Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая оценка некоторых методов резекции желудка при язвенной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

/ ^< >

2 3 /Ш? На правах рукописи

ТАРАСЕНКО ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань -1996

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А.Зурнаджьянц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.В. Луцевич доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Мустафнн

Ведущая организация- Российский государствешшш медицинский университет.

Защита состоится ^ 1996 года в /¿^час.

на заседании диссертационного совета К 084.16.01 при Астраханской государстве™ой медицинской академии ( 414000, Астрахань, ул.Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " ¿^^уЬ ^^996 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

А.Е.Большаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее широко распространенным заболеваниям органов пищеварения. Поэтому проблема лечения этой патологии, в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Вопросы хирургического леченш язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки неоднократно обсуждаются на страшщах печати, являются темами конференций и съездов.

Методом выбора в хирургическом лечешш язвешюй болезни желудка и осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться резекция желудка (С.С.Юдан, 1955; А.Г.Земляной, 1973; В.Г.Вальтер с со-авт., 1979, 1995 и др.).

Несмотря на значительное число методов хирургического лечения язвы желудка и двенадцатиперстной и пики, результаты их не вполне удовлетворительные. При резекции желудка рашше послеоперационные осложнения возшпкают у 1,5-15% больных, а у 15-20% оперлровашплх развиваются пострезекционные синдромы (Н.М.Кузин, 1987; А.А.Полянцев с со-авт.,1993; Б.Т.Ованесов с соавт.,1995).

Новые возможности в предупреждении н лечешш воз-ншеншх послеоперашюнных осложнешш открываются благодаря внедрешпо в кшпшческую практику методов диагностической и лечебной эндоскопии (В.В.Савельев с соавт., 1977; 1985; Ю.М.Панцырев, Ю.И.Галлингер, 1984; Э.В. Луцевич с соавт., 1990; Ю.Н.Белокуров с соавт., 1993).

Внедрение методов эндоскопии в комплексе с Х1грургиче-ским лечеш!ем заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки открывает новые перспективы: в изучешш заживления желудочно-кишечного шва, определешш оптимальных вариантов шва; предупреждении и лечешш послеоперационных осложнешш, обусловленных воспалением анастомозов, крово-течяшем в просвет культи желудка, непроходимостью анастомоза; исследовашш процессов адаптации желудочно-кшпеч-

ного тракта в различные сроки после операции. Большой 1ш-тсрес представляет собой резекция желудка, предложенная В.Г.Вальтером, применяемая в кшпппсах г.Астрахапн. Внедре-шпо и изучегапо да!шой методики способствовали не вполне удовлетворительные результаты, которые имеют место при применении наиболее распространенного метода резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, что побудило нас к более углубленной сравнительной оценке этих способов резеищи желудка.

Цель исследования.

На основании эндоскопической, рентгенологической и клинической оценок различных методов резекции желудка улучшить результаты оперативного лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику эндоскопические методы предоперационной подготовки больных с язвенной болезнью.

2. Изучить особенности и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода резекции желудка и возможности эндоскопического лечения.

3. Эндоскопически и рентгенологически исследовать состояние культа желудка после резекции по Гофмейстеру-Финстереру и Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера.

4. Эндоскопическое исследование заживления гастроэн-тероанастомоза после различных методов резекции желудка

5. Оцепить отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на оснаватт клинических, эндоскопических, рентгенологических данных у больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру и Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера.

Новизна исследования.

На основашш изучения клинического материала впервые дана сравнительная эндоскопическая оценка резекщш желудка по Гофмейстеру-Финстереру и Райхель-Полиа в мо-дификащш В.Г. Вальтера. Впервые проведена сравнительная характеристика особенностей заживления гастроэнтероана-стомоза в зависимости от способов их формирования, макро-

скопическая и функциональная оценка гастроэнтфоанастомо-за в рашше фоки после операции и в отдалешюм пфиоде. Впфвые дана фавнительная оценка эндоскопической пред-опфащюнной подготовки с помощью лечебных аэрозолей на течение послеопфационного пфнода у больных после резек-Ц1ш желудка.

Основные положения, выносимые на защиту.

Эндоскопическая оценка непосредственных и отдаленных результатов двух способов резекщш желудка по Гофмей-стфу-Фшгстффу и Райхель-Полиа в модификации В.Г. Валь-тфа. Формирование гастроэптфоанастомоза с гофрирующими гемостатическнми швами предотвращает кровотечение, отек анастомоза, создает в области анастомоза концентрацию мышечных волокон, суживающих размф анастомоза соответственно просвету юпша! н обеспечтшает порциальную эвакуацию из культи желудка.

