Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Диссекция несостоятельных перфорантных вен с помощью мини-доступа в хирургическом лечении декомпенсированной хронической венозной недостаточности нижних конечностей

ДИССЕКЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН С ПОМОЩЬЮ МИНИ-ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

004604896

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирурги и трансфузиологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук, профессор Баринов Владимир Семенович Доктор медицинских наук, профессор Шайдаков Евгений Владимирович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

диссертационного совета Д 208.090.05 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан « /Ь » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент М.О. Мясникова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

БПВ - большая подкожная вена

ВБ - варикозная болезнь

ИОСТ - интраоперационная склеротерапия

МПВ - малая подкожная вена

ПВ - перфорантная вена

ПГ Е-1 - простагландин Е-1

ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь

ПТФТ - паратибиальная фасциотомия

ППС - постпункционный синдром

СМА - спиномозговая анестезия

СФДПВ - субфасциальная диссекция перфорантных вен

ТН - трофические нарушения

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЯ - трофическая язва

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЭСДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний

вен нижних конечностей (С-с1шюа1, Е-ейоЬяу, А-апаШшу, Р-

райюрЬувюк^у)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности обусловлена: высокой распространенностью её проявлений и осложненных форм среди взрослого населения развитых стран Европы и России; значительными экономическими затратами на диагностику и лечение, связанными с потерей трудоспособности и инвалидизацией; отсутствием тенденции к уменьшению частоты регистрации ее декомпенсированных стадий, несмотря на появление и внедрение новых методик лечения. Это подчеркивает не только медицинский, но и социальный характер проблемы.

Полностью устранить угрозу развития этой патологии невозможно, хотя и существуют профилактические меры, соблюдение которых в группах риска позволяет ее уменьшить (Яблоков Е.Г.,1999). Поэтому оперативное вмешательство было, и еще в течение продолжительного времени будет оставаться основным способом лечения ХВН нижних конечностей. Успех хирургических методов лечения при хронической венозной недостаточности зависит от полноценного устранения всех патологических рефлюксов в венах нижних конечностей (Кириенко А.И.,2003; Савельев B.C., 2001). В современной литературе приводятся факты отсутствия необходимости устранения низкого горизонтального вено-венозного сброса, объясняя несостоятельность ПВ компенсаторной реакцией венозного русла нижних конечностей в ответ на конкретные гемодинами-ческие условия (Золотухин И.А.,2008; Сахарюк А.П.,2008; Шнейдер Ю.А.,2008; Blomgren L.,2005; Memdes R.,2004). Тем не менее, при осложненной ХВН устранение перфорантной недостаточности современными миниинвазивными способами является рекомендуемым стандартом комплексной коррекции ХВН (Касьян Д.А.,2009; Perrin М.,2006). Традиционные операции диссекции ПВ, даже в специализированных хирургических стационарах сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (4,3% -9,6%) и рецидивов (25,2% - 34,1%) (Баешко A.A. с соавт., 2000). Высокая доля неудач хирургической коррекции при варикозной (ВБ) и посттромбофлебитической (ПТФБ) болезни, обусловлены недоучетом роли перфорантных вен (ПВ) (Константинова Г.Д.,2000; Стойко Ю.М.,1990; Perrin M.R.,2006).

Внедрение в практику эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) привело к снижению количества осложнений и значительно улучшило результаты лечения (Алуханян O.A.,2003; Лызиков А.Н.,2008; Любарский М.С.,2004; Майнугин С.В..2005; Пулин А.Г.,2006; Рыбачков В.В.,2008; Сера-житдинов А.Ш.,2004; Старков Ю.Г.,2006; Фокин A.A.,2008; Шевела А.И.,2008; Шульц О .Г.,2008; Bianchi С.,2003; Kalra М.,2003; Lee D.W.,2003; Pietravallo А.,2002). Уровень осложнений при ЭСДПВ достигает 14% при почти 40-50% частоте рецидивов (Кательницкий И.И.,2006; Кириенко А.И.,2007; Nelzen О.,2000).

Пункционные ЭХО контролируемые методы: склеро и лазерной облитерации ПВ отвечают современным требованиям: эффективность, амбулатор-ность, эстетичность. Показания к использованию выше перечисленных технологий еще не до конца определены, результаты, по данным литературы, варьируют в широких пределах, статистика непосредственных и отдаленных исходов немногочисленна, не выяснены факторы ограничивающие их применение, а

сравнительная эффективность их недостаточно исследована (Гаврилов В.А.,2008; Гужин В.Э.,2008; Золотухин И.А.,2000; Леонтьев С.Н., 2006; Луцен-ко М.М.,2008; Соколов АЛ.,2008; Фокин A.A., 2008; Шиманко А.И.,2001).

Одним из современных способов устранения перфорантного рефлюкса, на протяжении последнего десятилетия, доказавшим свою конкурентоспособность, является открытая диссекция ПВ из мини-доступа с помощью специально адаптированного инструментария (Матюшснко A.A.,1999; Васильев В.Е.,2001; Пышаков Г.А.,2003). Однако, имеющиеся литературные ссылки о высокой клинической эффективности методики, сравниваемые лишь с устаревшим классическим и редко с эндоскопическим вариантом, единичны и малоинформативны (Чукин СЛ.,2007; Шуликовская И.В.,2007).

Большинство клиник, имея высокую потребность в современных методах ликвидации перфорантной недостаточности, не имеют практической возможности их использования из-за финансовой затратности и потому отдают предпочтение, какому либо одному способу, развивая его максимально эффективным образом. В связи с этим для объективизации мнения о преимуществах и недостатках методик по устранению низкого горизонтального рефлюкса необходимо изучение большого материала, позволяющего проводить достоверные обобщения. В соответствии с этим были определены цели и задачи настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, применив усовершенствованный метод субфасциальной дис-секции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

Задачи исследования.

1) Используя мини-доступ для диссекции несостоятельных перфорантных вен, критически оценить технологические аспекты его выполнения, изучить особенности послеоперационного течения, специфику послеоперационных осложнений.

2) Определить рациональное сочетание различных методик устранения вертикального рефлюкса, субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа и дополнительных методик, выполняемых в ходе последнего (ин-траоперационной склеротерапии по предлагаемой методике и паратибиальной фасциотомии) для достижения оптимальных условий восстановления трофики пораженных тканей.

3) Обосновать целесообразность одномоментной тактики комбинированного хирургического лечения при декомпенсированных стадиях варикозной и посттромбофлебитической болезни с применением субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

4) Сравнить результаты использования методов диссекции несостоятельных перфорантных вен с применением мини-доступа и эндоскопической технологии в составе одноэтапной комбинированной флебэктомии.

Методы исследования и использованная аппаратура. Для решения поставленных задач в работе в качестве основного метода исследования патологии вен нижних конечностей использовалось УЗДАС с ЦДК. Исследование проводилось на цифровом ультразвуковом сканере «Aloka-SSD 4000» фирмы

ALO KA (Япония). Рентгеноконтрастное исследование выполнялось на аппарате «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-33» фирмы «Siemens» по методике восходящей дистальной флебографии. Устранение перфорантного рефлюкса выполнялось с применением адаптированного для мини-доступа инструментария компании «SAN». Для проведения эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен использовались специализированные комплекты инструментов и оборудование фирмы «Karl Storz». Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась автоматически с использованием компьютерной программы «Биостатистика».

Научная новизна. На большом клиническом материале выявлены преимущества использования усовершенствованной методики диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Разработан и внедрен оригинальный способ интраоперационной склероблитерации поверхностных вен, расположенных в зоне трофических нарушений, из субфасциального пространства. Установлена зависимость улучшения лимфодренажной функции и регресса трофических нарушений при применении паратибиальной фасциотомии на основании объективных ультразвуковых признаков.

Практическая ценность. Статистически доказано снижение числа ин-тра- и послеоперационных осложнений и уменьшение сроков стационарного пребывания больных после комбинированного хирургического лечения с использованием диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Установлены и оптимизированы показания для паратибиальной фасциотомии и интраоперационной склеротерапии. Определена высокая потребность и целесообразность применения непрямого метода коррекции лимфооттока (паратибиальной фасциотомии) при хирургическом лечении декомпенсированной ХВН нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Использование метода субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа в сочетании с предлагаемым способом интраоперационной склеротерапии и паратибиальной фасциотомии безопасно и эффективно для устранения низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса.

