Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы диагностики и лечения калькулезно-воспалительных заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем

Министерство здравоохранения Республики Армения Ереванский государственный медицинский университет имени Мхитара Гераци

На правах рукописи

КАНАЯН РУБЕН ОНИКОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕ-ВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С УДАЛЕННЫМ ЖЕЛЧНЫМ ПУЗЫРЕМ

Специальность сГП-.00.15 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван 1997

Робота выполнена в медицинском центре "Эребуни" Министерства Здравоохранения РА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заведующий кафедрой хирургических болезней N1 ЕрГМУ, доктор медицинских наук, профессор САРУХАНЯН О.В.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Генеральный директор Медицинского Центра "Эребуни" , доктор медицинских наук , профессор КУШКЯН А.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПГЮ1ШНТЫ:

Заведующий отделением эндоскопии и сонографии, профессор кафедры лучевой диагностики ОНЦ, доктор медицинских наук АМЬАРЦУМЯН АМ.

Профессор кафедры хирургических болезней N2 ЕрГМУ, доктс медицинских наук ОГАНЕСЯН С.С.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Республиканский Медицинский Центр "Армения"

Защита диссертации состоится " ____"

1997 г. в $0 часов на заседании специализированного совет Ереванского государственного медицинского университета им. Мх. Гераци по одресу:375(Ш , ул. Кор юна 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ

"1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совет

(щинских наук, до цен

ицинс;

Р.М.Кургиня

<lI9UUSirbt* <ЦЪРЦЧШ5ПЫс>Э1ГЬ Ц(»И1ДЦ111КП»>-ЗЦЪ ЪЩиЦРЦРПЬЕ>-ЗПКЬ

ЬРЬОДЪП WuW&UP <ЬРШШЬ иъчиъ РсЮЧШШЪ <1НШ1ДЛ1ГиЪ

Pfiuiqjili lijiuuliiiOimil

адъизиъ п-пьрьъ оъ1>чи

LblU'TlUPMP <ЬГШ0Ч1ГО <1ыаъаъьр^ Lb'UlSUP ПЬ'И^ЪЪРЬ Р.иРи-РПРРПйи31^Ъ <^Чи"ЬП-ПМ(ЖПЬЪЪЬР1^ ШиБПРПСПМГЬ пь РПЬсГПМГС Ubfön'VbbPiKL

cfl- -00-15- il[ipuipiiidnipjiiiQ

UblirUQ-M»

Pc^liuiljiuû qliinmpjtiiQabpli pbliQuiínnli (||iuimljuiû uuun|irmiQ]i liuijgiîuiû

uimbüuilunuiiipjutQ

ЬРЬЧиЪ - 1997

í.

ll2|uuiuLuGpti ujiuui]iuiuuulbi t « Ununguiuiuilmipjuiü Ъифииршршррий "IrjiLjitiiûJi" р^Цш^шй IjLtiuijmCiutii

<№SU4lTb Ib^lMUP:

bp'HP< i[|ipuipmduitjuiû [ффийгрирциййЬр}! N1 uiüplinüli iluiplu. р^^шЦтй qliumipjiitüübpli tpiliinup ,ицшф.<.Ч. Uiupmluuiüjiuü.

<№SU.liU"b ^n"bUriM.SUbS:

frpbpmüli" pd2liuiljiuli libGinpiiûli сЩи1ш1пр uiünpbü pd2lpnt|iuü qliwnipjniûûbpli ijuljuuip щрпф.<.1Г. -finely uiü

тшсбпъшлгь ръа^мллипиъьр'

Шчпид tiuipuiQmp|uiü qjiuniiljiiiii tjbGinpuüli I:üipiuliniij{iuijji U unünqpu^[iuijl puid(i]i i{uip|i¿, tíumuiquijpuijliQ ифиплрп^йшй tuiípjinüli ицифЬипр, pd2lpuliiiiC q|anmpjmüübpli ipilpiuip -ЩШЩ РЭПКГбиЪ U.IT.

bpP< iljiiuupruchuliuiü N2 utilplitiüji ицшфЬипр, pditiuilpuü qliumupjmûûbpli циЦишр <ПЧ<иЪЪ1->и5ЦЪ U.U.

un-UÄUsui1 иияигшьр'ппыо-зпки: "цпиъы'и" <m,nu<nbsumib р&сшть ЦЬЬБППЬ

í4ui2uiuiünipjiiiüp IpujiuQaipu t "__" 1997 t>

d.___« U.<bpuigm uiüijiuü bpbuiûli ujbumiliuiLi рс^ЦшЦшй

liuidiuiuiupuiûiuû. 375025, bpbuiû , ^щутСф ф. 2 huiugbjm}

Uuiblivulununipjuiûp Ipupbili t ôuiQnpuiûuii Ьр"1Р< qpuirjuipuiQuiii.

Ubtiiluiqlipp шширф.и& t "_1 "_"1997p.

U"muQuiq|iin ' uljaiQ ршриширир,

ptbljui phljürnfini, rpigb(iu)

íklf. iinipi||iûjuiti

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последнее время повсеместно отмечается увеличение числа больных желче-каменной болезнью, часто осложненной механической желтухой и холангитом. Более половины этих больных составляют лица пожилого и старческого возраста. (Пышкин С.А., Жук В.М. и др.', 1992; Е11-С., Rabenstein-T at al., 1995).

Наиболее частыми причинами неудовлетворительных отдаленных результатов холецистектомии являются резидуальный и рецидивный холедо-холитиаз и стриктура БДС. Повторные операции при этих заболеваниях также сопровождаются высокой летальностью, особенно у больных старше 60 лет. (Зайцев В.Т. 1982, Балалыкин A.C., 1986; Меграбян P.A., Пирцкалашвили Г.Г., 1994).

Разработка и внедрение в практику информативных методов как компьютерная томография (KT), ультразвуковое исследование (УЗИ), вместе с современной техникой агрессивных рентгеновских и эндоскопических процедур, дополняемых различными методами ликвидации обструкции желчных путей без операции, дают возможность новых подходов к лечению желче-каменной болезни и ее осложнений. (Salazar-S; Usech-E at al., 1993; Sondenaa-K; Horn; at al., 1994).

В результате применения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) смертность при остром холангите снизилась с 21.4 до 4.7 %. (Boender J; Nix GA; at al., 1995.).

В Армении первое сообщение о производстве ЭРПХГ было представлено Тер-Абрамяйом A.C., Пюскюляном Л.И. и др. (1982), из филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, затем Погосяном С.Г., Меграбяном P.A. (1983), которые, одновременно вместе с ЭРПХГ в клинической больнице Скорой медицинской помощи № 2, внедрили производство эндоскопической папиллосфинктеротомии. Цель работы.

Настоящее исследование посвящено изучению и лечению эндоскопическими методами калькулезно-воспалительных заболеваний желче-выводящих путей (КВЗЖП), осложненных механической желтухой, холангитом у. больных с удаленным желчным пузырем.

Данная работа предполагает разработку более достоверных, усовершенствованных критериев диагностики и более эффективных, менее опасных модификаций эндоскопических методов лечения доброкачественных заболеваний желче-выводящих путей.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Изучить все неинвазивные, доэндоскопические методы диагностики заболеваний желче-выводящих путей с целью детального обоснования затем применением инвазивных методик.

2. Изучить данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) эндоскопом прямого видения в процессе подготовки к эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеро-томии (ЭПСТ) для улучшения результатов последующего применения данных методор и уменьшения осложнений в процессе или после них.

3. Изучить результаты дуоденоскопии (ДС) и ЭРПХГ в диагностике заболеваний желче-выводящих путей.

4. Определить эффективность применения в процессе ЭРПХГ, без предварительной эндоскопической папиллотомии (ЭП) инструментальных манипуляций: использования корзины Дормия (ИКД), назобилиарного дренирования (НЕД).

5. Произвести разносторонний анализ полученной информации с целью эффективного использования вышеозначенных манипуляций и избежания ненужных папиллотомии.

6. Изучить . результаты применения различных видов ЭПСТ, определить круг показаний применения каждого вида к определяемой патологии.

7. Определить эффективность применения после ЭПСТ различных вспомогательных манипуляций, использования корзины Дормия, назобилиарного дренирования, сочетанного применения НБД, ИКД и метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).