Предопфационная подготовка больных должна включать эндоскопическое лечение с целью предупреждашя в раннем послеопфационном пфиоде явлений гастрита и уменьшения пфифокалыюго воспаления вокруг язвы. С целью диагностики и профилактики послеопфационных осложнений целесообразно проводить раннее эндоскопическое исследование и лечение с учетом клинической картины.

Практическая ценность.

Практическое значите работы состоит в том, что дано обосновать применения эндоскопической предопфацношюй подготовки больных с язвенной болезнью. Вяывлено преимущество резекции желудка с наложением позаднободочного на короткий петле гастроэнтфоанастомоза с гофрирующими гемостатическнми швами по В.Г.Вальтфу. Указаны фоки проведения эндоскопического исследования для диагностики и лечения осложнений в раннем послеопфационном Пфиоде (удаление лигатур, остановка кровотечения, санация лечебными аэрозолями и низкочастотным лазфным излучением). Даны практические рекомендации.

Внедрение результатов работы в практику.

Эндоскопические методы диагностики и лечения внедрены в хирургических стационарах г. Астрахани (Центральная бассейновая больница Нижне-Волжского водного бассейна им.З.П.Соловьева, Отделенческая больница ст. Астрахань-1 ПЖД). Материалы работы используются при обучении студентов и проведешш практических занятий с ординаторами и курсантами Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации доложены:

1.На 71-й итоговой научно-практической конференции медиков Астраханской области (1990).

2.На 72-й итоговой научно-практической конференции медиков Астраханской области (1991).

3.На Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 1992).

4.На Всероссийской конференции хирургов (Волгоград, 1993).

5.На заседают Астраханского областного научного ме-дищшского общества хирургов (1994).

6.На межкафедральном заседают кафедр хирургических болезней, хирургических болезней ФУВ, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсами онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, оперативной хирургии с топографической анатомией, пропедевтики внут-решшх болезней, поликлинического дела и скорой медицинской помощи, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии (1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения № 833 от 25.01.88г. и № 852 от 28.03.88г.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на 109 листах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 141 отечественных. и 84 иностранных источников. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами проведена сравнительная эндоскопическая оценка двух наиболее распространенных способов резекции желудка при язвенной болезни по Гофмейстеру-Фшютереру и Райхель-Полиа в модификации профессора В.Г.Вальтера.

Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру общеизвестна, поэтому мы подробно остановимся на методике предложенной профессором В.Г.Вальтером.

После ушивашгя культа двенадцатиперешой кшнки и мобилизации резецируемой часта желудка, тощая кишка длиной не более 10 см от трейцевой связки проводится через "окно" брыжейки поперечно-об од очной кшпки. Пр1шодящей конец тощей кшпки подшивается к малой кривизне на 3-4 см выше будущего анастомоза. Отводящий конец кишки подшивается к большой кривизне в косом направлешш с таким расчетом, чтобы подшитая часть тонкой кшпки располагалась в косо-вертикальном направлешш. Такое расположение анастомоза и приводящего участка тощей кшпки припятствует в последующем затекашпо желудочного содержимого в приводящую петлю. Затем накладывается задний ряд серозно-мышечных швов, фиксируя тонкую кишку к желудку.

Следующим этапом операции является наложение кетгу-товых гофр1гругощих швов, через все слои желудочной стенки, как с целью гемостаза, так и для уменьшения просвета культи желудка. Это значительно упрощает операцшо, обеспечивает надежный гемостаз и создает большую концентрацию мышечных волокон в области анастомоза, создавая тем самым более выражеш1ый мышечный валик.

Наложешге гофрирующих швов начинается с задней стенки желудка ог большой кривизны отступя от первого ряда серозно-мышечных швов не более чем на 0,8-1 см, так как больших размеров оставленный участок стенки желудка будет в последующем затруднять эвакуащпо химуса.

Далее наложение гофрирующих швов производится на переднюю стенку желудка. Причем каждый шов захватаывает от 2 до 3 см стенки желудка. Последующий шов начинают у места выкола предыдущего. Это позволяет сузить просвет культи желудка до 3-4 см .

Нити передних и задних гофрирующих швов собираются вместе и захватываются зажимами. На удаляемую часть желудка, выше гофрирующих швов, накладывается жом.После этого рассекается сначала передняя, а затем задняя стенка желудка, при этом, приподшшая культю за шгш гофрирующих швов, выполняющие в этот момент роль держалок.

