Эндоваскулярные методы в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии

Бобров, Борис Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоваскулярные методы в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бобров, Борис Юрьевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоваскулярные методы в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии

На правах рукописи

БОБРОВ БОРИС ЮРЬЕВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.А.Капранов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.С.Коков

доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан

Ведущая организация:

Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева Защита состоится «___»_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 в ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России Автореферат разослан «____»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Г.Крнгер

¿WIM

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ - ангиопульмонография

АИМ - анатомический компонент индекса Миллера

ВПВ - верхняя полая вена

ДС А - дигитальная субтракционная ангиография

ИКФ - имплантация кава-фильтра

ИФТ - илиофеморальный флеботромбоз

JIA - легочная артерия

МРТ - магнито-резонансная томография

НЕТ - нижняя кавография

HI Ш - нижняя полая вена

ГТИМ - перфузионный компонент индекса Миллера ПлНПВ - пликация нижней полой вены РИКГ - ретроградная илиокавография СГ - сцинтиграфия

ТГВ - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭРДЛА, РДЛА - эндоваскулярная роторная дезобструкция легочных артерий

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петер*0г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины остается диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность от ТЭЛА, по данным ряда авторов [A.T.Choen et al., 1996; E.Ferrari et al., 1997; S.Z.Goldhaber, 1998; Gathof et al.,2004], достигает 2,1 - 6,2%. Эта патология занимает третье место среди нричин внезапных летальных исходов [R.Eftychiou, 1996]. По данным Lilienfeld et al. (1990), в США за год ТЭЛА происходит у 600 000 больных.

Наиболее точным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (АПГ) [В.С.Савельев и др., 2001]. За более чем 60 лет ее применения, были предложены различные методики и варианты выполнения АПГ [В.С.Савельев и др., 1979, Е Г.Яблоков, А.И.Кириенко, 1979, В.И.Прокубовский и др., 1982]. В последние десятилетия наиболее широко используется АПГ по гак называемой стандартной методике, этапы которой включают пункцию одной из центральных веп, выполнение зондирования правых отделов сердца и контрастирование ветвей легочной артерии через катетер, установленный в легочном стволе или в главных легочных артериях [А.А.Матюшенко, 1982]. Эта методика позволяет с высокой точностью визуализировать эмболическое поражение легочного артериального русла. Тем не менее, она не лишена недостатков, к которым следует, в первую очередь, отнести сравнительно высокую вероятность развития осложнений ангиопульмонографии [О.С.Антонов и др., 1977, J.W.Williams, 1985]. Это придает особую актуальность поискам и разработке менее инвазивной методики выполнения АПГ, сопоставимой по диагностической ценности со стандартной методикой, но обладающей большей безопасностью. Развитие цифровых методов обработки рентгеновского изображения, совершенствование инструментария для эндоваскулярных исследований и вмешательств, а также определенные изменения в тактике лечения больных создали в последние годы предпосылки для внедрения подобной усовершенствованной методики АПГ.

Помимо эндоваскулярной диагностики ТЭЛА, продолжает сохраняться устойчивый интерес к разработке новых методов лечения этой патологии. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения тромбоэмболии легочной артерии является системная тромболитическая терапия [В.С.Савельев и др., 2001]. Благодаря внедрению тромболизиса в 80-90-е годы значительно улучшились результаты лечения больных с этой тяжелой патологией, а также были существенно сужены показания к хирургической эмболэктомии [В.С.Савельев и др., 2001; С.Г.Леонтьев, 1988]. Тем не менее, этот метод имеет ряд существенных недостатков, к которым относится невысокая эффективность при окклюзивных формах поражения, малая скорость реканализации окклгозированной артерии, широкий спектр абсолютных и относительных противопоказаний [Ь.МХо\\тпап с! а]., 1967, У.Яшг й а1., 2003, .ГГ.ТшмИ й а1., 1991]. В ряде случаев, у больных с массивной ТЭЛА, применение системного тромболизиса в течение 3-4 суток оказывается недостаточным, так как реканализация и растворение громба происходит медленнее, чем прмрессивное нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности. В связи с этим, весьма перспективной представляется разработка и внедрение эндоваскулярных методов дезобструкции легочного артериального русла. Малотравматичная, не требующая общего обезболивания, эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает; реальные перспективы сохранения жизни больных и может способствовать улучшению результатов лечения. К сожалению, до настоящего момента опыт применения эндоваскулярных устройств и методики их использования для дезобструкции ле1 очных артерий невелик [Прокубовский и др., 1981, М~1.А.811агаШ<1<1т е1 а!., 1998,], либо носит экспериментальный характер [Т^сЬт^-Яоие е1 а1., 1998]. Кроме того, остается совершенно неизученной возможность комбинации этого метода с известными способами лечения ТЭЛА, которые могут способствовать кардинальному улучшению результатов пациентов с этим заболеванием.

В связи с вышесказанным, становится очевидным, что разработка и внедрение усовершенствованной методики ангиографической диагностики ТЭЛА, а также

оценка эффективности эндоваскулярной дезобструкции легочной артерии, как в сочетании с тромболитической терапией, так и в качестве самостоятельного метода, будут способствовать улучшению результатов лечения больных с этой тяжелой патологией.

Цели и задачи исследования

Целью данного исследования являлось улучшение результатов эндоваскулярной диагностики и лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии, в связи с чем были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику эндоваскулярной диагностики ТЭЛА;

2. Изучить диагностическую значимость, обосновать необходимость применения, и на основании этого разработать оптимальный алгоритм применения различных методов эндоваскулярного обследования пациентов с ТЭЛА и тромбозами глубоких вен нижних конечностей в зависимости от клинической картины заболевания, результатов предшествующего инструментального обследования и предполагаемой тактики лечения;

3. Оценить эффективность эндоваскулярной роторной механической дезобструкции легочной артерии в эксперименте;

4. Усовершенствовать методику эндоваскулярной механической дезобструкции легочной артерии ротационными катетерам Pigtail на основании оценки параметров эмболического поражения легочного артериального русла и клинической характеристики больных;

5. Оценить эффективность эндоваскулярной роюрной дезобструкции легочной артерии при массивной ТЭЛА;

6. Разрабохать оптимальный алгоритм клинического применения ЭРДЛА в зависимости от характеристик эмболического поражения, наличия сопутствующей патологии и предполагаемой тактики лечения.

Научная новизна работы

Разработана оптимальная методика ангиографической диагностики тромбоэмболии легочной артерии, а также произведено ее сравнение со стандартной методикой на значительной группе больных. Доказано, что использование цифровой методики эндоваскулярной диагностики ТЭЛА существенно повышает информативность диагностики локализации и объема эмболического поражения легочного артериального русла, снижает количество осложнений, связанных с диагностическим вмешательством, по сравнению со стандартной методикой диагностики ТЭЛА. Впервые в отечественной практике разработан алгоритм применения различных методов эндоваскулярной диагностики ТЭЛА и ГГВНК, с учетом результатов предшествующего инструментального обследования, характеристик эмболического поражения легочного артериального русла, наличия сопутствующей патологии и особенно предполагаемой тактики лечения.

Впервые в эксперименте in vitro выполнена оценка эффективности эндоваскулярного роторного разрушения тромбоэмболов модифицированными катетерами Pigtail, разработана и оптимизирована клиническая методика этого вмешательства у больных с ТЭЛА. Произведена оценка эффективности данной методики как в сочетании с тромболитической терапией, так и в качестве самостоятельного метода лечения ТЭЛА. Доказано, что эндоваскулярная роторная дезобструкция позволяет фрагментировать тромбоэмболы в главных и долевых ветвях легочной артерии, и добиться немедленной трансформации окклюзивного тромбоза в неокклюзивный. Разработан алгоритм клинического использования эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии в зависимости от характеристик эмболического поражения, наличия сопутствующей патологии и предполагаемой тактики лечения.

Практическая значимость работы

Впервые доказано, что усовершенствованная методика ангиографической диагностики ТЭЛА позволяет значительно снизить частоту осложнений, сократить

продолжительность диагностического этапа. Установлено, что по точности диагностики усовершенствованная методика значительно превосходит традиционные методы эндоваскулярного исследования легочного артериального русла благодаря применению современных способов цифровой обработки рентгеновского изображения. Разработан оптимальный алгоритм и последовательность применения различных методик эндоваскулярной диагностики ТЭЛА и ТГВНК в зависимости от клинической и инструментальной картины заболевания.

Отечественным приоритетом обладает методика оценки эффективности роторного механического разрушения тромбоэмболов в эксперименте, позволяющая объективно моделировать клинические результаты эндоваскулярного вмешательства. Впервые внедрена в клиническую практику оптимизированная методика эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии в комплексной терапии больных с массивной ТЭЛА, позволяющая существенно повысить эффективность лечения.

