Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этапное лечение осложнений желчнокаменной болезни с использованием диапевтических методов у больных с высоким операционным риском

Р Г Б ОД 1 1 МАР Шо

На правах рукописи

Гуляев Андрей Андреевич

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования и Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.С. Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Марков

доктор медицинских наук, профессор И.В. Ступин

Ведущая организация:

Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится " У " 1996 г. на заседании

диссертационного совета Д 074.04.01. в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 7 (Радиологическая клиника, 2-й этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан " О " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Р.Б. Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Количество больных осложненными формами желчнокаменной болезни не имеет тенденции к снижению. Характерным является постарение больных , наличие у них тяжелой сопутствующей патологии, "запущенность основного заболевания". Проблема желчно каменной болезни превратилась в социальную. Редкая хирургическая конференция не включает в свою повестку вопросы лечения желчнокаменной болезни, этой проблеме посвящено огромное количество публикаций. Однако, несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не решены однозначно вопросы диагностики, тактики лечения и оптимального объема оперативного вмешательства. Среди хирургов отсутствует единый взгляд на клиническое течение заболевания, выбор и последовательность применения инструментальных методов диагностики и лечения. Если в группе больных молодого возраста, с непродолжительным анамнезом заболевания, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы хирургической тактики можно считать в достаточной степени решенными, то для больных с высокой степенью операционного риска ни сроки, ни характер, ни показания к операции при желчнокаменной болезни решенными считаться не могут.

Большинство хирургов единственным способом лечения острого холецистита считают операцию холецистэктомии, которая при необходимости дополняется вмешательством на внепеченочных желчных протоках. Однако это сопровождается чрезмерно высокой летальностью, которая у больных с высоким операционным риском может превышать 25% (Ю.М. Дедерер, В.И. Прохоров, 1981; Т.Н. Багницкая, В.В. Уманская, 1985; P.A. Нихинсон и соавт., 1988; Stoppa et al., 1982; Jen Kinson R. et al., 1985). У больных старше 60 лет на каждое последующее десятилетие жизни летальность увеличивается в 2 - 3 раза. Поэтому актуальной является задача разработки щадящих операций, альтернативных холецистэктомии (A.C. Логинов, 1985; Х.Х. Мансуров, Ф.Х. Мансурова, 1984; Р.Х. Васильев, 1989; Hofmann A.F., 1980; Thistle J.Z.; Schoenfild L.J., 1971; И.П. Шевцов и соавт., 1983).

Предлагаемые способы щадящих операций - различные способы холецистостомии (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер, 1987; A.C. Ермолов и соавт., 1983; И.И. Затевахин и соавт., 1988; И.Д. Прудков, В.В. Ходаков, М.И. Прудков, 1989) - даже при удалении всех камней из полости желчного пузыря, не могут считаться радикальными методами лечения холецистита. Перенесенные приступы острого холецистита приводят к грубым морфологическим изменениям стенки желчного пузыря, особенно ее мышечного слоя, с частичной или полной

утратой сократительной функции. Несмотря на то, что в пожилом возрасте вероятность камнеобразования невелика, застой желчи может способствовать присоединению инфекции и рецидиву воспалительного процесса.

В настоящее время в медицине появилось новое направление - диапевтика. Под диапевтическими подразумеваются инструментальные, в частности, эндоскопические и рентгеноэндоскопические методы, позволяющие одновременно решать как диагностические, так и лечебные задачи. Используемые при осложнениях желчнокаменной болезни диапевтические методы эффективны и малотравматичны, однако, они не получили достаточно широкого применения. Это объяс-, няется отсутствием единого мнения о показаниях, сроках, последовательности применения этих методов в зависимости от клинических проявлений желчнокаменной болезни, характера осложнений, поражений гепатикохоледоха и тяжести состояния пациента.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с повышенным риском операции является актуальной, окончательно не решена и, безусловно, требует дальнейших исследований, что позволило бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных осложненными формами желчнокаменной болезни с высокой степенью операционного риска на основании выработки оптимального алгоритма обследования и этапного лечения с применением диапевтических методов и щадящих, альтернативных холецистэктомии, операции.

Задачи исследования

1. Выделить группу больных осложненными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ) с высоким операционным риском, требующих этапного диапевтического лечения.

2. Определить диагностические и лечебные возможности, показания к применению при осложнениях ЖКБ эндоскопических и рент-геноэндоскопических диапевтических методов.

3. Определить последовательность и оптимальные сроки применения известных диапевтических методов в комплексном этапном лечении больных осложненными формами ЖКБ с высоким операционным риском.

4. Определить возможность облитерации желчного пузыря как альтернативы холецистэктомии. Разработать в эксперименте метод облитерации желчного пузыря пригодный для клинического применения и провести его клиническую апробацию.

5. Разработать алгоритм этапного лечения при осложненных формах ЖКБ (обтурацношюм холецистите, перипузырных инфильтратах и абсцессах, холедохолитиазе, холангите, доброкачественных стриктурах терминального отдела холедоха) у больных с высокой степенью операционного риска с использованием диапевтических методов и щадящих хирургических вмешательств.

Научная новизна работы

На большом клиническом материале впервые проведено комплексное изучение и оценка роли диапевтических и хирургических методов в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском. Проведенные исследования позволили определить пределы диагностических и лечебных возможностей различных диапевтических методов. Предложены алгоритмы диагностики и лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском.

В экспериментах на беспородных собаках впервые разработаны способы физической и химической демукозации желчного пузыря с последующей облитерацией его просвета. Разработанный метод, не отличающийся по эффективности от холецнстэктомии, но значительно менее травматичный, внедрен в клиническую практику и используется в этапном лечении острого холецистита у больных с высоким операционным риском.

Практическая значимость

Разработана тактика комплексного этапного лечения больных осложненными формами желчнокаменной болезни с высоким операционным риском. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. При этом учитывается возраст больного, характер сопутствующей патологии, форма и длительность воспалительного процесса, наличие осложнений.

Использование предложенных алгоритмов обследования и комплексного этапного лечения, замена холецнстэктомии щадящими альтернативными операциями и облитерацией желчного пузыря, позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №№ 53, 55, 15 (Москва), НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва), ЦКБ № 1 МПС (Москва). В этих лечебных учреждениях применяется этапное лече-

нне осложнений желчнокаменной болезни с использованием диапев-тических методов, щадящих операций и облитерации желчного пузыря.

