Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение КТ-ангиографии в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии

На правах рукописи

КУЗНЕЧЕНКО АНДРЕЙ АНДРЕЕВИЧ

Значение КТ-ангиографии в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и ^ с./-", ¿гз

Москва 2008

003168853

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Института усовершенствования врачей ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им НИ Пирогова" Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Нуднов Николай Васильевич Тюрин Игорь Евгеньевич

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского МО РФ

Защита диссертации состоится "И" июня 2008 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 120 01 при ГОУ Института повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе дЗО

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д 30

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кипарисова Елена Сергеевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) продолжает представлять серьезную социальную и медицинскую проблему, несмотря на определенные успехи в диагностике, лечении и профилактике заболевания Это обусловлено как широкой распространенностью ТЭЛА, так и сохраняющейся высокой летальностью Частота встречаемости ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а среди лиц старше 75 лет еще чаще - 1 случай на 100 чел (Oger Е , 2000, Torbicki А. и др , 2000) В 1999 г в России среди госпитализированных пациентов зарегистрировано около 100 000 случаев ТЭЛА Ежегодно в США, Франции регистрируется более 100 000 новых случаев, в Англии - 65 000 (Савельев В С, 2001, Torbicki А и др, 2000) Самая частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен ТЭЛА диагностируют у 14,5% больных тромбозом глубоких вен (Решетников Е А и др , 2003) При проксимальном илеофеморальном тромбозе частота ее достигает 50% случаев, при дистальном тромбозе глубоких вен голеней риск развития ТЭЛА на порядок меньше и не превышает 1-5% (Turkstra F и др, 1997, Cogo А. и др, 1998)

ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний Частота смертельной ТЭЛА в Европе достигает 60 на 100 000 населения в год (Nicolaides А N и др , 2001) В США от массивной ТЭЛА ежегодно умирает 50 000 человек (Torbicki А и др, 2000) Летальность при ТЭЛА широко различается в зависимости объема и уровня эмболической окклюзии При острой массивной ТЭЛА с кардио-респираторным арестом она достигает 95%, а при поражении периферических артерий <2% (Simmoneau G et al, 1997) М В Яковлева (2005) установила госпитальную летальность при эмболии ствола и главных легочных артерий равную 38,6%, при эмболии долевых и сегментарных артерий - 2% Своевременно начатая терапия оказывает существенное влияние на исход

ТЭЛА А К Груздев и соавторы (2007) сообщили о 56% летальности среди

3

больных с массивной и субмассивной ТЭЛА, не получавших тромболитиче-скую терапию (ТЛТ), тогда как применение тканевого активатора плазмино-гена позволило уменьшить ее до 13,6%

Отчасти высокая летальность обусловлена трудностями диагностики заболевания Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия легких как скри-нинговый метод диагностики ТЭЛА выполнима только в крупных лечебных учреждениях, имеющих в штате отделение радиоизотопной диагностики А «золотой стандарт» диагностики - контрастная ангиопульмонография - тем более недоступен большинству лечебных учреждений Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить высокоспецифичный для ТЭЛА симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в зоне поражения лишь в 5% случаев ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, как правило, устанавливает объемную перегрузку правых отделов сердца, но этот признак может встречаться и при других причинах легочной гипертензии и поэтому является косвенным методом Для дальнейшего улучшения результатов лечения ТЭЛА необходимо решить проблему своевременной инструментальной диагностики заболевания, причем метод должен обладать высокой чувствительностью и не быть трудоемким, инвазивным, обременительным для больного

С созданием спиральных компьютерных томографов (СКТ) появились первые сообщения об использовании КТ в диагностике ТЭЛА (Яету-1агб1П М , Яету Д , \Vattinne Ь , е1 а1 1993) Методика основана на получении синхронизированного контрастного изображения легочных артерий в момент прохождения болюса рентгеноконтрастного вещества по легочным артериям - КТ ангиография (КТАГ) В отечественной печати имеются единичные публикации о применении КТАГ в диагностике ТЭЛА (Черемисин В М, В Е Савелло, И Е Тюрин и др Компьютерно-томографическая ангиография сосудов груди методика, первый опыт и перспективы использования Вестник рентгенологии и радиологии - 1998 -N4 -С 4-9)

В этой связи требуется уточнить показания к применению КТАГ у больных с подозрением на ТЭЛА, информативность и чувствительность метода в диагностике ТЭЛА Простота и быстрота выполнения исследования позволяют применять КТАГ повторно для контроля за эффективностью проводимой терапии, для чего необходимо разработать протокол динамических исследований

Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения ТЭЛА посредством использования современных возможностей КТАГ

Задачи исследования:

1 Определить показания и разработать методику КТАГ у больных ТЭЛА

2 Изучить и дополнить симптоматику ТЭЛА на основе применения СКТ и КТАГ

3 Определить диагностическую ценность КТАГ в диагностике ТЭЛА

4 Разработать КТ критерии оценки эффективности тромболитической терапии ТЭЛА

Научная новизна:

1 На большом клиническом материале проведено глубокое изучение возможностей СКТ и КТАГ в диагностике ТЭЛА

2 Уточнены и дополнены диагностические признаки ТЭЛА, выявляемые при нативной СКТ и КТАГ, и определена диагностическая значимость этих признаков

3 Разработана методика количественной оценки степени поражения легочных артерий при проведении КТАГ у больных с ТЭЛА

4 Разработана методика оценки эффективности ТЛТ у больных ТЭЛА на основе КТАГ

Практическая значимость:

Предлагаемая методика КТАГ легочной артерии найдет применение в стационарах, занимающихся проблемой диагностики и лечения ТЭЛА В работе определены показания к проведению КТАГ, уточнена и дополнена КТ-семиотика ТЭЛА, что будет способствовать успешной диагностике этого грозного осложнения Разработанная оценка объема пораженного русла легочной артерии при ТЭЛА и доказанная возможность оценки его изменения под влиянием ТЛТ являются объективными критериями эффективности проводимого лечения Показаны трудности, с которыми может встретиться практический врач при проведении КТАГ и указаны пути их преодоления

Основные положения, выносимые на защиту

1 Нативное применение КТ не улучшает диагностику ТЭЛА, точность метода составляет 55,5%, чувствительность - 23,0%

2 Наиболее объективным методом диагностики поражения как крупных, так и мелких артерий легких при ТЭЛА является КТАГ

3 КТАГ, проводимая в динамике, позволяет оценивать эффективность тромболитической терапии, способствовать выбору оптимальных режимов тромболитической терапии и диагностировать ранние рецидивы заболевания, определяя показания к имплантации кава-фильтра

4 КТАГ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных ТЭЛА

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном научном конгрессе "Человек и лекарство 2006", Международном научном конгрессе "Человек и лекарство 2008", на IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине, Тула, 2004, Всероссийском научном форуме «Радиология 2006»,

Всероссийском научном форуме «Радиология 2008»

6

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России и кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н И Пирогова Росздрава

Реализация полученных результатов. Полученные при выполнении работы результаты используются в Национальном Медико-хирургическом центре им Н И. Пирогова Росздрава, в Центральном военном клиническом госпитале имени А А Вишневского, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н И. Пирогова и кафедры специализированных клинических дисциплин Медицинского института Орловского государственного университета

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две - в изданиях, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация представлена в одном томе, изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (59 отечественных и 143 зарубежных автора) Содержит 15 рисунков, 15 таблиц, 2 приложения, 5 клинических наблюдений

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и метод Для реализации поставленных задач обследовано 255 пациентов с подозрением на ТЭЛА, находившихся на лечении НМХЦ имени Н И Пирогова с 2004 по декабрь 2007 года Возраст пациентов от 26 до 82 лет (х = 58) Среди них мужчин было 48, женщин 82

Исследования проводили на мультиспирапьном компьютерном томографе «Somatom Sensation 4», Siemens, по следующему алгоритму

Направление движение стола - каудокраниальное, в фазе вдоха на одной задержке дыхания Перемещение стола - 15мм за один оборот трубки

7

Толщина реконструкции - Змм, коллимация пучка - 2 5мм Напряжение -120 KV, сила тока - 180 mA (90mAs) Реконструкция проводится по алгоритму B45s в окне «Lung» Для исследования легочных артерий проводится внутривенное контрастное усиление с помощью автоматического инжектора Пациенту устанавливается периферический или центральный катетер, выдерживающий давление 2070 кПа Скорость введения контрастного препарата - не ниже Змл/сек Объем неионного контрастного вещества - не менее 100мл Для оптимального контрастирования легочных артерий и обеспечения стандартизации исследования необходимо применять программу отслеживания плотности контраста в стволе легочной артерии Исследование проводится по программе «Bolus Trakmg» с установкой метки отслежки болюса в стволе легочной артерии Плотность в стволе и ветвях легочных артерий не должна быть ниже 200 ЕД Алгоритм исследования толщина томографического среза не более Змм Сканирование выполняется в краниокаудальном направлении, в фазе вдоха на одной задержке дыхания При этом время сканирования не превышает 25 сек Напряжение - 120 кВ, ток - 90 мАс Движение стола за один оборот рентгеновской трубки составляет 15 мм Реконструкция проводится по алгоритму B45s в окне «Lung» Для исследования нижней полой вены, подвздошных вен и вен ног нами разработан следующий алгоритм После сканирования легочных артерий устанавливается задержка 50-60 секунд Область исследования устанавливается от уровня диафрагмы до уровня коленного сустава Сканирование выполняется в краниокаудальном направлении, в фазе выдоха на одной задержке дыхания При этом время сканирования не превышает 40 сек Напряжение 120 кВ, ток - 120 мАс Движение стола за один оборот рентгеновской трубки составляет 15 мм Реконструкция проводится по алгоритму B20s в окне «Abdomen».

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании 255 пациентов с подозрением на ТЭЛА это осложнение диагностировано у 130 (51%) У других 125 больных при комплексном

8

клиническом и инструментальной обследовании диагноз ТЭЛА был отвергнут Наиболее часто провоцирующими факторами развития ТЭЛА являлись варикозная болезнь нижних конечностей, пожилой возраст, ожирение, курение, наличие злокачественной опухоли Длительная иммобилизация и постельный режим не являлись частой причиной ТЭЛА, что, по-видимому, объясняется хорошо поставленной профилактикой этого осложнения в анализируемой группе больных

В клинической картине заболевания у 83% больных наблюдалась одышка, у 47% цианоз, у 24% тахикардия с частотой пульса, превышающей 100 уд/мин Другие симптомы, характерные для ТЭЛА, встречались с меньшим постоянством Так, жалобы на боль в грудной клетке предъявляли 21% пациентов, жалобы на кашель предъявляли 11%, кровохарканье наблюдалось у 3,5% больных Анализ клинической картины заболевания, проведенный после выполнения КТАГ, выявил полное соответствие частоты жалоб количеству пораженных легочных артерий Минимальные жалобы предъявляли больные с поражением мелких ветвей легочных артерий

