Особенности строения и кровоснабжения передней зубчатой мышцы как аутотрансплантата

Кузьмаков, Эдуард Георгиевич

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Особенности строения и кровоснабжения передней зубчатой мышцы как аутотрансплантата

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузьмаков, Эдуард Георгиевич Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности строения и кровоснабжения передней зубчатой мышцы как аутотрансплантата

На правах рукописи

КУЗЬМАКОВ Эдуард Георгиевич

ио3452066

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТОЙ МЫШЦЫ КАК АУТОТРАНСПЛАНТАТА

14.00.02 - анатомия человека 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003452066

Работа выполнена на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по -здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Карелина Наталья Рафаиловна

доктор медицинских наук, профессор Купатадзе Дмитрий Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гайворонский Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Романчишен Анатолий Филиппович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Тверская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «26» 2008 года в //^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт- Петербург, Кантемировская ул., д. 16.

Автореферат разослан «¿6.» Р£ГП<Л1/Ь»_ЛШ года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.087.01, Ч^Г гу^алес/и/^

доктор медицинских наук, / /

профессор Карелина Н.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. За последние десятилетия увеличилось количество и возросла тяжесть повреждений и дефектов опорно-двигательного аппарата как врожденного, так и приобретенного характера (Белоусов А.Е., 1998; Обыденов С.А., Фраучи И.В., 2000 и др.). Это обусловливает необходимость усовершенствования имеющихся и разработки новых методов лечения пациентов с названной патологией. Одним из перспективных направлений является внедрение как во взрослую, так и в детскую хирургическую практику технологий свободной и несвободной аутопластики с использованием микрохирургической техники. Этот метод позволяет выполнять пересадки комплексов тканей с сохранением источников кровоснабжения, значительно сокращает сроки лечения, сочетает как ликвидацию имеющихся дефектов, так и получение хороших косметических результатов (Кичемасов С.Х. и др. 1991; Вавилов В.Н. и др. 1992; Обыденов С.А., Фраучи И.В., 2000).

Имеются теоретические и клинические работы, посвященные использованию кожно-мышечных и мышечных лоскутов для проведения пластических операций при различной патологии опорно-двигательного аппарата. В хирургической практике используют, в основном, комплексы тканей на основе широчайшей мышцы спины, паховый лоскут и другие (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Рыбченок В.В., 1991; Вавилов В.Н. с соавт., 1992; Белоусов А.Е., 1998). Клиническая практика требует теоретического анатомического обоснования возможности использования более компактных фрагментов мышц с сохранением их кровеносных сосудов. Комплекс тканей на основе передней зубчатой мышцы по строению отвечает требованиям к аутотрансплантату. Однако анатомические исследования об особенностях строения передней зубчатой мышцы и вариантах ее кровоснабжения у детей и взрослых практически отсутствуют. Нет теоретического обоснования возможности использования мышцы в

комплексе с другими тканями (покрывающим мышцу участком кожи, с подлежащими ребрами).

Описания строения, топографии, кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы имеются во всех учебниках и руководствах по анатомии человека и топографической анатомии. Однако работы, посвященные этой мышце как возможной основы для аутотрансплантата и, особенно в возрастном аспекте, единичны. Точные размеры участков кожи над мышцей, сохраняющие адекватное кровоснабжение, практически не изучены.

В связи с актуальностью вышеперечисленных вопросов топографо-анатомическое исследование комплекса тканей на основе передней зубчатой мышцы как у взрослых, так и у детей, с целью использования его в качестве аутотрансплантата является своевременным.

Цель исследования: изучить особенности строения и кровоснабжения передней зубчатой мышцы и прилежащих к ней тканей.

Задачи исследования:

1. Определить анатомические и морфометрические характеристики (топографию, тип ветвления, длину и диаметр) кровеносных сосудов передней зубчатой мышцы.

2. Исследовать зоны анастомозирования артерий передней зубчатой мышцы с ветвями межреберных артерий.

3. Изучить область кровоснабжения прободающих сосудов к участкам кожи, находящимся в проекции передней зубчатой мышцы и определить их площадь.

4. Получить данные о топографии общей сосудистой ножки для лоскута передней зубчатой мышцы и торакодорсального лоскута при использовании их в виде комбинированного мышечного микрососудистого лоскута.

5. Определить частоту встречаемости общей сосудистой ножки лоскута передней зубчатой мышцы и торакодорсального лоскута.

Научная новизна. Впервые проведены топографо-анатомические исследования передней зубчатой мышцы с целью определения возможности формирования пересаживаемых лоскутов на основе данной мышцы с фрагментом ребра, а также совмещенным с мышцей участком кожи. Изучены длина, диаметр, тип ветвления и особенности топографии сосудов, питающих переднюю зубчатую мышцу. Определено, что сосуды, кровоснабжающие переднюю зубчатую мышцу, увеличиваются в длину соизмеримо с увеличением роста ребенка, а их диаметр нарастает в значительно меньшей степени. Впервые изучены топографо-анатомические особенности кровоснабжения передней зубчатой мышцы с учетом возраста и конституции человека.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы заключается в том, что получены новые данные о вариантах кровоснабжения передней зубчатой мышцы в возрастном аспекте.

Проведенные анатомические исследования сосудов, питающих лоскут передней зубчатой мышцы, а также морфометрический анализ параметров этих сосудов у взрослых и детей позволили доказать техническую возможность аутотрансплантации данного комплекса тканей уже в конце периода раннего детского возраста. Выявленные основные варианты сосудов лоскута передней зубчатой мышцы являются анатомическим обоснованием его использования в реконструктивной хирургии, что может оптимизировать показания для использования указанной мышцы как транспланатата.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты топографо-анатомических исследований у детей различных возрастных групп доказывают возможность использования комплекса тканей на основе передней зубчатой мышцы уже в конце периода раннего детского возраста. Установлено, что расположение и ход подлопаточного сосудистого пучка идентичны у детей и взрослых.

2. Анатомическим обоснованием для формирования сложного мышечно-реберного трансплантата на основе передней зубчатой мышцы является область расположения наибольшего числа анастомозов между сосудами передней зубчатой мышцы и межреберными сосудами.

3. Определены длина и топография общей сосудистой ножки для комплекса тканей на основе передней зубчатой мышцы и торакодорсального лоскута, что дает возможность формирования комбинированного микрососудистого трансплантата.

4. Анатомический эксперимент позволил выявить площадь кожных покровов, кровоснабжаемых за счет сосудов, направленных к передней зубчатой мышце, что позволяет включать кожу в тканевой комплекс, при ауторансплантации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI международном конгрессе по интегративной антропологии (Украина, Винница, 2007), «Всероссийской конференции с международным участием по вопросам прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), Международной конференции молодых ученых «Молодежь в науке -2007» (Минск, 2007). Конференции посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав («Обзор литературы», «Материалы и методы исследования» «Результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 68 отечественных и 99 иностранных источников.

В диссертации приведены 19 таблиц и 33 иллюстрации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования. Топографо-анатомическое исследование выполнено согласно принципам изучения донорских областей для формирования лоскутов с осевым кровоснабжением. По АЛО. Кочиш, В.Д. Пинчук (1989), А.Ю. Кочиш (1998) основополагающими моментами являются: выявление потенциальных сосудистых ножек трансплантатов; определение их наибольшей длины иммобилизации, диаметра сосудов, их взаимосвязи с окружающими тканями, введение в них окрашивающих растворов для выявления анатомически обоснованных границ формирования комплексов тканей.

Объектом исследования послужили трупы 111 лиц обоего пола различных возрастных групп (табл. 1), умерших от причин, не связанных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и органов грудной клетки, ведущих к ее деформациям.

Таблица 1.

