Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии: клинико-инструментальная диагностика, течение, рентгенэндоваскулярная профилактика

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА Марина Валентиновна

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ, РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ардашев Вячеслав Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Чернецов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Грацианский Николай Андреевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка

Защита состоится » / 2005 г. в f У часов на заседании

диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко

Автореферат разослан апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук АЛЕКСАНДРОВ A.C.

2.006-4 451*3

Список сокращений

АПГ - ангиопульмонография

БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

ВПВ - верхняя полая вена

ВТЭ - венозная тромбоэмболия

ИКГ - илиокаваграфия

ИЛ - инфаркт легкого

КФ - кава-фильтр

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

МЖП - межжелудочковая перегородка

МНО - международное нормализованное отношение

НАК - непрямые антикоагулянты

НПВ - нижняя полая вена

НФГ - нефракционированный гепарин

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПСЛ - перфузионная сцинтиграфия легких

РТЭЛА - рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - фактор риска

ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая легочная гипертензия ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы Актуальность темы. Венозные тромбоэмболические осложнения относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности населения. Так, в США и России ежегодно наблюдается 200 ООО новых случаев ВТЭ, в том числе 100 ООО ТЭЛА (Савельев B.C., 2003; Heit J. А. et al, 2001). ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта (Stein P.D. et al., 1999).

В последние десятилетия в клиническую практику были внедрены эффективные методы диагностики (TTCJI, АПГ, СКТ и др.) и лечения (ТЛТ, низкомолекулярные гепарины, катетерная тромбоэмболэктомия), позволившие улучшить распознавание ТЭЛА и существенно снизить летальность при этом заболевании (Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю., 2003; Goldhaber S.Z., 2001). Однако значительная часть больных, переживших острый период ТЭЛА, умирает в более поздние сроки от рецидива легочной эмболии (Becattini С., Agnelli G., 2001). С другой стороны. почти в половине случаев фатальной ТЭЛА ей предшествовали повторные эпизоды эмболии, в большинстве случаев недиагностированные при жизни больных (Панченко В.М., Сороколетов С.М., 1994). И, наконец, повторная эмболиза-ция малого круга кровообращения является одной из наиболее частых причин развития хронической ЛГ (Матюшенко A.A., 1993, 2003).

В этой связи существенное значение приобретает своевременное распознавание и предупреждение рецидивов ТЭЛА. Большинство исследований (Аншеле-вич Ю.В., Сорокина Т.А., 1983, 1984), посвященных РТЭЛА, основывались главным образом на ретроспективной оценке клинических симптомов заболевания и результатов ЭКГ у умерших больных с ТЭЛА Возможности использования таких информативных и широко применяемых в клинической практике методов исследования, как ПСЛ, АПГ, ЭхоКГ, УЗИ вен, б диагностике рецидивов легочной тромбоэмболии изучены мало. Не уточнены критерии выбора диагностических и лечебных мероприятий, последовательности их применения при РТЭЛА. Не нашли достаточного отражения в литературе особенности клиническою течения и исходов РТЭЛА в зависимости от локализации эмболического поражения артериального русла легких. Не определены частота встречаемости наиболее значимых ФР ВТЭ, локализация источников повторной эмболизации ЛА. Недостаточно полно изучено влияние имплантации кава-фильтра у больных с РТЭЛА на частоту развития повторных эпизодов легочной эмболии в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

Цель исследования. Изучить особенности клиники, возможности инструментальной диагностики, течение и исходы РТЭЛА, оценить эффективность рент-генэндоваскулярной профилактики повторных эпизодов эмболии. Задачи исследования

1. Установить частоту и локализацию РТЭЛА по данным патологоанатомиче-ских иод^'^Щр,, -

2. Определить' частоту- всгрёчаемости наиболее значимых факторов риска венозных тромбоэмбеяй^ебких осложнений у больных с РТЭЛА.

3. Изучить особенности клиники, течения и исходов РТЭЛА в зависимости oi локализации эмболического поражения артериального русла легких.

4 Оценить информашвность традиционных (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) и специальных (перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмо-нография, эхокардиография) методов исследования в диагностике РТЭЛА.

5 Установить источники повторной эмболизации легочного артериального русла.

6. Оценить влияние установки кава-фильтра у больных с РТЭЛА на частоту развития повторных эпизодов легочной эмболии в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

7 Разработать алгоритм лечебно-диагностической тактики при РТЭЛА и математическую модель, позволяющую прогнозировать летальный исход заболевания.

Научная новизна. Уточнена частота и локализация РТЭЛА по данным па-тологоанатомйческих исследований.

Выявлены наиболее значимые факторы, способствующие развитию рецидивов легочной тромбоэмболии.

Изучены особенности клинического течения РТЭЛА в зависимости от локализации поражения артериального русла легких. Выделены основные клинические синдромы манифестации рецидивов ле) очной эмболии.

Определена диагностическая информативность различных инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография, эхокардиография) в распознавании РТЭЛА, обоснована последовательность их применения в диагностике этого заболевания.

Установлена локализация источников РТЭЛА

Подтверждена высокая эффективность рентгенэндоваскулярной профилактики с помощью установки кава-фильтра повторных эпизодов легочной тромбоэмболии в остром и отдаленном периодах заболевания.

Практическая значимость. Установлено, что рецидивы легочной тромбоэмболии клинически манифестируются тремя основными синдромами: внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого и циркуляторным коллапсом.

Показано, что для РТЭЛА характерно сочетанное окклюзирующее и неокк-люзирующее эмболическое поражение крупных (главных, долевых и сегментарных) и мелких ветвей легочной артерии, в связи с чем решающее значение в топической диагностике тромбоэмболии имеет ангиопульмонография.

Подтверждена высокая информативность эхокардиография в выявлении острой/хронической легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка у больных с РТЭЛА.

Доказана высокая эффективность имплантации кава-фильтра у больных с РТЭЛА в предупреждении фатальных рецидивов легочной тромбоэмболии как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания.

Разработана диагностическая и лечебная тактика при РТЭЛА. Положения, выносимые на защиту.

Частота РТЭЛА среди всех умерших с лег очной эмболией составляет 16,8%. Для рецидивирующей тромбоэмболии характерно сочетанное поражение

крупных (ствола, главных, долевых и сегментарных) и мелких (субсегментарных) ветвей легочной артерии.

Наибольший риск развития рецидива ТЭЛА отмечается в первые 4 недели после предшествующего эпизода эмболии и обусловлен одновременным наличием у больного постоянных (возраст старше 40 лет, перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен, тромбофилические состояния) и временных (постельный режим в течение 3 суток и более, травма и парез нижних конечностей, хирургические операции, сердечная недостаточность) факторов риска, флотирующим характером тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Рецидив легочной тромбоэмболии клинически проявляется одним из следующих синдромов - внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого и циркуляторным коллапсом. У больных с поражением ствола и главных легочных артерий чаще наблюдается внезапная одышка и циркуляторный коллапс, долевых и сегментарных ветвей - инфаркт легкого.

Клиническая семиотика заболевания, результаты электрокардиографического исследования и рентгенографии грудной клетки позволяют диагностировать РТЭЛА лишь в половине случаев. Решающее значение в диагностике этого заболевания имеют перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и эхо-кардиография.

Основным источником РТЭЛА является тромбоз, локализующийся в большинстве случаев в илиокавальном и бедренно-подколенном венозных сегментах. Наиболее информативными методами диагностики глубокого флеботромбоза являются илиокаваграфия и ультразвуковое исследование вен, позволяющие уточнить не только локализацию, но и его эмбологенность.

Имплантация кава-фильтра у больных с РТЭЛА является эффективным методом предупреждения ее повторных эпизодов.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н Бурденко, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 2 марта 2005 года.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирург ической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000), Всеармейской онкологической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований (Москва, 2000), ежегодных научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко (2001, 2002, 2004 гг.), III конференции ассоциации флебо-логов России (Ростов-на-Дону, 2001), научно-практической конференции «Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, современное лечение, эффективная

профилактика» (Москва, 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальны е проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, изданы клинические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 257 исючник (71 - отечественных и 186 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

Содержание работы

Характеристика больных, методы исследования и лечения

Клиническая характеристика больных. В соответствии с поставленными задачами были изучены особенности клинического течения и лечебно-диагностической тактики у 142 больных (130 мужчин и 12 женщин) с РТЭЛА, лечившихся в кардиологических отделениях ГВКГ им. Бурденко за период с 1.01.1990 по 31.12 2002 года. Критериями включения больных в исследования являлись: а) наличие клинических проявлений рецидива ТЭЛА, установленных при непосредственном наблюдении в госпитале (у 59) или по данным медицинской документации (у 83 человек); б) верификация диагноза РТЭЛА с помощью ПСЛ/АПГ либо при аутопсии умерших. В исследование не включались: а) больные с тяжелой сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией, резистентной к лечению; б) пациенты, у которых не было возможности оценить отдаленный исход заболевания (иногородние; с короткой ожидаемой продолжительностью жизни).

Возраст больных колебался от 19 до 88 лет (средний возраст 60 ± 15 лет). В возрасте до 40 лет было 14,1%, от 41 до 50 - 16,9%, от 51 до 60 - 16,9%, от 61 до 70 - 21,1%, от 71 до 80 - 26,1% и старше 80 - 4,9% больных.

