Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопический забор лоскута передней зубчатой мышцы

На правах рукописи

ГАУЭР Любовь Николаевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ЗАБОР ЛОСКУТА ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТОЙ

МЫШЦЫ

14.00.27-хирургия 14.00.22-травматологня и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о оез

Москва-2009

003461957

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре хирургии, ФГУ 32 Центральном военном клиническом госпитале

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

доктор медицинских наук

ГРИЦЮК

Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОЛУБЕВ

Валерий Григорьевич

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

Ведущая организации: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко.

Защита диссертации состоится 10 марта 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан 02 февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Реконструкция крупных мягкотканых дефектов различных локализаций является актуальной проблемой современной хирургии (Грицкж A.A., 2006; Canale S.T. с соавт., 2007). Традиционные методы реконструкции мягкотканых дефектов местными и дистантными лоскутами не всегда применимы, а их использование сопряжено либо со значительными неудобствами для пациента при дистантной пластике, либо с неудовлетворительными эстетическими результатами при пластике местными лоскутами (Canale S.T. с соавт., 2007, Canale S.T. с соавт., 2003, Hölzle F., 2005). Помимо этого, реконструкция мягкотканых дефектов несвободными лоскутами имеет ряд ограничений, обусловленных дефицитом тканей (Santoni-Rugiu Р., с соавт., 2007).

Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением (Canale S.T. с соавт., 2007; Hölzle F., 2005; Santoni-Rugiu Р. с соавт., 2007). Методика свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные операции, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения (Белоусов А.Е., 1998; Грицкж A.A., 2006; Canale S.T. с соавт., 2007).

Самым богатым регионом для взятия свободных лоскутов является бассейн подлопаточной артерии, который дает широкие возможности по компоновке как мышечных, так и кожно-мышечных и костно-мышечных лоскутов (Hölzle F., 2005). На торакодорзальных сосудах могут быть взяты как раздельно, так и в комбинации друг с другом: лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, окололопаточный лоскут, медиальный край лопатки, нижний угол лопатки и лоскут передней зубчатой йышцы с ребром или без него (Canale S.T. с соавт., 2007, Canale S.T. с соавт., 2003; Hölzle F., 2005; Santoni-Rugiu Р., 2007).

Среди лоскутов бассейна торакодорзальной артерии передняя зубчатая мышца отличается хорошей эластичностью и гибкостью при длинной сосудистой ножке большого калибра. Лоскут характеризуется большой площадью при малой толщине, что позволяет выполнять контурную реконструкцию дефектов различных локализаций. Возможна реиннервация лоскута, а морбидность донорского места при его взятии меньше, чем у широчайшей мышцы спины (Hirsch D.L., 2007) .

Тем не менее, забор свободного лоскута передней зубчатой мышцы характеризуется значительной травматичностью, которая обусловлена необходимостью обширной диссекции сосудистой ножки и выделения из нативного места самого лоскута. Жалобы пациентов на обширный обезображивающий рубец зачастую столь значительны, что могут нивелировать удовлетворение пациента от лечения даже при успешной реконструкции в реципиентной области. Помимо этого, травматичность забора лоскута обуславливает высокую морбидность донорской области. Поэтому внедрение малоинвазивных и малотравматичных методов, основанных на применении эндоскопической техники, является актуальным

з

направлением в дальнейшем развитии данного направления хирургии, которые к тому же помогают улучшить качество жизни пациентов (Грицюк A.A., 2006; Ефименко H.A. с соавт., 2005; Hirsch D.L., с соавт., 2008).

Эндоскопические методики в реконструктивной хирургии нашли применение при заборе лоскутов mm. latissimus dorsi, rectus abdominis и gracillis. Авторами было доказано, что применение эндоскопии позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов за счет повышения удовлетворенности пациентов от лечения, качества жизни, функциональных результатов и снижения морбидности донорского места (Cho B.C. с соавт, 2005; Fine N.A. с соавт, 1994; Friedlander L.C. соавт, 1993; Missana М.С., 2007). При этом нам не удалось обнаружить в отечественной и иностранной литературе работ, посвященных эндоскопическому забору свободного лоскута передней зубчатой мышцы.

Таким образом, в настоящее время эндоскопическая методика забора передней зубчатой мышцы не описана в литературе, а ее применение научно не обосновано и не апробировано в клинической практике. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать и внедрить методику эндоскопического забора свободного васкуляризируемого лоскута передней зубчатой мышцы для реконструкции мягкотканых дефектов различных локализаций для улучшения результатов микрохирургических операций.

Задачи исследования.

1. Изучить анатомию сосудов, нервов и передней зубчатой мышцы с позиции эндовидеохирургии, теоретически и практически обосновать эндоскопическую методику забора лоскута передней зубчатой мышцы.

2. Разработать хирургическую технику эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы.

3. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов при традиционном и эндоскопическом методе забора лоскута передней зубчатой мышцы.

4. Изучить ошибки и осложнения при эндоскопическом методе забора лоскута.

Научная новизна. Научно обоснована и разработана оригинальная методика эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы (заявление на выдачу патента РФ на изобретение №2008151624 от 26.12.2008).

Доказано, что эндоскопический забор лоскута возможен и применим при наиболее распространенных вариантах анатомии торакодорзального сосудистого бассейна и передней зубчатой мышцы.

Обнаружено, что эндоскопический забор лоскута не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений (объем кровопотери, частота инфекций области хирургического вмешательства, частота сером донорского места), несмотря на большее время, требующееся для забора лоскута по сравнению с традиционным.

Доказано, что эндоскопический забор лоскута приводит к улучшению объективных результатов лечения при оценке морбидности донорского места, качества жизни пациентов и удовлетворенности от лечения в сравнении с традиционным способом забора лоскута.

Изучены ошибки и осложнения эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы, на основании их анализа определены показания и противопоказания к эндоскопическому взятию лоскута.

Практическая ценность работы. Внедрение предложенной оригинальной методики эндоскопического забора свободного лоскута передней зубчатой мышцы показало высокую эффективность данного метода. Применение этой технологии позволило снизить частоту (на 54,9%, р<0,05) и площадь краевых некрозов (в 3,4 раза, р<0,05) донорской раны, повысить эффективность самообслуживания пациентов в раннем послеоперационном периоде на 52,3% (р<0,05), улучшить среднесрочные субъективные функциональные результаты на 22,5% (р<0,05) и качество жизни пациентов по шкале DASH на 42,2%, улучшить прогнозируемость функциональных результатов в 2,1 раза (р<0,05) и качества жизни пациентов на 32,3% (р<0,05).

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института

усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту. ¡.Использование эндоскопического забора возможно с точки зрения вариантной анатомии лоскута передней зубчатой мышцы.

2. Применение оригинальной методики эндоскопического забора позволяет улучшить объективные и субъективные результаты лечения пациентов с позиции морбидности донорского места.

3. Эндоскопический забор лоскута требует больших временных затрат по сравнению с традиционным забором, но не сопровождается повышением частоты осложнений.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 18 декабря 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из которых в центральной и 2 в зарубежной печати. Подана заявка на изобретение №2008151624 от 26.12.2008.

Объем и структура. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 234 источников (25 отечественных и 209 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 99 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач диссертации были запланированы и выполнены два этапа исследования: теоретический и клинический, которые выполнялись параллельно.

В ходе теоретического этапа работы выполняли обоснование эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы. Задачами этого этапа являлись:

1. Изучение вариантной сосудистой анатомии лоскута передней зубчатой мышцы;

2. Оценка симметричности анатомии лоскута передней зубчатой мышцы;

3. Изучение топографии сосудистого бассейна торакодорзальной артерии;

4. Обоснование локализации и протяженности основного и дополнительных порталов при эндоскопическом заборе лоскута;

5. Разработка пошаговой методики эндоскопического забора лоскута на основе полученных данных.

