Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Определение физико-химических параметров желчи в оценке течения воспалительного процесса в желчных путях

РГ5 ОД

' 0 1 " На правах рукописи

ХАЛИЛОВ ХАЛИЛ МАГОМЕДГАДЖИЕВИЧ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЖЕЛЧИ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1996

Работа выполнена на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии и на базе отделений плановой и неотложной хирургии клинической больницы N 7 г.Казани.

Научные руководители - Заслуженный деятель науки Республики

Татарстан, доктор медицинских наук, профессор

Кочнев 0. С.

Заслуженный врач Республики Татарстан, кандидат медицинских наук, доцент Шаймарданов Р.Ш.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Красильников Д.М.

кандидат медицинских наук, доцент Агеев А. Ф.

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт

скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифасовского.

Защита состоится " " Л_ 1Э96 года в

" " час. на заседании специализированного совета К 07412.03 Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Комлева д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Комлева, д.11).

Автореферат разослан " " 1996 года

Ученый секретарь специализированного

хирургического совета, доцент Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе по частоте место. В свою очередь острый холецистит в 12-24% случаев осложняется холедохолитиа-зом, в 26,1-49,5% - механической желтухой, в 23,6-46,4% - холанги-том (Ю. М. Дедерер и соавт., 1986; Б. Л. Королев, Д. Л. Пиковский, 1990; В.М.Буянов, 1991; В.И.Лупальцев, 1993; В.А.Полянский, 19Э4; D. i.Gouma. 1992; М. Berrl. 1995).

Параллельно с увеличением заболеваемости холециститом рнспп и число операций на желчных путях, однако исходы лечения острого холецистита являются неудовлетворительными: общая летальность при этом заболевании достигает 2-3%, а послеоперационная - 7-11%, у больных старше 60 лет она составляет 10-26%, а при осложненных Формах заболевания составляет 18,6-43% (В.С.Савельев к соавт., 1985; О.С. Кочнев, 1989; В. К. Гостишев. 1991; Р. А. Нихинсон, 1992; Б.И.Мирошников, 1993; J.Monge, 1993).

Несовершенство клинической диагностика острого холецистита и недостаточная разработка методов по оценке течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях во время операции и послеоперационном периоде во многом определяют тактические трудности в выборе соответствующего обьема операции, адекватной консервативной терапии и оптимальных сроков удаления дренажей из желчного пузыря и холедоха в послеоперационном периоде (В.Т.Зайцев, 1991; О.С.Кочнев и соавт., 1992).

В литературных источниках имеются сообщения о том. что на ос-

новании изучения некоторых биохимических и биофизических параметров желчи можно судить о воспалительном процессе в органах гепато-билиарной зоны (Г.К.Шлыгин и соавт.,1965; О.Г.Лоренц,1968; В.А.Максимов, 1971; A.M.Ногаллер. 1969; И.И.Губатов, А.А.Утепбер-генов. 1978; Я.В.Ганеткевич, Я. И. Карбач, 1986; И.Я.Таджиев, Р.А.Ульмасов, 1985; Х.Х.Мансуров, Х.Ш.Джураев, 1990; Г.А.Назарова, 1990; N. N. Nagashlma, 1991). В связи с этим мы обратились к проверке диагностической ценности метода определения pH и электропроводности, а также С-реактивного белка и сиаловых кислот в желчи.

В связи, как правило, с поздним поступлением больных с механической желтухой и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний оперативные вмешательства при этой патологии в большинстве случаев выполняются в два этапа (В.И.Пипия, 1990; В.Ш.Шарипов.Т.Х.Халиков, 1992; Н.Т.Viagner, 1993; G.S.Garrel. 1994; Okuda. 1994). И только после разрешения желтухи, коррекции функции печени и всего гомеос-таза выполняются радикальные вмешательства направленные на восстановление желчеоттока в желудочно-кишечный тракт.

В зависимости от уровня блока желчевыводящих путей декомпрессия их может осуществляться через БДС, желчный пузырь. А при блоке гепатикохоледоха выше устья пузырного протока методом выбора становится чрескокная пункция внутрипеченочных протоков и их дренирование (С.А.Шалимов,1984; Д.Ф.Благовидов, 1987; И.А.Гиленко, 1989; В.И.Бондарев, П.Я. Чумак. 1992; А.T.Andreanl, 1986). Известны три классических метода ЧЧП (чрескожной чреспеченочной пункции) внут-рипеченочного протока и ЧЧХС (чрескожной чреспеченочной холангиос-томии). Но они не всегда удаются и осложнения при них доходят от

10 до 70%, что диктует необходимость разработки более простых, лишенных описанных недостатков методов ЧЧХГ и ЧЧХС.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является разработка методов объективной диагностики течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях у больных оперированных по поводу острого холецистита, а также.разработка нового метода чрескожной чреспеченочной пункции внутрипе-ченочных протоков, позволяющего снизить процент осложнений и облегчающего впоследствии проведение чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомии.