У абсолютного большинства больных РТЭЛА возникла на фоне различных заболеваний и травм (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с РТЭЛА в зависимости от основного/фонового заболевания (п= 142)_

Заболевание Количество больных

п %

Ишемическая болезнь сердца 53 37,3

Травма, перелом костей нижних конечностей 24 16,9

Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей 16 11,3

Злокачественные новообразования 12 8,4

Варикозная болезнь вен ног 11 7,8

Ишемический инсульт 5 3,5

Другие заболевания 10 7,0

Отсутствовало 11 7,8

Наибольший удельный вес (59,8%) составляли заболевания сердечнососудистой системы. У 16 (11,3%) пациентов отмечались проявления ХСН. Почти половина (45,8%) больных в прошлом перенесла ТГВ. В рубрику «Дру1ие заболевания» вошли больные с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (3), эритремией (1), острым лейкозом (1), а также лица, которым проводились различные хирургические операции (у 2 - аденомэктомия предстательной железы, у 2 - холецистэктомия, у 1 - аппендэктомия и у 1 - резекция желудка). В целом, оперативные вмешательства в течение четырех месяцев, предшествующих РТЭ-ЛА, выполнялись у 21 больного (14,8%) из наблюдавшихся пациентов.

У 44 (31%) из 142 больных с РТЭЛА диагностировалась эмболия ствола и главных ветвей, у 98 (69%) - долевых и сегментарных ветвей ЛА.

Отдаленные результаты оценивались по результатам 2-летнего наблюдения.

Кроме того, с целью оценки частоты РТЭЛА были проанализированы протоколы патологоанатомического исследования 310 больных с ТЭЛА, умерших в госпитале за период с 1990 по 1999 годы.

Методы исследования. Диагноз РТЭЛА основывался на результатах комплексного клинико-инструментального обследования, включавшего оценку клинических проявлений заболевания, результатов традиционных (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) и специальных (ПСЛ, АПГ, УЗИ вен) методов исследования (табл. 2).

Таблица 2

_Использованные методы исследования_

Количество

Методы исследования обследованных больных

п %

Рентгенография органов грудной клетки 142 100

Электрокардиография 142 100

Перфузионная сцинтиграфия легких 127 89,4

Илиокаваграфия 98 69,0

Эхокардиография 93 65,5

Ангиопульмонография 89 62,7

УЗИ глубоких вен 49 34,5

Радионуклидная флебография нижних конеч- 40 28,2

ностей

Тонометрия в легочной артерии 25 17,6

Компьютерная томография легких 20 14,1

Аутопсия 31 19,7

ПСЛ выполнялась на гамма-камерах «Gammatom-2» (Франция) и «Toshiba GCA-7200 A/di» (Япония) в 6-8 стандартных проекциях. Перфузия легких оценивалась с помощью внутривенного введения частиц человеческого альбумина, меченного 99шТс. Для количественной оценки объема эмболического поражения пользовались методом H.W. Strauss et al. (1970), определяя перфузионный дефицит и процент восстановления легочной перфузии. Степень вероятности ТЭЛА по данным ПСЛ оценивалась по критериям PIOPED (1990).

Ангиографическое исследование (АПГ, ИКГ) выполнялось по методике, разработанной B.C. Савельевым и соавт. (1972, 1979), на ангиографических установках «Siemens», «CAS-8000» ("Toshiba). Катетеризацию ствола ЛА и ИКГ осуществляли под рентгенологическим контролем через подключичную или бедренную вены. Количественное определение объема эмболического поражения легочного сосудистого русла проводили по методике, предложенной G.A.H. Miller et al (1971).

Радионуклидная флебография проводилась на аппарате «Gammatom-2» (Франция) с использованием частиц человеческого альбумина, меченного 99шТс. Препарат вводился в тыльную вену стопы обеих ног (одновременно) при наложенном в области голеностопного сустава жгуте

УЗИ вен выполнялось методом триплексного сканирования на аппаратах Toshiba-140, HDI -5500 в положении больного лежа на спине. При эхолокации вен бедра и голени, подколенной, большой и малой подкожных вен использовался линейный датчик с частотой 7 МГц, подвздошных вен и НПВ - конвексный датчик с частотой 3,5 МГц.

ЭхоКГ выполнялась на аппаратах Toshiba-140А, Toshiba-270, Acusón 128ХР-10 в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах. Использовались пре-кардиальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика У 5 пациентов проводилась чреспищеводная ЭхоКГ.

Рентгенография грудной клетки выполнялась с помощью палатных и стационарных рентгеновских аппаратов.

ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях в момент развития повторных эпизодов ТЭЛА и в динамике.

Кроме того, всем больным производились общепринятые клинические анализы крови (с подсчетом тромбоцитов) и мочи, биохимические исследования крови на автоанализаторах фирмы <'Technicon» (США) и «Spectrum» (США), определялись показатели кислотно-щелочного состояния, показатели гемостаза (фибриноген сульфитным методом, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и MHO, уровень антитромбина 111).

Методы лечения. У 100 больных проводилось лечение НФГ, у 38 - TJIT, у 4 - выполнялась (профессор A.A. Михеев) тромбоэмболэктомия из JIA (3) и ПЖ (1). Лечение НФГ начиналось с внутривенного болюсного введения препарата (5 000 - 10 000 ЕД), после чего проводилась его непрерывная инфузия в течение 7-10 сут. Скорость инфузии подбирали в зависимости от показателя активированного частичного тромбопластинового времени.

Тромболитические препараты (у 26 - стрептокиназа, у 12 - тканевой активатор плазминогена) вводили у 30 больных внутривенно, у 8 - непосредственно в ЛА через катетер, установленный во время АПГ. После окончания ТЛТ в течение последующих 7-10 сут проводилась гепаринотерапия. За 3 - 5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначали HAK (фенилин, синкумар, варфарин) под контролем протромбинового индекса (у 10 чел - MHO).

Чрескожная имплантация КФ проводилась по методике, предложенной B.C. Савельевым и соавт. (1972, 1979) У 74 больных имплантация КФ осуществлялась ретроградным (через внутреннюю яремную или левую подключичную ве-

ну) и у 10 - антирадным доступом (через бедренную вену). У 50 больных был имплантирован КФ «РЭПТЭЛА» (Россия), у 22 - «Песочные часы» (Комед, Россия), у 10 - «TRAPEASE» (Cordis, Нидерланды), у 2 - «Gunther Tulip» (Cook, США, Дания).

Кроме того, в 3-х случаях была выполнена тромбэктомия из глубоких вен ног, в 2 - перевязка большой подкожной вены, в 1 - пликация НПВ.

Статистическая обработка материала производилась с использованием пакета STATISTIKA ver. 5.1 (StatSoft, Inc.). Сравнение средних значений показателей осуществляли с помощью t-критерия Стыодента Различия считали достоверными при р<0,05.

Решающее правило прогнозирования летального исхода РТЭЛА было разработано с применением дискриминантного анализа (использовалась программа BMDP, разработанная факультетом медицинской кибернетики университета Лос-Анжелеса (США)) и вычислялось путем подстановки числовых значений признаков. вошедших в уравнение, которые умножались на рассчитанные для каждого из них коэффициенты. Вычислялся вклад каждого признака, вошедшего в уравнение, в развитие летального исхода, причем все признаки были проранжированы по их значимости. Полученный результат сравнивался с константой, и в зависимости от разработанного решающего правила определялась вероятность возможности развития летального исхода.

Результаты собственных исследований

Частота, этиология и локализация РТЭЛА по данным патологоанатомического исследования.

С целью определения частоты РТЭЛА при различных заболеваниях среди всех больных с ТЭЛА были проанализированы 4452 протокола аутопсии умерших в госпитале за период с 1990 по 1999 год. ТЭЛА была установлена у 310 умерших (277 мужчин и 33 женщин в возрасте от 20 до 90 лет), что составило 7% от всех аутопсий. У 52 (16,8%) из них была выявлена РТЭЛА.

Нозологический анализ показал, что РТЭЛА наблюдалась при самых различных заболеваниях: у 25% больных диагностировалась ИБС, у 21,1% - ишеми-ческий инсульт, у 13,5% - инфаркт миокарда, у 13,5% - заболевание вен, у 11,5% - злокачественные новообразования, у 1,9% - перелом бедра и 13,5% - другие заболевания.

Число повторных эпизодов эмболии колебалось от 1 до 5 (в среднем 2,1 ± 1,1), сроки их развития - от 7 дней до 2 лет. У 84% больных они наблюдались в течение ближайших 4-х недель после предшествующего эпизода ТЭЛА. Повторные тромбоэмболии обусловили поражение ствола и главных ветвей ЛА у 28 (53,9%), долевых - у 18 (34,6%) и сегментарных артерий - у 6 (11,5%) больных. При этом, в 57% случаев одновременно выявлялись тромбоэмболы в мелких ветвях ЛА. Ни в одном случае не наблюдалось изолированного поражения мелких ветвей ЛА. В различных ветвях ЛА обнаруживались «свежие» (в 63%) и частично организованные тромбоэмболы, с реканализацией в виде щелевидных или округлых отверстий (в 37%). Большая часть (79%) из них располагалась пристеночно и была фиксирована к стенке сосуда, часть (21%) свободно лежала в просвете. У

половины пациентов обнаруживались ИЛ различной давности, в том числе с распадом (у 5%) и абсцедированием (у 14%). В двух случаях (3,8%) выявлялись признаки хронического легочного сердца. В 77% случаев тромбоэмболия поражала сосуды обоих легких.

Правильный прижизненный диагноз РТЭЛА был установлен у 27 (51,9%) больных, еще у 9 (17,3%) - он носил предположительный характер.

