Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопия в диагностике и лечении постгастрорезекционных осложнений при язвенной болезни

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи^

НИКИТИНА ЕЛЕНА ФЕДОРОВНА

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003457709

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Королев Михаил Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шеянов Сергей Данилович

доктор медицинских наук, профессор

Кочетков Александр Владимирович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199 106, Санкт-Петербург, В. О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного

2008 г. в

Защита диссертации состоится «

часов на заседании совета

кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность исследования.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстой кишки относится к числу широко распространенных заболеваний. В течение жизни язвенной болезнью страдает 10-15% населения планеты. Несмотря на современное консервативное лечение у 50-60% больных развиваются осложненные формы язвенной болезни (Замятин В.В. с соавт., 1998; Панцирев Ю.М. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Dietz W., Zindlar R., 1988). Количество оперативных вмешательств по поводу осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается в последние годы (Панцирев Ю.М. с соавт., 2000; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 2000). Резекция желудка в странах СНГ остается основным способом хирургического лечения хронической язвы желудка и осложненных язв двенадцатиперстной кишки, которая в последующем может приводить к различным патологическим изменениям в оперированном желудке (Корытцев В.К., Афанасенко В.П. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Baron J.H., 2000).Послеоперационные осложнения после резекции желудка при язвенной болезни составляют от 5 до 38% (Яицкий H.A., Седов В.М., Морозов В.П., 2002). Использование в клинической практике современных эндоскопов значительно расширило возможности эндоскопии оперированного желудка, позволило визуально следить за процессами, протекающими в желудке в ближайшие и отдаленные сроки после операции, а также применять при этом ряд лечебных мероприятий (Савельев B.C. с соавт.,1985; Кузьмин-Крутецский М.И. с соавт.,2002; Inadomi J.I. et al, 1995).

Однако, несмотря на то, что проблема постгастрорезекционных осложнений по-прежнему актуальна, вопросы их диагностики и лечения остаются недостаточно изученными, а применяемые методы, как консервативной терапии, так и оперативного лечения недостаточно эффективны. К настоящему времени в доступных источниках имеются единичные сообщения о применении эндоскопии для диагностики и лечения осложнений после операций на желудке. Вопрос о целссообразност- ■*

безопасности выполнения фиброэндоскопического исследования культи желудка в ранние послеоперационные сроки до сих пор остается не решенным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с постгастрорезекционными осложнениями при язвенной болезни путем изучения возможности современной эндоскопии в диагностике и коррекции этой патологии.

Задачи исследования.

1 .Разработать методику и показания к эндоскопическому исследованию в различные сроки после резекции желудка.

2.Изучить диагностические возможности эндоскопии при ранних и поздних постгастрорезекционных нарушениях.

3.Выявить постгастрорезекционную патологию, в лечении которой эндоскопия является методом выбора.

4.Разработать тактику лечения постгастрорезекционных осложнений с использованием эндоскопического пособия.

Научная новизна.

Разработана методика эндоскопии в ранний послеоперационный период после резекции желудка.

На основе проведенного клинического исследования изучены диагностические и лечебные возможности эндоскопии ранних и поздних постгастрорезекционных осложнений при язвенной болезни.

Оценена эффективность различных вариантов эндоскопической коррекции патологии в резецированном желудке.

Практическая значимость.

Применение результатов работы в практическом здравоохранении позволяет при ранних и поздних постгастрорезекционных осложнениях, используя возможности эндоскопии, избежать открытых операций.

Определена необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению как ранних, так и поздних постгастрорезекционных осложнений с использованием эндоскопических методик.

Установлено, что при необходимости выполнение эндоскопического исследования возможно уже в ближайшие сутки после резекции желудка. Основным показанием является кровотечение из культи желудка.

Определено, что эндоскопия является методом выбора в лечении кровотечения и нарушения эвакуации из культи желудка в ранние и поздние сроки после резекции.

Разработан алгоритм эндоскопической диагностики и лечения постгастрорезекционных осложнений, позволяющие оказать своевременную и наиболее эффективную помощь. Улучшить результаты лечения этих нарушений возможно при правильном сочетании эндоскопических методик и лекарственной терапии, что позволяет избежать необоснованного повторного хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в хирургических и эндоскопическом отделениях СПб ГУЗ « Городская Мариинская больница», хирургическом и эндоскопическом отделениях Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии, кафедре госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях врачей Мариинской больницы (2002 г., 2005 г., 2008 г.); научных конференциях молодых ученых СПбГПМА (2007 г., 2008г.); 7-ом Международном Славянско-Балтийском форуме "СПб-Гастро-2005"; Санкт-Петербургском эндоскопическом обществе (2008 г.).

