Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы в диагностике и лечении осложнений желчнокаменной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ^ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ!! ИНСТИТУТ им; И. А. СЕМАШКО

Г

)

На правах рукописи

РЕВЯКИН Вадим Игоревич

УДК 616.367—0037—089—072.1

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Краевого Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. К. Гостнщев

Доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Прокубовскнй

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Защита состоится « » 1990 г. в час. на заседании

Специализированного Ученого Совета Д 084.08.03 при Московском ордена

Трудового Красного Знамени медицинском институте им. Н. А. Семашко (Москва, ул. Делегатская, дом 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, дом 9а).

Автореферат разослан « » 1990 г.

Учений секретарь

Специализированного Ученого совета доктор медицинских наук, профессор

И. В. ЯРЕМА

- I -

I. ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

I.I. Актуальность проблемы. Лечение больных, страдающих различными осложнениями желчнокаменной болезни, остается одной из наиболее значительных проблем современной абдоминальной хирургии, привлекавшей все большее внимание клиницистов. Повышение интереса к этой проблеме связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью и её осложнений, наблюдаемым в последние ххзда (В.В.Виноградов и соавт., 1978; П.Н.Напалков и соавт., 1980; B.C.Савельев и соавт., 1981; В.В.Родионов и соавт., 1983; В.М.Могучее, 1984; М.И.вяяимонов, 1984; Л.К.Соколов и соавт., 1987).

Многочисленные исследования, проводимые в этой области, свидетельствуют, что, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни, полученные результаты не могут удовлетворить хирургов, прежде всего, из-за высокой послеоперационной летальности, колеблющейся от 3,85 до 22,8% (В.И.Стручков и соавт., 1978; В.К.Гостшцев и соавт,, 1982; В.И.Осипов, 1982; Э.И.Гальперин и соавт., 1983; М.М.Ковалев и соавт., 1983; Д.'А.Макар и соавт., 1983; В.С.Земс-ков и соавт., 1984; В.Ф.Гусаров и соавт., 1987; Б.Н.Эсперов, А.Р.Бисвас, 1987). Не может вызывать удовлетворения и высокий уровень развития постхолецистэктомического синдрома, возникающего у 7-44,оперированных больных и нередко требующего повторных хирургических вмешательств (А.Н.Кравчук, 1971; Д.Л.Ппковский, К.С.&шгакова, 1978; Б.В.Петровский и соавт., I960; В.В.Виноградов к соавт., 1981; А.К.Краковский, 1982; В.И.Тарлбрин, 1905; Х.Х.Баев и соавт., 1984;Slfe^-tK-sfw и соавт., 1983; two-* и соавт., 1983;*<"<Ь^<~> и соавт., I98G).

Столь неблагоприятные результаты обуслоплены не только тя*е-

лыми изменениями в организме, особенно, пожилых и старых больных, оперируемых по поводу осложнений желчекаменной болезни, но и ограниченным выбором средств диагностики и методов лечебной помощи, lie решены также и многие вопросы хирургической тактики. В частности, остается нерешенным вопрос о снижении высокой степени риска экстренных и срочных хирургических полостных вмешательств у больных с осложнениями желчнокаменной болезни (В.С.Маят и соавт„ 1981; В.К.Гостищев и соавт., 1987; В.С.Савельев, А.С.Балалышш, 1987).

Реальная возможность успешного решения этой задачи появилась в 70-е годы и связана с внедрением в клиническую практику методов прямого контрастирования билнарной системы при выполнении гастродуоденоскопки и лапароскопии, что позволило значительно улучшить диагностику рада заболеваний гепатопанкреатодуоденаль-ной области (Ю.В.Васильев, 1973; В.Н.Сотников и соавт., 1975; Ю.Е.Березов и соавт., 1976; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976; Л.М. Портной и соавт., 1978; В.И.Юхтин и соавт., 1977; А.А.Шалимов и соавт., 1979; И.Д.Прудков и соавт., 1980; М.В.Данилов и соавт., 1985). Весьма значительной оказалась и лечебная эффективность эндоскопической пашшюсфинктеротомии (ЭПСТ) и лапароскопического дренирования желчного пузыря (ЛИП), щадящий характер которых позволяет использовать их в лечении наиболее тяжелых больных (А.С.Балаяыкин и соавт., 1979; Ю.И.Галлингер, 1979; Г.И.Луком-ский и соавт., 1980; В.М.Буянов и соавт., 1983; Ю.М.Пащырев, Ю.Ц.Галллнгср, 1984; О.Б.Милонов и соавт., 1986).

Шесте с тем публикации, посвященные применению эндоскопических методов у пациентов, стродаюсш осложнениями желчнокаменной болезни, св/летельствуыт о значительных расхождениях при on-

ределении авторами их места в комплексе лечебных мероприятий. Прежде всего, это связано с противоречивостью мнений, высказываемых по поводу показаний и противопоказаний к применению эндоскопических операций, которые используются преимущественно в лечении больных пожилого и старческого возраста, а также перенесших хирургические вмешательства на Оилиарной системе. Существенным препятствием на пути широкого внедрения эндоскопических методов диагностики и лечения в практику хирургических стационаров является также отсутствие разработанной рентгенологической семиотики осложнений желчнокаменной болезни, выявляемых при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЗРПХГ). Обращает на себя внимание различив в оценках отдаленных результатов лечения при использовании ЭПСТ.

Таким образом, работа, посвященная изучению рентгено-эндо-скопической семиотики, ближайших и отдаленных результатов применения эндоскопических операций весьма актуальна, поскольку направлена на улучшение результатов лечения одного из многочисленных е тяжелых в прогностическом отношении контингента больных.

1.2. Цель работа. Определить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопических методов при осложнениях желчнокаменной болезни и на этой основе разработать тактику лечения больных,

1.3. Основные задачи исследования.

1. Изучить рентгено-эндоскопкческие симптомы осложнений желчнокаменной болезни и, выделив среди них характерные, определить диагностическую эффективность ЭРПХГ, а также разработать методики, способствующие повышению ее разрешавшей способности.

2. Определить эффективность ЭПСТ в лечении холе.пйхолигиаэа, стеноза БСДК и других осложнений желчнпкамргшо» ря?ра.

ботать рациональную тактику ведения (Зольных после выполнения эндоскопических операций.

3. Изучить и систематизировать осложнения, возникающие после применения ЭРГШ' и ЭПСТ, и на основе полученных данных разработать пути их профилактики.

4. Изучить разрешающую способность лапароскопии в распознавании различных форм острого холецистита, причины ошибок и неудач, определить место лапароскопии в лечении этого заболевания.

5. Определить показания и противопоказания к использованию лапароскопического дренирования желчного пузыря двухпросветным стиллет-катетером, изучить результаты применения этого метода в лечении острого холецистита.

6. Изучить отдаленные результаты применения ЭПСТ и лапароскопического дренирования желчного пузыря и на базе полученных данных определить место эндоскопических операций в комплексном лечении больных, стращающих осложнениями желчнокаменной болезни.

1.4. Научная новизна. Впервые на значительном материале проведено комплексное исследование результатов применения эндоскопических методов в диагностике и лечении у больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни. .

На основании проведенных наблюдений установлено, что характерной чертой осложнений желчнокаменной болезни является сочетание различных воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоде-нальиой области, значительная часть которых не имеет четких клинических проявлений.

Дня дифференциальной диагностик!! заболеваний разработан новы А комплекс диагностических мероприятий, рключагвий в себя се-¿ркткрпу» хешшгее- к цпстлкогр^кю, дпгносткческую ЭПСТ и рели-

зюз общего желчного и пузырного протоков.

Изучение информации, полученной при ЭРПХГ, позволило вперьив описать рентгенологические симптомы холецисто-холедохеалъного свища, острого холецистита, установить диагностическую ценносаь рентгено-эндоскопических признаков стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК), острого холангита и панкреатита. Показано, что ведущим методом обследования больных, у которых осложнения желчнокаменной болезни протекают с синдромом холеота-за, является ЭРШСГ, диагностическая эффективность которой составляет 99,

Изучена диагностическая достоверность эндоскопических симптомов различных форм острого холецистита, выяаняемых при лапароскопии, в результате.чего была установлена ведущая роль этого метода в распознавании острого холецистита и определении тактики лечения. Дана оценка методу динамической лапароскопии, применение которого позволяет объективно контролировать течение воспалительного процесса в желчном пузыре, что особенно важно при активно-выжидательной тактике лечения. •

Исследование ближайших я отдаленных результатов ЭПСТ, которая впервые использовалась в качестве первоочередного метода восстановления проходимости желчных путей, позволило установить, что эта операция весьма эффективна в разрешении холедохолитиаза, стеноза БСДК я некоторых других осложнений желчнокаменной болезни. Эндоскопическое рассечение дуоденального соска способствует вос~ гтаяо&лению физиологического оттока желчи к сопровождается стойким лечебным эффектом й отдаленном периоде. Показано, что строго? выполнение методика эндоскопической операции, активная тактика ведения больных в послеоперационном периоде по»валят смирить ко качество наиболее тяжелых осложнений, рязтагре кого^ну си/пчнп л

вмешательством на БСДК.