Источником РТЭЛА в большинстве случаев являлся тромбоз крупных венозных коллекторов НПВ: у 46,1% - тромбоз магистральных вен нижних конечностей (подколенной и бедренной), у 21,1% - тромбоз вен таза (подвздошных и НПВ). В 15,4% случаев был обнаружен изолированный ТГВ голени. У 18% больных отмечалась двусторонняя локализация ТГВ. У 39% пациентов в венах одновременно обнаруживались как «свежие», так и «старые» (реканализированные) тромбы, полностью или частично окклюзирующие просвет сосуда. Тромбоз в полостях правого сердца и в системе ВПВ наблюдался редко (соответственно в трех и одном случае) Почти в 10% случаев источник РТЭЛА не был обнаружен, что может объясняться миграцией всего тромба в ЛА из зоны его первоначальной локализации или недостаточно тщательным исследованием всех возможных источников эмболизации.

Таким образом, по данным патологоанатомического исследования, частота РТЭЛА среди всех случаев легочной эмболии составляет 16,8%. Патоморфологи-ческими проявлениями РТЭЛА являются: одновременное наличие тромбоэмболов различных сроков давности в крупных и мелких ветвях ЛА, ИЛ различной давности, поражение сосудов обоих легких, формирование хронического легочного сердца, преимущественная локализация источников эмболизации в магистральных венах нижних конечностей и таза.

Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений

У абсолютного большинства (92,2%) пациентов с РТЭЛА имелись различные ФР (табл. 3).

Наиболее часто (96,5%) выявлялись факторы, способствовавшие замедлению венозного кровотока (заболевания вен, травмы и парезы нижних конечностей, постельный режим, декомпенсация ХСН), значительно реже (3,5%) - заболевания, протекающие с нарушением I емостаза (антифосфолипидный синдром, эритремия, нефротический синдром). Временные ФР (постельный режим, травма, декомпенсация ХСН, хирургическое вмешательство) наблюдались в 60,6% случаев, постоянные - в 72,5%.

Анализ частоты РТЭЛА в зависимости от возраста больных показал, что она наблюдалась достоверно чаще у больных старше 40 лет по сравнению с более молодыми (85,9% и 14,1% соответственно, р<0,001). У 78,1% больных с РТЭЛА выявлялось два и более ФР (у 40,1% - 2, у 23,9% - 3, у 14,1% - 4).

Наиболее часто (в 78%) отмечалось сочетание одного или двух постоянных ФР (заболевание вен нижних конечностей, возраст старше 40 лет) с одним (или более) временным ФР (постельный режим, хирургическая операция, травма, декомпенсация ХСН, инфаркт миокарда и др.). Среднее количество ФР у одного больного составляло 2,3±1,1.

Таблица 3

Частота (в %) встречаемости факторов риска ВТЭ у больных с РТЭЛА__

Частота (в %) встречаемое™ ФР у больных с поражением У всех больных, п=142

Факторы риска ствола и главных ветвей ЛА, п=44 долевых и сегментарных артерий. п=98

Возраст > 40 лет 79,5 88,8 85,9

ТГВ в анамнезе 54,4 41,8 45.8

Постельный режим > 3 сут в предшест. 4 нед 13,6 19,4 17,6

Хирургическое вмешательство в предшест. 4 мес 13,6 15,3 14,8

Варикозная болезнь вен 9,1 18,4 ____15,5 _

Травма 9,1 12,2 , 11,3

ХСН НЫУ ФК 9,1 12,2 11,3

Злокачественное новообразо- 9Д 8,2 8,5

вание

Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) 6,8 9,2 8,5

Иммобилизация, парез нижних конечностей 4,6 6,1 5,6

Нефротический синдром - 1,0 0,7

Эритремия 2,3 - 0,7

Антифосфолипидный синдром 4,6 - 1/

Повышение концентрации VIII фактора - 1,0 0,7

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что риск развития РТЭЛА особенно высок у больных с одновременным наличием постоянных (возраст старше 40 лет, перенесенный в прошлом ТГВ, тромбофилические состояния) и временных (постельный режим в течение 3 суток и более, травма/парез нижних конечностей, хирургическая операция, ХСН) ФР.

Клинические проявления РТЭЛА

Клиническая картина РТЭЛА определялась калибром и количеством пораженных ветвей ЛА при повторных эпизодах эмболии, интервалом времени между ними.

По данным анамнеза, медицинской документации и непосредственного наблюдения у 142 больных было выявлено 407 эпизодов ТЭЛА. У 63 из них (44,4%) рецидивы ТЭЛА наблюдались на догоспитальном этапе, у 79 (55,6%) - в госпитале. Число перенесенных эпизодов эмболизации ЛА у одного больного колебалось от 2 до 5 (в среднем 2,9±1,1) Интервалы времени между отдельными эпизодами эмболии колебались от 2 дней до 12 мес и более (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных с РТЭЛА в зависимости от временных _интервалов между повторными эпизодами эмболии

Временной интервал, дни Больные с поражением Все больные, п=142

ствола и главных ЛА, п=44 долевых и сегментарных артерий, п=98

2-7 9 (20,5) 12(12,2) 21 (14,8)

8-14 14(31,8) 23 (23,5) 37 (26,1)

15-21 9 (20,4) 18(18,4) 27 (19,0)

22-28 5(11,4) 13(13,3) 18(12,7)

29-60 5(11,4) 14(14,3) 19(13,4)

Более 60 2(4,5) 18(18,4) 20(14,1)

Примечание. В скобках указано количество больных в процентах.

Чаще всего (72,5%) рецидивы ТЭЛА возникали в течение первых 4 недель после предшествующего эпизода эмболии.

Изучение клинической семиотики каждого эпизода ТЭЛА позволило выделить три основных синдрома, определявших клиническую картину рецидива эмболии: 1) ИЛ, проявлявшийся появлением плевральной боли и/или кровохарканья; 2) внезапная необъяснимая (не связанная с другим сердечно-сосудистым и бронхолегочным заболеванием) одышка при отсутствии плевральной боли и/или кровохарканья; 3) циркуляторный коллапс (снижение систолического АД<90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров). У одного и того же больного повторные эпизоды легочной тромбоэмболии могли проявляться различными синдромами (ИЛ и внезапная одышка, внезапная одышка и циркуляторный коллапс, ИЛ и циркуляторный коллапс), что определялось калибром и числом пораженных ветвей ЛА, предшествующими изменениями малого круга кровообращения. При поражении главных ветвей ЛА достоверно чаще наблюдались внезапная одышка и циркуляторный коллапс, долевых и сегментарных ветвей - ИЛ (табл. 5).

Таблица 5

Частота (в %) выявления клинических синдромов рецидива ТЭЛА_

Больные с поражением Все больные, п=142

Клинический синдром ствола и главных ветвей ЛА, п=44 долевых и сегментарных артерий, п=98

Инфаркт легкого 38,6 59,2* 52,8

Внезапная одышка 52,3 39,8 43,7

Циркуляторный коллапс 9,1* 1,0 3,5

Примечание. * - различия сравниваемых величин достоверны (р<0,01).

Повторные эпизоды ТЭЛА приводили к редукции легочного кровотока, что усугубляло нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, проявлявшиеся широким спектром клинических симптомов и признаков, нередко нивели-

руя клинические различия между поражением главных и периферических ветвей ЛА.

Результаты инструментальных исследований у больных с РТЭЛА

Различные изменения ЭКГ были выявлены почти у 80% больных с РТЭЛА (табл. 6).

Таблица 6

Частота (в %) выявления изменений ЭКГ у больных с РТЭЛА при ее центральной и периферической локализации

Больные с поражением Все

Изменения ЭКГ ствола и главных ветвей ЛА, п=44 долевых и сегментарных артерий, п=98 больные, п=142

Si Qui Тщ 18,2* 7,1 10,6

Отриц. зубец Т в V1.3(4) 72,7** 40,8 50,7

P-pulmonale 9Д 4,1 5,6

БПНПГ 13,6 12,3 12,6

Синусовая тахикардия (ЧСС > 100/мин) 59,1** 35,7 43,0

Отсутствовали 6,8 28,6** 21,8

Примечание. Различия сравниваемых величин достоверны: *-р<0,05;**-р<0,01

Классические признаки перегрузки ПЖ (синдром Б^тТш и отрицательные зубцы Т в V] зг4)) достоверно чаще (р<0,001) отмечались у больных с эмболией главных ветвей Л А (у 91%), чем при поражении долевых и сегментарных ветвей (у 48%). Среди нарушений ритма чаще наблюдались синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий (7%), экстрасистолия (5.6%). У 31 (22%) из 142 больных с РТЭЛА в т.ч. у 7% пациентов с тромбоэмболией главных ЛА, и у 28,6% - долевых и сегментарных ветвей, патологические изменения на ЭКГ не выявлялись вовсе, что существенно ограничивало значимость этого исследования в диагностике РТЭЛА.

При ЭхоКГ у большинства (85%) из 93 обследованных больных были выявлены признаки ЛГ, более выраженные при центральной локализации ТЭЛА. Повышение давления в ЛА вследствие повторной эмболизации приводило к дилата-ции ПЖ (у 57% больных), особо значимой у пациентов с поражением ствола и главных ветвей ЛА. В 27% случаев одновременно отмечалась дилатация ПП. У 30% больных с расширением ПЖ констатировалось уменьшение конечного диа-столического объема левого желудочка за счет выбухания МЖП в его полость. У половины больных с массивной РТЭЛА и у трети - с поражением долевых и сегментарных ветвей выявлялось парадоксальное движение МЖП, свидетельствовавшее об объемной перегрузке ПЖ. У 20% пациентов определялась регургитация с клапана ЛА и у трети - небольшой перикардиальный выпот. Наиболее информативной была чреспищеводная ЭхоКГ, позволившая выявить у 4 больных тромб в ПЖ (в т ч. в 2 случаях - типа А) и у 1 - в правой главной ЛА (табл. 7).

