Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопия в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекций

На правах рукописи

ПОЗДНИКИНА Ольга Юрьевна

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СОСТОЯНИЯ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Петрозаводск - 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии с курсом общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Карашуров Сергей Егорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Андрианов Владимир Александрович

доктор медицинских наук доцент

Фетюков Алексей Иванович

Ведущее учреждение: Кировская государственная медицинская Академия

Защита состоится _2004 года

в 'час, на заседании диссертационного совета К 212.190.06 при Петрозаводском государственном университете по адресу: 185910, Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Петрозаводского государственного университета

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета л

кандидат медицинских наук, доцент Карапетян Т. А.

Поздникина О.Ю. выражает глубокую благодарность заведующему кафедрой эндоскопии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доктору медицинских наук, профессору -Кузьмину-Крутецкому М.И. за неоценимую консультативную помощь.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта. По данным Министерства здравоохранения Карелии за период с 1990 по 1999 годы отмечено увеличение заболеваемости язвенной болезнью среди взрослого населения с 1,7 до 2,6 на 1000 населения (Оглоблин В.Г., 2000г.). В России на учете находится около трех миллионов больных, из них каждый десятый был прооперирован (Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, 1998г.). Несмотря на внедрение в клиническую практику разнообразных методов хирургического вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке, уже описано свыше 60 различных патологических состояний, связанных с декомпенсацией пищеварения, рецидивом заболевания, так называемых «болезней оперированного желудка» (Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2001г.; Петров В.П., 2001г.). Другими причинами обращения специалистов к этим вопросам являются появление новых поколений диагностической техники и изменение концепций проведения лечебных мероприятий (Агаев И.Н. и соавторы, 2003г.).

Одним из перспективных направлений в совершенствовании диагностики «болезней оперированного желудка» является применение эндоскопических методов исследования (Окороков А.Н., 1999г., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998г.). Внедрение этих методов в клиническую практику позволило значительно повысить эффективность диагностики и расширить представление о патогенетических механизмах развития послеоперационных осложнений. Однако для практического врача недостаточно одного описания эндоскопической картины. Современные стандарты лечения требуют знания секреторной активности, обсемененности Helicobacter pylori, состояния моторно-эвакуаторной функции, морфологической верификации диагноза. Несмотря на большое количество работ, посвященных эндоскопии оперированного желудка, в литературе анализируется эффективность того или иного дополнительного метода, как правило, обособленно от других, отсутствуют алгоритм и методика их комплексного применения. Это затрудняет создание единой картины, объективно отражающей состояние культи желудка, снижает эффективность лечения.

Изложенное указывает на актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшего ее изучения и разработки, что и явилось основанием для выполнения

Цель исследования: изучение роли эндоскопического исследования в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности эндоскопического исследования в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки наблюдения с учетом данных кислотопродуцирующей функции, перистальтической активности, морфологической картины, инфицированности Helicobacter pylori.

2. Проанализировать влияние сохраненной кислотопродуцирующей функции культи желудка на развитие воспалительных изменений ее слизистой оболочки.

3. Определить роль Helicobacter pylori в развитии послеоперационных осложнений воспалительного характера.

4. Оценить морфологические изменения слизистой оболочки культи желудка.

5. Изучить возможности эндоскопической электрогастрографии в оценке перистальтической активности культи желудка.

Научная новизна диссертации.

1. Впервые показана высокая эффективность эндоскопического исследования, включающего ряд дополнительных методов (исследование секреторной, моторно-эвакуаторной функций, гистологического строения слизистой оболочки, обсемененности Helicobacter pylori), в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции.

2. Предложен алгоритм расширенного эндоскопического исследования пациентов после резекции желудка, максимально адаптированный для применения в практической медицине.

3. Выявлены особенности патологических состояний культи желудка после резекции его по Бильрот-1 и Бильрот-2.

4. Установлены взаимосвязи между эндоскопической картиной культи желудка и показателями ее секреторной, моторно-эвакуаторной функций, гистологическим строением слизистой оболочки культи желудка и обсемененностью ее Helicobacter pylori.