2) Применение усовершенствованной субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа приводит к улучшению непосредственных результатов комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами варикозной и посттромбофлебитиче-ской болезни.

3) Эндоскопическая технология и диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа сопоставимы по своей клинической эффективности и безопасности.

Личное участие. Прием, отбор и обследование пациентов. Наблюдение и подготовка пациентов к оперативному лечению. Проведение этапных периопе-рационных санационных перевязок пациентов с трофическими язвами. Все пациенты основной группы оперированы лично автором. Ассистенция при выполнении эндоскопических вмешательств у 20% пациентов группы сравнения. Статистическая обработка материала с использованием вычислительной техни-

ки. Личный вклад - 75%.

Внедрение результатов исследования. Усовершенствованная методика субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа и выполняемый в ее составе разработанный способ интраоперационной склероблитерации поверхностных вен применяется в отделении сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 8 (г. Челябинск, ул. Горького 28). Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии и кафедре хирургии «Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования Россздрава» (г.Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51)

Апробация. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на заседании общества сердечно-сосудистых хирургов № 2 (г. Челябинск, 2008), на Научно-практической конференции врачей г.Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих фле-бологов Российской Федерации «Актуальные вопросы флебологии» (г.Тверь 2007), на Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ «Актуальные вопросы хирургии» (г.Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распростанен-ный перитонит» (г. Барнаул, 2007), на 3 Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г. Москва, 2008), на 19 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (г. Краснодар, 2008)

Публикации. По основным материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 из них в изданиях рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 246 (171 отечественных, 75 иностранных) источников. Работа содержит 25 таблиц, 43 рисунка. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 189 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данного исследования положен опыт работы отделения сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска (главный врач - Вербитский М.Г.), отделения сердечно-сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска (главный врач - заслуженный врач РФ, кандитат медицинских наук Маханьков О.В.), Уральской Государственной Медицинской Академии Росздрава (ректор-заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н. Фокин А.А.) за 2000-2009 г.

Общая характеристика клинического материала

Материалом для изучения явились результаты хирургического лечения 256 ранее не оперированных больных с варикозной и посттромбофлебитиче-ской болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации. Общим для всех

пациентов являлось наличие трофических нарушений мягких тканей нижней и средней трети голени (ХВН 4-6 класс по СЕАР) и недостаточности перфорант-ных вен голени, выявленной при обследовании. Всем 256 больным проведено комбинированное хирургическое лечение, включающее ликвидацию перфо-рантной недостаточности и различные модификации флебэктомий. В зависимости от метода устранения низкого горизонтального вено-венозного сброса пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 158 пациента, которым была выполнена субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа (СФДПВ). В группу сравнения вошли 98 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ). Формирование групп осуществлялось на основе случайной выборки. Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Признак Основная группа Группа сравнения Р

Количество пациентов(п) 158 98 -

Мужчин (п/%) 68(43,1) 27 (27,6) р>0,05

Женщин (п/%) 90 (56,9) 71 (72,4) р>0,05

Средний возраст (лет) 55,1 ±3,4 49,7±9,4 р>0,05

Трудоспособных (до 60 лет) (п/%) 114(72,4) 70(71,4) р>0,05

Варикозная болезнь (п/%) 145(91,8) 95 (96,9) р>0,05

Посттромбофлебитическая болезнь (п/%) 13(8,2) 3(3,1) р>0,05

Средняя длительность заболевания (лет) 8,8±3,6 7,4±2,9 р>0,05

Трофические язвы (п/%) 48 (30,4) 12 (12,2) р<0,05

Сопутствующая патология (п/%) 113(71,5) 71 (72,5) р>0,05

Наличие трофических расстройств мягких тканей нижней трети голени различной степени выраженности было общим для всего контингента больных (таблица 2). Необходимо отметить, что лимфедема 1 степени у 27 пациентов основной группы была обусловлена рожистым воспалением в анамнезе.

Таблица 2

Виды трофических нарушений у больных исследуемых групп

Основные признаки и осложнения Основная группа Абс. (%) Группа сравнения Абс. (%)

Гиперпигментация кожи, индуративный целлюлит, липодерматосклероз 158 (100) 98(100)

Отек 133 (84,2) 84 (85,7)

Венозная экзема 27(17,1) 17(17,3)

Лимфедема 1ст. 27(17,1) -

Трофическая язва 48(30,4) 12(12,2)

Для оценки тяжести венозной дисфункции у пациентов исследуемых групп была использована международная классификация СЕАР (1994). В практической работе при проведении исследования мы использовали раздел клинической классификации СЕАР, согласно которому все пациенты были распределены по стадиям ХВН (рис.1). Обе сравниваемые группы были репрезентатив-

ны по основным признакам: полу, возрасту, характеру сопутствующей нозологии, длительности существования и степени ХВН (р>0,05).

При схожести групп по сравниваемым признакам, отличия по распределению внутри сравниваемого признака (классы ХВН) между группами все же были. По тяжести проявлений ХВН (согласно клинического раздела классификации СЕАР) выявлены следующие особенности, указанные в таблице 3. Из представленной таблицы следует, что группа сравнения почти на 75% состояла из пациентов относящихся к 4 классу ХВН по СЕАР. Количество пациентов в основной группе с С6 почти в 3 раза превышало аналогичный показатель группы сравнения. Общее количество пациентов С5 + С6, составляющее половину всех пациентов основной группы, в 2 раза превышало подобный показатель группы сравнения.

Таблица 3

Распределение пациентов в исследуемых группах по тяжести ХВН

Класс ХВН по СЕАР Больных в группах: п (%) Достоверность (р<0,05)*

Основная Сравнения

С4 80 (50,63) 73 (74,49) р=0,000155*

С5 30(18,99) 13(13,27) р=0,2339

С6 48 (30,38) 12(12,24) р=0,000871*

С5 + С6 78 (49,37) 25 (25,51) р=0,000155*

С учетом достоверности выявленных различий, это характеризует больных основной группы, как пациентов с более выраженными трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей.

Методы обследования и лечения больных с декомпенсированными стадиями ХВН.

Комплекс обследования пациентов перед оперативным лечением включал в себя данные клинического, лабораторного и инструментальных методов исследования. Всем больным перед операцией помимо стандартного обследования проводилось обязательное исследование венозной системы пораженной конечности. Для этого было использовано два метода: рентгеноконтрастная

флебография (выполнена 15 пациентам в группе сравнения) и в качестве основного метода - УЗДАС с ЦЦК, выполненное всем 256 пациентам.

Консервативная терапия проводилась по общепринятой методике и была направлена на улучшение лимфодренажной функции, улучшение микроциркуляции, нормализацию гемореологии, повышение тонуса вен, ликвидацию воспалительных процессов, санацию язвы. Но с учетом наиболее выраженных ТН у пациентов основной группы она проводилась более дифференцированно, а 23 пациентам с ТЯ площадью свыше 40 см 2 дополнялась 3-5 дневным стационарным лечением.

Комбинированное хирургическое лечение в обеих группах осуществлялось по одноэтапному принципу. В основной группе (158 пациентов) несостоятельность перфорантных вен устранялась из мини-доступа и дополнялась различными модификациями флебэктомий и склеротерапии в бассейне МПВ и БПВ. Вмешательство проводилось в условиях спинальной анестезии.

В группе сравнения (98 пациентов) так же одномоментно была выполнена эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в сочетании с комбинированной флебэктомией, склеротерапией. Операция проводилась в условиях спинальной анестезии или под внутривенным наркозом.

При статистической обработке полученных результатов для сравнения средних величин, относительных и абсолютных показателей в группах были применены параметрический критерий Стьюдента (t) и непараметрический критерий соответствия (%'). Различие между группами считалось достоверным при р<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В наших наблюдениях по данным дуплексного сканирования с ЦДК при декомпенсированных стадиях ХВН в 100% были обнаружены признаки пер-форантной недостаточности. Наиболее часто несостоятельные перфорантные вены находили в зоне Cockett (78,8-88,4%) и в средней трети голени по задне-внутренней поверхности (32,4%), значительно реже - другой локализации. Диаметр несостоятельных ПВ в наших исследованиях составлял от 2,6 до 10,3мм (в среднем 6,5 ± 2,4мм).

Субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа при комбинированном хирургическом лечении больных (основная группа).

Всем 158 пациентам основной группы с 4-6 классом ХВН по СЕАР проведено комбинированное хирургическое лечение. Оно заключалось в одномоментном последовательном выполнении диссекции ПВ из мини-доступа и различных модификаций флебэктомий и склеротерапии. Последовательность этапов была следующей: 1) вмешательство в системе МПВ; 2) диссекция ПВ нижней и средней трети голени с использованием мини-доступа, которая дополнялась паратибиальной фасциотомией и интраоперационной склеротерапией по предлагаемой нами методике; 3) комбинированная флебэктомия и склеротера-пия в системе БПВ. Если вмешательства на МПВ не требовалось, то операция начиналась с субфасциальной диссекции ПВ. Методика основана на использовании специального комплекта инструментов для дистанционного манипулирования. Удобство манипуляций достигается сочетанным использовани-

ем системы расширяющих субфасциальное пространство зеркал, инструментария с определенной кривизной и системы освещения. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки выполнялся по задней поверхности голени в проекции сухожильно-мышечной части икроножной мыщцы размером 4-6см с учетом достижимости размеченных ПВ. После рассечения собственной фасции голени формировался кожно-фасциальный лоскут с отслаиванием его от подлежащего ахиллова сухожилия и мышц в дистальном, проксимальном, латеральных направлениях и вглубь до достижения пара-тибиального пространства (угла между прикреплением фасции к надкостнице большеберцовой кости). После установки зеркал-ретракторов выполняется выделение и диссекция всех встречаемых ПВ в нижней и средней трети голени. Создаваемый размер операционного пространства позволял дифференцированно выполнять не только коагуляцию перфорантных вен, но и лигировать их, при необходимости с прошиванием. Биполярная электрокоагуляция использовалась при диаметре ПВ не более 3 мм. Цитирование ПВ двумя лигатурами с последующим пересечением производили при диаметре 4-6 мм. Лигирование с прошиванием использовали при обработке крупных ПВ диаметром 7-8 мм и более. В случае расположения ПВ на значительном расстоянии от операционной раны, ее перевязку производили дистанционно с использованием палочки Виноградова. При выраженном склерозе субфасциального пространства, узости позади лодыжечного пространства во избежание травматизации заднебольшеберцового сосудисто-нервного пучка мы допускали лигирование ПВ без ее пересечения одной лигатурой из рассасывающегося материала. Количество ПВ обнаруженных и пересеченных из мини-доступа варьировало от 3 до 7 (в среднем 4,1±1,43).

При обширных ТЯ в окружающих ее индуративных и склерозирован-ных тканях находятся замурованные конгломераты эпифасциальных вен с большим диаметром и высоким внутрипросветным давлением. Их прямое удаление и попытки чрезкожного склерозирования опасны возникновением некротических осложнений. Для безопасного и эффективного воздействия на них нами разработан и применен способ склероблитерации поверхностных вен. По результатам исследований в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ) была подана заявка на изобретение «Способ интраоперационной склероблитерации поверхностных вен при лечении осложненных стадий ХВН нижних конечностей». Получено уведомление РОСПАТЕНТ о поступлении и регистрации заявки, а так же о положительном результате экспертизы за № 2008123430/14(02836). Методика осуществляется следующим образом. После мобилизации несостоятельной ПВ проводится ее лигирование в точке наиболее близкой к оси глубокой вены (рис.2). Далее не срезая лигатуры и используя ее как натяжитель, иглой для спинальной анестезии 025-27 выполняется пункция субфасциальной части ПВ выше лигатуры. Проводится введение вспененного 2-3% склерозанта, приготовленного по методике Теввап, в объеме от 2 до 6 мл в зависимости от диаметра и емкости варикозных вен (рис.3). После введения препарата, на ПВ накладывается вторая лигатура в точке наиболее близкой к фасции и вена пересекается (рис.4). Ассистентом осуществляется на-

Рис.3. Пункция ПВ и введение пенной формы склерозанта

Рис.4. Наложение второй лигатуры и пересечение ПВ

Решение о его применении принималось до операции при обнаружении по УЗДАС несостоятельной ПВ большого диаметра (8мм и более), через которую происходил гемодинамическизначимый рефлюкс и интраоперационно при выявлении подобной ПВ, дренирующей значительный по объему конгломерат поверхностных вен. Всегда местом дислокации подобных «мега»-ПВ была область прямых нижних и средних ПВ Коккетта.

В процессе применения описанной методики нами отмечены ее достоинства, сформулированные ниже. 1) Метод патогенетически обоснован так как, доставка слерозанта в поверхностные вены происходит через их естественный дренаж - ПВ; происходит облитерация варикозных вен с уменьшением их патологической емкости и как следствие выключение их из патологического кровообращения в зоне с ТН кожи и клетчатки, что приводит к быстрому регрессу

12

ружная компрессия области склерозированных подкожных вен до момента зашивания доступа, после чего выполняется наружная эластическая компрессия стопы, нижней и средней трети голени. Описанный способ успешно применен нами у 24(15,3%) пациентов.

Рис.2. Наложение первой лигатуры на ПВ

I I

Г

ТН и заживлению язвенных дефектов. 2) Метод лишен недостатков других склерозирующих методик, так как предварительно выполняется разобщение глубокой и поверхностной венозных систем в области прямых, коротких ПВ и исключается попадание слерозанта в глубокие вены; а прямой визуальный контроль за введением и распространением препарата, исключает экстравазацию концентрированного препарата, и потому безопасен. 3) Технологичность методики объясняется тем что, она выполняется в ходе основного этапа операции не меняя ее порядок, а решение о ее применении не требует подготовки. 4) Метод технически прост в использовании, не требует специализированных материальных и технических ресурсов, дополнительного оборудования и обслуживающего персонала.

Для дополнительной нормализации деятельности мышечно-венозной помпы голени, повышения эффективности ее работы, а так же для уменьшения надфасциально-го отека и избыточного давления в фасциальных футлярах голени, к которому приводит дерматолипофасциосклероз, в большинстве случаев СФДПВ из мини-доступа сочеталась с выполнением паратибиальной фасциотомии (ПТФТ) у 124 (78,5%) пациентов. Методика выполнения ПТФТ заключалась в продольном рассечении фасции в проекции медиальной поверхности голени на протяжении нижней и средней ее трети (10-15см) фасциотомической лопаткой, имеющейся в наборе для мини-доступа. Указанный метод нами использовался в 23(14,6%) случаях. У 101(63,9%) пациента мы выполняли вариант локальной фасциотомии. Он заключался в рассечении всех перемычек между большеберцовой костью и фасцией с формированием продольных насечек фасции (фенестраций) длинной 1-1,5 см в проекции наиболее выраженных явлений ли-подерматофг

Выполнение ПТФТ увеличивало подвижность кожнофасциального лоскута и объема субфасциального пространства, улучшало визуализацию и обработку ПВ во всех фасциальных футлярах в том числе и трудно доступном позадило-дыжечном пространстве. За счет создания дополнительных путей сообщения между поверхностным и глубоким лимфатическим коллектором и снятия избыточного давления в над и подфасциальном пространстве происходило увеличение скорости оттока лимфы, уменьшался объем внеклеточной жидкости.

Этап диссекции ПВ заканчивался послойным ушиванием мини-доступа с наложением внутрикожного шва. Длительность его составляла от 20 до 30 мин (в среднем 25,6±4,2мин). После наложения повязки и эластической компрессии пациент поворачивался на спину и вмешательство продолжалось в системе БПВ. Разнообразие видов оперативных пособий указано в таблице 4.

Рис. 5. Фенестрация фасции (вариант локальной фасциотомии)

Таблица 4

Виды выполненных операций в основной группе

Виды операций Количество (п=158), (абсол./ %)

СФДПВ, ПТФТ, склерозирование коллатералей 13(8,2%)

СФДПВ, ПТФТ, комбинированная флебэктомия на голени (МПВ) 6(3,7%)

СФДПВ, ПТФТ, комбинированная (парциальная) флебэктомия (БПВ и МПВ) 13(8,2%)

СФДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) 10(6,3%)

СФДПВ, ПТФТ, комбинированная (парциальная) флебэктомия (БПВ) 70(44,4%)

СФДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ) 22(13,9%)

СФДПВ, ПТФТ, ИОСТ поверхностных вен, комбинированная (парциальная) флебэктомия (БПВ), склерозирование (БПВ) на голени 24(15,3%)

Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен при комбинированном хирургическом лечении больных (группа сравнения).