В результате изучения ближайших и отдаленных результатов использования лапароскопического дренирования желчного пузыря установлено, что выполнение этой эндоскопической операции целесообразно лишь у лиц с высоким операционно-наркоэным риском при флег-монозной форме острого холецистита.

Впервые был разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения острых сочетанных заболеваний желчного пузыря и желчных протоков (авторское свидетельство И 1152527), заключающийся в последовательном выполнении ЭПСТ и лапароскопического дренирования желчного пузыря.

1.5. Практическая ценность. Практическое значений работы состоит в разработке нового направления в комплексном лечении больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни, основной частью которого яаяяется широкое использование эндоскопических операций.

Детально описана рентгено-эвдоскопическая семиотика ЭРПХГ большинства осложнений желчнокаменной болезни и различных их сочетаний. Показана необходимость в использовании этого метода в качестве первоочередного средства распознавания причин холзста-эа, что позволяет не только устанавливать правильный диагноз, но и разрабатывать оптимальную тактику лечения.

Показано, что широкое внедрение ЗПСТ в практику лечения болышх, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни, позволяет снизить летальность за счет изменения тактики лечения. Детально изложены возможные осложнения, развивалциеея после применения ЭРПХГ и ЗЯСТ, предложены методы их предотвращения.

Уетаноадснн возмояшости лапароскопии в диагностике и лечении

больных, страдающих острым холециститом, определен круг показаний к использованию лапароскопического дренирования желчного пузыря.

Дана оценка результатов применения этих операций у больных с сочетанными острыми заболеваниями желчного пузыря и общего желчного протока. Предложены и внедрены в клиническую практику диагностическая палиллотомия, селективная холангио- и цистикография, диагностическая ревизия общего желчного и пузырного протоков.

1.6. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии ШСИ им. Н.А.Семашко и врачей Перовскохх) района г. Москвы, 1982 г,; заседаниях Московского научного общества эндоскопистов, 1983, 1988 гг.; на научно-практической конференции ШСИ им. H.A. ■ Семашко и фирмы "Искра Иядустри Ко, Лтд", "Ояимпас Оптикал Ко, Лтд", 1985 г.; на объединенной научно-практической конференции кафедры хирургических болезней ä 3 ШСИ im. H.A.Семашко, хирургических болезней Jt I ШСИ, Хирургических болезней Л 2 ШСИ, общей хирургии лечебного факультета ШСИ, общей хирургии педиатрического факультета 2 МОИМИ им. Н.И.Шрогова, центральной клинической больницы при Минздраве СССР, НИИ скорой помощи юл, Н.В.Склифосоп-окого, лаборатории пульмонологии ММСИ, хирургических отделений ГКБ # 70, 1984 г,,; на научно-практической конференции "Неотложные состояния" ММСИ им. Н.А.Семашко и медико-санитарной части завода им. В.А.Дегтярева, Ковров, 1989 г.; нч Всесоюзной научной конференции "Оперативная эндоскопия ггищявярителыюго тракта", Москва, 1989 г.

1.7. Публикации« По материалам диееертчции опубликовано 20 на*. учннх работ, в том числе 13 п центральных гурнчм*.

1.8. Объем работы. Диосрртятшя «rino*»»» м стр'дапцчх

машинописного текста, состоит из введения, пяти глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций; содержит 19 таблиц и 78 рисунков, указатель литературы, включающий отечественных и иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

2.1.1. Клинические наблюдения. ,

Результаты работы основаны на анализе клинического наблюдения, обследования и лечения 1169 больных с различными осложнениями желчнокаменной болезни, которые находились в клинике в период с 1982 по' 1989 годы. Распределение больных по иолу и возрасту представлено в таблице й I.

Таблица # I

Возраст больных | Пол 1-----т " 1 мужчины ^ женщины 1 ! 1 "Г 1 Все число больных г Т 1 0 В %

21 - 30 3 22 25 2,2

31 - 40 12 42 54 4,6

41 - 50 23 60" - 83 7,1

51 - 60 77 156 233 • 19,9

61 - 70 75 247 322 27,5

71-80 93 270 363 31,1

81-90 26 62 88 7,5

91 - 94 I I од

Итого 3?« 860 1169 100

В результате обследования у всех больных была диагностирована желчнокаменная болезнь, причем у 737 (63$) больных наблвда-лась желтуха, у 677 (57,9$) больных - острый холецистит, конкременты в общем желчном протоке диагностированы у 640 (54,7$) больных, стеноз БСДК выявлен у 687 (68,8$), острый холалгит установлен у 358 (30,6$) больных и панкреатит обнаружен у 335 (28,7$) больных. Проведенное исследование помогло установить, что у 75;'£ больных осложнения желчнокаменной болезни протекают в виде различных сочетаний, а у 25$ больных носят изолированный характер. Основные группы пациентов и их распределение в зависимости от формы осложнений представлены в таблицах >4 2 и X 3.

Таблица № '?.

Основные группы больных о осложнениями желчнокаменной болезни.

Группы больных

И з

них

Всего

------т-----т-----г

о желтухой ,|беэ желтухи! б™ышх !

в %

Больные, ранее не 561

оперированные

Больные, перенесшие 156 операции на били-арной системе

360 72

941 228

ПО, Я

19, г»

Итого

737

432

1169 1П()

Таблица Л 3

Распределение болышх в зависимости от формы осложнений желчнокаменной болезни.

I { И з н и х

>сложнения ! Число Тл~ ~ Т ~ ~

[чнокаменной '.боль- ¡Стр^Скнд- Б

болезни { ных !^°:1ноз ,тура , ром |

■ ¡лити1БС]Ж! .холе^слепащ холелм,

I | аз ;£ЮДЛ|доха ¡доха ¡мешка ^ холадох!

Острый холецистит 411 123 20 21 - - 247

Острый холецисто-панкреатит 120 66 19 10 - - 25

Острый холецисто-панкреатит, холая-гит 24 18 6 - - - -

Острый холецистит, холангит 122 104 18 - - - -

Хронический холецистит 98 83 15 - - -

Хронический холецистит, панкреатит 54 16 25 4 - - 9

Хронический холецистит, панкреатит холангит 34 II, 17 6 - - -

Хронический холецистит, холангит 78 58 20 - - - •

Холангит 75 64 7 - I 3 -

Панкреатит 78 40 30 - 5 3 -

Холангит, пашсреа-тит 25 21 3 - - I -

Желчные свища 7 I 6 - - - -

Прочие 43 35 4 - 4 - -

'Итого 1169 640 190 41 10 7 281

Ир^-мсчание: в разделе "Прочие" представлены больные, не шсшие вооа.'интелышх осложнений желчнокаменной болезни.

Эндоскопические операции использовались в лечении 732 (62,6?) больных; эндоскопическая патшюсфинктеротомия выполнена 622 больным, лапароскопическое дренирование желчного пузыря осуществлялось 87 пациентам и у 23 больных применялись обе эти операции.

1фоме того, нами изучены отдаленные результаты после эндоскопических операций у 309 больных. Из них после ЭПСТ в сроки от I года до 5 лет обследбвано 226 пациентов; после лапароскопического дренирования желчного пузыря в сроки от 6 месяцев до 2 лет обследовано 83 больных. Материалом для оценки отдаленных результатов лечения были данные, полученные путем всестороннего обследования 102 пациентов, амбулаторного осмотра 77 больных, изучения ответов 130 больных на вопросы анкет.

Несмотря на .проводимое лечение умерло 42 (5,7$) из 732 больных. Скончались 18 (3,4$) из 533 больных, в лечении которых использовались только эндоскопические операции, и 24 (12,ГД) из 199 больных, которым помимо .эндоскопического лечения проводились хирургические вмешательства.

2.1.2. Методы обследования. •

Клиническое обследование больных включало клинический анализ крови и мочи, диастазу мочи, а также биохимическое исследование крови на содержание билирубина и его фракций, мочевины, общего белка а белковых фракций, холестерина, аминотрдлефераз, щелочной фосфатазы и показатели осадочных проб - тимоловой и сулемовой. Эти исследования имели дифференциально-диагностическое значении у больных с желтухой ,, кроме того, позволяли оцрипть 'Ьунецио-лальное состояние печени.