Практическая значимость. Предложенное эндоскопическое исследование не требует значительных материальных затрат, удобно для пациента. Применение его повышает эффективность диагностики патологических состояний культи желудка, развившихся в отдаленные

сроки после резекции, позволяет их прогнозировать. Получаемые в ходе исследования данные об особенностях эндоскопической картины, секреторной, моторно-эвакуаторной функций, наличии Helicobacter pylori, морфологической картине слизистой оболочки культи желудка оказывают значительное влияние на выбор адекватной лечебной тактики и улучшение результатов лечения послеоперационных расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндоскопическое исследование является определяющим методом в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции. Информативность метода обусловливает высокую частоту выявления ее патологических изменений - 63,3%. Применение эндоскопического исследования в комплексе с анализом кислотопродуцирующей функции культи желудка, ее перистальтической активности, морфологическими данными и результатами тестирования на Helicobacter pylori дает возможность не только диагностировать имеющиеся патологические изменения, но и прогнозировать их развитие.

2. Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка и инфицированности ее Helicobacter pylori позволяет выделить группы риска по развитию воспалительных изменений слизистой оболочки : 1) пациенты с сохраненной кислотопродукцией - 45,1%; 2) пациенты с энтеро-гастральным рефлюксом - 47,1%; 3) пациенты, инфицированные Helicobacter pylori - 47,7%.

3. Морфологическое исследование прицельно взятых при эндоскопии биоптатов слизистой оболочки культи желудка позволяет проводить верификацию диагноза, выявлять признаки перестройки эпителия (кишечной метаплазии в 12,6%, диспластических изменений - в 16,5%).

4. Эндоскопическая электрогастрография дает возможность объективно оценивать перистальтическую активность культи желудка и вести динамическое наблюдение за ее функцией.

5. Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка в отдаленные сроки после резекции по Бильрот-1 и Бильрот-2 развиваются, соответственно, у 50,8% и 82,0% пациентов. Более частое их развитие после резекции по методу Бильрот-2 связано с энтеро-гастральным рефлюксом, отмеченным у 61,5% исследованных.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), заседании общества хирургов Карелии

(2004) и опубликованы в материалах: 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), междисциплинарной конференции с международным участием «НБИТТ - 21» (Петрозаводск 2004). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов работы. Предложения, изложенные в работе, внедрены в практику Отделенческой клинической больницы на станции Петрозаводск Октябрьской железной дороги. Теоретические выводы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии с курсом общей хирургии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета. Получено удостоверение ПетрГУ на рационализаторское предложение «Метод эндоскопической алектрогастрографии» № 1106 от 12.10.2004г

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 114 отечественных и 30 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертационный материал охватывает 145 пациентов (106 мужчин и 39 женщин), оперированных по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в различных клиниках г. Петрозаводска с 1965 по 2003 год. Лица старше 40 лет (127 пациентов) составили 87,6% всех обследованных. Средний возраст женщин был 51,3 ± 3,8 , средний возраст мужчин 53,3 ±2,2 года.

Показанием к проведению исследования послужили: подозрение на патологию оперированного желудка - у 70 (48,3%) пациентов, профилактический осмотр - у 67 (46,2%), подозрение на гастродуоденальное кровотечение или перфорацию - у 8 (5,5%).

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от вида оперативного вмешательства. Наиболее распространенным видом оперативного вмешательства была резекция желудка по Бильрот-1. Она выполнена у 91 (62,8%) из 145 пациентов. На втором месте - резекция желудка по Бильрот-2 - 54 (37,2%) пациента.

Эндоскопическое исследование включало:

фиброгастродуоденоскопию (145 пациентов), анализ данных анамнеза и жалоб (98 пациентов), исследование кислотопродуцирующией функции желудка методами хромогастроскопии и рН-метрии желудочного содержимого (102 пациента), тестирование на Helicobacter pylori уреазным и цитологическим методами (109 пациентов), морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка (103 пациента). Эндоскопическая электрогастрография проведена у 22 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни, и 11 пациентов сопоставимой группы, не подвергавшихся оперативному вмешательству. Все дополнительные исследования проводились во время фиброгастродуоденоскопии.