Распределение исследуемого материала

Возрастная группа Количество объектов исследования

Грудной возраст 10

Раннее детство 10

Первое детство 10

Первый зрелый период 12

Второй зрелый период 53

Пожилой возраст 16

ВСЕГО: 111

Для изучения кровоснабжения передней зубчатой мышцы в работе были использованы следующие методы: 1. Анатомические методы:

а) инъекция сосудов, кровоснабжающих переднюю зубчатую мышцу, латексом «Ревертекс»;

б) анатомический эксперимент - инъекция сосудов, кровоснабжающих переднюю зубчатую мышцу, раствором бриллиантового зеленого;

в) препарирование сосудов, кровоснабжающих переднюю зубчатую мышцу, до вхождения их в мышцу;

г) препарирование для определения проекции сосудистой ножки по отношению к средней подмышечной линии;

2. Морфометрические методы:

а) определение диаметра сосудов, кровоснабжающих переднюю зубчатую мышцу, и максимальной длины сосудистой ножки;

б) определение количества и топографии прободающих сосудов к межреберным сосудам;

3. Статистические методы исследования.

Инъекция артерий производилась через подключичную артерию природным латексом «Ревертекс», окрашенным тушью в соотношении 5:1. Объем вводимой массы у взрослых составлял 100-1500 мл. У детей введение смеси прекращали после окрашивания кожи кисти соответствующей стороны, при этом количество контрастируемой массы колебалось в зависимости от возраста. В течение 2-3 суток после введения инъекционной смеси происходило ее гарантированное затвердевание. Образующийся в результате инъекции слепок внутри артерий обладал прочностью и эластичностью, достаточными для препарирования сосудов диаметром до 0,2 - 0,3 мм. Фиксирование препаратов в растворе формалина не производилось.

Препарирование осуществляли стандартными анатомическими инструментами (скальпель, пинцет, ножницы) с использованием средств оптического увеличения (лупа бинокулярная с волоконным осветителем (ЛБВО), обеспечивавшая хорошее освещение поля препарирования, при увеличении в 3,Зраза).

Для препарирования анатомических структур производили разрез кожи, подкожной основы и собственной фасции от подмышечной впадины

по средней подмышечной линии до уровня XII-го ребра при отведенной верхней конечности. Определяли латеральный край широчайшей мышцы спины, который отводили назад. Выделяли подлопаточную артерию в месте ответвления от подмышечной артерии, а подлопаточную вену в области впадения в подмышечную вену. Препарировали: латеральную грудную артерию вместе с сопровождающими ее венами, артерию, огибающую лопатку, грудоспинную артерию и 2 или 3 ее конечные ветви к широчайшей мышце спины и грудоспинную вену. Определяли ветви указанных сосудов к частям передней зубчатой мышцы. Конечные ветви к каждому отдельному зубцу прослеживали до образования анастомозов с межреберными артериями.

С целью определения уровня анастомозов с межреберными артериями по отношению к средней подмышечной линии производили отсечение зубцов передней зубчатой мышцы по переднему краю и отведение их кверху и кзади.

После выделения грудоспинной артерии в области разреза кожи по средней подмышечной линии в проекции VI-го и V-ro ребер определяли и катетеризировали отходящую от нее магистральную ветвь к зубцам мышцы. Через этот катетер вводили 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Таким образом, определяли площадь, окрашенного участка кожного покрова над мышцей, кровоснабжаемого сосудами к передней зубчатой мышце.

Результаты исследования заносились в протокол. Все изготовленные препараты фотографировались цифровой фотокамерой «Sony» (Япония) а основе фотографий выполнялись схемы лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам наших исследований лоскут передней зубчатой мышцы - это комплекс тканей, состоящий из участка кожи и гиподермиса, расположенных непосредственно над мышцей, части передней зубчатой мышцы и фрагментов подлежащих ребер. Лоскут имеет осевой тип

кровоснабжения. Постоянный характер кровоснабжения обеспечивается ветвями подлопаточной артерии, а венозный отток осуществляется притоками подлопаточной вены, что продемонстрировано в настоящем исследовании.

В наших исследованиях подлопаточные артерия и вены имели место в 100% случаев, хотя по данным ряда авторов (Исупов Л.Ф., 1961; Такауаг^1 Б., е1 а1., 1988) эти сосуды в ряде случаев отсутствовали. В этой ситуации артерия, огибающая лопатку, и грудоспинная артерия начинались непосредственно от подмышечной артерии, а соответствующие им вены впадали в подмышечную вену. Средний диаметр подлопаточной артерии у взрослых составляет 6,3 мм. Диаметр подлопаточных вен, по нашим данным, равен 8,6 мм, однако мы не нашли сведений о диаметре этих вен в литературе.

Основной ствол подлопаточной артерии достаточно короткий и его длина в среднем 2-4 см, и на этом расстоянии отходит первая крупная ветвь -артерия, огибающая лопатку. Начавшись от задней полуокружности подлопаточной артерии, она огибает наружный край подлопаточной мышцы, входит в щель между ней и широчайшей мышцей спины и через трехстороннее отверстие, будучи прикрытой большой круглой мышцей, проникает в подостную ямку, в промежуток между задней поверхностью лопатки и подостной мышцей. Продолжение подлопаточной артерии, после отхождения артерии, огибающей лопатку, обозначается как грудоспинная артерия. На основании проведенного исследования установлено, что у новорожденных артерия, огибающая лопатку, отходит на 0,7 мм ниже начала подлопаточной артерии, в раннем детском возрасте - примерно на таком же расстоянии, в первом детском возрасте на - 0,6 см. У взрослых начало артерии, огибающей лопатку, располагается на 2,2-2,6 см от начала подлопаточной артерии. Полученные нами данные у взрослых соответствуют результатам исследования Н.Б. Добровой (1951).

У подлопаточной артерии помимо основных ветвей, к которым относиться грудоспинная и артерия, огибающая лопатку, имеются и непостоянные артериальные веточки, кровоснабжающие расположенные рядом анатомические структуры.

Как известно, продолжением подлопаточной артерии является грудоспинная артерия, кровоснабжающая широчайшую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и область нижнего угла лопатки.

В наших исследованиях мы определили, что заканчивается грудоспинная артерия би- или трифуркацией с образованием конечных ветвей. В случае бифуркации артерия образует: 1) ветвь к передней зубчатой мышце и 2) ветвь к области нижнего угла лопатки. Последняя принимает участие в кровоснабжении передней зубчатой мышцы у места ее прикрепления к лопатке. При этом грудоспинная артерия отдает 1-2 ветви, не являющиеся конечными, к широчайшей мышце спины. В случае формирования трифуркации, ветвь к широчайшей мышце спины является третьей конечной ветвью. Таким образом, количество ветвей к широчайшей мышце спины колеблется от одной до двух. Вторая ветвь нами была определена в 50% случаев.

Длина грудоспинной артерии от начала до места ее разветвления на конечные ветви, по данным проведенного нами исследования изменяется в зависимости от возраста. В грудном возрасте этот показатель составляет - 2,9 ± 0,3 см, в раннем детском возрасте - 2,5 ± 0,4 см, в первом периоде детства -3,9 ± 0,4 см. У взрослых длина грудоспинной артерии значительно больше. Так, в первом периоде зрелого возраста мы определили длину этой артерии -7,5 ± 0,7 см, а во втором периоде зрелого возраста - 8,5 ± 0,3 см. Грудоспинные вены, сопровождающие артерию, имеют такую же длину. Диаметр грудоспинной артерии и вен также изменяются в зависимости от возраста. Диаметр грудоспинной артерии у детей периода грудного возраста составил 1,5 ± 0,1 мм, вен - 2,2 ± 0,2 мм; у детей периода раннего детства диаметр артерии - 1,6 ± 0,1 мм, вен - 2,5 ± 0,1 мм; у детей периода первого

детства диаметр артерии составил 2,1 ± 0,07 мм и вен - 3,0 ± 0,14 мм. У людей первого и второго зрелого возраста показатели диаметра артерии равнялись в среднем 3,7 мм ± 0,16 мм и вены соответственно 5,6 мм ± 0,25 мм.

Ветвь грудоспинной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу, вместе с сопрождающими ее венами выявлена в ходе проведенного нами исследования в 100% наблюдений. Как правило, этот сосуд имеет магистральный тип (86,4% случаев). В 11,9% мы определили бифуркационный тип и рассыпной тип в - 1,5% случаев.