Апробация диссертационного исследования проведена на заседании сотрудников хирургических кафедр СПбГПМА, сотрудников хирургических отделений Мариинской больницы 06.05.2008 г., протокол №4.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 16 таблиц, иллюстрирована 38 рисунками. Библиография включает работы 65 отечественных и 40 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защи1у.

1. Выполнение эндоскопии в ранние сроки после резекции желудка имеет особенности. Соблюдение определенных правил во время исследования позволяет безопасно и эффективно провести коррекцию осложнения.

2. Применение определенного алгоритма диагностики для каждого из постгастрорезекционных нарушений определяет выбор наиболее эффективного метода лечения.

3. При развитии кровотечения или эвакуаторных нарушений в раннем и позднем послеоперационном периодах предпочтительнее применять эндоскопическое лечение.

4. Выбор эндоскопического метода в лечении постгастрорезекционных осложнений и его правильное сочетание с лекарственной терапией позволяет в большинстве случаев избежать повторного оперативного лечения.

Материал и методы исследования.

За период с 1999 по 2006 год включительно нами проведен анализ результатов обследования и лечения 284 больных с постгастрорезекционной

патологией, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Обследование проводилось на базе 5 хирургического и эндоскопического отделений Мариинской больницы, где находится кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Всем больным на момент обследования произведена резекция желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также в связи с длительно существующими язвами резистентными к консервативной терапии. Обследованные больные были оперированы как в Мариинской больнице, так и в других стационарах города и страны. Мужчин было 217 человек, женщин - 67. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет. Причинами оперативного вмешательства были неэффективность длительного консервативного лечения, а также осложнения язвенной болезни в виде кровотечения, перфорации, стеноза (таб.1).

Таблица 1

Причины оперативного вмешательства в зависимости от варианта течения язвенной болезни

Клинический Количество больных Всего

вариант Мужчины Женщины

абс. % абс. % Абс. %

Неэффективность 92 32,4 49 17,2 141 49,6

консервативного

лечения

Кровотечение 53 19 15 5 68 24

Стеноз 20 7 3 1,1 23 8,1

Перфорация 52 18,3 0 0 52 18,3

Итого 217 76,7 67 23,3 284 100

Из таблицы 1 видно, что почти половина больных была оперирована из-за неэффективности повторных курсов консервативной терапии (49,6%). Среди осложнений, потребовавших экстренных операций, кровотечение отмечалось у 68 больных (24%), стеноз - у 23 (8,4%), а перфорация - у 52 (18,3%). По поводу язвенной болезни желудка было оперировано 93

пациента, что составило 32,8%, а по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 191 больной, что составило 67,2% от обследованных больных с поспгастрорезекционной патологией.

Выявленные патологические изменения в резецированном желудке нами разделены на ранние (до двух недель после операции) и поздние. К ранним послеоперационным осложнениям (51 больной) мы отнесли: нарушения эвакуации из культи желудка, кровотечение из культи желудка; несостоятельность гастроэнтероанастомоза, культи двенадцатиперстной кишки или желудка. В более поздние сроки после резекции желудка обследовано 233 больных, диагностированы: нарушение эвакуации, кровотечение, болевой синдром. Время, прошедшее после резекции желудка, до выявления различных осложнений составило от 1 месяца до 23 лет.

Фиброэндоскопическое исследование и лечение проводили аппаратами фирмы «Olympus» на видеосистеме V-70 160 серии, также использовались аппараты JIOMO ГДБ-ВО-Г-20. Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате Simens RX-63 Sireskop СХ с цифровой системой автоматизации. Ультразвуковую диагностику проводили на аппаратах Simens Sonoline G 60 S и Logic-400. Для обнаружения Helicobacter pylori использовали бактериоскопию биоптата слизистой культи желудка и уреазный экспресс-хелик-тест, биоптат отправляли на гистологическое исследование. Исследование секреторной функции культи желудка изучали с помощью реогастрографа РГГ 9-01 методом зондирования.

Методика выполнения эндоскопии в раннем послеоперационном периоде имела особенности: скорость инсуфляции воздуха должна быть небольшой, используются эндоскопы диаметром не более 9 мм и небольшим радиусом поворота головки аппарата, перед исследованием в культю желудка должен быть заведен зонд для декомпрессии культи.