8. Провести' глубокий, разносторонний анализ осложнений, возникших в процессе или после операций, манипуляций, разработать эффективные способы их предотвращения, а в случаях возникновения, их быстрой ликвидации. Научная нобизна

1. Впервые.в настоящей научной работе представлены данные дифференциальной диагностики заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем, включая использование новых интерпретаций в процессе клинического осмотра, изучения лабораторных данных, анализа результатов сонографического исследования в целях тщательного отбора больных для направления на инвазивный этап исследований.

2. Впбрвые дана детальная эндоскопическая и рентгенологическая топическая диагностика заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем, в частности определение степеней патологических изменений Фатерова соска, уровня локализации камня е

келчно-проточной системе, величины увеличения или уменьшения диаметра его разных отделов.

В. Новым является изложение данных сравнительной характеристики за-Золеваний желче-выводящих путей, включая представление информации о взаимосвязи уровня локализации камня в желчно-проточной системе и степенью патологических изменений Фатерова соска, интенсивностью болевого синдрома, частотой и степенью механической желтухи.

4. В техническом исполнении эндоскопических процедур, впервые использованы новые возможности корзины Дормия: а) для избирательного контрастирования проточных систем, б) как манипулятора - пальпатора для диагностики проточных систем без подачи контрастного препарата у больных с тяжелой степенью механической желтухи, г) в процессе экстракорпоральной яитотрипсии для направления луча литотриптора непосредственно на металлическую корзину, хорошо видимую под рентгеновским экраном.

5. В эндоскопических методах лечения больных с удаленным желчным пузырем, страдающими заболеваниями желче-выводящих путей впервые: а) изучены дополнительные возможности назо-билиарного дренирования у Зольных с:тяжелой степенью механической желтухи, б) внедрены новые модификаций эндоскопической папиллотомии с применением канюляционно-го и/или игольчатого электродов в целях улучшения ее эффективности и уменьшениямколичества осложнений после ее применения.

3. Новым в плане изучения осложнений является отдельное, выборочное «учение сопутствующей патологии в группе больных пожилого и старческого: возраста, в частности гипертонической болезни, сахарного аиабета, сердечно-сосудистых заболеваний, их комбинаций, как в сочетании с основным осложнением заболеваний желче-выводящих путей -механической желтухи, холангита, так и без него.

7. Впервые•изучение осложнений проведено в зависимости от формы заболеваний, причем дана подробная информация о частоте и степени возникших осложнений в условиях наличия неизмененного Фатерова соска и стенозированного, расширенного дистального отдела холедоха и сужен-юго,- запавшего, "раздраженной" контрастным препаратом поджелудочной келезы и не "раздраженной" и т.д.

фактическая ценность. Сведения, полученные в процессе комплексного исследования больных дали возможность сформулировать основные -критерии з диагностике и лечении заболеваний желче-выводящих путей у болышх с /даленным желчным пузырем, причем строго сохранялся и развивался прин-диП от простого к сложному, от неинвазивного к инвазивному.

1. В результате обновленного подхода в клиническом изучении больных анализе лабораторных данных, сонографии, значительно уменьшилось ко личество нормальных, т.е. фактически ненужных исследований.

2. Ценным в процессе практического применения являлось то, что : связи с наличием более совершенной эндоскопической и рентгеноло гической характеристикой заболеваний желче-выводящей системы, ново точки зрения в толковании сведений о взаимосвязи конкретной патологии уровня локализации камня с клиническими проявлениями, болевым синдромом степенью механической желтухи, становилось возможным более результативн определить диагностическую принадлежность заболеваний и наметить пут

для эффективной и безопасной ликвидации патологического процесса.

«

3. В лечении заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленны желчным пузырем сформулирован принцип осторожного подхода к больным особенно с наличием механической желтухи, холангита, причем основно правило - производство эндоскопической папиллотомии и/или хирур гической операции - предпринимать только после улучшения состояни больного, стабилизации его основных жизненных показателей.

4. В результате использования эндоскопических операций у боль шинства больных с удаленным желчным пузырем страдающими забо леваниями желче-выводящих путей отпадала необходимость произ водства большой хирургической операции.

5. Вследствии применения вначале эндоскопических операци (папиллотомии, назобилиарного дренирования), а затем хирур гической (той группе больным, которым эндоскопически ликвиди ровать патологический процесс не удалось) уменьшалась общг тяжесть вмешательств, время проведения больным в стационаре. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шест глав,, содержащих результаты собственных исследований, заключенш выводов, . практических рекомендаций, списка использование литературы,' содержащих 190 источника, списка сокращений. Рабог иллюстрирована 3 рисунками, содержит 22 таблицы, 18 фотоснимков. Аппробация работы. Основные положения диссертации доложены обсуждены на совместном заседании кафедр хирургических болезней 1 I, 2, 3 ЕрМУ, коллектива хирургических отделений Медицинского цент] "Эребуни" (1996).

Публикации; По теме диссертации опубликовано ^научных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.В течении 1987-1996 годов в этделениях эндоскопии и печеночной хирургии Медицинского центра "Эребуни" были произведены эндоскопические обследования двенадцатиперстной- кишки (ДГЖ), желчных и панкреатических протоков у 916 Зольных.

Таблица № I.

Структура прошедших эндоскопические обследования ДПК, БДС, ЖПС в МП "Эребуни" больных по нозологическим формам заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия

._желчного пузыря (в % к итогу)._

Количество больных

с сохранным с удаленным

Нозологические формы желчным пузырем желчным пузырем Всего

заболеваний

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Холедохолитиаз (без изм. 127 20.5 75 25.3 202 22.1

БДС) ■•

Стеноз БДС (первичный) 44 7.1 14 4.7 58 6.3

Холедохолитиаз 268 43.4 161 54.2 429 46.9

+- Стеноз БДС (вторичный)

Ущемленный камень БДС 5 0.8 6 2.0 II 1.2

Киста ОЖП 3 0.5 0 3 0.3

Киста ГПП 5 0.8 0 5 0.6

Склерозируюций холангит 3 0.5 3 1.0 6 0.7

Агеназия ТОХ-а 2 0.3 0 2 0.2

Ятрогенные * повреждения 4 0.6 21 7.Г 25 2.7

желчных протоков

11ЕО-БДС 6 1.0 2 0.7 8 0.9

НЕО-о'бластц БДС 12 1.9 2 0.7 14 15

НЕО-ПОЖП 55 8.9 3 1.0 58 6.3

НЕО-головки поджелудочной 67 10.8 I 0.3 68 7.4

железы

ЭРПХГ'больным, перенесшим I 0.2 0 I 0.1

резек. желудка

по Бильрот-1

-"- ' по Бильрот-2 17 2.7 9 3.0 26 2.8

Всего 619 100.0 297 100.0 916 100.0

Целью настоящей научной работы являлось исследование и :ечение группы больных с удаленным желчным пузырем, страдающими

калькулезно-воспалительными заболеваниями желче-выводящих путе5 (КВЗЖП), всего 256 больных (86.2 %) таблица № 2.

Данная работа предполагает разработку достоверных критерие1 диагностики и усовершенствования'эндоскопических методов леченш больных с удаленным желчным пузырем, страдающими КВЗЖП. В указанную группу вошли больные с заболеваниями:

1. Холедохолитиаз (без патологических изменений БДС)-больных .(29.3 %).

2. Стеноз БДС (первичный) - 14 больных (5.5 %).

3. Сочетанная патология - холедохолитиаз + стеноз БД( (вторичный) - 161 больной (69.9 %).

4.Ущемленный камень БДС - 6 больных (2.3 %).

Из 256 больных 168 (65.6 %) составляли контингент нашего стационара, остальные больные - 88 (34.4 %) были направлены из других больниц города для производства ЭРПХГ и ЭПСТ в условиях специализированного стационара.

По срокам производства операции-холецистектомии больные распределились следующим образом: холецистектомия произведена в срок:

• до 3-х месяцев с наличием дренажей в ЖПС - 12 больных (4.7 %).

• до I года - 26 (10.2 %).

• от I до 3-х лет - 138 (53.9 %).

• более 3-х лет - 80 (31.3 %).

У всех 256 больных было предпринято тщательное изучение клинической симптоматики заболеваний с целью, затем, обоснована применения инвазивных эндоскопических методик.

Всем больным были произведены общеклиническне лабораторньк анализы, всего было произведено 768 комплектов исследований, а при поступлении, б) после эндоскопического вмешательства, в) перед выпиской из больницы.