Статистическая обработка. Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета программ Microsoft Excel. Определялись средние величины [М±т], достоверность отличия средних величин по критерию Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным анамнеза заболевания 98 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни, 74 (75,5%) из них поступили в стационар в связи с развитием осложнений, среди которых превалировали опасные для жизни - кровотечение и перфорация язвы - 49 (50,0%). Значительное влияние на рост данного показателя оказало длительное консервативное лечение, средняя продолжительность которого колебалась от 3,6 ± 0,9 лет, при язвенной болезни желудка, до 7,6 ± 1,3 лет, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Анализ клинической картины показал, что различные патологические состояния, отражающие основное заболевание и сопровождающиеся ухудшением самочувствия пациентов, развились у 52 (53,1%) исследованных. Сравнительная характеристика клинической картины пациентов с дистальной резекцией желудка выявила значительное превышение числа больных, предъявлявших жалобы, при резекции по Бильрот-2 - 61,5%, по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-1 - 47,5%. Внутри каждой группы среди жалоб превалировали боли в эпигастральной области после приема пищи, чувство тяжести в животе, изжога. У пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1 в 10,2% случаев отмечалась отрыжка, характеризующая недостаточность кардиального клапана. У пациентов с резекцией желудка по Бильрот-2

значительное место в клинике занимали жалобы на горечь во рту (23,1%), позволявшие предположить наличие энтеро-гастрального рефлюкса.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта патологические макроскопические изменения выявлены у 62 (63,3%) исследованных. Значительное превышение показателей, по сравнению с клиническими данными, подчеркивает необходимость эндоскопического контроля, позволяющего диагностировать «скрытую» патологию. Внутри групп эндоскопическая патология отмечалась у 50,8% больных с резекцией желудка по Бильрот-1 и 82,0% - по Бильрот-2.

Преобладающим патологическим состоянием было воспаление слизистой оболочки культи желудка, анастомоза и прилежащих отделов кишки, отмеченное у 42 (42,9%) пациентов: 39,0% пациентов с резекцией по Бильрот-1, с преимущественной локализацией в анастомозированной кишке, и 48,7% пациентов с резекцией желудка по Бильрот-2, с преимущественной локализацией изменений в культе желудка. У 8 (8,2%) пациентов изменения носили эрозивно-язвенный характер и встречались при резекции желудка по Бильрот-2 в 2,5 раза чаще, чем при резекции по Бильрот-1.

Признаки недостаточности кардии наблюдались у 16 (16,3%) пациентов с дистальной резекцией. Разница в подгруппах была незначительной. В половине случаев недостаточность кардии осложнялась развитием рефлюкс-эзофагита, у 2 (2%) пациентов рефлюкс-эзофагит сопровождался образованием язв и эрозий.

Картина энтеро-гастрального рефлюкса выявлена у 36 (36,7%) пациентов. Более часто, в 61,5% случаев, она регистрировалась у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-2 и оказала определяющее влияние на локализацию и характер воспалительных изменений при данном виде оперативного вмешательства. В 20,3% случаев дуодено-гастральный рефлюкс отмечался у пациентов с резекцией по Бильрот-1.

В связи с значительной ролью гиперсекреции соляной кислоты в патогенетическом механизме язвенной болезни, главным условием любого оперативного вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке является радикальное подавление кислотопродукции. Согласно полученным результатам, полное подавление кислотопродуцирующей функции отмечено у 56 (54,9%) из 102 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни. У 24 (23,5%) исследованных в послеоперационном периоде произошло частичное восстановление кислотопродукции, у 22 (21,6%) - наблюдалась гиперхлоргидрия. Таким образом, основная цель оперативного вмешательства - радикальное

подавление кислотопродукции - не достигнута у 46 (45,1%) пациентов. Лучшие результаты получены при резекции желудка по Бильрот-1: полное подавление кислотопродукции - у 58,9% пациентов, частичное сохранение - у 25,4% и у 15,9% пациентов кислотность сохранена на высоком уровне. У пациентов с резекцией желудка по Бильрот-2 ахлоргидрия выявлена в 48,7% случаев.

Сохранение кислотопродуцирующей функции культи желудка у пациентов в послеоперационном периоде, даже на нормальном для здорового человека уровне, играет значительную роль в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки (таблица 1).