Группу сравнения составили 98 пациентов с 4-6 классом ХВН по СЕАР. Хирургическое лечение больных группы сравнения было комбинированным и заключалось в одномоментном проведении у всех ЭСДПВ и различных модификаций флебэктомий, а также склеротерапии (таблица 5).

Таблица 5

Виды операций, выполненные больным группы сравнения

Виды операций Количество, (п=98) Абс.(%)

ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ) 72 (73,5%)

ЭСДПВ, флебэктомия (парциальная), склерозирование БПВ и коллатералей 7(7,1%)

ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия на голени (МПВ) 8 (8,2%)

ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) 4(4,1%)

ЭСДПВ, минифлебэктомия 7(7,1%)

В случае выраженных трофических расстройств, когда удаление большой (БПВ) или малой (МПВ) подкожной вены на голени было затруднено, ЭСДПВ дополнялась стволовой флебэктомией до зоны трофических нарушений и склерозированием дистального отдела БПВ или МПВ. Комбинированное эндовиде-охирургическое вмешательство большинству пациентов (90) проводилась в условиях спинальной анестезии, у 8 больных - под внутривенным наркозом. ЭСДПВ выполнялась строго с учетом топографических особенностей строения субфасциальных пространств голени. Кожный разрез производился как можно проксимальнее от зоны трофических нарушений (не менее чем на 3-5 см). Длина разреза обычно составляла от 2 до 4 см. В ходе ЭСДПВ одномоментно пересекали от 2 до 8 (в среднем 3,4±1,78) ПВ. Продолжительность этапа эндоскопического вмешательства составила от 30 до 72 минут (в среднем 48,3+10,8 мин). Параллельно или сразу по завершении этапа ЭСДПВ выполнялись стандартные хирургические вмешательства на подкожных венах. По окончании операции выполняли эластичное бинтование конечности.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из основных задач проведенного исследования являлось доказательство не только эффективности, но и ряда преимуществ, методики устранения перфорантной недостаточности из мини-доступа с предлагаемыми дополнениями ИОСТ и ПТФТ. Для этого мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения исследуемых групп по следующим показателям: 1) общее состояние больных в раннем послеоперационном периоде; 2) частота послеоперационных осложнений; 3) длительность госпитализации; 4) частота выявления резидуальных несостоятельных перфорант-ных вен в послеоперационном периоде.

Сравнительные данные о распределении больных исследуемых групп по общему состоянию в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 6. Учитывая полученные данные, выявленные различия в группах существенны, т.е. оценка больными своего самочувствия зависит от способа выполненного хирургического вмешательства.

Таблица б

Распределение больных в исследуемых группах по общему состоянию

(по данным субъективной оценки самочувствия)

Общее состояние (субъективное) Больных в группах: п (%) Достоверность (р<0,05)*

Основная Сравнения

Улучшилось 131 (82,9) 69 (70,4) р=0,0187*

Без динамики 25(15,84) 17(17,4) р=0,749

Ухудшилось 2(1,26) 12(12,2) р=0,000173*

Число больных, отметивших улучшение, в основной группе достоверно превосходит аналогичный показатель в группе сравнения. Хоть пациенты, отметившие ухудшение состояния по сравнению с исходным, были и в основной группе, но их количество также было достоверно меньшим. Учитывая примерно одинаковую травматичность обоих методов, более тяжелый контингент основной группы, лучшая субъективная оценка пациентами послеоперационного состояния может быть объяснима за счет реализации эффектов примененных усовершенствований - ИОСТ, ПТФТ и меньшего числа осложнений.

При сравнительном анализе послеоперационных осложнений после комбинированного хирургического вмешательства с применением ЭСДПВ и СФДПВ, частота их в группе сравнения достоверно превышала соответствующий показатель основной группы (рис.6).

14 12 10 8 6 4 2 0

12,2

1,26

I

□ основная группа

□ группа сравнения

Рис.6. Частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах

15

Данные о количестве и частоте послеоперационных осложнений в основной и группе сравнения приведены в таблице 7. Анализ групп проводился с помощью критерия соответствия Учитывая полученные данные, выявленные различия в группах существенны, т.е. количество послеоперационных осложнений зависит от способа выполненного хирургического вмешательства. Частота послеоперационных осложнений в основной группе меньше аналогичного показателя у больных группы сравнения.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах

Послеоперационное осложнение Наблюдений в группах (п) Достоверность (р<0,05)*

Основная . Сравнения

Ожог, некроз кожи 1(0,63%) 2(2,04%) р=0,308941

Гематома - 5(5,10%) р=0,004140*

Нагноение 1(0,63%) 4(4,08%) р=0,052602

Лимфедема,лимфорея - 4(4,08%) р=0,010482*

Всего 2(1,26%) 12(12,2%) р=0,000151*

Сравнение результатов комбинированного хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения по длительности госпитализации проводилось с использованием средних величин. В нашем случае средний срок стационарного лечения пациентов основной группы составил 6,29 ± 0,3 дня, что статистически достоверно меньше (р<0,001), чем в контрольной группе - 8,3 ± 2,87 дня (рис.7). Следовательно, выявленные в группах различия по длительности госпитализации существенны и зависят от выполненного хирургического вмешательства.

В своих исследованиях мы не задавались целью детально изучить влияние диссекции несостоятельных перфорантных вен на динамику кожных нарушений и заживление трофических язв. При статистическом анализе достоверных различий не выявлено (р>0,05). Тем не менее, было подмечено, что эпите-лизация трофических язв, значительно превосходящих по площади и длительности существования у больных основной группы (в среднем 9,02 ± 8,2 суток) наступала в те же сроки, что и у пациентов группы сравнения (в среднем 8,9 ± 4,14 суток). Отсутствие достоверных различий, с одной стороны объясняется небольшим количеством наблюдений, с другой стороны подтверждает эффективность хирургического лечения в обеих исследуемых группах пациентов.

При сравнении показателя частоты выявления резидуальных несостоя-

тельных ПВ (после прицельного воздействия на нее тем или иным методом) в послеоперационном периоде у больных основной группы (1 пациент - 0,63%) и группы сравнения (2 пациента - 2,04%) для статистического подтверждения различия полученных данных использовался критерий соответствия у'. В нашем случае показатель достоверности оказался выше критического р=0,308941, (р>0,05). Это означает, что существенного различия между основной и группой сравнения по частоте выявления резидуальных несостоятельных ПВ, ранее подвергшихся соответственно различным видам диссекции нет, т.е. оба метода высокоэффективны (рис.8). Отдаленные результаты прослежены на протяжении от 2 месяцев до 3 лет в основной группе и от 3 месяцев до 4 лет в группе сравнения. Случаев реканализации, кроме указанных выше, не выявлено.

□ реканализация О без рецидива

Рис.8. Частота выявления резидуальных перфорантных вен после СФДПВ и ЭСДПВ Наш опыт использования СФДПВ и ЭСДПВ выявил следующие особенности методов (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика СФДПВ и ЭСДПВ

Сравниваемый признак СФДПВ ЭСДПВ

Технические ограничения нет есть

Средняя длительность операции 25,б± 4,2 мин 48,3±10,8 мин

Повторное вмешательство возможно невозможно

Дренирование субфасци-ального пространства нет необходимости часто возникает 11(11,2%)

Стоимость набора умеренная высокая

Техническая надежность не требует обслуживания затратный ремонт и обслуживание

Хранение и стерилизация не отличается от общехирургического специализированное

Полнота ревизии и обзора, функциональность все фасциальные футляры голени не возможно латеральный футляр

Оба метода применялись при декомпенсированных стадиях ХВН, в том числе при открытых трофических язвах, в составе комбинированного хирургического вмешательства. Данный факт относится к преимуществам методик, так

17

как, раньше оперативное лечение было возможно только при зажившей язве, стабилизации трофических расстройств и купировании кожных нарушений. Необходимость госпитализации, выполнение вмешательств в условиях операционной с применением в/в и/или спинальной анестезии, умеренная травматич-ность и болевой синдром требующий использования ненаркотических анальгетиков, возможность активизации на следующий день, высокая эффективность и эстетичность - эти параметры сравнения указывают на схожесть применяемых методик и потому существенных отличительных особенностей не выявлено.