В ходе клинического этапа выполняли сравнение методик традиционного и эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы. Задачами этого этапа являлись:

1. Сравнение периоперационных характеристик и осложнений традиционного и эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы;

2. Объективная оценка морбидности донорского места после забора лоскута;

3. Субъективная оценка морбидности донорского места и качества жизни пациентов в группах.

Клинический этап исследования был выполнен в травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клииического госпиталя. Было проведено обследование 31 пациентов с мягкоткаными дефектами различной локализации и этиологии, проходивших лечение за период с февраля 1995 года по январь 2008 года. Всем пациентам была выполнена реконструкция дефекта свободным васкуляризируемым лоскутом передней зубчатой мышцы. Эндоскопическую

(I) группу (12, или 38,7% наблюдений) составили больные, которым было выполнено замещение дефекта лоскутом передней зубчатой мышцы, забранным с использованием эндоскопического пособия. В традиционную

(II) группу (19, или 61,3% наблюдений) были включены пациенты, которым была выполнено замещение дефекта традиционно забранным лоскутом. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Табл. 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту

Гругшы Пол До 20 лет 21-30 лет 3 МО лет 41 и более

м ж абс. % абс. % абс. % абс. %

1(п=12) 9(75%) 30%) 4 33,3 5 41,7 2 16,7 1 8,3

II (п =19) 15(7&9%) 4С1 № 5 26,3 9 47,4 3 15,8 2 10,5

Итого (п=31) 24(77,4%) 7(2207с) 9 29,6 14 29,6 5 29,6 3 29,6

В качестве причин мягкотканых дефектов мы выделяли огнестрельные ранения (пулевые, осколками дробления корпуса боеприпаса, ранения готовыми поражающими элементами), которые имели место у 14 (45,2%) раненых, травмы (с первичной или вторичной утратой мягких тканей в результате хирургических вмешательств) получили - 14 (45,2%) пострадавших, и у 3 (9,7%) пациентов дефект возникал в результате резекции опухоли (базилиома во всех трех случаях). Распределение пациентов по группам и этиологии дефекта представлено в таблице 2.

Табл. 2.

Группы Огнестрельные ранения Травма Резекция опухоли

абс. % абс. % абс. %

1(т.=12) 6 50,0 4 33,3 2 16.7

II (п -19) 8 42,1 10 52,6 1 5,3

Итого(п=31) 14 45,2 ¡4 45,2 3 9,7

Как в первую, так и во вторую группу входили пациенты с мягкоткаными дефектами различных локализаций. При этом у 4 (41,6%) пациентов I группы и у 7 (36,8%) пациентов П группы мягкотканый дефект сопровождался остеомиелитом без сегментарного дефекта кости (итого - 11 (35,5%) пациентов). Из них у 6 пациентов (19,4%) имелся краевой дефект кости, не нуждавшийся в реконструкции ввиду отсутствия угрозы перелома. Распределение пациентов по локализации дефекта представлено в таблице 3.

Табл. 3.

Группы Голова и шея Бедро Голень Стопа Плечо Предплечье

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I (п-12) 2 16,7 0 0 4 33,3 4 33,3 1 8,3 1 8,3

II (п =19) 1 5,3 2 10,5 9 47,4 4 21,1 1 5,3 2 10,5

Итого (п=31) 3 9,7 2 6,5 13 41,9 8 25,8 2 6,5 3 9,7

Площадь дефекта в группах варьировала от 90 см2 до 240 см2, и в среднем составила в I группе 153,7±22,8 см2, а во II группе 168,5±23,7 см2. Различия по основным показателям в группах статистически не различались, что позволило нам сравнить их между собой. Таким образом, по итогам нашей выборки можно заключить, что распределения пациентов в исследуемых группах в процентном соотношении по основным показателям мало различались между собой и могли бьпъ подвергнуты количественному и качественному статистическому анализу.

Материал анатомического исследования. Помимо изучения вариантной анатомии лоскута передней зубчатой мышцы на клиническом

материале, нами выполнялось исследование вариантной топографической анатомии лоскута на трупном материале. Основу этой части работы составили 15 трупов пациентов, умерших в травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя в 2002 и 2003 годах. Среди них было 3 (20,0%) женщины и 12 (80,0%) мужчин. Во всех случаях в анамнезе отсутствовали данные о хирургических вмешательствах в области передней зубчатой мышцы и бассейна торакодорзальной артерии. На каждом трупе выполняли двустороннюю диссекцию.

При обосновании эндоскопического забора лоскута с позиций вариантной анатомии нами было выполнено суммирование данных анатомии, полученных как в ходе традиционного и эндоскопических заборов лоскута, так и в результате диссекций трупного материала. Таким образом, обоснование забора лоскута было выполнено по результатам 61 диссекции.

Оценку результатов лечения проводили при помощи специализированных опросников качества жизни для пациентов с ограниченными возможностями верхней конечности DASH перед выпиской, через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Для оценки интенсивности боли мы использовали десятибалльную визуальную аналоговую шкалу, а для изучения эффективности самообслуживания в раннем послеоперационном периоде и для оценки удовлетворенности пациентов послеоперационным рубцом в донорской области мы применяли опросники, содержащие пять вариантов ответов с присвоением каждому варианту балльной оценки. Объективную оценку результатов лечения производили с применением стандартных методик обследования больных ортопедо-травматологического профиля.

СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЗАБОРА ЛОСКУТА ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТОЙ МЫШЦЫ

Как в первой, так и во второй группе в ходе забора лоскута нами оценивалась и документировалась анатомия лоскута передней зубчатой мышцы. Регистрировались следующие параметры:

• количество ветвей торакодорзальной артерии к мышце;

• доминантная сосудистая ножка;

• тип васкуляризации нижней части передней зубчатой мышцы;

• длина зубчатой ветви;

• диаметр ветвей к передней зубчатой мышце;

• количество кровоснабжаемых перьев;

• длина торакодорзальной артерии;

• диаметр торакодорзальной артерии до уровня отхождения зубчатой ветви;

• количество и диаметр конкомитантных вен торакодорзальной артерии непосредственно выше уровня отхождения ветви к передней зубчатой мышце;

• длина и ширина лоскута, по которым рассчитывалась площадь лоскута; толщина лоскута;

• кратчайшее расстояние от переднего края широчайшей мышцы спины до места отхождения первой ветви к передней зубчатой мышце;

• расстояние от чрезсосковой линии до места отхождения первой ветви к передней зубчатой мышце;

• расстояние от места отхождения первой ветви к передней зубчатой мышце до длинного грудного нерва.

• протяженность и количество порталов.

Мы выделяли 5 типов сосудистой анатомии. При первом типе доминантной сосудистой ножкой лоскута является одна ветвь торакодорзальной артерии к передней зубчатой мышце, которая впоследствии делится на собственно перьевые ветви и межперьевые ветви (последние продолжают делиться по дихотомическому типу и входят в соседние перья). При этом к нижней части мышцы подходит латеральная грудная артерия, которая тоже вносит вклад в перфузию мышцы и анастомозирует посредством внутримышечных сосудов с ветвями перьевых ветвей. При втором типе анатомии имелось две ветви торакодорзальной артерии к передней зубчатой мышце. Помимо этого, к мышце так же подходила латеральная грудная артерия. Под третьим типом анатомии мы понимали наличие трех и более ветвей торакодорзальной артерии к передней зубчатой мышце. Четвертый тип представлял собой перфузию нижней части мышцы латеральной грудной артерией, а дистальные ветви торакодорзальной артерии кровоснабжали только широчайшую мышцу спины. При пятом типе сосудистой анатомии лоскута отсутствовала перфузия лоскута латеральной грудной артерией. Данный тип встретился только в одном случае (имелась одна зубчатая ветвь торакодорзальной артерии), в связи с чем было решено не рубрифицировать этот тип по количеству зубчатых ветвей.

