Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосохраняющая операция при хроническом калькулезном холецистите

Л* ¡у?

».-?«'У и ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

КАЛУЖСКИХ Василий Васильевич УДК 616—08—06:616.13:616.718:616.379—008.64

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1992

Работа выполнена в Самарском медицинском институте >шенн Д. И. Ульянова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Ратнер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. М. Горбунов;

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Столяров.

Ведущая организация: Пермский медицинский институт.

Защита состоится « »_ 199 г. в « » часов

на заседании специализированного совета ДО 84.27.01. Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « »_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Со времени первой холецистэктомии прошло уже более 100 лет. Несмотря па то, что почти одновременно с холецнстэктомией были предложены и другие вмешательства на желчном пузыре (идеальная холецистото-мня, холецистостомия), пока что удаление желчного пузыря продолжает оставаться наиболее часто выполняемой операцией при. желчнокаменной болезни. Одновременно с первыми успехами хирургического лечения заболеваний желчного пузыря возник интерес к отдаленным результатам после операции. На заре хирургии желчного пузыря и желчных путей исследователи описывали отдельные случаи неудачных исходов и рецидивов заболеваний (Игнатов А. К., 1891). С годами накапливался опыт и большое значение стали приобретать ретроспективные обзоры. Наиболее активный пропагандист холецистэктомии Кер к 1913 году располагал 2000 наблюдениями и в 10% случаев отмечал неудовлетворительные ре-' зультаты, которые он объяснял оставлением камней, появлением послеоперационных грыж, наличием сращений в брюшной полости.

При дальнейшем изучении проблемы М. Б. Ралль (1960), А. Т. Лидский (1962), Шаповальянц С. Г. и соавт. (1981), А. И. Пуртокао (1983), Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова (1988) для объяснения рецидива болей предлагали другие причины: стриктуры холедоха, мезантериальный лимфаденит, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, длинная, культя пузырного протока.

С течением времени меняется'контингент больных. Все больше и больше пациентов оперируют в плановом порядке по поводу хронического холецистита. Хирурги во время операций видят малонзменениый желчный-пузырь, но удаляют его, однако результаты не улучшаются. После холецистэктомии происходит нарушение гармонии чрезвычайно искусно настроенной системы желчных путей.

Попытки сохранить малонзменениый желчный пузырь с помощью идеальной холецистотомии в большинстве случаев

заканчивались рецидивами кампеобразования. Прибрам в 1933 году предложил холецистохоледохостомию, но эта операция не нашла последователей, по-видимому, в то время.она была достаточно сложной, кроме хорошей хирургической техники требовался надежный инструментарий и подходящий шовный материал.

В наше время" в связи с развитием хирургии, и в частности, сосудистой, появились более совершенные инструменты, атравматические иглы, хромированный кетгут. После появления ультразвукового метода исследования улучшилась диагностика желчнокаменной болезни и стало возможным обнаруживать камни желчного.пузыря, на более ранних этапах заболевания. Таким образом, создались предпосылки для возобновления поиска возможностей сохранить малоизменен-ный желчный пузырь. Это свидетельствует об актуальности рассматриваемой темы.

Цель работы. Изучение возможности сохранить функционирующий желчный пузырь при хроническом калькулезном холецистите с помощью наложения .холецистохоледохоанастомоза.-

Задачи работы.

1. Разработать технику органосохраняющей операции при хроническом калькулезном холецистите, ведение больных'в послеоперационном периоде.

2. Определить показания для- выполнения операции холецистохоледохоанастомоза.

3. Провести анализ осложнений в раннем п позднем послеоперационных периодах и выяснить возможные причины их возникновения.

4. Проанализировать отдаленные послеоперационные результаты после холецистохоледохоанастомоза на основании изучения функции сохраненного желчного пузыря и состояния больных.

5. Выяснить преимущества органосохраняющей операции, выполненной по показаниям, перед холецпстэктомией, путем сравнения результатов в разные сроки после операций.

Научная новизна.

1. Впервые проведено изучение возможности применения холецистохоледохоанастомоза для сохранения малоизмененно-го и функционирующего желчного пузыря у больных с хроническим калькулезным холециститом.