При сопоставимости многих параметров, различия все же существенны. Склероз субфасциального пространства, встречающийся при выраженных ТН, при обширных ТЯ, а также после ранее перенесенных хирургических вмешательствах и рожистых воспалений, не препятствовал диссекции ПВ из мини-доступа. К тому же выполнение классической или ограниченной ПТФТ улучшало визуализацию и обработку ПВ во всех фасциальных футлярах и трудно доступном позадилодыжечном пространстве. Во время проведения ЭСДПВ спаечный процесс субфасциального пространства был одной из серьезных проблем, с которой нередко сталкивались хирурги. В этих ситуациях ухудшались условия видеоконтроля, увеличивалась опасность серьезной травмы мягких тканей и сосудов голени, снижалась вероятность адекватной ликвидации низкого горизонтального вено-венозного сброса. Другой технической проблемой, затрудняющей ход ЭСДПВ, было постоянное загрязнение оптической части эндоскопа кровью и вследствие конденсации паров воды, газообразных продуктов коагуляции. Все выше указанные моменты в ряде случаев могут послужить поводом для отказа от дальнейшего проведения эндоскопического этапа операции, привести к неадекватности его выполнения и существенному удлинению времени операции. Поэтому, по-нашему мнению, возможность использования ЭСДПВ у пациентов с предполагаемым склерозом субфасциального пространства сомнительна, а выполнение повторных эндоскопических вмешательств вообще невозможно.

Показатели послеоперационных гнойных и некротических осложнений у пациентов обеих групп в наших наблюдениях в целом коррелируют с литературными данными. При сравнении этих осложнений, мы считаем, что их возникновение обусловлено техническими ошибками (близкое расположение доступа к ТН, грубые манипуляции с кожей, удаление притоков в области доступа с отслойкой клетчатки, ожог), а не технологическими особенностями методов и достоверных различий не выявлено. В дальнейшем, выбирая варианты с максимальной удаленностью доступа от ТН и ТЯ, а также бережное манипулирование с тканями подобных осложнений не было.

Наличие таких осложнений, как субфасциальная гематома, лимфорея и лимфедема, напрямую вытекают из технологических особенностей выбранного метода и в данном случае различия явились достоверными. А именно отсутствие субфасциальных гематом объясняется визуальным контролем за манипуляциями и преимущественным использованием методов лигирования и прошивания ПВ с ограниченным применением электрокоагуляции. Отсутствие лимфатических осложнений объясняется тем, что вертикальный доступ по задней поверхности голени находясь вне зоны нахождения и формирования лимфатиче-

ских коллекторов не приводит к дополнительной их травматизации. Другим объяснением может служить то, что дополнительная манипуляция в виде классической ПТФТ или локальной фенестрации фасции в зоне с наиболее выраженным липодерматофасциосклерозом приводит к нормализации лимфооттока. Объективными критериями эффективности ПТФТ могут служить ультразвуковые признаки, регистрируемые в раннем послеоперационном периоде (уменьшение толщины подкожной клетчатки, исчезновение жидкостных лакун, пара-вазатов придающих характерный слоистый сетчатый рисунок по типу «булыжной мостовой», разряжение плотности фиброзных ядер или полное их исчезновение, уменьшение толщины фасции). Отсутствие осложнений в результате применения ПТФТ, у 124 (78,5%) пациентов основной группы подтверждает необходимость ее более частого использования, тогда как частота использования ПТФТ при ЭСДПВ и СФДПВ из мини-доступа по данным литературы колеблется от 10 до 25%.

Прямой визуальный контроль в ходе манипуляций, стандартные мануальные навыки и отсутствие технических ограничений значительно уменьшают затраты времени на проведение данного этапа операции из мини-доступа. В нашем случае при сравнении средней продолжительности ЭСДПВ (48,3±10,8 мин) и СФДПВ из мини-доступа (25,6±4,2 мин) мы получили почти двукратную экономию времени.

Из визуальности метода вытекает преимущество его в отсутствии суб-фасциальных гематом у пациентов основной группы, а значит и ненужности дренирования раны. Необходимость дренирования субфасциального пространства у 11(11,2%) пациентов после ЭСДПВ существенно ограничивало их подвижность и негативно влияло на оценку своего состояния.

Мини-доступ по своей функциональности в отношении объема обзора и ревизии превосходит эндоскопический аналог, так как позволяет без ограничений полноценно выполнить ревизию всех 3 фасциальных футляров голени и позадилодыжечного пространства. Тогда как ЭСДПВ из заднего или задне-медиального доступа имеет недостатки в адекватности ревизии паратибиаль-ных ПВ и невозможности диссекции латеральных ПВ без выполнения соответствующего доступа (Кириенко А.И., 2007).

Основные преимущества СФДПВ из мини-доступа складываются из меньших затрат при его использовании, набор инструментов «SAN» в 5-6 раз дешевле эндоскопического аналога, о чем сообщают и другие авторы использующие подобный метод (Пышаков Г.А., 2003; Чукин С.А., 2007). Так как инструментарий мало чем отличается от общехирургического, то его обработка, стерилизация, хранение не требует значимых затрат. Техническая простота оборудования не предполагает серьезных поломок, а значит и не требует технического обслуживания и ремонта. Инструментарий похож на общехирургический, поэтому его применение предусматривает использование стандартных мануальных навыков. С учетом этого, техникой оперирования может овладеть любой хирург и для этого не требуется специальное обучение. Таким образом, данный метод, учитывая меньшую затратность и трудоемкость, высокую надежность, превосходит ЭСДПВ.

В наших исследованиях, на примере основной группы и группы сравне-

ния, отчетливо прослеживается необходимость рационального сочетания различных методов устранения низкого горизонтального рефлюкса с коррекцией других изменений венозной и лимфатической системы. Результаты изучения комбинированного хирургического вмешательства (с применением эндотехно-логии и мини-доступа для устранения низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса) свидельствуют о приемственных результатах при использовании одноэтапных методик. Указываемые негативные тенденции двухэтапного подхода (2-3 недельный курс стационарного лечения приводит к 50% уменьшению площади ТЯ, а для полного заживления требуется 6-14 недель; временное улучшение приводит к прекращению приема венотоников, компрессии, отказу от оперативного лечения и в итоге к быстрому рецидиву исходных изменений) диктуют выполнение ранней корригирующей операции в ближайшее время, от первичного обращения не дожидаясь заживления ТЯ (Кудыкин М.Н., 2008). По нашему мнению, оправданность одноэтапной тактики оперативного лечения объясняется следующими положениями: патогенетическая реабилитация пациента осуществляется в ходе одномоментной коррекции, настроенность пациента на одну госпитализацию и одно вмешательство уменьшает психоэмоциональные переживания, уменьшением общих сроков госпитализации и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1) Субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа эффективна и технологически проста, доступна в освоении, мини-инвазивна, безопасна при коррекции перфорантной недостаточности.

2) Рациональное сочетание различных вариантов устранения вертикального рефлюкса с субфасциальной диссекцией перфорантных вен из мини-доступа и дополнительных пособий, выполняемых в ходе последнего (интрао-перационная склеротерапия по предлагаемой методике и паратибиальная фас-циотомия) позволяет достигнуть оптимальных условий восстановления трофики пораженных тканей.

3) Одноэтапная хирургическая тактика с применением субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа и дифференцированная комплексная программа предоперационного лечения при деком-пенсированных стадиях хронической венозной недостаточности приводит к снижению количества осложнений 1,26% (р<0,05) и сокращению сроков госпитализации 6,29 ± 0,3 суток (р<0,05).

4) Субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа, не уступая по эффективности эндоскопической диссекции перфорантных вен, при одинаковой травматичности, отличается лучшим визуальным контролем над манипуляциями и как следствие, отсутствием значимых интра- и послеоперационных осложнений, простотой использования, сохраняющейся возможностью повторного выполнения, что делает ее методом выбора при хирургической коррекции горизонтального рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Субфасциальную диссекцию несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа можно проводить изолированно, как самостоятельный одноэтап-ный метод разобщения поверхностной и глубокой венозной систем, так и при

одномоментном комбинированном хирургическом лечении.