В ходе работы проведено 2503 рентгено-рядоокоиччеоиих и^ол« до палий, из которых 53 £ были повторивши и нрлрпп.вдигь п

уточнения диагноза, а также для контроля за динамикой развития заболеваний. ЭИ1ХГ выполнена у 950 больных, лапароскопия применялась у 188 пациентов и в 31 случае использованы оба эти метода. Окончательный диагноз базировался на результатах ЭГЮТ у 645 больных, а также интраоперационного обследования во вреьш 385 хирургических вмешательств.

2.2. Эндоскопические методы в диагностике осложнений желчнокаменной болезни. - ~ -

2.2.1. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Информация при проведении ЭРПХГ складывается из результатов йвдоскопическо1>о исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сведений, полученных путем прямого контрастирования бнлиарной системы и протоков поджелудочной железы. ..

Применение ЭРПХГ у 981 больного, страдавдих различными осложнениями желчнокаменной болезни, показало, что это исследование не требует сложной подготовки больных и относительно легко переносится больными, находящимися в тяжелом состоянии. При определении показаний к выполнению этого метода учитывалась возможность быстрого перехода от диагностики к лечению путем использования ЭПСТ. С этис позиций ЭРПХГ имеет ведущее значение в диагностике причин желтухи, когда сроки обследования больных сокращены. Так, у 38,7$ больных ЭРПХГ применялась экстренно, в связи о наличием признаков острого холаигита, печеночно-почечной недостаточности и симптомов ужемлршя конкремента в БОДК. Срочная ЭРПХГ применялась у 30,4$ больннх с. клинической картиной обтурационной желтухи, при отсут-i'iHif тЭД-екта от проводимой консервативной терапии. Плановое ис-медои«нцр кштиялось у ?.4.9$ больных без клинических симптомов хм.пягтап'Ч.

П>-.';лг ['етрпгрчпч'ч'о введения контрастного вещества у 54í

больных отмечено контрастирование обеих протоком« систем, тохд^ как у 44,1$ больных рентгенологическая информация исчерпывалась данными о состоянии желчевыводящих путей, а у 1,2% больных - протоков поджелудочной железы.

В результате проведенного исследования возможность оценить состояние бшшарной системы была получена у 99,больных о желтухой, а также у 95,5$ больных, обследованных вне холестаза. Повышению частоты успешных исследований способствовало внедрение в клиническую практику диагностической палиллосфинктеротомии, метод проведения которой и показания к применению при осложнениях желчнокаменной болезни разработаны на нашей кафедре. На основании данных, полученных при ЭРПХГ, механический характер желтухи бил диагностирован у 94$ больных, в то время как у 6$ больных непроходимость внепеченочных желчных путей была исключена, а развитие желтухи в этих случаях связывалось с воспалительным процессом в желчном пузыре или поджелудочной железе. При этом было установлено, что холедохолитиаз явился причиной желтухи у 71,3% больше, стеноз БСДК привел к развитию желтухи у 1В% больных. Сдавлсние общего желчного протока окружающими тканями обусловило развитие холестаза у 5,С? больных, причиной этого явился острый холецистит и острый панкреатит.

О высокой разрешающей способности метода свидетельствует то, что после его применения причина непроходимости желчных путей б» -да установлена.правильно у 99,"7% больных. Диагностические ошибки имела место в 2 случаях (0,3$) при редко встррчпияихсл оачоял^нч ях желчнокаменной болезни,

2.2.2. Диагностика кямяей в общем желчном протоке при ЭП1Х1. Лри наполнения эндоскопической чяети ипхяфгмнал у 41 ного было диагностировано ущрмлг-ир» егнрр«»'« ш ч п ргяг. Цричгк-н

острого воспаления дуоденального соска: увеличение в размерах, гиперемия, цианоз, налети фибрина наблюдались у 37 пациентов. Эндоскопическое исследование позволило установить, что у 27 больных конкремент располагался в устье БСДК, растягивая его. При обследовании 10 больных кон!фемент находился в ампуле БСДК и непосредственному осмотру доступен не был. Диагноз в этих случаях базировался на эндоскопических симптомах острого палиллита. У 4 больных диагноз был установлен после выполнения диагностической папиллотомии.

Анализ данных, полученных при ЭРПХГ, позволил дополнить кмею-ишеся сведения о рентгенологических симптомах различных осложнений желчнокаменной болезни.

Холедохолитиаз был диагностирован у 640 (54,7^) больных. Изучение рентгенологических данных, полученных с помощью ЭРПХГ, показало, что у 93,6$ больных конкременты в общем желчном протоке били обтекаемы контрастны«/ веществом и распознавание их трудностей не вызывало. Диагностические затруднения отмечались во время обследования 1,4% больных, когда дефекты наполнения в контрастном веществе были пристеночными или имел место обрыв контрастного вещества. Дяя проведения дифференциального диагноза с опухолевым процессом в этих случаях была успешно применена разработанная на нашей кафедре методика диагностической ревизии общего желчного протока.

Для рентгенологической информации, получаемой при ЭРПХГ, характерна четкость за счет регулируемого количества вводимого кон-7|гпп1!ого т'чттта, что позволяет дифференцировать природу бклп-•>р»г>Р гсч1*ртеюиа п имеет большое значение при определении рацло-

ч->..ьи-)гс< ».'< тг-щ л'^ния. Было установлено, что ар;! одновременном " \ г^н1 т"'." нл'.т г "-'¡¡хм яелчасм проток* ч стеноз.» БСДК ха-

актерно выявление не только дефектов наполнения в общем желчном ротоке, но и супрастенотическое расширение холедоха. Холедохоли-иаа и стеноз дуоденального соска одновременно были диагностиро-аны у 74,7/5 больных. В тех случаях, когда билиарная гипертенэия бусловлена холедохолитиазом, отмечается расширение протоков, асположенных проксимальнее дефекта наполнения, что наблвдалось 9,5$ больных, У 15,больных после ретроградного введения онтрастного вещества расширения общего желчного протока не от-ачалось, что позволило исключить стеноз дуоденального соска.

О диагностических возможностях ЭРПХГ свидетельствует и тот акт, что в результате её проведения у 10 пациентов были диагнос-ированы желчные конкременты, образовавшиеся на лигатуре, исполь-уемой для герметизации общего желчного протока. Рентгенологичес-ими симптомами лигатурного холедохолитиаза является типичная ло-ялизация дефектов наполнения, их ограниченная подвижность, а акже связь дефектов наполнения со стенкой общего желчного прото-а.

Расхождений рентгено-эндоскопического диагноза и ококчатель-ого нами отмечено не было, что позволяет считать ЭРПХГ ведущим ¡етрдом распознавания холедохолитиаза.

2.2.3. Диагностические возможности ЗРПХГ при остром и хрони-¡еском холецистите.

Изучением разрешающих возможностей ЭРПХГ у 717 больных с >стрым и хроническим холециститом было установлено, что неконт->астирование желчного пузыря или симптом блокада желчного пузыря гвляется характерным для острого воспаления желчного пузыря. Так, ' :редя 248 больных, у которых в ходе ЭРПХГ бил шявлен симптом 1локрды желчного пузыря, клиническая картина острого холецистита (аблюдалась у 203 ( 81,83) пациентов, н только у ютоли-

ческая картина соответствовала хроническому холециститу.

В то же время именно с отсутствием рентгенологической информации о состоянии желчного пузыря были связаны две диагностические ошибки, и поэтому получение данных о состоянии желчного пузыря рассматривается нами как необходимая информация. С этой целью на нашей кафедре разработал и внедрен метод, предусматривающий избыточное введение контрастного вещества, проведение селективной катетеризации пузырного протока с последующей холецисто-графией. Новый метод способствовал повышению диагностической вф-фектнвности ЭИШ?. В результате его применения желчнокаменная болезнь была диагностирована у 121 больного при остром холецистите, сопровождающимся симптомом блокады келчкого пузыря.' У 5 больных была выявлена деструкция желчного пузыря, рентгенологическим симптомом которой является экстравазация контрастного вещества. Кроме того, у 18 больных было выявлено наличие пуаырно-холедохеального свища, симптомами которого при ЭИЕСГ являются наличие сообщения между общим желчным протоком и желчным пузырем при отсутствии тени пузырного протока, деформация желчного пузыря в области шейки, наличие крупных дефектов наполнения в холе-дохе.

В результате использования ЭРПХГ у 405 (59,8%) из 677 больных с острым холециститом была выявлена патология общего желчного протока; холедохолитяаз бил диагностирован у 311 (45,9$) больных, стеноз БСДК отмечен у 63 (9,3$) больных в сдавлеиие хо-ледоха воспалительным инфильтратом, образовавшимся вследствие острого воспаления желчного пузыря, набдкдалось у 31 (7,7?) больного.