Результаты диссертации включены в лекции, практические занятия и рабочие программы для студентов Медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета, курсантов 2-й кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения диссертации долоркены и обсуждены на:

- заседании эндоскопической секции хирургического общества Москвы и Московской области № 70 от 29 июня 1989 г.;

- заседании хирургического общества Москвы и Московской области № 2318 от 17 января 1991 г.;

- выездном пленуме проблемной комиссии "Неотложная хирургия" межведомственного научного совета по хирургии МЗ РФ и РАМН, Ярославль, 13 октября 1994 г.;

- международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия", НЦХ РАМН, Москва, 16 мая 1995 г.;

- международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны", РУДН, Российская ассоциация эндоскопической хирургии, Москва, 16 ноября 1995 г.;

- VIII Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 23 сентября 1995 г.;

- совместной научной конференции 2-й и 1-й кафедр хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ № 1 МПС, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, курсантов цикла тематического усовершенствования от 25 января 1996 г.

Публикации в печати

По материалам выполненных исследований опубликовано 23 научные работы, 4 работы приняты в печать.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 193 отечественных и 169 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и экспериментальных исследований.

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 1645 больных с осложнениями желчнокаменной болезни, находившихся на стационарном лечении в 3-й и 2-й хирургических клиниках РМАПО на базе ГКБ № 53 г. Москвы и ЦКБ № 1 МПС, клинике хирургии МВФ РГМУ на базе ГКБ № 55 г. Москвы, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1980 по 1994 гг., у которых применена активная тактика с использованием диапевтических методов и хирургических методов лечения; и 177 экспериментальных исследованиях на животных, выполненных на кафедре клинической и экспериментальной хирургии МБФ РГМУ.

Подавляющее число обследованных больных (81,3%)составляли женщины. Мужчин было 18,7%. Соотношение больных мужского и женского пола составляло 1:4,3. Следует отметить преобладание лиц старше 60 лег - 64,3%. (Таблица 1). Большая часть больных поступила в сроки более суток от начала заболевания.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст (лет) Число больных

мужчины жени цины всего

абс. % абс. 1 % абс. 1 %

до 40 15 0,9 81 1 4,9 96 1 5,8

41 -50 33 2,0 112 6,8 145 8,8

51 - 60 53 3,2 294 17,9 347 21,1

61 -70 82 5,0 378 23,0 460 28,0

71-80 105 6,4 398 24,3 503 30,7

старше 81 20 1,2 74 4,4 94 5,6

Всего 308 18,7 1337 81,3 1645 100

Желтуха при поступлении отмечалась у 397 (24,1%) больных; уровень билирубннемии колебался от 33,6 до 282,9 мкмоль/л. У 1314 (79,9%) больных, которым проводилось этапное лечение с использованием диапевтических методов и щадящих операций, выявлены достаточно тяжелые сопутствующие заболевания. Распределение сопут-свующей патологии по группам в зависимости от возраста больных представлено в таблице 2.

Исследуемая группа больных характеризуется преобладанием пациентов пожилого и старческого возраста с осложненным течением желчнокаменной болезни (деструктивный холецистит, механическая желтуха, желчный перитонит), страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, то есть, относящихся к группе повышенного операционного риска.

Таблица 2.

Частота сопутствующей патологи» у больных острым холециститом

Сопутствующие заболевания Возрастная группа Всего

до 60 лет после 60 лет

абс. %

абс. 1 % абс. %

Сердечно-сосудистые 94 1 7,2 217 .16,5 311 23,7

Бронхо-легочные 33 2,5 126 9,6 159 12,1

Сахарный диабет 78 5,9 43 3,3 121 9,2

Другие заболевания 68 5,2 128 9,7 196 14,9

Сочетанные заболевания 71 5,4 456 34,7 527 40,1

Итого 344 26,2 970 73,8 1314 100

Степень операционного риска оценивали по модифицированной классификации Н.Н. Малиновского и соавт. (1973). Выделяется 5 степеней операционного риска: 1-я - незначительная; 2-я - умеренная; 3-я - относительно умеренная; 4-я - значительная; 5-я - чрезвычайная. Определение степени операционного риска основывается на оценке в баллах следующих факторов: 1) объем, травматичность и условия выполнения предстоящей операции; 2) особенность хирургической патологии: характер заболевания, острота процесса, степень функциональных, метаболических и органических поражений органов и тканей, обусловленное хирургической патологией или ее осложнениями (например степень функциональных нарушений печени при механической желтухе); 3) характер и тяжесть сопутствующей патологии; 4) возраст больного.

Общая характеристика применявшихся диапевтических методов

Лапароскопия. Выполнялась в условиях операционной под местной анестезией. Использовались лапароскопы производства ГДР с оптической системой 0° или 30°. Брюшная стенка пунктировалась, как правило, в 3-й точке Калька коническим троакаром с магнитным шариковым клапаном. С 1993 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для проведения лапароскопических операций на желчном пузыре применяем комплект видеолапароскопической аппаратуры и инструментов фирм: Auto suture instruments и Dufner.

Лапароскопическая микрохолеиистостомия (J1MXC). Пункция и дренирование желчного пузыря осуществлялась через край печени по методике Rossenbaum (1955). С 1985 года применяем модифицированную нами методику с использованием троакаркатетеров с фиксирующим устройством.

Фистулохолепистохолангиография. Производилась на рентгеновских аппаратах ТУР-ДЕ 18 и ЕДР-750, оснащенных электронно-оптическим преобразователем. Использовались йодсодержащие водорастворимые рентгеиоконтрастные препараты (верографин, урографин, кардиотраст) в концентрации 20 - 25%. Для повышеш^ннформатив-ности исследования применяли двойное контрастирование с воздухом.

Дуопеноскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография (ЭРХПГ). Применяли эндоскопы фирмы "Olympus" (Япония) типа JF В3 0 и JF В4 с боковым расположением оптической системы. Для катетеризации большого дуоденального соска использовали стандартные катетеры марки PR-4Q.

Эндоскопическое внутреннее дренирование общего желчного протока (ЭВД). Мы применяли 5 основных способов эндоскопического внутреннего дренирования общего желчного протока:

1. Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ):

а) в стандартной (канюляционной) методике - 93%;

б) в нестандартной модификации (при холангиоскопии, проводя папиллотом из холедоха в кишку под контролем дуоденоскопа для правильной ориентации) - 0,8

-1,5%.

2. Надпапиллярная холедоходуоденос1Ы7ия - 4,3%:

а) при низких ущемленных камнях, когда расширенная иптрамуральная часть холедоха резко выбухает в просвет двенадцатиперстной кишки;

б) при технической невыполнимости канюляционной сфинктеротомии (по разным причинам: варианты анатомии, опухоль соска, выраженный папиллит, стеноз).

3. Назобилиарное дренирование (вне зависимости от способа операции на соске).

4. Внутренний (потерянный) дренаж.

5. Папиллосфинктеродилатация.

Для изучения отдаленных результатов использовали метод анкетирования. Больных обследовали в сроки от 6 месяцев до 6 лет после выписки из стационара. Разослано 1645 анкет. Ответы получены от 807 (49,1%) пциентов. Стационарное обследование проведено 162 из них.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC с использованием статистического пакета программ BMDP.