При эвакуаторных нарушениях выполнялась эндоскопия для установления причины нарушения эвакуации и проведения полихлорвинилового назогастроэнтерального зонда за линию анастомоза для

питания больного. Чаще применялась методика проведения зонда по струне. Она позволяет более точно и быстро выполнить манипуляцию, вводя зонд необходимого диаметра по струне-направителю.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде отмечалось из культи желудка и зоны анастомоза. Производилось клипирование и электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Больным с эрозиями произведено орошение капрофером, а пациентам с острыми язвами — клипирование с последующей электрокоагуляцией. При кровотечении из слизистой пищевода, на фоне выраженных воспалительных изменений гемостаз осуществлялся орошением капрофером, клипированием и электрокоагуляцией.

Эвакуаторные расстройства в поздние сроки после резекции желудка, вызывались стенозом гастроэнтероанастомоза, синдромом приводящей петли, демпинг-синдромом, анастомозитом. При стенозе гастроэнтероанастомоза удавалось восстановить его проходимость в течение двух недель повторными сеансами бужирования и дилатации. Эндоскопическое лечение анастомозита заключалось в удалении лигатур, поддерживающих воспаление в зоне анастомоза, орошение слизистой анастомоза противовоспалительными средствами. Лечение пептических язв проводилось параульцеральными инъекциями раствора галавита, назначением общепринятой противоязвенной терапии. Экстренное эндоскопическое лечение выполнялось больным с кровотечением из пептической язвы. Гемостаз осуществлялся клипированием кровоточащего сосуда, обкалыванием раствором адреналина и коагуляцией.

Для статистического анализа результатов лечения групп больных с ранними и поздними постгастрорезекционными осложнениями использовался критерий х . Различия показателей считались статистически достоверными при р< 0,05. Анализ проведен с использованием пакета статистических программ 8ТАТ15Т1СА.

Результаты исследования.

Ранние постгастрорезекционные осложнения.

В раннем послеоперационном периоде постгастрорезекционные осложнения клинически проявляются нарушениями эвакуации из культи желудка (29 больных), кровотечением (18 больных), явлениями перитонита (4 больных).

Таблица 2

Постгастрорезекционные осложнения в раннем послеоперационном

периоде

Группа Осложнения Количество больных

абс. число %

Эвакуаторные Анастомозит 18 35

нарушения Инфильтрат в области анастомоза 5 10

Технические 2 4

погрешности при формировании

анастомоза

Панкреатит 4 8

Всего 29 57

Кровотечение О.эрозивно-язвенные поражения культи желудка, области анастомоза 9 17

Технические 4 8

погрешности при формировании

анастомоза

Эзофагит 5 10

Всего 18 35

Несостоятельность швов Несостоятельность 1 2

в зоне резекции культи желудка

Несостоятельность 2 4

культи 12п.к-ки

Несостоятельность 1 2

ГЭА

Всего 4 8

Итого 51 100

Таким образом, причиной эвакуаторных нарушений в ранний послеоперационный период являются:

- анастомозит (18 больных) легкой степени тяжести (7 больных) средней степени тяжести (8 больных) тяжелой степени (3 больных)

- инфильтрат в области анастомоза (5 больных)

-технические погрешности в результате грубого формирования гастроэнтероанастомоза (2 больных)

- панкреатит (4 больных)

Лечение начинали с попытки проведения эндоскопа за анастомоз. В зависимости от диаметра просвета сужения анастомоза зонд устанавливали различными способами:

- параллельно эндоскопу под визуальным контролем;

- по инструментальному каналу эндоскопа;

- по металлической струне-направителю.

В том случае, когда эндоскоп удавалось провести за зону анастомоза, бужирование продолжали эндоскопом 2-3 минуты, затем проводили тонкий назоеюнальный, назодуоденальный полихлорвиниловый зонд за линию анастомоза. Проведение зовда осуществляли параллельно эндоскопу (3 больных), по биопсионному каналу (2 больных) или по струне (13 больных) на 5 - 8 сутки после резекции желудка. Длительность энтерального питания через проведенный зонд составляла от 5 до 14 суток. Всем больным выполнялось орошение или обкалывание зоны анастомоза лекарственными препаратами, уменьшающими отек и воспаление. Орошение проводилось 33% раствором спирта в количестве 20 мл, хлористым кальцием 10% - 30 мл, 20-30 мл витамина «С», церукалом - 4 мл. Проводилась инфузионная противоотечная терапия, а также противовоспалительное лечение (антибиотики, хлористый кальций, супрастин, метилурацил, лазикс).