Сонография ЖПС и поджелудочной железы произведена 256 больным, всего 512 исследований, сонография производилась дважды, д< эндоскопической операции и спустя 15 дней после нее.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) эндоскопом прямого видеши произведена всем больным исследуемых групп. Цель ЭГДС эндоскопо! прямого видения, первое, определить наличие или отсутствие пато-

Структура исследованных больных с наличием КВЗЖП по нозологическим формам заболеваний в зависимости от возраста и пола в % к итогу (группа больных с удаленным желчным пузырем)

Нозологические 'формы заболеваний Возраст и количество больных Пол Всего

- 30 лет - 45 - 60 60 - муж хен

абс. % абс. % абс. % абс. с7 абс. % абс. % абс. я

Холедохолит иаз (без пат. изм. БДС) 15 28.3 20 29.4 25 30.5 15 28.3 15 20.0 60 80.0 75 29.3

Стеноз БДС (перв.) 2 3.8 5 7.4 4 4.9 3 5.7 4 28.6 10 71.4 14 5.5

Холедохоли-тиаз + Стеноз БДС (втор.) 36 67.9 42 61.8 50 61.0 33 62.3 58 36.0 103 64.0 161 62.9

Ущемленный камень БДС 0 0 I 1.5 3 3.7 2 3.8 2 33.3 4 66.7 6 2.3

Всего 50 100 68 100 82 ТОО 53 100 79 30.9 177 69.1 256 100

логии пищевода, желудка и ДПК на фоне КВЗЖП - это наличие вари-козно расширенных вен пищевода, язв желудка и ДПК (особенно определить вероятность кровотечения, перфорации в ходе последующе! ЭРПХГ), степень деформации ДПК, - второе, осматривая зону БДС, примериться, подготовиться с учетом полученной информации к проведению последующей ЭРПХГ эндоскопом бокового видения.

Эндоскопическая ретроградная панкреато холангиография - I отделении эндоскопии была специально создана лаборатория операционная ЭРПХГ, ЭПСТ, в оснащении которой имелся весь комплект эндоскопической аппаратуры и инструментария, а также передвижно1 хирургический рентгеновский аппарат с ЭОП-ом. Для канюляции, т.е. введения трубки, канюли в ПДС использовались катетеры, канюли < разными диаметрами их кончиков. Для канюляции, диагностическо! "пальпащш" полости холедоха, а также для его прочищения использовалась корзина Дормия, особой модели для ЭРПХГ. Для папиллото-мии использовались папиллотомы 2-х типов: а) тип Эрлангера - ] виде "тетивы" лука, и б) игольчатый - в виде иглы. Для назобили-арного дренирования (НБД) использовались длинные канюли 2,2 и 2,! мм диаметра.

Показанием к проведению ЭРПХГ для всей группы больных < КВЗЖП служили:

1. Наличие выраженного болевого синдрома характерного для КВЗЖП.

2. Наличие даже небольшой субиктеричности склер, потемнение цвет; мочи, ■ просветление цвета кала, связанные с предшедстзукицим болевым приступом.

3. Данные анамнеза о предшедствующей холецистектомии, и о налнчш приступозависимой желтушности у больных до операции.

4. Данные лабораторных анализов, свидетельствующие о повышени] давления в желчно-проточной системе.

5. Данные сонографии и компьютерной томографии о наличии расшире ния желчно-проточной системы.

6. Данные дуоденоскопии эндоскопом бокового видения на наличл патологии БДС.

Абсолютными противопоказаниями к производству ЭРПХГ были тя желые сопутствующие заболевания с наличием легочной, сердечно сосудистой недостаточности тяжелой степени, печеночной недоста точности с явлениями энцефалопатии и т.д.

Относительным противопоказанием к производству ЭРПХГ был вирусный гепатит, однако при сочетании последнего с КВЗЖП, после принятия всех мер предосторожности, ЭРПХГ производилась. Статистическая обработка результатов данного исследования были проведены по современной методике (Лванг С.К., Чжо Тые. (1989) с предварительным полным соблюдением необходимых для обеспечения репрезентативности выборочного исследования требований, а также с использованием новейшей электронно-вычислительной техники УВМ PC по программе "Excel".

ДОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КВЗЖП У БОЛЬНЫХ С УДАЛЕННЫМ ЖЕЛЧНЫМ ПУЗЫРЕМ

Ценность доэндоскопической, неинвазивной диагностики заключалась в том, что, с одной стороны, при отрицательных данных исследований, полностью отпадала необходимость подвергать больных инвазивным методикам с опасностью возникновения осложнений при эбнаруженной, затем нормальной диагностической картине, с другой, лри обнаружении признаков характерных для патологического процесса, применение затем инвазнвных процедур было необходимым и полностью оправданным.

По данным клинического обследования больных в 80.1 % случаев возможно было предположить у больных КВЗЖП. Основная цель в применении тщательного клинического изучения больных, это упорядочить контингент больных, подвергаемых далее переводу на инва-зивный этап исследования, с другой стороны, отсеить категорию Зольных с патологией, обследование и лечение которой должно быть эграничено'применением консервативных методов.

Диагностика и интерпретация желтухи при заболеваниях келчевыводящих протоков являлась одним из обязательных требований ipii обследовании этой .категории больных.

Обследование больных проводилось по определенному алгоритму ;ак в отношении определения механического фактора, обтурации, так i в отношении исключения или потверждения наличия поражения 1ечени гепатоцеллюлярного генеза.

Количество поступивших больных с механической желтухой (МЖ) ¡оставило 182 (71.1 %) МЖ - 132 (51.6 %), МЖ + холангит - 50 '19.5 7а).- Наибольшее количество больных с МЖ было в возрасте до

30 лет - 83.0 %, наименьшее 62.3 % в возрасте свыше 60 лет, т.е с возрастом частота МЖ у больных уменьшалась.

Данные сонографии гепатопанкреатодуоденалыюй зоны представ ляли большую информацию для определения позиции дальнейшего веде ния больных, в случаях отсутствия расширения холедоха, наличи нормального диаметра, и при отрицательных данных других методо исследования; клинической симптоматики, лабораторных данных больные продолжали получать лечение в инфекционной клинике, пр наличии расширения проточной системы, даже при отрицательных дан ных наличия камня, больные переводились на этап эндоскопически методов исследования и лечения. Данные сонографии затем сопостав лялись с данными ЭРПХГ, результативность которой для магистраль ных желчных протоков составляла 97.5 % (Родионов В.В., Могуче В.М., и др.,, 1985).

Основной признак, по которому сонографист определял патоло гию, это расширение желчно-проточной системы. По нашим данны: расширение холедоха в 2.5 и более раза сонографист определял 97.6 ± 1.1.%, а расширение в 1.2 - 1.5 раза всего в 14.3 ± 2.2 : (р < 0.01):': Расширение проксимальных протоков в случаях неослож ненной и непродолжительной механической желтухи сонографическ: определялось лучше чем дистальных. Процент вероятности определе шш камня зависел от расширения протоков и твердости камня. Так при расширении проточной системы в 2.5 и более раза процент опре деления камня в протоке составил 77.6 ± 3.3 %, а при расширении : 1.2 - 1.5 раза всего в ТО.8 ±2.1 % случаев р < 0.01.

Эндоскопическая диагностика калькулезно-воспалительных заболеваний желчных путей у . больных с удаленным желчным пузырем

Дуоденоскопия (ДС) и ЭРПХГ была произведена 256 боль ным.

Изучены 4 группы больных с удаленным желчным пузырем, болею щими КВЗЖП.

I. Холедохолитиаз (без патологических изменений БДС) - об следовано 75 больных (29.3 %). 15 мужчин - 20.0 %, 60 женщин 30.0 %, таблица N 2. Заболевание диагностировалось в процессе Д

и ЭРПХГ. При дуоденоскопии Фатеров сосок определялся как патологически неизмененный, т.е. не увеличенный, мягкий, эластичный при инструментальной "пальпации" КД, диагноз патологии ЖПС на основании ДС установить не представлялось возможным, определить заболевание можно было только после производства ЭРПХГ. Канюлировать неизмененные, нормальные БДС, по нашим данным, было труднее, чем стенозированные, причина заключалась в том, что при погружении канюли в ПДС она в ней "утопала", при продвижении последней ткань соска как бы "волочилась" за ней, желчная проточная система, при работе с такими БДС получалась после относительно долгого манипулирования, в ходе которого вероятность возникновения осложнений возрастала. При данной патологии наибольший процент больных был с наличием проксимально-фиксированного расположения камня (Г1ФРК) -58.7 ± 5.7 %, дистально-фиксированного (ДФРК) - 26.7 + 5.1 %, свободно-перемещающегося (СПРК) - 14.7 + 4.1 %, р< 0.01.