Затем электроножом или ножницами рассекается стенка кишки параллельно и соответственно просвету кульш желудка, отступя на 0,5 см от лшпш задашх серозно-мышечных швов. Возникшее кровотечение из стенки кишки, останавливается путем перевязки сосуда. После этого накладываются узловые кетгутовые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю губу анастомоза, не захватывая гофрирующие швы, нити которых последовательно срезаются.

В тех случаях, когда кишка широкая на нее так же накладываются гофрирующие швы, число которых должно соответствовать числу гофрирующих швов на желудке.После вскрытия просвета кишки концы нитей гофр1фующих швов связываются между собой, с последующим наложением сероз-но-мышечпых швов по линии анастомоза.

От применения непрерывного кетгутового шва мы отказались, так как его наложение способствует ишемии стенок анастомозированных органов и дает выраженную воспалительную реакцию. Кроме того необходимо, чтобы гофрирующие швы обязательно вошли в просвет анастомоза, так как в дальнейшем происходит их отторжение. Наложите переднего ряда серозно-мышечных узловых швов начинается от малой кривизны по направлению к большой. При этом необходимо 23 швами подшить приводящий конец тощей кишки выше анастомоза, захватывая больший участок кишки, чтобы получить некоторый поворот ее вокруг оси. Это приводит к вертикальному расположению приводящей кишки с некоторым сужением ее просвета, что предупреждает забрасывание в нее содержимого желудка. В верхней трети анастомоза швы накладываются в строго поперечном направлении, шпшмально захватывая стенку тощей кишки, чтобы не сузить ее просвет. Приближаясь к большой кривизне культи желудка и отводящему отделу кишки, швы накладываются в косом направлении. Окончательное формирование анастомоза заканчивается подшиванием 2-3 сборивающими швами отводящую кишку к большой

кривизне, что препятствует ее перегибу и образованию "финстереровской шпоры".

При соблюдешш такой техники наложения анастомоза он располагается косо-вертикально вместе с отводящей петлей, направляющейся вниз и являющейся как бы продолжением культи желудка.

Приводящая петля оказывается подвешенной на 3-4 см выше верхнего края анастомоза. Культя желудка, концентрически суживаясь до конуса, переходит в анастомоз, вокруг которого располагается мышечный валик правильной формы, полученный в результате гофрирования стенки желудка.

Клинический материал включает 225 больных с язвенной болезнью желудка и осложненных форм двенадцатиперстной кишки, оперированных по методике Гофмейстера-Фннстерера (69 больных) и в модификации профессора В.Г.Вальтера (156 больных).

Мужчин было 194, жешшш- 31, в возрасте от 20 до 71 года. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице 1.

Наибольшее число больных было в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет (209 больных).

Подавляющее большинство оперированных больных имели продолжительный язвенный анамнез, с многочисленными как хроническими, так и острыми осложнениями язвенной болезни.

Все больные подвергались общеклиническому, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследова-шио. Из лабораторных методов мы применяли все общеггриня-тые и считаем нецелесообразным их подробное изложите, так как ош1 не играют существенной роли в решении тех задач, которые были поставлены перед данным исследованием.

При рентгенологическом исследовашш верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сроки 10-12 сутки после операции тщательно изучалась область пшцеводно-желудочного перехода, культя желудка, область гастроэнтероанастомоза, приводящая и отводящая петли тонкой кишки. При этом определялась форма культа желудка, характер рельефа ее слизистой оболочки, сроки начала эвакуации, регистрировалось наличие заброса бария в приводящую петлю.

При проведении эндоскопического исследования больным, перенесших резекцшо желудка по Бильрот-П, необходимо

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Способ резекции желудка Кол-во больных Пол Возраст

муж. жен. от 20 до 30 лет от 31 до 40 лет от 41 до 50 лет от 51 до 60 лет от 61 до 70 лет свыше 70 лет

Гофмейстер-Финстерер 69 58 11 4 9 31 20 4 1

Райхель-Полна в мод. В. Г. Вальтера 156 136 20 8 16 68 43 8 3

ВСЕГО 225 194 31 12 25 99 63 12 4

учитывать вновь созданные анатомические взаимоотношения желудка и тонкого кшпечгапса.

Во время исследования гастроэнтероанастомоза оценивали его форму, которая могла быть округлой, овальной и неправильной. Затем производили осмотр анастомотической камеры и отводящей петли на доступное расстояние.