Таблица 1 Зависимость воспалительных изменения слизистой оболочки культи желудка от состояния ее кислотопродуцирующей функции

Метод резекции желудка Количество пациентов с сохраненной кислото-продукцией Из них с воспалением слизистой культи желудка Количество пациентов с полным подавлением кислото-продукции Из них с воспалением слизистой культи желудка

Бильрот-1 26 11 (42,3%) 37 8(21,6%)

Бильрот-2 20 10 (50,0%) 19 9 (47,4%)

всего 46 21 (45,6%) 56 17 (30,4%)

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка отмечены у 21 (45,6%) пациента с сохраненной кислотопродукцией: у 42,3% пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1 и у 50,0% пациентов с резекцией по Бильрот-2, с развитием эрозивно-язвенных изменений в 8 и 10% случаев, соответственно. Среди пациентов с полным подавлением кислотопродуцирующей функции воспалительные изменения диагностированы у 17 (30,4%) из 56 исследованных.

Сравнение показателей рН-метрии желудочного содержимого, используемых для подтверждения наличия заброса желчи в культю желудка, выявило условно-щелочную реакцию у 48 (47,1%) пациентов:

38,1% пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1, 61,5% - с резекцией желудка по Бильрот-2.

Энтеро-гастральный рефлюкс оказывает непосредственное влияние на локализацию и характер воспалительных изменений, отмечавшихся у 26 (54,2%) пациентов с его наличием (таблица 2).

Таблица 2 Зависимость воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка от наличия дуодено-гастрального или энтеро-гастрального рефлюкса

Метод резекции желудка Количество пациентов с рефлюксом Из них с воспалением слизистой культи желудка Количество пациентов без рефлюкса Из них с воспалением слизистой культи желудка

Бильрот-1 24 11(45,8%) 39 8 (20,5%)

Бильрот-2 24 15 (62,5%) 15 4 (26,7%)

всего 48 26 (54,2%) 54 12 (22,2%)

Среди 54 пациентов без энтеро-гастрального рефлюкса воспалительные изменения слизистой оболочки отмечены только у 12 (22,2%). Внутри групп отмечено преобладающее влияние энтеро-гастрального рефлюкса на развитие воспаления при резекции по способу Бильрот-2 - патологические изменения слизистой развились у 62,5% пациентов с выявленным энтеро-гастральным рефлюксом и У 26,7% -без него.

Таким образом, значительная роль сохраненной кислотопродукции и дуодено-гастрального или энтеро-гастрального рефлюкса в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка подчеркивает необходимость включения их диагностики в исследование, проводимое в отдаленные сроки после резекции.

Среди 109 пациентов, исследованных на Helicobacter pylori, инфекция диагностирована у 52 (47,7%), что подтверждает литературные данные о значительном инфицировании этим микроорганизмом

пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни (Лохвицкий СВ. и соавторы, 1998г.).

Сравнительный анализ зависимости инфицированности Helicobacter pylori от состояния кислотопродуцирующей функции культи желудка показал, что повышение кислотопродукции сопровождается увеличением степени инфицированности Helicobacter pylori: от 42,9%, при полном подавлении кислотопродукции, до 77,3%, при сохранении ее на высоком уровне.

Соотношение инфицированности Helicobacter pylori слизистой оболочки культи желудка и послеоперационных осложнений воспалительного характера представлено в таблице 3.

Таблица 3 Влияние инфицированности Helicobacter pylori на развитие воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка

Инфициро- Всего Пациенты с Пациенты

ванность пациентов признаками без

пациентов воспаления признаков

Helicobacter слизистой воспаления

pylori культи слизистой

желудка культи

желудка

инфицированные 52 (100%) 32 (61,5%) 20 (38,5%)

неинфицированные 57 (100%) 25 (43,9%) 32 (56,1%)

Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка выявлены у 32 (61,5%) инфицированных и у 25 (43,9%) неинфицированных пациентов.

Высокая частота выявления Helicobacter pylori у больных после резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 и зависимость от нее воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка указывает на необходимость диагностики инфицированности Helicobacter pylori данной категории пациентов для проведении эрадикационной терапии.

Проведенное у 103 пациентов морфологическое исследование слизистой оболочки культи желудка показало наличие хронического

гастрита у 93 (90,3%) пациентов, острого гастрита - у 4 (3,9%). Отсутствие патологических изменений слизистой оболочки выявлено у 6 (5,8%) пациентов.