На ЭКГ у больных с ТЭЛА наиболее часто обнаруживали признаки перегрузки правого желудочка сердца, что на ЭКГ проявлялось глубоким зубцом Б в 1 отведении и С) в 3 отведешш, а также отрицательным зубцом Т в VI-УЗ отведениях Блокада правой ножки пучка Гиса зарегистрирована у 17% больных В то же время увеличение зубца Р, также свидетельствующее о перегрузке правых отделов сердца, обнаружено только у 3 (2%) больных

При ЭхоКГ наиболее часто встречаемым изменением являлись увеличение среднего давления в легочной артерии - 112 больных (86%), также в 68 (52%) случаях - увеличение размеров правого предсердия Далее по частоте встречаемости выявлялись следующие признаки повышение систолического давления в легочной артерии (28%) и отсутствие/уменьшение инспираторно-го спадения (21%) Остальные ЭхоКГ признаки были обнаружены менее чем у 10% больных

Тромбирование легочных артерий в абсолютном большинстве случаев происходило вследствие миграции тромбов по венозной системе Наиболее часто тромбы мигрировали из подколенно-бедренного сегмента У 7 больных наблюдалось сочетанное поражение с локализацией тромбов от подколенно-бедренного сегмента до нижней полой вены включительно

Среди обследованных нами больных с ТЭЛА повышенный показатель Д-Димера наблюдался у 128 больных (2 больным исследование Д-Димера проведено не было)

При анализе компьютерных томограмм, выполненных без введения контрастного препарата, мы ставили цель определить возможность метода в выявлении признаков, характерных для ТЭЛА, а также выявить патологические изменения в легких, вызванные заболеваниями, которые могли бы объяснить наблюдаемые клинические симптомы В этой связи проводили оценку состояния легочной ткани, легочного рисунка, обращая особое внимание на олигемию пораженного участка, наличие ателектаза, жидкости в плевральной полости Кроме этого, определяли ширину ствола легочной артерии, а также левой и правой ее ветвей Нативное КТ-исследование выявило прямой признак ТЭЛА - наличие инфаркта легкого - лишь у 38 (29,3%) больных Скопление жидкости в плевральной полости, дисковидные ателектазы только косвенно могли указывать на наличие ТЭЛА, поэтому существенного значения для диагноза ТЭЛА не имели

Анализ КТ изображений с инфарктом легкого показал, что инфаркт легкого отображался в виде отчетливо ограниченного участка неоднородного снижения воздушности легочной ткани треугольной или близкой к треугольной формы с широким основанием, прилежащим к плевре Топографически зона инфаркта соответствовала расположению легочного сегмента или его части Структура инфаркта характеризовалась отсутствием сливных очаговых теней и перибронхиальной инфильтрации, которая обычно характерна для воспалительного процесса и которая на компьютерных томограммах проявлялась визуализацией просвета бронхов, заполненных воздухом По-

10

следующее выполнение КТАГ существенно дополняло рентгенологическую картину инфаркта и поднимала специфичность его обнаружения до 100% При введении рентгеноконтрастного препарата наблюдалось отсутствие окрашивания зоны инфаркта, что убедительно подтверждало его наличие В отличие от инфаркта, воспалительный инфильтрат всегда интенсивно окрашивался при введении контрастного вещества Используя КТАГ как референтный метод диагностики инфаркта легкого, мы рассчитали точность, чувствительность и специфичность нативной КТ в диагностике инфаркта легкого, которая составила соответственно 95,4%, 91,4%, 96,6% Ложноположитель-ные (4) и ложноотрицательные (3) случаи были связаны с ошибками в распознавании инфаркта легкого и пневмонии

При анализе отображения легочного рисунка на компьютерных томограммах мы особое внимание уделяли выявлению участков олигемии С этой целью провели ретроспективный анализ установленных при КТАГ зон тромбоэмболии Сравнивали изображение легочного рисунка и воздушность легочной ткани пораженной области с симметричной стороной В результате анализа, проводимого с использованием измерения денситометрического показателя выбранных участков, ни в одном из наблюдений различий в отображении легочного рисунка и воздушности легочной ткани выявлено не было

В научной литературе прошлых лет в диагностике ТЭЛА большое внимание уделялось определению ширины магистральных стволов легочных артерий, определяемых по обзорным рентгенограммам В этой связи мы поставили задачу изучить влияние нарушения кровотока в легочных артериях на ширину их просвета С этой целью на компьютерных томограммах у всех обследованных больных проводили измерение ширины ствола легочной артерии, ширину правой и левой легочных артерий Нормальную ширину ствола ЛА считали 25 мм, легочных артерий - 20 мм Ширина ЛА на стороне поражения оказалась выше нормального значения у 15 из 130 больных, что составило 11,5% Изолированное односторонне поражение ЛА в наших наблюде-

11

ниях встречалось у 26 больных Из них расширение контралатеральной артерии, относительно пораженной, имело место в одном случае, что составило 3,8% Увеличение ширины ствола при ТЭЛА наблюдалось у 27 больных -20,7% Сопоставление данных КТ с результатами ЭхоКГ показало, что методом ЭхоКГ расширение ЛА на стороне поражения наблюдалось у 10% больных с ТЭЛА, что совпадает с данными КТ Таким образом, в нашей выборке больных с ТЭЛА можно отметить лишь тенденцию к увеличению ширины легочных артерий на стороне поражения, однако статистически значимых различий этих показателей между стороной поражения и противоположной стороной мы не получили, поэтому данный признак не может иметь диагностическое значение

