склерозанта можно использовать Гоат-йэггпа 3% раствор фибро-вейна с последующей непрерывной тугой эластической компрессией зоны склерозирования на 7 суток

5 Для профилактики тромбо-геморрагического синдрома и адекватности анти-коагулянтной терапии после эндовенозной лазерной коагуляции необходим мониторинг системы свёртывания крови

Список опубликованных работ

1. Гужков О.Н, Бахтин И Л Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», посвященный 100-летию со дня рождения профессора Т А Зайцевой - Ярославль, 2005 - С. 72-74

2 Гужков О Н, Рыбачков В В , Бахтин И Л Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей методом внутривенной лазерной коагуляции в сочетании с эхосклерооблитерацией Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р П Аскерханова - Махачкала, 2005 - С 35-36

3 Гужков О Н, Бахтин И Л , Прохоцкий А Н, Секретарев В Г Альтернатива классической венэктомии в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей Материалы 2 международной конференции «Проблемы современной ангиологии» Амбулаторная хирургия -2005, №4(20)

4 Гужков О Н, Бахтин И Л, Криничанская А В Сочетанное применение эндовазальной лазерной аблации и эхо-склерооблитерации в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Ростов-дон, 2005 С 271-272

5 Гужков О Н , Рыбачков В В , Бахтин И Л Эндовазальная лазерная облитерация как альтернатива операции Бебкокка с классической кросэктомией Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Ростов-дон, 2005 С 320

6 Гужков О Н, Бахтин И Л Возможности эндовазальной лазерной коагуляции в лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей осложненной трофической язвой Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Москва,2005 С 23-25

7 Гужков О Н , Бахтин И Л Эндовенозная лазерная коагуляция в сочетании с эхосклерозированием в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания Москва, 2005 С 121.

Список сокращений

БПВ — большая подкожная вена КЖ - качество жизни МПВ - малая подкожная вена НК - нижняя конечность ОБВ - общая бедренная вена ПВ - перфорантная вена ПКВ - подколенная вена РВГ - реовазография

С Е А Р - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic

(международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995)

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭВЛК - эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция

ЭСДПВ - эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен

Лицензия ПД 00661 от 30 06. 2002 г Печ л 1 Заказ 584 Тираж 100 Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г Ярославль, ул Советская, 14 а, тел 30-56-63

Актуальность проблемы

Заболевания вен нижних конечностей представляют собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости данной сосудистой патологии. Трофические язвы венозного происхождения - одно из наиболее тяжёлых осложнений ХВН, которое развивается у 1% взрослого населения [C.V. Ruckiey, 1997] и у 2% лиц трудоспособного возраста, причём, 12,5% из них вынуждены прекращать свою трудовую деятельность. В России у 15 % лиц, страдающих ХВН, имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие венозные язвы [К.Г. Абалмасов с соавт., 2002]. В общей структуре язв голеней различного генеза, венозные язвы составляют 70%. По статистическим данным, до 35% пациентов с ХВН - лица трудоспособного возраста, причём, до 60% из них постоянно страдают от стойких отёков, болей и трофических язв, которые приводят к инвалидизации в первые 7-9 лет заболевания у 30% [А.Е. Богданов с соавт., 1993; B.C. Савельев с соавт., 2002; Т.В. Алекперова с соавт., 2003; I. Bihari, 1990; R. Launois et al., 1996; L. Abenhaim et al., 1997]. Несмотря на заметный прогресс в диагностике и лечении ХВН, эта цифра остаётся неизменной в течение последних 10-15 лет, а трофические язвы являются постоянным спутником варикозной болезни вен нижних конечностей [B.C. Савельев, 2000].

Венозные язвы представляют огромную проблему и для пациента, и для системы здравоохранения. По прогнозам, их заживление к 4 месяцу лечения наступает только в 50% [A.L. Skene et al., 1992]. В течение первого года рецидив возникает в 30% случаев полного заживления язв [W. Mayer et al., 1994].