В ходе исследования мы установили, что помимо ветви к передней зубчатой мышце, отходящей от грудоспинной артерии в области ее ветвления на конечные ветви, наблюдаются и непостоянные ветви к этой мышце, отходящие от грудоспинной артерии еще до ее бифуркации или трифуркации. Кроме того, эти ветви могут начинаться от подлопаточной артерий. Количество этих сосудов колеблется от одного до трех. Так, у детей грудного возраста эти сосуды наблюдались в 99% случаев, у детей периода раннего детства в 33%, у детей первого детства в 48%, а у взрослых непостоянные ветви к передней зубчатой мышце наблюдались в 27% наблюдений. Все эти артерии участвуют в кровоснабжении нижней части передней зубчатой мышцы, то есть отдела, начинающегося на уровне 1У-1Х ребер. Верхняя и средняя части передней зубчатой мышцы кровоснабжаются также из других источников, таких как межреберные артерии, латеральная грудная артерия или ветви щитошейного ствола. Кроме того, сюда могут подходить дополнительные ветви подлопаточной и грудоспинной артерий.

Диаметр непостоянных ветвей к нижней части передней зубчатой мышце в среднем 1,3 мм, что позволяет использовать часть этой мышцы для аутотрансплантации с помощью микрохирургической техники. Тем не менее, необходимо учитывать непостоянство этих артерий и их участие в кровоснабжении лишь одного зубца мышцы в области IV ребра.

По нашим данным длина ствола артериальной ветви к передней зубчатой мышце у взрослых колеблется от 0,2 до 6,7 см, что в среднем составило 2,41 см, а диаметр - 2,3 ± 0,07 мм. Диаметр сопутствующих вен составил 3,5 ±0,12 мм.

Магистральный ствол к нижней части передней зубчатой мышцы, направленный вертикально вниз и несколько кпереди, располагается перпендикулярно волокнам зубцов мышцы, под собственной фасцией. Как правило, к каждому зубцу мышцы подходит отдельная артериальная веточка, сопровождаемая венами. Количество ветвей магистральной артерии колеблется от 3 до 7, чаще мы наблюдали 5 ветвей. У детей разных возрастных групп частота образования ветвей имеет следующие показатели: три ветви к зубцам передней зубчатой мышцы наблюдались в 100% случаев; четыре ветви в 83,3%; пять ветвей в 55,6%; шесть ветвей в 16,7%; семь ветвей выявлено всего в 3,5% наблюдений. У взрослых три ветви от магистрального ствола в ходе исследования были обнаружены в 100% случаев, четыре ветви наблюдались в 93,7%, пять ветвей были найдены в 70,1%, шесть ветвей в 18,7%, а наличие семи ветвей к передней зубчатой мышце определены в 2% исследований. Конечная ветвь является продолжением магистрального ствола и направляется к самому нижнему зубцу мышцы.

Расстояние между началом подлопаточной артерии и местами отхождения ветвей к зубцам передней зубчатой мышцы от магистрального ствола различно и зависит от возраста. Диаметр этих ветвей также меняется. Так, у детей грудного возраста, по нашим данным, первая ветвь образуется на расстоянии 2,3 ± 0,3 см от начала подлопаточной артерии, диаметр артерии составляет 0,6 ± 0,1 мм; у детей периода раннего детства первая ветвь образуется соответственно на расстоянии 2,9 ±0,1 см, средний диаметр артерии 1,20 ± 0,02мм; у детей периода первого детства первая ветвь к зубцам передней зубчатой мышцы образуется на расстоянии 3,1 ± 0,6 см, диаметр артерии равен 1,30 ± 0,07 мм; у взрослых расстояние от места

ответвления первой ветви равно 9,4 ± 0,4 см, диаметр этой артерии в среднем равен 1,30 ± 0,05 мм, вены - 1,80 ± 0 ,08 мм.

Образование второй ветви к зубцам передней зубчатой мышцы происходит на расстоянии 3,6 ± 0,3 см, диаметр артерий составляет в среднем 0,6 ± 0,1мм; у детей периода раннего детства вторая ветвь образуется на расстоянии 3,9 ± 0,9см, при диаметре 0,97 ± 0,05 мм; у детей периода первого детства вторая ветвь отходит на расстоянии 4,1 ± 0,7 см, диаметр артерии в среднем равен 1,00 ± 0,02 мм. Третья ветвь у детей грудного возраста образуется на расстоянии 4,5 ± 0,4 см, ее диаметр равен 0,5 ± 0,0 мм; у детей раннего детства третья ветвь формируется на расстоянии 5,0 ± 0,5 см с диаметром 0,77 ± 0,03 мм; у детей периода первого детства третья ветвь отходит на расстоянии 5,3 ± 0,4 см, диаметр артерии — 0,9 ± 0,02 мм. Формирование четвертой ветви у детей грудного возраста происходит на расстоянии 5,5 ± 0,5 см, а диаметр артериальной веточки равен 0,5 ± 0,1 мм; у детей раннего детства расстояние до образования этой ветви составляет в среднем 6,5 ± 0,7 см, диаметр четвертой ветви - 0,73 ± 0,05 мм; у детей периода первого периода детства четвертая ветвь ответвляется на расстоянии 6,3 ± 0,4 см, с диаметром 0,8 ± 0,02 мм. Расстояние до ответвления пятой ветви также увеличивается с возрастом. Так, у детей периода грудного возраста образование пятой ветви происходит в среднем на 5,5 ± 0,3 см от начала подлопаточной артерии, диаметр этой ветви 0,40 ± 0,01 мм; у детей периода раннего детства эта ветвь образуется на расстоянии 6,7 ± 0,6 см, диаметр пятой артериальной веточки - 0,60 ± 0,03 мм; у детей периода первого детства ответвление пятой ветви происходит на расстоянии 7,2 ± 0,4 см, при диаметре 0,60 ± 0,01мм.

В исследованных возрастных группах взрослых показано, что вторая ветвь от магистрального ствола ответвляется на расстоянии в среднем 11,70 ± 0,04 мм от начала подлопаточной артерии, диаметр артерии - 1,10 ± 0,03 мм, сопровождающие ее вены имеют диаметр 1,50 ± 0,04 мм. Третья ветвь образуется на расстоянии 13,1 ± 0,4 см и ее диаметр - 1,00 ± 0,04 мм (у

сопровождающих вен - 1,40 ± 0,05 мм). Четвертая артерия отходит на расстоянии 14,0 ± 0,4 см, при диаметре - 0,90 ± 0,02 мм (диаметр вен - 1,30 ± 0,03 мм). Ответвление пятой ветви от магистрального ствола находится на расстоянии 16,1 ± 0,5 см, а ее диаметр - 0,90 ± 0,03 мм (диаметр вен - 1,20 ± 0,03 мм). Шестая ветвь отходит на расстоянии 18,1 ± 0,4 мм, а седьмая - 19,5 см. Однако ориентироваться на шестую и седьмую ветви практически не имеет смысла, так как формируются эти ветви с частотой, как уже упоминалось, 18,7% случаев.

Результаты проведенного исследования показали, что магистральный ствол к передней зубчатой мышце имеет достаточно постоянный диаметр и стабильную закономерность образования ветвей. Это дает возможность формирования сосудистой ножки будущего трансплантата и использовать его в «несвободном варианте» для пластики тканей соседних областей, таких как: латеральная область шеи, дельтовидная область, верхняя и средняя трети плеча. Кроме того, этот аутотрансплантат может быть использован в торакальной хирургии (облитерация культи бронха при различных вариантах тотальной и субтотальной пульмонэктомии).

Для формирования аутотрансплантата в «несвободном варианте» и использования его для пластики соседних областей важен такой показатель, как наибольшая длина иммобилизации сосудистой ножки, то есть возможность выделения ножки из окружающих тканей с сохранением ее (ножки) целостности. Наибольшая длина иммобилизации, по нашим данным, у детей периода грудного возраста соответствует в среднем 5,7 ± 0,4 см; у детей периода раннего детства наибольшая длина иммобилизации составила - 8,6 ±1,4 см; у детей периода первого детства этот показатель равен - 7,0 ± 0,8 см; у лиц первого зрелого возраста наибольшая длина иммобилизации -15,0 ± 1,4 см; у взрослых второго зрелого возраста она составила 16,0 ± 0,4 см. Показатель наибольшей длины иммобилизации подтверждает возможность использования комплекса тканей на основе передней зубчатой

мышцы для реконструктивных вмешательств в области средней и верхней трети плеча.