Этапное лечение желчнокаменной болезни с использованием диапевтнческих методов и щадящих операций

В своей работе мы исходили из нриоритера хирургических целей.

Цель № 1 - спасение жизни больного; устранение несовместимых с жизнью или угрожающих жизни осложнений.

Цель № 2 - улучшение качества жизни: избавление больного от частых, изнуряющих приступов острого холецистита, вероятности развития опасных для жизни осложнений.

Выполнение радикальной хирургической операции при осложнениях желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском в острой стадии сопровождается высокой летальностью н большим количеством осложнений. Поэтому для лечения осложнений желчнокаменной болезни мы предложили этапный подход. На первом этапе необходимо прервать прогрессирование деструктивных изменений в желчном пузыре, восстановить отток желчи из внепече-ночных желчных протоков.

Пути повышения эффективности медикаментозной терапии при остром холецистите

Один из ключевых вопросов, который необходимо решить хирургу при лечении больных острым калькулезным холециститом: "Когда можно считать, что консервативное лечение бесперспективно и требуется переход к срочной операции или декомпрессии желчного пузыря диапевтическими методами?".

Мы провели экспериментальное исследование с целью определить эффективность консервативного лечения, в частности антибактериальной терапии, в условиях желчной гипертензии. Эксперименты проведены на 44 кроликах-самцах. Исследовалась концентрация тест-антибиотика пенициллина в стенке желчного пузыря, пузырной желчи и крови в зависимости от внутрипузырного давления, проходимости пузырного протока, способа введения препарата. Проведенные исследования показали, что желчь не является основным средством транспорта медикаментозных препаратов в желчный пузырь. Проходимость пузырного протока не влияет на концентрацию препарата в стенке желчного пузыря и пузырной желчи. Важнейшим фактором, влияющим на проникновение медикаментозных препаратов в желчный пузырь является внутрипузырное давление, которое находится в обратнопропорциональной зависимости от внутрипузырного давления. Поэтому проведение консервативного лечения у больных обтурацион-ным холециститом может быть эффективным только после устранения желчной гипертензии.

Диалектические методы п щадящие операции при остром каль-кулезном холецистите

Лапароскопия, лапароскопическая микрохолеиистостомия (ЛМХС).

Лапароскопию как изолированно, так и в сочетании с другими ди-аневтическими методами мы применили у 1061 больного острым холециститом. Из них у 72,5% исследование проведено в первые сутки после поступления больного в стационар. При этом у 260 (24,5%) больных диагносцирован катаральный холецистит, а у 758 (71,2%) - деструктивные формы острого холецистита. Подразделение деструктивного холецистита на флегмонозный и гангренозный только по данным лапароскопии, без гистологического исследования стенки желчного пузыря, считаем не обоснованным. У 163 (13,1%) больных был выявлен околопузырный инфильтрат. При этом у 120 больных инфильтрат удалось частично разделить концом лапароскопа или манипулятором и осмотреть стенку желчного пузыря. Во всех наблюдениях отмечались признаки деструктивного холецистита. У 43 больных желчный пузырь не был доступен осмотру даже частично, из-за плотного инфильтрата и старых рубцовых сращений. Воспалительный инфильтрат формируется при длительном течении заболевания и является косвенным признаком деструктивного холецистита в тех случаях, когда желчный пузырь не доступен осмотру. Косвенными лапароскопическими признаками абсцедирования инфильтрата служат массивные наложения фибрина и большое количество мутного выпота. Однако, у больных с ослабленной реактивностью эти признаки могут отсутствовать.

Явления местного перитонита выявлены у 238 (22,4%). У 53 (5%) - разлитой перитонит и они экстренно оперированы.

Увеличение печени выявлено в 109 наблюдениях. У 34 больных отмечались признаки цирроза печени - бугристая поверхность, изменение окраски. У 43 больных с длительной механической желтухой -"малахитовая" печень, характерная для холестаза.

Чем старше больной и больше продолжительность приступа, тем более смазана клиническая картина, и тем шире должны ставиться показания для лапароскопии.

Эффективного снижения желчной гипертензии и прерывания воспалительного процесса при окклюзионном холецистите на первом этане лечения можно добиться путем наложения лапароскопической микрохолецистостомы. С 1980 года мы широко применяем лапароскопическую микрохолецистостомию (ЛМХС) по Rossenbaum. Желчный пузырь пунктируется через край печени тонким, диаметром около 3 мм катетером. После эвакуации жидкостного содержимого желчного пузыря в его полость через просвет троакара вводится по-лнхлорвиниловый катетер.

В настоящее время мы чаще применяем для наложения ЛМХС стилеткатетеры с фиксирующим устройством на конце. С этой целыо удобно использовать модифицированные нами стилет-катетеры фирмы Шервуд или катетеры, выпускаемые на Горьковском экспериментальном производстве. Фиксирующее устройство уменьшает вероятность выхождения катетера из желчного пузыря, а больший внутренний диаметр, прямой канал обеспечивают при таком способе дренирования лучшие условия для оттока желчи. При необходимости ЛМХС с прямым каналом можно разбужировать для удаления конкрементов из желчного пузыря.

ЛМХС наложена нами у 952 больных острым холециститом. Из них катаральный холецистит диагностирован у 211 больных, а деструктивные формы у 741. ЛМХС накладывалась при всех формах острого холецистита, включая гангренозный. Мы считаем противопоказанием для этого метода только наличие распространенных форм желчного перитонита.

От попытки пункции желчного пузыря мы отказались у 109 больных. Из них у 53 был выявлен разлитой перитонит. Все больные экстренно оперированы. У 38 желчный пузырь полностью находился в инфильтрате, у 5 - был сморщен и некупирующийся приступ был обусловлен не желчной гипертензией, а микроциркуляторными нарушениями и местными проявлениями инфекции. У 17 больных пункция желчного пузыря представлялась опасной из-за большой вероятности развития тяжелых осложнений: у 13 больных имелся глубокий карман между задней поверхностью желчного пузыря и печенью, а у четырех - выявлено внутрипеченочное расположение желчного пузыря.

У 49 больных ЛМХС не накладывалась, так как при лапароскопии выявлены умеренные признаки острого холецистита без осложнений.

При аспирации содержимого желчного пузыря - желчи или гноя

- непосредственно после наложения ЛМХС получено: у 179 больных

- до 50 мл содержимого, у 493 - от 50 до 100 мл, у 99 - от 100 до 150 мл, у 63 от 150 до 200 мл и у 14 - более 200 мл.

"Белая" желчь содержалась в пузыре у 71 больного, темная, прозрачная - у 134, мутная с микролитами - у 92, мутная с хлопьями -у 402, гнойная желчь или гной - у 156.