2. Стеноз БДС (первичный) - обследовано 14 больных (5.5 %), из которых 4 мужчин - 28.6 %, 10 женщин - 71.4 %, таблица N 2. Заболевание диагностировалось в процессе ДС и ЭРПХГ. При осмотре фатерова соска во время ДС, последний представлялся увеличенным, в виде сферического веретенообразного выбухания, при инструментальной "пальпации" определялась плотность массы, устье соска было гиперемировано, обычно канюлировать и производить ЭП таким БДС было легче, чем неизмененным.

Анализируя результаты дуоденоскопии и ЭРПХГ, мы окончательно устанавливали диагноз стеноз БДС первичный на основании следующих данных: а) дуоденоскопии, осмотра БДС, при котором определялось увеличение, уплотнение Фатерова соска, гиперемия устья, выбухание сосочковой складки, подтвержденное инструментальной "пальпацией" КД; б) расширения более чем на 3-5 мм ЖПС; в) расширения ГПП на 1-3 мм по всему ходу протока до хвоста включительно; г) сужения ТОХ-а по типу "заточенного карандаша" или "писчего пера"; д) замедленной "игры сфинктеров" БДС; е) увеличения времени эвакуации контрастного препарата до 45 минут.

По нашим данным первичный стеноз БДС был обнаружен у 14 больных (5.5 ± 1.4 %, р < 0.05). По данным других авторов (Волкова Н.В., 1970; Милонова Щ.Б., Тимошин А,Д., и др., 1981) частота первичного стеноза БДС составила от 2 до 8.0 %, от числа больных с заболеваниями желчно-проточной системы. Нами проводи-

лась четкая дифференциация первичного стеноза БДС, отражающей больше эмбрионально-воспалительный процесс в БДС, от вторичного, основной причиной которого являлись травматическо-воспалительньк изменения БДС в результате наличия холедохолитиаза, холангита, папиллита, дуоденита.

3. Холедохолитиаз + Стеноз БДС (вторичный) - обследовано 16] больной '(62.9 %) 58 мужчин - 36.0 %, 103 женщины - 64.0 / (таблица № 2). Заболевание диагностировалось в процессе ДС i ЭРПХГ. Во- время дуоденоскопии, при осмотре нисходящего отдел; ДПК, БДС, его инструментальной "пальпации", канюляции, возможнс было .'предположить у больного заболевание Фатерова соска, посл< получения'холангиограмм диагноз формировался окончательно, в toj числе первичность или вторичность патологического процесса. Болезненные изменения БДС при данном заболевании характеризовалнс] увеличением, уплотнением его ткани, гиперемией устья, утолщение! краев с наличием "рванных" надрезов, зиянием устья, выделением и; него мутной желчи.

Вторичный стеноз БДС был обнаружен, по нашим данным в 65.2 : 3.9 %; р < 0.01. По данным других авторов (Виноградов В.В., Ари-мов У.А., и др., 1973) вторичный стеноз БДС возникал на фоне уж< имеющихся патологических изменений в гепатопанкреатодуоденально! области как ответная реакция на основное заболевание. При повторных вмешательствах в связи с рецидивом заболевания после холеци-стектомии стеноз БДС находили от 8 до 60 - 70.0 % (Нечай А.И., Ситенко В.М., и др., 1980; Нидерле Б., Кецлик М и др., 1982 Нечай А.И., Ситенко В.М.и др., 1983).

4. Ущемленный камень БДС. Обследовано 6 больных (2.3 %), мужчин, 4 женщины, таблица № 2. Диагноз устанавливался в процессе ДС, при котором на медиальной стенке ДПК определяло] значительно увеличенный БДС с выбуханием, в устье определялас] дистальная часть камня, выдавленная в ДПК.

Патологические изменения БДС при заболевании стеноз БД< (первичный) имели сходство с патологией стеноз БДС (вторичный) однако были признаки, по которым возможно было предположительш (без ЭРПХГ) отличить одну патологию от другой. При стенозе БД( (первичном) с его увеличением или без, определялась плотность ригидность массы соска, однако эта плотность была менее выраженной по сравнению с другой патологией, так, при погружении кончик:

КД в массу соска определялось некоторое ее вдавление, при стенозе БДС (вторичном) этого не происходило, сосок оставался твердым и всей массой отклонялся в сторону. Значение при обеих патологиях имело также состояние устья Фатерова соска, так при стенозе БДС (первичном) устье было в основном гиперемированным, а при стенозе БДС (вторичном) кроме гиперемии, отмечалось утолщение краев, наличие "рванных" разрывов, устье "зияло" из него отмечалось выделение мутной желчи с частичками камневой массы черного или желтого цвета. Получение холангиограмм давало информацию для окончательного прояснения вопроса.

'. Эндоскопические методы лечения КВЖП у больных с удаленным желчным пузырем

•Ч

Количество больных, подвергнутых эндоскопическому лечению составило 256, из них мужчин было 79 (30.9%), женщин 177 (69.1%). В связи с мнократностью производства определенных манипуляций одним и тем же больным, общее количество произведенных манипуляций составило 620, таблица № 3.

Эндоскопические лечебные операции, манипуляции были разделены на: 3 основные группы:

1. Эндоскопические манипуляции произведенные до ЭПСТ это:

а) прочищение холедоха корзиной Дормия -ПКД до ЭП

б) проведение назо-билиарного дренирования - НБД до ЭП

2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - ЭПСТ

3. Эндоскопические манипуляции, произведенные после ЭПСТ, это:

а) ПКД после ЭПСТ

б) НБД после ЭПСТ

в) метод- раздробления камней с применением экстракорпоральной ударно волновой литотрипсии (ЭУВЛ) после ЭРПХГ, ЭПСТ, проведения катетера от НБД или корзины Дормия - КД для точной наводки контрастным препаратом луча на камень. Характеризуя эндоскопические методы применяемые в лечении

больных с КВЗЖП, необходимо отметить, что указанные методы являются современными, постоянно модернизирующими, активно внедряющими в клиническую практику операциями, манипуляциями, в значительной степени влияющими на течение и ход заболевания, как в аспекте окончательного разрешения патологического процесса, так

Таблица № 3.

Структура применявшихся эндоскопических методов лечения в отношении изучаемой группы больных в зависимости от нозологической формы заболевания ( в % к итогу). Всего 256 больным произведено 620 процедур._

Вид эндоскопической процедуры Нозологические формы заболевания Всего

Холедохолитяаз (без пат. изменений БДС) Стеноз БДС (перв.) Холедохолитиаз +. Стеноз БДС (втор.) Ущемленный камень БДС

Кол-во больных Кол-во процедур Кол-во больных Кол-во. процедур Кол-во больных Кол-во процедур Кол-во больных Кол-во процедур Кол-во боль-ных Кол-во процед.

абс.ч % абс.ч абс.ч 1 % абс.ч % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. абс.ч % абс.ч 7.

НБД до ЗП 3 21.4 4 22.2 0 0 II 78.6 14 77.8 0 1 0 14 100 18 100

ПКД до ЭП 7 100 7 100.0 0 0 0 0 0 1 0 7 100 7 100

ЭПСТ 68 27.3 95 30.8 14 5.6 16 5.1 161 14.7 196 62.4 6 2.4 7 2.2 249 100 314 100

НБД после ЭП 5 21.7 6 22.2 0 0 17 73.9 20 74.1 I 4.3 I 3.7 23 100 27 100

ПКД после ЭП: 68 28.9 63 28.9 0 0 161 28.5 161 68.5 6 2.6 6 2.6 235 100 235 100

ЭПСТ + ЗУВЛ 4 21.1 4 21.1 0 0 15 78.9 15 78.9 0 0 19 100 19 100

Примечание: НБД до ЗП - назобилиарное дренирование до эндоскопической папиллотомии. ПКД до ЭП - прочищение

корзиной Дормия до ЭП. ЗПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия. НБД после ЭП - назобилиарное дренирование после ЗП. ПКД после ЭП - прочищение корзиной Дормия после ЭП. ЗПСТ + ЭУВЛ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия + экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

и в плане преобретения промежуточных положительных сдвигов, подготавливая больного к последующим операциям, другим эндоскопическим или хирургической, в лучшем состоянии, с уменьшением объема последней, улучшением ее эффективности, уменьшением вероятности возникновения ранних или поздних осложнений после нее.