Таблица 7

Частота (в %) выявления патологических изменений ЭхоКГ у больных с РТЭЛА при ее центральной и периферической локализации

Больные с поражением Все больные, п=93

Показатель ствола и главных ветвей ЛА, п=30 долевых и сегментарных артерий, п=63

СДЛА, ммрт.ст.: 31-40 23,3 49,2 40,9

41-70 60,0** 27,0 37,6

>70 10,0 4,8 6,5

Дилатация ПЖ 56,7 57,1 57

Дилатация Г1П 43,3** 19,0 26,9

Трикуспидальная регургитация: I ст. 13,3 34,9** 28,0

II ст. 36,7** 15,9 22,6

III ст. 3,3 7,9 6,5

IV ст. 3,3 - и

Парадоксальное движение МЖП 50* 33,3 38,7

Признаки гипертрофии ПЖ 36,7*** 6,3 16,1

Примечание. Различия сравниваемых величин достоверны: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее характерными ЭхоКГ-проявлениями РТЭЛА являются ЛГ и структурно-функциональные изменения правых отделов сердца (дилатация ПП и ПЖ, трикуспидальная регургита-ция, парадоксальное движение МЖП и ее смещение в полость левого желудочка, гипертрофия ПЖ), обусловленные распространенной обструкцией легочного артериального русла вследствие повторных эпизодов ТЭЛА.

При рентгенографии грудной клетки патологические изменения были выявлены у 76% больных с РТЭЛА (табл. 8).

Симптом Вестермарка выявлялся редко, преимущественно при тромбоэмболии главных ветвей ЛА. Признаки легочного сердца в виде расширения тени сердца за счет дилатации полостей ПЖ и ПП, увеличения диаметра ствола и главных ветвей ЛА выявлялись в 9,2% случаев. Расширение корней легких, дисковид-ные ателектазы наблюдались в 4,2% и 8,5% случаях соответственно.

Признаки ИЛ/инфарктной пневмонии наблюдались более чем у половины больных вне зависимости от локализации эмболического поражения. У четверти больных развитие ИЛ сопровождалось появлением небольшого плеврального выпота, чаще справа (в 66%). В 3,7% случаев отмечалось абсцедирование ИЛ, в 2,5% - его распад. Наличие плевральных наслоений и очагового пневмофиброза свидетельствовало о ранее перенесенных эмболических эпизодах.

Более чем в 20% случаев патологические изменения на рентгенограмме 01-сутствовали, что свидетельствовало об ограниченных возможностях рутинной рентгенографии грудной клетки в диагностике РТЭЛА.

Таблица 8

Частота (в %) выявления рентгенологических изменений у больных с РТЭЛА _при ее центральной и периферической локализации _

Больные с поражением Все больные, п=142

Рентгенологические изменения ствола и главных ветвей ЛА, п=44 долевых и сегментарных артерий, п=98

Симптом Вестермарка 6,8** 3,1 4,2

Высокое стояние купола диафрагмы 13,6 8,2 9,8

Признаки легочного сердца 15,9** 6,1 9,2

Дисковидные ателектазы 2,3 11,2* 8,5

Плевральный выпот 15,9 29,6* 25,4

ИЛ, инфарктная пневмония 47,7 61,2 57,0

Очаговый пневмофиброз 6,8 7,1 7,0

Отсутствовали 27,3 22,4 23,9

Примечание. Различия сравниваемых величин достоверны: *-р<0,05;**-р<0,01.

Таким образом, рентгенологические проявления РТЭЛА разнообразны и малоспецифичны Нормальная рентгенограмма грудной клетки не исключает диагноза легочной эмболии.

Клинические данные, результаты ЭКГ и рентгенографии грудной клетки позволили установить правильный диагноз лишь у 78 (54,9%) из 142 наблюдавшихся больных, при этом почти у половины из них предполагалось поражение мелких ветвей ЛА. У каждого четвертого больного ошибочно диагностировалось обострение коронарной болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), у каждого пятого - острая пневмония (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных с РТЭЛА в зависимости

от первичного клинического диагноза___

Клинический диагноз Больные с поражением Все больные, п=142

ствола и главных ветвей ЛА, п=44 долевых и сегментарных артерий, п=98

ТЭЛА 19(43,1) 59(60.2)* 1 78 (54.9)

Острая пневмония 9 (20,5) 20 (20,4) 29 (20,4)

«Плеврит» - 3(3,1) 3(2,1)

Инфаркт миокарда 9 (20,5)** 6(6,1) 15(10,6)

Нестабильная стенокардия 7(15,9) 10(10,2) 1 17(12,0)

Примечание. В скобках указано количество больных в процентах Различия

сравниваемых величин достоверны: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Топическая диагностика РТЭЛА

С целью топической диагностики эмболической окклюзии легочного артериального русла у 89 больных проводилась АПГ У 39 (43,8%) из них была выявлена центральная ТЭЛА: у одного - поражение ствола и главных ветвей ЛА, у 21

- обеих главных ветвей и у 17 - одной из главных ветвей в сочетании с поражением долевых и сегментарных ветвей, У 50 (56,2%) больных констатировалась периферическая локализация тромбоэмболов: у 43 (48,3%) - в долевых и у 7 (7,9%)

- в сегментарных артериях. В 54,8% случаев поражение крупных ветвей ЛА сочеталось с эмболической блокадой мелких ветвей. Изолированного поражения мелких ветвей ЛА не наблюдалось ни в одном случае. В 87,6% случаев патологический процесс был двусторонним.

У всех больных выявлялись прямые ангиографические признаки эмболическою поражения ЛА - «ампутация» сосуда и дефекты наполнения. Чаще всею наблюдалась полная окклюзия долевых и сегментарных ветвей, окклюзия главных ветвей была обнаружена в 6,7% случаев (у 5 - правой, у 1 - левой ЛА) У 11 больных имел место змбол-«наездник», располагавшийся на разветвлении артерий и вызывавший частичную окклюзию каждой ветви. У трети больных обнаруживались центральные и пристеночные дефекты накопления. Центральные дефекты наполнения выявились главным образом у пациентов, обследованных в первые 3 сут от момента развития эмболического эпизода, пристеночные - преимущественно у больных, у которых АПГ проводилась в более поздние сроки. В 60,7% случаев отмечались одновременно дефекты наполнения обоих типов и «ампутация» сосудов, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей и стенозы артерий, извитость и неровность контуров мелких легочных сосудов. Автографический индекс при центральной локализации эмболии колебался от 14 до 29 баллов (в среднем 22,1 ± 1,6), при поражении долевых и сегментарных ветвей -от 4 до 22 (11,6 ±0,9).

Полученные данные свидетельствуют о том, что ангиографическая картина при РТЭЛА харшаеризуется полиморфизмом патологических изменений в системе ЛА, проявляющимся сочетанием центральных и пристеночных дефектов наполнения, ампутации сосудов и неровностью контуров мелких сосудов.

При ПСЛ у всех 127 обследованных пациентов выявлялись нарушения перфузии легких различного характера, при этом шпичные для ТЭЛА множественные сегментарные и/или долевые дефекты перфузии наблюдались при поражении как долевых и сегментарных (в 76% случаях), так и главных ЛА (в 43,2%). Кроме того, при поражении главных ЛА отмечалось полное отсутствие перфузии (8,1%), уменьшение и грубая деформация одного из легочных полей (37,8%). В 80% наблюдений дефекты перфузии определялись в обоих легких. При рецидиве эмболии отмечалось сочетание типичных дефектов перфузии (новых) и дефектов перфузии неправильной формы с нечеткими контурами (старых). Перфузионный дефицит при эмболии главных ветвей ЛА колебался от 20 до 60% (в среднем 45,5 ± 1,4%), при поражении долевых и сегментарных ветвей - от 10 до 52% (в среднем 35,2 ± 1,8%). В 14,2% случаев наблюдались одиночные сегментарные дефекты перфузии, в т.ч. у 18,9% больных с эмболией долевых и сегментарных ветвей и у

2,7% - главных ЛА. У каждого пятого пациента с РТЭЛА выявлялось диффузное снижение перфузии субсегментарного характера либо множественные краевые дефекты перфузии, не характерные для эмболического поражения ЛА

С учетом результатов АПГ, клинического наблюдения и данных патолого-анатомических исследований умерших нами была установлена степень вероятности РТЭЛА по данным ПСЛ (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных в зависимости от степени вероятности ТЭЛА

по данным перфузионной сцинтиграфии легких (п=127)

Степень Больные с поражением Все больные, п=127

вероятности РТЭЛА ствола и главных ветвей ЛА, п=37 долевых и сегментарных ветвей, п=90

Высокая 32 (86,5)* 51 (56,7) 83 (65,3)

Средняя 1 (2,7) 17(18,9)** 18(14,2)

Низкая 4 (Ю,8) 22 (24,4)*** 26 (20.5)

Примечание. В скобках указано количество больных в процентах. Различия сравниваемых величин достоверны: * -р<0,001, ** -р<0,01, *** -р<0,05.

Высокая степень вероятности ТЭЛА по данным ПСЛ достоверно чаще отмечались у больных с поражением ствола и главных ветвей ЛА, чем при эмболии долевых и сегментарных артерий (86,5% и 56,7% соответственно, р<0,001). Сопоставление данных ПСЛ и АПГ показало, что долевые и сегментарные дефекты перфузии легких наблюдались преимущественно при окклюзивном поражении соответствующих ветвей ЛА, а диффузное снижение накопления радионуклида -при их частичной окклюзии. Поскольку для РТЭЛА характерно сочетание полной и частичной эмболической блокады легочных сосудов разного калибра, свежих и организованных (с реканализацией) тромбоэмболов, то точные данные о локализации эмболии и объеме поражения неточного артериального русла можно получить только при АПГ. В то же время, неинвазивность, простота и безопасность ПСЛ позволяют использовать этот метод для диагностики повторных эпизодов ТЭЛА, контроля за эффективностью проводимого лечения.