При микробиологическом исследовании содержимого желчного пузыря роста микрофлоры не получено у 527 (55,4%). У остальных больных (44,6%) получены следующие результаты микробиологического исследования содержимого желчного пузыря: непатогенная микрофлора - 2, стафилококк - 8, кишечная палочка - 231, протей -157, сннегнойная палочка - 29. Специальные посевы для выявления анаэробной микрофлоры не проводили. Одновременно определяли чуп-

ствительность микрофлоры к антибиотикам и соответственно корре-гировали антибактериальную терапию.

У 822 (86,3%) больных состояние улучшилось непосредственно после декомпрессии желчного пузыря. Значительное уменьшение или полное прекращение болей мы наблюдали у 96,4% больных. Исчезновение мышечного напряжения в правом подреберье ко вторым суткам - у 67,3%. Нормализация температуры тела наступала на 2-е сутки у больных с катаральным холециститом и на 3 - 5-е сутки при деструктивном холецистите и перипузырном инфильтрате. Нормализация лейкоцитарной формулы крови отмечалась на 3 - 5-е сутки после ЛМХС.

У 26,6% больных желчь по микрохолецистостоме начинала отделяться в первые часы после пункции, еще у 51,8% больных проходимость пузырного протока восстанавливалась на 3 - 7-е сутки после ЛМХС, когда уменьшались отек и воспалительные явления в области шейки желчного пузыря и конкремент, блокировавший пузырный проток "проваливался" в просвет желчного пузыря по градиенту давления.

Осложнения ЛМХС отмечены в 3,8% наблюдений: нагноение передней брюшной стенки - 8 (0.8%), сквозная перфорация желчного пузыря троакаром - 2 (0,2%), надрыв печеночной паренхимы в месте пункции с подтеканием желчи и крови, выхождение катетера в свободную брюшную полость - 26 (2,8%). Экстренные операции по поводу осложнений ЛМХС произведены у 28 больных с благоприятным исходом. Большая часть осложнений была получена в период освоения методики. Тщательное соблюдение техники ЛМХС, правильная заточка троакаров, использование соответствующих катетеров, надежная их фиксация, адекватный уход за стомой, динамическое наблюдение за больными, рентгенологическое обследование являются мерами профилактики и ранней диагностики осложнений.

Диапсвтнческие методы в лечении холедохолитназа и механической желтухи

Среди больных, проходивших лечение по поводу осложнений желчнокаменной болезни, 397 поступило с клинической картиной механической желтухи. Причины желтухи представлены в таблице 3.

Еще у 53 больных холедохолитиаз, не осложненный механической желтухой, был выявлен при антеградной фистулохолецистохолан-гиографии, а у 23 - при ЭРХПГ. Из них у 63 - отмечались кратковременные желтухи в анамнезе, а у 13 - конкременты холедоха не имели клинических проявлений.

Различные варианты диапевтических вмешательств выполнены нами у 460 (97,2%) больных с патологией холедоха. Причем сочетания диагностических и лечебных методик были весьма разнообразны

Таблица 3.

Причины механической желтухи у больных с осложнениями желчнокаменной болезни

Причина абс. %

Холедохолнтиаз 291 73,3

Сдавление холедоха воспалительным инфильтратом 38 9,6

Стеноз БДС/ТОХ 25 6,3

Острый панкреатит 43 10,8

Всего 397 100

и подбирались индивидуально у каждого больного в зависимости от особенностей патологического процесса, что обусловлено сложностью и разнообразием поражения путей оттока желчи. Более чем в половине наблюдений (57,3%) в ходе лечения у одного больного применяли комбинацию нескольких диапевтических методов. Причем, в подавляющем большинстве наблюдений (93,3%) диагноз и дальнейшую тактику определяли по результатам прямого контрастирования желчных путей, и лишь в единичных случаях ориентировались на данные инфузионной холангиографии.

Для успешной диагностики и лечения обструкции внепеченочных желчных протоков мы считаем очень важным выбор последовательности диапевтических процедур. При этом, с одной стороны, следует исходить из предполагаемого характера и уровня обтурации, а с другой, учитывать возможность развития осложнений, специфичных для каждого метода. Широко использовались как антеградные (различные способы холецистостомии), так и ретроградные диапевтнческие доступы.

При поступлении больных острым калькулезным холециститом, осложненном механической желтухой (213 больных), мы стремились произвести одновременную декомпрессию желчного пузыря и жел-чевыводящих протоков путем наложения холецистостомы - лапароскопической или из микролапаротомного доступа. У 195 из них (91,5%) нам удалось решить эту задачу и желтуха купировалась в течение 6-9 дней.

В последующем таким больным при наличии холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска или их сочетания проводилась их хирургическая или эндоскопическая коррекция. До 1985 г. у нас не применялись эндоскопические методы санации внепеченочных желчных путей. После внедрения в работу хирургических отделений ЭРХПГ и методов эндоскопического внутреннего дренирования внепеченочных желчных путей мы стремились во всех случаях выпол-

пять окончательную коррекцию патологии внепеченочных желчных путей этими методами до проведения заключительного этана лечения желчнокаменной болезни.

Плановую ЭПСТ мы выполняли и больным, у которых конкременты холедоха и стеноз БДС протекали бессимптомно и были выявлены в ходе обследования.

Для устранения причин, приводивших к развитию билиарной ги-нергензии и желтухи ЭПСТ оказалась эффективной у (94,3%) больных. Причиной неэффективности ЭПСТ у больных были ограничение папиллотомного разреза вследствие наличия околососочкового дивертикула и наличие крупных конкрементов, превышающих по своим размерам предельно допустимую длину папиллотомного разреза.

ЭПСТ на высоте клинических проявлений холестаза была выполнена 184 больным у которых механическая желтуха не сопровождалась выраженными явлениями острого холецистита, была неэффективна холецистостома или желчный пузырь был удален ранее. В большинстве наблюдений сроки разрешения желтухи были такими же, как при декомпрессии посредством холецистостомы и составляли 6-9 дней.

Причины неэффективности ЭПСТ при механической желтухе были такими же, как и в "холодном периоде": крупные конкременты и холедохе (13), парапапиллярные дивертикулы (7), протяженный стеноз терминального отдела холедоха (4).

Еще у 5 больных после восстановления нормального пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку отмечалось развитие острого об-турационного холецистита. Двум из этих больных произведена срочная операция - холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока по Керу; у трех - приступ купирован после наложения J1MXC.

Назобилиарное дренирование (НБД) мы считали показанным при гнойном холангите, выделении из общего желчного протока замазко-образной желчи, множественном холедохолитиазе, когда есть угроза вклинения крупных конкрементов в папиллотомическое отверстие. Несомненным достоинством НБД является возможность динамического рентгенологического контроля за состоянием желчевыдели-тельных протоков без повторной РХПГ.