ПКД до ЭП являлась манипуляцией, применяемой в сомнительных случаях, когда диаметр холедоха был невыраженно расширен, в 1.2 -1.5 раза, а в его полости определялись подозрительные тени конкрементов небольшого размера, 2 - 4 мм. При введении КД в холедох становилось возможным путем инструментальной "пальпации" определить окончательную диагностическую картину холедоха и, заодно, при наличии мелких камней, их удалить, без производства ненужной паппллотомйи в целях сохранения нормального сфинктерного механизма БДС. Произведено 7 больным (2.7 %) у всех с благоприятным исходом.

НБД до ЭП являлась важной манипуляцией, направленной на снятие гипертензии в холедохе, создании желчеоттока в ДПК. Указанная манипуляция являлась почти жизненно необходимой определенной категории бойьным с III - тяжелой степенью механической желтухи, когда любая манипуляция, связанная с травмированием БДС при каню-ляции, введением контрастных препаратов, производством ЭП, могла привести к. резкому ухудшению состояния больного, обусловленное возникновением манипуляционного панкреатита, холангита, кровотечения в условиях крайней степени печеночной недостаточности.

Произведено 14 больным (5.5 %) всего произведено 18 манипуляций. У всех больных (100.0 %) наступило улучшение после процедуры, после чего им была произведена ЭП и другие манипуляции.

Анализируя ЭПСТ, необходимо отметить, что 184 больным из 249, т.е. 73.9 % операция была произведена однократно и это оказалось достаточным. Остальным 65 больным (26.1 %) были произведены повторные эндоскопические вмешательства для окончательного разрешения проблемы патологического процесса. Основная цель применения "дробного" метода, т.е. производство операций уменьшенного объема в виде небольших разрезов "крыши" БДС, использование сочетания операций - это добиться снижения количества осложнений и летальности.

ЭПСТ совместно с ПКД являлась окончательным методом лечения Для 212 больных (85.1 %) из 249. 37 больным (14.9 %), в связи с

наличием крупного камня в холедохе, невозможности его извлечени эндоскопическим путем, были произведены хирургические операции однако ЭПСТ, тем не менее данной группы больных была произведена исходя из ряда обстоятельств:

A) после ЭП и проведения канюли для НБД создавались дополни тельные возможности желчной декомпрессии в ДПК как через просве канюли так и снаружи ее в отличии от НБД до ЭП, при которой сбро желчи в ДПК происходил только через просвет канюли, в результат чего эффективность НБД уменьшалась.

. Б) При ликвидации камня во время хирургической операции возможности прочищения холедоха в дистальном направлении, т.е. сторону ДПК через рассеченный БДС расширялись, а вероятность ос тавления мелких камней и замазки уменьшалась.

B) Даже при полном прочищении холедоха во время операции с камней, при наличии выраженного расширения холедоха и неизменен ного или стенозированного БДС, вероятность нормального, адекват ного, взаимного функционирования холедоха и БДС в послеоперацион ном периоде была очень низкой, т.е. сила сокращения расширенного вялого холедоха явно должна была быть недостаточной для преодоле ния нормального и тем более стенозированного БДС. Поэтому рас сечение БДС до верхнего сфинктера Бойдена обеспечивало, с однс стороны, более легкое поступление желчи в ДПК с последующим вог вратом диаметра холедоха ближе к норме, с другой, сохранение от пОСительно"запирательного" механизма БДС создавало преграду м рефлюкса содержимого ДПК в холедох..

Г) Даже при тщательном прочищении холедоха от камней во вре мя операции, не исключалась вероятность оставления там мелк! камней, твердой замазки, которые в дальнейшем, в полости наглу> зашитого, расширенного, вялого холедоха, могли создать проблемы их эвакуацией в ДПК.

Д) Производство ЭП до операции исключало:

- её производство во время операции, т.е. производство трансдус денальной папиллосфинктеропластики - ТДСФП, что очень важнс т.к. уменьшалось время и объем производства и без того сложнс хирургической операции на желчных протоках у больных с тяжелс степенью механической желтухи.

- её производство после операции.

ПКД после ЭПСТ было применено у 249 больных (97.3 %). Прс

цент успешных манипуляций составил 78.7 %. Являлся основным методом, в результате чего проходимость холедоха востанавливалась полностью!;

НБД после ЭП была применена у 23 больных (9.0 %) с наличием крупных камней в холедохе, невозможностью одномоментного их извлечения, ; наличием III - тяжелой степени механической желтухи; всего произведено 27 процедур. Являлась необходимой процедурой, направленной на улучшение состояния, уменьшению тяжести желтухи, либо для направления на повторное эндоскопическое вмешательство с применением ЭУВЛ, либо на хирургическую операцию.

ЭПСТ, ЭУВЛ, ПКД использованы у 7 больных (2.7 %), из них у 5 (71.4 %) камни были удалены в раздробленном состоянии из холедоха, однако- у 2 больных (28.6 %) при экстракции камня произошло их вклинение вместе с КД в ТОХ-а, после применения ЭУВЛ камни были успешно раздроблены и ликвидированы из холедоха. 3 больным (42.9 %) после безуспешного применения ЭУВЛ были произведены оперативные вмешательства с благоприятным исходом.

'Анализируя метод ЭУВЛ в сочетании с НБД необходимо отметить, что фактически у 4 больных из 7, т.е. в 57.1 % она была успешной, надобности в повторной операции, особенно у больных с наличием высокого оперативного риска, больше не было. Причина неудачного раздробления камней у 3 больных (42.9 %), по нашему мнению заключалась в том, что желчные камни в отличии от мочевых, почечных камней (при дроблении которых методом ЭУВЛ отмечалась очень высокая эффективность) были в своем большинстве с твердой корочкой и мягкой сердцевиной, или мягкими полностью, при подаче ударной волны на камень, мягкая сердцевина как бы поглощала, брала на себя, силу ударной волны, поэтому крошение камня, как при почечных камнях, в данной ситуации не происходило, целостность камня сохранялась, и фактически^.ЭУВЛ оказывалась безрезультативной.

37 больным (14.5 %), несмотря на применение эндоскопических методов, были произведены хирургические операции. Принятие решения о направлении больного на повторную хирургическую операцию производилось после тщательного изучения больного, посильного использования всех малообъемных эндоскопических методов лечения, и только при полном исчерпании этих возможностей, больному предпринималась хирургическая операция.

Всем больным во время операции была произведена холедохото-

мия, полное прочищение холедоха. У 22 больных был установлен Т образный дренаж, у 15 (40.5 %) - восходящий дренаж по Вишневско му. Состояние 36 больных (97.3 %) после оперативного вмешательст ва значительно улучшилось, на 30-40 день они были выписаны с вы здоровлением.

Исходя из полученной информации окончательные показания проведению хирургической операции были сформулированы так:

а) Наличие одного или несколько крупных камней в холедохе вероятность извлечение которых эндоскопическим путем, даже : сочетании с ЭУВЛ, была очень низкой..

б) Наличие продолжительного стеноза ТОХ-а, рассечение которого могло осложниться перфорацией стенки ДПК, нестандартного топографического расположения БДС, наличием множества дивертикуло] в области БДС, или расположением самого БДС на дне дивертикула.

в) Наличие относительно стабилизированного, в отношении основных жизненных функций, состояния организма и невысоким риског оперативного вмешательства.

Результативность лечения для всей группы больных с КВЗЖП была представлена так:

I. ПКД до ЗП - 7 больных ( 2.7 %)

2. НБД до ЭП, ЭПСТ, ПКД - 13 ( 5.1 %)

3. ЭПСТ -• 14 { 5.5 %)

4. ЭПСТ, ПКД - 180 (70.3 %)

5. ЭПСТ, ИКНБД, ЭУВЛ, ПКД 4 ( 1.6 %)

6. ЭПСТ, ИКНБД, ЭУВЛ +

хирургическая операция - 3 ( 1.2 %)

7. ЭПСТ,' НБД +

хирургическая операция - 17 ( 6.6%)

8. ЭПСТ + хирургическая

операция - 16 ( 6.25 %)

9. Летальность - 2 больных (0.8 %)

В сего: 256 больных (100.0 %)

Эффективность только в результате применения эндоскопически) методов составила 84.8 %, эндоскопических + хирургической операции 99.2 %.