Локализация источников РТЭЛА

Выявление источника РТЭЛА основывалось на данных клинического обследования больных, результатах инструментальных методов исследования (ИКГ - у 98, ЭхоКГ - у 93, УЗИ вен нижних конечностей - у 49, радионуклидная флебография - у 40 больных) и аутопсии (у 31).

Клиническая симптоматика ТГВ (отек нижней конечности, боль по ходу сосудистого пучка, положительный симптом Хоманса) отмечались лишь в 38,6% случаев массивной РТЭЛА и в 22,4% - тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий.

При радионуклидной флебографии признаки ТГВ были выявлены у 75% обследованных лиц, при УЗИ - у 92% и при ИКГ - у 45%. У 118 (83,1%) из 142 больных с РТЭЛА был обнаружен ТГВ или тромбоз правых полостей сердца, расценивавшиеся как возможная причина эмболизации. У абсолютного большинства

больных тромбоз локализовался в системе НПВ: у 45,8% - в бедренных, в 21,1% -в подвздошных венах и лишь у 4,9% - в подколенной вене. Частота тромбоза этих вен почти не отличалась от таковой, выявленной при патологоанатомическом исследовании (42,3, 17,3 и 3,8% соответственно), что подтверждает ведущую роль этих источников в эмболизации JIA. В 13%> случаев тромбоз подвздошных вен распространялся на НПВ. При эмболии ствола и главных ветвей JIA ее источник чаще локализовался в илиокавальном венозном сегменте (34%) и в полостях правого сердца (6,8%), при поражении долевых и сегментарных ветвей - в бедренно-подколенном венозном сегменте (56%). По данным УЗИ и ИКГ, у 36 (31%) из 116 больных с проксимальным ТГВ констатировался флотирующий характер тромба

Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев источником РТЭЛА являлся тромбоз, локализовавшийся в илиокавальном и подко-лснно-бедренном венозных сегментах, при этом в трети случаев он имел флотирующий характер, что таило в себе угрозу очередных рецидивов эмболизации Наиболее информативными методами диагностики ТГВ являются УЗИ и ИКГ, позволяющие установить локализацию и оценить характер тромбоза (окклюзирую-щий, неокклюзирующий, свежий, «старый», флотирующий), выбрать оптимальный метод профилактики рецидива ТЭЛА (имплантация КФ, тромбэктомия, анти-коагулянтная терапия).

Результаты рентгенэндоваскулярной профилактики повторных эпизодов эмболии у больных с РТЭЛА

С целью профилактики повторных эпизодов ТЭЛА у 84 (59,2%) из 142 больных был имплантирован КФ различных моделей. У 26 из них диагностировалась эмболия ствола и главных ЛА, у 58 - долевых и сегментарных ветвей. У 34 пациентов имплантация КФ предшествовала назначению ТЛТ, у 4 - тромбоэмбо-лэктомии из ЛА.

Основным критерием оценки эффективности КФ является частота эмболизации ЛА русла после его имплантации. Рецидив ТЭЛА наблюдался у 6 (7,1%) из 84 больных с имплантированным КФ, у 5 из них он закончился летальным исходом. У 4 пациентов повторный эпизод эмболии возник в ближайшем постимплан-тационном периоде, у 2 - через 2 мес после выписки из стационара. Причиной рецидива ТЭЛА в ранние сроки после операции являлся тромбоз КФ, распространявшийся на его проксимальную поверхность, в поздние сроки - несостоятельность функции КФ, обусловленная его отклонением по оси НПВ.

Осложнения имплантации КФ имели место у 30 (35,7%) из 84 больных. Признаки полной или частичной тромботической окклюзии инфраренального отдела НПВ, установленные при ИКГ, УЗИ выявлялись в 28,6% случаев. Окклюзия НПВ была обусловлена как задержкой тромбоэмболов, так и проксимальным распространением ТГВ. В ряде случаев нельзя было исключить развитие тромбоза in situ вследствие повреждения стенки НПВ фиксирующими элементами КФ Тром-ботическая окклюзия НПВ не должна рассматриваться как осложнение имплантации КФ, так как в этом случае он выполняет свое предназначение - предупреждает повторную (смертельную!) эмболию ЛА. В пользу этой точки зрения свидетельствует и обратно пропорциональная зависимость между частотой тромбоза

НПВ (28,6%) и количеством рецидивов ТЭЛА (7,!%) у больных с имплантированным КФ.

В 3 случаях в первые дни после имплантации КФ наблюдалась его дислокация: у 2 больных - в правую почечную вену (это потребовало имплантации второго КФ в типичную позицию) и у 1 - в ПЖ (проведены удаление фильтра и эмбол-эктомия из ЛА в условиях искусственного кровообращения, профессор А.А. Михеев). В одном случае при имплантации КФ была перфорирована стенка НПВ, что привело к развитию смертельного кровотечения. У 28,2% больных с имплантированным КФ в отдаленном периоде развилась постгромботическая болезнь нижних конечностей.

Полученные данные позволяют считать, что имплантация КФ является эффективным и безопасным методом профилактики повторных эпизодов тромбоэмболии у больных РТЭЛА. Наиболее частым осложнением этого вмешательства является тромбоз (эмболия) фильтра, являющийся причиной развития окклюзии НПВ и посттромботической болезни нижних конечностей.

Клинические исходы РТЭЛА

Из 142 наблюдавшихся на госпитальном этапе больных с РТЭЛА умерло 19 (13,4%). При этом отмечалась достоверная зависимость показателя летальности от уровня эмболической окклюзии ЛА: из 44 пациентов с поражением ствола и главных ЛА умерло 17 (38,6%), а из 98 больных с эмболией долевых и сегментарных артерий - только 2 (2%) (р<0,001).

При анализе летальности в зависимости от применявшегося метода лечения отмечались более благоприятные результаты при применении ТЛТ. Так, из 18 больных с эмболией главных ЛА, получавших ТЛТ, умерло 5 (27,8%), а из 22 пациентов, леченных НФГ - 11 (50%) (р<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и у больных с поражением долевых и сегментарных артерий: все 20 пациентов, получавших ТЛТ, выжили, а из 78 больных, леченных НФГ, умерло 2 (2,6%).

У 20 (14%) из 142 больных в период госпитального лечения наблюдался рецидив ТЭЛА, у 18 из них закончившийся летальным исходом. Решающее значение в предупреждении этого осложнения имела имплантация КФ. Повторные эпизоды легочной эмболии отмечались лишь у 4 (4,8%) из 84 больных с имплантированным КФ, тогда как из 58 пациентов, которым КФ не был установлен, они возникли у 16 (27,6%) (р<0,001).

Имплантация КФ имела особое значение у больных с поражением ствола и главных ЛА. Так, рецидив смертельной эмболии у 18 пациентов, которым не имплантировался КФ, наблюдался у 12 (66,7%), а из 26 больных с КФ - только у 4 (15,4%) (р<0,001). Более редкое развитие повторных эпизодов эмболии при применении ТЛТ, чем при лечении НФГ (5,3 и 17% соответственно, р<0,05), обусловлено тем, что до начала ТЛТ у всех больных был имплантирован КФ.

В отдаленном периоде заболевания умерло 12 (9,8%) из 123 наблюдавшихся больных. Рецидив ТЭЛА возник у 9 (7,3%) пациентов: у 7 из них он развился в течение первого года (в т.ч у двух пациентов с имплантированным КФ в связи с отклонением его по оси НПВ), у двух - через 2 года после последнего эпизода ТЭЛА. Только 3 из 9 больных получали НАК. У пациентов с КФ (п=79) рецидив

ТЭЛА наблюдался достоверно реже, чем у больных без КФ (п=44) (в 2,5 и 15,9% соответственно, р<0,01).

У 11 (8,9%) больных в сроки от 3 до 36 мес с момента развития повторной ТЭЛА была диагностирована ХПЭЛГ, причиной развития которой являлась пер-систирующая постэмболическая окклюзия ЛА, подтвержденная данными АПГ (дефекты наполнения, стенозы или симптом «ампутации» сосудов выявлялись в главных ЛА - у 5, в долевых и сегментарных ветвях - у 6 больных).

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, HAK, салуретиков давало лишь временный положительный эффект. Из 11 наблюдавшихся пациентов 4 (36,4%) умерли от нарастающей сердечно-легочной недостаточности в сроки от 12 до 24 месяцев с момента появления проявлений ХПЭЛГ.

В заключение следует подчеркнуть, чти эффективность лечения РТЭЛА определяется прежде всего нормализацией (улучшением) легочного кровотока и надежной профилактикой повторных эмболий с помощью имплантации КФ. Перси-стенция эмболической окклюзии крупных ЛА приводит к формированию ХПЭЛГ, что существенно ухудшает прогноз заболевания.

Причины смерти больных с РТЭЛА

Из наблюдавшихся 142 больных с РТЭЛА умер 31 (21,8%). Госпитальная летальность составляла 13,4%, отдаленная - 9,8%). 25 больных (80,6%) переносили тромбоэмболию ствола и главных ЛА, 6 (19,4%) - долевых и сегментарных ветвей. Основной причиной смерти у большинства больных (94,7%) на госпитальном этапе являлся рецидив ТЭЛА, наблюдавшийся у 16 пациентов с поражением ствола и главных ЛА и у 2 - с эмболией долевых и сегментарных ветвей. Один больной погиб от массивного кровотечения из травмированной при имптантации КФ НПВ.