НБД мы провели у 36 больных. Во всех случаях НБД сочеталось с ЭПСТ. Фторопластовые катетеры, применявшиеся для дренирования проводили выше препятствия оттоку желчи в гепатикохоле-дохе. За сутки по катетеру отделялось от 50 до 600 мл желчи. Обычно количество желчи колебалось от 150 до 250 мл. При холангите обязательно 3-4 раза в сутки промывали по катетеру желчные пути растворами антисептиков.

Как правило продолжительность назобилиарного дренирования

составляла 5-6 дней и определялась эффективностью эндоскопического лечения холедохолитиаза и динамикой обратного развития патологического процесса.

В тех случаях, когда НБД применялось в поздней стадии гнойного холангита и не обеспечивало адекватного дренирования желчных протоков его эффективность составила 22.

В остальных случаях НБД способствовало более быстрому купированию желтухи, а в безжелтушном периоде - адекватному "вымыванию" из протоков микролитов и замазкообразной желчи, служило профилактикой вклинения конкрементов в папиллотомное отверстие.

Конкременты из общего желчного протока удалялись при помощи корзинки Дормиа, либо отоходили самостоятельно. Самостоятельному отхождению конкрементов способствовало промывание желчных протоков через холецистостому физиологическим раствором с гепарином.

ЭПСТ значительно менее травматична и сопровождается меньшим количеством осложнений чем супра- и трансдуоденальные манипуляции на общем желчном протоке и БДС. В то же время этот метод весьма эффективно устраняет холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального соска. Поэтому во всех случаях необходимо стремиться коррегировать патологию общего желчного протока рентгено-эн-досконическими диапевтическими методами и лишь при их неэффективности решать вопрос об их оперативном лечении.

Выбор завершающего этапа лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском

ЛМХС позволяет прервать прогрессировать деструктипного процесса и добиться быстрого стихания воспалительных явлений, провести коррекцию сопутствующей патологии, тщательную предоперационную подготовку; в 91,5% наблюдений удается купировать механическую желтуху. Последующая операция проводится в наиболее благоприятных условиях. Что особенно важно, прямая антеград-ная холецистохолангиография в 78,2% наблюдений дает возможность получить полную информацию о состоянии внепеченочных желчных путей и при необходимости произвести ее дооперационную коррекцию. Из 952 больных, которым на первом этапе лечения осложнений желчнокаменной болезни была выполнена ЛМХС, в плановом порядке оперировано 846 (88,9%). Всем больным произведена холецистэк-томия, из них у 23 - видеолапароскопическая холецистэктомия. У 93 холецистэктомия была дополнена холедохотомией. Дренирование хо-ледоха по Керу произведено у 66 больных, супрадуоденальная холедо-ходуоденостомия - у 24, папиллосфинктеропластика - у 3. Оптимальными сроками для операции по нашим данным являются: 6 - 9-е сут-

кл у больных с катаральным холециститом, 10 - 12-е у больных с деструктивным холециститом, 14 - 16 суток при воспалительном инфильтрате. У 28,7% больных коррекция тяжелой сопутствующей патологии потребовала более длительной предоперационной подготовки.

После операции умерло 15 человек (1,8%). Пи водном из этих случаев диапевтнческие вмешательства не явились причиной осложнений, приведших к смерти больных.

Поэтому, в 80-е годы мы крайне широко применяли методику JIMXC при осложнениях желчнокаменной болезни, независимо от возраста, общего состояния больных и продолжительности приступа. Однако, п дальнейшем показания к ЛМХС были значительно сужены. Анализ результатов показал, что при продолжительности приступа до 3 суток больные в возрасте до 60 лет, не отягощенные тяжелой сопутствующей патологией, хорошо переносят холецистэктомшо, выполненную по срочным показаниям. Срочная холецистэктомия по поводу некупнрующегося приступа острого холецистита выполнена 331 больному при невысоком, не превышающем 3-ю степень, операционном риске. Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 0,9%. Этапное лечение холецистита у таких больных вряд ли оправдано, так как субъективно тяжелее переносится больными и существенно увеличивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Наоборот, приблизительно у 15% больных с тяжелой сопутствующей патологией, даже после стихания всех воспалительных явлений после наложения ЛМХС холецистэктомия tie может быть выполнена из-за сохраняющейся высокой степени операционного риска.

На начальных этапах исследования из 952 больных, которым была наложена ЛМХС, мы удалили катетер и выписали без операции 65 больных. Из них в течение 3 лет у 51 (78,5%) развилась эмпиема желчного пузыря.

В последние годы появились работы, указывающие на то, что при удалении конкрементов из желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста конкременты повторно, как правило, не развиваются (И.И. Затевахин и др. 1990, Г.Ж. Дзарасова, 1993). Поэтому в дальнейшем, тем больным, у которых мы не прогнозировали достаточного снижения операционного риска после наложения ЛМХС, мы считали показанным наложение широкой холецистостомы. Мы использовали следующие способы наложения холецистостомы:

1) под контролем лапароскопии путем пункции баллонным катетером;

2) под контролем лапароскопии по Прудкову;

3) из микролаиаротомиого доступа.

В настоящее время мы почти полностью перешли на наложение холецистостомы пз микролаиаротомиого доступа. Она субъективно

легко переносится больными, обеспечивает более надежную фиксацию желчного пузыря к брюшной стенке; в значительной части случаев позволяет одномоментно извлечь все конкременты.

При обследовании больных, перенесших холецистостомию с хо-лецистолитоэкстракцией по стихании острых воспалительных явлений у 138 больных сократительная функция желчного пузыря оказалась не нарушенной. У этих больных мы сочли возможным рассматривать холецистостому с холецистолитоэкстракцией как завершающий этап в лечении желчнокаменной болезни.

У 55 больных мы отмечали выраженную деформацию, нарушение сократительной функции желчного пузыря. Это состояние мы назвали "вторичный бескаменный холецистит". Рассчитывать на комфортное существование таких больных не приходится, а выполнение холецистэктомии у них сопряжено с чрезмерно высоким риском.

В функциональном отношении к холецистэктомии может быть приравнена облитерация желчного пузыря, как завершающий этап влечении острого холецистита. Облитерация равносильна удалению органа; облитерация органа, имеющего слизистую оболочку нас тупает лишь после полного уничтожения последней до нодслизистого слоя.

Теоретическое обоснование метода облитерации желчного пузыря на основе его демукозации

С целыо разработки способа облитерации желчного пузыря в экспериментах на беспородных собаках нами изучена возможность физического и химического воздействия на слизистую оболочку. Из физических факторов апробованы ультрафиолетовое излучение, С02 и АИГ-лазеры, электрокоагуляция; из химических веществ - нашатырный спирт, йодная настойка, водные растворы нитрата серебра, эмульсия фенола в различной концентрации. Экспериментальное изучение возможности химической демукозации желчного пузыря проводились совместно с к.м.н Каримовым Т.К.