ЗАДАЧИ

1. Изучить физико-химические параметры желчи полученной по дренажам холедоха и холецистостоме с целью контроля за динамикой воспалительного процесса в желчном пузыре, желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

2. Разработать и провести клинические испытания нового портативного прибора для определения электропроводности желчи и органов гепатобилиарной зоны во время операции и в послеоперационном периоде.

3. Разработать карту электропроводности органов гепатобилиарной зоны с целью выявления воспаления, во время операции, при отсутствии макроскопических изменений.

4. Изучить некоторые биохимические показатели желчи (СРБ и сиаловые кислоты) при различных формах панкреатита.

5. На основании анализа клинического материала и экспериментальных исследований сравнительно оценить известные методы ЧЧХГ в зависимости от конституции пациента.

6. Разработать новый метод ЧЧХГ облегчающий проведение ЧЧХС. снижающий процент осложнений после нее.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые определена зависимость между сочетаниями показателей рН и электропроводимости желчи и степенью воспаления в желче-выводящих путях.

2. Создан и клинически испытан портативный прибор для определения электропроводности желчи и органов панкреатобилиарной системы.

3: Впервые выявлено наличие изменений биохимических показателей желчи при послеоперационном панкреатите.

4. Предложен метод определения физико-химических параметров желчи с целью определения функционального состояния печени в послеоперационном периоде.

5. Впервые экспериментально определено какой из методов ЧЧП оптимален в зависимости от конституции пациента.

6. Экспериментально разработан и клинически применен новый, задне-боковой метод ЧЧП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Показатели физико-химического и биохимического исследования желчи при остром холецистите отражают степень воспалительного процесса в желчном пузыре, в желчевыводящих путях и в поджелудочной железе, выявляют уровень функционального состояния печени, позволяют своевременно диагностировать изменения в течении воспаления в желчных путях, определять показания к оперативному вмешательству, проводить соответствующую коррекцию в консервативной терапии после операции, определить сроки удаления дренажей желчных путей.

Разработанный и внедренный в клиническую практику портативный прибор ''Измеритель электропроводности" сокращает время исследования до 1 минуты, исключает необходимость соблюдения специальных условий.

Предлагаемый задне-боковой доступ чрескожной чреспеченочной холангиостомии при механической желтухе более безопасен, осложнения, связанные с ее проведением минимальные и составляют 3,3%, в то время как эффективность этого метода достигает 96,7%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСУЖДЕНИЮ И ЗАЩИТЕ Исследование физико-химических (рН и УЭС) и биохимических (С-реактивный белок и сиаловые кислоты) показателей желчи, полученной по дренажам желчного дерева, являются информативным методом диагностики течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях, поджелудочной железе и в определении уровня функционального состояния печени.

Предлагаемый способ чрескожной холангиостомии позволяет эф-

фективно провести декомпрессию желчевыводящих путей при механической желтухе, при этом снижается до минимума риск технических осложнений от самой процедуры.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на: Областной научно-практической конференции врачей "Актуальные проблемы хирургии" (г.Черновцы, 1990); Всероссийском Научном обществе рентгенологов и радиологов и Научного Совета по медицинской радиологии и лучевой диагностики Академии медицинских наук СССР "Современные аспекты неотложной лучевой диагностики" (г.Казань,1991); Заседании хирургического Научного Общества хирургов Республики Татарстан (г.Казань,1993); Совместном заседании хирургических кафедр Кат занской государственной медицинской академии (1996).

СВЯЗЬ ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМ ПЛАНОМ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Диссертационная работа является фрагментом комплексных исследований по проблеме отраслевого значения ГКНТ. С-О,6. "Совершенствование лабораторных, инструментальных, аппаратных и эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреато-дуоденальной зоны".

ПУБЛИКАЦИИ И ДРУГИЕ ФОРШ ВНЕДРЕНИЯ По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 авторское свидетельство. Предлагаемые методы инструментальной диагностики и

лечения острого холецистита и механической желтухи внедрены в клиническую практику отделений неотложной и плановой хирургии 7 городской клинической больницы г. Казани.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на /^страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 22 таблицами. Библиография включает 190 наименований работ отечественных и 92 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Исследуемую группу составили 160 больных, оперированных по поводу острого холецистита и механической желтухи.