В результате мы обнаружили, что в I группе среднее число ветвей к передней зубчатой мышце составило 1,58+0,5. При этом одна ветвь наблюдалась в 58,3% (7 пациентов), две - в 25% (3 пациента) и три ветви - в 16,7% случаев (2 пациента). Во второй группе среднее число ветвей к передней зубчатой мышце составило 1,52±0,43. Одна ветвь наблюдалась в 42,1% (8 пациентов), две ветви - в 31,6% (6 пациентов), три ветви - 15,8% случаев (3 пациента). У двух пациентов второй группы (10,5%) ветви торакодорзальной артерии к передней зубчатой ветви отсутствовали, а перфузия осуществлялась латеральной артерией груди. Различия по всем показателям между группами были статистически незначимыми (р<0,05).

При суммировании показателей первой и второй групп мы выяснили, что среднее число ветвей составляет 1,55+0,31. Одна ветвь имеет место в 48,4% (15 пациентов), две ветви — в 29,0% (9 пациентов), три ветви — в 16,1% (5 пациентов), и у двух пациентов (6,5%) ветви к передней зубчатой мышцы отсутствовали.

Доминантной сосудистой ножкой у 100% пациентов первой группы была зубчатая ветвь, а во второй группе - в 89,5% (17 пациентов). У двух пациентов второй группы доминантной ножкой являлась латеральная

артерия груди (10,5% случаев). Следовательно, в общей структуре клинического материала зубчатая ветвь была доминантной в 93,5%, а латеральная артерия груди - 6,5% случаев.

У одного пациента из второй группы (5,3%) мы встретились с отсутствием перфузии лоскута латеральной грудной артерией. При этом у данного пациента имелась одна первичная зубчатая ветвь. В общей структуре клинического материала такой вариант анатомии встречался в 3,2% случаев.

Суммарное распределение пациентов по типам сосудистой анатомии лоскута в группах представлено в таблице 4.

Табл. 4.

Распределение пациентов по типам анатомии._

1тип II тип III тип IV тип V тип

I группа 58,3% 25% 16,7% - -

II группа 36,84% 31,6% 1,8% 10.5% 5,3%

I и II группы 45,2% 29,0% 16,1% 6,5% 3,2%

Под длиной зубчатой ветви понимали протяженность первой (или единственной) зубчатой ветви от места отхождения от торакодорзальной артерии до «вороньей лапы». При этом в первой группе длина зубчатой ветви составила 5,25+0,98 см, а во второй группе - 5,58±0,72 см. Различия между группами были незначимыми (р=0,56), а средняя длина в группах составила 5,45±0,55 см.

При изучении диаметра ветвей торакодорзальной артерии к передней зубчатой ветви мы обнаружили, что во всех случаях в обеих группах, когда имело место несколько ветвей, наибольшим диаметром обладала первая ветвь. Средний диаметр первой ветви (или единственной при I и V типах) в первой группе составил 2,04±0,39 см, и 2,16+0,50 см во второй группе. Различия были незначимыми (р=0,73), и средний диаметр первой ветви в группах составил 2,11+0,33 см. В тех случаях, когда имелась вторая и третья ветви, их диаметр в группах равнялся соответственно 1,39 мм (1,3 мм в первой группе и 1,44 мм во второй) и 1,1 (1 мм в первой группе и 1,2 мм во второй). Суммарный диаметр всех ветвей к передней зубчатой мышце составил 2,92±0,45 мм (в первой группе 2,75+0,48 мм, во второй группе 3,03±0,71; различия незначимы, р=0,55).

В первой группе зубчатые ветви обеспечивали перфузию трех нижних перьев мышцы в 33,3% (4 пациента), четырех перьев - в 58,3% (7 пациентов) и пяти перьев - в 8,3% (1 пациент). Во второй группе перфузия трех перьев наблюдалась в 26,3% (5 пациентов), четырех перьев - в 63,2% (12 пациентов) и пяти перьев в 10,5% (2 пациента). Среднее число кровоснабжаемых перьев в первой группе 3,75+0,39, а во второй группе - 3,84±0,29. Различия были незначимыми (р=0,68), и общее среднее количество перьев составило 3,8±0,22.

Под длиной торакодорзальной артерии понимали расстояние от места отхождения первой (или единственной при I и V типах анатомии) зубчатой ветви до уровня артерии, огибающей лопатку (во всех случаях проксимальная диссекция выполнялась до этого места). В первой группе этот показатель составил 12,58±1,26 см, а во второй группе - 13,11±0,99 см

(р=0,49), и общая средняя длина торакодорзальной артерии составила 12,90±0,74 см.

Длина сосудистой ножки складывается из сумм длин зубчатой ветви и торакодорзальной артерии. В I группе длина составила 17,83±1,38 см, а во II группе - 18,68±1,28см (р=0,57), общая длина сосудистой ножки в группах составила 18,35±0,91 см. У двух пациентов с IV типом анатомии лоскута (6,5%) длина питающей латеральной артерии груди до выполнявшегося уровня диссекции составила 9 и 13 см и имелось по две вены.

Диаметром торакодорзальной артерии выше места отхождения зубчатой ветви в I группе равнялся 3,58±0,46 мм, а во П группе - 3,39+0,32 мм (р=0,46). Средний диаметр в группах - 3,47±0,25 мм.

Среднее число торакодорзальных вен в I группе составило 1,67±0,31. Во II группе число вен равнялось 1,79±0,20. Различия были незначимыми (р=0,46), и общее среднее количество вен в группах равнялось 1,74±0,16.

Для анастомоза из двух вен использовали вену с большим диаметром. У 2 пациентов первой группы (16,7%), и у 2 пациентов второй группы (10,52%) вены имели равный диаметр. В среднем диаметр большей вены в первой группе составил 3,79+ 0,46 мм, во второй группе - 3,87±0,29 мм (р=0,75), общий средний диаметр в группах - 3,84±0,23мм. Диаметр меньшей вены в первой группе - 2,83мм, во второй группе - 2,87 мм.

Геометрические характеристики лоскутов в группах представлены в таблице 5.

Табл. 5.

Геометрические характеристики лоскутов в группах

Длина, см Ширина, см Площадь, см' Толщина, см

I группа 14,42±1,47 10,67±1,16 153,68±22,82 3,13±0,53

II группа 15,05±1,07 11,05±1,07 168,53±23,72 3,26±0,33

Р 0,45 0,62 0,37 0,61

I и II группы 14,81±0,82 10,9±0,75 162,77±16,32 3,2±0,27

Локализация места отхождения первой ветви к передней зубчатой мышце по отношению к переднему краю широчайшей мышцы спины, чрезсосковой линии и длинному грудному нерву представлена в таблице 3.3. При этом в столбце «Ь от чрезсосковой линии в см» положительные значения подразумевают локализацию ниже линии, а отрицательные - выше линии. Положительные значения по этому показателю были зафиксированы в 9 случаях (29,0%), точное нахождение на линии отмечалось в 4 случаях (12,9%). Исходя из клинических требований, мы не идентифицировали длинный грудной нерв в первой группе в 33,3% (4 пациента) и во второй группе в 10,5% (2 пациента) случаев.

Табл. 6.

I- от переднего края ШМС, см Ь от чрезсосковой линии, см Ь до нерва, см

I группа 3,17±0,20 -0,83±1,35 4,56±0,82

II группа 3,05±0,21 -1,59±1,49 5,41±0,39

Р 0,67 0,29 0,03

I и И группы 3,09 ±0,26 -1,28±0,99 -

и

Нами были обнаружены статистически значимые различия по кратчайшему расстоянию до длинного грудного нерва между группами (р=0,03). Однако это различие могло быть обусловлено малым количеством выполненных идентификаций нерва в эндоскопической группе. Как бы то ни было, расстояние до нерва в первой и второй группах не противоречило возможности эндоскопического забора лоскута, и в целом было невелико.

Для забора лоскута в эндоскопической группе использовали основной и дополнительные порталы. Среднее количество потребовавшихся для диссекции и извлечения лоскута порталов в первой группе составило 2,33±0,49, протяженность основного портала в эндоскопической группе равнялась 7,33+1,13 см.