2.г

ОПАСНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Эндоскопические процедуры являются сложными сочетанными операциями, -манипуляциями в процессе применения которых, возможно возникновение разного рода осложнений, как в результате воздействия независимо от оператора (например, медикаментозного препарата), так и в силу неосторожных действий хирурга-эндоскописта, поэтому в диссертации дается описание не только уже появившихся осложнений, связанных с эндоскопическим вмешательством, а весь процесс обследования, в ходе которого возможно было возникновение опасностей, непредвиденных "сюрпризов", осложнений, знание которых способствует их более эффективному предотвращению, а в случае возникновения их быстрой, профессиональной ликвидации.

В группе больных с осложнениями, связанными непосредственно с эндоскопическим вмешательством было отмечено 13 случаев (5.1 %) таблица № 4, включая кровотечение у 2 больных (0.8 %), перфорацию ретродуоденальной складки у I больного (0.4 %), постманипуляцион-ный панкреатит у 4 больных (1.6 %), постманипуляционный холангит у 4 больных (1.6 %), вклинение камня с КД в ТОХ-а у 2 больных (0.8%).

Сравнивая эндоскопические методы диагностики и лечения с другими необходимо отметить большое преимущество последних с уменьшением числа осложнений. Так, при сравнительной оценке результатов применения ЭРПХГ и внутривенной холеграфии 01 I., КоЬауаэсЫ Б., аЬ а1., 1970 показали значительное преимущество первого метода, при холедохолитиазе правильный диагноз был установлен в 95.0 %, а при внутривенной холеграфии всего в 43.0 % случаев. Ценность ЭРПХГ оценивается выше чем других методов прямого контрастирования, поскольку холангиография сочетается с визуальным обследованием ДПК, биопсией и получением изображения протока поджелудочной железы (Савельев В.С., Буянов В.М., и др., 1984; М.РгосЬагка I., Зса1а а!., 1985), сравнивая такие параметры как смертность, число осложнений, стоимость лечения после хирургической папиллотомии и ЭПСТ приходили к выводу о несомненных преимуществах последней. Сравнивая летальность после ЭПСТ (менее I - 2 %) и после-хирургического вмешательства на холедохе (Саппл.с1-Г., 5оттагл.уа-3., а1., 1992; Сгокег-ЛИ., ЧШИатБ-ЗС;. е1 а1, 1992; Уап^еепЬегдеп^., Ре1етапз-П., at а1., 1992) при-

Таблица № 4.

Данные, отражающие результативность лечения (выздоровление, наличие осложнений, необходимость в хирургическом вмешательстве, летальность)

в зависимости от"вида патологии.

Вид патологии Общее кол-во больных Результаты эндоскопического метода лечения

Выздоровление Кол-во осложнений Необходимость в хирургич..- вмешат. Летальность

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Холедохол итиаз 75 74 98.6 7 9.3 2 2.7 I 1.3

Стеноз БДС (перв.) 14 14 100.0 0 0 0

Холедохо-литиаз+сте ноз БДС (втор.) 161 160 99.3 6 3.7 0 I 0.6

Ущем.камень БДС 6 6 100.0 0 0 0

ВСЕГО 256 254 99.2 13 5.1 2 0.3 2 0.8

ходят к выводу о несомненных преимуществах ЭПСТ как операции выбора у больных пожилого и старческого возраста. ЭПСТ все чаще используется как этапная операция при комплексном хирургическом лечении больных с желче-каменной болезнью, осложненной холедохо-литиазом или иными патологическими процессами на уровне БДС.

К 1976 году в 9 гастроэнтерологических центрах ФРГ на 556 ЭПСТ было отмечено 44 случая развития осложнений (7.9 %), кровотечения у 13 (2.3 %), перфорация у 14 (2.5 %), панкреатит у 7 (1.3 %), холангит у 7 (1.3 %), ущемление камня у 3 (0.5 %). Для лечения осложнений в 12 случаев (29.0 %) из 41 потребовались операции, а в-29 (70.7 %) эффективными оказались консервативные методы. Летальный исход отмечен у 6 больных (1.8 %). Reiter J., Mennicken С., at al., 1978).

По нашим данным количество осложнений (5.1 %) и данные летальности (0.8 7о) ниже, чем в вышеозначенном материале. 2 больным (15.4 %) из 13 для ликвидации осложнений были произведены хирургические. 9 больным (69.2 %) эффективными оказались консервативные методы. Смертность составила 2 больных (0.8 %), среди всей группы больных с КВЗЖП и 10.5 % среди 19 больных с тяжелой степенью МЖ.

В оценке состояния больного имело большое значение продолжительность желтухи, в отношении которой, если в общем понятии имелась определенная стандартная форма интерпретации, то в отношении применения к* этой категории больных эндоскопических процедур, особенно с использованием контрастных препаратов, другая, относительно специфическая точка зрения. По нашим данным, при работе с больными, находящимися в состоянии механической желтухи III - тяжелой степени более I месяца, эндоскопические манипуляции с применением контрастных препаратов, приводили к ухудшению состояния больного. Мы этот механизм объясняли следующим образом: в результате продолжительной механической желтухи, возникшей в связи с наличием общего холестаза, по причине холедохолитиаза или стеноза БДС, развивался фибро-склеротический процесс на верхнем уровне, [тримерно на уровне перилобулярных желчных ходов, или междольковых келчных протоков, сопровождаясь сужением просвета этих канальцев, хорошо определяемых по данным ЭРПХГ. В результате этих патологических изменений проточной системы сфера общей гипертензии, как 5ы разделялась на 2 зоны, это зона верхнего холестаза, от

печеночных клеток до междольковых желчных протоков, примерно, и нижнего, ниже вышеозначенных протоков до БДС включительно. С одной стороны, увеличение, даже небольшое, давления в нижней зоне, приводило к увеличению в верхней зоне и значительному ухудшению состояния .больного, с другой, сброс, уменьшение давления в зоне нижнего холестаза не обязательно приводило к быстрому, адекватному уменьшению давления в зоне верхнего холестаза и улучшению состояния больного. Причина, вероятно, в том, что при форсированном нагнетании контрастного препарата во время производства ЭРПХГ, последний проникал в верхние отделы проточной системы и, несмотря на произведенную затем ЭП и сброс давления в нижней проточной системе, в силу пассивного статистического вытекания в области верхней зоны сужения, "задерживался" на этом уровне, приводя к серьезным патологичесим изменениям паренхимы печени.

Эндоскопические процедуры, особенно в последнее время, находят широкое применение в разных областях медицины, однако бывают случаи, когда эффективность их не оценивается по достоинству, преимущественно в тех случаях, когда после применения эндоскопических манипуляций конечный результат бывает менее результативным запланированного. Например, при наличии холедохолитиаза у больного после применения эндоскопических операций камень, в силу своей большой величины, извлечь или ликвидировать из холедоха не удалось. Возникало впечатление, что если эндоскопист камень не извлек, то ничего и не сделал, хотя по своей сути 'в результате применения эндоскопических манипуляций а/ во первых, был установлен диагноз., т.е. причина заболевания - это результат механического фактора или нет, фактически решался вопрос применения хирургического или консервативного метода лечения; б/ во вторых, устанавливался вид заболевания, начиная от БДС и кончая проксимальной желчно-проточной системой; в/ в третьих, в результате эндоскопических манипуляций улучшалось общее состояние больного, и если он подвергался операции, то в лучшем состоянии, что являлось немаловажным фактором; г/ в четвертых, за счет производства ЭП, в последующем уменьшался объем операции. Все перечисленные факторы иногда "забывались" в общей оценке роли эндоскопических процедур в комплексном лечебном процессе.