На аутопсии в главных, долевых и более мелких ЛА выявлялись тромбоэм-болы различных сроков давности, как окклюзирующие просвет сосудов, так и располагающиеся пристеночно. У большинства умерших обнаруживались «свежие» и «старые» ИЛ. Источником смертельного рецидива ТЭЛА у 9 больных являлся тромбоз илиокавального (в т.ч. у 4 - тромбоз КФ, распространявшийся на его проксимальную поверхность) и у 6 - подколенно-бедренного венозных сегментов. У 5 пациентов источник ТЭЛА установлен не был.

В отдаленном периоде наблюдения причиной смерти 4 (33,3%) больных из 12 стала прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность, обусловленная ХПЭЛГ, 2 (16,7%) - рецидив ЮЛА. Еще один больной (8,3%) умер от кровоизлияния в головной мозг, возникшего на фоне ТЛТ, проводившейся по поводу тромбоза КФ, развившегося через год после его имплантации. Причиной летального исхода у остальных 5 пациентов (41,7%) были сопутствующие заболевания: у 2 - ХСН, еще у 2 - злокачественные новообразования и у одною - ишемический инсульт.

Таким образом, у абсолютного большинства (83,9%) умерших с РТЭЛА причиной смерти явилось основное заболевание либо ei о осложнения.

С целью определения прогноза у больных с РТЭЛА, были выделены прогностические признаки и разработана математическая модель, позволяющая вычислить прогностический индекс летальности.

И=20,95-а+8,956+17,4 в+10,9г+5,54д-3,74е-4,0ж+6,9-3+5,54-и-2,28к

где И - прогностический индекс летальности; а - локализация тромбоэмбола в стволе ЛА (по данным АПГ); б - цианоз лица, шеи; в - рецидив ТЭЛА у больного с имплантированным КФ; г - локализация эмбологенного тромбоза в венозных сплетениях малого таза; д - бледность кожных покровов; е - имплантация КФ; ж - регургитация с клапана ЛА (при ЭхоКГ); з - очаговый пневмосклероз (на рентгенограмме грудной клетки); и - расширение корней легких (на рентгенограмме грудной клетки); к - парадоксальное движение МЖП (при ЭхоКГ); (информативность признаков уменьшается от большего к меньшему в следующем порядке: а>б>в>г>д>е>ж>з>и>к). Если И > 8,93, то у больного с РТЭЛА высока вероятность летального исхода, что позволяет определить адекватную лечебную тактику (ТЛТ, рентгенэндоваскулярная фрагментация тромбоэмбола, хирургическая тромбоэмболэктомия из ЛА).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что РТЭЛА характеризуется неблагоприятным течением и прогнозом, что проявляется высокой летальностью больных, частым развитием повторных эпизодов ТЭЛА, даже на фоне лечения антитромботическими препаратами, и формированием ХПЭЛГ. Имплантация КФ больным с РТЭЛА в ближайшие сроки после установления диагноза позволяет существенно улучшить прогноз этого заболевания.

На основании собственного опыта и литературных данных разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при РТЭЛА (рисунок).

Рис. Алгоритм лечебно-диагностической тактики при РТЭЛА

Выводы

1. По материалам патологоанатомические исследований, рецидивирующее течение заболевания отмечалось у 16,8% больных среди всех умерших с выявленной тромбоэмболией легочной артерии. При этом тромбоомболы различных сроков давности обнаруживались как в крупных (стволе и главных ветвях - в 54%, долевых и сегментарных - у 46%), так и в мелких (у 57%) ветвях легочной артерии. Ни в одном случае не наблюдалось изолированного эмболического поражения мелких ветвей легочной артерии.

2. Наибольший риск развития рецидива легочной тромбоэмболии отмечался в первые 4 недели после предшествующего эпизода эмболии, что обусловлено одновременным наличием у 78 % больных постоянных (возраст старше 40 лет, перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен, тромбофилические состояния) и временных (постельный режим в течение 3 суток и более, травма и парез нижних конечностей, хирургические операции, сердечная недостаточность) факторов риска, флотирующим характером тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

3. Клиническая картина рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии определялась калибром пораженных легочных артериальных сосудов, количеством перенесенных эпизодов эмболизации и интервалом времени между ними. У большинства (58%) больных наблюдалось три и более рецидива тромбоэмболии легочной артерии (в среднем 2,9 ± 1,1 у одного больного), возникавших в сроки от 2 дней до 12 мес и более (у 60% в первые 3 недели) после предшествовавшего эпизода эмболии. Рецидив легочной тромбоэмболии манифестировался одним из следующих клинических синдромов: внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого или цирку-ляторным коллапсом. У больных с поражением ствола и главных легочных артерий чаще отмечались внезапная одышка Су 52%) и циркуляторный коллапс (у 9%), долевых и сегментарных - инфаркт легкого (у 59%). Клиническая семиотика заболевания, результаты электрокардиографических исследований и рентгенографии грудной клетки позволили диагностировать рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии лишь в 55% случаев.

4. При перфузионной сцинтиграфии у больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии признаки нарушения легочного кровотока, отражавшие высокую степень вероятности этого заболевания, были выявлены в 65%, среднюю - в 14,3% и низкую - в 20% случаев. При этом даже у больных с высокой степенью вероятности эмболии установить проксимальный уровень поражения легочных артерий по данным этого исследования не представлялось возможным, что диктовало необходимость выполнения ан-гиопульмонографии. Характерными ангиографическими признаками рецидивирующею течения легочной эмболии являлось одновременное наличие стенозов и полной окклюзии крупных и мелких легочных сосудов.

5 По данным эхокардиографии, у 85% больных повторные эпизоды эмболии приводили к развитию легочной гипертензии, у 57% - дисфункции правого желудочка, у 4 % больных с РТЭЛА выявлялся тромб в правых полостях

сердца. В отдаленном периоде заболевания в 8,9% случаев отмечалось формирование хронической постэмболической легочной гипертензии.

6. Источником повторной эмболизации легочной артерии, установленным у 83% больных, являлся тромбоз, локализовавшийся у 31% больных - в илио-кавальном, у 61 % - в бедренно-подколенном венозных сегментах, у 5% - в венах голени и у 3% - в полостях правого сердца. В 17% случаев источник легочной тромбоэмболии установить не удалось. Наиболее информативными методами диагностики глубокого флеботромбоза были илиокаваграфия и ультразвуковое исследование вен, позволявшие уточнить не только локализацию тромба, но и определить его эмбологенность (у 1/3 больных отмечался флотирующий характер тромба). Клинические признаки венозного тромбоза выявлялись менее чем у 1/3 больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии.

7 Летальность больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии в остром периоде заболевания составляла 13,4%, в отдаленном - 9,8%. При этом летальность больных с поражением ствола и главных легочных артерий как в остром (38,6%), так и отдаленном (29,6%) периодах заболевания, была достоверно выше (р<0,001), чем нацистов с эмболией долевых и сегментарных ветвей (2 и 4,2% соответственно). Основной причиной смерти у большинства умерших (84%) являлось основное заболевание (повторный рецидив легочной тромбоэмболии) или его осложнения (хроническая легочная гипертензия) и у 16% - сопутствующие болезни (инсульт, злокачественное новообразование и др.).

8 Установка кава-фильтра больным с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии в 6 раз снижает риск развития ее повторных эпизодов как в течение первых 30 суток, так и в последующие два года после его имплантации.

Практические рекомендации

1. У всех больных с подозрением на РТЭЛА необходимо оценить клиническую вероятность этого заболевания на основании выявления (1) факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, (2) повторных эпизодов одышки/тахипноэ, плевральной боли или кровохарканья и (3) исключения (по данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки) синдромносходных с ТЭЛА заболеваний. Клиническая вероятность легочной тромбоэмболии является высокой при наличии у больного (1), (2) и (3), средней - (1) и (2) или (2) и (3), низкой - юлько (2). Больных с циркуляторным коллапсом следует относить к группе высокой клинической вероятностью ТЭЛА (массивной).

2. Независимо от степени клинической вероятности ТЭЛА всем больным необходимо выполнить перфузионную сцинтиграфию легких. Отсутствие изменений на сцинтиграммах легких позволяет исключить диагноз этою заболевания. Ни?::ая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии легких с ее низкой клинической вероятностью также дает основание отвергнуть предположение о легочной тромбоэмболии. Обнаружение на сцинтиграммах дефектов перфузии сегментарного и долевого характера у больных с высокой

клинической вероятностью ТЭЛА подтверждает диагноз этого заболевания. В остальных случаях для верификации диагноза ТЭЛА необходимо проведение ангиопульмонографии.

3. У всех больных с подтвержденной ТЭЛА следует выполнить эхокардиогра-фию с целью определения показаний к тромболитической терапии (наличие дисфункции правого желудочка) и выявления тромба в правых отделах сердца. У больных с предполагаемой массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой эхокардиография является первоочередным методом исследования, позволяющим выявить признаки острой легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка.

4. У всех больных с подозрением на ТЭЛА необходимо выполнить УЗИ вен нижних конечностей и малого таза для уточнения локализации тромбоза, его эмбологенности В случае неполноценной визуализации илиокавальног о венозного сегмента показано проведение илиокаваграфии. Обнаружение ТГВ у больных с низкой и средней клинической вероятностью ТЭЛА может подтвердить предположения о наличии этого заболевания.

5. Констатация рецидивирующего течения ТЭЛА является основанием для имплантации постоянного или временного кава-фильтра, которая осуществляется до начала тромболитической терапии, перед эмболэктомией из легочной артерии и катетерной фрагментацией тромбоэмбола.