Применялось физиотерапевтическое лечение, рентгенотерапия проводилась на эпигастральную область в суммарной дозе 1,5-2,0 Гр.

Причинами кровотечений в ранний послеоперационный период являлись:

- острые эрозивно-язвенные поражения культи желудка, области анастомоза (9 больных)

- технические погрешности при формировании культи и анастомоза (4 больных)

- эзофагит (5 больных).

Лечение кровотечения.

При кровотечении из линии резекции выполнялось клипирование и Электрокоагуляция (4 больных). Пациентам с эрозиями культи желудка производилось орошение капрофером (6 больных). Острые язвы культи клипировались с последующей электрокоагуляцией (3 больных). При эрозивно-язвенном эзофагите зона кровотечения орошалась капрофером, затем выполнялось клипирование и электрокоагуляция (5 бльных) (табл.3).

Таблица 3

Способы эндоскопического гемостаза в раннем послеоперационном периоде.

Источник Вид Количество больных

кровотечения эндоскопич. абсолютное % от ранних % всех

гемостаза осложнении осложнений

1 .Линия анастомоза К и ЭК 3 5,9 1,0

2.Киль культи К и ЭК 1 1,9 0,4

желудка

3.Острые язвы К и ЭК 3 5,8 1,0

4.0стрые эрозии ОК 6 11,8 2,1

5.Эзофагиты ОК, К, ЭК 5 9,8 1,8

Всего 18 35,3 6,3

К - клипирование, ЭК - электрокоагуляция, ОК - орошение капрофером

Несостоятельность швов в зоне резекции желудка диагностирована у 4 больных, в том числе культи двенадцатиперстной кишки у 2 больных (4%), несостоятельность швов в области киля культи желудка у I больного(2%) и

дефект гастроэнтероанастомоза у 1 больного (2%). Это осложнение, вероятно, связано с изменениями, вызванными длительным течением язвенного процесса с тяжелыми осложнениями (большие размеры язвы, до 2,5 см в диаметре, пенетрация в соседние органы и ткани, перфорация, перитонит). При несостоятельности швов зоны резекции желудка показано оперативное вмешательство. Релапаротомия выполнена 4, что составило 8% больных с ранними осложнениями.

Поздние постгастрорезекционные осложнения.

В более поздние сроки после резекции желудка нами обследовано 233 пациента с постгастрорезекционными осложнениями (таб.4).

Таблица 4

Постгастрорезекционные осложнения в позднем

послеоперационном периоде

Группа Осложнения Количество больных

Абс. число %

1.Нарушение Анастомозит 37 15,8

эвакуации Стеноз ГЭА 14 6

Демпинг-синдром 9 3,8

Всего 60 25,6

2.Болевой синдром Пептическая язва ГЭА 22 9,5

Рецидив язвы в культе желудка 7 3

Синдром приводящей петли 5 2,2

Гастрит атрофический, НР- ассоциированный 82 35,2

Эрозивный эзофагит 15 6,4

Дуоденит 31 13,3

Всего 173 74,4

3.Кровотечение Пептическая язва ГЭА 11 4,7

Итого 233 100

Причинами эвакуаторных нарушений в позднем периоде после резекции желудка явились:

- анастомозит (37 больных)

- стеноз гастроэнтероанастомоза (14 больных)

- демпинг-синдром функциональной природы (9 больных)

Лечебная тактика при анастомозите.

Анастомозит диагностирован у 37 больных через 1 месяц и в более поздние сроки после резекции желудка. Мужчин было 20, женщин - 17. У большей части больных, 22 человека, на фоне лигатур в области анастомоза, а у остальных 15 человек на фоне рефлюкс-гастрита выявлялись анастомозиты легкой (29 больных) и средней степени тяжести (8 больных). Лечение анастомозита начинали с эндоскопического удаления лигатур в зоне гастороэнтероанастомоза, как одной из причин воспаления. Эндоскопическое удаление лигатур выполнено 22 больным. При анастомозите средней степени тяжести у 8 больных проводилась декомпрессия культи желудка назогастральным зондом и назначалась инфузионная противоотечная терапия. Всем пациентам с явлениями анастомозита применяли орошение слизистой анастомоза противовоспалительными средствами.