Особое внимание уделяли признакам атрофического гастрита как факультативного предракового заболевания в связи с наклонностью эпителия к перестройке. У 29 (28,1%) пациентов наблюдались атрофические изменения, а у 20 (19,4%) они носили выраженный характер. Частота встречаемости кишечной метаплазии по нашим данным составила 12,6%. Диспластические изменения были выявлены у 17 (16,5%) пациентов: у 13 (12,6%) - слабой степени выраженности, у 3 (2,9%) - умеренно выраженные и у 1 (1,0%) - дисплазия тяжелой степени. Первым двум группам пациентов предложено диспансерное наблюдение, пациент с тяжелой степенью дисплазии направлен в хирургическое отделение для решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве.

В связи с значительным вниманием, уделяемым в настоящее время проблеме влияния Helicobacter pylori на развитие новообразований в желудке, нами проведен сравнительный анализ морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка и инфицированности Helicobacter pylori. Согласно полученным данным, подтверждается существенное значение геликобактерной инфекции в развитии хронического гастрита, гистологически верифицированные признаки которого обнаружены у 43 (82,7%) из 52 инфицированных пациентов. При этом метаплазия эпителия слизистой отмечена у 9,6% инфицированных пациентов, а диспластические изменения с преобладанием дисплазии слабой степени тяжести - у 13,5%.

Исследование перистальтической активности культи желудка осуществлялось методом эндоскопической электрогастрографии. Выявленные при исследовании пациентов с хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, не подвергавшихся оперативному лечению, изменения соответствовали тем, что наблюдались у пациентов с язвенной болезнью при непрямой электрогастрографии ( Батвинков Н.И., Иоскевич Н.Н., 1995г.). Выделены следующие признаки обострения воспалительного процесса: увеличение частоты пристеночных колебаний, деформация кривой электрогастрограмм.

Эндоскопическая электрогастрография у пациентов с резекцией 2/3 тела желудка по методам Бильрот-1 и Бильрот-2 выявила нарушение ритмичности пристеночных колебаний. При этом показатели биоэлектрической активности пациентов с резекцией по Бильрот-1 отличались от сопоставимой группы незначительно. У пациентов с резекцией 2/3 желудка по методу Бильрот-2 нарушение ритмичности

сопровождалось грубой деформацией кривой электрогастрограмм, предположительно отражающей наличие энтеро-гастрального рефлюкса, и уменьшением частоты пристеночных колебаний в 1,4 раза (таблица 4).

Таблица 4. Биоэлектрическая активность желудка по данным

эндоскопической электрогастрографии

Группы больных Показатели эндоскопической электрогастрографии (мВ)

Р ср БП тахБП тт БП БП

больные с резекцией желудка 2/3 по Бильрот-1 1,47 ±0,13 2,17 ±0,16 2,59 ±0,18 1,63 ±0,24 0,96 ±0,23

больные с резекцией желудка 2/3 по Бильрот-2 1,05 * ±0,17 1,97 ±0,16 2,57 ±0,16 1,39 ±0,27 1,19 ±0,27

больные не подвергавшиеся операции 1,57 ±0,17 2,13 ±0,14 2,33 ±0,13 1,42 ±0,26 0,9 ±0,13

Примечание: * - достоверное отличие показателя от одноименного в контрольной группе (р < 0,05);

Р - ритм (частота пристеночных колебаний в минуту),

ср.БП - средний биопотенциал (отражает тонус стенки желудка),

тахБП и ттБП - максимальный и минимальный биопотенциалы (способность стенки желудка к максимальным и минимальным сокращениям),

БП - разность биопотенциалов (представляет сократительную способность желудочной стенки).

Отмеченная у пациентов с хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, не подвергавшихся оперативному вмешательству, тенденция к увеличению частоты пристеночных колебаний при развитии воспалительных изменений слизистой оболочки прослеживалась и при анализе электрогастрограмм пациентов с резекцией 2/3 желудка по Бильрот-1. Послеоперационные осложнения воспалительного характера сопровождались, в данном случае, увеличением частоты простеночных колебаний в среднем в 1,5 раза.