6. Больным с массивной ТЭЛА, а также пациентам, у которых выявляется при эхокардиографии дисфункция правого желудочка, либо перфузионный дефицит более 30% по данным сцинтиграфии легких, показана тромболитиче-ская терапия. В остальных случаях должно проводиться лечение гепарином (нефракционированным, низкомолехулярным).

7 После окончания тромболитической (гепарино) терапии должно проводиться лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарином) с поддержанием MHO в диапазоне 2,0 - 3,0. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 12 мес и более.

8 Больные, перенесшие рецидивирующую ТЭЛА, должны находиться на диспансерном учете с обязательным проведением эхокардиографии в динамике для своевременного выявления хронической постэмболической легочной гипертензии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тромбоэмболия легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Врач.-1994,-№4.-С. 41-43.

2. Тромбоэмболия легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Кардиология,- 2000. - № 1С. 75-82.

3. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения /В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Тез. докл. Всеармейской науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи больным и раненым в условиях локальных военных конфликтов». - М., 2000. - С. 62-63.

4. Венозные тромбоэмболические осложнения у онкологических больных / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований».-М., 2000 - С. 198 - 199.

5. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре: частота, диагностика, лечение / П.Г. Брюсов, В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева, В.М. Кусайло, А.Р. Статкевич // Материалы III Всероссийской конф. флебологов.-Ростов-на-Дону, 2001 - С. 200.

6. Радионуклидная диагностика тромбоэмболии легочной артерии / В.Б. Яковлев, С В. Киреев, Т.Н. Минькова, М.В. Яковлева // Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения».-М„ 2001-С. 127-128.

7. Хроническое постэмболическое легочное сердце: патофизиология, диагностика, лечение / В Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Там же - С 130-131

8. Патологоанатомические аспекты тромбоэмболии легочной артерии /

B.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Там же - С. 131-132.

9. Клинико-патологоанатомичсскис conocíавления при рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Там же,-

C.132-133.

10. Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Клиническая геронтология-2001. - № 12. - С. 54-62.

11. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика / В Б. Яковлев. М.В. Яковлева // Российские медицинские вести. - 2002. - том VII, № 2. - С. 4 - 18.

12 Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации. Часть 1 / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов - 2002. - № 1. - С. 4-15.

13 Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации Часть 2 / В Б Яковлев, М.В Яковлева // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов - 2002. - № 2. - С. 4-10.

14. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии: клиника, диагностика, течение / В.Б. Яковлев, В.Н. Ардашев, М.В. Яковлева // Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» - M , 2002 - С. 128-129

15. Клинико-инструментальная диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) у больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерией (РТЭЛА) / В.Б. Яковлев, Т.И Минькова, А.Н. Абрамов, С В. Захаров, И.А Асеева, М.В. Яковлева // Там же. - С. 137-138.

16. Эффективность эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии / В.Б. Яковлев, А С. Макаренко, H В Соколянский, M В Яковлева, Д.К. Степуро, А.Н. Абрамов, В В. Кучеров, C.B. Захаров // 1ам же. - С. 134.

17. Эхокардиография в диашостике рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии / В.Б. Яковлев, Н.В. Корнеев, О.Р. Деревянко, М.В. Яковлева //Там же.-С. 132.

18. Ангиографическое исследование при рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (РТЭЛА) / В.Б. Яковлев, В.В. Кучеров, Д.К. Степуро, А.Н. Абрамов, М.В. Яковлева, A.B. Гайдуков // Там же. - С. 133.

19. Особенности лечебной тактики при флотирующих венозных тромбозах нижних конечностей / Н.В. Соколянский, М.В. Крючко, В.А. Пролубщи-ков, М.В. Яковлева, А.Р. Статкевич, В.В. Кучеров // Там же. - С. 139.

20. Особенности клинического течения ТЭЛА у больных со злокачественными новообразованиями / Н.В. Соколянский, М.В. Крючко, В.А. Пролуб-щиков, М.В. Яковлева // Там же. - С. 47-48.

21. Тромботические осложнения после имплантации кава-фильтра / М.В. Крючко, Н.В. Соколянский, О.Ю. Врублевский, В.А. Пролубщиков, М.В. Яковлева, С.А. Чернов // Там же - С. 140.

22. Особенности течения постимплантационного периода у больных с тром-болитической и антикоагулянтной терапией / М.В. Крючко, В.А. Пролубщиков, М.В. Яковлева, С.А. Чернов, Н.В. Соколянский, О.Ю. Врублевский, В.В. Кучеров, С.В. Захаров, А.Р. Статкевич, В.П. Варукин // Там же,- С. 135-136.

23. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // М., 2002. -27 с.

24. Венозные тромбозмболические осложнения в онкологии / П.Г. Брюсов, В Б. Яковлев, М В. Яковлева // Материалы Международного хирургического конгресса - Москва, 2003 .-С 170

25. Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева, С.В. Ки-реев, Т.И. Минькова, И.Л. Анищенко // Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития»,- М., 2004. - С.147-148.

26 Лечебно-диагностическая тактика при рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Там же. - С. 123-125.

К011И-ЦЕНТР св. 7. 07. 10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г Москва, ул. Енисейская д. 36

РНБ Русский фонд

2006-4 - 6 5 33 4519

Актуальность темы

Венозные тромбоэмболические осложнения относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности населения. Так, в США и России ежегодно наблюдается 201 ООО новых случаев ВТЭ, в том числе 100 ООО ТЭЛА (Савельев B.C., 2003; Heit J. A. et al., 2001). ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта (Stein P.D. et al., 1999).

В последние десятилетия в клиническую практику были внедрены эффективные методы диагностики (ПСЛ, АПГ, СКТ и др.) и лечения (тромболитиче-ская терапия, низкомолекулярные гепарины, катетерная тромбоэмболэктомия), позволившие улучшить распознавание ТЭЛА и существенно снизить летальность при этом заболевании (Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю., 2003; Goldha-ber S.Z., 2001). Однако значительная часть больных, переживших острый период ТЭЛА, умирает в более поздние сроки от рецидива легочной эмболии (Ве-cattini С., Agnelli G., 2001). С другой стороны, почти в половине случаев фатальной ТЭЛА ей предшествовали повторные эпизоды эмболии, в большинстве случаев недиагностировапные при жизни больных (Панченко В.М., Сороколе-тов С.М., 1994). И, наконец, повторная эмболизация малого круга кровообращения является одной из наиболее частых причин развития хронической легочной гипертензии (Матюшенко А.А., 1993, 2003).

В этой связи существенное значение приобретает своевременное распознавание и предупреждение рецидивов ТЭЛА. Большинство исследований (Аншелевич Ю.В., Сорокина ТА., 1983, 1984), посвященных РТЭЛА, основывались главным образом на ретроспективной оценке клинических симптомов заболевания и результатов ЭКГ у умерших больных с ТЭЛА. Возможности использования таких информативных и широко применяемых в клинической практике методов исследования, как ПСЛ, АПГ, ЭхоКГ, УЗИ вен, в диагностике рецидивов легочной тромбоэмболии изучены мало. Не уточнены критерии выбора диагностических и лечебных мероприятий, последовательности их применения при РТЭЛА. Не нашли достаточного отражения в литературе особенности клинического течения и исходов РТЭЛА в зависимости от локализации эмболического поражения артериального русла легких. Не определены частота встречаемости наиболее значимых факторов риска ВТЭ, локализация источников повторной эмболизации легочной артерии. Недостаточно полно изучено влияние имплантации кава-фильтра у больных с РТЭЛА на частоту развития повторных эпизодов легочной эмболии в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

Цель исследования

Изучить особенности клиники, возможности инструментальной диагностики, течение и исходы рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, оценить эффективность рентгенэндоваскулярной профилактики повторных эпизодов эмболии.

Задачи исследования

1. Установить частоту и локализацию рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии по данным патологоанатомических исследований.

2. Определить частоту встречаемости наиболее значимых факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии.

3. Изучить особенности клиники, течения и исходов рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации эмболического поражения артериального русла легких.

4. Оценить информативность традиционных (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) и специальных (перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопуль-монография, эхокардиография) методов исследования в диагностике рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии.

5. Установить источники повторной эмболизации легочной артерии.

6. Оценить влияние установки кава-фильтра у больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии на настоту развития повторных эпизодов легочной эмболии в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

7. Разработать алгоритм лечебно-диагностической тактики при рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии и математическую модель, позволяющую прогнозировать летальный исход заболевания.

Научная новизна

1. Уточнена частота и локализация рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии по данным патологоанатомических исследований.

2. Выявлены наиболее значимые факторы, способствующие развитию рецидивов легочной тромбоэмболии.

3. Изучены особенности клинического течения рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации поражения артериального русла легких. Выделены основные клинические синдромы манифестации рецидивов легочной эмболии.

4. Определена диагностическая информативность различных инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, перфузионная сциитиграфия легких, ангиопульмонография, эхокардио-графия) в распознавании рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, обоснована последовательность их применения в диагностике этого заболевания.

5. Подтверждена высокая эффективность рентгенэндоваскулярной профилактики с помощью установки кава-фильтра повторных эпизодов легочной тромбоэмболии в остром и отдаленном периодах заболевания.

Практическая значимость

Установлено, что рецидивы легочной тромбоэмболии клинически манифестируются тремя основными синдромами: внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого и циркуляторным коллапсом.

Показано, что для РТЭЛА характерно сочетанное окклюзирующее и не-окклюзирующее эмболическое поражение крупных (главных, долевых и сегментарных) и мелких ветвей легочной артерии, в связи с чем решающее значение в топической диагностике тромбоэмболии имеет ангиопульмонография.

Подтверждена высокая информативность эхокардиографии в выявлении острой / хронической легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка у больных с РТЭЛА.