В зависимости от характера имеющейся патологии, области дренирования желчевыводящих путей и целей исследования больные были разделены на 4 группы.

В первую группу вошли 50 больных острым деструктивным холециститом, которым, в связи с большим операционным риском или технической невозможностью холецистэктомии из-за выраженных инфиль-тративных изменений, была наложена холецистостома. Из них 20 больным холецистостомия выполнена лапароскопическим способом, а 30 -операционным путем. У этой группы больных с целью контроля за динамикой воспалительного процесса в желчном пузыре проводились исследования физико-химических параметров пузырной желчи (рН и УЭС).

Вторую группу составили 50 больных, оперированных по поводу острого холецистопанкреатита с выраженным панкреатическим компонентом. У 38 больных холецистоэктомия заканчивалась одним из вариантов наружного дренирования холедоха, у 10 - дренированием желчного пузыря (декомпрессионная холецистостомия). Двум больным выполнено эндоскопическое назобилиарное дренирование гепатикохоледо-ха. Соответственно у этой группы больных изучалась протоковая (40 больных) и пузырная желчь (10 больных).

В третью группу включены 30 больных острым деструктивным холециститом, осложненным холангитом. 27 больным из этой группы выполнена холецистэктомия в сочетании с наружным дренированием холедоха, у двух - холецистоэктомия в сочетании с наружным и назобили-арным дренированием холедоха. У одного больного, в связи с выраженными инфильтративными изменениями в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, выполнена наружное дренирование желчного пузыря. У этой группы больных исследовалась протоковая (29 больных) и пузырная желчь (1 больной).

Четвертую группу составили 30 больных с механической желтухой на почве блока желчевыводящих путей различного генеза, которым наложена ЧЧХС. У них исследовалась желчь, добытая по холангиостоме из внутрипеченочных протоков с целью определения функционального состояния печени.

У 28 больных из второй группы кроме физико-химических параметров молчи исследовались некоторые биохимические показателя (С-реактивный белок и сиаловые кислоты) с одновременным их определением в крови. У 22 из них исследовалась желчь добытая по наруж-

ным дренажам холедоха. у 6 - из желчного пузыря.

У группы больных острым холециститом из 20 человек с целью определения степени воспалительного процесса во-время операции проведено определение показателей УЭС органов панкреатобилиарной зоны (печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы).

Контрольную группу составили 20 больных, оперированных по поводу хронического холецистита, когда воспалительные изменения в желчном пузыре, желчевыводящих протоках и поджелудочной железе отсутствовали. У ник однократно, во время операции исследовалась пузырная и протоковая желчь. У этой же группы больных во время операции проведено определение УЭС с поверхности печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и поджелудочной железы.

pH желчи определялся на рН-метрмилливольтметре типа рН-150, после забора ее из дренажей желчных путей в послеоперационной палате.

Электропроводность желчи определялась путем измерения удельного электрического сопротивления (УЭС) с помощью усовершенствованного нами прибора "Измеритель электропроводности". Прибор портативен, имеет датчик длиной 1,5 метра, в диаметре 3 мм. На операционном столе параметры УЭС снимались путем прикладывания датчика прибора "Измеритель электропроводности" к стенке органа панкреатобилиарной зоны. В послеоперационном периоде показатели УЭС желчи определялись путем проведения датчика прибора "Измеритель электропроводности" по дренажу в просвет желчного пузыря или желчного протока.

С-реактивный белок желчи определялся с помощью реакции преци-

питации с применением специфической преципитирующей сыворотки к С-реактивному белку.

Сиаловые кислоты в желчи определялись по методу Гейса, на аппарате ФЕК.

Экспериментально и в клинике отработаны все три известных метода чрескожной чреспеченочной пункции внутрипеченочных протоков с целью выявления какой из методов ЧЧП более оптимален в зависимости от конституции исследуемого индивидуума. Учитывая отрицательные и положительные стороны этих методов в клинике разработан новый, задне-боковой метод ЧЧП. По этому методу прокол печени проводится по задне-подмышечной линии справа в 1Х-Х1 межреберьях. С точки вкола игла направляется кверху под углом 70° к оси тела. Направление иглы кпереди (в передней поверхности грудной клетки) под углом 120° к передне-заднему диаметру окружности грудной клетки. Из зад-не-бокового доступа, вначале производилась ЧЧХГ иглой ХИБА. После контрастирования внутрипеченочных желчных протоков с помощью иглы-стилета Лундерквиста проводился холангиостомический катетер до уровня блока желчевыводящих путей. Чрескожные чреспеченочные вмешательства выполнялись в условиях операционной под контролем рент-гентелевизионной установки ТУР-16 ДЕ.