Практическое внедрение

Усовершенствованные методики ангиографической диагностики ТЭЛА и эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий внедрены в практику клиники факультетской хирургии лечебного факультета с курсами флебологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицинского университета, 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

Апробация работы

контрастных методов рентгенологических исследований (зав. - профессор В.И.Прокубовский), ангиологии (зав. - профессор В.М.Кошкин), эндоскопии (зав. -профессор В.И.Ревякин) Российского Государственного медицинского университета, сотрудников отделения радиоизотопных методов исследования (зав.

- д.м.н. А.В.Каралкин), отделения ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии (зав. - к.м.н. В.М.Куликов), 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы (главный врач

- О.В.Рутковский).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 отечественных и 103 зарубежных источника. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, включая 25 таблиц, 13 графиков, 4 фотографии, 17 фотокопий рентгенограмм, а также 9 рисунков, дополнена 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данной работы было положено изучение и разработка современной методики ангиографической диагностики ТЭЛА, а также оценка эффективности эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий.

При этом анализировались результаты комплексной диагностики ТЭЛА в общей группе из 402 больных, которым в период с 2000 по 2002 годы включительно выполняли ангиографические диагностические исследования по

поводу ТЭЛА. Среди них было 229 (56,9%) мужчин и 173 (43,1%) женщины в возрасте от 19 до 79 лет. Средний возраст больных составил 50 лет.

402 пациентам было выполнено в общей сложности 458 ангиопульмонографий, из них у 53-х пациентов - неоднократно (в процессе лечения): у 50 больных - дважды и у трех больных А11Г выполнялась троекратно в течение одной госпитализации.

АПГ выполняли из различных доступов, с предварительным зондированием правых отделов сердца и легочной артерии или без него, с различными вариантами установки катетера, в сочетании с ретроградной илиокавографией или без нее. Подробная характеристика вариантов АПГ представлена в таблице № 1.

Таблица № 1 Варианты выполнения АПГ

Технические особенности АПГ Количество исследований

Вена «доступа» Подключичная 340

Кубитальная 1 57

Яремная 5

Зондирование правых отделов сердца Проводилось 272

Не проводилось 130

Вариант установки верхушки катетера и введения контрастного вещества Легочный ствол 271

Правое предсердие 131

В сочетании с другими эндоваскулярными вмешательствами РИКГ 247

РИКГ + ИКФ 11

Нет 144

В 57 случаях ангиопульмонографию выполняли по усовершенствованной методике, включающей в себя чрескожную катетеризацию правого предсердия через вену локтевого сгиба, введение контрастного вещества в правое предсердие дигитальную субтракционную обработку изображения в артериальную, капиллярную и венозную фазу. В 271 наблюдении АПГ выполняли по стандартной методике, подразумевающей пункцию центральной вены, зондирование правых отделов сердца с регистрацией давления в легочном стволе, правом желудочке и предсердии, катетеризацию легочного ствола, введение контрастного вещества в

легочный ствол. У 74 больных АПГ выполняли доступом через подключичную вену, однако катетер устанавливали в правом предсердии, в которое и вводили контрастное вещество, а зондирование правых отделов сердца выполняли только у одного больного.

Проведена сравнительная оценка качества ангиопульмонограмм, полученных при введении контрастного вещества в правое предсердие и в легочный ствол, а также оценка точности ангиографической диагностики ТЭЛА и оценки индекса Миллера при использовании прямого рентгеновского изображения и режима днгитальной субтракционной ангиографии. Полученные данные продемонстрировали достаточно высокую диагностическую точность АПГ, выполненной из правого предсердия, при условии обработки изображения в режиме дигитальной субтракции. При этом было установлено, что использование ДСА позволяет значительно увеличить точность оценки перфузии периферических отделов легких (перфузионный компонент индекса Миллера) и избежать его неоправданного завышения, связанного с отсутствием тугого контрастирования периферических ветвей ЛА. В то же время, показано, что при оценке анатомического компонента целесообразно использовать данные прямой ангиографии, т.к. применение ДСА в данном случае приводит к необоснованному занижению этого компонента индекса Миллера более чем на 20%.

Таблица № 1. Сравнение числа осложнений при использовании подключичного и

Осложнение Подключичпая вена (п=340) Кубитальная вена (п=57)

Пункция артерии 10(3%) 0

Пневмоторакс 8 (2,5%) 0

Гемоторакс 1 (0,3%) 0

Неуспешные попытки пункции 12 (3,6%) 3 (5%) (из 60)

Гематомы места пункции 31 из 213 (14,5%) 0

Гематомы места пункции, потребовавшие прекращения ТЛТ 14 из 213 (6,5%) 0

Помимо точности диагностики, нами оценивалась безопасность различных мсюдик выполнения АПГ. При использовании стандартной методики были отмечены следующий осложнения: непреднамеренная пункция магистральной артерии в 3% случаев, пневмоторакс в 2,5% и гемоторакс в 0,3% наблюдений, гематомы места пункции в 14,5% случаев, в том числе в 6,5% случаев потребовавшие досрочного прекращения тромболитической терапии, неуспешные попытки пункции центральной вены - у 3,6% больных. При использовании кубитального доступа единственным осложнением были неудачные попытки пункции у 5% больных.

Таблица № 2. Частота развития осложнений ангиопульмонографии при различных вариантах установки катетера

Осложнения АПГ Катетер в легочном стволе п=271 Катетер в правом предсердии п-131

Перфорация миокарда 2 (0,7%) 0

Асистолия 0 0

Желудочковые экстрасистолы 138 (50,9%) 0

Снижение АД 157 (57,93%) 45 (34,35%)

Отказ от АПГ из ЛС после зондирования сердца 1 (0,4%) -

При сравнительной оценке безопасности различных вариантов установки катетера и введения контрастного вещества, было выявлено, что при установке катетера в легочном стволе у 0,7% больных возникла перфорация миокарда, у 50,9% больных наблюдались желудочковые экстрасистолы, у 57,9% происходило кратковременное снижение артериального давления после контрастирования. При введении контрастного вещества в правое предсердие единственным побочным эффектом исследования являлось кратковременное снижение артериального давления у 34,4% больных.

Таким образом, установлено, что единственным преимуществом АПГ по стандартной методике являлась ее несколько более высокая точность, по сравнению с усовершенствованной методикой выполнения этого исследования.

При сопоставлении значений индекса Миллера, рассчитанных по данным прямой ангиографии, расхождение значения индекса Миллера при использовании двух методик в среднем достигает 2 баллов. Однако при использовании дигитальной субтракционной обработки изображения расхождение сокращается до 0,3 балла, что говорит об удовлетворительной точности диагностики ТЭЛА с помощью усовершенствованной методики ангиопульмонографии.

У 258 больных АПГ выполнена в сочетании с РИКГ. Произведена оценка диагностической эффективности этого исследования в зависимости от результатов предварительного инструментального обследования. Было установлено, что в группе из 134 больных, у которых отсутствовали клинические признаки ИФТ, РИКГ выполняли 92 (68,6%) больным. При этом 32-м из них предварительно было выполнено информативное УЗ АС. По данным РИКГ в этой группе ни у одного из пациентов ангиографических признаков ИФТ выявлено не было, что свидетельствует о необоснованности выполнения РИКГ у больных с информативным УЗАС. Среди 268 больных, имевших клинические проявления ИФТ, РИКГ выполняли 166 пациентам, включая 50 больных, которым предварительно производили УЗАС. Среди этих 50 больных у 22 пациентов данные УЗАС были недостаточно информативными для определения дальнейшей тактики ведения больных. Во время ретроградной илиокавографии у 9 из них выявлен ИФТ (не обнаруженный по данным УЗАС), а у 2-х - обнаружено несоответствие данных УЗАС и данных РИКГ в отношении локализации и характера проксимальной границы тромбоза. Таким образом, применение РИКГ у пациентов с неинформативным УЗАС представляется вполне оправданным.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с информативным УЗАС данные РИКГ ни в одном из 60 наблюдений кардинально не изменили информацию о локализации и характере ТГВНК. Таким образом, было доказано, что выполнение РИКГ у пациентов с достоверными данными УЗАС нецелесообразно независимо от предполагаемой в дальнейшем тактики лечения.

Полученные результаты наших исследований позволили обосновать и разработать алгоритм использования различных методов ангиографической

диагностики ТЭЛА в зависимости от клинической предполагаемых вариантов тактики лечения (рис. 1).

[подозрение на ТЭЛа!