Для планирования оптимального оперативного доступа к будущему аутотрансплантату и его сосудистой ножке, большое значение имеет положение оси сосудистой ножки аутотрансплантата по отношению к передней и средней подмышечным линиям. «Сосудистой осью» мы назвали условную линию, соединяющую две точки: 1) исходную точку в месте начала подлопаточной артерии в подгрудной области и 2) конечную точку в месте оптимальной иммобилизации магистрального ствола к передней зубчатой мышце.

Мы не обнаружили этих сведений в литературе, однако по нашим данным, положение «сосудистой оси» по отношению к передней и средней подмышечным линиям у детей и взрослых является достаточно стабильным. Исключение составляют дети грудного возраста. Это можно объяснить большей подвижностью мягких тканей и, соответственно, большей степенью их смещаемости по отношению друг к другу.

Согласно классификации Б. МаЛеэ, Р. ЫаЬа1 (1981) передняя зубчатая мышца относится к пятому типу кровоснабжения, поэтому один из источников ее кровоснабжения - сегментарные артерии, а точнее межреберные артерии, за счет прободающих ветвей. Вследствие наличия анастомозов между артериями к передней зубчатой мышце и межреберными артериями, возможно формирование сложного лоскута, то есть комбинации тканей передней зубчатой мышцы с фрагментом подлежащего ребра на сосудистой ножке подлопаточной артерии.

Нами выявлено наибольшее количество прободающих ветвей в 7, 6 и 5 межреберьях. Так, в седьмом межреберном промежутке у детей всех возрастных групп прободающие ветви встречаются в 100% случаев, у взрослых - в 96,3%. Измерения проводились по расположению этих ветвей относительно средней подмышечной линии. В области 7-го межреберья прободающие ветви располагаются как кпереди, так и кзади от средней

подмышечной линии, что не прослеживается в других межреберных промежутках. В 6-ом межреберье прободающие ветви встречаются реже: у детей разных возрастов в 83,3%, у взрослых в 64,3% наблюдений. Несмотря на меньшую частоту обнаружения прободающих ветвей в данном межреберном промежутке, они всегда встречаются кпереди от средней подмышечной линии, то есть имеют меньше вариантов положения. В 5-ом межреберье прободающие ветви у детей исследованных возрастов встречаются всего в 16,7% случаев, а у взрослых - в 82,1%. Таким образом, возможно включение в состав мышечно-реберного трансплантата сегментов У1-го и VI 1-го ребер, при этом длина сегмента может достигать 12-16 см, включая хрящевую часть ребер.

Известно, что в состав комплекса тканей лоскута на основе передней зубчатой мышцы может входить участок кожи, расположенный над этой мышцей, то есть возможно формирование мышечно-кожного трансплантата и кожно-мышечно-реберного трансплантата. Однако точные размеры участка кожного покрова, расположенного в проекции IV-VII ребер и имеющего адекватное кровоснабжение над передней зубчатой мышцей до сих пор не изучены. По нашим данным общая площадь достаточно кровоснабжаемого участка кожного покрова в среднем равнялась - 75,05 см2, средняя длина составила - 8,75 см и ширина - 8,32 см. Таким образом, кровоснабжение участка кожного покрова за счет прободающих кожных ветвей от магистрального ствола к передней зубчатой мышце является достаточным, чтобы включить его в состав мышечно-кожного трансплантата.

ВЫВОДЫ

1. Кровоснабжение передней зубчатой мышцы осуществляется из бассейна подлопаточной артерии. Ведущая роль принадлежит грудоспинной артерии. Ее длина и диаметр зависят от возраста. Длина грудоспинной артерии изменяется от 2,9±0,3 см у детей грудного возраста до 8,5 ±0,3 см во втором периоде зрелого возраста; диаметр от 1,5+0,1 мм до 5,6±0,25 мм

соответственно. Дополнительными источниками кровоснабжения являются межреберные артерии, латеральная грудная артерия, щитошейный ствол.

2. Магистральный сосуд к передней зубчатой мышце отходит от грудоспинной артерии в области ее разделения на конечные ветви и отдает ветви к зубцам мышцы. Он имеет достаточно постоянные морфометрические параметры, топографию ветвей, что позволяет использовать его для формирования сосудистой ножки аутотрансплантата.

3. Подкожная основа и кожа над передней зубчатой мышцей получают кровоснабжение за счет прободающих ветвей магистральной артерии к передней зубчатой мышце. Областью стабильного кровоснабжения кожи этими ветвями являются проекция шестого, седьмого и восьмого ребер, между передней и средней подмышечными линиями.

4. Наибольшее количество постоянных анастомозов между межреберными артериями и ветвями магистральной артерии к передней зубчатой мышце у детей различных возрастных групп определяется в шестом и седьмом межреберьях, у взрослых - в пятом, шестом и седьмом межреберьях.

5. Общая сосудистая ножка лоскута передней зубчатой мышцы и торакодорсального лоскута определяется в 100% случаев, что позволяет формировать комбинированный аутотрансплантат в проекции У-У1-го ребер, расположенный между передней и средней подмышечными линиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В случае необходимости формирования сложного мыпгечно-реберного трансплантата, рекомендуется использовать фрагмент УИ-го ребра, расположенный кпереди от средней подмышечной линии. В случае необходимости формирования мышечно-реберного трансплантата фрагментами двух ребер, возможно использовать фрагмент VI-го ребра также расположенный кпереди от средней подмышечной линии.

2) Для формировании аутотрансплантата с участком кожного покрова над передней зубчатой мышцей, необходимо использовать участок кожного покрова в проекции У-У1-го ребер, расположенный в области передней и средней подмышечных линий со средней площадью-75см2.

3) В связи с высокой частотой формирования общей сосудистой ножки (99% по данным проведенного исследования) возможно формирование комбинированного трансплантата передней зубчатой мышцы совместно с торакодорсальным лоскутом для замещения объемных дефектов тканей в реконструктивной хирургии.

4) Использование комплекса тканей на основе передней зубчатой мышцы у детей возможно уже в конце периода раннего детского возраста, поскольку данные морфометрических показателей сосудов достаточны для формирования анастомозов с использованием микрососудистой техники.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузьмаков, Э.Г. Микрохирургическая анатомия лоскута передней зубчатой мышцы и его клиническое использование / Э.Г. Кузьмаков // Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии: Сборник научных работ, посвященных 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. И. П. Павлова. - СПб.: СПбГУ, 1998. - С. 259.

2. Кузьмаков, Э.Г. Строение и кровоснабжение передней зубчатой мышцы как аутотрансплантата в реконструктивной хирургии /Э.Г. Кузьмаков // Мат-лы международной конференция молодых ученых «Молодежь в науке - 2007».- Минск, 2007 - С. 90.

3. Кузьмаков, Э.Г. Анатомическое обоснование использования передней зубчатой мышцы в качестве реберно-мышечного аутотрансплантата / Э.Г. Кузьмаков, Н.Р. Карелина // Биомедицинская и биосоциальная антропология - 2007 - № 9 - С. 255-256.

4. Кузьмаков, Э.Г. Особенности строения и кровоснабжения передней зубчатой мышцы как аутотрансплантата в реконструктивной хирургии / Э.Г. Кузьмаков, Н.Р. Карелина // Биомедицинская и биосоциальная антропология - 2007 - № 9 - С. 256-257.

5. Кузьмаков, Э.Г. Анатомическое обоснование использования комплекса передней зубчатой мышцы с подлежащими ребрами в различных возрастных группах в реконструктивной хирургии / Э.Г. Кузьмаков // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. научных работ. - М.: 2008. - С. 63-64

6. Кузьмаков, Э.Г. Возрастные ограничения использования комплекса передней зубчатой мышцы в реконструктивной хирургии / Э.Г. Кузьмаков // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. научных работ. - М.: 2008. - С. 65-67.

7. Кузьмаков Э. Г. Анатомические обоснование вожможности использования лоскута передней зубчатой мышцы в комплексе с ребром для восстановительной хирургии / Э.Г. Кузьмаков // Морфология.- 2008.- Т. 133 - №2 - С. 72.