Определение физико-химических параметров желчи у И больных IV группы проводились на протяжении 13-14 дней после ЧЧХС. Остальным (19) - в среднем по 5-7 дней, до радикального этапа операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После проведенных исследований в контрольной группе установлены следующие средние нормативные физико-химические показатели желчи: в желчном пузыре они составили - рН-6,8±0,3, УЭС-46±2 ом/см; в холедохе - рН-7,9±0,4, УЭС-50±3 ом/см. При интраопераци-онном определении УЭС с поверхности органов панкреатобилиарной зоны установлены следующие их показатели: стенка желчного пузыря -32,2±3,2 ом/см; стенка холедоха и поверхность гепатодуоденальной связки 30,8+2,5; поверхность печени - 31.8+3,2; головка поджелудочной железы - 41±3,9; тело - 35,9±2,79; хвост - 27,2±4.8 ом/см.

Показатели физико-химических параметров желчи у больных I группы Еыглядели следующим образом: 1 сутки показатели УЭС были высокие - 140+0,49 ом/см, в то время как показатели рН были максимально низками - 4,09+0,58. В дальнейшем, в результате проводимого лечения, физико-химические параметры желчи менялись. На 5 сутки показатели УЭС снижались до 110+7,7 ом/см, а показатели рН возрастали до 5,35±0, 54. На 7 сутки они были: УЭС - 87,8+8,6 ом/см, рН -6,41+0,4. Возвращение к норме физико-химических показателей желчи наступало на 9 сутки. Более выраженные изменения клинико-лабора-торных данных отмечаются ближайшие 3-5 суток после холецистэкто-мии, тогда как физико-химические параметры желчи имеют тенденцию к нормализации лишь на 9 сутки.

У 11 больных из первой группы на 15-16 сутки с момента операции, произошло повторное обострение воспаления в желчном пузыре. Из них у 5 больных обостренно происходило неоднократно, т.е. послеоперационный период протекал "волнообразно". Эти больные имели

по несколько сопутствующих тяжелых соматических заболеваний. Если клинико-лабораторные признаки обострения воспалительного процесса в желчном пузыре появлялись на 15-16 сутки после холецистостомии, то физико-химические показатели желчи менялись на 12-14 сутки. Отмечалось повторное повышение УЭС до 130±8,1 ом/см и снижение рН до 4,4±0,3. При последующих обострениях характерное повышение УЭС и снижение рН наступали и исчезали почти всегда на 1,5-2 сутки раньше, чем изменения клинико-лабораторных данных. После стихания воспалительного процесса в желчном пузыре по данным физико-химических параметров желчи в динамике, всем больным I группы на 9-10 сутки была проведена фистулохолецистохолангиография.

Объем и сроки выполнения второго этапа операции всем больным I группы определялись в зависимости от характера патологии и сроков разрешения воспалительно-инфилътративных изменений в желчном пузыре. Одним из ведущих критериев в оценке степени воспалительного процесса были физико-химические параметры желчи.

Динамика физико-химических параметров желчи во II группе имела особенности в зависимости от места забора желчи. Показатели УЭС и рН желчи получаемой по холецистостоме и по дренажу холедоха по Вишневскому отклонялись от нормы незначительно. В первые сутки в пузырной желчи физико-химические параметра были следующими: УЭС -71±2,9 ом/см, рН - 7,5±0,5, в желчи из дренажа холедоха по Вишневскому - УЭС - 76,9±2,76, рН - 8,64±0,22 в последующем, на 9-10 сутки эти показатели возвращаются в норме: в желчном пузыре - УЭС

- 55,2+4,6 и рН - 6.37+0,26, в гепатохоледохе - УЭС - 61,3±3,9, рН

- 8,22±0,2. Выраженные изменения отмечались в желчи получаемой по

дренажу холедоха по Холстеду и по назобилиарному дренажу. В первые сутки физико-химические показатели желчи получаемой по дренажу Холстеда имели следующие цифры: УЭС - 86,3±1.5 ом/см, рН -8,84±0,3, по назобилиарному дренажу - УЭС - 105+5 ом/см, рН -8,65±2,5. На 9 сутки цифра рН возвращались к норме (8,15±2,5), а показатели УЭС - на И сутки (54,2±1,45) с момента операции. Такая динамика физико-химических показателей желчи характерна для благоприятного течения послеоперационного панкреатита. В случаях неблагоприятного течения, когда отмечается прогрессирование панкрео-некроза с развитием ретропанкреатической флегмоны, имеет место стойкое повышение УЭС до 80 ом/см и рН до 9,0. Неблагоприятное течение послеоперационного периода в этой группе имело место у 2 больных.