В эндоскопической группе нами дополнительно регистрировались расстояния от нижнего полюса основного портала до нижнего края передней зубчатой мышцы и от верхнего полюса портала до уровня отхождения от а. виЬБсарикп« артерии, огибающей лопатку. Расстояние до нижнего края передней зубчатой мышцы составило 9,3±3,2 см, а расстояние до артерии, огибающей лопатку, равнялось 7,2±2,1 см.

С целью более детального обоснования эндоскопического забора лоскута нами было выполнено исследование анатомии на 15 трупах. Изучались те же показатели, что и в клинических группах, однако помимо этого мы определяли количество комитантных зубчатых вен и их диаметр. Во всех случаях диссекция была двусторонней, и нами исследовалась симметричность анатомии лоскута. Так же нами была оценена минимальная протяженность основного портала, достаточная для выделения первичных сосудов и извлечения лоскута из нативного места.

Среднее количество зубчатых ветвей составило 1,63±0,32. Одна ветвь наблюдалась в 12 случаях (40,0%, 6 пациентов), две ветви - в 11 случаях (36,7%), три ветви - в 5 случаях (16,7%). В одном случае мы наблюдали двустороннее отсутствие зубчатых ветвей и перфузию лоскута латеральной грудной артерией (6,7%). Латеральная грудная артерия подходила к мышце в 100% случаев.

Таким образом, I тип анатомии лоскута наблюдался в 40,0% (12 случаев), II тип - в 36,7% (11 случаев), третий тип - в 16,7% (5 случаев) и четвертый тип - в 6,6% (2 случая).

Длина первой зубчатой ветви составила 5,7±0,6 см, а ее диаметр -2,32±0,32 мм. Средний диаметр второй ветви - 1,6 мм, третьей - 1,4 мм. Суммарный диаметр зубчатых ветвей составил 3,4±0,55 мм, которые васкуляризировали 3,9±0,27 нижних перьев мышцы (от 3 до 5). Длина торакодорзальной артерии равнялась 13,07±0,79 см, а ее диаметр - 3,25±0,22 мм. Суммарная длина сосудистой ножки составила 18,8±0,96 см. Среднее количество торакодорзальных вен равнялось 1,83+0,14, при этом диаметр большей вены - 4,02+0,19 мм, меньшей - 2,76 мм, а сумма диаметров вен -6,32+0,37 мм. Средняя длина лоскута равнялась 16,57±0,73 см, ширина -11,53±0,89 см, а площадь - 192,733 см. При этом площадь лоскута была большей, чем в клинических группах (р=0,018). Эта разница была обусловлена тем, что мы выполняли забор всех перьев, кровоснабжаемых

сосудистой ножкой максимальной длины. Толщина лоскута составила 3,32±0,25 см.

Число комитантных зубчатых вен составило 1,63±0,32. Они полностью повторяли вариантную анатомию одноименных артерий. Диаметр наиболее крупной - первой ветви, равнялся 2,63+0,22 мм, второй ветви - 1,34 мм и третьей - 1 мм. Суммарный диаметр зубчатых вен составил 3,52±0,21 мм.

Расстояние до п. йюгаасдо 1оп2из от места отхождения первой зубчатой ветви равнялось 5,9±0,29см, а расстояние от этой же точки до переднего края широчайшей мышцы спины - 3,27+0,21 см. Место отхождения первой зубчатой ветви находилось выше чрезсосковой линии на 1,71 ±0,82 см.

У 14 трупов (93,3%) анатомия была строго симметричной в рамках рассматриваемых параметров. У одного трупа (6,7% диссекций) наблюдалась асимметрия анатомии. Слева наблюдалось две зубчатых ветви (II тип), а справа - три (Ш тип). При этом локализация отхождения первой ветви по отношению к переднему краю широчайшей мышцы спины и чрезсосковой линии при этом была симметричной.

В ходе исследования на трупном материале нами определялась минимальная длина разреза, достаточная для выполнения выделения первого сосуда и извлечения лоскута из нативного места. Средняя толщина подкожно-жировой клетчатки составляла 4,62±1,7 см (от 2 до 7 см). Вне зависимости от толщины подкожножировой клетчатки мы выполняли первичный разрез длиной 5 см (в 80% случае, 24 диссекции). Во всех этих случаях через основной портал такой длины нам удалось выделить первый сосуд без эндоскопического пособия, но с применением различных ранорасширителей. При диссекции сосудов и выкраивания мышечной части лоскута использовали дополнительные порталы длиной 1-2 см.

Затем выполнялось извлечение лоскута из донорского места через основной портал. Критерием успешного извлечения считали неповрежденную сосудистую ножку. На этом этапе мы визуально контролировали натяжение сосудистой ножки и при угрозе ее разрыва выполняли постепенное увеличение разреза на 1 см. При этом 5 см разрез оказался достаточным для извлечения лоскута в 33,3% (10 диссекций, средняя площадь лоскута 152,4±6,3 см2), 6 см разрез потребовался в 13,3% (4 диссекции, средняя площадь - 166,1±5,4 см2), 7 см портал - 26,7% (8 диссекций, средняя площадь лоскута 189,7±9,0 см2) и 8 см разрез потребовался в оставшихся 6 диссекциях (20,0%, средняя площадь лоскута -215,9±16,2см). Общая средняя площадь лоскута равнялась 192,7+19,4 см2, а толщина - 3,06+0,25 см.

Анализ толщины подкожножировой клетчатки и протяженности основного портала не позволил нам установить корреляцию между этими показателями, однако, по всей видимости, это было обусловлено тем, что толщина подкожножировой клетчатки была невелика (4,62±1,7 см), а при максимальной встретившейся ее толщине (7 см) передние зубчатые ветви обеспечивали перфузию трех относительно тонких лоскутов (толщина - 2 см). Таким образом, несмотря на неустановленную связь между толщиной подкожножировой клетчатки и размерами лоскута ее нельзя отрицать, так

как при больших размерах лоскута влияние большого количества жировой ткани, по всей видимости, будет отрицательным.

Расстояния от нижнего полюса основного портала до нижнего края передней зубчатой мышцы равнялось 8,6±2,7 см, а от верхнего полюса портала до уровня отхождения от а. $иЬ5сари1ап5 артерии, огибающей лопатку - 6,5±2,8 см.

Суммарный анализ вариантной анатомии, основанный на клиническом и трупном материале (всего - 61 диссекция), представлен в таблице 7. При выполнении суммарного анализа по показателям длины основного портала, расстояния от верхнего и нижнего полюсов лоскута до нижнего края передней зубчатой мышцы и до уровня артерии, огибающей лопатку (отмечены в таблице знаком *), нами анализировались показатели эндоскопической группы и материалов исследования на трупах. При подсчете длины сосудистой ножки случаи анатомии лоскута 4 типа исключались, таким образом, средняя длина сосудистой ножки была подсчитана по результатам 57 диссекций (93,4% от всех диссекций).

Табл. 7.

Суммарный анализ анатомии лоскута

Показатель Значение

Количество зубчатых ветвей 1,59±0,22

Тип анатомии I 42,6%

II 32,8%

Ш 16,4%

IV 6,6%

V 1,6%

Длина первой зубчатой ветви 5,59±0,39 см

Диаметр первой зубчатой ветви 2,21 ±0,22 мм

Сумма диаметров зубчатых ветвей 3,16+0,35 мм

Длина торакодорзальной артерии 12,98±0,52 см

Диаметр торакодорзальной артерии 3,36±0.17 мм

Длина сосудистой ножки 18,57±0,64см

Количество кровоснабжаемых перьев 3,85±0,17

Число торакодорзальных вен 1,78±0,11

Диаметр большей торакодорзальной вены 3,92+0,15 мм

Длина лоскута 15,67+0,58 см

Ширина лоскута 11,21+0,57 см

Площадь лоскута 177,51±12,86 см2

Толщина лоскута 3,26+0,18 см

Длина основного портала* 6,67+0,44 см

Расстояние от первой ветви до нерва 5.17±0,23 см

Расстояние до переднего края га. 1а1^5'1гпиз боге! 3,27±0,16 см

Расстояние от чрезсосковой линии -1,49+0,62 см

Расстояние до нижнего края лоскута* 9,0±2,9 см

Расстояние до артерии, огибающей лопатку* 6,9±2,5 см

Одним из наиболее важных моментов в анатомическом обосновании эндоскопического забора лоскута является принципиальная возможность выделить и начать диссекцию открытым способом первого сосуда торакодорзального бассейна (или латеральной грудной артерии при IV типе). В связи с этим мы уделяли особое внимание проецированию места

отхождения первой зубчатой ветви торакодорзальной артерии, определяющее основной портал.