Наряду с изменениями, прямо или косвенно указывающими на наличие ТЭЛА, мы обнаруживали изменения в легких, обусловленные различными заболеваниями, которые в одних случаях сопутствовали ТЭЛА, а в других (36 наблюдений) симулировали клиническую картину ТЭЛА Чаще ТЭЛА сочеталась с центральным раком бронха (3 наблюдения), грыжей пищевода (7 наблюдений). Из состояний, симулирующих клинические проявления ТЭЛА, следует отметить острую пневмонию (7 наблюдений), скопление жидкости в полости перикарда (5 наблюдений), и интерстициальный легочной фиброз (7 наблюдений)

Таким образом, нативное применение КТ показало высокую эффективность лишь в диагностике инфаркта легкого Однако ТЭЛА проявлялась инфарктом легкого менее чем у 1/3 (29-30%) больных Поэтому в целом диагностические возможности КТ без выполнения КТАГ оказались довольно низкими Нативное применений КТ в 70,1 % случаев состоявшейся ТЭЛА оказалось неинформативным Точность нативного применения КТ в диагностике ТЭЛА составила 60,0%, а чувствительность - 24,6% Вместе с тем специфичность метода оказалась достаточно высокой - 96,8 %, что во многом объясняется отбором больных и высокой эффективностью КТ в выявлении инфарктов легкого Наряду с этим, при КТ оказалось возможным выявление

12

ряда патологических состояний, которые по клинической картине симулировали легочную эмболию В этой связи КТ, даже без введения рентгенокон-трастного препарата, имеет неоспоримое преимущество перед другими методами инструментальной и лабораторной диагностики Низкая эффективность КТ в выявлении прямых признаков ТЭЛА вызывает необходимость проведения КТАГ всем больным с подозрением на ТЭЛА

После проведения КТАГ подтверждение о наличии тромбов в просвете легочных артерий разного калибра получено у 130 из обследованных 255 больных Отображение тромботических масс на КТ были связаны с прямой визуализацией тромба и степенью окружения его контрастным веществом Во всех наблюдениях имело место сочетанное поражение, когда тромботиче-ские массы локализовались в артериях разного калибра Преобладало поражение мелких ветвей (сегментарных и субсегментарных) легочных артерий -38,5%, а также долевых, сегментарных и субсегментарных артерий - 31,6% Проксимальный уровень поражения сосудистого русла легких, начиная со ствола легочной артерии, диагностировали у 12 больных (9,2%), с главных легочных артерий - 12 больных (9 2%) Эффективность КТАГ в диагностике ТЭЛА составила- точность 96,8%, чувствительность 96,9%, специфичность 100%

Первые публикации в научной литературе сформировали мнение о высокой чувствительности КТАГ в диагностике проксимального поражения основных легочных стволов и малой полезности метода при поражении артерий мелкого калибра Объяснение этому следует искать в несовершенном техническом устройстве томографов, на которых проводились исследования Однодетекторные томографы не позволяли провести быстрое сканирование Мультидетекториые установки значительно улучшили визуализацию мелких легочных артерий при КТАГ Скорость вращения рентгеновской трубки также увеличилась, что позволило уменьшить задержку дыхания и снизить количество артефактов от дыхательных движений

В наших наблюдениях, несмотря на высокие показатели точности, чувствительности и специфичности метода, интерпретация КТАГ в ряде случаев была затруднена, что привело к ошибочным заключениям Прежде всего, следует признать, что трудности в диагностике ТЭЛА при проведении КТАГ были вызваны слабым контрастированием легочных артерий, которое мы наблюдали у 4 больных Это были больные с большой массой тела, поэтому изображения, получаемые с тонкой коллимацией рентгеновского излучения, содержали большое количество посторонних шумов, что отображалось зернистостью изображения Шумы в значительной степени затеняли изображение мелких артерий Увеличение коллимации сканирования до 2,5 мм или реконструкция сканов до толщины 2,5 мм в этих случаях улучшало визуализацию, однако разрешающая способность изображения при этом падала Заключение о ТЭЛА у этих больных было выставлено на основании последующего проведения ангиографии (2 наблюдения) и комплексного клинического исследования, включая радионуклидное исследование (2 наблюдения)

Отмечено, что у тяжелых пациентов из-за артефактов от дыхательных движений и других причин качество изображений при проведении КТАГ может снижаться Артефакты движения могут создавать псевдодефект наполнения по причине двоения сосуда В наших наблюдениях у 5 из обследованных 14 больных, доставленных из отделения реанимации, изображение имело хорошее и отличное качество

Верифицированных ложноположительных заключений у обследованных нами больных отмечено не было Однако следует признать, что у 74 больных по результатам КТАГ было дано заключение о ТЭЛА мелких ветвей ЛА Из этой группы 12 больных по клинической картине, объему выключенного кровотока в ЛА не нуждались в проведении комплексной ТЛТ и им не проводилось контрольная КТАГ По этой причине результаты первичной КТАГ нельзя признать верифицированными на 100%

Течение и исход ТЭЛА всецело зависят от выключенного из кровообращения объема легочного сосудистого русла. Даже эмболия мелких арте-

14

рий (сегментарных и субсегментарных) не исключает тяжелую ТЭЛА, если имеется достаточно высокий или обширный по выключенному периферическому кровотоку объем поражения В связи с этим возникает необходимость стандартизированной количественной оценки тяжести поражения сосудистого русла Для стандартизации результатов мы разработали способ количественной оценки степени поражения (удостоверение на рационализаторское предложение № 11059/2), основываясь на том, что диагноз тяжелая ТЭЛА ставиться при поражении более 50% сосудистого русла малого круга кровообращения Исходя из этого, при перекрытии просвета 10 из 19 сегментарных артерий тромбоэмболию необходимо считать тяжелой