В своей работе мы использовали фиброскопы с торцевой оптикой ИИ-РЮ, сш-дзо, ар-гтю фирмы "Олимпас" (Япо1Шя), биопсийонные щипцы и специальные инструменты фирмы "Олимпас".

В эндоскопической элекгрохирурпш применяли отече-ствешп>1е диатермокоагуляторы ЭС - 100, ЭХВЧ - 500.

Для эндоскопического лазерного облучения использовали шгзкоэнергетическую лазерную установку АФЛ-1, гибкие кварцевые световоды, с выходной мощностью излучеши на конце световода 20 Мвт, продолжительность экспозиции 3 мш!уты. Облучение проводили с помощью кварцевого световода, проведенного через биопсионный канал эндоскопа.

При проведешш эндоскопического лечения использовали аэрозольные препараты (левиан, пропосол, окснциклозоль), которыми орошали зону анастомоза с помощью хлорвгашло-вого катетера, проведенного через биопсионный канал эндоскопа и предложенными нами насадками для орошения (рацпредложения: № 833 от 25.01.88 г. и № 852 от 28.03.88 г.) . Орошение проводили в течение 10-15 секунд.

К выполнению эндоскогаш после операций на желудке мы подходили как к особенно сложной процедуре. Особенности, трудности и отличительные черты фиброскогаш оперированного желудка были связаны с изменением естественного рельефа слизистой оболочки и топограф1Ш, обусловленными операцией..

В процессе исследования вводили минимальное количество воздуха через эндоскоп для обеспечения видимости слизистой оболочки и эндоскопических ориентиров оперированного желудка, а продвижение аппарата выполняли только под визуальным контролем. Инсуфлящпо воздуха чередовали с периодическим его откачиванием и удалением дуоденального содержимого, накапливающегося в культе желудка в результате рефлгокса.

Плановые эндоскопические исследования осуществляли утром натощак.

В экстренных ситуациях при моторно-эвакуаторных нарушениях и кровотечении оперированный желудок отмывали через толстый зонд от застойного желудочно-дуоденального содержимого и сгустков крови.

Обезболивание ротоглотки проводили за 3-5 минуг до исследования пульверизацией 10% раствора лидокаина.

В изложении деталей техники эндоскопии оперированного желудка мы остановимся на том моменте, который еще не получил должного отражения в литературе и усовершенствован нами в процессе работы. В этих целях мы использовали прием выпрямления "шпоры" Финстерера, который позволял войти в приводящую петлю тонкой кишки. Он заключался в фиксации дистальным концом аппарата правого утла гастро-энтероанастомоза, подтягивании и сборивашш малой кривизны культи желудка тракцией аппарата в проксимальном направлении (извлечении), в момент которой открывается вход в приводящую петлю. Определение просвета устья приводящей кишки является сигналом для проведения аппарата в нее и последующего ретроградного осмотра культи двенадцатиперстной кишки. Необходимо отметить, что осмотр приводящей кишки является сложной эндоскопической процедурой, требующей большого опыта и предельного внимания врача-эндоскописта. Исследование должно проводится медленно, осторожно, не злоупотребляя инсуфляциен воздуха.

Методы лечебной эндоскопии оперированного желудка применяли в ранние и отдаленные сроки после операции.

В ранние сроки после операции на желудке при воспалительной непроходимости анастомоза мы использовали способ эндоскопической дилатащш, который помимо дилатации, предусматривал методы санационный эндоскопии по удалению лигатур свисающих в просвет, и нежизнеспособных тканей периметра анастомоза. Эндоскопическую дилатацию анастомоза осуществляли в процессе 2-5 исследовашш (1 раз в день ежедневно или с промежутками 1 - 2 дня).

Способ эндоскопической дилатации использовали самостоятельно и в комплексе с традиционными методами консервативного лечения воспалительной непроходимости анастомоза, которые включали голод, парентеральное питание, дренирование культи желудка через зонд, антибактериальную и рентген отерагано.

Эндоскопические методы остановки кровотечения в оперированном желудке базировались на прямой диатермокоогу-лящп! кровоточащего сосуда путем захвата его цапкой-электродом и электрокоагулящш сосуда на протяжении шаровым электродом через слизистую оболочку.

Способы местного эндоскопического гемостаза орошением 5-10% раствора ашшокапроновой кислоты, хлорэтплом, инъекцией в подслизпстый слои 0,5% раствора новокаина с адреналином 1:1000, в основном, использовали для временной остановки или замедления кровотечения, отмывания кровоточащей поверхности от сгустков крови для создания оптимальных условий проведения окончательной остановки кровотечения диатермокоагуляцией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показанием к эндоскопии после резекции желудка явились клинические и рентгенологические данные, позволяющие выявить или подозревать развитие пострезекционных заболеваний и осложнений, а также из целесообразности профилактических эндоскопических осмотров на 3-10 день после операции.