Биохимические параметры желчи у этой группы больных менялись соответственно степени воспалительного процесса в поджелудочной железе и выглядели следующим образом: при отечном панкреатите СРБ в крови отрицательный, сиаловые кислоты не превышают норму. В желчи у 90% больных СРБ положительный (+), а сиаловые кислоты превышают норму на 60-70 условных единиц. При всех формах панкреонекро-за в крови СРБ отрицательный, сиаловые кислоты были в пределах нормы. А в желчи у этих больных СРБ положительный (++), а сиаловые кислоты превышали норму на 90-95 условных единиц. Если панкреонек-роз сопровождался ретропанкреатической флегмоной, то СРБ был резко положительным (++++), а сиаловые кислоты были на 100-120 условных единиц выше нормы, тогда как в крови эти показатели были в норме или незначительно повышены. Эти данные в сочетании с другими мето-

дами исследования помогли своевременно установить показания к ре-лапаротомии у 5 больных. На операции у всех этик больных был разной степени выраженности панкреонекроз с ретропанкреатической флегмоной.

У III группы больных с целью контроля за течением холангита. в послеоперационном периоде проводилось исследование желчи, взятой из четырех отделов желчного дерева. Динамика физико-химических параметров желчи у этой группы больных не зависит от места забора желчи. В первые сутки УЭС желчи имеет высокие цифры - 125±4,7 ом/см. тогда как показатели рН снижаются до 5,99±0,37. В течении 8 суток после операции физико-химические параметры желчи имеют незначительную положительную динамику, и лишь на 9 сутки УЭС снизилось до 100±4,0 ом/см, а рН возросло до 7,0+0,4. На 12 сутки показатели рН желчи полностью нормализовались, а показатели УЭС оставались несколько выше нормы (58,6+4,5 ом/см). Подобные изменения физико-химических параметров желчи, особенно УЭС, подчеркивают то, что непосредственно в холедохе воспалительный процесс в эти сроки полностью не стихает, хотя клинико-лабораторные данные нормализуются. Такова динамика физико-химических параметров желчи при благоприятном течении послеоперационного периода.

При прогрессировании холангита в послеоперационном периоде показатели УЭС имели стойкие колебания в пределах от 110+3,4 до 125+2,9 ом/см и рН от 6,0±0,31 до 6,3±0,23, не имея тенденции к нормализации до летального исхода. В третьей группе больных мы имели 2 таких наблюдения.

На основании данных УЭС полученных во время операции была

разработана карта электропроводности органов панкреатобилиарной зоны которая изображена в таблице N 1.

В приведенной карте отмечается заметное различие между показателями УЭС в контрольной группе и у больных острым холециститом. Показателя УЭС со стенки желчного пузыря у больных острым холецис-

Таблица N 1

Карта электропроводности органов панкреатобилитарной зоны

Обследованные больные Желчный пузырь Холе-дох Гепато-дуоденальная связка Поджелудочная железа IV сегмент печени

голов. тело ХВОСТ

Контрольная 33. 2 30. 8 30. 6 41.0 35. 9 27. 9 32.6

группа ±3. 2 ±3. 2 ±2. 5 ±3. 9 ±2. 8 ±4. 8 ±2.2

Острый холе- 86. 5 60. 2 74. 8 52.2 44. 5 34. 7 33. 1

цистит ±4. 1 ±2. 5 ±2. 5 ±3.2 ±2. 8 ±3. 5 ±1.4

Острый холеци- 58. 9 50. 4 51. 2 74.2 53. 3 41. 8 32.8

стит+панкреа- ±4. 2 ±3. 6 ±2. 8 ±3.2 ±4. 2 ±3 8 ±2.6

тит

Острый холеци- 62. 4 54. 8 52. 3 87.3 65. 8 49 2 31.9

стит+панкрео- ирг/Г) по ±3. 6 ±3. 7 ±2 8 ±4.0 ±4. 9 ±4 5 ±3.1

Острый холеци- 70. 4 82. 2 78 5 50.9 42. 6 30 7 31.8

стит+холангит ±2. 2 ±1. 7 ±2 6 ±2.6 ±1. 9 ±2 3 ±2.8

Достоверность Р>0. 01 Р>0.01 Р>0. 01 Р>0.05 Р>0. 05 Р>0 05 Р>0. 05

различии

титом в два и более раз превышают показатели УЭС в контрольной группе. При сопутствующем панкреатите данные УЭС с поверхности поджелудочной железы превышают норму в 1,5 раза, а при панкреонек-розе - 2 раза. При холангите показатели УЭС с холедоха и гепатоду-оденальной связки превышают норму в 2,5 раза. Только показатели УЭС с поверхности печени. (IV сегмент) не имеют особого различия у всех групп больных.