Методика расчета поражений легочных артерий по баллам показана в табл 1

Табл 1 Расчет поражения легочных артерий по баллам

Локализация тромба Процент перекрытия просвета артерии Оценка в баллах

Ствол легочной артерии > 50 %

< 50 % 25

Главная легочная артерия < 50 % 20

> 50 % 10

Долевая легочная артерия <50% 7

> 50 % 4

Сегментарная легочная артерия < 50 % 2

> 50 % 1

Поражение каждой из сегментарных артерий более чем на 50% мы оценивали в 2 балла, менее 50% - в 1 балл Таким образом, поражение 10 сегментарных артерий, с перекрытием просвета более чем 50%, дает общую сумму 20 баллов и ТЭЛА считается массивной Перекрытие просвета долевых артерий более чем на 50% в зависимости от количества кровоснабжае-мых сегментов соответствовало от 4 (для среднедолевой артерии) до 8 (для

нижнедолевой артерии) Максимальное количество баллов, которое можно выставить при оценке совместимой с жизнью ТЭЛА, не превышало 50 При сумме 25 баллов и более ТЭЛА расценивали как тяжелую, и это служило основанием для проведения ТЛТ

Клинический случай, пациент Д., 56 лет. Карта количественной

оценки ТЭЛА.

Локализация тромба Процент перекрытия просвета артерии Степень поражения сосуда в баллах Кочичество пораженных артерий Количество баллов

Ствол легочной артерии > 50 %

< 50 % 25

Главная легочная артерия > 50 % 20

< 50 % 10 1 10

Долевая легочная артерия > 50 % 7 2 14

< 50 % 4 1 4

Сегментарная легочная артерия > 50 % 2 2 4

< 50 % 1

Общее количество выставленных баллов 32

На основании приведенной выше методики оценки поражения легочных артерий для каждого пациента составлялась индивидуальная карта обследования, в которой отражалась количественная оценка объема пораженных артерий по баллам Выше приведен пример заполнения карты

В группе наших больных с ТЭЛА (130 пациентов) тяжелая тромбоэмболия (20 баллов и более) была диагностирована в 56 наблюдениях (43%) Эту группу составили больные с преимущественным комбинированным по-

ражением долевых и сегментарных артерий Из них 20-30 баллов имели 15 больных, 31 и более - 41 больной В остальных случаях (74 больных) объем поражения сосудистого русла малого круга кровообращения по количественной оценке не превышал 20 баллов В эту группу преимущественно составили больные с поражением легочной артерии малого калибра - сегментарных и субсегментарных ветвей

С целью выявления источника тромбообразования у 9 больных была выполнена непрямая венография таза и нижних конечностей, которую сочетали с КТАГ Тромбоз глубоких вен проявлялся полным или частичным дефектом наполнения в контрастном изображении просвета вены с наличием плотного кольца усиления благодаря окрашиванию vasa vasorum При непрямой венографии тромбоз глубоких вен нижних конечностей обнаружили у 5 больных, тромбоз вент таза - у 1, тромбоз нижней полой вены - у 2 больных Сочетанный тромбоз вен таза и нижних конечностей обнаружен у 1 больного

Таким образом, КТАГ показала высокую эффективность в диагностике ТЭЛА На основании проведенных исследований у 56 больных диагностирована ТЭЛА тяжелой степени Точность, чувствительность и специфичность метода составила соответственно 96,8%, 96,9% и 100% Наибольшую эффективность метод имел в случаях локализации тромбов в главных и долевых артериях Ошибки и ограничения КТАГ в распознавании ТЭЛА были связаны со слабым болюсным контрастированием и шумовыми эффектами у тучных пациентов, а также с артефактами от дыхательных движений и движений сердца Интерпретация изображений зависела от опыта исследователя и, как правило, не вызывала затруднений Учитывая абсолютную специфичность и высокую чувствительность КТАГ, положительное заключение о наличии тромбов должно являться основанием для рассмотрения вопроса о проведении ТЛТ

Тромболитическая терапия была проведена 34 больным, которые были включены в первую группу Все эти пациенты имели тяжелую форму ТЭЛА,

17

количественная оценка которой превышала 25 баллов После первых суток ТЛТ была проведена повторная КТАГ с количественной оценкой степени поражения легочных артерий по баллам Для объективной оценки динамики тромботических масс под влиянием ТЛТ изучали размеры и количество всех обнаруженных тромбов Результаты заносили в индивидуальные карты количественной оценки ТЭЛА

После проведения первых суток тро мбол ити ческо й терапии, необходимый эффект от лечения (общее уменьшение количественного показателя объема поражения легочных артерий ниже 25 баллов) был достигнут у 25 (73 5%) больных Вторые сутки ТЛТ были проведены 6 пациентам, при этом у всех из них был достигнут необходимый эффект, что позволило отменить тромболизис В целом после двух суток ТЛТ положительный эффект от ТЛТ был достигнут у 91,2 % больных