Анализ результатов 2 способов резекции желудка при язве жеддука и осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 178 больных (Гофмейстера-Финстерера-34 и Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера- 144), показал, что на 5-7 сутки после операции по Гофмейстеру-Финстереру ( 11 больных) эндоскопическая картина зоны анастомоза и "киля" была, в основном, общей для всех: слизистая культи отечная, складки утолщены. В месте формировать малой кривизны имеется возвышение - "киль" в виде валика с множеством кровоизлияний и отеком, фибринозным налетом по линии шва. Анастомоз отечен^слизистая его инфильтрирована с кровоизлияниями, периметр его покрыт фибрином, в просвет свисают лигатуры с гнойным воспалением вокруг них.

В эти же сроки у 37 больных после резекщш по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера отмечалось, что слизистая культи желудка розового цвета, складки умеренно отечны, на малой кривизне отсутствует киль, зона анастомоза имеет небольшую отечность, без кровоизлияшш. По периметру ана-

стомоза видны от 3 до 5 кетгутовых лигатур находящихся на стадаш отторжения.

На 10-14 сутки у 19 больных, оперированных по методике Гофмейстера-Финстерера, эндоскопически слизистая культи желудка розовой окраски, складки ее продольные, имеют направлегше к анастомотическому кольцу. Культя желудка натощак содержит небольшое количество светлой слизи. "Киль" исходит своим основанием из малой кривизны культи желудка, а апикальная его часть направлена к анастомозу. Анастомоз овальный или округлой формы, края его при перистальтике полностью не смыкаются.

Эндоскопическая картина культи желудка и форма гаст-роэнтероанастомоза по Райхель-Полиа в модификации В.Г. Вальтера (88 больных) существенно отличается от описанной выше. Осмотр культи желудка более прост, отсутствует допол-Ш1тельное образование- "киль", гастроэнтероанастомоз имеет вид "гшлорического жома" за счет гофрирующих швов. Складки конически сходятся к анастомозу, последшш смыкается полностью по ходу прохождения перистальтической волны культи желудка.

В раннем послеоперациошюм периоде различного рода осложнения возшпсли у 17 больных (таблица 2). По методике Гофмейстера-Фшктерера они отмечены у 13 больных. После резекщш по Райхель-Полиа в модификации В.Г. Вальтера - у 4 больных.

Наибольшая часть осложнений в раннем послеоперационном периоде приходилась на моторно-эвакуаторные нарушения, которые встречались у 10 больных, оперированных по Гофменстеру-Финстереру и в 4 случаях после резекщш по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера.

Причиной нарушения пассажа гшщи были гнойное воспаление анастомоза и "киля" культи желудка, анастомозит и атошы культи желудка. Гнойное воспаление зоны анастомоза было у 1 больного и "киля" культи желудка у 2 больных после резекции по Гофмейстеру-Финстереру. Анастомозит наблюдался у 3 больных после резекщш желудка по Гофмейстеру-Финстереру и у 2 пациентов после резекции по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера. Атония культи желудка- у 4 и у 2 больных соответственно.

Более лучшее течение эвакуаторного процесса в раннем послеоперационном периоде и, следовательно, меньшее число

Таблица 2

Осложнения после резекции желудка

Ранние осложнения I Поздние осложнения

Способ резекции желудка Число больных Нагноение анастомоза и "киля" культи желудка Анасто-мозиты Атония культи желудка Кровотечения Рефлюкс -гастрит Пептичес-кая язва Изъязвления вокруг лигатур Синдром приводящей петли

Гофменстера-Финстерера 69 3 3 4 3 21 3 3 2

Райхелъ-Полиа в мод. В.Г.Вальтера 156 2 2 - 7 1 2 -

ВСЕГО 225 3 5 6 3 28 4 5 2

моторно-эвакуаторных расстройств было у больных, оперированных по способу Райхель-Полиа в модификации В.Г. Вальтера, которое связано с особенностью формирования желудочно-кишечного соустья, при котором наложенные через весь просвет желудочной и кишечной стенок гофрирующие швы равномерно суживают просвет культа желудка в виде конуса, переходящего в анастомоз, вокруг которого образуется мышечный валик, а косо- вфтикальное расположение анастомоза обеспечивает эвакуацию из культа желудка в отводящую петлю.