В острых опытах хорошие результаты дало как применение С02, так и АИГ-лазеров, которые вызывали полную демукозацию стенки желчного пузыря, подтвержденную гистологически. Однако, уже через 3 недели мы отмечали полное восстановление слизистой оболочки и функции желчного пузыря.

При изучении воздействия агрессивных химических веществ на стенку желчного пузыря собакам накладывали холецистостому. Химические вещества вводили в полость желчного пузыря на твердом носителе - узкой дилнной турунде, пропитанной исследуемым препаратом. Такой способ введения исследуемых растворов позволяет достигать хорошего контакта препарата со слизистой оболочкой при использовании его в минимальных количествах.

Из испытанных в острых опытах веществ, только 20% растворы нитрата серебра и водная эмульсия фенола в концентрации выше 30% вызывали равномерный некроз слизистой оболочки, распространяющийся до подслизистого слоя.

Однако, в хронических опытах после демукозации вызванной растворами нитрата серебра и эмульсией фенола в невысокой 20 - 30% концентрации при исследовании отмечалась регенерация слизистой оболочки желчного пузыря с образованием мелких кист. Макроскопически пузырь имел утолщенную деформированную стенку, в просвете содержал слизистую жидкость - "белую желчь", то есть,взвивалась водянка желчного пузыря. Восстановление слизистой оболочки мы связываем с сохранением эпителиальных клеток в глубоких складках и ходах Л юшке.

После воздействия фенола в концентрации 60% к 4-м суткам происходило полное отторжение некротизированной слизистой оболочки и начинался рост грануляционной ткани. К 12 -14 суткам свищевое отверстие полностью закрывалось. Во всех случаях в ложе желчного пузыря располагался белесый соединительнотканный тяж. На микропрепаратах поперечного среза области желчного пузыря стенки последнего соприкасались своими подслизистымн слоями, центральная часть представлена соединительной тканью типичного строения. Таким образом именно эмульсия фенола в концентрации 60% позволяет добиться полной облитерации желчного пузыря.

Учитывая высокую токсичность фенола в 10 острых опытах определяли возможность его всасывания в портальную и периферическую кровь. При этом выявлено, что после обработки слизистой оболочки эмульсией фенола в течение 4 минут изменения концентрации фенола по сравнению с фоновыми значениями не происходит. При наблюдении за животными, находившимися в хроническом опыте, изменения биохимических показателей крови и теста общей токсичности на мышах с блокированной ретнкулоэндотелиальной системой так же не отмечено. Вероятно, выявленное отсутствие всасывания фенола в кровь связано с малым временем действия препарата, небольшим количеством фенола и образованием защитной пленки коагуля-циоиного некроза на внутренней поверхности желчного пузыря.

С целыо отработки методики отключения желчного пузыря от внспечепочиых желчных путей, проводилась электрокоагуляция начального отдела пузырного протока и шеечной части желчного пузыря монополярным шаровидным электродом в процессе фистулохоле-цнстосконин. При исследовании указанных отделов желчного пузыря через три педели отмечалась их полная облитерация с образованием соеди н 1ггс л ы готк а н н ого тя жа.

Метод химической демукозации желчного пузыря применен у 16 больных. При наблюдении отдаленных результатов у 6 больных они

расценены как хорошие, у 8 как удовлетворительные и у 2 наступил рецидив заболевания.

Первый опыт применения облитерации желчного пузыря методом химической демукозации показал принципиальную пригодность данной методики для лечения больных калькулезным холециститом. Однако в 1/4 случаев указанная методика не дала положительных результатов. Кроме того, несмотря на то, что в эксперимен тах па животных нам удалось доказать полную безопасность кратковременного введения эмульсин фенола в просвет желчного пузыря, фенол является крайне токсичным веществом.

В тоже время, применение электрокоагуляцин слизистой оболочки пузырного протока и шейкн желчного пузыря, которые мы применяли для "отключения" желчного пузыря от ннепечепочных желчных протоков, обеспечивало в большинстве случаев полноценную демукозацню. В дальнейшем происходило прорастание соединительной тканыо и стойкая облитерация указанных отделов желчевы-делптельной системы.

В экспериментальных исследованиях применять электрокоагуляцию всей поверхности желчного пузыря с целью демукозации мы не пытались. У собак стенка желчного пузыря очень тонкая и слишком велик риск ее перфорации в процессе коагуляции. У больных же, ранее перенесших неоднократные приступы острого холецистита, стенка желчного пузыря значительно утолщена. Поэтому проводи ть демукозацню желчного пузыря у этой группы больных без особого риска можно методом электрокоагуляции слизистой оболочки под контролем фиброхоледохоскоиии. Последняя выполнена у 39 пациентов в различные сроки после наложения холецистостомы и полной санации желчного пузыря. Возраст больных составлял от 72 до 91 года.

Слизистую оболочку желчного пузыря "выжигали" в 2 - 4 этапа, начиная от пузырного протока и шейки и постепенно перемещаясь к дну желчного пузыря. К следующему этану приступали лишь добившись отторжения струпа и смыкания стенок на предыдущем. Срок от начала манипуляций до полного закрытия свищевого хода сос тавлял от 20 до 42 дней. В процессе лечения в стационаре умер один больной от причин, не связанных с лечебными вмешательствами на желчном пузыре. Результаты лечения прослежены в сроки до двух лет. Ни в одном наблюдении не выявлено рецидива заболевания.

Таким образом, клиническая апробация метода облитерации желчного пузыря показала его перспективность. Технология облитерации желчного пузыря еще нуждается в существенных усовершенствованиях, которые могут вестись но следующим направлениям:

1. Поиск других, менее токсичных и более эффективных, чем фенол химических препаратов.

2. Использование ультразвуковых колебаний в жидкости в

сочетании с химическими препаратами, что обеспечивает более полный контакт со слизистой и даже проникновение препарата в ее толщу.

3. Применение аутофнбринных композиций для пломбирования остаточной полости.

4. Использование лазерного излучения для стимуляции заживления свищевого хода.

5. Создание специальных инструментов, например вакуумных захватов слизистой, облегчающих полноценную элек-трокоагуляцшо слизистой.

Однако уже существующая методика может рекомендоваться для применения в специализированных отделениях желчной хирургии.

В заключение хочется сказать, что существует еще один путь улучшения результатов лечения больных осложненными формами желчнокаменной болезни с высоким операционным риском - уменьшение самой этой группы за счет ранней диагностики желчнокаменной болезни на доклинической стадии и выполнении этим Сольным профилактической операции. В подавляющем большинстве случаев она может быть сведена к малотрапматнчной лапароскопической хо-лецистэктомии.