Следует отметить, что рентгенологическая информация, полу-

ченная после ЭРПХГ, позволила изучить варианты развития пузырао • го протока у 469 (65,4$) из 717 пациентов с калькулезным холециститом. Анализ полученных данных показал, что аномальное расположение пузырного протока имело место у 176 (37,5$) больных.

Таким образом, использование"ЭРПХГ у больных, страдающих калькулезным холециститом, существенно дополняет данные клинического обследования и способствует выбору рациональной тактики лечения.

2.2.4. Рентгено-эндоскопическая диагностика стеноза БСДК.

Стеноз БСДК был диагностирован у 687 из 1169 больных с различными формами осложнений желчнокаменной болезни, что составляет 58,8$. Стеноз дуоденального соска и холедохолитиаз одновременно были выявлены у 497 больных и у 190 пациентов установлен изолированный стеноз БСДК. Сравнение.эндоскопических, рентгенологических симптомов с результатами гистологического изучения ■ткали дуоденального соска свидетельствует о том, что ведущее значение в распознавании этого заболевания тлеют рентгенологические симптомы, такие как сужение ¿терминального отдела холедоха в сочетании с компенсаторным расширением супрастенотических отделов желчных путей. Гистоморфологические изменения, характерные для стеноза БСДК, с наибольшим постоянством встречаются в тех случаях, когда расширение общего желчного протока превышает I ал. Исследование показало, что нарушение проходимости желчных путей, обусловленное стенозом дуоденального соска, способствует развитию таких осложнений как механическая желтуха, острый холннгит, панкреатит, , '

2.2.5, Рентгено-эндоскопическая диагностика острого холчнгетч

.На основании данных, полученных при ЭИШ', у 358 hhuvphtob

диагностирован острый холангит, сопровождавшийся характерной симптоматикой у 56,7% больных, а у 43,3£ протекавший субклиничес ки. Анализ полученных данных показал, что ведущее значение в рас йогнавании острого холангита имеет выявление патологических примесей в желчи, таких как гной, фибрин, детрит во время проведения эндоскопической части исследования. Рентгенологические симптомы острого холангита наиболее убедительны в далеко зашедших случаях и позволяют составить представление о распространенности процесса. Патогномоничннм признаком острого холангита является размытость контуров внутрилечеяочных и вкепечекочкых протоков а также дефектов наполнения.

В результате проведенного исследования было установлено, что для возникновения острого холангита необходимо грубое нарушение дренажной функции желчных протоков, обусловленное сочетанием таких осложнений желчнокаменной болезни как холедохолитиаз, стеноз БСДК, стриктура холедоха ели ущемление конкремента в дуоденальном соске. Такие нарушения проходимости аелчных протоков шявлб-ны у 98,9$ больных и лишь у 1,152 больных с широким холедоходуо-деиалышм анастомозом развитие холангита стояло в связи с дуоде-но-билиарным рефлюксом.

2.2.6. Релтгено-эндоскопическая диагностика панкреатита.

Изучение рентгенологической и эндоскопической семиотики у 335 больных с панкреатитом показало, что проведение ЭРПХГ способствовало установлению правильного диагноза у 90,5% большее, тогда как у 9,5% отмечены диагностические ошибки. Следует отметить, что достоверен5 признаками панкреатита является деформация зад-пе-верхней стенки двенадцатиперстной кишки, выявляемая при гастро-дуоденоскоппи. Среди .рентгенологических симптомов характерными для панкреатита являйся сдаплсние интраланкреатического отдела

ходе доха, расширение панкреатического протока свыше 5 мм, чередование участков сужения и расширения в нем, выявление кист в паренхиме поджелудочной железы.

Анализ диагностических ошибок показал, что наибольшие затруднения в интерпретации рентгенологической информации встречаются при отсутствии грубых изменений со стороны панкреатического протока и паренхимы поджелудочной железы.

2.2.7. ЭРПХГ в диагностике причин болезненных состояний у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Необходимость в проведении ЭРПХГ среди больных, перенесших различные хирургические вмешательства на билиарной системе, возникает не только в связи с наличием холестаза, непереносимостью контрастного вещества или сомнительными результатами предыдущего обследования, но и для выявления причин заболевания у больных, перенесших операции внутреннего дренирования желчных путей. Та-'кие показания отмечены у 26 (11,4$) из 228 больных, обследованных с помощью ЭРПХГ в разное время после выполнения им хирургических вмешательств.

Б результате использования ЭРПХГ было установлено, что у 161 (70,650 больного заболевание было обусловлено наличием конкрементов в просвете общего желчного протока. Сочетание холедохоли-тиаза и стеноза БСДК было выявлено у 143 больных, а у 50 (21,9$) больных диагностирован изолированный стеноз БСДК. 7 37 (16,25?) больных отмечалась связь между характером заболевания и объемом выполненного хирургического вмешательства. Стриктура общего желчного протока диагностирована у 20 больных, причем у 10 из них ■ > помимо стриктуры имелся холедохолитиаэ. Конкременты на лигатуре, использованной для герметизации общего желчного протока, был«

обнаружены у 10 пациентов. Кроме того, у 7 (3,1$) пациентов был диагностирован синдром "слепого мешка".

Изучение материалов обследования больных с постхолецистэкто-мйческим синдромом показало, что в этой группе встречаются те Ев формы осложнений желчнокаменной болезни, что и у больных не подвергавшихся хирургическим вмешательствам на билиарной системе, за исключением осложнений, связанных о воспалением желчного пузыря. Важным представляется и то обстоятельство, что одинаковые заболевания встречаются у пациентов, перенесших различные по объему вмешательства.

2.2.8. Лапароскопия в диагностике острого холецистита.

Данные, полученные при лапароскопии, позволили установить форму воспаления желчного пузыря у 213 (97,3/0 из 219 больных. Диагноз базировался на выявлении, главным образом, прямых признаков острого холецистита, таких как увеличение желчного пузыря в размерах, гиперемия, усиление сосудистого рисунка, цианоз стенки желчного пузыря, наличия фибринозного налета и шпота. Косвенные симптомы острого холецистита, к которым относятся признаки воспаления со стороны соседних органов, дополняют общую картину и позволяют диагностировать заболевание в тех случаях, когда желчный пузырь не доступен осмотру через лапароскоп. Сопоставление эндоскопических заключений и результатов гистологического исследования показало, что расхождение диагноза имело место у 5 из 38 больных, подвергнутых экстренной холецистэктомии. Однако, это не повлекло за собой ошибки в выборе метода лечения, поскольку ео всех случаях выявлена деструктивная форма воспаления ягелчного пузыря.

Диагностическая эффективность лапароскопии позволяет использовать её и для определения результатов консервативного лечения

путем проведения контрольно-динамических исследований. Контроль' но-динамическая лапароскопия выполнялась у 37 пациентов с различными формами воспаления желчного пузыря, причем у 18 Сольных с высокой степенью операционно-наркозного'риска применялась ан-тибиотикотералия. Обратное развитие воспаления отмечено у 36 больных и в одном случае выполнена срочная холецистэктомия.

Информативность лапароскопии расширяется при использовании лапароскопического дренирования желчного пузыря, использованного в лечении 110 пациентов; Рентгенологическое исследование, выполненное посредством фистулографии через дренаж, позволило диагноо тировать желчнокаменную болезнь в этих случаях, причем у 4 больных полученная информация ограничивалась данными о состоянии желчного пузыря,. а у 104 пациентов получены сведения о состоянии внепечеиочных желчных протоков, что позволило в 19 случаях диагностировать холедохолитиаз.

• Таким образом, лапароскопия обладает высокой разрешающей ст-собностью в распознавании острого холецистита; данные, полученные в результате исследования, отличает достоверность, что позволяет использовать этот метод для объективного наблюдения за развитием воспалительного процесса в желчном пузыре.

2.3. Эндоскопическое лечение осложнений желчнокаменной_болезни.

2.3.1. Показания и противопоказания.