Кровотечение из анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде имело место у 3 больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, так как при этой операции невозможен полный гемостаз из-за обширной раневой поверхности стенок желудка и кишки.

Отсутствие этого осложнения после резекщш желудка по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера обусловлено наложением на культю желудка и анастомозированного участка тонкой кишки гемостатических гофрирующих швов.

Отдаленные результаты изучены у 173 больных после резекщш желудка в сроки от одного года до 30 лет. По методике Гофменстера-Финстерера - 55 больных и по методике Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера -118.

Отличные и хорошие результаты по шкале ЭДэкк были получены у 76,7% больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру и у 84,2% больных после резекщш желудка по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера .

Удовлетворительные результаты отмечены у 16,1% больных, оперированных по Гофмейстеру-Финстереру и у 14,2% больных, оперированных по методике Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера.

Плохие результаты были у 7,2% больных, оперированных по Гофмейстеру-Финстереру и у 1,6% больных, оперированных по методике Райхель-Полиа в модификащш В.Г. Вальтера.

Рефлюкс-гастрит был у 28 больных, который подтвержден гастроскопически и составил 16,2% от общего числа обследованных.

При изучении моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка отмечено, что более благоприятные в функциональном отношении являются воронкообразная и

цилиндрическая формы культи желудка. Эти формы встречались после резекции по Райхель-Полиа в модификашш В.Г.Вальтера у 81,5% больных и по Гофмейстеру-Финстереру у 76,7% больных.

Время эвакуации из культа желудка, несомненно, влияет на самочувствие больных и усвояемость пищи. В наших наблюдениях порциалышш Tim эвакуации был у 75,6 % больных после резекщш по Гофмейстсру-Финстерсру и у 87,2 % больных, оперированных по Райхель-Полиа в модификашш В.Г.Вальтера. Из этого следует, что приближающаяся по времени к нормальной порциальная эвакуация характерна для резекщш желудка с гофрпровашюй конструкцией анастомоза, что несомненно положительно влияет на полпоцешюсть гапде-вареппя и общее состоять больных.

Заброс контрастной массы в пр1Шодящую петлю анастомоза было у 13 больных. Из них у 6 из 86 больных (7%), оперированных по Райхель-Полиа в модификашш В.Г.Вальтера и у 7 из 41 больного (17%), оперировашгых по Гофмейстеру-Финстереру. Причем, у 2 больных, оперировашгых по Гофмей-стеру-Фшютереру наблюдался синдром приводящей петли.

При эндоскопическом исследовании резецированного желудка было отмечено, что анастомоз в модификации В.Г.Вальтера активно сокращается, скадки слизистой веерообразно сходятся у анастомоза, при перистальтической волне края анастомоза почти полностью смыкаются, тем самым наблюдается мсньишй заброс кишечного содержимого в культю желудка. В то же время, при резекщш желудка по Гофмейстеру-Финстереру определяется неполное смыкание анастомотиче-ского кольца, больше в верхнем углу анастомоза, где имеется "киль". Складки слизистой беспорядочно подходят к анасто-мотичсскому кольцу.

Таким образом, сравнивая две методики операции, наилучшие результаты, в особенности в раннем послеоперационном периоде, получены после резекщш желудка по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера, при которой коррекция желудочно-кишечного анастомоза осуществляется путем наложения гофрирующих гемостатических швов через весь просвет стенок желудка. Создаваемый "мышечный жом" в области анастомоза обеспечивает порицатьнуго эвакуащпо из культи желудка, что способствует снижению патологических состояний в отдаленном послеоперационном периоде.

Помимо диагностической эндоскопии, при изучении непосредственных и отдаленных результатов, проводилась лечебная эндоскопия по удалению лигатур из линии анастомоза и "киля", дилатация желудочно-кишечного анастомоза, остановка кровотечения и лече1ше пептических язв.

Одиночные лигатуры были у 14 больных, множественные от 2 до 5 у 11. Из числа всех обследованных в течение года после операции лигатуры были удалены у 17 больных, двух лет - у 3, трех лет - у 3 , четырех лет - у 2. Удаление лигатур через эндоскоп у больных осуществляли: пережиганием лигатуры током высокой частоты и извлечением из ткани анастомоза, "киля" культи желудка у 7 наблюдаемых; подгяпшашгем за нити бнопешшой цапкой - у 18 больных. В основном это были больные после резекции по Гофмейстеру-Финстереру ( 18 больных).