Эндоскопические операции считаются меньшими по объему и менее инвазивными, но по своей значимости ничуть не уступают боль

иим хирургическим операциям. Например, вопрос который решается ^применением эндоскопических операций связан с патологией келче'выводящих путей и поджелудочной железы, осложненных меха-шческой желтухой, холангитом, является для болезненного органа зажным как в плановом разрешении, так и в неотложном, угрожающем гля :органа состоянии. Высока также ответственность эндоскопи-4еских процедур, поскольку БДС и проточные системы являются экс-{ретирующими системами для двух важных органов в организме человека. Эндоскопические операции являются сложными, сочетанными эперациями, манипуляциями с использованием многочисленных инструментов, принадлежностей, требующих преобретения длительно отработанных, специфических, профессиональных навыков оператора и ассистента. Эндоскопические операции по своей себестоимости являются дорогостоящими процедурами, приборы используемые в процессе ра-5оты, выдерживают ограниченное количество исследований, по данным Савельева B.C., 1985, дуоденоскопы выдерживают всего 10О - 150 исследований ЭРПХГ, папиллотомы до 5 - 6 исследований, корзины Цормия 10 - 12 исследований. Вышеозначенные эндоскопические операции являются вредными для штата исполнителей по официальным утвержденным регистрам по причине работы в условиях длительного: а/ дистанционного управления, б/ монокулярного зрения, в/ открытого рентгеновского облучения.

Эндоскопические методы в диагностики и лечении больных КВЗЖП с удаленным желчным пузырем являются методами выбора, однако применение этих методов не может быть в отрыве от общехирургического контроля, эндоскопические операции, манипуляции должны быть частью хирургического метода, должна быть четкая взаимоприеемст-венность в производстве операций, причем необязательно вначале эндоскопической, а потом хирургической, любая патология, или даже часть патрлогии, которая более эффективно может быть откорректирована соответствующим способом лечения, должна быть направлена на разрешение и ликвидацию этим способом.

ВЫВОДЫ

I. На основании клинической симптоматики возможно в большинстве случаев ■ (80.1 %) предположить у больных с удаленным желчным

пузырем' калькулезно-воспалительное заболевание желче-выводящих путей.

2. Отмечается высокая разрешающая способность метода сонографического исследования (96.7 %) в диагностике заболеваний при максимальном расширении желчно-проточной системы в 2.5 раза и невысокая (14.3 %) при минимальном в 1.2 - 1.5 раза.

3. Определяется большая достоверность результата дуоденоскопии и эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографии (97.7 %) с применением корзины Дормия для диагностической "пальпации" холедоха. Наибольший процент трудных канюляций (39.7 %) был зарегистрирован при заболевании холедохолитиаз (без патологических изменений дуоденального соска).

4. В эндоскопической диагностике заболеваний желче-выводящих путей была выявлена закономерность:

а) чем проксимальнее по ходу магистральной проточной системы было расположение камня, чем диаметр протоков ниже камня был ближе к норме или уменьшен, тем патологические изменения Фатерова соска были менее выражены или полностью отсутствовали,

б) чем уровень локализации камня был проксимальнее по ходу магистральной проточной системы, тем болевой синдром был меньшей интенсивности

5. Отмечается высокая результативность лечения: эндоскопического (88.1 %), эндоскопического + хирургической операции (99.2 %). На 256 больных было произведено 620 эндоскопических процедур. Основной смысл производства нескольких разных манипуляций одному и тому же больному или производство повторных операций -это добиваться постепенногои и безопасного продвижения больного к улучшению и выздоровлению.

6. В отношении осложнений, связанных с наличием сопутствующих заболеваний тактика поведения сводиласть к следующим действиям:

а) при наличии сопутствующей патологии без сочетания с механической желтухой в производстве эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографии можно не спешить.

б) при Наличии сопутствующей патологии в сочетании с механической желтухой производство эндоскопической ретроградной

панкреато-холангиографии должно быть неотложным.

7. Количество осложнений 13 больных (5.1 %) ниже, чем по данным общестатистнческих показателей. Необходимость применения хирургической операции для ликвидации осложнения возникла всего у 2 больных (15.4 %), у 9 больных (69.2 %) эффективными оказались консервативные методы. Смертность составила 2 больных: 0.8 % для всего контингента больных и 10.5 % в группе больных с тяжелой степенью механической желтухой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические операции, процедуры являются сложными сочетанными эндоскопически-рентгенологическими методами обследования и лечения больных в процессе использования которых возможно возникновение разного рода осложнений, поэтому организация лаборатории-операционной ЭРПХГ, ЭПСТ должна быть на базе многопрофильной хирургической клиники в условиях специализированного стационара печени, желче-выводящих путей и поджелудочной железы.

2. Подготовка больных к эндоскопическим процедурам, особенно находящихся в состоянии механической желтухи, холангпта должна производиться в отделении интенсивной терапии.

3. В связи с наличием вероятности возникновения осложнений при использовании инвазивных эндоскопических методов рекомендуется тщательно изучить и упорядочить контингент больных, подлежащих переводу на инвазивный этап исследований и лечения, для чего необходимо:

э/ подробно ознакомиться с анамнезом заболевания, клинической симптоматикой, данными лабораторных исследований.

5/ применить в полном объеме и изучить результаты неинвазивных инструментальных методов исследований, сонографии, компьютерной томографии и т.д.

Перед производством ЭРПХГ, ЭПСТ вполне обоснованным считается применение ЭГДС эндоскопом прямого видения для получения информации, с одной стороны, о состоянии пищевода, желудка и ДПК на фоне'.КВЗЖП, с другой стороны, о возможности безопасного по-

следующего выполнения ЭРПХГ, ЭПСТ и других эндоскопических м нипуляций.

5. Широко применять использование КД в процессе ДС и ЭРПХГ д инструментальной "пальпации" БДС, избирательного констрастир вания проточных систем, "прощупывания" холедоха в цел точного определения наличия камней, их количества и плотност

6. Посильно использовать весь комплект эндоскопических манипул ций до производства ЭП, в целях предотвращения:

а/ разрушения нормального сфинктерного механизма БДС,

б/ возможности возникновения осложнений у больного с тяжелой ст пенью механической желтухи.

7. Производить ЭПСТ строго придерживаясь показаниям, для уменьш ния количества осложнений, использовать дробный метод ЭП, т. применять операции ЭП КН, ИН, "прокол".

8. Необходимо после производства ЭП применить весь арсенал ман пуляций для ликвидации патологического проценсса:

а/ эндоскопические,

б/ эндоскопические + ЭУВЛ,

в/ эндоскопические + хирургические.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саруханян О.В., Багдасарян A.M., Канаян Р. О., Мартиросян

К.Г., Акопяя A.A. Экстракорпоральная ударная волновая лито-трипсия при холедохолитиаза. Научное заседание посвященное юбилею создания ЕрМИ им. М.Гераци, 1991 г., стр. 92.

2. Саруханян О.В., КушкянА.М., КанаянР.О., Мириджанян U.M., Лирузян Г.М. Прямые контрастные методы диагностики ятрогенны повреждений магистральных желчных протоков. В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 25-летнему юбилею Республиканского центра "Армения", стр. 377-379.

3. Саруханян О. В., Кушкян A.M., Канаян Р. О., Мириджанян М. М., Пнрузян Г.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения калькулезно-воспалитёльных заболеваний желче-выводящих путей (КВЗЖП) у больных с удаленным желчным пузырем. Сборник научных трудов, посвященный 25-летнему юбилею Республиканского центра "Армения",, стр. 379-381.

4. Саруханян O.B., Мприджанян М.М., КанаянР.О., Лирузян Г.М., Вартанян A.C. Комплексное лечение больных, страдающих холедо-холитиазом. Сборник научных трудов, посвященный 25-летнему юбилею Республиканского центра "Армения", стр. 389-393.

5. Канаян P.O., Саруханян О.В., КушкянА.М., Мприджанян М.М., Пирузян Г.М. Опыт применения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографни (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллс-финктеротомии (ЭПСТ) у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2. Сборник научных трудов, посвященный 25-летнему юбилею Республиканского центра "Армения", стр. -315-317.

6. Саруханян О.В., Кушкян A.M., Канаян Р. О., Мприджанян М.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения калькулезно-воспалительных заболеваний желче-выводящих путей (КВЗЖП) у больных с сохранным желчным пузырем. Научные труды и сообщения. Национальный институт здравоохранения им." академика С.Х.Авдалбекяна, часть 2, стр. 65-66.