По результатам исследования разработан алгоритм проведения расширенного эндоскопического исследования культи желудка с применением дополнительных методов диагностики (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм расширенного эндоскопического исследования культи желудка в отдаленные сроки после резкции

выводы

1. Эндоскопическое исследование является определяющим методом в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции. Информативность метода обусловливает высокую частоту выявления ее патологических изменений - 63,3%. Применение эндоскопического исследования в комплексе с анализом кислотопродуцирующей функции культи желудка, ее перистальтической активности, морфологическими данными и результатами тестирования на Helicobacter pylori дает возможность не только диагностировать имеющиеся патологические изменения, но и прогнозировать их развитие.

2. Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка и инфицированности ее Helicobacter pylori позволяет выделить группы риска по развитию воспалительных изменений слизистой оболочки : 1) пациенты с сохраненной кислотопродукцией - 45,1%; 2) пациенты с энтеро-гастральным рефлюксом - 47,1%; 3) пациенты, инфицированные Helicobacter pylori - 47,7%.

3. Морфологическое исследование прицельно взятых при эндоскопии биоптатов слизистой оболочки культи желудка позволяет проводить верификацию диагноза, выявлять признаки перестройки эпителия (кишечной метаплазии в 12,6%, диспластических изменений - в 16,5%).

4. Эндоскопическая электрогастрография дает возможность объективно оценивать перистальтическую активность культи желудка и вести динамическое наблюдение за ее функцией.

5. Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка в отдаленные сроки после резекции по Бильрот-1 и Бильрот-2 развиваются, соответственно, у 50,8% и 82,0% пациентов. Более частое их развитие после резекции по методу Бильрот-2 связано с энтеро-гастральным рефлюксом, отмеченным у 61,5% исследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном исследовании пациентов, перенесших резекцию желудка, необходимо применять эндоскопический метод.

2. Помимо результатов эндоскопического осмотра культи желудка следует учитывать состояние ее кислотопродуцирующей функции, наличие энтеро-гастрального (дуодено-гастрального) рефлюкса и инфицированность Helicobacter pylori в связи с значительным влиянием данных факторов на развитие воспалительных изменений слизистой оболочки.

3. С целью верификации диагноза и выявления признаков перестройки эпителия культи желудка необходимо проводить биопсию ее слизистой оболочки с последующим морфологическим исследованием биоптата.

4. Для оценки перистальтической активности культи желудка возможно использование эндоскопической электрогастрографии.

5. Все перечисленные выше методы дополнительного исследования состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции целесообразно проводить во время эндоскопического осмотра с использованием предложенного нами алгоритма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поздникина О.Ю Особенности морфологической картины поражений желудка, не ассоциированных с Helicobacter pylori / Н.Л. Валенкевич, О.И. Яхонтова, Л.М. Рутгайзер, Д.Б. Смирнов, О.Ю. Поздникина // Сборник: Новое в гастроэнтерологии. - Москва. - 1996. -С.48-49

2. Поздникина О.Ю. Сравнительный анализ осложнений после операции резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 / Д.Б. Смирнов, О.Ю. Поздникина // Материалы научно-практической конференции хирургов Северо-Запада - Петрозаводск. - 2001,- С. 174.

3. Поздникина О.Ю. Оценка моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки методом прямой электрогастрографии / О.Ю. Поздникина // Материалы Международного конгресса хирургов -Петрозаводск. - 2002. - Т.2, С. 150.

4. Поздникина О.Ю. Оценка результатов резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 по данным фиброгастродуоденоскопии с учетом кислотопродуцирующей функции / О.Ю. Поздникина, Д. Б. Смирнов // Материалы Международного конгресса хирургов - Петрозаводск. -2002. - Т.2, С. 151.

5. Поздникина О.Ю. Эндоскопическая электрогастрография в диагностике двигательной активности оперированного желудка / О.Ю. Поздникина // Вестник новых медицинских технологий - Тула.-2004.- Т. 11, №1-2. - С.43-44.

6. Поздникина О.Ю. Новый эндоскопический метод исследования моторной функции оперированного желудка / О.Ю. Поздникина // 8 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез.докл. -Москва. - 2004. - С.265-267.

7. Поздникина О.Ю. Характеристика кислотопродуцирующей функции оперированного желудка / О.Ю. Поздникина //Материалы третьей междисциплинарной конференции с международным участием («НБИТТ - 21»): Тез.докл. - Петрозаводск. - 2004. - С.22.