ситуации и

Рис. 1 Алгоритм использования различных методов эндоваскулярной диагностики ТЭЛА

При наличии подозрения на ТЭЛА, а также признаков ТГВ необходимо выполнение ультразвукового ангиосканирования системы нижней полой веиы и ее притоков. У больных с ТЭЛА, у которых данные УЗАС позволяют объективно судить о наличии и характере ТГВНК, целесообразно выполнение ангиографического исследования в объеме АПГ по усовершенствованной методике с вариантом введения контрастного вещества в правое предсердие. По этой же методике АПГ должна быть выполнена и в случае неинформативного УЗАС у больных, которым предполагается выполнение ТЛТ в случае подтверждения диагноза массивной ТЭЛА. При подозрении на ХПЛГ, а также в ситуации, когда предполагается использование ЭРДЛА (как до, так и после ТЛТ), необходимо выполнение АПГ по стандартной методике с вариантом введения контрастного вещества в легочный ствол и зондированием правых отделов сердца.

Установлено, что у больных с ТЭЛА, когда УЗАС неинформативно, а выполнение TJTT противопоказано, должна выполняться АПГ доступом через центральную вену с вариантом установки катетера в правом предсердии и обязательно в сочетании с РИКГ. У этой категории больных, в случае обнаружения по данным АПГ признаков ХПЛГ, а также в ситуации, когда предполагается использование ЭРДЛА (как до, так и после ТЛТ), необходимо дополнительное выполнение АПГ по стандартной методике с вариантом установки катетера в легочном стволе и зондированием правых отделов сердца.

У больных без признаков 1113 (выполнение предварительного УЗАС в этой группе также необходимо) и у больных с изначально известным источником ТЭЛА, методом выбора является АПГ по усовершенствованной методике с вариантом установки катетера в правом предсердии и зондированием правого желудочка и правого предсердия. В этой же группе пациентов, при обнаружении признаков ХПЛГ, и в ситуации, когда предполагается использование ЭРДЛА (как до, так и после ТЛТ), выполняется АПГ по стандартной методике с вариантом установки катетера в легочном стволе и зондированием правых отделов сердца.

И, наконец, в клинических случаях, когда изначально предполагается наличие ХПЛГ, ангиографическая диагностика ТЭЛА должна включать АПГ по стандартной методике с вариантом установки катетера в легочном стволе и обязательным зондированием правых отделов сердца.

Помимо разработки и оценки методов ангиографической диагностики ТЭЛА, нами выполнена оценка эффективности методики эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии модифицированными катетерами Pigtail.

На первом этапе исследований выполнена экспериментальная оценка эффективности фрагментирования тромбоэмболов указанным типом катетеров. С этой целью in vitro проведено разрушение тромбов, удаленных в ходе тромбэктомии из нижней полой и подвздошных вен, в стеклянных пробирках диаметрами 10 и 15 мм, при помощи катетеров с диаметрами концевой кольцевидной части 8 или 12 мм. Каждым катетером выполняли разрушение 10 фрагментов, имевших морфологическую структуру красного тромба, 10

фрагментов серого тромба и 10 фрагментов тромба сметанной морфологической структуры. При этом оценивали размеры и количество образовавшихся частиц тромба. Эти параметры анализировали при помощи приложения к компьютерной программе 3D МАХ, моделируя фрагменты тромбов в виде геометрических фигур. Компьютерный анализ позволял оценивать изменение общей поверхности тромба после фрагментирования Установлено, что общая площадь тромбоэмболов после их фрагментации увеличивалась от 4% до 23%. Полученные результаты продемонстрировали большую эффективность ротационного катетера Pigtail при разрушении «красных» и «смешанных» тромбов, по сравнению с тромбами «серой» макроскопической структуры. Статистически достоверного отличия эффективности разрушения тромбов между катетерами с диаметрами кольцевидной части 8 и 12 мм не было.

После экспериментальной оценки методика ЭРДЛА была использована в клинической практике. С февраля 2001 года по май 2002 года 20 пациентам с ТЭЛА выполняли эндоваскулярную роторную дезобструкцию легочных артерий (ЭРДЛА) в сочетании с тромболитической терапией или без нее.

Для сравнения результатов оценивали контрольную подгруппу, в которую были включены 30 больных с массивной тромбоэмболией ветвей легочной артерии, сопоставимой но объему поражения и тяжести клинических проявлений с основной группой. Всем больным в контрольной подгруппе в качестве основного метода лечения ТЭЛА проводилась тромболитическая терапия.

Среди обследованных больных были 24 женщины и 26 мужчин в возрасте от 25 до 75 (в среднем 48,3±13,4) лет. У 49 больных имелось эмболическое поражение ветвей обеих легочных артерий и у одного больного - легочного ствола. Индекс Миллера колебался в пределах 22-32 балла, его среднее значение составляло 26,8±3,9 балла. В группе ЭРДЛА значение индекса Миллера колебалось от 22 до 32 баллов, и в среднем составило 28,2±2,6 баллов. При этом среднее значение его анатомического компонента - 15,4 балла, а среднее значение перфузионного компонента - 12,8 баллов. В контрольной группе значение индекса Миллера колебалось в пределах от 22 до 32 (в среднем 25,8±2,7) баллов. В этой контрольной

подгруппе среднее значение анатомического компонента Индекса Миллера составило 15,8 балла, а среднее значение его перфузионного компонента - 10 баллов. Помимо ангиопульмонографии и определения индекса Миллера, 34 больным выполняли зондирование правых отделов сердца. В качестве основного показателя для оценки степени гипертензии в правых отделах использовали показатель систолического давления в легочном стволе. Его среднее значение среди обследованных больных составило 53,9±6,2 мм рт. ст. В подгруппе пациентов, перенесших РДЛА, зондирование правых отделов сердца выполнялось 17 больным. Среднее значение систолического давления в легочном стволе составило 51+13,1 мм. рт. ст. В контрольной подгруппе зондирование правых отделов сердца также выполнялось 17 больным. Среднее значение систолического давления в легочном стволе у этих пациентов составило 56,8±25,6 мм. рт. ст.

После дезобструкции легочного артериального русла 12-ти больным проведен стандартный грехдневный курс тромболитической терапии стрептокиназой. При этом после введения болюсной дозы 250 тыс. ЕД стрептокиназы внутривенно, больные получали 2250 тыс. ЕД в сутки в течение трех суток. Причем у двух из них курс тромболитической терапии был отсрочен соответственно на 4 и 5 суток, в связи с послеоперационным периодом (после радикальной венэкгомии) у одного больного и из-за подозрения на перфорацию сегментарной ветви легочной артерии в ходе ЭРДЛА у другою больного. Одному больному тромболитическая терапия проведена в течение одних суток до ЭРДЛА и в течение 4 суток после в дозировке 2250 тыс. ЕД в сутки.

Трем больным проводился укороченный курс тромболизиса, что было обусловлено развитием у них осложнений лечения: острого нарушения мозгового кровообращения - у одного больного, кровотечения из места стояния подключичного катетера - у второю больного, и у третьего больного тромболитическая терапия была прервана из-за возникновения желудочно-кишечного кровотечения. Первым двум больным тромболизис проводился непосредственно после ЭРДЛА, а у третьего больного - за одни сутки до ЭРДЛА. Трем больным тромболизис не проводился из-за наличия у них абсолютных

прошволоказаний: развшия аллергической реакции на введение болюсной дозы стрептокиназы - у двух из них, и наличия у одною пациента язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

В контрольной группе 20 больным проводился стандартный курс тромболитической терапии в дозировках, описанных выше, 6-ти - удлиненный курс тромболизиса в течение 4 суток, а 4-м - укороченный курс лечения в связи с возникшими у них осложнениями: аллергическими реакциями на стрептокиназу - в 3-х случаях, и кровотечением из места стояния подключичного катетера - в одном.

Сорока четырем больным по окончании курса тромболитической терапии в сроки от 3 до 11 (в среднем 6,3) суток после первой диагностической ангиопульмопографии выполняли контрольное ангиографическое исследование, включавшее в себя ангиопульмонографию (у 44 больных) и зондирование правых отделов сердца (у 33 больных). Шести больным из основной группы выполнить контрольную ангиопульмонографию не удалось по техническим причинам.

У 14 больных было выполнено фрагментирование тромбоэмболов в ветвях обеих легочных артерий Шести больным выполнялось только одностороннее фрагментирование (у трех - в ветвях правой легочной артерии и у трех - в ветвях левой). Продолжительность ЭРДЛА колебалась от 10 до 60 минут и составляла в среднем 35 минут. В целом, с учетом диагностических этапов, ЭРДЛА занимала от 55 до 130 (в среднем 70) минут. Индекс Миллера в основной группе непосредственно после ЭРДЛА снизился с 28,2 балла до 25,5 балла, а его нерфузионный компонент с 12,8 балла до 10,1 балла. Непосредственно после ЭРДЛА происходило некоторое повышение систолического давления в легочном стволе в среднем с 49,3±13Д до 52,4±13,1 мм рт. ст. Снижение давления после РДЛА наблюдалось только у 3-х пациентов, в 2-х случаях оно не изменялось и в 9-ти - происходило его повышение. В течение первых двух часов после вмешательства 15 из 20 больных сообщали о субъективном улучшении состояния. Значительных осложнений, связанных с вмешательством, и потребовавших дополнительных лечебных мероприятий не было. При контрольной АПГ среднее

значение индекса Миллера в группе составило 16,7±4,3 балла, а среднее значение систолического давления в легочной артерии - 33,8±9,45 мм рт. ст.