2. Предложена модифицированная методика холецистохоледохоанастомоза, ■при которой н для удаления камней из желчного пузыря, и для анастомоза используется один раз-

рез в области кармана Гартмана, соустье формируется однорядным непрерывным швом с применением атравматического хромированного кетгута.

3. Впервые изучена функциональная способность сохраненного желчного пузыря у больных после органосохраняю-щеп операции па разных этапах обследования (в раннем и позднем послеоперационном периоде).

Практическая ценность работы. В работе определены показания к органосохраняющей операции при хроническом калькулезпом холецистите. Выявлены факторы риска, каждый из которых может явиться причиной плохих и удовлетворительных результатов в послеоперационном периоде, а сочетание этих факторов значительно повышает риск рецидива камнеобразования в отдаленные сроки, после холецистохо-ледохоаиастомоза. Проведен анализ осложнений, полученных в раннем ггпозднем послеоперационных периодах, и даны рекомендации по профилактике этих осложнений.

Значение работы для практического здравоохранения заключается в том, что, применяя оргапосохраняющую операцию холецнстохоледохоанастомоза по показаниям, удается уменьшить количество плохих результатов по сравнению с холецистэктомиями, у определенной категории больных. Применение предлагаемой операции в хирургии желчного пузыря и желчных протоков не решит, по-видимому, кардинально всех стоящих перед ней проблем. Однако метод,'позволяющий в определенной степени уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома после хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, несомненно, должен привлечь внимание хирургов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность сохранения малоизменепного желчного пузыря у больных с хронпческнм калькулезным холециститом, как органа, не потерявшего свои функциональные способности.

2. Холецистохоледохоанастомоз является операцией, поз- . воляющей сохранить функционирующий желчный пузырь и устранить некоторые факторы камнеобразования.

3. Преимущества операции холецнстохоледохоанастомоза, выполненной по показаниям, перед холецистэктомией.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 634-ом заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов им. В. И. Разумовского (1986 г.), па 636-ом (83-е выездное) совместное заседание Ульяновского областного хирургического общества

н Самарского областного научного медицинского общества хирургов им. В. И. Разумовского (1986 г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической' службы» (г. Барнаул, 1988 г.).

Работа апробирована на заседании кафедры факультет-скол хирургии Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова п на совместном заседании кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей кпрургни, кафедры хирургических болезней № 1, кафедры хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов. -Результаты исследований опубликованы в 3 печатных работах.

Реализация результатов работы. Предлагаемая операция, а также практические рекомендации, сделанные па основе данного исследования, применяются в общехпрургпческом отделении клиники факультетской хирургии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, практических рекомендаций, указателя литературы п выводов. Работа напечатана па 116 страницах. Основной текст занимает 103 страницы машинописи, 13 — указатель литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 7 таблицами. Указатель литературы включает 96 работ отечественных и 36 работ иностранных авторов.

Работа' выполнена в соответствии с планом НИР Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова. Номер ■ государственной регистрации — 01.87.00.98.408.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на материале исследования результатов хирургического лечения 126 больных с хроническим калькулезным холециститом. Исследуемые пациенты были разделены на две группы: основная, которым была выполнена органосохраняющая операция,—46 человек и контрольная — 80 человек, которым желчный пузырь был удален. В процессе проводимой работы стремились к тому, чтобы обе группы были идентичны по полу, возрасту, предоперационному состоянию.

В основную группу вошли 46 больных в возрасте от 20 до 77 лет, средний возраст составлял-47,4± 1,8 лет. Вся группа состояла только из женщнн. Контрольную группу составили 80 человек в возрасте от 20 до 76 лет, средний возраст —

Т а б л и ц а 1

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту

Группа больных 18—30 лет 31 — 10 лет •11—50 лет 51—60 лет 61—70 лет 71 и более Всего

Основная 3 8 12 18 4 1 46

Контрольная 3 15 9 36 -13 ■ 4 80

52,4±1,3 года. Мужчин было — 6, жешцпп — 74. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Для более объективного анализа полученных данных мы распределили пациентов основной и контрольной групп по следующим признакам:

— по длительности заболевания, то есть по сроку, прошедшему от момента возникновения первых признаков заболевания до операции;

— по количеству и размеру камней, обнаруженных в желчном пузыре;

— по степени изменения размера общего желчного протока.