8. Кузьмаков, Э.Г. Анатомические особенности передней зубчатой мышцы в различных возрастных группах как аутотрансплантата в реконструктивной хирургии / Э.Г. Кузьмаков // Морфология - 2008Т. 133.-№2.-С. 77.

Лицензия № 020383 0114 апреля 1998 г

Подписано в печать 22 10 2008 Ф-т 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнтура Тайме Овьем 1,0 п л Тираж МОэю За*

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА 1941ОО, Санкт-Петербург, Литовская ул д. 2

Оглавление диссертации Кузьмаков, Эдуард Георгиевич :: 2008 :: Санкт-Петербург

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Использование различных лоскутов в пластической и реконструктивной хирургии

1.2. Топография, строение, функции и кровоснабжение передней зубчатой мышцы

1.3. Использование лоскута на основе передней зубчатой мышцы в клинической практике

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Топография и ход подлопаточного сосудистого пучка в различных возрастных группах

3.1.1. Определение возможной длины иммобилизации сосудистой ножки для формирования аутотрансплантата

3.2 Диаметр сосудов подлопаточного сосудистого пучка в различных возрастных группах

3.3 Топография прободающих артерий передней зубчатой мышцы к межреберным артериям в разные возрастные периоды

3.4 Площадь кровоснабжения кожи и гиподермиса в области проекции передней зубчатой мышцы

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Кузьмаков, Эдуард Георгиевич, автореферат

За последние десятилетия увеличилось количество и возросла тяжесть повреждений и дефектов опорно-двигательного аппарата как врожденного, так и приобретенного характера (Белоусов А.Е., 1998; Обыденов С.А., Фраучи И.В., 2000 и др.). Это обусловливает необходимость усовершенствования имеющихся и разработки новых методов лечения пациентов с названной патологией. Одним из перспективных направлений является внедрение как во взрослую, так и в детскую хирургическую практику технологий свободной и несвободной аутопластики с использованием микрохирургической техники. Этот метод позволяет выполнять пересадки комплексов тканей с сохранением источников кровоснабжения, значительно сокращает сроки лечения, сочетает как ликвидацию имеющихся дефектов, так и получение хороших косметических результатов (Кичемасов С.Х. и др., 1991; Вавилов В.Н. и др., 1992; Обыденов СЛ., Фраучи И.В., 2000).

Описания строения, топографии, кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы имеются во всех учебниках и руководствах по анатомии человека и топографической анатомии. Однако работы, посвященные этой мышце как возможной основы для аутотрансплантата, особенно в возрастном аспекте, единичны. Точные размеры участков кожи над мышцей, сохраняющие адекватное кровоснабжение, практически не изучены.

Цель исследования: изучить возможность использования комплекса тканей передней зубчатой мышцы в хирургии в качестве аутотрансплантата.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

2. Исследовать зоны анастомозирования артерий передней зубчатой мышцы с бассейном межреберных артерий.

3. Исследовать область проникающих сосудов к участкам кожи и определить площадь бассейна их кровоснабжения, находящейся в проекции передней зубчатой мышцы.

4. Изучить топографию общей сосудистой ножки лоскута передней зубчатой мышцы и торакодорсального лоскута для использования в виде комбинированного мышечного микрососудистого лоскута.

5. Исследовать частоту встречаемости общей сосудистой ножки лоскута передней зубчатой мышцы и торакодорсального лоскута.

Научная новнзна

Впервые проведены топографо-анатомические исследования передней зубчатой мышцы с целью определения возможности формирования пересаживаемых лоскутов на основе данной мышцы с фрагментом ребра, а также совмещенным с мышцей участком кожи. Изучены длина, диаметр, тип ветвления и особенности топографии сосудов, питающих переднюю зубчатую мышцу. Определено, что сосуды, кровоснабжающие переднюю зубчатую мышцу, увеличиваются в длину соизмеримо с увеличением роста ребенка, а их диаметр нарастает в значительно меньшей степени. Впервые изучены топографо-анатомические особенности кровоснабжения передней зубчатой мышцы с учетом возраста.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическое значение работы заключается в том, что получены новые данные о вариантах кровоснабжения передней зубчатой мышцы в возрастном аспекте.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI международном конгрессе по интегративной антропологии (Украина, Винница, 2007), Всероссийской конференции с международным участием по вопросам прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2007), Международной конференции молодых ученых «Молодежь в науке - 2007» (Минск, 2007), конференции посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности строения и кровоснабжения передней зубчатой мышцы как аутотрансплантата"

выводы

1. Кровоснабжение передней зубчатой мышцы осуществляется из бассейна подлопаточной артерии. Ведущая роль принадлежит грудоспинной артерии. Ее длина и диаметр зависят от возраста. Длина грудоспинной артерии изменяется от 2,9+0,3 см у детей грудного возраста до 8,5 ±0,3 см во втором периоде зрелого возраста; диаметр от 1,5±0,1 мм до 5,6±0,25 мм соответственно. Дополнительными источниками кровоснабжения являются межрёберные артерии, латеральная грудная артерия, щитошейный ствол.

2. Магистральный сосуд к передней зубчатой мышце отходит от грудоспинной артерии в области ее разделения на конечные ветви и отдает ветви к зубцам мышцы. Он имеет достаточно постоянные морфометрические параметры, топографию ветвей, что позволяет использовать его для формирования «сосудистой ножки» аутотрансплантата.

3. Кожа и подкожная основа над передней зубчатой мышцей получают кровоснабжение за счет перфорантных ветвей магистральной артерии к передней зубчатой мышце. Участком стабильного кровоснабжения кожи этими ветвями являются области проекции шестого, седьмого и восьмого ребер между передней и средней подмышечными линиями.

4. Наибольшее количество постоянных анастомозов между межреберными артериями и ветвями магистральной артерии к передней зубчатой мышце у детей различных возрастных групп определяется в шестом и седьмом межреберных промежутках, у взрослых - в пятом, шестом и седьмом межреберьях.

5. Общая сосудистая ножка лоскута передней зубчатой мышцы и торакодорзального лоскута определяется в 100% случаев, что позволяет формировать комбинированный аутотрансплантат в проекции V-VI-ro рёбер, расположенный между передней и средней подмышечными линиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Полученные в наших исследованиях морфометрические показатели кровоснабжения позволяют судить о возможном использовании комплекса тканей на основе передней зубчатой мышцы в качестве аутотрансплантанта (лоскута) с целью проведения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств различных областей в зависимости от поставленных задач.

2) В случае необходимости формирования сложного мышечно-реберного трансплантата, рекомендуется использовать фрагмент седьмого ребра, расположенный кпереди от средней подмышечной линии. В случае необходимости формирования мышечно-реберного трансплантата с фрагментами двух ребер рекомендуется использовать дополнительно фрагмент шестого ребра, также расположенный кпереди от средней подмышечной линии.

3) При формировании аутотрансплантата с участком кожного покрова над передней зубчатой мышцей, необходимо использовать участок кожного покрова в области проекции V-VI-ro ребер, расположенный между передней и средней подмышечными линиями, средней площадью-75см2.

4) В связи с высокой частотой наличия общей сосудистой ножки (в 99% случаев по данным проведенного нами исследования) возможно формирование комбинированного трансплантата передней зубчатой мышцы совместно с торакодорсальным лоскутом для замещения объемных дефектов тканей в реконструктивной хирургии.

5) Возможно использование комплекса тканей на основе передней зубчатой мышцы у детей, начиная с момента окончания раннего детского возрастного периода, поскольку данные морфометрических показателей сосудов достаточны для формирования анастомозов с использованием микрососудистой техники.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кузьмаков, Эдуард Георгиевич

1. Андронеску А. «Анатомия человека» Бухарест: Меридиане. 1970г.363с.

2. Альхимович Е.А. Индивидуальная анатомическая изменчивость артерий толстой кишки новорожденных // Хирургическая анатомия сосудистой системы и операции на ней в детском возрасте. JL, 1987. - С. 51-57.

3. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. — JL: Медицина, 1988. -224 е.: ил.

4. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

5. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей // Вестн. хирург. 1984. - № 1. - С. 108-111.

6. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Современные возможности мышечной пластики при невосстановимых поражениях групп мышц конечностей // Проблемы микрохирургии / Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 101.

7. Белоусов А.Е. Закономерности кровоснабжения тканей и варианты пересадки кровоснабжаемых лоскутов // Проблемы микрохирургии / Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 66-67.

8. Бровко В.К. Прободающие артерии бедра новорожденных И Сборник работ Казахского республиканского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов. Алма-Ата, 1960. - С. 59-68.

9. Бровко В.К. К анатомии и индивидуальной изменчивости артериальной системы бедра новорожденных (человека): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ташкент, 1962. 24 с.

10. Вавилов В.Н. и др. Исходы микрохирургических аутотрансплантаций на лицо и голову у детей / В.Н. Вавилов, Г.А. Хацкевич, Н.В. Калакуцкий и др. // Проблемы микрохирургии у детей / Тезисы I симпозиума стран СНГ 6-7 октября. М., 1992. - С. 4.

11. П.Валеев М.М., Тугузбаев С.Г., Кузнецов В.О., Никитин Р.Ю. Пластика раневых дефектов кисти васкуляризированными лоскутами // Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 70-71.

12. Валькер Ф.И. « Развтие органов у человека после рождения М.: Медгиз, 1951 116с.

13. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. -М.: Медгиз, 1959. 123 с.

14. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка хрящей. М.: Медицина, 1974.-247с.

15. Владиславлева Н.А. «Ветвления и анастомозы подкрыльцовой артерии человека» Дисс. Канд. Горький 1953г.

16. Д.Воствик, Ш.В.Зоммерлед, Р.В.Доуден «Последние достижения в пластической хирургии» под редакцией Джексона, перевод с английкого М. Медицина 1985г.

17. Галенко Е.А. К морфологии подкрыльцовой артерии // Здравоохр. Туркменистана. 1963. - № 8. - С. 8-12.

18. Гришин И.Г., Азолов В.В., Саркисян А.Г. и др. Методы реконструкции беспалой кисти. — Ортопедия и травматология, 1983, №9, с. 54 — 56.

19. Дрюк Н.Ф., Пролеев А.В., Лисайчук Ю.С. Нарушение кровотока в аутотрансплантате при микрохирургической пересадке сложных тканевых лоскутов на нижние конечности // Клин, хирург. 1987. - № 12. - С. 8-11.

20. Датиашвили P.O. Реплантация конечностей. М.: Медицина, 1991. - 240 с.

21. Исупов Л.Ф. Топография и варианты ветвей подмышечной артерии // Труды Омского медицинского института. Омск, 1961. - С. 17-28.

22. Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д., Скворцов Ю.Р. Аутотрансплантация сложных кожных лоскутов у детей // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. СПб., 1991. - С. 114-117.

23. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. -М.: Медицина, 1974. 357 с.

24. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. М.: Медицина, 1965. - 312 с.

25. Ковешникова А.К. «О кровоснабжении мышц с различной функцией» Изв. Научного института им. П.Ф. Лесгафта 1937г. т 20 вып. №1 С.181-195.

26. Козак И., Михал В. Пересадка реваскуляризированных кожных и костных аутотрансплантатов // Проблемы микрохирургии / Тезисы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии (с участием иностранных специалистов) 13-14 ноября. М., 1985. - С. 43-44.

27. Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Принципы изучения донорских областей для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей // Проблемы микрохирургии / Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 67-68.

28. Крылов B.C., Петровский Б.В. « Микрохирургия» М. Наука. 1976г.

29. Крылов B.C. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей у детей и подростков / B.C. Крылов, Н.О. Миланов, Т.Я. Перадзе и др. // Вестн. хирург. 1985. - № 9. - С. 99-103.

30. Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С. Регенерация и кровоснабжение кисти. Кишинев: Штиинца, 1981. - 167с.

31. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия груди. JL: Медгиз, 1955. -527 с.

32. Маргорин Е.М. Топографо-анатомические особенности новорожденного. -JL: Медицина, 1977. 280 с.

33. Маргорин Е.М. «Оперативная хирургия детского возраста» Л.» Медицина»- 1967г.

34. Надь Денеш «Хирургическая анатомия. Грудная клетка» Будапешт. Издательство академии наук Венгрии. 1959г.

35. Неробеев А.И., Матякин Е.Г., Любаев В.Л. Пластика дефектов полости рта и глотки после расширенных операций//Вопр. онкол. — 1982. №1. - С. 17 — 21.

36. Неробеев А.И. Пластическое закрытие обширных дефектов глотки и шейной части пищевода кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением// Вестн. оторинолар. 1982. - №3. - С. 47 — 51.

37. Неробеев А.И. Формирование дна полости рта после деструктивных операций// Стоматология. 1982. - №5. - С. 42 - 45.

38. Неробеев А.И. Пластика дефектов мягких тканей головы и шеи// Хирургия. 1982. - №11. - С. 68 - 71.

39. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов после онкологических операций в челюстно — лицевой области/Юпухоли головы и шеи//Под ред. Г.В. Фалилеева и А.И.Пачеса. Кишинев, 1982. - Вып. 5. - С. 80 - 83.

40. Неробеев А.И. Определение показаний к восстановительным операциям после удаления распространенных злокачественных опухолей головы и шеи//Вопр. нокол. 1983. - №4. - С. 78 - 82.

41. Неробеев А.И., Матякин Е.Г., Огольцова Е.С. Пластика гортаноглотки и шейного отдела пищевода после их удаления по поводу рака//Вестн. Оторинолар. 1984. - №4. - С. 51 - 55.

42. Неробеев А. И. Пластика дефектов лица и шеи сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы// Стоматология. 1984. -№4.- С.41 -44.

43. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

44. Нудельман Л. И., Аниськина B.C., Алексеева А.Н., Шанти Вардхан. Использование кожно — мышечных лоскутов с включением широчайшей мышцы спины для пластики тотальных дефектов гортаноглотки и шейной части пищевода//Стоматология. — 1986. №1. - С. 37 - 39.

45. Обыденов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Санкт - Петербург, 2000. - 142 с.

46. О'Брайен Б. «Микрососудистая восстановительная хирургия» перевод с английкого Г.В. Говорунова М. Медицина 1981г.

47. Орешков А.Б. Использование торакодорзального лоскута в детской ортопедии. — 2000. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук.

48. Петровский Б.В. Принципиальные основы реконструктивной и восстановительной хирургии. Хирургия. - 1982. - № 9. — С. 3 -9.

49. Петровский Б.В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.: Наука, 1977.

50. Петровский Б.В., Крылов B.C., Степанов Г.А. и др. — Свободная пересадка составных кожных лоскутов//Хирургия. — 1981. №2. - С. 3 - 8.

51. Рыбченок В.В. Пластическая микрохирургия в лечении различных дефектов тканей у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. - 25 с.

52. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии // Ортопед, травматол. 1982. - № 11. - С. 7-12.

53. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии и ортопедии: новые возможности и новые проблемы // Ортопед, травматол. -1984.-№7.-С. 67-72.

54. Фраучи В. X. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди и конечностей. Казань. 1968.

55. Чаклин В.Д. Костная пластика. М.Медицина, 1971. - 228с.

56. Acland R. D. A flat -bodied needle for microvascular surgery. — Plast. reconstr. Surgery, 1985.

57. Adachi В. Das Arteriensystem der Japaner. Kyoto: Maruzen Co., 1928. - 353 s.

58. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap//Plast. reconstr. Surg. — 1979. -Vol. 63,N 1.-P. 73-81.

59. Ariyan S. The viability of rib grafts transplanted with the periosteal blood supply/ZPlast. reconstr. Surg. 1980b. - Vol. 65,N2. -P.140 - 151.

60. Baudet J., Guimberteau J.C., Nascimento E. Successful clinical transfer of two free thoraco — dorsal axillary flaps//Plast. reconstr. Surg. — 1976. — Vol. 58, N 6. — P. 688-692.

61. Biemer E., Duspiva W. Erfolgreiche Replantantion eines vollig abgetrennten Daumens. Munchner Medizinische Wochenschrift, 1976, 118, 711 —712.