Вторую группу больных составили пациенты, получавшие стандартную антикоагулянтную терапию, у которых имелись противопоказания к ТЛТ, контрольное исследование проводилось перед выпиской из ПИТ У всех больных этой группы результаты проведенного лечения можно разделить на 3 типа первый - положительная динамика, позволившая выписать пациентов после долечивания в профильном отделении, второй - отсутствие динамики в объеме поражения сосудистого русла или незначительная динамика, третий - появление новых тромботических масс в просветах легочных артерий После проведения стандартной антикоагулянтной терапии, необходимый эффект от лечения был достигнут лишь у 10 (45,5%) пациентов, а у 12 пациентов эффект был минимальным и им потребовалось продолжение лечения В то же время следует отметить, что у 6 (27,3%) больных отмечали появление новых тромботических масс в просвете легочных артерий, что являлось показанием для установки кава-фильтра

Таким образом, КТАГ позволяло не только оценивать лизирование тромботических масс, но выявлять рецидивы заболевания на ранней доклинической стадии развития

Выводы:

1 Диагностика ТЭЛА при КТ без контрастирования легочных артерий может основываться только на выявлении инфаркта легкого Поскольку инфаркт встречается приблизительно у 1/3 больных с ТЭЛА, эффективность метода в выявлении этого осложнения чрезвычайно мала точность составляет 60,0%, чувствительность - 24,6%

2 Диагностическая значимость нативной КТ определяется возможным выявлением ряда патологических состояний, которые по клинической картине симулируют легочную эмболию В этой связи нативное КТ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами инструментальной и лабораторной диагностики

3 Низкая эффективность КТ в выявлении прямых признаков ТЭЛА вызывает необходимость проведения КТАГ всем больным с подозрением на ТЭЛА Точность, чувствительность и специфичность КТАГ составляет соответственно 96,8%, 96,9%, 100%

4 Показанием для проведения ТЛТ является значение количественного показателя объема поражения легочных артерий по разработанной нами шкале, соответствующее 25 баллам и выше Количественный показатель объема поражения, выраженный в баллах, позволяет при исследовании в динамике оценивать эффективность ТЛТ, а также диагностировать ранние рецидивы ТЭЛА, определяя показания к имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену

Практические рекомендации:

1 Количественную оценку степени поражения легочных артерий целесообразно оценивать в баллах Поражение каждой из сегментарных артерий более чем на 50% оценивается в 2 балла, менее 50% - в 1 балл Таким образом, поражение 10 сегментарных артерий, с перекрытием просвета более чем 50%, дает общую сумму 20 баллов и ТЭЛА считается тяжелой Перекрытие просвета долевых артерий более чем на 50% в зависимости от количества кровоснабжаемых сегментов соответствует от 4 (для среднедолевой артерии) до 10 (для нижнедолевой артерии)

2 Оценку поражения легочных артерий целесообразно отражать в индивидуальной карте обследования

Карта количественной оценки ТЭЛА больного Д

Локализация тромба Процент перекрытия просвета артерии Степень поражения сосуда в баллах Количество пораженных артерий Количество баллов

Ствол легочной артерии > 50 %

<50% 25

Главная легочная артерия >50% 20

< 50 % 10 1 10

Долевая легочная артерия > 50 % 7 2 14

<50% 4 1 4

Сегментарная легочная артерия > 50 % 2 2 4

<50% 1

Общее количество выставленных баллов 32

3 Интерпретация КТАГ в ряде случаев вызывает трудности - Прежде всего, они связаны со слабым и зашумленным контрастированием легочных артерий, которое наблюдается у больных с большой массой тела Увеличение коллимации сканирования до 2,5 мм или реконструкция сканов до толщины 2,5 мм в этих случаях улучшает ви-

20

зуализацию, однако разрешающая способность изображения при этом падает

- Другая причина заключается в появлении артефектов от дыхательных движений и других причин у тяжелых пациентов

- В дифференциальной диагностике ТЭЛА крупных ветвей ЛА следует учитывать "легочный артериальный артефакт потока" На компьютерных томограммах он проявляется резким двусторонним обрывом контрастирования ЛА Этот эффект обусловлен неоднородным смешиванием в правом предсердии контрастного вещества, поступающего из верхней полой вены, и неконтрастированной крови из нижней полой вены

- Определенные трудности были вызваны в оценке субсегментарных сосудов левого легкого, расположенных рядом с сердцем Движения от сердечных сокращений вызывает нечеткое изображение сосудов, расположенных в этой области, что затрудняет визуализацию тромбов.

4 С целью выявления источника тромбообразования целесообразно сочетать КТАГ с непрямой венографией таза и нижних конечностей Для этого достаточно провести сканирование указанных областей в венозную фазу контрастного усиления

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кузнеченко А А Возможности спирального КТ и КТАГ в диагностике ТЭ-

ЛА // Сборник материалов IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине - Тула, 2004 С 68-69

2 Кузнеченко А А Мультиспиральное КТ в диагностике ТЭЛА //Сборник

трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центральночерноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ Курск, 2005 г Том I, С 247-248

3 Китаев ВМ, Кузнеченко АА, Бардаков В Г Компьютерно-

томографическая ангиография (КТАГ) в диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и оценке эффективности тромболитической терапии // Материалы Международного научного конгресса «Человек и лекарство2006» -Москва, 2006 С 181-182

4 Кузнеченко А А КТАГ в диагностике ТЭЛА и оценке эффективности тром-

болитической терапии // Конкурс на соискание премии молодым ученым по разделу медицинская визуализация с использованием контрастных средств-2006 httpV/www xrays edu ru

5 Кузнеченко A A, Китаев В M, Бардаков В Г Нативное КТ и КТАГ в ди-

агностике ТЭЛА /Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006» -Москва, 2006 С143-144