Консервативная терапия не приносит желаемого результата в качестве самостоятельной методики лечения, поэтому оперативное вмешательство в течение продолжительного времени оставалось основным способом лечения осложнённых форм хронической венозной недостаточности. Ряд специалистов утверждает, что необходима активная хирургическая тактика, так как операция позволяет воздействовать на главные звенья патогенеза и создать гемодинами-ческие условия для заживления язв. Существуют разные подходы и методы лечения трофической венозной язвы, конкурирующие между собой. При хирургическом лечении пациентов с венозными язвами раневые осложнения наблюдаются у 44-58% больных. Частота рецидивов варикозного расширения вен и трофических язв после оперативного лечения достигает 25-35% [А.А. Ба-ешко с соавт., 2000; В.Ю. Богачев, 2002; M.R. Perrin et al., 2002].

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате [B.C. Савельев, 1999].

За последние годы заметные успехи достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик минифлебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен, которые позволяют в большинстве случаев ликвидировать вено-венозные сбросы. Интерес ангиохирургов к данным методикам постоянно растёт [B.C. Савельев, А.И. Кириенко, 1997; А.В. Шаталов, 2000; В.В. Шимко с соавт., 2000; А.В. Кушнаренко с соавт., 2001; Н.Г. Хореев с соавт. 2001; С.А. Чукин с соавт., 2001; B.C. Савельев, 2001; В.В. Кунгурцев с соавт., 2003; G. Hauer, 1985; R. Fisher, 1992; M.J. Kulbaski et al., 1997; M.D. Lafrati et al., 1997; G.S. Siga et al., 1998].

Эффективность и радикальность подобных оперативных вмешательств привела к их широкому применению во всем мире. Вместе с тем, у данных методик были выявлены и недостатки: это, прежде всего, технические трудности при выраженных трофических расстройствах, высокий риск развития послеоперационных осложнений, необходимость оснащения дорогостоящей аппаратурой и инструментарием.

Безусловно, отмеченные моменты явились стимулом для дальнейшего совершенствования методов лечения при данной патологии. Среди них следует отметить внедрение в клиническую практику эндовенозной лазерной коагуляции. Однако существующие результаты в этом направлении немногочисленны и не позволяют в полной мере судить о степени эффективности данного оперативного лечения.

Изложенные факты явились определяющими для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и гемодинамические особенности при декомпенсированной хронической венозной недостаточности.

2. Определить влияние комбинированной флебэктомии на течение данной патологии.

3. Установить степень радикальности эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни.

4. Изучить возможности эндовазальной лазерной коагуляции в лечении больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна

1. Выявлено, что продолжительность эпителизации трофических язв нижних конечностей при VI стадии хронической венозной недостаточности определяется радикальностью выполненной операции, её травматично-стью и размерами раневой поверхности.

2. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после эндовазальной лазерной коагуляции наблюдается активация системы свертывания крови. При этом тканевая микроциркуляция улучшается, а венозный отток из нижних конечностей возрастает.

3. Определено, что на уровень качества жизни больных после радикального хирургического лечения декомпенсированной хронической венозной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде оказывает влияние стадия заболевания и степень косметичности операции. Более позитивные изменения наблюдаются после эндовазальной лазерной коагуляции.

Практическая значимость

1. Определено значение ультразвукового дуплексного ангиосканирования для выбора метода оперативного вмешательства при декомпенсированной хронической венозной недостаточности.

2. Изучены возможности комбинированной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен и эндовазальной лазерной коагуляции в лечении данного контингента больных.

3. Выявлены объективные критерии, влияющие на качество жизни больных после радикального хирургического пособия в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Установлено влияние эндовазальной лазерной облитерации на систему свёртывания крови на протяжении семи дней после операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей чаще развиваются у женщин старше 50 лет. С про-грессированием заболевания венозный кровоток в бедренно-подколенном сегменте замедляется.

2. Для повышения радикальности хирургического пособия при декомпенсированной венозной недостаточности необходимо предоперационное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Частота осложнений в послеоперационном периоде определяется степенью травматичности оперативного вмешательства.