Лечение стеноза гастроэнтероанастомоза.

У всех больных со стенозом отмечались явления анастомозита (чаще на фоне лигатур), гастрита и рефлюкс-эзофагита. При эндоскопическом исследовании лигатуры удалялись и выполнялось бужирование (8 больных), пневмодилатация (2 больных) или гидродилатация (4 больных). Бужирование по струне-направителю начинали с бужа не превышающего размер сужения или с наименьшего бужа. Проведенный за линию анастомоза буж заменяли следующим, большего диаметра. Во время одного сеанса применяли не более 2-4 бужей. Время экспозиции первых бужей - 1-2 минуты. Буж максимального диаметра оставляли в просвете анастомоза на 15-20 минут. Для максимального расширения гастроэнтероанастомоза обычно проводили

6-8 сеансов с интервалом 1-3 дня до бужа №39-40. Метод баллонной дилатации был показан пациентам с диаметром просвета сужения не менее 3 мм без выраженной деформации анастомоза. Положение баллона, установленного по проводнику, контролировали при помощи рядом введенного эндоскопа. У всех пациентов после эндоскопической коррекции сужения гастроэнтероанастомоза путем проведения в среднем 5-6 сеансов в течение 2-х недель эвакуация из культи желудка восстановилась в полном объеме, что было подтверждено последующим рентгенологическим исследованием.

Лечение больных с демпинг-синдромом функциональной природы (9 человек) проводилось комплексной лекарственной терапией по общепринятым схемам.

Болевой синдром был ведущим у больных со следующей патологией:

- пептической язвой гастроэнтероанастомоза (22 больных)

- рецидивом язвы в культе желудка (7 больных)

- синдромом приводящей петли (5 больных)

- гастритом культи желудка (82 больных) -дуоденитом (31 больной)

- эрозивным эзофагитом (15 больных).

Лечение пептической язвы гстроэнтероанастомоза. Лечение пептической язвы гастроэнтероанастомоза проводилось назначением противоязвенной терапии 32 больным и обкалыванием язвенного инфильтрата раствором галавита у 9 больных Нами выполнялись параульцеральные инъекции по 100-200 мг препарата, растворенного в 2-4 мл физиологического раствора ежедневно или с интервалом 1-3 дня в зависимости от тяжести процесса. В среднем требовалось 1000мг на курс. Обкалывание язвы сочетали с внутримышечным введением препарата по 100мг 2 раза в день 5дней. Рубцевание язвы происходило в среднем через 2 недели. У больных, получающих только медикаментозную терапию, заживление наступало не ранее 3 недель от начала лечения.

Противоязвенная терапия включала:

1.Подавление кислотопродукции (Н2-блокаторы III-V поколений, омепразол).

2.Назначение антацидных средств (альмагель, маалокс).

З.Эрадикацию Helicobacter pylori, обсемененность которым была

выявлена у всех пациентов с пептической язвой (меторнидазол, амоксициллин, кларитромицин).

У 6 больных консервативная терапия оказалась неэффективной, и они были прооперированы по поводу язвы гастроэнтероанастомоза, осложнившейся пенетрацией в поджелудочную железу с выраженным болевым синдромом.

Лечение больных с рецидивом язвы в желудке, гастритом культи желудка, эрозивным эзофагитом, дуоденитом проводилось по стандартным схемам и не требовало эндоскопической коррекции.

Больным с синдромом приводящей петли (5 пациентов) выполнена ререзекция культи желудка по Гофмейстеру-Финстереру с энтеро-энтероанастомозом и гастроэнтероанастомозом на короткой петле.

Кровотечение в позднем послеоперационном периоде отмечалось у 11 больных. При экстренной эндоскопии выявлена пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Эндоскопический гемостаз осуществлялся клипированием кровоточащего сосуда, которое дополнялось обкалыванием раствором адреналина и коагуляцией. Был достигнут стойкий гемостаз, однако у 1 больного возник рецидив кровотечения и он был прооперирован, а 6 пациентов после клипирования, компенсации кровопотери и проведенного лечения были также оперированы, так как каллезный характер язвы с явлениями пенетрации создавал угрозу рецидива кровотечений.