Отдельно были выделены пациенты, поступившие в клинику по экстренным показаниям и госпитализированные на лечение в плановом порядке. Больным, поступившим в клинику в порядке оказания экстренной помощи, в предоперационном периоде проводили консервативное лечение до стихания явлений воспаления в желчном пузыре. Из всех боль-пых основной группы 20 поступили в экстренном порядке, в контрольной группе все пациенты были госпитализированы вне приступа, хотя у некоторых из них, по данным клинического обследования, по изменениям общего анализа крови нельзя было исключить признаки воспаления.

Распределение больных по перечисленным' признакам представлено в "табл. 2, 3, 4.

Таблица 2

Распределение больных обеих групп в зависимости от срока заболевания до операции

Группа больных До 1 года 2-5 лет 6-10 -лет 11—15 лет Более 15 лет. Всего

Основная 9 15 ' 13 3 6 46

Контрольная И 35 13 10 11 80

5

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп по размеру " и количеству камней в желчном пузыре

Группа больных

Больные с единичными крупными камнями

ВольПые с множественными мелкими ■ камнями

Всего

Основная Контрольная

12

23

34 57

46 80

Таблица 4

Распределение больных по величине общего желчного протока

Группа больных

Больные с нерасширенным общим желчным протоком

Больные с широким желчным протоком

Всего

Основная Контрольная

35 72

11

46 80

Таблица 5

Сопутствующие заболевания гепатопанкреатикодуоденальной зоны и желудочно-кишечного тракта у больных основной и контрольной групп

Сопутствующие заболевания Основная группа п = 46 Контрольная группа п = 80

Обострение хронического панкреатита Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки' Обострение 'хронического колита 8 2 3 9 3 6 1

Всего больных с сопутствующими заболеваниями 13 19

Сопутствующих заболеваний не выявлено 33 61

Методика операции холецистохоледохоанастомоза. Операцию проводили под эпдотрахеальиым наркозом с использованием мышечных релаксантов. Использовали два доступа: верхняя срединная лапаротомия и доступ Федорова. После чревосечения производили ревизию органов брюшной полости, особенно тщательно осматривались: область подпеченочиого пространства, желчный пузырь. Оценивали состояние желчного пузыря, наличие в нем камней, их число, размеры. При ревизии желчного пузыря в первую очередь обращали внимание на наличие изменений его стенок. При выраженных воспалительных изменениях, персрасгяпутом желчном пузыре, от операции холецистохоледохоанастомоза мы воздерживались и производили холецистэктомию. После рассечения брюшины над общим желчным протоком, производили его ревизию. В тех случаях, когда возникали сомнения в проходимости протока, производили холедохоскопшо или пнтраопераци-опиую холангиографию.

Желчный пузырь рассекали в области гартмановского кармана, который обычно хорошо выражен. Направление разреза зависело от положения пузыря. Оно должно быть- параллельным ходу протока с тем, чтобы после наложения анастомоза между пузырем и протоком не было бы перегиба пузыря или деформации протока. Холецистотомию выполняли с помощью электроножа с целью достижении хорошего гемостаза. Длина разреза стенки желчного пузыря составляла около 2 см. Из полости пузыря удаляли камни и тщательно промывали напором струп теплого физиологического раствора или новокаина. Холедох рассекали вдоль также па иро-. тяженпн 2 см. Формирование анастомоза начинали с угла, расположенного ближе к печени. Накладывали однорядный анастомоз с помощью хромированного кетгута атравматпче-ской иглой. Переднюю губу дополнительно перитоппзировали листком брюшины, покрывающим гепатодуоденальную связку. Операцию завершали дренированием подпеченочиого пространства двумя силиконовыми трубками, одну из которых устанавливали над местом анастомоза, а другую к отверстию Винслова. Операционную рану послойно ушивали наглухо.