62. Biemer E., Duspiva W. Erfolgreiche Replantantion der Mittelhand. Munchner Medizinische Wochenschrift, 1976, 118, 473 - 476.

63. Biemer E., Duspiva W., Herndl E. et al. Early experiences in organizing and running a replantantion service. Brit. J. plast. Surg., 1978, vol. 31, №1, p. 9-15.

64. Biemer E., Stock W., Herndl E., Duspiva W. Reconstruction of the hand by free tissue transfer. Int. J. Microsurg., 1980 vol. 2, №3, p. 159 - 168.

65. Bitter K. Bone transplants from the iliac crest to the maxillfacial region by the microsurgical technique//.!, max.- fac. Surg. 1980. — Vol.8. — P. 210 — 216.

66. Bos K.E. Bone scintigraphy of experimental composite bone grafts revascularized by microvascular anastomoses/ZPlast. reconstr. Surg. 1979. — Vol. 64, N3.-P. 353-360.

67. Bostwick J., Nahai F., Wallace J.G ., Vasconez L.O. Sixty latissimus dorsi flaps // Plast. Rec. Surg. 1979. - Vol. 63, № 1. - P. 31-34.

68. Bostwick J., Scheflan M., Nahai F., Jurciecwicz M. The "reverse" latissimus dorsi muscle and musculocutaneous flap: anatomical and clinical considerations // Plast. Rec. Surg. 1980. - Vol. 65, № 4. - P. 395-399.

69. Buncke H.J., Furnas D. W., Cordon L., Achauer B.M. Free osteocutaneous flap from a rib to the tibia. Plast. reconstr. Surg., 1977, vol. 59, №6, P.799 -805.

70. Ch'en C. W., Ch'ien Y. - C., Pao Y. - S., Lin С. - T. Futher experiences in the restoration of amputated limbs. - Chin. Med. J., 1965, vol. 84, №4, p.225 - 229.

71. Chacha P.B. Vascularized pedicular bone grafts. Intern. Orthop., 1984, vol. 8, №2, p.117-138.

72. Cobbett J. R. Small vessel anastomosis. A comparisone of suture teclmique. — Brit. J. Plast. Surg., 1967a, V. 20, №1, P. 16-20.

73. Cobbett J. R. Microvascular surgery. Brit. J. Surg., 1967b, vol. 54, № 10, p. 842 -842.

74. Cobbett J.R. Free digital transfer. Report of a case of transfer of a great toe to replace an amputates thrumb. Journal Bone- Joint Surgery, 1969, 51B, 677 — 679.

75. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. Fasciocutaneous ves sels in the upper arm. Application to the design of new fasciocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg., 1984, 74, p. 244.

76. Corning H.K. Руководство по топографической анатомии. Берлин. Издательство «Врач», 1923.

77. Cutting С., McCarthy J.Y. Comparison of residual osseons mass between vascularized and nonvascularized onlay bone transfers/ZPlast. recostr.Surg. — 1983 — Vol. 72, N5. — P.672 — 674.

78. Daniel R.K., Taylor G.I. Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses. - Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 111.

79. Daniel R.K. Toward an anatomical and hemodynamic classification of skin flaps //Plast. Rec. Surg. 1975. - Vol. 56, № 3. - P. 330-332.

80. De Souza-Ramos R. Osteogenetische Induction. (Kritische betrachtungen zu dem Begriff "Bone graft"). Ortop. Ihre Grenzgeb., 1980, Bd. 118, №5, S. 781 -787.

81. Dooley B.J., O'Brien B.M., Morrison W.A. Microvascular combined free flap and bone graft transfer. J. Bone Joint. Surg., 1978, vol. 60-B, №2, p.287 - 287.

82. Ikuta Y. Replantantion surgery in upper extremity. Handchirurgie, 1977, 9, 51 -58.

83. Fujino T. Thirs International Symposium on Microsurgery. East Grinstead,1975.

84. Gilbert A. Free muscle transfer//Int. Surg. 1981. - Vol. 66, № 3. - P. 33-35.

85. Goldwyn R.M., Lamb D.L., White W.L. An experimental study of large island flaps in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1963, 31, 528. - Follow up comment - Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 47, 495.

86. Guedon C., de Vernejoul M., Gehanno P. et al. Aspects biologiques des graffes osseuses et des transfers osseux vascularises//Ann. Chir. Plast. Esthet. -1984. Vol. 29. N4. P. 322 - 328.

87. Hamilton S.G., Morrison W.A. The scapular free flap//Brit. J. Plast. Surg. -1982.-Vol.35, N1.-P. 2-7.

88. Harii K., Ohmori S. Use of the gastroepiploic vessels as recipients or donor vessels in the free transfer of composite flaps by microvascular anastomoses. -Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 541.

89. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. Successful clinical of ten free flaps by microvascular anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 53, 469.

90. Harii K. Personal communication, 1974.

91. Harii K., Torii S., Sekiguchi J. The free lateral thoracic flap // Plast. Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 2. - P. 212-222.

92. Harii K., Microvascular free flap for skin coverage. Inducation and selectiones of donor sites. Clin, plast. Surg., 1983, vol. 10, №1, p.37 -54.

93. Hauben D.J., van der Meulen J.C. Use of a temporal musculoperiostal study//Plast. reconstr. Surg. 1984. -Vol. 74, N3. - P. 355 - 361.

94. Hayhurst J.W. Third International Symposium on Microsurgery. East Grinstead, England, 1975.

95. Hayhurst J.W.,Mladick R.A., Adamson J.E. Experimental and clinical microvascular flaps. In preparation, 1975.

96. Holle J., Frey M., Mandl H. Reconstruction of a compound tibia-skin defect with osteocutaneous groin flap. Int. J. Microsurg., 1981,vol. 3, №1, p.25-30.

97. Jacobson J. H., Saurez E.L. Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surgical forum, 1960, 11, 243-245.

98. Jacobson J. H. The development of microsurgical technique. — In: Microvascular surgery. Stuttgart, 1967, p. 4 14.

99. Jacobson R.A., Moody R. A., Kusserow В. K., Reich T. The tissue response to a plastic adhesive used in combinations with microsurgical technique in reconstruction of small arteries. — Surgery, 1966, vol. 60, №2, p. 379 —385.

100. Kaplan E.N., Buncke H.J., Murray D.E. Distant transfer of cutaneous island flaps in humans by microvascular anastomoses. — Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 3, 301-305.

101. Kleinert H. E., Kasdan M. L. Anastomoses of digital vessels. — J. Kentucky Med. Ass., 1965, vol. 63, №1, p. 106-111.

102. Kleinert H. E., Kuts J.E., Atasoy E., Neale H.W., Serafin D. Replantation of non-viable digits ten years experience. — Journal of Bone and Joint Surgery, 1975, 5 6 A, 1092.

103. Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely cut off thumb. — plast. Reconstr. Surg., 1968, vol. 42, №4, p. 374 380.

104. Krizek T. J., Tani Т., Desperz D., Kiehn C. L. Experimental trasplantantion of composite grafts by microsurgical vascular anastomoses. Plast. reconstr. Surg., 1965, vol. 36, N 5, p. 538 - 545.

105. Kurtze T. Microtechnique in microneurological surgery. Clin. Neurosurg., 1964, vol. 11, №1, p.128 - 137.

106. Kuts J.E., Hay E.L., Kleinert H.E. Fate of small vessel repair. Journal of Bone and Joint Surgery, 1969, 51a, 792.

107. Lendvay P. G. Replacement of the amputed digit. Brit. J. plast. Surg., 1973a, vol. 26, №4, p. 398-405.

108. Lendvay P. G. Replacement of the amputed finger. Asian J. Med., 1973b, vol. 9, №7, p.249-251.

109. Leung P. C. Thumb reconstruction using second-toe transfer. — Hand, 1983, vol. 15, №1, p. 15-21.

110. Leung P. C., Wong W. L., Lai Chi Kok. The vessels of the first metatarsal web space. An operative and radiographic study. — J. Bone Joint. Surg., 1983, vol. 65-A, №2, p.235 -238.