Таким образом, повторным операциям подверглись 4 пациента в раннем послеоперационном периоде с несостоятельностью швов в зоне резекции и 18 больных в позднем (7 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, осложнившейся кровотечением; 6 больных с

гигантским пептическими язвами гастроэнтероанастомоза на фоне большой культи желудка в сочетании с гиперацидностью; 5 больных с синдромом приводящей петли), что составило 8% от общего количества больных с осложнениями после резекции желудка. Критерии проведенного статистического анализа подтверждают, что при постгастрорезекционных осложнениях использование эндоскопического метода позволяет избежать повторных операций (х2 = 15, р<0,05).

Каждый больной с постгастрорезекционной патологией требует индивидуального подхода и выбора наиболее эффективного метода лечения. Результат лечения зависит от своевременной диагностики и правильного патогенетически обоснованного лечения. В диагностике таких постгастрорезекционных осложнений, как синдром приводящей петли, демпинг-синдром ведущее место принадлежит рентгенологическому исследованию, которое позволяет увидеть всю зону патологических изменений, оценить их уровень, характер эвакуации. При рентгенологическом обследовании у 3 из 22 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза данная патология не выявлена, что составило 14%. Эндоскопия подтверждает или опровергает органическую причину нарушений.

Изучая биоптаты слизистой культи желудка, зоны анастомоза у всех больных с поздней постгастрорезекционной патологией удалось выявить Helicobacter pylori, но, сделать заключение о роли этого фактора в развитии описанных осложнений не представляется возможным из-за отсутствия данных о наличии Helycobacter pylori у пациентов до операции.

Полученные нами данные о секреторной функции культи желудка при реогастрографии (интрагастральной многозональной плетизмографии) позволяют говорить о приблизительных численных значениях рН в культе желудка. Выявлено сохранение секреции соляной кислоты у 32 обследованных больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза и у 39 больных с гастритом культи желудка.

У 20 пациентов с пептической язвой гастроэнтероанастомоза после курса противоязвенной терапии и эрадикации язва зарубцевалась и наблюдалась стойкая ремиссия. Пациентам с гастритом культи желудка (39 человек) назначением антисекреторных, антацидных и антибактериальных препаратов для эрадикации удалось купировать явления гастрита и болевой синдром. Можно сказать, что Helicobacter pylori является дополнительным фактором агрессии и участвует в развитии постгастрорезекционной патологии.

В своей работе мы хотели определить место и возможности эндоскопического метода в диагностике и лечении сложной группы хирургических больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, для оптимизации их лечения. Учитывая результаты клинического исследования, предложенных методик диагностики и лечения различных осложнений в ранний и поздний послеоперационный периоды после резекции желудка, мы можем сделать следующие заключения.

Выводы.

1.Эндоскопическое обследование возможно выполнять в любые сроки после резекции желудка.

2. Эндоскопия позволяет в ранний и поздний послеоперационный периоды после резекции желудка уточнить причины нарушений эвакуации из культи желудка и локализовать источник кровотечения.

3. При развитии таких послеоперационных осложнений как кровотечение, нарушение эвакуации из желудка в раннем послеоперационном периоде эндоскопия является методом выбора при их лечении.

4. Использование эндоскопического пособия при лечении постгастрорезекционных осложнений в большинстве случаев позволяет избежать повторного оперативного лечения.

5. Сочетание эндоскопического метода и фармакотерапии необходимо для эффективного лечения постгастрорезекционных осложнений при язвенной болезни.

Практические рекомендации.

1. Для применения эндоскопии в ранние сроки после резекции желудка необходимо выполнение следующих правил: перед исследованием в культю желудка должен быть введен зонд для декомпрессии культи; исследование выполняется при небольшой по скорости и объему подаче воздуха в культю; используются эндоскопы диаметром не более 7-9 мм с небольшим радиусом поворота головки аппарата и в ранние сроки следует по возможности избегать инверсии в культе желудка.

2. При эвакуаторных нарушениях эндоскопическое проведение назоеюнального зонда для энтерального питания более удобно и целесообразно проводить по струне-направителю, что поможет завести зонд нужного диаметра.

3. Эндоскопический гемостаз в лечении постгастрорезекционных осложнений проводится различными способами в зависимости от источника кровотечения. Эрозии орошаются капрофером, острые и хронические язвы клипируются с последующей электрокоагуляцией, при эрозивно-язвенных поражениях зона кровотечения орошается капрофером, затем выполняется клипирование и электрокоагуляция. Во всех случаях можно провести подслизистое обкалывание зоны кровотечения 0,1% раствором адреналина.