Показания к применению эндоскопических операций, а также последовательность их выполнения определялись строго гпшнппдучпъ-но на основании результатов клиничеоко-лабораторного я р«нтг»и~. • эндоскопического исследования. Поэтому срони проведение зидоск')--пнческих методов диагностики и эндоскопических опрряиии гччтч^гипц

Показаниями к ЗПСТ среди 645 пациентов были холедохолитиаз, диагностированный у 91,8$ больных, и изолированный стеноз БСДК, выявленный у 7,9^ больных. В 2 (0,3$) случаях ЭПСТ применялась у " больных с синдромом "слепого мешка". Следует отметить, что по мере накопления опыта показания и противопоказания к использованию этой эндоскопической операции неоднократно пересматривались в сторону расширения круга показаний. Так, на ранних этапах работы, выполнение ЭПСТ было признано нецелесообразным у 17 (2,7$) из 640 больных с конкрементами в общем желчном протоке. Эндоскопическое рассечение БСДК не проводилось в связи с бесперспективностью разрешения холедохолятиаза при больших размерах желчных камней, множественном холедохолитиазе, при конкрементах, образовавшихся иа лигатуре, а также при супрастенотическом их расположении у больных со стриктурами общего желчного протока. Однако, накопленный опыт показал, что после ШСТ за счет улучшения оттока желчи создаются условия для ликвидации таких осложнений, как желтуха и острый холангит, что, в свою очередь, позволяет не только провести полноценную предоперационную подготовку больных, но и выполнять оптимальные хирургические вмешательства. Следует отметить, что мы ограничиваем показания к ЭПСТ у больных с изолированным стенозом БСДК и выполняем это вмешательство лишь в случаях выраженного внепеченочного холестаза, а также у больных с хроническим панкреатитом, если этиологическая связь этих заболеваний не вызывает сомнений. В последние годы абсолютными противопоказаниями к ендоскопическому рассечению БСДК считаем лишь те случаи, когда анатомические условия исключают возможность контроля за направлением и длиной разреза, что встречается при локализации дуоденального соска в глуб.йе дивертикула, я найлццалось у 3 (0,3:'г) из 981 больного, обследованного с помощью ЭИТХГ.

Показания к лапароскопическому дренированию желчного пузыря у НО пациентов были экстренными. Изучение ближайшх и отдаленных результатов применения этой эндоскопической операции показало, что выполнение ее оправдано у больных с высоким операционной наркозным риском при флегмоиозкой форме воспаления аелчного пу-' • зыря. Считаем нецелесообразным использование ЛЛ2П у больных, не имеющее тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при эндоскопической картине катарального холецистита, в связи с эффективностью в этих случаях традиционных методов лечения. Кроме того, к про'тавойоказаниям относим .острый гангренозный холецистит, .в успешном лечении которого большую роль имеет тща.¿льная санация брюшной полости, возможная лишь в условиях лапаротомии.

Эндоскопические операции использовались в лечении 732 больных, эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 622 пациентов, лапароскопическое дренирование желчного пузыря осуществлялось 87 больным и оба эти метода применялись у 23 пациентов.

2,3.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

В результате применений ЗПСТ у 527 больных с обтурационяой желтухой полное разрешение ее наблюдалось у 490 (92,9#) пациентов. Восстановлению оттока желчи в'двенадцатиперстную кишку способствовало удаление конкрементов из общего желчного протока у 426 (87,7%) из 486 больных, устранение стеноза БСДК у 39 пациент-тов, а также улучшение дренажной функций поданастомозной части холедоха при синдроме "слепого мешка" у двух больных. Ликвидация клинических и лабораторных симптомов холестаза наблюдалась еще у 23 больных несмотря на то, что попытки эндоскопического удаления конкрементов успеха не имели. Восстановление оттока желчи после ЗПСТ или в результате назобилиарного дренирования явилось регаа»-

адш фактором в разрешении острого холангита у 2S9 (91,7$) из 315 больных.

Результаты ЗПСТ у больних, страдающих механической желтухой, позволили расширить показания к ней и применять эту операцию в качестве первого этапа лечения пациентов с холедохолитиазом, не сопровожденномся холестазом. Так, эндоскопическое рассечение БСДК по поводу холедохолитиаза в безжелтушном периоде использовалось в лечении 106 больных и сопровождалось успехом у 100 (94,3$) из них»

Изучение эффективность эндоскопических методов лечения холедохолитиаза, основанное на материалах обследования 592 пациентов, показало, что конкременты из общего желчного протока были удалены или отошли самостоятельно у 526 (88,9$) больных. ЗПСТ способствует адекватному восстановлению дренажной функции желчевызодя-щих путей при стенозе БСДК» а также при синдроме "слепого мешка? Важно отметить, что использование ЭПСТ позволило избежать хирургического вмешательства у 157 больных с постхолецистэктомичео-киы синдромом и у 238 больных, у которых риск хирургического вмешательства был весьма высок. Не менее ценно и то, что применение эндоскопического рассечения БСДК способствовало сокращению объема полостной операции до холецистэктомии у 100 (60,2$) из 166 оперированных больных, При этом меняется и характер хирургических' вмешательств за счет более широкого использования идеальной хо-ледохотомии.

Полученные результаты позволили нам использовать эндоскопическую папиллосфияктеротомию в качестве первоочередного метода лечения холедохолитиаза и стеноза БСДК.

2.3,3. Назобилиарное дренирование.

Дренирование желчных путей после ЭПСТ выполнено у 161 больного среди них 145 больным эндоскопическая операция производилась на фоне желтухи и у 16 больных желтухи не отмечалось. Основными показаниями к применению назобилиарного дренирования (НЕД) были следующие: разрешение желтухи и острого холангита, • проф.тактика желчной гшзертензии, контроль за отхождением конкрементов.

' ЗД легко переносится больными, не препятствует юс активному ■ ведению и приему пищи. Через дренаж возможно осуществлять промывание желчных путей, которое в зависимости от выраженности холангита может быть постоянным или фракционным. Постоянная перфузия желчных путей предусматривает капельное введение жидкости в объеме от 1,5 до 2,5 литров. При фракционном методе используем 40,0-60,0 мл растворов 4-6 раз в сутки. Для промывания желчных путей используем физиологический раствор. Добавление в перфузат гепарина,. антибиотиков не дает каких-либо преимуществ, что показал анализ опыта применения этих препаратов у 62 больных. Кроме тоге, использование в составе перфуэата гепарина нежелательно в -свяри с эрозивным гастродуоденитом, нередко наблюдаемым у вольных с обтурациояяой желтухой.

Промывание желчных путей в условиях назобилиарного дрегогро-. ваш'я в значительной' мере способствует улучшению оттока желчи эа счет разрешения острого холангита, что позволило полностью купировать желтуху у 87 (60$) из 145 пациентов, и удалить желчные камни у 99 из 157 больных с холедохолитиазоы.

Дренирование желчных путей после ЭПСТ имеет и профилактическое значение, поскольку предупреждает развитие желчной пшертен-зии, связанной с миграцией желчных камней.

В случаях, когда эндоскопическое рассечение БСДК завершалось дренированием желчных путей, осложнения отмечались в 5 раз рзже, чем при использовании пассивной тактики ведения больных в послеоперационном периоде.

Таким образом, применение НЕД позволяет расширить показания к применению эндоскопических операций на дуоденальном соске.

2.3.4°'Лапароскопическое дренирование желчного пузыря.

Лапароскопическое дренирование желчного пузыря использовалось в лечении 110 пациентов с высокой степенью операционно-наркозного риска, обусловленного сопутствующими терапевтическими заболеваниями. Показания к применению'этого вида эндоскопического лечения устанавливались на основании клинических и лабораторных данных, где решающее значение имели резистентность к проводимой консервативной терапии и симптомы интоксикации. Однако окончательное решение о целесообразности ЛДЖЯ принималось на основании эндоскопи- ' ческой информации. В качестве дренажа использовался двухпросвет-ный стиллет-катетер с раздувающейся манжетой у дистального конца.

Дренирование желчного пузыря было выполнено у 106 бальных с эндоскопическими симптомами острого флегмонозного холецистита и у 4 пациентов при гангренозной форме воспаления желчного пузыря. Б ' последнем случае эндоскопическая операция применялась в связи с отказом больных от хирургического вмешательства,

. Исследование эффективности ДЦШЗ проводилось у 107 Сольных в связи о тем, что 3 пациентов били через 5-12 часов экстренно оперированы по поводу перитонита, продолжающегося несмотря на санирование брюшной полости при лапароскопии. Клиническое наблюдение эа больными в контрольно-динамическая лапароскопия создавали условия для объективного наблвденая за развитием воспалительного про-

цесс.а. В результате проведенного лечения разрешение острых явлений отмечено у всех 107 пациентов.

Продолжительность дренирования желчного пузыря была различной, ее сроки колебались в пределах от 10 до 23 суток. Показаниями к удалению дренажа из желчного пузыря являлись прекращение* ' его функции и восстановление проходимости пузырного протока. В свяеи с наличием этих показаний дренаж был удален у 103 больных, а 4 вольных были оперированы с дренажом в желчном пузыре.