Как было выяснено при суммарном анализе, среднее расстояние от чрезсосковой линии до первого сосуда в случаях, когда он отходил проксимальнее линии, составило 3,25 см, а в тех случаях, когда она отходила дистальнее линии, расстояние равнялось 1,75 см. Таким образом, диапазон всех наблюдавшихся нами локализаций первой зубчатой ветви по отношению к чрезсосковой линии составил 5 см (3,25 см выше и 1,75 см ниже), а 95% доверительный интервал по этому показателю равнялся минус 1,49±0,62 см (т.е. среднее значение находилось выше чрезсосковой линии).

Учитывая полученный диапазон вертикальной диверсификации можно сделать вывод о том, что первичный портал длиной 5 см целесообразно располагать так, чтобы его центр находился на чрезсосковой линии. По нашим данным все варианта анатомии первой зубчатой ветви попадут в этот интервал, что сделает возможным выделение первого сосуда через малый разрез. Впоследствии, при необходимости, доступ можно будет расширить.

Сложным техническим моментом, возникающим при эндоскопическом заборе лоскута передней зубчатой мышцы, является поддержание необходимой для качественной визуализации и диссекции полости. Использование газовой среды под давлением во многом ограничено ввиду того, что протяженность основного портала не позволяет создать замкнутую систему.

В связи с этим, нами было предложено использовать тракционную рамку, которую кладут ее на кожу таким образом, чтобы ее цеьпр совпадал с местом пересечения чрезсосковой линии и передним краем широчайшей мышцы спины (Рис. 1). Кольцо подшивают к коже и подкожножировой клетчатке 5-6 толстыми нитями. После этого к кольцу присоединяют две опорные штанги, связанные посредством троса и системы блоков с грузом. В результате этого этапа приподнимают кожу, а степень натяжения в ходе операции регулируется массой груза. Выполняют разрез длиной 5-6 см в центре кольца, в проекции места входа торакодорзальной артерии в широчайшую мышцу спины. Линия разреза ориентирована вдоль переднего края широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу, подкожножировую клетчатку до волокон широчайшей мышцы спины и выделяют ее передний край на 3-4 см далее верхнего и нижнего краев кольца. Выделяют торакодорзальную артерию и ее ветви к передней зубчатой мышце. Визуально контролируя артерии, П-образно чрезкожно прошивают широчайшую мышцу спины у верхнего и нижнего краев кольца толстыми нитями и завязывают их на кольце. Постепенно увеличивают груз, что приводит к дальнейшей элевации кожи и переднего края широчайшей мышцы спины. Груз увеличивают постепенно по мере необходимости при одновременном эндоскопическом контроле сосудов. На этом и на последующих этапах важна четкая координация работы оператора и ассистентов, поскольку чрезмерная элевация без достаточной диссекции может привести к повреждению сосудистой ножки.

Рис. 1. Тракционная рамка, используемая при эндоскопическом заборе лоскута.

А. Рамка подшита к коже. Б. Подвешивание дополнительного груза приводит к элевации кожи и переднего края мышцы. В результате поддерживается необходимая для диссекции полость. Элевация выполняется под эндоскопическим контролем.

Еще одним сложным техническим моментом при эндоскопическом заборе лоскута является идентификация сосудов, для чего необходимо приподнять передний край широчайшей мышцы спины. По нашим данным, торакодорзальная артерия проходит в среднем в 3,27±0,16 см кзади от переднего края широчайшей мышцы спины (максимальное наблюдавшееся значение - 4,5 см). Данный диапазон значений при наблюдавшейся толщине подкожножировой клетчатки также позволял выполнить идентификацию сосудов открытым способом через основной портал размером не более 5 см. В тех случаях, когда питающим сосудом лоскута являлась латеральная артерия груди (6,6%), она находилась в среднем в 5,2 см кпереди от переднего края широчайшей мышцы спины, и, благодаря достаточно подвижной коже боковой поверхности грудной клетки, она могла быть выделена через основной портал длиной 5 см.

Таким образом, лоскут передней зубчатой мышцы отличается относительным постоянством анатомии. При любом из описанных типов анатомии он может быть забран эндоскопически. Вариантное топографическое расположение первой зубчатой ветви и место ее отхождения обуславливают расположение основного портала в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. Достаточная длина основного портала для выполнения этих маневров составляет 5 сантиметров.

После выделения и идентификации сосудов диссекция сосудистой ножки может быть выполнена эндоскопически при помощи тракционной рамки. На этом этапе и на этапе выкраивания мышечной части лоскута могут потребоваться дополнительные порталы. Локализация дополнительных порталов определяется диафаноскопически в ходе забора лоскута. Для извлечения лоскута из нативного места может потребоваться расширение основного портала на несколько сантиметров. Степень расширения основного портала определяется геометрическими параметрами лоскута. Вероятной причиной, обуславливающей невозможность достаточной элевации для эндоскопической диссекции, является большая толщина подкожножировой клетчатки (более 6,3 см, что равнялось верхней границей 95% доверительного интервала в наших наблюдениях).

I

«Г'

4

О

i

,1

4

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Свободная васкуляризированная пластика лоскутом передней зубчатой мышцы была освоена в 32 ЦВМКГ в 1995 году. В 2002 году, когда уже имелся опыт 20 традиционных взятий лоскута передней зубчатой мышцы (из них 17- мышечных, 3-е включением в состав лоскута фрагмента ребра) начато освоение эндоскопического забора лоскута, который забор постепенно вытеснил традиционный способ.

Забор свободных лоскутов является весьма трудоемким и длительным хирургическим вмешательством. По мере накопления опыта продолжительность этого этапа операции постепенно сокращалась. Так, средняя продолжительность первых трех операций во II группе составила 127 минут, а трех операций, выполненных с 2002 по 2005 год - 71 минута (в среднем во II группе 91,1±12,2 минут). На начальных этапах продолжительность забора лоскута во II группе была еще большей (среднее время забора первых трех лоскутов 141 мин). Впоследствии длительность этого этапа снижалась, но средняя продолжительность всех эндоскопических взятий лоскута (112,1±12,9 минут) была достоверно большей, чем во И группе (р=0,022).

В I группе длина основного портала составляла 7,3±1,1 см, а количество порталов 2,3±0,5. Дополнительные порталы имели длину не более 2 см. Протяженность доступа во II группе равнялась 29,3+4,3 см. Закрытие донорской раны во И группе выполняли и с помощью 7-пластики, которая применялась в 9 случаях (47,4%) и приводила к еще большему увеличению длины разреза (33,2±5,1 см с учетом 7-нластики, р<0,001).

Средняя интраоперационная кровопотеря в I группе составила 523,3±108,0 мл, а во II группе - 568,4±100,4 мл (р=0,5348). Послеоперационная кровопотеря в I группе составила 517,5+76,5 мл, а во II группе 594,7±82,3 мл (р=0,183). Суммарная кровопотеря в I группе составила 1040,8±176,3 мл, во II группе - 1163,2+124,7 мл. Различия так же были недостоверными (р=0,222, Рис. 2).

Сравнение кровопотери в группах

2000

О

1800

1600

р=-"0,222

□

Рис. 2. Сравнение

интра-, послеоперационной и суммарной кровопотери в группах.