Подписано к печати 24.11.04. Формат 60X84 1/16. Бумага офсетная. Офсетная печать. Уч.-изд. л. 1. Усл. кр.-отт. 6. Тираж 100 экз. Изд. № 230.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Типография Издательства Петрозаводского государственного университета 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

#2 654 g

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта. По данным Министерства здравоохранения Карелии за период с 1990 по 1999 годы отмечено увеличение заболеваемости язвенной болезнью среди взрослого населения с 1,7 до 2,6 на 1000 населения (75). В России на учете находится около 3-х млн. больных, из них каждый десятый был прооперирован (100). Несмотря на внедрение в клиническую практику разнообразных методов хирургического вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке, уже описаны свыше 60 различных патологических состояний, связанных с декомпенсацией пищеварения, рецидивом заболевания, так называемых «болезней оперированного желудка» (13, 84). Исходя из этого проблема диагностики и лечения послеоперационных расстройств по-прежнему актуальна.

Другими причинами обращения специалистов к этим вопросам являются возникновение новых поколений диагностической техники и изменение концепций проведения лечебных мероприятий (1). Одним из перспективных направлений в совершенствовании диагностики «болезней оперированного желудка» является применение эндоскопических методов исследования (23, 77). Внедрение этих методов в клиническую практику позволило значительно повысить эффективность диагностики и расширить представление о патогенетических механизмах развития послеоперационных осложнений. Однако для практического врача недостаточно одного описания эндоскопической картины. Современные стандарты лечения требуют знания секреторной активности, обсемененности Helicobacter pylori, состояния моторно-эвакуаторной функции, морфологической верификации диагноза. Несмотря на большое количество работ, посвященных эндоскопии оперированного желудка, в литературе анализируется эффективность того или иного дополнительного метода, как правило, обособленно от других, отсутствуют алгоритм и методика их комплексного применения. Это затрудняет создание единой картины, объективно отражающей состояние культи желудка, снижает эффективность лечения.

Изложенное указывает на актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшего ее изучения и разработки, что и явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение роли эндоскопического исследования в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможности эндоскопического исследования в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки наблюдения с учетом данных кислотопродуцирующей функции, перистальтической активности, морфологической картины, инфицированности Helicobacter pylori.

2. Проанализировать влияние сохраненной кислотопродуцирующей функции культи желудка на развитие воспалительных изменений ее слизистой оболочки.

3. Определить роль Helicobacter pylori в развитии послеоперационных осложнений воспалительного характера.

4. Оценить морфологические изменения слизистой оболочки культи желудка.

5. Изучить возможности эндоскопической электрогастрографии в оценке перистальтической активности культи желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ДИССЕРТАЦИИ

1. Впервые показана высокая эффективность эндоскопического исследования, включающего ряд дополнительных методов (исследование секреторной, моторно-эвакуаторной функций, гистологического строения слизистой оболочки, обсемененности Helicobacter pylori), в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции.

2. Предложен алгоритм расширенного эндоскопического исследования пациентов после резекции желудка, максимально адаптированный для применения в практической медицине.

3. Выявлены особенности патологических состояний культи желудка после резекции его по Бильрот-1 и Бильрот-2.

4. Установлены взаимосвязи между эндоскопической картиной культи желудка и показателями ее секреторной, моторно-эвакуаторной функций, гистологическим строением слизистой оболочки культи желудка и обсемененностью ее Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложенное эндоскопическое исследование не требует значительных материальных затрат, удобно для пациента. Применение его повышает эффективность диагностики патологических состояний культи желудка, развившихся в отдаленные сроки после резекции, позволяет их прогнозировать. Получаемые в ходе исследования данные об особенностях эндоскопической картины, секреторной, моторно-эвакуаторной функций, наличии Helicobacter pylori, морфологической картине слизистой оболочки культи желудка оказывают значительное влияние на выбор адекватной лечебной тактики и улучшение результатов лечения послеоперационных расстройств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопическое исследование является определяющим методом в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции. Информативность метода обусловливает высокую частоту выявления ее патологических изменений - 63,3%. Применение эндоскопического исследования в комплексе с анализом кислотопродуцирующей функции культи желудка, ее перистальтической активности, морфологическими данными и результатами тестирования на Helicobacter pylori дает возможность не только диагностировать имеющиеся патологические изменения, но и прогнозировать их развитие.

2. Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка и инфицированности ее Helicobacter pylori позволяет выделить группы риска по развитию воспалительных изменений слизистой оболочки: 1) пациенты с сохраненной кислотопродукцией - 45,1%; 2) пациенты с энтеро-гастральным рефлюксом - 47,1%; 3) пациенты, инфицированные Helicobacter pylori - 47,7%.

3. Морфологическое исследование прицельно взятых при эндоскопии биоптатов слизистой оболочки культи желудка позволяет проводить верификацию диагноза, выявлять признаки перестройки эпителия (кишечной метаплазии в 12,6%, диспластических изменений - в 16,5%).

4. Эндоскопическая электрогастрография дает возможность объективно оценивать перистальтическую активность культи желудка и вести динамическое наблюдение за ее функцией.

5. Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка в отдаленные сроки после резекции по Бильрот-1 и Бильрот-2 развиваются, соответственно, у 50,8% и 82,0% пациентов. Более частое их развитие после резекции по методу Бильрот-2 связано с энтеро-гастральным рефлюксом, отмеченным у 61,5% исследованных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), заседании общества хирургов Карелии (2004) и опубликованы в материалах: 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), междисциплинарной конференции с международным участием «НБИТТ - 21» (Петрозаводск 2004). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложения, изложенные в работе, внедрены в практику Отделенческой клинической больницы на станции Петрозаводск Октябрьской железной дороги ( Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Первомайский, 17). Акт о внедрении № 2568 от 11.11.04 г. Теоретические выводы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии с курсом общей хирургии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета. Акт о внедрении № 0715-2 от 12.11.04 г. Получено удостоверение ПетрГУ на рационализаторское предложение «Метод эндоскопической электрогастрографии» № 1106 от 12.10.2004г

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 114 отечественных и 30 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое исследование является определяющим методом в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции. Информативность метода обусловливает высокую частоту выявления ее патологических изменений - 63,3%. Применение эндоскопического исследования в комплексе с анализом кислотопродуцирующей функции культи желудка, ее перистальтической активности, морфологическими данными и результатами тестирования на Helicobacter pylori дает возможность не только диагностировать имеющиеся патологические изменения, но и прогнозировать их развитие.

2. Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка и инфицированности ее Helicobacter pylori позволяет выделить группы риска по развитию воспалительных изменений слизистой оболочки : 1) пациенты с сохраненной кислотопродукцией - 45,1%; 2) пациенты с энтеро-гастральным рефлюксом - 47,1%; 3) пациенты, инфицированные Helicobacter pylori - 47,7%.

3. Морфологическое исследование прицельно взятых при эндоскопии биоптатов слизистой оболочки культи желудка позволяет проводить верификацию диагноза, выявлять признаки перестройки эпителия (кишечной метаплазии в 12,6%, диспластических изменений - в 16,5%).

4. Эндоскопическая электрогастрография дает возможность объективно оценивать перистальтическую активность культи желудка и вести динамическое наблюдение за ее функцией.

5. Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка в отдаленные сроки после резекции по Бильрот-1 и Бильрот-2 развиваются, соответственно, у 50,8% и 82,0% пациентов. Более частое их развитие после резекции по методу Бильрот-2 связано с энтеро-гастральным рефлюксом, отмеченным у 61,5% исследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном исследовании пациентов, перенесших резекцию желудка, необходимо применять эндоскопический метод.

2. Помимо результатов эндоскопического осмотра культи желудка следует учитывать состояние ее кислотопродуцирующей функции, наличие энтеро-гастрального (дуодено-гастрального) рефлюкса и инфицированность Helicobacter pylori в связи с значительным влиянием данных факторов на развитие воспалительных изменений слизистой оболочки.

3. С целью верификации диагноза и выявления признаков перестройки эпителия культи желудка необходимо проводить биопсию ее слизистой оболочки с последующим морфологическим исследованием биоптата.

4. Для оценки перистальтической активности культи желудка возможно использование эндоскопической электрогастрографии.

5. Все перечисленные выше методы дополнительного исследования состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции целесообразно проводить во время эндоскопического осмотра с использованием предложенного нами алгоритма.