С целью сравнительной оценки известных в литературе трех методов чрескожной чреспеченочной пункции внутрипеченочных протоков в аспекте удобства доступа к внутрипеченочным протокам в зависимости от конституции индивидуума нами проведены экспериментальные исследования на 75 трупах. Для удобства в работе ранее известные методы ЧЧП наш зашифрованы следующим образом: боковой доступ — метод "А", задний - метод "В", передний - метод "С". Предложенный нами задне-боковой доступ - метод "Д".

Экспериментальные данные о количестве успешных пункций в зависимости от метода ЧЧП и конституции исследуемого отражены в таблице N 2.

Таблица N 2 Количество успешных пункций в зависимости от метода ЧЧП и конституции в эксперименте

Метод Конституция ЧЧП исследуемого Метод "А" Метод "В" Метод "С" Метод "Д"

Астеник 18 8 18 22

Нормастеник 22 12 18 24

Гиперстеник 13 20 15 23

ИТОГО: 53 40 51 69

Как видно из таблицы, самый высокий процент попадания во внутрипеченочные желчные протоки достигнут при задне-боковом доступе (метод "Д") - 92%. При других методах он выглядит так: при доступе "А" - 71%, "С" - 68% и самый низкий процент попадания при доступе "В" - 53%. При анализе результатов пункций в зависимости от конституции исследуемого и метода ЧЧП выяснилось, что у нормас-

теников при использовании метода "Д" было 96% успешных пункций, при методе "А" - 88%. Для астеников самым оптимальным является метод "Д" - 88% успешных пункций. Методы "А" и "С" имеют одинаковый уровень попадания - 72%. Для гиперстеников также более оптимален метод "Д" - 92%, а при методе "В" - 80% успешных попаданий.

Частота и разновидность повреждений соседних органов при выполнении различных способов ЧЧП в эксперименте показаны в таблице N 3.

Таблица N 3

Структура и частота осложнений при выполнении ЧЧП в эксперименте

N пп Осложнения при ЧЧП Методы ЧЧП Всего

"А" "В" "С" "Д"

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Повреждение кишечника Повреждение желудка Поврежд. прав.почки Поврежд. прав.паранеф-ральной клетчатки Сквозн. прокол печени Повреж.малого сальника Попадание в забрюш. пространство 1 1 1 3 1 1 2 1 1 - 2 2 3 1 2 1 1

ИТОГО: 2 6 4 - 12

Как видно из таблицы при выполнении ЧЧП, осложнения чаще всего наблюдались при методе "В" - 8%, на втором месте метод "С" -5,3%, на третьем месте метод "А" - 2,7%. При применении метода "Д" осложнений не отмечено.

На основании вышеописанных экспериментальных исследований определены следующие преимущества предложенного способа ЧЧП:

1. Прокол печени в точке "Д" менее опасен, т.к. в этой облас-

ти печень наиболее фиксирована к брюшной стенке и менее подвижна при дыхании;

2. Незначительная вероятность повреждений других органов в отличии от переднего и заднего доступов;

3. Тесное прилегание париетальной и висцеральной брюшины в этой зоне способствует быстрому склеиванию области прокола;

4. Доступность пункции более широких протоков в воротах печени облегчает проведение дренирующих катетеров.

Перечисленные преимущества делают задне-боковой доступ менее опасным при его выполнении, более эффективным и сводят до минимума осложнения, связанные с выпадением чрескожного холангиостомическо-то катетера. Новый доступ ЧЧХГ использован в клинической практике у 30 больных с механической желтухой при высоком блоке желчевыво-дящих путей, которым впоследствии была проведена холангиостомия. Механическая желтуха доброкачественного генеза была у 12 (40%) и опухолевой этиологии у 18 (60%) больных. Структура заболеваний, выявленных после ЧЧХГ отражена в таблице N 4.

Чаще всего в группе больных с доброкачественной желтухой встречаются холедохолитиаз - 13,3%, стриктура БДС в 10% случаев, стриктура БДС+холедохолитиаз в 6,7%, парафатериальньш дивертикул в 6,7% и гемобилия в 3,3% случаев. У больных со злокачественной желтухой чаще всего отмечается рак головки поджелудочной железы -33,3%, на втором месте - рак внепеченочных желчных протоков -16.7%, на третьем - рак печени - 10%.