7. Саруханян О. В., Кушкян A.M., КанаянР.О., Мприджанян М.М., Пирузян Г.М. Эндоскопическая диагностика злокачественных новообразований области Фатерова соска, желче-выводящий путей и поджелудочной железы. Там же, стр. 63-64

UuiGmjuiG П-riipLü OGJiljJi

Lb^u'iiupuc <wi-uñ4uü ^идгиаъьрг* Lb^usup - ПН1Г»ЪЪЬР1* J2UPU - рпрргшцэм, <г^1туть©впьъъър1* iHusnpncnKn. пь

- РПЬсМ1МГР 1гЪгтиЧПТ1№ UbSQO-bbPnU. ииФПФПМГ

"tpbpmû|i" Pd2ljuilimü ЦЬйицшСф tQiyiuIjtiuilimjIi U uiumJi iUhl,ul-pnuduiljuiü puidliGGbpmü 1987-1996 pi|iuliuiGGbp{i diuiiuiQiuljuiluiiuiiliuimiil 256 iliiiiuuiiupliii ЬЬтндфхк) l]lii|utGi¡übpli ilmn l}iuuiuipilbi bü LGipiulpiuijil} lîJijunîumtpjmQûbp.

ЪЬрЦш qliuiuiliiuQ ш21ишшшйр}1 hlnîûail}iuli QiquimmljQ t niuntiî-üuiuliiibi U pmdbi tüt}uulinujlili Ьцшйш^йЬрп^ ibrpiuitiüübpli ршрш-риррп-puijliü Ь|1фudijiiipjш CLüibiiiuupipliy ЬЬтидфлд hlulujQriühpti tíiiui:

Ъ^фид ludpbpti lîbç püqpln[bgliü hbuibijjuii hHuiGijiupjtuGGbpiul ЩфийцйЬр:

l.Iunibriutimilnnliuiq /uuiuiGg ünmnbpjuiG 114U1I1J1I1J1 h|u[aiQiiuiq{iQ фпфп-

limipjniüQbpli/----------------------------------------------------75 hMmUii / 29,3%/

2.3>iiHfibpjiuü u{uili[i!i[i übiiiugniií / umiuçûuiljli/-----14/ 5,5%/

3.1uiiibijti{imiliin|iuiq + 3>iuuibpjuiü щшЩ^ йЬцшдпи! /Ьр^щщшЩь'

--------------------------------------------------------------161/69,9/V

4.ü>imiibpjuiG u]uili|ilj|i оцшЦ^шд ршр-------------------6/ 2,3%/

ЧЬр ü^iluiö ûuiuunuilip [îpaïqijp&bpn huuluip ¿шдфлй tjiü libinLjuti luQi]ti]iQbpti: 1 .UuiGpuiduuiG uiuiiiiîûiuutipbi uyii li|u[uiûJiûbji}i ilnm n¿ jiûilui-qliil- QiuluuitQiiTJulinujlili dbpnij[ûbpli litipuumnip puipjpiipjmGGbplig jiunuiu-фЬри huuíiup:2. UuiGpuilipl[liui hbinuiqnuib[ uytj hlujiuGiitnpjtiiGGbpli LGipiu-l|iiu][il} uituuuipt)2)i¿ inijjuitübpp L йршйд huuîbtluiuiuiliuiG Цшщр üliüjuiüg hbui:3.ntutuiíümulipbi tüipiul}nuj]ili pniduilimü ütip übpmjübpji Щцаишийр hlii[iuQtiübpli línm: 4. Pmptimpjmûûbpp 1}шй1иЬрп Giquiuiatliuij. рйифлйц^р hbuuuqiiuibi йршйд uaiiujuigúuiü щшшйшпйЬрр:

^фСЦЩиЩилй tnuuiúüuiujipuipjuiü Gbppn liGuipiiujup t 62UitnpjiuG tíb& uml}Dun4 /80,1%/ ht>i[uiüiiübpj[i ílnui ЬОршцрЬцЬцшгфййЬр!! ршрш-рпррпрш-j]iQ htiiiiuQiimpjuiüübpp:

t>2iltiiil t ibipjinliQiibpli uuQuqpuu'Jílili uiluuin^üiuG iíb& (Î2Uiiiipjmû

/96,7%/ [bipntiliüllbpli lupuuuhuijiniluiö lutjQiugiiiuQ duiduiGuili /2,5 luüquitf b luijbiliü/, Ь giuöp üiumipjmü /14,3%/ jbrpiuiJiGGbpli n¿ шршшЬиушфид /1,5 uiGqiutf/ daníiuGuili:

<uijinGuipbpilnuI t ipuniibGriul}imi]uu|Ji b iibuinnqpuui ujuiGlipbuiuin|uti-imGqJitiqpuu^liuijli ilbunuiQbpJi puipóp Ü2imnpjmGp / 97,7%' П-iipiIjiuijli quiil-pjtuiini[ 1Ьцтд1ШйЬрр "2u2iui}ibpn" huitliup oqiiiuiqujiöbiliu.

Ь^флй t puuhiil(ujü ubumijlibiili übö ифщшйш^Ьиищушй: hüip)utpuij[>l} 5 /88,1%/, tüiyiulinuilili -t- i|jipuihuiwnipjmü / 99,2%/: 256 lt|n|uiüiili únui Ipu-umipilbg 620 túrpiulpiujlili lílijuuíumipjmü^npftnrpitpjtnGGbpJi Ijpljtiiíiuü hjiú-QuilpuQ QujuiuimljQ t huiuQbi iiui[uigiíiuQ L umniijutgüiuli uitk|uiui(iq ЬцшОш-linil:

PiupjpupjatGQbpli puiüiuíip l{iuqilbi 113 li|4tuGi[ /5,1 ?V,np[i utilb[Jt gut&p t, puifi huiilhtlium pQqhmümp uuuuui[iuuifüi gniguiüJi2Úbii|i:*Ilipiiihuiinmpjui(i aiühpuidb2imitp|mú, ршрцгиррпИр ([ЬршдйЬри huiiíiup, uniui^uiguu[ 2 hlnjuiQ- i]li iímn/15,4%/, 9 Ii|itl4iûf]ji tfinn /69,2%/ шртцпШш^Ьш t[ifi lpiGubpiliiimJiij djijtigübpp: UiiiluugnipjuiQ p]u[y Ipuqiíbg 2 Щфпйц: - 0,8% pCujhuihnip 1ф-i(inûiiûbpli puiöuitijig U 10,5% ôuiQpqbiiQmIpulhluluiûiiûhp|i{mip[iiIb2:

б

Rouben .II.Kanayan

THE ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CALCULOUS INFIAMMATION DISEASE OF BILIARY BILE DUCTS IN PATIENTS WITH

CHOLECYSTECTOMY

Resume

Endoscopic interventions were perfomed in 256 patients with cholecystecton in 1987-1996 period in the Endoscopic and Liver Surgery Department of "Erebour Medical Center.

The aim of present research is the study and endoscopic treatment of calculo inflammation disease of biliary bile ducts in patients with cholecystectomy.'!', following groups of patients were involved in our study:

l.Choledocholithiasis /without pathologic changes of Major Duodenal PapiU

MDP/----------------------------------------------------------75 patients/29,3%/

2.Stenosis of MDP/primary/----------------------------------14 / 5,5%/

3. Choledocholilbiasis+ Stenosis of MDP/second/--------161/69,9%/

4.Stoun impaction of MDP-------------------------------------6/ 2,3%/

For the realization of our proposals we had conducted the following studies. I. To investigate in detail of non-invasive, pre-endoscopic methods usage prevention of coniplications.2. To research in full of endoscopic diagnos characteristics in these pathologic conditions and their reMonships.3.Administratii of the new endoscopic therapeutic methods.4.Defmition of the reasons complications for their prevention.

Results of our studies have shown high specificity /80,1%/ of tire calculo inflamation bile ducts disease by clinical sigh.The sonographic diagnostic specifici is high-/96,7%/ in expressed dilation of bile ducts /2.5 times and more / and lc /14.3%/ in nonexpressed /1,5 times/ dilation.High specificity /97,7%/ duodeuoscopic and' retrograde pancreatoeholangiography methods was found wi use ol Dormia basket for tire "palpation" of bile duels.

High effectiveness of medical methods was observed:endoscopic /88,1" endoscopic I surgery operation /99,2%/.620 endoscopic interventions wt performed in 256 patients.The aim of repealed interventions were to atts improvement and recovery by relatively safe way.

We have revealed 13 /5,1%/ cases of complications.This quantitative index is lower than other statistic data.In 2/15,4%/ cases patients the necessity of surge operation arose.Conservative methods were effective in 9/69,2%/ patients.Letl outcome was in 2 patients / this is account 0,8% of all patients and 10,5% of patiet with severe jaundice/.