Установлено, что наиболее информативными методами диагностики проксимального ТГВ у больных с РТЭЛА являются УЗИ вен и илиокаваграфия.

Доказана высокая эффективность имплантации кава-фильтра у больных с РТЭЛА в предупреждении фатальных рецидивов легочной тромбоэмболии как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания.

Разработана диагностическая и лечебная тактика при РТЭЛА.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии среди всех умерших с легочной эмболией составляет 16,8%. Для рецидивирующей тромбоэмболии характерно сочетанное поражение крупных (ствола, главных, долевых и сегментарных) и мелких (субсегментарных) ветвей легочной артерии.

2. Наибольший риск развития рецидива ТЭЛА отмечается в первые 4 недели после предшествующего эпизода эмболии и обусловлен одновременным наличием у больного постоянных (возраст старше 40 лет, перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен, тромбофилические состояния) и временных (постельный режим в течение 3 суток и более, травма и парез нижних конечностей, хирургические операции, сердечная недостаточность) факторов риска, флотирующим характером тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

3. Рецидив легочной тромбоэмболии клинически проявляется одним из следующих синдромов - внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого и циркуляторным коллапсом. У больных с поражением ствола и главных легочных артерий чаще наблюдается внезапная одышка и циркуляторный коллапс, долевых и сегментарных ветвей - инфаркт легкого.

4. Клиническая семиотика заболевания, результаты электрокардиографического исследования и рентгенографии грудной клетки позволяют диагностировать рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии лишь в половине случаев. Решающее значение в диагностике этого заболевания имеют перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и эхо-кардиография.

5. Основным источником рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз, локализующийся в большинстве случаев в илио-кавальном и бедренно-подколенном венозных сегментах. Наиболее информативными методами диагностики глубокого флеботромбоза являются илиокаваграфия и ультразвуковое исследование вен, позволяющие уточнить не только локализацию, но и его эмбологенность.

6. Имплантация кава-фильтра у больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии является эффективным методом предупреждения ее повторных эпизодов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на- заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко 2 марта 2005 года.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000), Всеармейской онкологической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований (Москва, 2000), ежегодных научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко (2001, 2002, 2004 гг.), III конференции ассоциации флебологов России (г. Ростов-на-Дону, 2001), научно-практической конференции «Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, современное лечение, эффективная профилактика» (Москва, 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, изданы методические рекомендации «Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации» (Москва, 2002).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 257 источник (71 - отечественных и 186 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

Выводы

1. По материалам патологоанатомическйе исследований, рецидивирующее течение заболевания отмечалось у 16,8% больных среди всех умерших с выявленной тромбоэмболией легочной артерии. При этом тромбоэмболы различных сроков давности обнаруживались как в крупных (стволе и главных ветвях - в 54%, долевых и сегментарных - у 46%), так и в мелких (у 57%>) ветвях легочной артерии. Ни в одном случае не наблюдалось изолированного эмболического поражения мелких ветвей легочной артерии.

2. Наибольший риск развития рецидива легочной тромбоэмболии отмечался в первые 4 недели после предшествующего эпизода эмболии, что обусловлено одновременным наличием у 78 % больных постоянных (возраст старше 40 лет, перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен, тромбо-филические состояния) и временных (постельный режим в течение 3 суток и более, травма и парез нижних конечностей, хирургические операции, сердечная недостаточность) факторов риска, флотирующим характером тромбоза глубоких вей нижних конечностей.

3. Клиническая картина рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии определялась калибром пораженных легочных артериальных сосудов, количеством перенесенных эпизодов эмболизации и интервалом времени между ними. У большинства (58%) больных наблюдалось три и более рецидива тромбоэмболии легочной артерии (в среднем 2,9 ± 1,1 у одного больного), возникавших в сроки от 2 дней до 12 мес и более (у 72% в первые 4 недели) после предшествовавшего эпизода эмболии. Рецидив легочной тромбоэмболии манифестировался одним из следующих клинических синдромов: внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого или циркуляторным коллапсом. У больных с поражением ствола и главных легочных артерий чаще отмечались внезапная одышка (у 52%) и циркуляторный коллапс (у 9%), долевых и сегментарных - инфаркт легкого (у 59%). Клиническая семиотика заболевания, результаты электрокардиографических исследований и рентгенографии грудной клетки позволили диагностировать рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии лишь в 55% случаев.

4. При перфузионной сцинтиграфии у больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии признаки нарушения легочного кровотока, отражавшие высокую степень вероятности этого заболевания, были выявлены в 65%, среднюю - в 14,3% и низкую - в 20% случаев. При этом даже у больных с высокой степенью вероятности эмболии установить проксимальный уровень поражения легочных артерий по данным этого исследования не представлялось возможным, что диктовало необходимость выполнения ангиопульмонографии. Характерными ангиографиче-скими признаками рецидивирующего течения легочной эмболии являлось одновременное наличие стенозов и полной окклюзии крупных и мелких легочных сосудов.

5. По данным эхокардиографии, у 85% больных повторные эпизоды эмболии приводили к развитию легочной гипертензии, у 57% - дисфункции правого желудочка, у 4 % больных с РТЭЛА выявлялся тромб в правых полостях сердца. В отдаленном периоде заболевания в 8,9% случаев отмечалось формирование хронической постэмболической легочной гипертензии.

6. Источником повторной эмболизации легочной артерии, установленным у 83% больных, являлся тромбоз, локализовавшийся у 31% больных - в илиокавальном, у 61% - в бедренно-подколенном венозных сегментах, у 5% - в венах голени и у 3% - в полостях правого сердца. В 17% случаев источник легочной тромбоэмболии установить не удалось. Наиболее информативными методами диагностики глубокого флеботромбоза были илиокаваграфия и ультразвуковое исследование вен, позволявшие уточнить не только локализацию тромба, но и определить его эмбологенность у 1/3 больных отмечался флотирующий характер тромба). Клинические признаки венозного тромбоза выявлялись менее чем у 1/3 больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии.

7. Летальность больных с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии в остром периоде заболевания составляла 13,4%, в отдаленном -9,8%. При этом летальность больных с поражением ствола и главных легочных артерий как в остром (38,6%), так и отдаленном (29,6%) периодах заболевания, была достоверно выше (р<0,001), чем пациентов с эмболией долевых и сегментарных ветвей (2 и 4,2% соответственно). Основной причиной смерти у большинства умерших (84%) являлось основное заболевание (повторный рецидив легочной тромбоэмболии) или его осложнения (хроническая легочцая гипертензия) и у 16% - сопутствующие болезни (инсульт, злокачественное новообразование и др.).

8. Установка кава-фильтра больным с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии в 6 раз снижает риск развития ее повторных эпизодов как в течение первых 30 суток, так и в последующие два года после его имплантации.

Практические рекомендации

1. У всех больных с подозрением на РТЭЛА необходимо оценить клиническую вероятность этого заболевания на основании выявления (1) факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, (2) повторных эпизодов одышки/тахипноэ, плевральной боли или кровохарканья и (3) исключения (по данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки) син-дромносходных с ТЭЛА заболеваний. Клиническая вероятность легочной тромбоэмболии является высокой при наличии у больного (1), (2) и (3), средней - (1) и (2) или (2) и (3), низкой - только (2). Больных с циркуля-торным коллапсом следует относить к группе высокой клинической вероятностью ТЭЛА (массивной).

2. Независимо от степени клинической вероятности ТЭЛА всем больным необходимо выполнить перфузионную сцинтиграфию легких. Отсутствие изменений на сцинтиграммах легких позволяет исключить диагноз этого заболевания. Низкая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии легких с ее низкой клинической вероятностью также дает основание отвергнуть предположение о легочной тромбоэмболии. Обнаружение на сцинтиграммах дефектов перфузии сегментарного и долевого характера у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА подтверждает диагноз этого заболевания. В остальных случаях для верификации диагноза ТЭЛА необходимо проведение ангиопульмонографии.

3. У всех больных с подтвержденной ТЭЛА следует выполнить эхокардио-графию с целыо определения показаний к тромболитической терапии (наличие дисфункции правого желудочка) и выявления тромба в правых отделах сердца. У больных с предполагаемой массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой эхокардиография является первоочередным методом исследования, позволяющим выявить признаки острой легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка.

4. У всех больных с подозрением на ТЭЛА необходимо выполнить УЗИ вен нижних конечностей и малого таза для уточнения локализации тромбоза, его эмбологенности. В случае неполноценной визуализации илиокаваль-ного венозного сегмента показано проведение илиокаваграфии. Обнаружение ТГВ у больных с низкой и средней клинической вероятностью ТЭЛА может подтвердить предположения о наличии этого заболевания.

5. Констатация рецидивирующего течения ТЭЛА является основанием для имплантации постоянного или временного кава-фильтра, которая осуществляется до начала тромболитической терапии, перед эмболэктомией из легочной артерии и катетерной фрагментацией тромбоэмбола.

6. Больным с массивной ТЭЛА, а также пациентам, у которых выявляется при эхокардиографии дисфункция правого желудочка, либо перфузион-ный дефицит более 30% по данным сцинтиграфии легких, показана тром-болитическая терапия. В остальных случаях должно проводиться лечение гепарином (нефракционированным, низкомолекулярным).

7. После окончания тромболитической (гепарино) терапии должно проводиться лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарином) с поддержанием MHO в диапазоне 2,0 — 3,0. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 12 мес и более.

8. Больные, перенесшие рецидивирующую ТЭЛА, должны находиться на диспансерном учете с обязательным проведением эхокардиографии в динамике для своевременного выявления хронической постэмболической легочной гипертензии.