6 Kuznetchenko А А, Kitaev V М, Bardakov V G Usage of СТ Angiography of

pulmomiy artenes (CTPA) for diagnosing pulmonary embolism (PE) // European Radiology Supp 1 -VI6 -2006 P.273 7. Кузнеченко A A, Китаев В M, Тюрин В П, Белова И .Б ТЭЛА КТ ангиография в диагностике и оценке эффективности лечения // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи Орел, 2006 С 176-179

8 Тюрин В П, Китаев В М, Кузнеченко АА Новые возможности диагности-

ки и терапии тромбоэмболии легочной артерии Вестник Национального медико-хирургического центра им НИ Пирогова, 2007 Том 2, №1 Приложение С 61-62

9 Кузнеченко АА, Белова И Б, Китаев В М Возможности нативной СКТ в

диагностике ТЭЛА //Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2008» -Москва, 2008 С

10 Кузнеченко А А, Китаев В М, Тюрин В Л, Линчак Р М Значение КТАГ в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии // Вестник Национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова, 2008 ТомЗ,№1 Москва. С

Список сокращений

КТ - компьютерная томография

КТАГ — компьютерно-томографическая ангиография

ЛА - легочные артерии

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Подписано в печать 07 05 2008 г Печать трафаретная

Заказ №381 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 щут айогеГега! ги

Актуальность проблемы

Тромбоэмболшг легочной артерии (ТЭЛА) продолжает представлять, I серьезную социальную и медицинскую проблему, несмотря на определенные успехи в диагностике, лечении и профилактике заболевания. Это обусловлено как широкой распространенностью ТЭЛА, так и сохраняющейся' высокой летальностью. Частота встречаемости ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а среди лиц старше 75 лет еще чаще — 1 случай на 100 чел. (Oger Е., 2000; Torbicki А. и др., 2000). В 1999 г. в России среди госпитализированных пациентов зарегистрировано около- 100 000 случаев ТЭЛА. Ежегодно в США, Франции регистрируется более- 100 000 новых случаев, в Англии - 65 000 (Савельев В:С., 2001; Torbicki А. и др., 2000). Самая.частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен. ТЭЛА диагностируют у 14,5% больных тромбозом глубоких вен (Решетников Е.А и др., 2003). При проксимальном илеофеморальном тромбозе частота ее достигает 50% случаев, при дистальном тромбозе глубоких вен голеней риск развития ТЭЛА на порядок меньше и не превышает 1-5% (Turkstra Е. и др., 1997; Cogo А. и др., 1998).

ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота смертельной ТЭЛА в Европе достигает 60 на 100 000 населения в год (Nicolaides A.N. и др., 2001). В.США от массивной ТЭЛА. ежегодно умирает 50 000 человек (Torbicki А. и др., 2000). Летальность при ТЭЛА широко различается в зависимости объема и уровня эмболической окклюзии. При острой массивной ТЭЛА с кардио-респираторным арестом она достигает 95%, а при поражении периферических артерий <2% (Simmoneau G et al., 1997). M.B. Яковлева (2005) установила госпитальную летальность при эмболии ствола и главных легочных артерий равную 38,6%, при эмболии долевых и сегментарных артерий - 2%. Своевременно начатая терапия оказывает существенное влияние на исход ТЭЛА. А.К. Груздев и соавторы (2007) сообщили о 56% летальности среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА, не получавших тромболитическую терапию (ТЛТ), тогда как применение тканевого активатора плазминогена позволило уменьшить ее до 13,6%.

Отчасти высокая летальность обусловлена трудностями диагностики заболевания. Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия легких как скрининговый метод диагностики ТЭЛА выполнима только в крупных лечебных учреждениях, имеющих в штате отделение радиоизотопной диагностики. А «золотой стандарт» диагностики - контрастная ангиопульмонография - тем более недоступен большинству лечебных учреждений. Рентгенография органов* грудной клетки позволяет выявить высокоспецифичный для ТЭЛА симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в зоне поражения лишь в 5% случаев. ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, как правило, устанавливает объемную перегрузку правых отделов сердца, но этот признак может встречаться и при других причинах легочной гипертензии и поэтому является косвенным методом. Для дальнейшего улучшения результатов лечения ТЭЛА необходимо решить проблему своевременной инструментальной диагностики заболевания, причем метод должен обладать высокой чувствительностью и не быть трудоемким, инвазивным, обременительным для больного.

С созданием спиральных компьютерных томографов, (GKT) появились первые сообщения об использовании КТ в диагностике ТЭЛА (Remy-Jardin М., Remy J., Wattinne L., et al. 1993). Методика основана на получении синхронизированного контрастного изображения легочных артерий в момент прохождения болюса рентгеноконтрастного вещества по легочным артериям - КТ ангиография (КТАГ). В отечественной печати имеются единичные публикации о применении КТАГ в диагностике ТЭЛА [50].

В этой связи требуется уточнить показания к применению КТАГ у больных с подозрением на ТЭЛА, информативность и чувствительность метода в диагностике ТЭЛА. Простота и быстрота выполнения исследования позволяют применять КТАГ повторно для контроля за эффективностью проводимой терапии, для чего необходимо разработать протокол динамических исследований.

Цель исследования

Улучшение диагностики и результатов лечения ТЭЛА посредством использования современных возможностей КТАГ.

Задачи исследования

1. Определить показания и разработать методику КТАГ у больных ТЭЛА.

2. Изучить и дополнить симптоматику ТЭЛА на основе применения СКТ и КТАГ.

3. Определить диагностическую ценность КТАГ в диагностике ТЭЛА.