Всем больным IV группы были выполнены операции I этапа -чрескожная чреспеченочная холангиостомия с целью проведения пред-

Таблица N 4

Структура заболеваний, выявленных после ЧЧХГ

Причина желтухи Заболевания Количество Всего

число % число %

Доброкачественного генеза Холедохолитиаз Стриктура БДС,терминального отдела холедоха Холедохолитиаз+стрик-тура БДС Парафатериал.дивертику. Гемобилия 4 3 2 1 2 1 13.3 10.0 6.7 6.7 3.3 12 40

Злокачественного генеза Рак головки подж.железь Рак печени Рак внепеченочных желчных путей >[ 10 3 5 33.3 10.0 16.7 18 60

ВСЕГО: 30 100 30 100

варительной декомпрессии желчевыводящих путей. Эффективность ЧЧХС по задне-боковому способу составила 96,7%.

Динамика физико-химических параметров желчи у этой группы больных была следующей: в первые сутки показатели рН желчи резко повышались достигая до 9,86±0.22, а показатели УЗС снижались до 33,4±2,6 ом/см. Лишь на 7 сутки рН снижался до 9,0, а УЭС возрастало до 40±3,7 ом/см. Нормализация физико-химических параметров наступала на 11-12 сутки. Подобная динамика физико-химических параметров желчи характерна благоприятному течению послеоперационного периода, когда в результате проводимого лечения функциональное состояние печени нормализуется. В случаях прогрессирования печеночной недостаточности показатели УЭС желчи резко снижаются до минимальных цифр - 33±2,1 ом/см, а рН резко возрастает до 10,0+0,15. Эти цифры являются критическими для печеночной недостаточности и соответствуют критическим изменениям в анализах крови,

общему тяжелому состоянию .больных.

После снятия явлений механической желтухи, нормализации функционального состояния печени по показателям рН и УЭС желчи, 23 (76%) больным из IV группы били выполнена различные операции второго этапа. Виды оперативных вмешательств второго этапа у больных IV группы показаны в таблице N 5.

Таблица N 5

Виды оперативных вмешательств II этапа, у больных IV группы

Вид оперативного вмешательства Вид механической желтухи Опер. Монастырского ГЕА ХЕА Гепа- тоею- ноана сто- моз ХЛТ и дрен. брюшн. пол. ПСТ ХДА ЭПСТ ВСЕГО

Больные с механи-

ческой желтухой

доброкачественной 1 - 1 1 4 2 1 2 12

этиологии

Больные с желтухой 1

злокачест. этиолог 5 3 — — И

ИТОГО: 6 2 4 2 4 2 1 2 23 .

Примечание: ГЕА - гепатикоеюноанастомоз ХЕА - холедохоеюноанастомоз ХЛТ - холедохолитотомия ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

В этой группе больных умерло 4 больных, общая летальность составила 13,3%. После второго этапа операции умерло 2 больных. Послеоперационная летальность составила 8,7%.

Таким образом, показатели физико-химических и биохимических параметров желчи объективно отражают степень воспалительного процесса в желчевыводящих путях, поджелудочной железе и функциональное состояние печени.

Предложенный новый способ ЧЧХГ по сравнению с другими метода-

ми уменьшает процент осложнений и облегчает проведение ЧЧХС у больных с механической желтухой.

ВЫВОДЫ

1. Физико-химические параметры желчи (УЭС и рН) добытой по холецистостоме, холедохостоме и гепатикохолангиостоме, объективно отражают степень выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре, вне- и внутрипеченочных протоках и выражаются в повышении УЭС и снижении рН при наличии воспаления. Они обладают высокой чувствительностью и позволяют в динамике следить за течением воспалительного процесса.

2. При наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, внутри и внепеченочных протоках показатели УЭС и рН желчи изменяются раньше по сравнению с клинико-лабораторными данными и при разрешении воспаления исчезают позже на 1,5-2 суток.

3. Биохимические показатели желчи (СРВ и сиаловые кислота) добытой по холедохостоме из терминального отдела холедоха и назо-билиарному катетеру, появляются при наличии воспалительных изменений в поджелудочной железе и отражают степень воспалительных изменений в ней.

4. Усовершенствованный портативный прибор "Измеритель электропроводности" позволяет объективно определять УЭС желчи и органов панкреатобилиарной зоны во время и после операции.

5. Разработанная карта электропроводности органов панкреатобилиарной зоны позволяет оценить наличие и степень выраженности воспалительного процесса в них.

6. Наиболее безопасным и простым в выполнении у больных механической желтухой из методов ЧЧХГ является предложенный нами зад-не-боковой, который позволяет увеличить количество успешных ЧЧХС до 96,7% и снизить число осложнений, связанных с методикой до 3,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ , 1. Рекомендуется использовать метод определения физико-химических и биохимических параметров желчи для контроля за течением воспалительного процесса в желчных путях, поджелудочной железе и определения степени функционального состояния печени.