3. Эндовазальная лазерная коагуляция при данной патологии может выполняться в амбулаторных условиях. Её эффективность возрастает после эхофлебосклерозирования варикозно-расширенных притоков.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница №9» г. Ярославля и хирургического отделения ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко РОСЗДРАВА» (г. Архангельск). Результаты исследования используются при проведении учебного процесса студентов лечебного и педиатрического факультетов Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Основные положения. диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвящённой 100-летию института Вишневского (Москва, 2005), на V-й и VI-й международных конференциях Российского общества флебологов (Москва, 2004, 2006), на научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора Т.А. Зайцевой (Ярославль, 2005), на 1-й международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Москва, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на научно-практических конференциях хирургических отделений городской клинической больницы № 9 г. Ярославля, ФГУ «СМЦ им. Н.А.Семашко РОСЗДРАВА».

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 - в центральной медицинской печати, в том числе 2 в журналах перечня ВАК РФ. Объём и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 148 страницах компьютерной печати, работа иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 128 отечественных и 117 зарубежных источников.

117 ВЫВОДЫ

1. Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей чаще развиваются у больных старше 50 лет. В 54% случаев размеры трофических язв превышают 10 см . Инфицирование трофических язв связано с ростом стафилококка (55%), стрептококка (25%) и протея (10%).

2. С прогрессированием хронической венозной недостаточности активность воспалительного процесса нарастает, диаметр несостоятельных перфорантных вен увеличивается, объёмная и линейная скорости кровотока в общей бедренной и подколенной венах снижается, нарушение венозного оттока усугубляется.

3. После комбинированной флебэктомии скорость суточной эпителизации трофической язвы определяется её размерами и колеблется от 2,2 до 8,5%. Продолжительность госпитального периода превышает 9 суток, частота послеоперационных осложнений достигает 16%, а уровень качества жизни повышается на 35%.

4. Применение эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен приводит к заживлению трофических язв площадью более 25 см через 1,5 месяца после хирургического пособия. Среди послеоперационных осложнений преобладает субфасциальная гематома и лимфорея. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре не превышает 7 суток, качество жизни возрастает на 42%.

5. В течение первых суток после выполнения эндовазальной лазерной коагуляции отмечается наклонность к гиперкоагуляции. При этом скорость объёмного и линейного кровотока в глубоких венах бедренно-подколенного сегмента возрастает. Эпителизация трофических язв наступает через 6-37 дней.

6. Состояние центрального антеградного венозного кровотока нижних конечностей не зависит от метода оперативного вмешательства. Степень его нормализации определяется стадией хронической венозной недостаточности. Более позитивные изменения прослеживаются при трофических нарушениях.

7. Уровень качества жизни больных через 2 месяца после эндовазальной лазерной коагуляции по сравнению с другими видами операций возрастает на 8-13%. Это связано с уменьшением болевого синдрома и повышением физической и социальной активности. При С-6 стадии хронической венозной недостаточности отмеченные изменения более выражены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации степени активности воспалительного процесса при VI стадии хронической венозной недостаточности целесообразно определение в плазме крови С-реактивного белка.

2. Перед выполнением радикальной операции при декомпенсированной хронической венозной недостаточности должно выполняться ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, позволяющее оценить степень нарушения кровотока нижних конечностей, а также локализацию и размеры несостоятельных перфорантных вен.

3. Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен после ранее выполненной флебэктомии может считаться операцией выбора при лечении данной патологии.

4. Эхофлебоскперозирование варикозно изменённых притоков целесообразно выполнять в качестве второго этапа после эндовазальной лазерной коагуляции. В качестве склерозанта можно использовать foam-forma 3% раствор фибро-вейна с последующей непрерывной тугой эластической компрессией зоны склерозирования на 7 суток.

5. Для профилактики тромбо-геморрагического синдрома и адекватности анти-коагулянтной терапии после эндовенозной лазерной коагуляции необходим мониторинг системы свёртывания крови.