2) У больных с трофическими нарушениями, после устранения отечного синдрома, стихания явлений острого целлюлита и при переходе раневого процесса трофической язвы в фазу пролиферации и репарации, целесообразно использовать одноэтапную хирургическую тактику. В ходе комбинированной флебэктомии, вначале устраняется горизонтальный рефлюкс путем субфасци-альной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Далее выполняются хирургические вмешательства для устранения вертикального рефлюкса.

3) В ситуациях, когда трофические нарушения мягких тканей голени сочетаются с устойчивыми явлениями флеболимфедемы и турникетным синдромом, диссекцию несостоятельных перфорантных вен целесообразно дополнять интраоперационной склеротерапией по разработанной методике и паратиби-альной фасциотомией.

4) Выполняемый мини-доступ должен быть максимально удаленным от границ трофических нарушений тканей. Для уменьшения риска послеоперационных раневых осложнений, необходимо исключить грубые манипуляции с кожей и электрокоагуляцию в области доступа, а так же выделение и удаление подкожных вен в зоне окружающей мини-доступ.

5) Для достижения высокой эффективности (облитерации просвета пер-форантной вены) и предотвращения развития гематомы в субфасциальном пространстве необходимо дифференцированно использовать методы: коагуляции, лигирования и прошивания несостоятельных перфорантных вен в зависимости от их диаметра.

6) Считаем целесообразным проведение предоперационного ультразвукового исследования с локализацией и маркировкой горизонтального рефлюкса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П. Результаты невидеоскопической диссекции перфорантных вен из минимизированного доступа - этапа хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей 3-6 класса// Ангиология и сосудистая хирургия. -2008.-Т.15, №2. - С. 176-177.

2) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П, Альтернативные варианты диссекции несостоятельных перфорантных вен при хирургическом лечении осложненной хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Медицинская наука и образование Урала. -2009.-№3. - С.63-67.

3) Кугеев А.Ф., Зотов С.П., Щербаков A.B., Шакиров Р.Г., Семашко Т.В. Малоинвазивная технология хирургического лечения декомпенсированных форм варикозной и посттромбофлебитической болезни // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. -Челябинск, 2006.- Вып.З. - С. 108-112.

4) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П. Анализ ближайших результатов и значения открытой, но миниинвазивной субфасциальной диссекции перфорантных вен при хирургическом лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими язвами // Традиционные и новые на-

правления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. - Челябинск, 2007.- Вып. 4. - С. 42-44.

5) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П. Критерии необходимости применения хирургической тактики в лечении трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни // Материалы научно-практической конференции врачей г.Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих флебологов Российской Федерации. «Актуальные вопросы флебологии». Сб. научных работ. - Тверь, 2007. - С.119-121.

6) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П., Леонтьев С.Н. Варианты малоин-вазивных вмешательств на перфорантных венах при декомпенсированных стадиях хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. «Актуальные вопросы хирургии». - Москва, 2007. -С.385-387.

7) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П., Семашко Т.В. Результаты и значение субфасциальной диссекции перфорантных вен в комбинированном хирургическом лечении трофических язв при варикозной и посттромботической болезни нижних конечностей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Сборник научных работ. - Барнаул, 2007. - С. 47-48.

8) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П., Щербаков A.B. Дифференцированная хирургическая активность в лечении трофических язв нижних конечностей при ПТФБ // Материалы 3 международного хирургического конгресса. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Сборник научных работ. - Москва, 2008. - С. 273-274.

9) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П., Леонтьев С.Н. Сравнение методик устранения перфорантной недостаточности в лечении декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Тезисы 7 научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Москва, 2008. - С.10-11.

10) Кугеев А.Ф., Фокин A.A., Зотов С.П., Щербаков A.B., Шакиров Р.Г., Семашко Т.В., Зайцев С.С. Способы улучшения клинического результата в лечении венозных язв нижних конечностей // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ.- Челябинск, 2009. -Вып. 5. -С.71-75.

КУГЕЕВ АРТУР ФОАТОВИЧ

ДИССЕКЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН С ПОМОЩЬЮ МИНИ-ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 2010 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ: Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном -мире (Веденский А.Н.,1986; Савельев В.С.,2001; Jimenez Cossio J.A.,1996). Частота заболеваемости хронической венозной недостаточностью среди взрослого населения Европы (средние показатели по всем странам у больных в возрасте 30-70 лет) составляет 25-50%, причем тяжелые формы с трофическими расстройствами наблюдаются примерно у 15% (Jantel G.,2005; Nicolaides А.,2001). В России различными ее формами страдают более 35 миллионов человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (Савельев B.C.,2000). Осложненные формы хронической венозной недостаточности вследствие варикозной болезни (В Б) и посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) выявляются у 1% населения развитых стран, причем 30% из них становятся инвалидами в-первые 8-10 лет заболевания, а 60% постоянно страдают от стойких отеков, болей, трофических язв (Богданов А.Е.,1993; Bihari Г.,1990, Flaherty Е.,2005).

Одно из наиболее тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности - это трофические язвы (ТЯ). Так, по данным C.V. Ruckley (1997), последние развиваются у 1% взрослого населения и у 2% лиц трудоспособного возраста индустриально развитых стран. Трофические язвы венозной этиологии представляют огромную медицинскую и социально-экономическую проблему. Их заживление, по данным A.L. Skene et al. (1992), наступает только у 50% больных к 4 месяцу лечения. W. Mayer et al. (1994) считают, что рецидив трофической язвы в течение первого года возникает в 30% случаев. Для больных, плохо переносящих компрессионную терапию, этот показатель через 2 года возрастает до 78% (Proebstle Т.М,2002). В 0,3%) случаев язвы длительно не заживают pi многократно рецидивируют, несмотря на самое современное комплексное лечение (Cheatle T.R.,1998),

При анализе качества жизни Т. Phillips et al. (1994), пришли к выводу, что венозные язвы нижних конечностей представляют реальную угрозу многим аспектам: физическому, функциональному, психологическому и финансовому. R.T. Eberhardt (2005), сравнивает качество жизни пациентов с 5 и 6 классом хронической венозной недостаточности с качеством жизни людей, страдающих сердечной недостаточностью. Финансовые затраты при лечении контингента больных с трофическими язвами огромны. Так, в США стоимость лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью (лекарства, госпитализации, потери рабочего времени и т.д.) по совокупному расходу составила 1 миллиард долларов в год (Jantet G.,1999). В Великобритании стоимость лечения одного пациента с трофическими язвами составляет 2000-4000 фунтов стерлингов в год, что обходится в 600 миллионов фунтов стерлингов в год в расчете на 150-200 тысяч таких больных. В Германии и Франции совокупный расход оценивается в 1 миллиард долларов в год, что составляет до 1,5-2% общего бюджета здравоохранения этих стран (Nelzen О.,2007). В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тысяч рублей (Кияшко В.А.,2002; Романовский А.В.,1999). В США венозные язвы приводят к потере 2 миллионов рабочих дней (Nelzen О.,2007).

Одними из главных причин выше перечисленных фактов являются позднее выявление и начало лечения болезни (Кириенко А.И.,2003; Иванов Е.В.,2006). Полностью устранить угрозу развития этой патологии невозможно, хотя и существуют гигиенические меры, соблюдение которых в группах риска позволяет ее уменьшить (Яблоков Е.Г.,1999).

Оперативное вмешательство было, и остается основным способом лечения декомпенсированной хронической венозной недостаточности. Традиционные методики хирургического лечения больных с трофическими нарушениями (ТН) нижних конечностей в 30-45% не обеспечивают стойкого клинического улучшения из-за высокой частоты послеоперационных осложнений: от 31,3% до 75% в общехирургических стационарах и от 4,3% до 9,6% - в специализированных (Баешко А.А.,2000; Савельев B.C., 1996; Samson R.H.,1996). Частота рецидивов варикозного расширения вен и трофических язв после операции достигает 19-34,1% (Богачев В.Ю.,2002; Magnusson М.В.,2006; Perrin M.R.,2006).