Методика ведения послеоперационного периода. Медикаментозное лечение больных основной н контрольной групп в раннем послеоперационном периоде практически ничем не отличалось. Особое внимание в раннем послеоперационном .периоде у больных основной группы уделяли контролю за состоянием дренажных трубок. Это было связано с тем обстоятельством, что серозная оболочка и мышечный слой как

желчного пузыря, так и холедоха тонкие, поэтому холецисто-холедохоанастс)моз' в первые сутки после операции может-быть не абсолютно герметичен. Для более надежного дренирования мы иногда использовали активную аспирацию, отрицательное давление при этом создавали с- помощью гофрированной пластиковой гармошки или груши. Дренажные _ трубки удаляли на 4—5 сутки после операции.

Для решения поставленных задач нами были использованы методы и тесты общеклинического, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. Обследование больных основной и контрольной групп проводили до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде.

С целью изучения моторики желчного пузыря пациентам обеих групп проводили1 дуоденальное зондирование и хроматическое дуоденальное зондирование, которое в.отличие от обычного дает более правильное представление о функции желчевыделения. Всем больным на разных этапах исследования проводили общин, анализ крови, определяли билирубин сыворотки крови по методу Иендрашека, фибриноген по методу Данциг-Канторовича, содержание общего белка крови биу-ретовым способом, диастазу крови по методу Вольгемута.

Для уточнения диагноза, изучения сократительной функции желчного пузыря применяли как оральную, так и внутривенную холецистохолангиографию. Для изучения сократительной способности сохраненного желчного пузыря использовали методику хроматической дуоденоскопии, что оформлено как рационализаторское предложение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные при обследовании пациентов обеих групп, мы оценивали комплексно. Учитывали жалобы, повторное лечение в поликлинике или стационаре, необходимость постоянного медикаментозного" лечения и соблюдения диеты, сохранение работоспособности. Оценивали данные дуоденального зондирования, холецистохолангиографии, гастродуодено-скопии, ультразвукового исследования. Результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные, и плохие.

Хорошим результатом считали тогда, когда обследуемые не предъявляли никаких жалоб, за медицинской помощью не обращались, у них не было необходимости в соблюдении диеты, полностью была сохранена трудоспособность. При дуоде- , нальном зондировании у этих больных можно было получить все порции желчи, при. холецистохолангиографии был виден

функционирующий желчный пузырь, а при хроматической дуо-деноскоппи отчетливо виден порционный выброс желчи.

Удовлетворительную оценку давали тем пациентам, которых после операции продолжали беспокоить тупые боли в области правого предреберья или был однократный приступ сильных болей типа печеночной колики, периодически они были вынуждены принимать лекарства и соблюдать диету (при ухудшении состояния), обращались за амбулаторной помощью или однократно лечились в стационаре. По данным дополнительных методов обследования сократительная функция желчного пузыря была сохранена, камней в нем не было. При гастродуодсноскогшн признаки рефлюкс-гастри-та отсутствовали или были выражены незначительно, а при хроматической дуоденоскопии сохранялся порционный выброс желчи:

Результат оценивали плохим у тех больных, которые предъявляли, жалобы на постоянные тупые боли в области правого подреберья или неоднократные приступы типа печеночных колик, на диспептпческие расстройства, вынуждены постоянно принимать лекарства и соблюдать диету, сменить работу по состоянию здоровья, неоднократно лечиться в поликлинике и стационаре. При обследовании этих пациентов с'помощью дополнительных методов исследования, у них определяли нарушение сократительной способности сохраненного желчного пузыря и рецидив камнеобразования, у больных , после холецнстэктомий — выраженный рефлюкс-гастрит и постоянное подтекание желчи в области большого дуоденального сосочка.

Обследуемые обеих групп в зависимости от оценки полученных результатов распределились следующим образом: в основной группе хорошие результаты получены- у 30 больных (68,2%), удовлетворительные у 6 (13,6%), плохие у 8 (18,2%); в контрольной группе у 17 человек результат был хороший (21,2%), у 42 удовлетворительный (52,5%) и 21 плохой (26,3%).