200 Интраоперационная Послеслера^омная Общая

□ МесАап I 125%-75% ~Т~ Моп-Ои5-вг Напде О Ответе

Нгруппа Нгруппа Нгруппа

I группа I группа I группа

Раны донорской области заживали первичным натяжением у 11 пациентов (91,7%) I группы. Во второй группе заживление вторичным натяжением наблюдалось у 12 пациентов (63,2%), при этом трем из них (15,8%) выполнялось наложение вторичных швов. Средняя площадь краевого некроза во второй группе составила 6,7±2,9 см2. Как по частоте, так и по площади краевого некроза различия между группами были статистически значимыми (р<0,05).

Анализ ближайших результатов. Сравнение морбидности донорского места в раннем послеоперационном периоде производили путем оценки боли и опросников самообслуживания пациентов. Динамика интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале представлена на рисунке 3.

Сравнение боли в группах по ВАШ в раннем послеоперационном периоде

р-0.0349 р-0.0039 Р-0Л15

I групп* Я групп«

Рис. 3. Сравнение интенсивности боли в

группах в раннем послеоперационном периоде. Интенсивность боли была достоверно меньше в I группе в 1, 2,3 и 4 сутки после операции.

е-ё-е-Б-ееее-е-ё-

а Мобап □ 25%-75% *Т" Ыоп ОИ« Р!агде

При оценке эффективности самообслуживания пациентов мы получили, что оно было достоверно лучшим в группе эндоскопического забора на 2, 3 и 5 сутки после операции (р<0,0001 во всех случаях). Результаты сравнения самообслуживания представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Время после операции (сутки)

Характеристика 2. 3 5

Число пациентов абс. (%)

Нет ограничений 0 0 1 (10,0%)

С С некоторыми затруднениями 2 (25,0%) 4 (40,0%) 5 (50,0%)

Удовлетворительное 7 (70,0%) 6 (60,0%) 4 (40,7%)

и Резко ограничено 1 (10,0%) 0 0

Невозможно 0 0 0

Нет ограничений 0 0 0

с С некоторыми затруднениями 0 1 (5,3%) 2(12,5%)

Удовлетворительное 9 (56,3%) 8 (50,0%) 9 (56,3%)

Резко ограничено 5(31,3%) 6 (37,5%) 5 (31,3%)

Невозможно 2(12,5%) 1 (6,3%) 0

Среднесрочные результаты. Средняя интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале в I группе перед выпиской составила 2,7±0,9 баллов, через 6 месяцев после операции - 1,6±0,7 баллов. Во П группе интенсивность боли перед выпиской равнялась 3,7±1,2 баллов, а через 6

месяцев после операции - 1,9±0,8 баллов. В обоих случаях различия были достоверными (р<0,0001 и р=0,0042 соответственно).

При объективной оценке морбвдности донорского места нами использовался анализ дефицита функции передней зубчатой мышцы (флотация и дефицит тракции лопатки) и объективная оценка функции верхней конечности. Для анализа дефицита функции мышцы в процентах от контлатеральной стороны мы анализировали в Adobe Photoshop фотографии пациентов, выполненные через 6 месяцев после операции.

Средняя функция мышцы (тракционный компонент) в эндоскопической группе равнялась 86,2+6,0%, а в традиционной группе -82,4±3,4%. Несмотря на то, что в I группе функция была лучше, различия были незначимы (р=0,2087, Рис. 4).

Рис. 4. Сравнение дефицита тракционной функции мышцы в группах по расстоянию от остистых отростков позвонков до акромиального отростка.

Сравнение дефицита функции в группах по расстоянию до акромиального отростка

Эндоскопическая группа

Традиционная группа

□ Median 25%-75% Non-Outlier Range

Флотацию лопатки, степень которой также характеризует функцию передней зубчатой мышцы, нами было решено производить по интенсивности цвета непосредственно ниже угла лопатки, которая была большей на стороне забора за счет затенения рельефом. Средний дефицит функции мышцы по этому показателю в I группе равнялся 16,1+4,1%, а во второй - 20Д±3,9%. Различия были иезначимы (Рис. 5).

Сравнение флотации лопатхи в группах по интенсивности цвета

32 30 28 £6 24 22 20

15 14

12 10

Эндоскопическая группа

Традиционная группа

о Median О 25%-75% ~Г~ Non-0ullier Range

Рис. 5. Сравнение дефицита функции по флотации лопатки в группах. Флотацию измеряли по фотографиям пациентов, выполненных

со спины в условиях рассеянного освещения.

Помимо этого, мы анализировали амплитуду движений верхней конечности у пациентов в обеих группах перед выпиской и через 3 и 6 месяцев после операции. Исследование производили следующим образом: пациент стоял в анатомической стойке и начинал активное отведение верхней конечности. При этом он отмечал начало появления болевых ощущений в донорской области, а врач регистрировал этот угол отведения. Далее пациент продолжал отведение до значительного усиления болей и врач регистрировал эту амплитуду.

В результате мы получили, что во II группе на всех сроках наблюдения имелись преимущества как по амплитуде безболевых движений, так и по амплитуде движений с умеренной интенсивностью (р<0,05, за исключением уровня усиления болей через 6 месяцев).

При этом стоит отметить, что верхняя граница амплитуды движений с умеренной болью в I группе отмечалась относительной постоянностью на всех сроках наблюдения, а максимальные значения достигали 180 градусов. Во второй группе показатель отмечался меньшим постоянством, а максимальные значения достигали 180 градусов только через 6 месяцев после операции. Результаты исследования амплитуд движений верхней конечностью представлены на рисунке 6.

180 :

160 140

г 120 >

| 100 80 60 40 20

I группа If группа перед выпиской

группа II группа 3 месяца после операции

I группе II группа 6 месяцев после операции

Рис. 6. Сравнительный анализ уровня начала боли, уровня усиления боли и прогнозируемое™ функциональных результатов в группах.

Меньший разброс показателей в I группе свидетельствует о лучшей прогнозируемости результатов.

При сравнении качества жизни пациентов по шкале DASH нами задавались дополнительные вопросы с целью изучения удовлетворенности пациента эстетическим компонентом послеоперационного рубца донорской области.

Достоверные различия в группах по качеству жизни пациентов по шкале DASH (р<0,01) мы обнаружили между группами перед выпиской, через 3 и 6 месяцев после операции. Так, среднее качество жизни на этапах наблюдения составляло в первой группе 48,6+4,5, 44,4±4,0 и 41,1 ±4,2 баллов, а во П группе - 66,7±11,4, 57,0±7,6 и 52,3±5,5 баллов соответственно. Через 12 месяцев после операции показатели качества жизни в группах статистически не различались и составили в I группе 37,9±3,8, и во П группе - 40,3±5,1 баллов (р=0,143).

При этом стоит так же отметить меньший разброс показателей качества жизни пациентов в группе эндоскопического забора лоскута по сравнению с

традиционным забором, что так же свидетельствует о лучшей прогнозируемое™ результатов. Разброс показателей был меньше в первой группе в 2,3 раза перед выпиской, в 1,5 раза через 1 месяц, в 1,6 раза через 6 месяцев и в 1,3 раза через 12 месяцев после операции (р<0,0001, р=0,032, р=0, 021 и р=0,045 соответственно). Результаты сравнения качества жизни пациентов представлены на рисунке 7. 90

80

70

60

50

40

30

I

а

I

группа группа группа

II

группа

I

группа

II

группа

I II

группа группа

перед выпиской

3 месяца после операции

6 месяцев после операции

12 месяцев после операции

Рис. 7. Сравнение качества жизни пациентов по шкале DASH.