Применение ЛДШ позволило провести полноценную предоперационную подготовку и дообследование 107 из ПО больных. После, чего "плановая холецистэктомия была выполнена 33 пас знтам, тогда как состояние остальных 71 больного оставалось тяжелым вследствие наличия у них терапевтических заболевший, в связи о чем они были вынксалы без операции.

Таким образом, лапароскопическое дренирование желчного пузы- ' ря гвяяется эффективным методом лечения острого холецистита, позволяющим отсрочить хирургическое вмешательство, полноценно обследовать больных и подготовить их к операции, а в ряде случаен у • болышх с высоким операциокно-каркозн™ риском, избежать ее. '

2.3.5. Сочетанные эндоскопические вмешательства.

Лапароскопическое дрепироэание желчного пузыря а эндоскопическая папиллосфинктеротомия в различной последовательности ис-. пользовались в лечении 23 пациентов. Шбор первичного метода исследования, равно как и вид эндоскопического вмешательства, основывался на клинических и лабораторных данных. Обследование больных, у которых помимо симптомов острого воспаления желчного пузыря имеются признаки внепеченочяого холестаза, целесообразно начинать с ЗРПХГ с тем, чтобы установить его причину и гря необходимости восстановить проходимость желчных протоков путем ишолне-

-гения апст.

Лапароскопия, в ходе которой уточняются показания к дренировании желчного пузыря, выполняется при такой тактике после завершения ЭПСТ. Применяемые в такой последовательности эндоскопические методы значительно легче переносятся больными, причем переход к последующему этапу лечения может совершаться тотчас по завершении первой- эндоскопической операции.

Применение лапароскопии на"первом этапе лечения вполне оправдано в тех случаях, когда в клинической картине доминируют симптомы острого холецистита, а холедохолитиаз протекает субклшшчес-ки. Эта тактика использовалась в лечении 19 пациентов, тогда как у 4 больных первичной операцией была ЭПСТ. Проведение поэтапного эндоскопического лечения сочеташшх осложнений желчнокаменной болезни у 23 больных сопровождалось положительным результатом во

всех случаях. После эндоскопических операций 6 больным была вы. )

полнена плановая холецистэктомия, тогда как остальные 17 пациентов были выписаны без хирургического вмешательства в связи с высоким риском его для жизни.

Приведенные данные свидетельствуют об эффективности эндоскопических методов лечения и показывают перспективу их применения.

2.4. Осложнения и неудачи при использовании эндоскопических методов диагностики и лечения.

Осложнения, развитие которых наблвдалось после выполнения эндоскопических методов диагностики и лечения, были отмечены у 64 из 1169 больных, что составляет 5,5%. У 58 больных осложнения были успешно купированы консервативными мероприятиями, тогда как в лечении 6 пациентов использовалось хирургическое вмешательство. Осложнения, связанные с выполнением эндоскопических операций, закончились летальным исходом у 5 больных, что составляет 0,7$ от

числа оперированных эндоскопическими методами.

2.4.1. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Исследование закономерностей в развитии осложнений, наблюдаемых после ЭРПХГ, проводилось у 336 пациентов. Клиническое наблюдение и результаты лабораторных исследований в динамике позволили диагностировать осложнения у 12 (3,6$) больных. Повышение уровня диастазы мочи без клинических симптомов острого панкреатита отмечен : у 10 пациентов, тогда как у 2 больных установлен острый панкреатит.

Изучение полученных данных показало, что указанные осложнения развиваются в 2 раза чаще в тех случаях, когда контрастное вещество вводится в протоки поджелудочной железы, чем в других наблвде-ниял, когда рентгенологическая информация исчерпывается данными о состоянии билиарной системы. Кроме того, острый панкреатит и ги-пердиастазурия отмечаются тогда, когда введение контрастного вещества в желчные протоки сопровождается, затруднениями, для преодоления которых совершаются настойчивые попытки повторных каншяций ЮМ с неоднократным введением контрастного вещества. ■

Осложнения после ЭРПХГ не отличаются тяжестью и купируются консервативными мероприятиями в течение ближайших 2-3 суток.

2.4.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

После ЭПСТ осложнения были диагностированы у 37 из 645 бо.л-чих. что составляет 5,7$. Гяпердиастазурия наблвдалась у 17 больных, острый панкреатит у 12, причем у 28 больных отмеченные осложнения не отличались от осложнений, наблюдаемых после ЭРПХГ, и успешно купировались консервативными мероприятиями. Однако, у I больной, которой ЭПСТ выполнялась на фоне выраженного хронического панкреа тита, наблюдался рецидив заболевания, в результате чего больная

скончалась несмотря на выполненное хирургическое вмешательство.

Изучение закономерностей развития острого панкреатита и ги-перциастазурии, возникающих после эндоскопических манипуляций на БСДК, показало, что эти виды осложнений развиваются в 8 раз чаще у больных, страдающих хроническим или острым панкреатитом, чем у пациентов,' не имеющих таких заболеваний.

Кроме того, в результате проведенных исследований было установлено, что частота осложнений после эндоскопического рассечения дуоденального соска зависит от тактики ведения больных в послеоперационном периоде. Так, при выжидательной тактике, ориентирующей на самостоятельное отхождение конкрементов после ЭПСТ, осложнения наблюдались у 14,3$ больных. Активное применение ревизии желчных протоков корзинкой Дормиа позволило снизить частоту осложнений до 3,7$, а при использовании назобилиарного дренирования этот показатель составил 2,5$.

. В то же время необходимо отметить, что после ЗПСТ развиваются такие тяжелые осложнения как кровотечение, перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки, отрыв или ущемление корзинки Дормиа и печеночно-почечная недостаточность, которые наблюдались у 8 больных и в 4 случаях закончились летально. Кровотечение из области разреза БСДК наблюдалось у 3 пациентов, причем в 2 случаях оно было купировано консервативными мероприятиями с использованием гемотрансфузии и I больной умер после экстренной операции, предпринятой для остановки кровотечения. Перфорация задней стенки с исходом во флегмону забршинного пространства послужила причиной смерти 2 больных. На основании полученных данных ш пришли к заключению, что развитие этого осложнения било связано с настойчивой ревизией желчешводящях протоков корзинкой Дормиа. Одна больная скончалась в результате остро возникшей печеночно-почечной

недостаточности, обусловленной билиарной гипертензией, связанной с прохождением конкремента. Отрыв корзинки Дормиа и ее ущемление вместе с захваченным конкрементом были успешно ликвидированы во время хирургического вмешательства.

Изучение осложнений; сопровождающих эндоскопические манипуляции на БСДК и в желчных протоках, позволяет считать, что эффективными мерами профилактики являются строгое соблюдение методики выполнения ЭРПХГ, ЗПСТ и ревизии общего желчного протока, активное ведение больных в послеоперационном периоде.

2.4.3. Лапароскопия и .лапароскопическое дренирование желчного пузыря.

После проведения лапароскопии и лапароскопического дренирования желчного пузыря различные осложнения были отмечены у 15 из 219 больных, что составляет 6,8^.

Зчфизема подкожной жировой клетчатки наблюдалась у 8 пациен- • тов и была связана с недостаточной глубиной введения троакара. В одном случае была диагностирована гематома передней брюшной стенки, причиной которой явилось ранение венозного сосуда. У 6 пациентов после дренирования желчного пузыря было отмечено нагноения операционной раны в области проведения стиллет-катетера.

Перечисленные осложнения не вызывали сколько-нибудь значительного ухудшения состояния больных и во всех случаях были успешно, разрешены консервативными мероприятиями. Из их числа особое значением придаем нагноению операционной ранн, поскольку оно повышает риск инфицирования при последующем хирургическом вмешательстве.

2.5. Отдаленные результаты лечения больных.

Изучение отдаленных результатов лечения проведено у 309 больных, что составляет 44,8% по отношении к болышм, ршисярримгл пз

клиники*

2.5.1. Отдаленные результаты ЭПСТ.

Среди обследованных в отдаленном периоде ЭПСТ исполъэовглас! в лечении 226 больных и лапароскопическое дренирование келчкого пузыря проведено 83 больным.

Клиническая оценка отдаленных результатов базировалась на р< эультатах опроса пациентов, где основное внимание уделялось вьш лени» симптомов, характерных для заболеваний органов гепатопан-креатодуоденальной области. Этому же служил осмотр больных и npt ведение лабораторных исследований. Инструментальное обследоьани» использовано у 125 больных, оно заключалось в выполнении ЭРПХГ j 76 пациентов и трансдуоденальной фистулохолангиографин у 49 бол! кых. Эти исследования позволяли оценить динамику изменений в зо! выполнения операции, состояние желчных путей и функцию холедохе-ально-дуоденального соустья после эндоскопического рассечения БСДК.