Общ.ИМ Ают.комп. Перф.комп.

& До ЭРДЛА О После ЭРДЛА

График № 1. Изменение значений индекса Миллера и его компонентов в основной группе до и после ЭРДЛА

В контрольной группе всем больным в сроки от 1 до 5 суток (в среднем 3,6 суток) после завершения курса тромболитической терапии выполнялась контрольная ангиопульмонография. Пятнадцати из них также выполнялось зондирование правых отделов сердца.

Среднее значение индекса Миллера в группе при контрольной ангиопульмонографии составило 19,7±8,8 баллов, а значение систолического давления в легочном стволе - 39,1±19,2 мм рт. ст.

При сопоставлении результатов лечения в группе ЭРДЛА и в контрольной группе выявлено более выраженное уменьшение индекса Миллера в первой из них, что происходило за счет пемедленного снижения перфузионного компонента на 2,7 балла (График № 2).

До РДЛА и ТЛТ После РДЛА После ТЛТ

□ Контрольная группа И Основная гдота

График № 2. Измепепия индекса Миллера в основной и контрольной группах (в

баллах)

Важно отметить, что в контрольной группе динамика изменения индекса Миллера была менее выраженной, и при контрольной ангиопульмонографии его значение было выше, чем в группе ЭРДЛА, в то время как первоначально индекс Миллера в контрольной группе был ниже, чем в основной.

До РДЛА и ТЛТ

После РДЛА

После ТЛТ

□ Контрольная группа И Основная группа

График № 3. Изменения систолического давления в основной и контрольной

труппах (в мм рт. ст.)

Результаты исследований свидетельствовали о том, что ЭРДЛА, помимо немедленного воздействия на эмболическую окклюзию, обладает еще и

долговременным эффектом, связанным с улучшением результатов ТЛТ и эндогенного тромболизиса. Несмотря на незначительное повышение систолического давления в легочной артерии непосредственно после вмешательства, в дальнейшем наблюдалось его быстрое снижение. В целом, динамика снижения систолическою давления в легочной артерии в группе ЭРДЛА сопоставима с динамикой в контрольной группе. При контрольной АПГ среднее значение систолического давления в легочной артерии в этой группе было ниже, чем в контрольной группе, 33,8 мм рт.ст. и 39,1 мм рт.ст., соответственно. Несмотря на то, что изменения значения индекса Миллера и давления в правых отделах сердца выходят за пределы статистической достоверности (что, вероятно, связано с небольшим числом наблюдений), они демонстрируют определенную тенденцию.

Таким образом, результаты исследований подтвердили значительную клиническую эффективность ЭРДЛА в комплексном лечении больных с массивной ТЭЛА. Установлено, что применение этой методики наиболее оправданно у больных с преимущественно окклюзивными поражениями главных и долевых ветвей легочных артерий. Помимо этого, по данным эксперимента и результатам клинического применения, ЭРДЛА имеет максимальную результативность при тромбоэмболии небольшого срока давности. В соответствии с этим были сформулированы показания и противопоказания к вмешательству и разработан алгоритм использования ЭРДЛА в комплексном лечении больных с ТЭЛА.

Полученные данные позволили установить, что показаниями к ЭРДЛА являются:

1) наличие ангиографически подтвержденной массивной тромбоэмболии легочной артерии;

2) наличие окклюзивного эмболического поражения главных и/или долевых ветвей легочной артерии;

3) давность ТЭЛА не более 20 суток, или давность последнего эпизода ТЭЛА при рецидивирующем ее характере не более 7 суток.

По-нашему мнению, применение ЭРДЛА оправданно как у пациентов, которым предполагается проведение ТЛТ, так и пациентам, которым тромболизис противопоказан. В последнем случае ЭРДЛА может быть единственным способом добиться сравнительно быстрого восстановления проходимости легочного артериального русла.

Мы не считаем показанным применение ЭРДЛА в следующих случаях: 1) неокклюзивный характер эмболического поражения ветвей легочной артерии;

2) периферическая форма поражения ветвей легочной артерии; 3) наличие эмбола-наездника в легочном стволе или неокклюзивного эмбола-наездника в главной ветви легочной артерии;

3) давность ТЭЛА более 20 суток, или давность последнего эпизода ТЭЛА при рецидивирующем ее характере более 7 суток;

4) систолическое давление в легочной артерии более 75 мм рт. ст. и конечное диастолическое давление в правом желудочке более 20 мм рт. ст..

Таким образом, при клиническом применении ЭРДЛА в комплексном лечении ТЭЛА следует руководствоваться следующим алгоритмом (рис.2). —— -—Г ТЭЛА

хплг

ТЭЛА мелких ветвей

| Консервативная терапия

Массивная ТЭЛА

[ Консервативная терапия

ТЭЛА большого сроьа давности

ТЭЛА небольшого срока давиостя

<Ок*>ЛЮ1НВИАЯ форм.*! ЗЧ"с О ККЛЮ МНЕНИЯ формя]

Окклмзнвиая форма!

Неекклюгнвияя формя!

ТЛТ I ТЛТ йротдитоказам^ »скачана

против в покатяия}

ТЛТ 1 д«к«ш (

1 Конгорвитнвшяя т«рявш

Рис. 2 Алгоритм применения ЭРДЛА в комш!ексном лечении больных с ТЭЛА

При наличии признаков ТЭЛА малого срока давности у больных с окклюзивной формой поражения должна выполняться ЭРДЛА или РТЛТ, с последующей ТЛТ. При наличии противопоказаний к ТЛТ в этой группе больных необходимо использование ЭРДЛА, в качестве единственного метода активной дезобструкции. У больных с малыми сроками, прошедшими с момента ТЭЛА, и при неокклюзивном характере поражения возможно выполнение ЭРДЛА с последующей ТЛТ, а также возможно выполнение ЭРДЛА после недостаточно эффективной ТЛТ.

В заключение необходимо подчеркнуть, что современные методы эндоваскулярной диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии при строгом соблюдении показаний позволяют значительно улучшить результаты лечения указанной патологии, снизить степень инвалидизации пациентов, а в ряде случаев являются единственной мерой спасения жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Методом выбора рентгеноконтрастного исследования легочной артерии является ангиопульмонография доступом через вену локтевой ямки с введением контрастного вещества в полость правого предсердия и с обязательной дигитальной субтракционной обработкой рентгеновского изображения.

2. Применение рутинной методики эндоваскулярной диагностики ТЭЛА целесообразно при планировании эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий, либо в случаях клинически обоснованного подозрения на хроническую постэмболическую легочную гипертензию.

короткого промежутка времени, и стабилизировать состояние больных, что в критической ситуации обеспечивает выигрыш во времени для проведения тромболитичсской терапии. Механическое разрушение массивных громбоэмболов в легочных артериях может являться самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии.

4. В комплексном лечении больных с массивной тромбоэмболией легочных '

артерий эндоваскулярная роторная дезобструкция увеличивает эффективность тромболизиса, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку громболитичсских препаратов, способствует снижению количества осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследования больных с подозрением на ТЭЛА рекомендуется начинать с УЗАС нижних конечностей, для того чтобы исключить необходимость выполнения РИКГ, и выполнять последнюю только при невозможности определения характера и распространенности тромбоза неинвазивными методами.

2. У больных с клинически обоснованным подозрением на тромбоэмболию легочной артерии объем эндоваскулярного обследования целесообразно ограничивать выполнением только ангиопульмонографии доступом через вену локтевой ямки и путем введения контрастного вещества в полость правого предсердия.

3. При тромбоэмболии ли очной артерии к проведению ангиографического исследования легочного артериального русла по рутинной методике путем пункции одной из центральных вен и катетеризации легочного ствола * следует прибегать только при необходимости проведения эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий, либо в случаях клинически обоснованного подозрения на хроническую постэмболическую легочную гипертензию.

4. Проведение экстренного рентгенокоптрастного обследования системы нижней полой вены у больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии является нецелесообразным, за исключением тех случаев, когда выявление эмболоопасного тромба влияет на тактику лечения в ургентной ситуации и предполагает последующую имплантацию кава-фильтра.

5. Обследования больных с подозрением на ТЭЛА рекомендуется начинать с УЗАС нижних конечностей, для того чтобы исключить необходимость выполнения РИКГ, и выполнять последнюю только при невозможности определения характера и распространенности тромбоза неинвазивными методами.