Работами отечественных и иностранных авторов доказана важная роль клапанной недостаточности перфорантных вен (ПВ) голени в развитии трофических нарушений при хронической венозной недостаточности (Веденский АЛ, 1983,1986; Думпе ЭЛ., 1982; Савельев B.C., 1972; Cockett F.B.,1981; Dodd H.,1976; Linton R.R.,1953). Именно недоучет роли перфорантных вен, обуславливает большинство неудач хирургической коррекции хронической венозной недостаточности (Константинова Г.Д.,2000; Стойко Ю.М.,1990; Perrin M.R.,2006).

Современные условия определяют: 1) приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате; 2) не менее важное требование к способам хирургических вмешательств - возможность их амбулаторного использования (Богачев В.Ю.,2002; Константинова Г.Д.,2006; Кравченко Н.В.,2007; ГТокровский А.В.,2007; Шиманко А Л. ,2007, Bergan J. J., 1996).

Получивший широкое распространение метод эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭСДГТВ) значительно улучшил результаты лечения и в настоящее время данная технология успешно используется для ликвидации низкого вено-венозного сброса при различных формах хронической венозной недостаточности (Алуханян О. А.,2003; Лызиков А.Н.,2008; Любарский М.С.,2004; Майнугин С.В.2005; Пулин А.Г.,2006; Рыбачков В.В.,2008; Серажитдинов А.Ш.,2004; Старков Ю.Г.,2006; Фокин А.А.,2008; Шевела АЛ.,2008; Шульц 0.г.,2008; Bianchi С.,2003; Kalra М.,2003; Lee D.W.,2003; Pietravallo А.,2002).

Постоянное совершенствование данной методики говорит о непреходящем интересе отечественных ангиохирургов к более широкому использованию видеоэндохирургических вмешательств (Егиев В.Н.,2003; Крыгин С.Г.,2003; Стойко Ю.М.,2003; Чернышев В.Н.,2003). Об этом свидетельствуют постоянные публикации в печати и выступления в рамках последних конференций Ассоциации Флебологов России, где приводятся различные модификации и усовершенствования эндоскопической диссекции перфорантных вен (Алексеев К.И.,2006; Жерлов П.К.,2006; Сотниченко Б.А.,2008). Показательны успехи применения эндоскопической диссекции при выраженных нарушениях трофики и при открытых язвах (Алексеев К.И.,2006; Кательницкий И.И.,2006; Лызиков А.Н.,2008; Старков Ю.Г., 2006; Шевела А.И.,2008). Известны сведения о хороших результатах применения эндоскопической диссекции и паратибиальной фасциотомии (ПТФТ) при сопутствующих нарушениях лимфооттока в условиях декомпенсации венозного возврата (Богачев В.Ю.,2008; Любарский М.С.,2004; Серажитдинов А.Ш.,2006; Perrin MR.,2006). Однако, учитывая сочетаность декомпенсированной венозной недостаточности с лимфедемой, имеются указания о возникновении лимфореи и послеоперационных нарушениях лимфодренажной функции конечности (Жуков Б.Н.,2008; Пулин А.Г., 2007; Серажитдинов А.Ш.,2004). В условиях ограничения визуализации (липодерматосклероз эпи- и фиброз субфасциального пространства) частым осложнением является кровотечение с-образованием субфасциальной гематомы, требующей дренирования и удлинения сроков реабилитации (Рыбачков В.В.,2008). Технические1 ограничения и сложности приводят к увеличению длительности операции до 1,5-2 часов (Майнугин С.В.,2005; Назаренко Г.И.,2006). Авторы, применяющие эндоскопическую технику, указывают на невозможность проведения повторных вмешательств из-за спаечного процесса после ранее перенесенных операций (Леонтьев С.Н.,2006; Bianchi С.,2003; De Rijcke P.,2003). Среди вероятных осложнений указываются разрыв дна язвы тубусом эндоскопа, повреждение заднеболыпеберцового сосудисто-нервного пучка, ишемическо-компрессионное воздействие на мягкие ткани и периферические нервы манжеты Локвиста при редукции артериального кровотока (Назаренко Г.Н.,2006; Старков Ю.Г., 2005; Pietravallo А.,2002). Уровень осложнений при эндоскопической диссекции достигает 14% при почти 40-50% частоте рецидивов (Кательницкий И.И.,2006; Кириенко А.И.,2007; Nelzen О.,2000).

Имеющиеся недостатки существенно ограничивают возможность применения эндоскопической методики: относительная дороговизна аппаратуры, ограничения использования при декомпенсированных формах заболевания у пациентов с сопутствующей лимфедемой и патологией суставов (Савельев B.C., 1999; Чукин С.А.,2007; Pietravallo А.,2002). Популярность метода объясняется за счет меньшего количества периоперационных осложнений лишь в сравнении с устаревшими классическими методиками диссекции перфорантных вен (Пулии А.Г.,2006; Чукин С.А.,2007) и при неосложненных классах С2-3, тогда как, при декомпенсированных формах венозной недостаточности их уровень значительно возрастает (Шульц 0.г.,2008).

Применение во многих областях медицины пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем привели к внедрению в практику флебологии методов эхосклеротерапии (Гаврилов В.А.,2008; Лесько В.А.,2008; Поляев Ю.А.,2008; Фокин А.А.,2008; Шиманко А.И.,2008; Cavvezi А.,2002)," пункционной электродеструкции (Беляев А.П., 2003; Кайдорин А.Г.,2001; Руденгсо В.С.,2004) и лазерной коагуляции (Гужин В.Э.,2008; Гужков О.Н.,2008; Леонтьев С.Н.,2006; Луценко М.М.,2008; Новиков Ю.В.,2008; Соколов А.Л.,2008) несостоятельных перфорантных вен. /

Эхосклеротерапия перфорантных вен пока еще не нашла широкого применения из-за того, что с ее помощью добиться облитерации патогенетически значимых перфорантных вен, индуцирующих флебогипертензию в зоне язвы, можно только в 75-95,8% случаев ближайших наблюдений (Гаврилов В.А.,2008; Золотухин И.А.,2000; Фокин А.А., 2008; Шиманко А.И.,2001). В отдаленных наблюдениях (ог 0,5 до 2 лет) установлена высокая частота восстановления проходимости перфорантных вен, подвергшихся склеротерапии в 13%-56% (Дремов Р.И.,2006; Лесько В.А.,2008; Малышев К.В.,2006; Яблоков Е.Г.,1999). Кроме того, при данной методике возможны аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока (Сивцов В.В.,2001; Сотниченко Б.А.,2001), а возникновение обширных зон некроза кожи и подкожной клетчатки (при экстравазальном введении склерозанта) наблюдается в 15% случаев, причем длительность реабилитации таких пациентов составляет от 2 до 6 месяцев (Жулябин А.И.,2001).

Пункционная электродеструкция применяется незначительным числом авторов и только на ранних стадиях ХВН 1-3 класс по СЕАР. Так, что говорить об успешном внедрении методики, учитывая небольшое количество наблюдений, имеющиеся осложнения, неопределенность параметров коагуляции и отсутствие оценки отдаленных результатов преждевременно, особенно при декомпенсированных стадиях ХВН (Беляев А.Н.,2003; Руденко B.C.,2004).

Метод чрескожной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен представляется наиболее перспективным, ввиду малого числа осложнений (0,5%), амбулаторпости и возможности неоднократного применения при развитии реканализации у 3,9% пациентов, что максимально увеличивает ее эффективность (Леонтьев С.Н.,2006). Полученные результаты вполне соотносятся с выводами других исследователей, которые применяют метод только после устранения вертикального рефлюкса (Гужин В.Э.,2008; Луценко М.М.,2008; Фокин А.А.,2008). Эффективность методики у пациентов с ХВН С4-6 применительно к перфорантным венам Коккетта с диаметром более' 7мм составляет не более 60% и для их полной облитерации требуются неоднократные повторные манипуляции (Соколов А.Л.,2008). Высокая стоимость лазерного оборудования и расходных материалов, необходимость наличия в штате обслуживающего инженера и ультразвукового специалиста уменьшают доступность и нивелируют привлекательность данного способа.