111. Lister G. D., Kleinert H. E., Kurz J. E. et al. Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization. J. Hand Surg., 1977, vol. 2, №6, p. 441-451.

112. Lister G. D., Kalisman M., Tsai Т. M. Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience with 54 toe transfers. — Plast. Reconstr. Surg., 1983, vol. 71, №3, p. 372 384.

113. Mankkktelow R.T. Microsurgical composite tissue transplantation/Ed. D.Serafin, J.Buncke J. — St. Louis — Toronto, 1979.

114. Mathes S.J., Alpert B.S. Advances in muscle and musculocutaneous flaps// Clin, plast. Surg. 1980. - Vol. 7, N 1. - P. 15 - 26.

115. Mathes S.J., Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation // Plast. Rec. Surg. 1981. - Vol. 67, № 5. - P. 637-641.

116. Maxwell G.P. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap //Plast. Rec. Surg. 1980. - Vol. 65, № 5. - P. 686-692.

117. Maxwell G.P., Stueber K., Hoopes J.E. A free latissimus dorsi myocutaneous flap: case report // Plast. Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 3. - P. 462-466.

118. Maxwell G.P., Leonard L.D., Manson P.N., Hoopes J.E. Craniofacial coverage using the latissimus dorsi myocutaneous island flap II Ann. Plast. Surg. 1980. -Vol. 4, №4.-P. 410-417.

119. May J.W. Jr, Smith R.J., Peimer C.A. Toe to - hand free tissue transfer for thumb construction with multiple digit aplasia. Plast. Reconstr. Surg. 1981, 67, p. 205.

120. McGregor I.A., Jackson I.T. The groin flap. — British Journal of Plastic Surgery, 1972, 25, 3.

121. Nakajima H., Fujino Т., Adachi S. A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization // Ann. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 16, № l. p . 117.

122. O'Brien. B.M., Shanmugan M., Experimental transfer of composite free flaps with microvascular anastomoses. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1973,43,285-288.

123. O'BrienB. M. Microvascular reconstructive surgery. — Edinburg: Churchill Livingstone, 1977. — 359 p.

124. O'BrienB. M., Miller G.D.H. Digital reattachment and revascularisation. — J. Bone Joint Surg., 1973, vol.55-a, №4, p. 714 724.

125. O'Brien B.M., Brennen M. D., McLeod A.M. Simultaneous double toe transfer for severely disabled hands. Hand, 1978, vol. 10, №3, p. 232 - 240.

126. Orticochea M.Le lambeau musculo-cutane de trapeze avec raquette cutanee deltoidienne//Ann. Chir. Plast. -1983. -Vol. 28, N 1. -P. 11-16.

127. Ostrup L. Т., Fredrickson J.M. Distant transfer of a free living bone graft by microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructve Surgery, 1974, 54, 274 285.

128. Peer L.A. Transplantation of tissues. Baltimore: Williams a. Wilkins Co., 1955.-421 p.

129. Puckett C., Hurvitz J.S., Metzler M.H., Silver D. Bone formantion by revascularized periosteal and bone grafts compared with traditional bone grafts//Plast. recontst. Surg. 1979. - Vol. 64, N3. - P. 361 - 365.

130. Replantation surgery in China. Report of the American replantation mission in China. Plast. reconstr. Surg.,1973, vol. 52, №5, p. 476 - 489.

131. Saliban A.H., Rappaport J., Furnas D.W., Achauer B.M. Microvascular reconstruction of the mandible//Amer. J. Surg. 1980. - Vol. 140, N4. - P. 499 -502.

132. Schenck R.R. Free muscle and composite skin trasplantation by microvascular anastomoses. Orthop. Clin. N. Am., 1977, vol. №8, №2, p. 367 -376.

133. Seidenberg В., Rosenak S.S., Hurwitt E.S., Som M.L. Immediate reconstruction of the cervical oesophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann. Surg., 1959, 149, p. 162- 170.

134. Serafin D., Buncke H. J. Microsurgical composite tissue transplantantion. — St. Louis; Toronto; London; The C.V. Mosby Co., 1979. 791 p.

135. Serafin D., Georgiade N.G., Given K.S. Transfer of free flaps to provide well-vascularized, thick cover for breast reconstructions after radical mastectomy // Plast. Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 4. - P. 527-536.

136. Serafin D., Shearin C., Georgiade N.G. The vascularization of free flaps // Plast. Rec. Surg. 1977. - Vol. 60, № 2. - P. 233-241.

137. Serafin D., Riefkohl R. Mandibular reconstruction, vascularised ribperiosteal transplantation. In: Serafin D.,Buncke H. J. (eds) Microsurgical compoaite tissue transplantantion. C.V.Mosby St. Louis, 1979, p.439.

138. Snyder C.C., Stevenson R.M., Browne E.Z. Successful replantation of a totally severed thumb. Plast. reconstr. Surg., 1972, vol. 50, №5, p. 553 - 559.

139. Strauch В., Murray D. E. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis of its vascular pedicle measuring less than one mm in external diameter using microsurgical techniques. Plast. reconstr. Surg., 1967, vol. 40, № 4, p. 325 -329.

140. Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., Saho S., Sasaughi N., Hori Y., Tatsumi Y., Okuda H. Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 46, 219 225.

141. Taylor G.I., Miller G.D.H., Ham FJ. The free vascularized bone graft. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 5, 533 544.

142. Taylor G.I., Townsend P., Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps//Plast. reconstr. Surg. 1979. — Vol.64, N5.-P. 595-604.

143. Teissier J., Bonnel F., Allien Y. Vascularization cellular behaviour, and union of vascularized bone grafts: Experimantal study in the rabbit//Ann. plast. Surg. — 1985.-Vol. 15,N1.-P. 34-42.

144. Vasconez L.O., McCraw J.B., Hall E.J. Complication of musculocutaneous flaps // Clin. Plast. Surg. 1980. - Vol. 7, № 1. - p. 123-132.

145. Watson J.S., Lendrum J. One-stage pharyngeal reconstruction using a compound latissimus dorsi island flap // Brit. J. Plast. Surg. 1981. - Vol. 34, № 5. -P. 87-90.

146. Watson J.S. The use of the latissimus dorsi island flap for intra — oral reconstruction//Brit. J. plast. Surg. 1982. - Vol. 34, N4. - P. 408 - 412.

147. Watson J.S. et al. Pharyngeal reconstruction using the latissimus dorsi myocutaneous flap / J.S. Watson, G.A. Robertson, J. Lendrum et al. // Brit. J. Plast. Surg. 1982. - Vol. 35, № 3. - P. 401-407.

148. Weiland A. J., Daniel R.K. Microvascular anastomoses for bone grafts in the treatment of massive defect in bone. — J. Bone Joint. Surg., 1979, vol 61 — A, №1, p. 98-104.

149. Weiland A. J., Phillips T. W., Randolph M.A. Bone grafts: A radiologic, histologic, and biomechanical model comparing autografts, allografts, and free vascularized bone grafts//Plast. reconstr. Surg. 1984. - Vol. 74, N3. - P. 368 -379.

150. Richard M.A., Poole M.D., Godfrey A: The serratus composite flap in mandibular reconstruction. Br.J.Plast.Surg.38:466, 1985.

151. Rousell A.R., Davies D.M., Eisenberg N., Taylor GL: The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: Study of 100 cadaver dissections. Br. J. Plast. Surg. 37:574,1984.

152. Takayanagi S., Tsukie Т.: Free serratus anterior muscle and myocutaneous flaps. Ann Plast. Surg. 8:277, 1982.

153. Takayanagi S., Maeda.T., Tsukie Т., et al: Serratus anterior muscle flaps and musculocutsneous flaps. Jpn. Plast. Reconstruct. Surg. 31:398,1988.

154. Takayanagi S., Ohtsuka M., Tsukie Т.: Use of the latissimus dorsi and the serratus anterior muscles as a combined flap. Ann. Plast. Surg.20:333, 1988.

155. Harii K., Yamada A., Ishihara K., et al.: A Free transfer of both latissimus dorsi and the serratus anterior flaps with thoracodorsal vessel anastomosis Plast. Reconstruct. Surg.70:620, 1982.