При оценке удовлетворенности пациентов внешним видом послеоперационного рубца в донорской области через 12 месяцев после операции предлагалось пять вариантов ответов, каждому из которых соответствовала балльная оценка. Нами были обнаружены достоверные преимущества в I группе (р<0,001). Результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Сравнение удовлетворенности пациентов

Удовлетворенность пациента рубцом в донорской области I группа II группа

Абс. Чо Абс. Чо

Мне это совершенно не мешает (5 баллов) 5 41,7 1 5,3

Хорошо (4 балла) 4 33,3 3 15,8

Удовлетворительно (3 балла) 2 16,7 7 36,8

Неудовлетворительно (2 балла) 1 8,3 5 26,3

Крайне недоволен (1 балл) 0 - 3 15,8

Итого (среднее значение в баллах в группах) 4,08±0.42 2,68±0,75

Ошибки и осложнения. У одной пациентки, которой планировался эндоскопический забор лоскута, в соответствии с разработанной методикой был выполнен разрез длиной 6 см в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. С техническими трудностями, определявшимися толстой подкожножировой клетчаткой (7 см), были выделены и идентифицированы торакодорзапьные и зубчатые сосуды. Далее была выполнена элевация кожи,

подкожножировой клетчатки и подшитого переднего края широчайшей мышцы спины тракционной рамкой. Несмотря на приложение значительной силы к тракционному механизму (груз массой 5500 граммов), эндоскопическая визуализация паравазалыюго пространства была недостаточной для диссекции сосудистой ножки, а дальнейшее увеличение груза не приводило к образованию полости. В этих условиях нам удалось выделить сосуды и выполнить диссекцию в поверхностной фасциальной расщелине лишь на небольшой территории, недостаточной для безопасного эндоскопического забора лоскута. В условиях недостаточной визуализации эндоскопическая диссекция в принципе была возможной, однако угроза повреждения сосудистой ножки была расценена нами как неоправданный риск. В связи с этим, спустя 10 минут после начала применения эндоскопического пособия, было принято решение о переходе к традиционной открытой тактике забора лоскута, которая увенчалась успехом.

В дальнейшем, при сравнении хирургических вмешательств, периоперациоиных показателей, осложнений и результатов исследования морбидности донорского места, эту пациентку мы относили ко II группе (группа традиционного забора лоскута).

Как уже отмечалось, толщина подкожножировой клетчатки у этой пациентки составила 7 см, а индекс массы тела равнялся 41,1 (возраст - 43 года, рост - 165 см, масса - 112 кг), что соответствовало ожирению IV степени. Средний индекс массы тела у пациентов моложе 26 лет составил в I группе 22,3±1,8, а во II группе 23,0±1,1. У пациентов старше 26 лет средний индекс массы тела в I группе равнялся 29,8+3,5, а во II группе 32,3±6,2 (без учета пациентки с индексом массы тела 41,1 среднее значение во второй группе составило 30,1±4,1). Средняя толщина подкожножировой клетчатки, под которой понимали сумму толщины собственно подкожножировой клетчатки и жировой прослойки, покрывающей переднюю зубчатую мышцу, равнялась 4,62±1,7 см.

Таким образом, противопоказанием к эндоскопическому забору лоскута является ожирение IV степени. Однако к этому противопоказанию нельзя относиться как к абсолютному, так как в целом возможность эндоскопического забора лоскута определяется именно толщиной подкожножировой клетчатки в донорской области, которая может зависеть от индивидуальных особенностей и типа ожирения. В целом безопасный эндоскопический забор лоскута по нашим данным осуществим при толщине подкожножировой клетчатки не более 6,3 см, что равнялось верхней границей 95% доверительного интервала в наших наблюдениях.

В целом предложенный способ эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы оказался применимым и эффективным в клинической практике.

выводы

1. Анатомические варианты сосудов передней зубчатой мышцы и относительное постоянство топографии се сосудов дают возможность малоинвазивного забора васкуляризированного лоскута с применением эндоскопической техники.

2. Разработанная пошаговая методика эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы с помощью предложенной тракционной рамки позволяет выполнить выделение, идентификацию сосудов и безопасно извлечь лоскут из основного портала.

3. Эндоскопический забор лоскута передней зубчатой мышцы в сравнении с традиционным способом достоверно повышает эффективность самообслуживания пациентов в раннем послеоперационном периоде на 52,3%, улучшает среднесрочные субъективные функциональные результаты на 22,5% и качество жизни по шкале DASH на 42,2%.

4. Эндоскопическая техника забора лоскута удлиняет время операции на 23%, однако достоверно снижает частоту (на 54,9%) и площадь краевых некрозов (в 3,4 раза) донорской раны и не сопровождается увеличением объема интра- и послеоперационной кровопотери.

5. У пациентов с ожирением IV степени эндоскопический забор лоскута передней зубчатой мышцы сопряжен с техническими трудностями, что может служить относительным противопоказанием к эндоскопическому забору лоскута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение методики эндоскопического забора должно выполняться после освоения традиционного забора лоскута.

2. Для эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы выполняют разрез длиной 5-7 см, расположенный в проекции переднего края широчайшей мышцы спины с центром, находящимся на уровне чрезсосковой линии. Такая локализация и длина разреза позволяет выделить и идентифицировать сосудистые структуры и извлечь лоскут из нативного места при известных вариантах анатомии и топографии лоскута.

3. Технически методика эндоскопического забора выполняется при помощи тракционной кольцевидной рамки, соединенной системой тросов и блоков с грузом. Кольцо рамки подшивается 5-6 толстыми нитями к коже таким образом, чтобы ее центр находился на пересечении проекции переднего края широчайшей мышцы спины и чрезсосковой линии. Первичный разрез выполняется в центре рамки. В ходе эндоскопического выделения и диссекции структур лоскута трахция рамки регулируется ассистентами при одновременном эндоскопическом контроле оператором.

4. При наличии относительных противопоказаний к малоинвазивному забору лоскута передней зубчатой мышцы (ожирение IV степени) его взятие целесообразно начинать по разработанной эндоскопической

методике, а при возникновении трудностей переходить к традиционному забору.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Боевые дефекты стопы, варианты хирургического лечения в 32 ЦВМКГ//Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» посвященной 25-летию 32 ЦВМКГ.-М. 2008,- с.44-45 (соавт. Гауэр Л.Н., Кострица А.Н.).

2. Перспективы применения эндоскопического способа забора передне-зубчатого мышечного лоскута в микрососудистой хирургии//Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей».-М. 2008.-С.29-30 (Гауэр Л.Н.).

3. Эндоскопическая техника взятия трансплантатов в микрососудистой хирургии//Вестник морского врача, г. Севастополь 2008, № 6.- С. 85-86 (Гауэр Л.Н.).

4. Микрососудистая хирургия в лечении боевых повреждений конечностей//Вестник морского врача, г. Севастополь 2008, № 6.- С. 86-87 (Гауэр Л.Н.).

5. Эндоскопические оперативные вмешательства в микрососудистой хирургии// Травматология и ортопедия России, № 4 (50), 2008, материалы 13-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- СПб 2008. - С. 30 (соавт. Гауэр Л.Н., Середа А.П.).

6. Пластическая хирургия огнестрельных дефектов тканей конечностей// Травматология и ортопедия России, № 4 (50), 2008, материалы 13-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- СПб 2008. - С. 31 (соавт. Цынаков А.И., Васютык Б.М., Середа А.П., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Гауэр Л.Н.).

7. Способ лечения мягкотканых дефектов // заявление на выдачу патента РФ на изобретение №2008151624 от 26.12.2008 (МПК - 8 А61В 17/56) (соавт.: Грицюк A.A., Переходов С.Н., Середа А.П.).

Гауэр Любовь Николаевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.01.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1.5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 343

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. (499) 264-30-73 www.firmablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность темы. Реконструкция крупных мягкотканых дефектов различных локализаций является актуальной проблемой современной хирургии [8, 44]. Традиционные методы реконструкции мягкотканых дефектов местными и дистантными лоскутами не всегда применимы, а их использование сопряжено либо со значительными неудобствами для пациента при дистантной пластике, либо с неудовлетворительными эстетическими результатами при пластике местными лоскутами [44, 45, 116]. Помимо этого, реконструкция мягкотканых дефектов несвободными лоскутами имеет ряд ограничений, обусловленных дефицитом тканей [191].

Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением [44, 116, 191]. При этом, применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения [2, 8, 44].

Самым богатым регионом для взятия свободных лоскутов является бассейн подлопаточной артерии, который дает широкие возможности по компоновке как мышечных, так и кожно-мышечных и костно-мышечных лоскутов [116]. На торакодорзальных сосудах могут быть взяты как раздельно, так и в комбинации друг с другом: лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, окололопаточный лоскут, медиальный край лопатки, нижний угол лопатки и лоскут передней зубчатой мышцы с ребром или без него [44,45, 82, 96, 110, 111, 133, 153, 156, 166, 181, 181,203,212,].

Среди лоскутов бассейна торакодорзальной артерии передняя зубчатая мышца отличается хорошей эластичностью и гибкостью при длинной сосудистой ножке большого калибра. Лоскут характеризуется большой площадью при малой толщине, что позволяет выполнять контурную реконструкцию дефектов различных локализаций. Возможна реиннервация лоскута, а морбидность донорского места при его взятии меньше, чем у широчайшей мышцы спины [114]. Под морбидностью доносркого места принято понимать совокупность функциональных, эстетических и психологических нарушений, возникающих в донорской области и сопряженных с нею анатомических системах вследствие забора лоскута [116].

Тем не менее, забор свободного лоскута передней зубчатой мышцы характеризуется значительной травматичностью, которая обусловлена необходимостью обширного разреза для диссекции сосудистой ножки и выделения из нативного места самого лоскута. Жалобы пациентов на обширный обезображивающий рубец зачастую столь значительны, что могут нивелировать удовлетворение пациента от лечения даже при успешной реконструкции в реципиентной области. Помимо этого травматичность забора лоскута обуславливает высокую морбидность донорской области. Поэтому внедрение малоинвазивных и малотравматичных методов, основанных на применении эндоскопической техники, является актуальным направлением в дальнейшем развитии данного направления хирургии, которые к тому же помогают улучшить качество жизни пациентов[8, 10, 114].

Эндоскопические методики в реконструктивной хирургии нашли применение при заборе лоскутов mm. latissimus dorsi, rectus abdominis и gracillis. Авторами было доказано, что применение эндоскопии позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов за счет повышения удовлетворенности, качества жизни, функциональных результатов и снижения морбидности донорского места [50, 80, 83, 129, 146, 154, 159, 178, 179, 220]. При этом нам не удалось обнаружить в отечественной и иностранной литературе работ, посвященных эндоскопическому забору свободного лоскута передней зубчатой мышцы.

Таким образом, в настоящее время эндоскопическая методика забора передней зубчатой мышцы не описана в литературе, а ее применение не обосновано научно и не апробировано в клинической практике. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и внедрить методику эндоскопического забора свободного васкуляризируемого лоскута передней зубчатой мышцы для реконструкции мягкотканых дефектов различных локализаций для улучшения результатов микрохирургических операций.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи;

1. Изучить анатомию сосудов, нервов и передней зубчатой мышцы с позиции эндовидеохирургии, теоретически и практически обосновать эндоскопическую методику забора васкуляризируемого лоскута передней зубчатой мышцы.

2. Разработать хирургическую технику эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы.

3. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов при традиционном и эндоскопическом методе забора лоскута передней зубчатой мышцы.

4. Изучить ошибки и осложнения при эндоскопическом методе забора лоскута.

Научная новизна.

Научно обоснована и разработана оригинальная методика эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы (заявление на выдачу патента РФ на изобретение №2008151624 от 26.12.2008).

Доказано, что эндоскопический забор лоскута возможен и применим при наиболее распространенных вариантах анатомии торакодорзального сосудистого бассейна и передней зубчатой мышцы.

Обнаружено, что эндоскопический забор лоскута не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений (объем кровопотери, частота инфекций области хирургического вмешательства, частота сером донорского места), несмотря на большее время, требующееся для забора лоскута по сравнению с традиционным.

Доказано, что эндоскопический забор лоскута приводит к улучшению объективных результатов лечения при оценке морбидности донорского места, качества жизни пациентов и удовлетворенности от лечения в сравнении с традиционным способом забора лоскута.

Изучены ошибки и осложнения эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы, на основании их анализа определены показания и противопоказания к эндоскопическому взятию лоскута.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование эндоскопического забора возможно с точки зрения вариантной анатомии лоскута передней зубчатой мышцы.

2. Применение оригинальной методики эндоскопического забора позволяет улучшить объективные и субъективные результаты лечения пациентов с позиции морбидности донорского места.

3. Эндоскопический забор лоскута требует больших временных затрат по сравнению с традиционным забором, но не сопровождается повышением частоты осложнений.

Практическая ценность работы.

Внедрение предложенной оригинальной методики эндоскопического забора свободного лоскута передней зубчатой мышцы показало высокую эффективность данного метода. Применение этой технологии позволило снизить частоту (на 54,9%, р<0,05) и площадь краевых некрозов (в 3,4 раза, р<0,05) донорской раны, повысить эффективность самообслуживания пациентов в раннем послеоперационном периоде на 52,3% (р<0,05), улучшить среднесрочные субъективные функциональные результаты на 22,5% (р<0,05) и качество жизни пациентов по шкале DASH на 42,2%, улучшить прогнозируемость функциональных результатов в 2,1 раза (р<0,05) и качества жизни пациентов на 32,3% (р<0,05).

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 18 декабря 2008 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из которых в центральной и 2 в зарубежной печати. Подана заявка на изобретение №2008151624 от 26.12.2008.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 234 источников (25 отечественных и 209 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 99 рисунками и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Анатомические варианты сосудов передней зубчатой мышцы и относительное постоянство топографии её сосудов дают возможность малоинвазивного забора васкуляризированного лоскута с применением эндоскопической техники.

2. Разработанная пошаговая методика эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы с помощью предложенной тракционной рамки позволяет выполнить выделение, идентификацию сосудов и безопасно извлечь лоскут из основного портала.

3. Эндоскопический забор лоскута передней зубчатой мышцы в сравнении с традиционным способом достоверно повышает эффективность самообслуживания пациентов в раннем послеоперационном периоде на 52,3%, улучшает среднесрочные субъективные функциональные результаты на 22,5% и качество жизни по шкале DASH на 42,2%.

4. Эндоскопическая техника забора лоскута удлиняет время операции на 23%, однако достоверно снижает частоту (на 54,9%) и площадь краевых некрозов (в 3,4 раза) донорской раны и не сопровождается увеличением объема интра- и послеоперационной кровопотери.

5. У пациентов с ожирением IV степени эндоскопический забор лоскута передней зубчатой мышцы сопряжен с техническими трудностями, что может служить относительным противопоказанием к эндоскопическому забору лоскута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение методики эндоскопического забора должно выполняться после освоения традиционного забора лоскута.

2. Для эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы выполняют разрез длиной 5-7 см, расположенный в проекции переднего края широчайшей мышцы спины с центром, находящимся на уровне чрезсосковой линии. Такая локализация и длина разреза позволяет выделить и идентифицировать сосудистые структуры и извлечь лоскут из нативного места при известных вариантах анатомии и топографии лоскута.

3. Технически методика эноскопического забора выполняется при помощи тракционной кольцевидной рамки, соединенной системой тросов и блоков с грузом. Кольцо рамки подшивается 5-6 толстыми нитями к коже таким образом, чтобы ее центр находился на пересечении проекции переднего края широчайшей мышцы спины и чрезсосковой линии. Первичный разрез выполняется в центре рамки. В ходе эндоскопического выделения и диссекции структур лоскута тракция рамки регулируется ассистентами при одновременном эндоскопическом контроле оператором.

4. При наличии относительных противопоказаний к малоинвазивному забору лоскута передней зубчатой мышцы (ожирение IV степени) его взятие целесообразно начинать по разработанной эндоскопической методике, а при возникновении трудностей переходить к традиционному забору.