4. Сочетание эндоскопического лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза с использованием галавита для параульцеральных инъекций и современной фармакотерапии является наиболее эффективной. Для обкалывания язвы используется 100-200мг препарата, растворенного в 24мл физиологического раствора в средней дозе на курс 1000мг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Никитина Е.Ф. Патология оперированного желудка на фоне хеликобактериоза / Е.Ф.Никитина, Д.Н.Бойко // Актуальные вопросы

диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Труды Мариинской больницы. - СПб.: 2002. - С.159-160.

2. Никитина Е.Ф. Диагностика патологии в желудке, оперированном по поводу язвенной болезни / Е.Ф.Никитина, М.П.Королев // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России. -Тверь., 2003. - Вып. 3. - С. 63-65.

3. Никитина Е.Ф. Диагностика патологии оперированного желудка, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией / Е.Ф.Никитина, М.П.Королев // 5-й Славяно-Балтийский форум «Санкт-Петербург - Гастро-2003».-СПб., 2003.-С. 131-132.

4. Никитина Е.Ф. Эндоскопия в диагностике и лечении пострезекционных осложнений при язвенной болезни / Е.Ф.Никитина, М.П.Королев // 7-й Международный Славянско-Балтийский форум «СПб-Гастро-2005». - СПб., 2005. - С.81-82.

5. Никитина Е.Ф. Эндоскопическая диагностика и лечение осложнений после резекции желудка / Е.Ф.Никитина, М.П.Королев // Материалы XII Российской гастронедели 16-18 октября 2006 г. - М., 2006 - №5. - Том XVI. -С.132-136.

6. Никитина Е.Ф. Эндоскопическая коррекция осложнений после резекции желудка по поводу язвенной болезни / Е.Ф.Никитина, М.П.Королев // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2008. - Вып. 6. - С.186-187.

7. Никитина Е.Ф. Эндоскопическая диагностика и коррекция патологии желудка, резецированного по поводу язвенной болезни / Е.Ф.Никитина, М.П.Королев // Вестник хирургии. - 2008. - Т.167, №5. - СПб. - С.62-64.

Подписано в печать^/' //2008 года Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная 80 г/мг. Объем -1.0 п. л. Тираж -100 экз. Заказ № 430

Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул. Итальянская, д. 12, оф. 43

Актуальность исследования.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстой кишки относится к числу широко распространенных заболеваний. В течение жизни язвенной болезнью страдает 10-15% населения планеты. Несмотря на современное консервативное лечение у 50-60% больных развиваются осложненные < формы язвенной болезни (Замятин В.В. с соавт., 1998; Панцирев Ю.М. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Dietz W., Zindlar R., 1988). Количество оперативных вмешательств по поводу осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается в последние годы (Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 2000). Резекция желудка в странах СНГ остается основным способом хирургического лечения хронической язвы желудка и осложненных язв двенадцатиперстной кишки, которая в последующем может приводить к различным патологическим изменениям в оперированном желудке (Корытцев В.К., Афанасенко В.П. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Baron J.H., 2000).Послеоперационные осложнения после резекции желудка при язвенной болезни составляют от 5 до 38%. Послеоперационная летальность при оперативном лечении осложненной язвенной болезни составляет 8-15% (Яицкий H.A., Седов В.М., Морозов В.П., 2002). Использование в клинической практике современных эндоскопов значительно расширило возможности эндоскопии оперированного желудка, позволило визуально следить за процессами, протекающими в желудке в ближайшие и отдаленные сроки после операции, а также применять при этом ряд лечебных мероприятий (Савельев B.C. с соавт., 1985; Кузьмин-Крутецский М.И. с соавт.,2002; Inadomi J.I. et al, 1995).

Однако, несмотря на то, что проблема постгастрорезекционных осложнений по-прежнему актуальна, вопросы их диагностики и лечения остаются недостаточно изученными, а применяемые методы, как консервативной терапии, так и оперативного лечения недостаточно эффективны. К настоящему времени в доступных источниках имеются единичные сообщения о применении эндоскопии для диагностики и лечения осложнений после операций на желудке. Вопрос о целесообразности и безопасности выполнения фибоэндоскопического исследования культи желудка в ранние послеоперационные сроки до сих пор остается не решенным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с постгастрорезекционными осложнениями при язвенной болезни путем использования возможности современной эндоскопии в диагностике и коррекции этой патологии.

Задачи исследования.

Разработать методику и показания к эндоскопическому исследованию в различные сроки после резекции желудка.