6. У больных с массивной тромбоэмболией главных и долевых ветвей легочной артерии окклюзивного характера рекомендуется завершать эндоваскулярное диагностическое исследование выполнением эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий.

7. Выполнение эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболического поражения ветвей легочной артерии.

8. Эндоваскулярная роторная дезобструкция не должна выполняться у больных с критическими показателями гемодинамики в правых отделах сердца, поскольку возможное после дезобструкции кратковременное повышение давления в легочном стволе у этих больных представляет реальную угрозу асистолии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прокубовский В. И., Капранов С. А., Бобров Б. Ю. Первый опыт эндоваскулярной катетерной дезобструкции по методике Шмитц-Роде при массивной тромбоэмболии легочной артерии // бюллетень НЦ ССХ им.

А.Н.Бакулева, Сердечно-сосудистые заболевания, V ежегодная сессия с Всероссийской конференцией молодых ученых, №3, май 2001, стр. 90.

2. Капранов С. А., Бобров Б. Ю. Эндоваскулярная роторная дезобструкция при массивной эмболии легочных артерий // 1-й Рос. съезд интервенционных кардиоангиологов, - М., 2002. - с. 128.

3. С.А.Капранов, Б.Ю.Бобров, В.П.Буров Сравнительная оценка эндоваскулярной роторной дезобструкции катетером «pig tail» и тромболитической терапии при лечении массивной эмболии легочных артерий // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», 2002, том 3, № 6, стр. 65-66.

4. S.Kapranov, B.Bobrov, V.Burov Endovascular catheter fragmentation in patients with massive pulmonary embolism // Cardiovascular & Interventional Radiology, 2002, vol. 25 (suppl. 2), p. 204.

5. В.И.Прокубовский, С.А.Капранов, Б.Ю.Бобров // Эндоваскулярная роторная дезобструкция при массивной тромбоэмболии легочной артерии», Ангиология и сосудистая хирургия, -2003.-Том.9, №3, стр.31-39

6. В.И.Прокубовский, Б.Ю.Бобров //Эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочной артерии при ее эмболии» обзор литературы - Грудная и Сердечнососудистая хирургия, № 1,2003, стр.73-76

Подписано в печать 23.12.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1311

ИЗДАТЕЛЬСТВО 4===» МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30 06 98 г Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДМ 53-305 от 05.12 97 г

1/9991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

РНБ Русский фонд

2006-4 3231

8 1 О

Оглавление диссертации Бобров, Борис Юрьевич :: 2005 :: Москва

Введение. 1

Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии (обзор литературы). 8

Глава II. Общая характеристика больных, проведенных исследований и вмешательств. 23

Глава III. Методы эндоваскулярной диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии.32

Глава IV. Результаты эндоваскулярного обследования больных с тромбоэмболией легочных артерий

4.1. Результаты диагностики тромбоэмболии легочных артерий, предшествовавшей применению 51-54 эндоваскулярных методов.

4.2. Результаты эндоваскулярной диагностики тромбоэмболии легочной артерии 54

4.3. Сравнительная оценка двух методик выполнения ангиопульмонографии. 71

4.4. Определение необходимости выполнения дополнительных эндоваскулярных исследований у больных с ТЭЛА. 79

4.5. Алгоритм эндоваскулярного обследования больных с

ТЭЛА. 86

Глава V. Результаты эндоваскулярного лечения больных с массивной тромбоэмболией легочных артерий

5.1. Оценка эффективности устройства для роторной дезобструкции легочных артерий в эксперименте. 88

5.2. Клиническая характеристика больных с массивной ТЭЛА в основной (ЭРДЛА) и контрольной (ТЛТ) подгруппах. 94

5.3. Результаты эндоваскулярной роторной дезобструкции при тромбоэмболии легочных артерий. 104

5.4. Результаты лечения контрольной группы больных с тромбоэмболией легочных артерий. 118

5.5. Сопоставление результатов в основной и контрольной группах.119

5.6. Тактика клинического применения ЭРДЛА.121

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бобров, Борис Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины остается диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность от ТЭЛА, по данным ряда авторов [A.T.Choen et al., 1996; E.Ferrari et al., 1997; S.Z.Goldhaber, 1998; Gathof et al.,2004], достигает 2,1 -6,2%. Эта патология занимает третье место среди причин внезапных летальных исходов [E.Eftychiou, 1996]. По данным Lilienfeld et al. (1990), в США за год ТЭЛА происходит у 600 ООО больных.

Наиболее точным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (АПГ) [В.С.Савельев и др., 2001]. За более чем 60 лет ее применения, были предложены различные методики и варианты выполнения АПГ [В.С.Савельев и др., 1979, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко, 1979, В.И.Прокубовский и др., 1982]. В последние десятилетия наиболее широко используется АПГ по так называемой стандартной методике, этапы которой включают пункцию одной из центральных вен, выполнение зондирования правых отделов сердца и контрастирование ветвей легочной артерии через катетер, установленный в легочном стволе или в главных легочных артериях [А.А.Матюшенко, 1982, С.М.Колодий, 1985]. Эта методика позволяет с высокой точностью визуализировать эмболическое поражение легочного артериального русла. Тем не менее, она не лишена недостатков, к которым следует, в первую очередь, отнести сравнительно высокую вероятность развития осложнений ангиопульмонографии [О.С.Антонов и др., 1977, С.М.Колодий, 1985, J.W.Williams, 1985]. Это придает особую актуальность поискам и разработке менее инвазивной методики выполнения АПГ, сопоставимой по диагностической ценности со стандартной методикой, но обладающей большей безопасностью. Развитие цифровых методов обработки рентгеновского изображения, совершенствование инструментария для эндоваскулярных исследований и вмешательств, а также определенные изменения в тактике лечения больных создали в последние годы предпосылки для внедрения подобной усовершенствованной методики АПГ.

Помимо эндоваскулярной диагностики ТЭЛА, продолжает сохраняться устойчивый интерес к разработке новых методов лечения этой патологии. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения тромбоэмболии легочной артерии является системная тромболитическая терапия [В.С.Савельев и др., 2001]. Благодаря внедрению тромболизиса в 8090-е годы значительно улучшились результаты лечения больных с этой тяжелой патологией, а также были существенно сужены показания к хирургической эмболэктомии [В.С.Савельев и др., 2001; С.Г.Леонтьев, 1988]. Тем не менее, этот метод имеет ряд существенных недостатков, к которым относится невысокая эффективность при окклюзивных формах поражения, малая скорость реканализации окклюзированной артерии, широкий спектр абсолютных и относительных противопоказаний [L.M.Lowman et al., 1967, Y.Ruiz et al., 2003, J.F.Timsit et al., 1991]. В ряде случаев, у больных с массивной ТЭЛА, применение системного тромболизиса в течение 3-4 суток оказывается недостаточным, так как реканализация и растворение тромба происходит медленнее, чем прогрессивное нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности. В связи с этим, весьма перспективной представляется разработка и внедрение эндоваскулярных методов дезобструкции легочного артериального русла. Малотравматичная, не требующая общего обезболивания, эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает реальные перспективы сохранения жизни больных и может способствовать улучшению результатов лечения. К сожалению, до настоящего момента опыт применения эндоваскулярных устройств и методики их использования для дезобструкции легочных артерий невелик [Прокубовский и др., 1981, M.J.A.Sharafuddin et al., 1998,], либо носит экспериментальный характер [T.Schmitz-Rode et al., 1998]. Кроме того, остается совершенно неизученной возможность комбинации этого метода с известными способами лечения ТЭЛА, которые могут способствовать кардинальному улучшению результатов пациентов с этим заболеванием.

В связи с вышесказанным, становится очевидным, что разработка и внедрение усовершенствованной методики ангиографической диагностики ТЭЛА, а также оценка эффективности эндоваскулярной дезобструкции легочной артерии, как в сочетании с тромболитической терапией, так и в качестве самостоятельного метода, будут способствовать улучшению результатов лечения больных с этой тяжелой патологией.

Цели и задачи исследования

1. Разработать оптимальную методику эндоваскулярной диагностики ТЭЛА;

5. Оценить эффективность эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии при массивной ТЭЛА;

6. Разработать оптимальный алгоритм клинического применения ЭРДЛА в зависимости от характеристик эмболического поражения, наличия сопутствующей патологии и предполагаемой тактики лечения.

Научная новизна работы

Разработана оптимальная методика ангиографической диагностики тромбоэмболии легочной артерии, а также произведено ее сравнение со стандартной методикой на значительной группе больных. Доказано, что-использование цифровой методики эндоваскулярной диагностики ТЭЛА существенно повышает информативность диагностики локализации и объема эмболического поражения легочного артериального русла, снижает количество осложнений, связанных с диагностическим вмешательством, по сравнению со стандартной методикой диагностики ТЭЛА. Впервые в отечественной практике разработан алгоритм применения различных методов эндоваскулярной диагностики» ТЭЛА и ТГВНК, с учетом результатов предшествующего инструментального обследования, характеристик эмболического поражения легочного артериального русла, наличия сопутствующей патологии и особенно предполагаемой тактики лечения.