В результате проведенного исследования хорошие результаты 6i. ли отмечены у 187 (82,7*) из 226 больных, в лечении которых применялась ЭПОТ. Эти пациенты не предъявляли жалоб, характерных дл заболеваний гепатопанкреатодуоденалмшй области, вернулись к при тачной жизни. Практически здоровыми считали себя 155 человек, а 32 больных предъявляли жачпбы, связанные с терапевтическими заболеваниями.

Следует отметить, что греди 187 бальных 109 пациентов перенес ли холецистэктомию до ЗПС1 или вскоре после выполнения эндоскопической операции.

Удовлетворительным результат лечения бнл признан у 33 больных, что еоптчтшю T4.6Î. В ртоЙ п>уппе бспьннх ЭПСТ и хирургическое

вмешательство применялись в 15 случаях. Тяжесть терапевтических заболеваний оказывала негативное влияние на оценку результата лечения у 30 больных, возраст которых превышал 70 лет.

Кроме того, у 18 больных отмечались приступы острого холецистите, явившиеся причиной повторной госпитализации 14 больных, причем 3 из них были экстренно оперированы. Повторные приступы, холе- 1 дохолитиаза имели место у 6 пациентов и были успешно разрешены эндоскопическими методами.

Плохие отдаленные результаты были выявлены у 6 (2,7$) больных. Такая оценка обусловлена тем, что 3 больных скончались после экстренных операций, предпринятых по поводу остро.о холецистита, а смерть 2 других пациентов стояла в связи с повторением приступов холедохолитиаза. Причиной неудовлетворительного результата у одной больной являлась вентральная грыжа, образовавшаяся после плановой холецистэктомии и носившая рецвдивяый характер.

Целенаправленное исследование результатов ШСТ в отдаленном перюде показало отсутствие клинических а лабораторных проявлений, характерных для желчной гипертензии, не отмечено и признаков хо-: лангата, обусловленного дуодено-билиарпым рефлюксом. Рентгено-эн- • досгопическое обследование 76 больных, выполненное путем применения ЭРПХГ, показало, что сроки окончательного формирования холено-ходуоденального соустья после эндоскопического рассечения БСДК находятся в пределах от 7 до 14 суток. В дальнейшем существенных изменений в размерах, форме и вкегаяем виде в сроки от I года до П лет не отмечается. Рентгенологическое исследование свидетельствует С' хорошей дренажной функции желчных путей, кроме того, отмечается уменьшение ширины холедохя на 0,3-1,2 см к исходному.

Проведение трансдуоденалыгой фистулотлэдпюгряфии у 49 пациентов в отдаленном периоде позволяло установить налита" дуол»но-

бшгаарного рефлюкса у 18 больных. Заброс бариевой взвеси ноем кратковременный характер у 15 больных, тогда как у 3 больных остаточное контрастирование желчных протоков носило более стойкий характер и следы контрастного вещества отмечались спустя 24 часа после его приема.

Таким' образом, изучение отдаленных результатов лечения показывает, что ЭПСТ обеспечивает стойкое восстановле!ше естественного оттока желчи.

2.5,2. Отдаленные результаты лапароскопического дренирования желчного пузыря.

Результаты применения ДДН1 в сроки от 6 месяцев до 2 лет исследовались у 83 пациентов. В связи с высоким операционно-наркоз-ным риском лечение 56 больных ограничивалось использованием лапароскопического метода, а у 4 пациентов, кроме того, выполнена ЭПСТ. Холецистэктомия после использования лапароскопического метода лечения выполнена 23 больным.

Результат лечения был признан хорошим у 20 из 23 больных, в лечении которых ДЦХП использовалось в качестве подготовки к плановой холецистэктомии. Эти больные не предъяачлли жалоб, характерных для заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области, не обращались за медицинской помощь».

Удовлетворительным результат лечения бил у 46 больных, причем ' у 41 пациента лечение ограничивалось применением эндоскопических методов и только 3 больным после ДЩ1 наполнялась холецистэктомия. Причинами неполного выздоровления 41 больного были рецидивы острого холецистита, которые повторялись несмотря на строгую диету. Эти приступы купировались самостоятельно вскоре после того, как начинал функционировать свищ в области дренирования желчного пу-анря. Грцздйш опояонтеадах болей няблхдалясь у 5 пациентов, дли-

тельно страдавши хроническим панкреатитом. В отдаленном периоде стационарное лечение этим больным не проводилось, выздоровление обеспечивала диета и амбулаторная терапия привычными средствами.

Плохим был признан отдаленный результат лечения у 17 пациентов, в лечении которых использовались только эндоскопические one-1 рации. Эти больше были повторно госпитализированы в хирургические отделения в связи с острым холециститом, причем консервативным'' мероприятиям:! острые явления были разрешены у 5 больных, экстренная холецистэктомия выполнена 6 болышм и в 4 случаях в связи с предельным операционно-наркозным риском применялось повторное лапароскопическое дренирование желчного пузыря

Таким образом, после использования ЛЩП. частота хороших отдаленных результатов состаачяет 24,1'?, удовлетворительные результаты наблюдаются у 55,4% больных и плохие результаты лечения отмечаются у 20,5$ больных.

Изучение отдаленных результатов у больных, в лечении которых применялись эндоскопические метода - эндоскопическая патшгоофинк-терстомия и лапароскопическое дренирование желчного пузыря, показывает, что основной причиной неполного выздоровления пациентов и • неудовлетворительных результатов лечения является кдлькулез желчного пузыря.

3. В Ы В О Д Ы

1. Эндоскопические методы диагностики я лечения осложнений желчнокаменной болезни обладают высокой эффективностью в распознавании и терапии этих состояний. Использование этих методов открывает широкие возможности для улучшения результатов лечения осложнений желчнокаменной болезни.

2. Ведущим методом диагностики осложнений желчнокям»иной бо-

леэни, протекающих с синдромом холестаза, является ЭРПХГ, для которой характерно получение исчерпывающей эндоскопической и рентгенологической информации о характере заболевания. Применение этого метода при механической■желтухе совместно с диагностической па-отллосфинктеротомией способствует получению этих данных у 99,7$ больных и может дать 100$ показатель при наличии соответствующих показаний.•

3. У больных с клинической картиной острого холецистита ведущим среди специальных методов диагностики является лапароскопия, позволяющая определить форму воспаления у 97,3$ пациентов и следить за его развитием при помощи контрольно-динамической лапароскопии.

4. ЭПСТ явдяется наиболее физиологичным и безопасным среди методов лечения холедохолитиаза в стеноза БСДК. Эффективность его при удалении камней из общего желчного протока составляет 88,9$,

в разрешении обтурационной желтухи - 92,9$, острого холаягита -91,7$. Использование эндоскопического метода рассечения БСДК позволяет отказаться от хирургического вмешательства у 94,5$ больных с постхолецистэктоммческим синдромом и у 79,2$ Сольных с высоким операционным риском, а также сократить его объем до холецистэктомии у 60,2$ пациентов.

5. Внедрение лапароскопического дренирования желчного пузыря в клиническую практику расширяет возможности аффективного лечения деструктивных форм острого холецистита. Однако применение этого метода оправдано при остром флегмоноэном холецистите и только у лиц с высокой степень» операдпонно-наркозяого риска экстренной холецистэктомии.

6. Осложнения после' ЭРПХГ наблюдаются у 3,7$ больных, они протекам в форме тргшяиторной гичердиастазурии и обострения хрони-

ческого панкреатита и купируются консервативными мероприятиями. Разв"тие осложнений неимущественно наблюдается среди больных, длительно страцанцих хроническим панкреатитом; они возникают после дыгтельних и травматических исследований.

7. При использовании ЭПСТ осложнения наблюдаются у 5,7$ больных I сопровождаются летальными исходами в 0,8$ случаев. Наибольшее '.оличество осложнений возникает при пассивной тактике ведения ослеоперационного периода, рассчитанной на самостоятельное отхолдение камней после ЭПСТ, и связано с их миграцией. Основными мерами профилактики развития осложнений являются тщательное выполнение методики эндоскопического рассечет;,. БСДК и ревизии общего желчного протока, а также использование яазобилиарного дреклрования.

3. Применение ЭПСТ в сочетании с традиционными методами лече- ■ ния осложнений желчнокаменной болезни сопровождается в отдаленном ' периоде хорошими результатами у 82,7$ больных, удовлетворительными - у 14,6$ больных и плохими - у 2,7$ больных. Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены калькулезом желчного пузыря, являющимся основной причиной разгития острого холецистита и холедохолитиаза.