Таким образом, широкое применение дианевтических методов на первом этапе лечения позволяло купировать острые осложнения желчнокаменной болезни, перевести их в состояние ремиссии, произвести полноценное обследование больных и коррекцию сопутствующих заболеваний. В дальнейшем, в зависимости от возраста больного, тяжести сопутствующей патологии, характера основного заболевания выбирались способы лечения на завершающих этапах. В таблице 4 представлены основные сочетания диапевтических методов и разных по объему хирургических операций, применявшиеся у наших больных.

Применение тактики этапного лечения с использованием диапевтических методов и щадящих операций позволило снизить общую летальность при осложнениях желчнокаменной болезни с 5,6 до 1,2% и обеспечить больным комфортное существование в отдаленном послеоперационном периоде.

Па основании проведенных исследований нами предложена тактика этапного лечения осложненых форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском.

Таблица 4,

Варианты этапного лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском

Последовательность этапов Колнчестно больных Летальность

абс. % абс. %

1 .Л МХС - 2.Холецистэкгомня 651 54,4 И) 1,5

1.J1MXC- 2.Холецистэктомия, холедохотомня (наружное дренирование, ХДА) 93 7,8 2 2,2

1.ЛМХС - 2.ЭПСТ - З.Холецнстэктомия 102 8,5 3 2,9

1.ЭПСТ - 2.Холецистэктомия 157 13,1 2 1,3

1.Холецистостомия - 2.Холецистолтоэкстракцня 106 8,9 3 2,8

1.Холецистостомия - 2.Холецистолитоэкстракция - З.ЭПСТ 32 2,7 1 3,1

1.Холецистостомии - 2.Холецнстол11тоэкс'гракц11я - З.Облитерация желчною пузыря 48 4,0 1 2,1

1.Холецистостомия - 2.Холецнстолитоэкстракцня - З.ЭПСТ - 4.Об л ите рация желчного пузыря 7 0,6 - -

Итого 1196 100 22 1,8

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

В зависимости от результатов консервативного лечения н степени операционного риска, обусловленной тяжестью основной патологии, возрастом больного, тяжестью сопутствующей патологии, возможны различные тактические решения:

1. Консервативное лечение не эффективно и течение 12 - 24 часои, сохраняются или прогрессируют явления об-турационного холецистита. Степень операционного риска высокая. У этой группы больных возможно два тактических решения:

1) Если мы ожидаем, что после стихания острых воспалительных явлений в желчном пузыре и коррекции сопутствующей патологии степень операционного риска снизится и не будет превышать среднюю больным следует наложить микрохолецистостому под лапароскопическим или УЗИ контролем с целыо декомпрессии желчевыделительной системы. В дальнейшем больным производится:

а) Плановая операция - "открытая" или лапароскопическая холецистэктомня. При выявлении в хо-

де обследования патологии холедоха производится ее эндоскопическая коррекция до операции. При безуспешности попыток эндоскопической коррекции патологии холедоха последнюю устраняют по время операции.

б) Если не наступило ожидаемого снижения степени операционного риска производится бужнропа-ние холецистостомы и удаление камней из желчного пузыря. Последующие этапы лечения у этих больных такие же как при наложении широкой холецистостомы.

2) Еслн мы не прогнозируем снижения степени операционного риска после стихания острых воспалительных явлений в желчном пузыре, больным выполняется срочная операция в минимальном объеме под местной анестезией - холецистостомия из микролапа-ротомпого доступа. Санация желчного пузыря, удаление из него конкрементов производится интраопера-ционно пли в послеоперационном периоде. При выявлении патологии холедоха предварительно производится ее эндоскопическая санация. Дальнейшие этапы лечения определяются в зависимости от функциональной сохранности желчного пузыря и физической

и социальнопсихнческой сохранности пациента:

а) При сохранении сократительной и всасывательной функций желчного пузыря холсцистостоми-ческая трубка удаляется и желчный свищ закрывается.

б) При значительных нарушениях функции желчного пузыря у "сохранных" больных - облитерация желчного пузыря.

в) При значительных нарушениях функции желчного пузыря у больных с выраженной физической и социальнопсихнческой деградацией и коротким прогнозом жизни - оставление холецистостомы пожизненно.

2. Консервативное лечение не эффективно в течение 12 - 24 часов, сохраняются или прогрессируют явления об-турационного холецистита. Степень операционного риска не выше средней. Отсутствует нерипузырный инфильтрат. Больному показана срочная операция под эндотрахе-альпым наркозом - "открытая" или лапароскопическая холецистэктомия. При выявлении патологии со стороны

холедоха - одновременная ее коррекция или эндоскопическая коррекция в послеоперационном периоде.

3. При сочетании острого холецистита и механической желтухи производится декомпрессия желчного пузыря. Для этого в зависимости от тяжести состояния больного и прогноза операционного риска накладывается ЛМХС или широкая холецистостома. После стихания острых воспалительных явлении и купирования желтухи применяется одно из тактических решений, описанных в пункте 1.

4. При наличии механической желтухи и невыраженных воспалительных явлениях в желчном пузыре пли некуни-рующейся желтухе после декомпрессии желчного пузыря производится срочная эндоскопическая коррекция патологии холедоха. После стихания острых воспалительных явлений и купирования желтухи выполняется отсроченная холецнстэктомия или применяется одно из тактических решений, описанных и пунк те 1.

ВЫВОДЫ

1. К группе повышенного операционного риска относятся больные с осложненными формами желчнокаменной болезни (обтурацп-онный п деструктивный холецистит, нерипузырные инфильтраты и абсцессы, желчный перитонит, холедохолитиаз, холангит, доброкачественные стриктуры терминального отдела холедоха), больные с тяжелой сопутствующей патологией и больные пожилого и старческого возраста.

2. Улучшение результатов лечения больных осложненными формами желчнокаменной болезни с повышенным операционным риском может быть достигнуто применением этапного лечения с последовательным использованием диапевтнческих методов и щадящих операций. Применение диапевтнческих методов позволяет контролировать течение воспалительного процесса, устранить или предотвратить развитие осложнений основного заболевания и произвести коррекцию сопутствующих заболеваний. Последовательность этапов лечения определяется тяжестью общего состояния больного и характером осложнений основного заболевания.

3. Концентрация антибиотиков и стенке желчного пузыря и пузырной желчи находится в обратной зависимости от величины избыточного внутрипузырного давления. Антибактериальная терапия осложнений желчнокаменной болезни становится эффективной лишь после устранения желчной гипертензии.

4. При неэффективности консервативного лечения у больных острым холециститом в течение 12-24 часов после поступления болыю-

го в стационар показана срочная операция. Декомпрессия желчного пузыря, выполненная любым способом, позволяет предотвратить развитие тяжелых, несовместимых с жизнью осложнений острого холецистита и избежать большой по объему операции - то есть спасти жизнь больного.