Практическая значимость работы

Впервые доказано, что усовершенствованная методика ангиографической диагностики ТЭЛА позволяет значительно снизить частоту осложнений, сократить продолжительность диагностического этапа. Установлено, что по точности диагностики усовершенствованная методика значительно превосходит традиционные методы эндоваскулярного исследования легочного артериального русла благодаря применению современных способов цифровой обработки рентгеновского изображения. Разработан оптимальный алгоритм и последовательность применения различных методик эндоваскулярной диагностики ТЭЛА и ТГВНК в зависимости от клинической и инструментальной картины заболевания.

Практическое внедрение

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого с курсами с курсами флебологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ (зав. — академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований (зав. - профессор В.И.Прокубовский), ангиологии (зав. — профессор В.М.Кошкин), эндоскопии (зав. - профессор В.И.Ревякин) Российского Государственного медицинского университета, сотрудников отделения радиоизотопных методов исследования (зав. — д.м.н. А.В.Каралкин), отделения ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии (зав. -к.м.н. В.М.Куликов), 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы (главный врач -О.В.Рутковский).

Публикации

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоваскулярные методы в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии"

выводы

3. Эндоваскулярная роторная дезобструкция легочных артерий у больных с массивной тромбоэмболией, и особенно при ее окклюзионной форме, позволяет добиться немедленного улучшения перфузии легких, уменьшить значение индекса Миллера, значительно снизить давление в правых отделах сердца в течение короткого промежутка времени, и стабилизировать состояние больных, что в критической ситуации обеспечивает выигрыш во времени для проведения тромболитической терапии. Механическое разрушение массивных тромбоэмболов в легочных артериях может являться самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии.

4. В комплексном лечении больных с массивной тромбоэмболией легочных артерий эндоваскулярная роторная дезобструкция увеличивает эффективность тромболизиса, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов, способствует снижению количества осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При тромбоэмболии легочной артерии к проведению ангиографического исследования легочного артериального русла по рутинной методике путем пункции одной из центральных вен и катетеризации легочного ствола следует прибегать только при необходимости проведения эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий, либо в случаях клинически обоснованного подозрения на хроническую постэмболическую легочную гипертензию.

4. Проведение экстренного рентгеноконтрастного обследования системы нижней полой вены у больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии является нецелесообразным, за исключением тех случаев, когда выявление эмболоопасного тромба влияет на тактику лечения в ургентной ситуации и предполагает последующую имплантацию кава-фильтра.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бобров, Борис Юрьевич

1. Антонов О.С., Резепин С.А., Мезенцев Г.Д. и др. Осложнения при зондировании и контрастировании полостей сердца и магистральных сосудов // В кн.: Вопросы ангиографии. — М. 1977. — с.73-76.

2. Бредекис Ю.Ю., Путелис Р.А. Хирургическое лечение эмболии легочной артерии в акушерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология. 1975. - №8, с.67-68.

3. Ильин В.Н. Антитромботическая и тромболитическая терапия острого тромбоза магистральных вен и тромбоэмболии легочной артерии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1984. - 42 с.

4. Колодий С.М. Эндоваскулярная диагностика и профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Дисс. докт. — Москва — 1985.

5. Колодий С. М., Черкасов В А. Рентгено-эндоваскулярная эмболэктомия из легочной и верхней брыжеечной артерий // Сб. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М. 1982. - С. 47-48.

6. Кушелевский Б.П., Рождественская Е.Д. Тромбозы и эмболии легочной артерии. В кн.: Основы пульмонологии. М.,1976, с. 194-212.

7. Леонтьев С.Г. Методы тромболитической терапии массивной легочной эмболии. Дисс.канд.мед.наук. М.,1988. - 172 с.

8. Малиновский Н. Н., Натрадзе Д. А., Масленников С. Г. Лечение тромбоэмболии легочной артерии катетеризационно-инфузионным методом // Сб. Эндоваскулярная (катетерная) терапия. М., 1979. - с. 102-103.

9. Матюшенко А.А. Ангиографическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии. — Дисс. канд., Москва, 1982.

10. Натрадзе Д.А., Экстренная ангиографическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии. — В кн.: Актуальные вопросы кардиологии. — М., 1975, с. 132-133.

11. Натрадзе Д.А. Ангиопульмонография в диагностике заболеваний легких. В кн.: Руководство по ангиографии (под ред. И.Х.Рабкина). — М., 1977.-с. 114-125.

12. Прокубовский В. И., Колодий С. М., Черкасов В. А., Овчининский М. Н. Применение катетерной эмболизации и эмболэктомии для лечения хирургических заболеваний // всес. съезд хирургов, 30-й; Тезисы докл. Минск, 1981.-с. 347-349.

13. Прокубовский В.И., Матюшенко А. А., Малютина И.Г. и др. Ангиографическая и скенографическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии // В кн.: Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. — М.- 1982.- с. 118-120.

14. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. // Флебология. Руководство для врачей.: под. ред. В.С.Савельева. — М. Медицина, 2001.

15. В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко «Тромбоэмболия легочных артерий», Москва, Медицина, 1979.

16. Шумский В.И., Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И., Зарипов Р.А. Ангиография и эндоваскулярная хирургия при заболеваниях легких // М. Можайск-Терра, - 1997. - с.21-25

17. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Колодий С.М. и др. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии // Кардиология. 1978. - №8, - с. 2532.

18. Яблоков Е.Г., Колодий С.М., Гогодзе А.В. и др. Дигитальная субтракционная ангиография при тромбоэмболии легочной артерии// Материалы международного симпозиума по ДСА, Москва, 4-5 декабря 1986 г, с.27-29

19. Achard F., De Laungenhagen В. Embolie Pulmonaire Aique. 5 -Traitement medical // Inform. CardioL. 1981. -Vol. 5, N 5. - P. 431-442.

20. Akula R, Hasan SP, Alhassen M, Mujahid H, Amegashie E. Right-sided EKG in pulmonary embolism // J Natl Med Assoc. 2003 Aug;95(8):714-7.

21. Baile E.M., King G.G., Muller N.L. et al. Spiral computed tomography is comparable to angiography for the diagnosis of pulmonary embolism // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - 161:1010-1015.

22. Beall A.C., Cooley D.A., De Bakey M.E. Surgical management of pulmonary embolism // Dis Chest. 1965. - Vol.47,N4. - P.382-391

23. Bell W.R. Evaluation of thrombolytic agents. //Drugs. 1997. - Vol.54, N 3.- P. 11-16.

24. Bell W.R., Simon T.L., Stengle J.M., Shereng S. The urokinase-streptokinase pulmonary embolism trial (Phase 2) results // Circulation. -1974. Vol. 50, N 6. - P. 1070-1071.

25. Biederer J., Charalambous N., Mueller-Huelsbeck S. // CVIR, 2002. Vol. 25, Suppl. 2.-P. 126.

26. Bounameaux H., Vermylen J., Collen D. Thrombolytic treatment with recombinant tissue-type plasminogen activator in a patient with massive pulmonary embolism. //Ann. Intern. Med. 1985. - Vol.103. - P. 64-66.

27. Brossmann J., Mueller-Huelsbek S., Heller M. Percutaneous thrombectomy and mechanical thrombolysis // Rofo. Fortschr. Geb. Rontgenstr. neuen Bildgeb. Verfahr. 1998. - Vol. 164, No. 4. - P. 344-54.

28. Brown D. В., Cardella J. F., Wilson R. P. et al. Evaluation of a modified arrow-trerotola percutaneous thrombolytic device for treatment of acute pulmonary embolus in a canine model //, J Vase Interv Radiol, 1999 Jun, 10:6, 733-740.

29. Cho K. J., Dasika N. L Catheter technique for pulmonary embolectomy or thrombofragmentation // Semin. Vase. Surg. 2000. - Vol. 13, No. 3. - P. 221-235.

30. Choen A.T., Edmondson R.A., Phillips M.J. et al. The changing pattern of venous thromboembolic disease // Haemostasis. 1996, Mar-Apr. — Vol.26, N2.-P. 65-71.

31. Chrispin A.R., Goodwin J.F., Steiner R.E. The radiology of obliterative pulmonary hypertension and thrombo-embolism // Brit J Radiology. 1963. -Vol.36, N6. — P.705-714.

32. Collomb D., Paramelle P.J., Calaque O. et al. Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT // Eur Radiol. — 2003. — Vol.13. 1508-1514.