4. Разработать КТ критерии оценки эффективности тромболитической терапии ТЭЛА.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале проведено глубокое изучение возможностей СКТ и КТАГ в диагностике ТЭЛА.

2. Уточнены и дополнены диагностические признаки ТЭЛА, выявляемые при нативной СКТ и КТАГ, и определена диагностическая значимость этих признаков.

3. Разработана методика количественной оценки степени поражения легочных артерий при проведении КТАГ у больных с ТЭЛА.

4. Разработана методика,оценки эффективности TJIT у больных ТЭЛА на основе КТАГ.

Практическая значимость

Предлагаемая методика КТАГ легочной артерии найдет применение в стационарах, занимающихся проблемой диагностики и лечения ТЭЛА. В работе определены показания к проведению КТАГ, уточнена и дополнена КТ-семиотика ТЭЛА, что будет способствовать успешной диагностике этого грозного осложнения. Разработанная оценка объема пораженного русла легочной артерии при ТЭЛА и доказанная возможность оценки его изменения под влиянием ТЛТ являются объективными критериями эффективности проводимого лечения. Показаны трудности, с которыми может встретиться практический врач при проведении КТАГ и указаны пути их преодоления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нативное применение КТ не улучшает диагностику ТЭЛА, точность метода составляет 55,5%, чувствительность - 23,0%.

2. Наиболее объективным методом диагностики поражения как крупных, так и мелких артерий легких при ТЭЛА является КТАГ.

3. КТАГ, проводимая в динамике, позволяет оценивать эффективность тромболитической терапии, способствовать выбору оптимальных режимов тромболитической терапии и диагностировать ранние рецидивы заболевания, определяя показания к имплантации кава-фильтра.

4. КТАГ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных ТЭЛА.

Реализация полученных результатов

Полученные при выполнении работы результаты используются в Национальном Медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова Росздрава, в в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н.И. Пирогова и кафедры специализированных клинических дисциплин Медицинского института Орловского государственного университета.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Выводы:

1. Диагностика ТЭЛА при КТ без контрастивания легочных артерий может основываться только на выявлении инфаркта легкого. Поскольку инфаркт встречается приблизительно у 1/3 больных с ТЭЛА эффективность метода в выявлении этого осложнения чрезвычайно мала: точность составляет 60,0%, чувствительность - 24,6%.

2. Диагностическая значимость нативной КТ определяется возможным выявлением ряда патологических состояний, которые по клинической, картине симулируют легочную эмболию. В этой связи нативное КТ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами инструментальной и лабораторной диагностики.

3. Низкая эффективность КТ в выявлении прямых признаков ТЭЛА вызывает необходимость проведения КТ АГ всем больным с

9 подозрением на ТЭЛА. Точность, чувствительность и специфичность КТАГ составляет соответственно: 96,8%; 96,9%; 100%.

4. Показанием для проведения ТЛТ является значение количественного показателя объема поражения легочных артерий по разработанной нами шкале, соответствующее 25 баллам и выше. Количественный показатель объема поражения, выраженный в баллах, позволяет при исследовании в динамике оценивать эффективность ТЛТ, а также диагностировать ранние рецидивы ТЭЛА, определяя показания к имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Практические рекомендации:

1. Количественную оценку степени поражения легочных артерий целесообразно оценивать в баллах. Поражение каждой из сегментарных артерий более чем на 50% оценивается в 2 балла, менее 50% - в 1 балл. Таким образом, поражение 10 сегментарных артерий, с перекрытием просвета более чем 50%, дает общую сумму 25 баллов и ТЭЛА считается тяжелой. Перекрытие просвета долевых артерий более чем на 50% в зависимости от количества кровоснабжаемых сегментов соответствует от 4 (для среднедолевой артерии) до 10 (для нижнедолевой артерии).

2. Оценку поражения легочных артерий целесообразно отражать в индивидуальной карте обследования.

Карта количественной оценки ТЭЛА больного Д.

Локализация тромба Процент перекрытия просвета артерии Степень поражения сосуда в баллах Количество пораженных артерий Количество баллов

Ствол легочной артерии > 50 % 50 % 25

Главная легочная артерия > 50 % 20 50 % 10 1 10

Долевая легочная артерия > 50 % 7 2 14 50 % 4 1 4

Сегментарная легочная артерия > 50 % 2 2 4 50 % 1

Общее количество выставленных баллов 32

3. Интерпретация КТАГ в ряде случаев вызывает трудности.

- Прежде всего, они связаны со слабым и зашумленным контрастированием легочных артерий, которое наблюдается у больных с большой массой тела. Увеличение коллимации сканирования до 2,5 мм или реконструкция сканов до толщины 2,5 мм в этих случаях улучшает визуализацию, однако разрешающая способность изображения при этом падает.

- Другая причина заключается в появлении артефектов от дыхательных движений и других причин у тяжелых пациентов.

- В дифференциальной диагностике ТЭЛА крупных ветвей ЛА следует учитывать артефакты от высоко контрастированной верхней полой вены, проявляющиеся линейными или пристеночными дефектами наполнения.

- Определенные трудности были вызваны в оценке субсегментарных сосудов левого легкого, расположенных рядом с сердцем. Движения от сердечных сокращений вызывает нечеткое изображение сосудов, расположенных в этой области, что затрудняет визуализацию тромбов.

4. С целью выявления источника тромбообразования целесообразно сочетать КТАГ с непрямой венографией таза и нижних конечностей. Для этого достаточно провести сканирование указанных областей в венозную фазу контрастного усиления.