Другим перспективным направлением развитрш малоинвазивной хирургии во флебологии, как показала практика, стала разработка методов диссекции перфорантных вен из мини-доступов с использованием специально адаптированного инструментария «SAN», г.Екатеринбург (Васильев В.Е.,2001;Матюшенко А.А.,1999). Особенности данной методики детально изучены Г.А. Пышаковым (2003). Ю.А Бельков (2004) и И.В. Шуликовская (2007) используя диссекцию перфорантных вен из мини-доступа, в своих исследованиях сравнивают ее с операциями Коккетта, Линтона. Сравнение данной технологии, другими авторами (Чукин С.А.,2007), с операцией Линтона и эндоскопической подтверждает положительные результаты и выводы о том, что, клиническая эффективность малоинвазивных методик соответствует классической, но имеет преимущества в виде большей эстетичности, меньшего послеоперационного койко-дня, меньшего числа осложнений, увеличения экономической выгоды, Однако имеющиеся пробелы: небольшое количество наблюдений, касающихся в основном пациентов страдающих варикозной болезнью, малое количество пациентов с трофическими язвами, разноречивые показатели осложнений, отсутствие оценки отдаленных результатов и рецидивов, статистической обработки полученных данных не позволяют сформировать истинное мнение о преимуществах и недостатках методики.

Кроме того, на данный момент мы не встретили других значимых исследований, в которых на достаточном клиническом опыте проводился сравнительный анализ эффективности и преимуществ мини-доступа перед эндоскопическим в устранении горизонтального низкого вено-венозного рефлюкса при одномоментном комбинированном хирургическом лечении декомпенсированной хронической венозной недостаточности.

Таким образом, имеющаяся высокая потребность в современных методах устранения перфорантной недостаточности зачастую не может реализоваться в практическое исполнение из-за отсутствия финансово-затратных технологий. Потому проблема поиска новых и усовершенствования известных миниинвазивных методик остается актуальной и требует дальнейших исследований.

Цель работы

Улучшить результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, применив усовершенствованный метод субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

Задачи

1) Используя мини-доступ для диссекции несостоятельных перфорантных вен, критически оценить технологические аспекты его выполнения, изучить особенности послеоперационного течения, специфику послеоперационных осложнений.

2) Определить рациональное сочетание различных методик устранения вертикального рефлюкса, субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа и дополнительных методик, выполняемых в ходе последнего (интраоперационной склеротерапии по предлагаемой методике и паратибиальной фасциотомии) для достижения оптимальных условий восстановления трофики пораженных тканей.

3) Обосновать целесообразность одномоментной тактики комбинированного хирургического лечения при декомпенсированных стадиях варикозной и посттромбофлебитической болезни с применением субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

4) Сравнить результаты использования методов диссекции несостоятельных перфорантных вен с применением мини-доступа и эндоскопической технологии в составе одноэтапной комбинированной-флебэктомии.

Научная новизна

1) Усовершенствована и дополнена (интраоперационная склеротерапия, паратибиальная фасциотомия) технология лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности с применением инструментов для диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

2) Разработан и применен способ интраоперационной склеротерапии поверхностных вен, расположенных в зоне трофических нарушений, из субфасциалыгого пространства.

3) Выявлены преимущества использования мини-доступа для диссекции несостоятельных перфорантных вен в сравнении с эндоскопической диссекцией перфорантных вен.

4) Показана более быстрая медико-социальная реабилитация пациентов с хронической венозной недостаточностью после комбинированного хирургического лечения с применением усовершенствованного метода субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

5) Определена высокая потребность и целесообразность применения непрямых методов коррекции лимфоотока (паратибиальной фасциотомии), установленна их эффективность при комбинированном хирургическом лечении осложненной хронической венозной недостаточности.

Научно-практическая значимость

1) Доказана эффективность метода диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа у больных хронической венозной недостаточностью при динамическом контроле в процессе лечения.

2) Статистически доказано снижение числа интраоперационных (гематом) и послеоперационных (нагноение ран, лимфедема, лимфорея) осложнений и уменьшение сроков стационарного пребывания больных после" комбинированного хирургического лечения с использованием диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.

3) Показана техническая простота выполнения и доступность в освоении диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа, как метода выбора хирургической коррекции низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса при варикозной и посттромбофлебитической болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Использование метода субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа в сочетании с предлагаемым способом интраоперацпонной склеротерапип и паратибиальной фасциотомии безопасно и эффективно для устранения низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса.

2) Применение усовершенствованной субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа приводит к улучшению непосредственных результатов комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами варикозной и посттромбофлебити-ческой болезни.

3) Эндоскопическая технология и диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа сопоставимы по своей клинической эффективности и безопасности.

Внедрение результатов исследования

Применяемая методика субфасциалыюй диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа применяется в отделении сосудистой хирургии городской клинической больницы № 8 г. Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре «сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и грансфузиологии» Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования Росздрава.

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на-заседании общества сердечно-сосудистых хирургов № 2 (г. Челябинск, 2008), на Научно-практической конференции врачей г.Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих флебологов Российской Федерации «Актуальные вопросы флебологии» (г.Тверь 2007), на Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ «Актуальные вопросы хирургии» (г.Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит.» (г. Барнаул, 2007), на 3 Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г. Москва, 2008), на 19 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (г. Краснодар, 2008)

Публикации, изобретения и рационализаторские работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 из них в изданиях рецензируемых ВАК, подана заявка на изобретение «Способ интраоперационной склероблитерации поверхностных вен при лечении осложненных стадий ХВН нижних конечностей» и получено уведомление РОСПАТЕНТ о поступлении и регистрации заявки, а гак же свидетельство о положительном результате экспертизы за № 2008123430/14(02836).

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 246 источников (171 отечественных, 75 иностранных). Работа содержит 25 таблиц, 43 рисунка. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 189 страницах машинописного текста.

ВЫВОДЫ

1) Субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа эффективна и технологически проста, доступна в освоении, миниинвазивна, безопасна при коррекции перфорантной недостаточности.

2) Рациональное сочетание различных вариантов устранения вертикального рефлюкса с субфасциальной диссекцией перфорантных вен из мини-доступа и дополнительных пособий, выполняемых в ходе последнего (интраоперационная склеротерапия по предлагаемой методике и паратибиальная фасциотомия) позволяет достигнуть оптимальных условий восстановления трофики пораженных тканей.

3) Одноэтапная хирургическая тактика с применением субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа и дифференцированная комплексная программа предоперационного лечения при декомпенсированных стадиях хронической венозной недостаточности приводит к снижению количества осложнений 1.26% (р<0,05) и сокращению сроков госпитализации 6,29 ± 0,3 суток (р<0,05).

4) Субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа, не уступая по эффективности эндоскопической диссекции перфорантных вен, при одинаковой травматичности, отличается лучшим визуальным контролем над манипуляциями и как следствие, отсутствием значимых интра- и послеоперационных осложнений, простотой использования, сохраняющейся возможностью повторного выполнения, что делает ее методом выбора при хирургической коррекции горизонтального рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Субфасциальную диссекцию несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа можно проводить изолированно, как самостоятельный одноэтаппый метод разобщения поверхностной и глубокой венозной систем, так и при комбинированном хирургическом лечении.

2) У больных с трофическими нарушениями, после устранения отечного синдрома, стихания явлений острого целлголита и при переходе раневого процесса трофической язвы в фазу пролиферации и репарации, целесообразно использовать одноэтапную хирургическую тактику. В ходе комбинированной флебэктомии, вначале устраняется горизонтальный рефлюкс путем субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Далее выполняются хирургические вмешательства для устранения вертикального рефлюкса.

3) В ситуациях, когда трофические нарушения мягких тканей голени сочетаются с устойчивыми явлениями флеболимфедемы и турникетным синдромом, диссекцию несостоятельных перфорантных вен целесообразно дополнять интраоперационной склеротерапией по разработанной методике и паратибиальной фасциотомией.

4) Выполняемый мини-доступ должен быть максимально удаленным от границ трофических нарушений тканей. Для уменьшения риска послеоперационных раневых осложнений, необходимо исключить грубые манипуляции с кожей и электрокоагуляцию в области доступа, а так же выделение и удаление подкожных вен в зоне окружающей мини-доступ.

5) Для достижения высокой эффективности (облитерации просвета перфорантной вены) и предотвращения развития гематомы в субфасциалыюм пространстве необходимо дифференцированно использовать методы: коагуляции, лигирования и прошивания несостоятельных перфорантных вен в зависимости от их диаметра.

6) Считаем целесообразным проведение предоперационного ультразвукового исследования с локализацией и маркировкой горизонтального рефлюкса.