33. Come P.C. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions // Chest. 1992. — 101:151-162.

34. Cotroneo A. R., Di Stasi C., Cina A. Interventional radiology in treatment of pulmonary embolism // Rays. 1996. Vol. 21, No. 3. - P. 417-424.

35. Dalen J.E., Brooks H.L., Johnson L.W. et al. Pulmonary angiography in acute pulmonary embolism: Indication, techniques and results in 367 patients // Amer Heart J. 1971. - Vol.81, N2. - P. 175-185.

36. Eftychiou V. Clinical diagnosis and management of the patient with deep venous thromboembolism and acute pulmonary embolism// Nurse Pract. -1996, Mar. Vol.21, N 3, - P.50-52.

37. Evander E, Hoist H, Jarund A, Ohlsson M, Wollmer P, Astrom K, Edenbrandt L. Role of ventilation scintigraphy in diagnosis of acute pulmonary embolism: an evaluation using artificial neural networks // Eur J Nucl MedMol Imaging. 2003 Jul;30(7):961-965.

38. Fava M., Loyola S., Huete I. Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism // J. Vase, lnterv. Radiol. -2000.-Vol. 11, No. 9.-P. 1159-1164.

39. Ferrari E., Baudouy M., Cerebony P. et al. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French multicentre registry // European Heart Journal. 1997, Apr. - Vol.349. - P.685-691.

40. Ferris E.G., Stanuler R.M., Rourke J.A. et al. Pulmonary angiography in pulmonary embolic disease // Am J Roentgenol. 1967. - Vol.100, N2. — P.355-363.

41. Gathof B.S., Picker S.M., Rojo J. Epidemiology, etiology and diagnosis of venous thrombosis// Eur J Med Res. 2004. - Vol.30,No.9(3). P. 95-103

42. Ghaye В., Remy J., Remy-Jardin M. Non-traumatic thoracic emergencies: CT diagnosis of acute pulmonary embolism: the first 10 years // Eur Radiol. -2002.-Vol.12. 1886-1905.

43. Goldhaber S.Z. Clinical overview of venous thromboembolism // Vase. Med. 1998. - Vol.3, N 1. - P. 35-40.

44. Goldhaber S. Z. Integration of catheter thrombectomy into our armamentarium to treat acute pulmonary embolism // Chest. 1998. - Vol. 144, No. 5.

45. Goldhaber S.Z. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism // Semin Vase Surg. 1992. - Vol.5. - P.69-75.

46. Goodman P.C., Brant-Zavadski M. Digital subtraction pulmonary angiography // Am J Radiol. 1982. - Vol.139, N2. - P.305-309.

47. Goodman L.R., Curtin J.J., Mewissen M.W. et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical-CT versus angiography // Am J Roentgenol. 1995. - Vol.164. - P. 1369-1374.

48. Greenfield L. J., Kimmel J. O., McCurdy W. C. transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique // J. Surg. Res. 1969. -Vol. 9.-P. 347-352.

49. Greenfirld L. J., Peyton M. D., Brown P. P., Elkins R. C. Transvenous management of pulmonary embolic disease // Ann. Surg. — 1974. — Vol. — 180.-P. 461-468.

50. Greenfield L. J., Proctor M. C., Williams D. M., Wakefield T. W. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy// J. Vase. Surg. 1993. - Vol. 18. - P. 450-458.

51. Gunther R.W., Vorwerk D. Aspiration catheters for percutaneous thrombectomy: clinical results // Radiology. — Vol.175. — P.271-273.

52. Henry M., Amor M., Henry I. et al. The Hydrolyser thrombectomy catheter: a single-center experience // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1997. - Vol. 90, No. 6.-P. 797-804.

53. Hirnle T, Oczko J, Wolan I, Muskala G, Michalak M. Acute, massive pulmonary embolism treated with surgical embolectomy without cardiopulmonary by-pass a case report // Kardiol Pol. 2003 Jun;58(6):481-3; discussion 483.

54. Hiraoka N. The role of echocardiography and venous ultrasonography in the diagnosis of acute pulmonary thromboembolism // Nippon Rinsho. 2003 Oct;61(10):1731-8.

55. Jardin F., Dubourg O., Bourdarias J.P. Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale // Chest. 111:209-217.

56. Kanne JP, Thoongsuwan N, Stern EJ. Detection of central pulmonary embolism on computed tomography densitometry images before computed tomography pulmonary angiography // J Comput Assist Tomogr. 2003 Nov-Dec;27(6):907-10.

57. Kasper W., Konstantinides S., Geibel A. et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 11651171.

58. Kasper W., Meinertz Т., Henkel B. et al. Echocardiographic findings in patients with proved pulmonary embolism // Am Heart J. 1986. - 17:779786.

59. Katchan B.M. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. // Can. J. Surg. 2000. - Vol. 43, N 6. - P. 411-416.

60. Kelly J, Hunt В J, Moody A. Magnetic resonance direct thrombus imaging: a novel technique for imaging venous thromboemboli // Thromb Haemost. 2003 May;89(5):773-82.

61. Koie S, Matsuyama H, Nomura M, Hishida H. Intravascular ultrasound and angioscopy//Nippon Rinsho. 2003 Oct;61( 10): 1744-50.

62. Kolbensvedt A., Skiennald A., Higgins C.B. //Общее руководство по радиологии NICER, под.ред. Pettersson Н., - Москва, Спас. — 1996. — с.722-723

63. Koning R., Cribier A., Gerber L. et al. A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy // Circulation. -1997. Vol. 96, No.8. P. 2498-2501.

64. Koshiko S, Yamazaki K, Akasaka N, Azuma N, Goh K, Hirata S, Inaba M, Sasajima T. Acute pulmonary embolism performed embolectomy under percutaneous cardiopulmonary support successfully after lung cancer operation//Kyobu Geka. 2003 Aug;56(9):769-72.

65. Kuiper J.W., Geleijns J., Matheijssen N.A.A. et al. Radiation exposure of multi-row detector spiral computed tomography of the pulmonary arteries: comparison with digital subtraction pulmonary angiography // Eur Radiol. — 2003.-Vol.13. 1496-1500.

66. Ley S, Kauczor HU, Heussel CP, Kramm T, Mayer E, Thelen M, Kreitner KF. Value of contrast-enhanced MR angiography and helical CT angiography in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Radiol. 2003 Oct; 13(10):2365-71.

67. Lette J., Cerino M, Barrette G, Dufresne MP, De Maria S, Eybalin MC, Levasseur A. Scintigraphic probability and angiographic diagnostic certainty in acute pulmonary embolism // Clin Nucl Med. 2003 Nov;28(l l):897-904.

68. Lienden K. P. van, Reekers J. A., Baarslag H. J. et al. Mechanical thrombectomy for massive pulmonary embolism: its possible role in early treatment // CVIR. 2000. - Vol. 23, Suppl. 1.

69. Lijnen H.R., Zamarron С., Collen D. Characterization of the high-affinity interaction between human plasminogen and pro-urokinase. // Eur.J.Biochem. 1985. -Vol.150. -P. 141-144.

70. Lilienfeld D.E., Chan E., Ehland J. et al. Mortality from pulmonary embolism in the United States: 1962 to 1984 // Chest. 1990. - Vol. 98 - P. 1067-1072.

71. Lowman R.M., Reardon J., Hipons F.A. et al. The role of pulmonary angiography in pulmonary embolism // Angiology. 1967. - Vol.18, N5. -P.291-305.

72. Marcis J.E., Goldhaber S.Z, Kim D.S. et al. Early improved pulmonary perfusion after intravenous recombinant tissue plasminogen activator for acute pulmonary embolism. //Circulation. 1986. - Vol. 74. — P. 127.

73. Mastora 1., Remy-Jardin M., Masson P. et al. Severity of acute pulmonary embolism: evaluation of a new spiral CT angiographic score in correlation with echocardiographic data // Eur Radiol. 2003. - Vol.13. - P. 29-35.

74. MatsumotoA.H., Sarosi M.G., Selby J.B. Tegtmeyer C.J. Thromboembolectomy with the transluminal extraction catheter (TEC) as adjunct to thrombolysis // JVIR. 1992. - N.3. - P.491-495.

75. Mc Caffree D.R. Pulmonary Thromboembolism // Progr. crit. Care Med. -1985.-Vol. 2, N 1. P. 87-98.

76. Meneveau N., Vuillemenot A., Bassand J.P. Complications of thrombolytic therapy in pulmonary embolism. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1995. - Vol. 88, N 11. -P. 1769-1776.

77. Meyer J.A. Freidrich Trendelenburg and the surgical approach to massive pulmonary embolism // Arch Surg. 1990. Vol.125. -P. 1202-1205.

78. Meyerovitz M. F. How to maximize safety of coronary and pulmonary angiography in patients receiving thrombolytic therapy // Chest. 1990. -Vol. 97 (Suppl.). - P. 132-135.