Удаление лигатур через фиброскоп рассматриваем как один из важных моментов эндоскопической хирургической обработки желудочно-кишечного шва.

Эндоскопическая дилатация анастомоза проведена у 6 больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру и у 2 больных после резекции по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера с явлениями анастомозита с помощью эндоскопов различного диаметра, начиная с меньшего (гастроскоп -С1Р Р10-7мм), затем диагностическим (гастроскоп СШ-СПО-9мм) и заканчивали бужирование, операционным фиброгастроскопом (С1Р-2Т10-12мм). Фиброгастроскопические манипуляции по расширению анастомоза проводили через 5-20 дней после операции одни раз в день ежедневно или через несколько дней в количестве от 2 до 7. Однократное бужирование анастомоза оказалось эффективным у 3 больных, бужирование фиброскопом разного диаметра проведено у 2 больных. Повторные дилатации с положительным результатом осуществлены у 3 больных.

Таким образом, дилатация желудочно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде как самостоятельный способ, так и используемый в комплексе с другими методами консервативной терапии моторно-эвакуаторных нарушений и непроходимости анастомоза после операции на желудке дает хорошие результаты.

Эффективным эндоскопическим методом остановки кровотечения оказалась диатермокоогуляция, которая была вы-

полнена 3 больным после резекции желудка по Гофмейстеру-Фшгстереру: у 2 больных кровотечение было из зоны анастомоза и у 1 - из "киля"малой кривизны культи желудка.

При пептических язвах гастроэнтероанастомоза, наряду с общепринятыми консервативными мероприятиями, проводилась лечебная эндоскопия местным воздействием на язвенный дефект аэрозольными препаратами (лнвиаи, пропосол, окси-шпелозоль, хлорэтил, Болиз) и низкоэнергетического лазерного излучения с помощью установки АФЛ - I) у 4 больных в течение 15-18 дней. Длительность одного сеанса лечебной эндоскопии составляла обычно 4-6 мннут.

Эпнтелизация язвы обычно наступала после 4-6 сеансов лечения и характеризовалась выравштаем ее дна с окружающей слизистой оболочкой, в дальнейшем образуя нежный рубец различной формы красноватой окраски.

Применение комплексной терапии с лечебной эндоскопией при лечении пептических язв гораздо эффективнее традиционных методов консервативного лечения. Лечебная эндоскопия во многих случаях позволила отказаться от повторных операций, а также значительно сократило сроки нетрудоспособности больных, что имело место в наших наблюдениях.

Таким образом, на основании проведенной сравнительной эндоскопической оценки двух способов резекции желудка выявлено, что меньше всего осложнений, как в раннем так и в отдаленном периоде было у больных оперировашплх по Райхель-Полиа в модификации В.Г.Вальтера. Это связано с применением гофрирующих гемостатических швов, а также полувертикальным положетшем гастроэнтероанастомоза на короткой приводящей петле. Эндоскопические исследования позволяют не только своевременно диагностировать воспалительные поражения зоны анастомоза и культи желудка, но и уточнить их характер, распространенность, а также визуально выявить причины, способствующие их развитию. Кроме того, использование эндоскопии в лечебных целях позволяет значительно сократить сроки заживления язвенных поражешш культи желудка и тонкой кишки, и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

выводы

1. Применение эндоскопического метода уточняет топо-графо-анатомические особешюсти оперировашюго желудка, регенерацию и адаптацию анастомоза, а также своевременную диагностику и лечение рагашх и поздних осложнений.

2. Проведенная сравнительная оценка двух способов резекции желудка показала преимущества полувертикального позадиободочного на короткой петле гастроэнтероанастомоза с гофрирующими гемостатическими швами по Райхель-Полна в модификации В.Г.Вальтера, заключающиеся в простоте исполнения, предотвращении кровотечения и замкнутого септического пространства в области формирования малой кривизны культи желудка, создашш конусовидного смыкающегося анастомоза, обеспечивающего порциальную эвакуацшо.

3. Эндоскопический метод позволяет оценить состоите анастомотической камеры и сократительную функцию гастроэнтероанастомоза.

4. Раннее эндоскопическое исследование позволяет выявить причину моторно-эвакуаторных нарушении резещгро-ванного желудка и провести курс адекватного эндоскопического лечения.

5. Эндоскопический контроль и удаление лигатур, поддерживающих воспаление, дает возможность сократить сроки заживления анастомоза.