5. Прн холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, временная декомпрессия внепеченых желчных путей в 91,5% наблюдений может быть достигнута декомиресснвнымн вмешательствами на желчном пузыре. При их неэффективности показаны срочные эн-добилиарные вмешательства: ЭПСТ, надпапиллярная холедоходуоде-ностомпя, иазобилиарное дренирование, папилосфииктеродилятация. "Открытая" хирургическая операция выполняется лишь прн неэффективности указанных методов.

6. Для окончательной коррекции патологии билиарного тракта - устранения холедохолитиаза, стриктур терминального отдела холедо-ха - на заключительном этане лечения, после разрешения желтухи и стихания острых воспалительных явлений, следует применять отсроченные эндобилиарные вмешательства - эндоскопическую папиллос-финктсротомию, холедохолитоэкстракцию.

7. Удаление конкрементов из желчного пузыря при сохраненных сократительной и концентрационной функциях может рассматриваться как завершающая стадия этапного лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском.

8. Прн нарушении сократительной и всасывательной функций желчного пузыря удаление конкрементов не избавляет больных от возможных рецидивов заболевания - "Вторичный бескаменный холецистит". При высоком риске оперативного вмешательства у таких больных альтернативой холецистэктомии в ряде случаев может служить облитерация желчного пузыря. Облитерация желчного пузыря, развивающаяся вследствие его демукозации, в функциональном отношении равносильна его удалению.

9. Любые способы декомпрессии желчного пузыря без удаления конкрементов из его просвета требуют обязательного выполнения холецистэктомии в отсроченном порядке. В противном случае, после удаления дренажа в 78,5% наблюдений развивается эмпиема желчного пузыря.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 1IO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шуркалин Б.К., Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Облитерация просвета желчного пузыря в лечении острого холецистита.//Сб. тр. Краснодарской науч.-практ. конф. ВОИР "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости". -Краснодар, 1989. - С. 145 - 147.

2. Гуляев A.A., Лурье Б.Л., Каримов Т.К. К возможности облитерации желчного пузыря препаратами на основе фенола (экспериментальное нсследование).//Проблемы теоретической и клинической медицины: Тез. докл. конф., посвященной 60-летшо Самаркандского мед. ин-та. - Самарканд, 1990. - С. 26 - 27.

3. Шуркалин Б.К, Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Облитерация просвета желчного пузыря как заключительный этап холецистэкто-мии,//Хирургия. i990. № 11. - С. 164 - 165.

4. Ермолов A.C., Удовскчй ЕЕ., Гуляев A.A. и др. Диагностические и тактические проблемы неотложной абдоминальной хирургии у пожилых и старых больныХ.//С6. тр. VII конф. хирургов Балтии с международным участием.- Рига, 1991. - С. 100 - 101.

5. Гуляев A.A., Пономарев В.Г., Адамян А.И. Лапароскопия и диагностике и лечении острого холецистнта.//Реси. сб. науч. тр. "Теоретические экспериментальные и прикладные исследования биологических систем". - М„ 1991. - С. 256 - 259.

6. Шуркалин Б.К., Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Демонстрация больной после облитерации желчного пузыря методом химической мукоклазии.//Хирургия. 1991. № 11. - С. 167 - 168.

7. Шуркалин Б.К., Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Химическая му-коклазия и облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском (экспериментальное исследованием/Хирургия. 1993. № 4. - С. 38 - 43.

8. Ермолов A.C., Шуркалин Б.К., Гуляев A.A. и др. Облитерация желчного пузыря как завершение холецистостомнн у больных с острым калькулезным холецистнтом.//Хирургия. 1994. № 5. - С. 62.

9. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П.А. и др. Видеоэндоскопическая холецнстэктомия в комплексном лечении острого холецистита.// Сб. тр. "Экстренная хирургия желчнокаменной болезни" Всероссийской конференции хирургов. - Ессентуки. 1994. - С. 120 - 121.

10. Гуляев A.A., Иванов В.П., Морейно М.С. и др. Показания к видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Там же. - С. 121 - 123.

И. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П.А. и др. Видеоланароско-пическая хирургия при остром холецистите.//Сб. тр. междунар. симп. "Лапароскопическая хирургия". - РАМН, М., 1994. - С. 69-70.

12. Гуляев A.A., Иванов В.П., МореГшо М.С. и др. Профилактика осложнений при видеолапяросконических операциях.//Сб. тр. межрегиональной конф. "Профилактика и лечение осложнений и эндохирур-гнн". - Казань. 1994. - С. 12 - 14.

13. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П.А. и др. Опыт применения видеоланароскопической холецистэктомии при остром холецистите.// Сб. тр. "Актуальные вопросы неотложной хирургии" Пленума проблемной комиссии но неотложной хирургии. - Ярославль. 1994. -С. 73 - 76.

14. Ernwlov Л., Moreino М., Guliaew A.. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Abstracts of International symposium on New Trends in ENDOSCOPIC SURGERY. Tel Aviv, Israel, 1994, p. 68.

15. Гуляев A.A., Нестерова E.A., Морейно М.С. Ii др. Роль ультразвукового исследования в определении показаний к видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.//Методы малоин-вазивной хирургии в лечении заболеваний органов брюшной полости (тез. докл.). - Мнн.здрав.меднром., ММА, М., 1995. - С. 7 - 9.

16. Гуляев A.A., Иванов П.А., Морейно М.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомня. Там же. - С. 9 - 10.

17. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Гуляев A.A.. Малоинвазивные вмешательства в ургентиой абдоминальной и торакальной хирургии. Там же. - С. 9 - И).

18. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гуляев A.A. н др. Место видеолапароскоиической холецистэктомии у больных с холедохолитиазом.//Сб. тр. "Новые технологии в хирургической гепатологии", материалы третьей конф. хнрургов-геиатологов. - СПб., 1995.- С. 231 - 232.

19. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Морейно М.С. Место лапароскопических операций в экстренной хирургии живота.//Сб. тр. VIII Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 346 - 347.

20. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Морейно М.С., Адамян А.И. Место видеолапароскопической холецистэктомии в лечении больных с острым холециститом. Там же. - С. 347 - 348.

21. Ермолов A.C., Иванов H.A., Гуляев A.A. и др. К вопросу о до-оиерационном обследовании больных п применении ВЛХЭ при остром холецистите.//Сб. гр. междуиар. конф. "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билионанкреатодуоденалыгой зоны". -М., 1995. - С. 122 - 123.

22. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Морейно М.С. и др. Инвазивные ультразвуковые методики в сочетании с вндсолапароскопической холеци-стэктомией в этапном лечении больных с острым холециститом. Там же. - С. 126 - 127.

23. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П.А. и др. Видеолапароско-пическне операции при остром холецистите.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонроктологни, 1995, том V, № 3. -С. 88.