2.Изучить диагностические возможности эндоскопии при ранних и поздних постгастрорезекционных нарушениях.

3.Выявить постгастрорезекционную патологию, в лечении которой эндоскопия является методом выбора.

4.Разработать тактику лечения постгастрорезекционных осложнений с использованием эндоскопического пособия.

Научная новизна.

Разработана методика эндоскопии в ранний послеоперационный период после резекции желудка.

На основе проведенного клинического исследования изучены диагностические и лечебные возможности эндоскопии ранних и поздних постгастрорезекционных осложнений при язвенной болезни.

Оценена эффективность различных вариантов эндоскопической коррекции патологии в резецированном желудке.

Практическая значимость.

Определена необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению как ранних, так и поздних постгастрорезекционных осложнений с использованием эндоскопических методик.

Установлено, что при необходимости выполнение эндоскопического исследования возможно уже в первые сутки после резекции желудка. Основным показанием являются кровотечение из культи желудка и эвакуаторные нарушения.

Определено, что эндоскопия является методом выбора в лечении кровотечения и нарушения эвакуации из культи желудка в ранние и поздние сроки после резекции.

Разработан алгоритм эндоскопической диагностики и лечения постгастрорезекционных осложнений, позволяющие оказать своевременную и наиболее эффективную помощь. Улучшить результаты лечения этих нарушений возможно при правильном сочетании эндоскопических методик и лекарственной терапии, что позволяет избежать необоснованного повторного хирургического вмешательства.

Наиболее благоприятным условием для успешного лечения больных с постгастрорезекционной патологией является наличие специалистов, владеющих комплексом хирургических и эндоскопических методик или преемственность в лечении между хирургами и эндоскопистами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение эндоскопии в ранние сроки после резекции желудка имеет особенности. Соблюдение определенных правил во время исследования позволяет безопасно и эффективно провести коррекцию осложнения.

2. Применение определенного алгоритма диагностики для каждого из постгастрорезекционных нарушений определяет выбор наиболее эффективного метода лечения.

3. При развитии кровотечения или эвакуаторных нарушений в раннем и позднем послеоперационном периодах предпочтительнее применять эндоскопическое лечение.

4. Выбор эндоскопического метода в лечении постгастрорезекционных осложнений и его правильное сочетание с лекарственной терапией позволяет в большинстве случаев избежать повторного оперативного лечения.

выводы

1 .Эндоскопическое исследование возможно выполнять в любые сроки после резекции желудка.

2. Эндоскопия позволяет в ранний и поздний послеоперационный периоды после резекции желудка уточнить причины нарушений эвакуации из культи желудка и локализовать источник кровотечения.

3. При развитии таких послеоперационных осложнений как кровотечение, нарушение эвакуации из культи желудка в ранний послеоперационный период эндоскопия является методом выбора при их лечении.

4. Использование эндоскопического пособия при лечении постгастрорезекционных осложнений в большинстве случаев позволяет избежать повторного оперативного лечения.

5. Сочетание эндоскопического метода и фармакотерапии необходимо для эффективного лечения постгастрорезекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для применения эндоскопии в ранние сроки после резекции желудка необходимо выполнение следующих правил: перед исследованием в культю желудка по струне-направителю должен быть введен зонд для декомпрессии культи; исследование выполняется при небольшой по скорости и объему подаче воздуха в культю; используются эндоскопы диаметром не более 7-9 мм с небольшим радиусом поворота головки и в ранние сроки следует по возможности избегать инверсии в культе желудка.

2.При эвакуаторных нарушениях эндоскопическое проведение назоеюнального зонда для энтерального питания более удобно и целесообразно проводить по струне-направителю, что поможет завести зонд нужного диаметра.

3 .Эндоскопический гемостаз в лечении постгастрорезекционных осложнений проводится различными способами в зависимости от источника кровотечения. Эрозии орошаются капрофером, острые и хронические язвы клипируются с последующей электрокоагуляцией, при эрозивно-язвенных поражениях зона кровотечения орошается капрофером, затем выполняется клипирование и электрокоагуляция. Во всех случаях можно провести подслизистое обкалывание зоны кровотечения 0, 1% раствором адреналина в разведении 1:10.

4. Сочетание эндоскопического лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза с использованием галавита для параульцеральных инъекций и современной фармакотерапии является наиболее эффективной. Для обкалывания язвы используется 100-200мг препарата, растворенного в 2-4мл физиологического раствора в средней дозе на курс 1000мг.