9. Анализ отдаленных результатов ЛДГО показывает, что хорошими они являются у 24,1$ больных, удовлетворительными - у 55,4$ ■ больных и плохими - у 20,5$ больных. Главной причиной неудовлетворительных результатов лечения в отдаленном периоде являются рецидивы острого холецистита.

4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Осложнения желчнокаменной болезни протекают я болютнстр™ случаев в веде сочетаний различиях заболрвпчий гепято»«>!'т«1Го-

дуоденальной области, что в значительной мере затрудняет их распознавание при использовании традиционных методов клинического и инструментального обследования. Успешному и своевременному решению сложных диагностических задач способствует широкое применение эндоскопических методов..

2. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографшо необходимо применять в качестве первоочередного метода обследования пациентов, у которых осложнения желчнокаменной болезни сопровождаются холестазом. Диагностическая папиллотомия, ревизия общего желчного протока и селективная холеграфия значительно увеличивают эффективность метода в распознавании заболеваний.

3. Лапароскопическому исследованию принадлежит ведущая роль

в распознавании формы острого воспаления желчного пузыря и дифференциальной диагностики его с другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости. Контрольно-динамическая лапароскопия создает условия для объективной оценки течения воспалительного процесса, что способствует рациональному ведению больных.

4. Эндоскопическая палиллосфинктеротомия является эффективным методом лечения холедохолигиаза и стеноза БСДК, сопровождается относительно небольшим количеством осложнений и дает стойкий клинический эффект в отдаленном периоде, Это позволяет рассматривать ЗПСТ в качестве первоочередного средства удаления конкрементов из общего желчного протока и стеноза дуоденального соска.

5. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря обладает высокой эффективностью в лечении острого холецистита. Применение етого метода оправдано у больных, для которых хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни, при флегаокозной

острого холецистит*.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЖЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая папиллотомия ампулы фатерова сосочка при мехааической желтухе// Х1У научно-практическая конференция врачей Ульяковской обл.: Тезисы докладов. - Ульяновск, 1979. - С. 117118 (в соавт. в Балалыкиным A.C., Корниловым D.M.).

4

2. Эндоскопическая сфинктеротомня ампулы фатерова соска при механической желтухе// Советская медицина. - 1979. - # I. - С. 4549 (в соавт. с Балалыкиным A.C., Корниловым D.M.).

. 3. Дооперационная диагностика механической желтухи// Вестник хирургии. - 1980< - Л I. - С. 23-30 (в соавт. с Буяноьым В.М., &1ли.мюяовш М.И., Цициашвили М.Ш.).

4. Ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия при желтухе механического характера// Вестник хирургии. - 1980. - Я 10. - С. 8-13 (в соавт. с Савельешм B.C., «или-монсвым М.И., Балалыкиным A.C.).

5. Диагностика и лечебная гастродуоденоскопия при механической желтухе// Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб.науч.трудов. - Саратов, - I960. - С. 8-II (в саавгг. Корниловым Е.М., Ташкиношм Н.В.).

6. Оперативная эндоскопия при механической желтухе// I Всесо-. юзннйсимпозиум по гастроинтесгинальной эндоскопии: Тезисы докл. -Рига, - 1980. - С. I49-I5I (в соавт. с Савельевым B.C., Балалн т-нымА.С., Корниловым D.M., Авалиани М.В., Ташкиноим Н.В., Хчли-ловьм С. ).

7. Эндоскопическая папиллотомия при механической желтухе// Oötjрационная желтуха: Сб.науч.трудов. - 1980. - С. 103-105 (в соавт. с Балалыкиным A.C., Ташкиношм Н.В., Шукшиной И.В.).

8. Диагностическая и лечебная эндоскопия при механической

желтухе// Хирургия I. - 1981, - С. 3-7 (в соавт. с Савельева/ В. С., Буяновым В.М., Балалыкиным A.C., Корниловым D.M.).

9. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография i диагностике причин механической желтухи у Сольных после оперативного вмешательства на желчных путях// Реконструктивная хирургия желчных путей: Сб.науч.трудов. ~ Киров, - 1981. - С.76-77 (в со-,авт. с Шукшиной И. В. ).

10. Отдаленные результаты глухого шва общего желчного протока// Вестник хирургии. - 1984. - С. 21-25 (в соавт. с Родионовым

B.В., Могучевым В.М., Плюсюшым Б,И.).

11. Роль ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний панкреатодуоденальной области// Хирургия 10. - 1984.-

C. 155 (в соавт. с Родионовым В.В., вроловым C.B.).

12. Диагностика камней магистральных желчных протоков// Хирургия I. - 1985. - С. 6-10 (в соавт. с Родионовым В.В., Могучеьим В.М., Плюсниным Б.И., Митрофановым Г.М.).

13. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной группы// Вестник хирургии. - 1985, - * 3. - С. 39-44 (в соавт. с Родионовым В.В., Могучевым В.М., 1раловдм C.B.).

14. Способ лечения сочеганных заболеваний желчного пузыря и желчных протоков//' A.c. * II525227. Приоритет от 3.10.1985 г. (СССР) (в соавт. с Балалыкиным A.C., Корниловым D.U., Авалиани М.В.).

15. Диагностика и лечение острого холангита// Хирургия 7. -1986, - С. 21-25 (б соавт. с Годионошм В.В., Могучегым В.М., При-купец В.Л., Ванозиннм D,»., Митрофановым Г.М.),

16. ЭРПХГ и палиллобфияктеротомия после резекции желудка по Кильрот-II// Советская медицина. - 1966. - * 4. - С. III-II3 (в

соаг;т. с Фроловым C.B.).

17. О некоторых вопросах тактики при холедохолитиазе// Острый холгцистит и его осложнения: Cd.науч.трудов. - 1986. - С. 37-39 (в соавт. с Родионовым В.В., Могучевым В.М.).

18. Эндоскопическая палиллосфинктеротомия в лечении желчека-' метой болезни и ее осложнений// Острый холецистит и его и сложи е-ния: Сб. науч.трудов. - 1986. - С. 50-53.

"9. К вопросам диагностики и лечения острого холангита// Острый холецистит и его осложнения: Сб.науч.трудов. - 1986. - С. 8487.

20. Эндоскопическая палиллосфинктеротомия а лечении холеяо-холлтиаза и его осложнений// Вестник хирургии. - 1987. - № 7. -С. 18-20 (в соавт. с Родионовым В.В., Могучевым В.М., Зроловым C.B.).

21. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома/,' X7I съезд хирургов УК ССР: Тезисы докл. - Одесса. - 1988. -С. 163-164 (в соавт. с Родионовым В.В., Могучевым В.М.).

22. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого холецистита// Неотложные состояния: Сб.науч.трудов. - 1989. - С.93- • 95 (в соавт. с Вершковым В.Д., Деминой Е.В.).

23. Эндоскопическая диагностика и лечение стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки// Неотложные состояния: Сб. науч.-трудов. - Москва. - 1989. - С. 95-96 (в соавт. с Ревзис М.Т.. Волков™ A.A., Деминой Е.В., Давыдовым А. Э. ).

24. Ближайшие результаты применения эндоскопических методов лечения осложненных форм желчекамеяной болезни// Опрратяг"яп хирургия ппщеварптельного тракта: Сб. науч. трудов. - Mocww. •• 19??» С. 95-96 (в соавт. с Родионошм В.В.).

25. Отдаленные результаты эндоскопических "?гопт> .wi«;»»»

осложнений желчехаменной болезни// М., - 1989. - С. 96-98 (в соавт. о Родионовым В.В., #роловым C.B., Вершковым А.*., Волковым

A.A.).

26. Отдаленные результаты ендоскопической папиллосфкнктеро-гомии у больных с неопухолевым заболеванием общего желчного протока// Ве'стник хирургии. - 1989. - * 7. - С. 11-12 (в соавт. с Родионовым В.В., вроловым C.B., Вершковым А.*., Волковым A.A.).

27. Острый холецистит я его осложнения// Хирургия 7. - 1983.-С. 31-36 (в соавт. с Родионовым В.В., Могучевым В.М.. Прикукцом

B. Л., Занозшшм Ю.#., Митрофановой Г.М., Фроловым C.B., Вершковым А.*. ).

28. Отдаленные результаты применения эндоскопической папилло-сфшштеротомик у больных механической желтухой, осложненной холе-дохолитиаэом// Актуальные вопросы отдаленной хирургии: Сб.науч. трудов. - Ленинград. - 1989. - С. 264-266 (в соавт. о Вершкэным А.».).

Л - 38006 Подписано в печать 4.01.90г. Формат 60x84/16 Заказ 506 Тираж 150

Москва. Типография БАСШШ