^2. Портативный прибор "Измеритель электропроводности" позволяет во время операции определить степень воспаления в органах панкреатобилиарной зоны.

3. Объем и сроки хирургического вмешательства у больных после холецистостомии с повышенным операционным риском, целесообразно устанавливать согласно данным физико-химических параметров желчи.

4. Более безопасным и простым в выполнении декомпрессии жел-чевыводящих путей при механической желтухе лучше использовать новый задне-боковой доступ ЧЧХС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сравнительная оценка реконструктивных операций на желчных путях. //Тезисы докладов XI съезда хирургов Дагестана. - Махачкала. 1987. с. 140-141. (соавт. О.С .Кочнев, В.Н.Биряльцев, В.Н.Коробков) .

2. Функциональные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома.//Современные вопросы гепатобилиарной и панкреатной хирургии. Материалы VI научной конференции хирургов Прибалтийских республик. -Паланга. 1988. с. 114-116. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н. Биряльцев, Р.Ф.Бахтиозин, А.Р.Новаковский).

3. Определение физических параметров желчи с целью контроля за динамикой воспалительного процесса в желчных путях. /Тезисы докладов конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа. - Казань. 1989. с. 101-102.

4. Причина рецидива болей у больных после холецистэктомии и их лечение // Хирургия. - 1989. - N 7 - с.46-51. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев, Р. Ф. Бахтиозин, А.Р.Новаковский).

5. Сравнительная оценка реконструктивных операций на желчевыводя-щих путях.//Казанский мед. журнал, 1989. N3. с. 202-205. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев. В.Н.Коробков).

6. Функциональная рентгеноультразвуковая диагностика и выбор метода лечения спазма БДС при бескамневом холецистите.//Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в практическом здравоохранении. Тезисы докладов конференции ГИДУВа по результатам разработки программы "Здоровье на 1986-1990 г.", Казань. 1990. с. 57-58 (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев, Р.Ф.Бахтиозин. А. Р. Новаковский).

7. Экспресс-диагностика воспаления желчевыводящих путей при остром холецистите.//Актуальные проблемы хирургии. Тезисы областной конференции. -Черновцы. 1990. с. 60-61. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев).

8. Физико-химические параметры желчи при хирургическом и эндоскопическом лечении острого холецистита. //Сборник научных трудов "Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы". - Харьков. 1991. с. 90-93. (соавт.

0.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев, P.M.Минабутдинов).

9. Экспериментальная и клиническая оценка доступов для чрескожной чреспеченочной холангиостомии.//"Современные аспекты неотложной лучевой диагностики". Тезисы докладов Всероссийского научного общества рентгенологов и радиологов и Научного Совета по медицинской радиологии и лучевой диагностики Академии медицинских наук СССР. Казань. 1991. с. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев, О.Н.Сафроно-ва).

10. Физико-химические параметры желчи в оценке течения воспалительного процесса в желчных путях.// Хирургия. - 1992. N 1. с. 42-47. (соавт. О.С.Кочнев, В.И.Биряльцев, Р.М.Минабутдинов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Задне-боковой доступ для чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков при механических желтухах. Удостоверение N 471 от 12.04.1990г., выданное Казанским ГИДУВом (соавт. О.С. Коч-нев, В.И.Биряльцев).

2. Способ диагностики послеоперационного панкреатита методом определения С-реактивного белка и сиаловых кислот в желчи. Удостоверение N 719/15 от 14.05.1991 г. выданное Казанским ГИДУВом (соавт. О.О.Кочнев, И.Н.Максимова, М.Х.Каримова).

3. Метод определения физико-химических параметров желчи с целью

контроля за течением воспаления в желчном пузыре при хирургическом и эндоскопическом лечении острого холецистита. Удостоверение N 720/16 от 14.05.1991 г., выданное Казанским ГИДУВом (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев). 4. Способ контроля функционального состояния печени с помощью определения физико-химических параметров желчи. Удостоверение N 733/29 от 15.11.1991 г.. выданное Казанским ГИДУВом. (соавт. О.С.Кочнев, В.Н.Биряльцев).

Получена приоритетная справка на авторское свидетельство: "Способ чрескожной холангиостомии по задне-боковому доступу". Справка N 501734Э от 5.01.1992 г., выдана Российским научно-исследовательским институтом государственной патентной экспертизы (РНИ-ИГПЭ). (соавт. О.С.Кочнев, И.В.Елянюшкин).

Отпечатано на ризографе в типографии ЦСП РТ. Заказ № 22» Тираж 110 экз.