6. Экстренная эндоскопия в послеоперационном периоде независимо от сроков с момента операции на желудке позволяет диагностировать источник кровотечения, определить его интенсивность и способ остановки. Эффективным методом остановки кровотечения оказалась днатермокоагуляция.

7. Лечебная эндоскопия в комплексе с медикаментозной терапией способствует быстрому заживлению пептических язв и является эффективнее традиционных методов консервативного лечения, и позволяет избежать повторных операций.

8. В целях своевременной диагностики и оптимального лечения больных, перенесших резекцию желудка, необходимо их диспансерное наблюдение и эндоскопическое исследование в течешю 5 лет после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный подход к выбору способа и объема операции с учетом локализации и осложнении язвы.

2. Для профилактики ранних осложнений предпочтительно формировашю узкого анастомоза гофрирующими, ге-мостатическими швами, провсдешшми через весь просвет желудочной и кшпечной стенок.

3. Эндоскопические нсследовашм в ранние сроки после операции на желудке позволяют контролировать процесс за-живленпя анастомоза и рекомендовать наиболее оптимальные варианты техники шва и шовного материала.

4. В комплексе общеклинической диагностики и терагаш больных, оперированных на желудке, рекомендуем использовать эндоскопический метод в случаях кровотечения в просвет органа, непроходимости анастомоза, ранних гнойных ослож-нешш анастомоза и "киля" культи желудка.

5. Лечебная эндоскопия ранних осложнений опер1гро-вагаюго желудка предусматривает остановку кровотечашя, удаление лигатур, бужировашге и дилатацшо эндоскопом анастомоза до восстановления проходимости.Эндоскопическне лечебные машптулящш выполняются подготовленным специалистом с 5 суток после операции (при кровотечении в любые сроки) однократно и повторно, ежедневно или с промежутками в несколько дней.

6. Применение профилактической санащюнной эндоскопии на 8-14 день, через 1,6 и 12 мес. после операции позволяет: сократить сроки заживляшя анастомозировашплх органов при нагноении анастомоза, предупредить развитие внутренних лигатурных свищей, лигатурных гранулем и других осложнений оперироватюго желудка непосредственно связашпых с техшисой операщш.

7. При кровотечашях в просвет оперировашюго желудка независимо от сроков с момента операции необходимо срочно выполнять эндоскопическое нсследова)ше для диагностики источтшка кровотечения и проведения местного эндоскопического гемостаза электрокоогуляцией. Безуспешность эндоскопического метода в выявлешш активного источшпса и оста-

новки кровотечения следует рассматривать как показание к релапаратомии.

8. Ишраоперационная эндоскопия для остановки кровотечения в просвет желудка облегчает и сокращает время поиска источника кровотечения, позволяет выполнить хирургу гемостаз с последующим контролем его.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Тез.докл.научно-практической конференции медиков Астраханской области.-Астрахань,1990.-С. 130-131. (соавт.Ю.Е.Маслов).

2. Острые желудочные кровотечения после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде/ЛГез.докл.научно-практической конференции медиков Астраханской области.- Астрахань, 1991.-С. 100-10Цсоавт.А.Е.Большаков, Н.В.Зурнаджьянц, А.П.Шашин).

3. Эндоскопическая оценка резецированного желудка в раннем послеоперационном периоде // Некоторые актуальные вопросы хи-рургии.-Астрахань,1991.-С.23-24 ( соавт. А. Е. Большаков, П.А.Савенков).

4. Хирургическое лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением // Там же.- С.27-28 ( соавт. А.Е. Большаков, П.А.Савенков).

5. Отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болезни/Яр. Всероссийской конф. хирургов,- Астрахань, 1992.- С.49. (соавт.В.Г.Вальтер, В.А.Зурнаджьянц, A.A. Абрамов ).

6. Резекция желудка при острых кровотечениях язвенной этиологии// Тр. Всероссийской конф. хирургов.- Волгоград, 1993,- С.59 (соавт. А.Е.Большаков, В.Г.Вальтер, В.Е. Кутуков).

7. Эндоскопическая оценка некоторых методов резекции желудка // Сб.научных работ "Актуальные вопросы хирургии".-Астрахань, 1994.-С.60-63. (соавт. А.Е.Большаков).

8. Приспособление для распыления аэрозолей через гастро-фиброскоп /рацпредложение № 833 от 25.01.88.(соавт. Ю.Е.Маслов, А.Е.Большаков).

9. Приспособление для распыления аэрозолей через гастродуо-деноскоп /рацпредложение № 852 от 28.03.88. (соавт. Ю.Е.Маслов, А.Е.Большаков).