79. Miller G.A., Gibson R.V., Eoney M., Sutton G.C. Treatment of Pulmonaiy Embolism with Streptokinase, a preliminary Report // Brit. med. J. 1969. -Vol. 1.- P. 812-815.

80. Moore J. H., Koolpe H. A., Carabasi A. et al. Transvenous catheter pulmonary embolectomy // Arch. Surg. 1985. - Vol.120.

81. Mueller-Huelsbeck S., Brossmann J., Jahnke T. et al. Mechanical thrombectomy of major and massive pulmonary embolism with use of the Amplatz thrombectomy device // Invest. Radiol. 2001. - Vol. 36, No. 8. -P. 317-322.

82. Muller-Hulsbeck S., Link J., Brossmann J. et al. Mechanical thrombectomy using the Amplatz catheter with parallel guide wire // ROFO. 1995. -Vol.162. - P.521-523.

83. Oakley C.M. There is no place for acute pulmonary embolectomy // Br J Med. 1989. - Vol.41. - P.469-470.

84. Ormond R.S., Gale H.H., Drake E.H. et al. Pulmonaiy angiography and pulmonary embolism. Radiology. - 1966. - Vol.86, N5. - P.658-662.

85. Peuster M., Bertram H., Windhagen Mahnert B. et al. Mechanical recanalization of venous thrombosis and pulmonary embolism with the Clitbuster thrombectomy system in f 12-year-old boy // Z. Kardiol. 1998. — Vol. 87, No. 4.-P. 283-287.

86. Pozza C.H., Gomes M.R., Qian Z. et al. Evaluation of the newly developed Amplatz maceration and aspiration thrombectomy device using in-vitro and in-vivo models // AJR. Vol.162. - P. 139.

87. Reekers J. A Mechanical thrombectomy and Vena Cava Filters // CVIR. -2000.-Vol. 23, Suppl.l.

88. Resten A., Mausoleo F., Valero M., Musset D. Comparison of doses for pulmonary embolism detection with helical CT and pulmonary angiography // Eur Radiol. 2003. - Vol.13. - 1515-1521.

89. Robb J.P., Steinberg I.A. A practical method of visualizing chambers of the heart, pulmonary vessels and great blood vessels in men // J Clin Invest. -1938.-Vol.17,N4.-P.507.

90. Robb J.P., Steinberg I.A. Visualization of the chambers of the heart, the pulmonary circulation and the great blood vessels in man, practical method //Am J Roentgenol. 1939. - Vol.41,Nl. - P. 1-17.

91. Rocek M., Peregrin J., Velimsky T. Mechanical thrombectomy of massive pulmonary embolism using an Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device // Eur. Radiol. 1998. - Vol. 8, No.9. - P. 1683-1685.

92. Ruiz Y., Caballero P., Caniego J.L. et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pulmonary embolism: global and selective vascular territory analysis // Eur Radiol (2003) 13:823-829.

93. Sasahara A.A., Sharnea L.K., Barsumian E.M. et al. Pulmonary Thromboembolism. Diagnosis and Treatment // J.A.M.A 1983. - Vol. 249, N21.-P. 2495-2950.

94. Schmitz-Rode Т., Altzen G., Spetzger U., Guenther R. W. Ausgedehnte acute Lungenembolie: Fragmentations-behandlung mit dem Pigtail-Rotationskatheter // Rofo. Fortschr. Geb. Rontgenstr. neuen Bildgeb. Verfahr.-1996.-Vol. 164,No.2.-P. 150-152.

95. Schmitz-Rode Т., Guenther R. W., Neuerburg J. et al. Diagnostik und Fragmentationstherapie der akuten massiven Lungenembolie mit einem rotierbaren Pigtail-Katheter: Experimentelle studien // Ibid. — 1995. Vol. 163, No.5. - P. 437-442.

96. Schmitz-Rode Т., Guenther R. W., Pfeffer J. G. Acute massive pulmonary embolism: use of a rottatable pigtail catheter for diagnosis and fragmentation therapy // Radiology. 1995.- Vol. 197. - P.157-162.

97. Schmitz-Rode Т., Janssens U., Duda S. H. et al. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotational catheter // J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36, No.2. - P. 375-80.

98. Schmitz-Rode Т., Janssens U., Schild H. H. и соавт. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation catheter //, Chest. — 1998.-Vol. 144, No. 5.-P. 1427-1436.

99. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art // Radiology. 2004 Feb;230(2):329-37.

100. Sharafuddin M.J., Hicks M.E. Current status of percutaneous mechanical thrombectomy. Part I. General principles. // JVIR. 1997. -N.8. -P.911-921.

101. Sharafuddin M. J. A., Hicks M. E. Current status of of percutaneous mechanical thrombectomy: Part II. Devices and mechanisms of action // JVIR.-1998.-Vol. 9.-P. 15-31.

102. Stein P.D., O'Connor J.F., Dalen J.E. et al. The angiography diagnosis of acute pulmonary embolism: evolution of criteria // Am Heart J. 1967. — Vol.73, N1.-P.618-623.

103. Stein P.D., Sabbah H.N., Basha M.A. et al. Mechanical disruption of pulmonary emboli in dogs with a flexible rotatingOtip catheter // Chest. — 1990. -Vol.98. P.994-998.

104. Steiner P., Lund G.K., Debatin G.F. et al. Acute pulmonary embolism: value of transthoracic and transesophageal echocardiography in comparison with helical CT // Am J Roentgenol. 1996. - 167:931-936.

105. Strijen M.J.L., de Monye W., Kieft GJ. et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT as a second procedure following scintigraphy // Eur Radiol. 2003. - Vol.13. - 1501-1507.

106. Stump D.C., Lijnen H.R., Collen D. Purification and characterization of single-chain urokinase type plasminogen activator (scu-PA) from human cell cultures. //J.Biol.Che. 1986. - Vol. 261. - P. 1274-1278.

107. Terrin M., Goldhaber S. Z., Thompson B. et al. Selection of patients with acute pulmonary embolism for thrombolitic therapy: thrombolysis in pulmonary embolism (TIPE) patient survey // Chest. — 1989. Vol. 95. - P. 279S-281S.

108. Timsit J. F., Reynaud P., Meyer G., Sors H. Pulmonary embolectomy by catheter device in Massive pulmonary embolism // Ibid. — 1991. -Vol.100, No.3.-P. 655-658.

109. Tomkowski W., Borowiec В., Hajduk B. et al Low doses of rt-PA administered as a bolus in treatment of clinically acute massive pulmonary embolism. //Pneumonol. Alergol. Pol. 1996. - Vol. 64, Suppl. 2. - P. 161165.

110. Ufflacker R., Strange C., Vujic I. Massive pulmonary embolism: preliminary results of treatment with the Amplatz thrombectomy device // JVIR. 1996. - Vol. 7. - P. 519-528.

111. Verstraete M. A far reaching program: rapid, safe and predictable thrombolysis in man. In Fibrinolysis, Kline D.L., Reddy N.N. et al., CRC Press, Boca Raton, Florida, 1980. P. 129-149.

112. Vosschulte K., Stiller H., Eisenreich F. Emergency embolectomy by the transsternal approach in acute pulmonary embolism // Surgery. — 1965. — Vol.58,N2. P.317-322.

113. Wennevold A., Cristiansen I., Lindeneg O. Complication in 4413 catheterisations of the right side of the heart // Am Heart J. 1965. — Vol.69 -P.173-180.

114. Williams J.W., Eikman E.A., Greenberg S. Asymptomatic pulmonary embolism // Ann Surg. 1982. - Vol. 195, N3. - P.323-327.

115. Williams R.W., Wilcox W.C., Andrews GJ. et al. Angiography in pulmonary embolism // JAMA. 1963. - Vol.184,N6. - P.473-476.

116. Yasui K., Quian, Nasarian G. K. et al. Recirculation-type Amplatz clot macerator: determination of particle size and distribution // Ibid. 1993. — Vol. 4. - P. 275-278.

117. Yoshinaga T, Ikeda S, Shikuwa M, Miyahara Y, Kohno S. Relationship between ECG findings and pulmonary artery pressure in patients with acute massive pulmonary thromboembolism. // Circ J. 2003 Mar; 67(3):229-32.

118. Zonzin P., Roncon L., Carraro M. Bolus thrombolysis in pulmonary embolism. Review of experimental and clinical data. // Ann. Ital. Med. Int. -1996.- Vol. 11,N2.-P. 132-137.

119. Zwaan M., Kripke N., Lorch H., Weiss H. D. The in-vitro evaluation of different embolectomy catheters for the treatment of acute pulmonary embolism // Rofo. Fortschr. Geb. Rontgenstr. neuen Bildgeb. Verfahr. -1999. Vol. 171, No.6. - P. 485-491.