Наибольшее количество хороших результатов в основной группе мы отметили у тех больных, которые были 'оперированы в плановом порядке, то есть без клинических и лабораторных признаков воспаления желчного пузыря. До операции у них определялась нормальная сократительная способность желчного пузыря. Во время лапаротомии стенка пузыря макроскопически была не изменена, в пузыре содержались 1 — 2 крупных камня, общий желчный проток был нормальных размеров, признаков панкреатита не было, Таких больных

;

было 10. При обследовании их в разные сроки после операции выявлено, что все они чувствовали себя вполне здоровыми. В тех случаях, когда операция холецистохо'ледохоапасто-моза производилась в тех же условиях, но при наличии в пузыре множества мелких камней (таких больных было 17), результаты операций у большинства из них (у 15 человек) были хорошие. Только у двух пациентов из этой группы не

• исчезали умеренные боли в области правого подреберья. Но сократительная функция желчного пузыря была сохранена п У них.

По-видимому, наиболее благоприятными условиями для выполнения операции холецнстохоледохоанастомоза является наличие одиночных крупных камней в неизмененном желчном пузыре, так как мелкие камни могут мигрировать из пузыря в холедох и травмировать его терминальный отдел, что производит вначале спазм, а потом приводит к развитию его стриктуры. Нарушение нормального пассажа желчи не устраняется с помощью холецнстохоледохоанастомоза и при сохраненном желчном пузыре может привести к рецидиву камне-

■ образования. Полученные нами результаты подтверждают это предположение. Из 8 случаев рецидива камнеобразовання у 6 пациентов во время операции, были обнаружены множественные мелкие камни.

Количество плохих отдаленных результатов возрастает в группе, больных с множественными камнями и расширенным общим желчным протоком. Из всех больных основной группы у 27 (10+17) органосохраняющая операция была Ьыполнепа в наиболее благоприятных условиях: отсутствовали признаки воспаления желчного пузыря и панкреатита, общий желчный проток не расширен. По данным дополнительных методов обследования желчный пузырь у'этих пациентов в отдаленном

■ послеоперационном периоде функционировал нормально.

С целью выявления преимуществ холецнстохоледохоанастомоза перед холецистэктомией мы провели анализ результатов, полученных у больных контрольной группы, операция которым выполнялась в идентичных условиях. Таких больных было 56 человек. У 17 пациентов в желчном пузыре были единичные камни. По данным холецистохолангиограмм до операции сократительная способность желчного пузыря у них была нормальной. Признаки воспаления отсутствовали, общий желчный проток был обычных размеров. При обследовании в отдаленном послеоперационном периоде хорошие результаты получены только у 2, удовлетворительные у 9 и плохие — у 6. Из 39 больных с множественными камнями-хоро-

шие результаты получены у 10, удовлетворительные — у 22 и плохие — у 7. Таким образом, из 56 пациентов в 78,5% случаев (44 человека) полного выздоровления после операции не наступило. Только у 3 пациентов были выявлены явные признаки," указывающие на причины плохих результатов: в 2 случаях — холедохолитиаз и в 1 — холангит. При неоднократном обследовании остальных больных никакой патологии со стороны внепеченочных желчных протоков, печени, других сопряженных органов обнаружено не было. Плохое состояние этих пациентов можно объяснить удалением функционирующего желчного пузыря и нарушением пищеварения, связанным с его отсутствием. При гастродуоденоскопии у всех больных мы выявили в разной степени выраженный рефлюкс-гастрит и постоянное подтекание желчп в области большого дуоденального сосочка. По-видимому, большинству этих больных, особенно тем, у которых в пузыре содержались одиночные камни,- можно было выполнить органосохраняющую операцию п надеяться на хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

При обследовании больных основной группы нас интересовала также судьба больных с сопутствующим панкреатитом. Таких пациентов было 8. У 4 из них, у которых до и лосле операции отмечалось повышение диастазы крови, в дальнейшем наступил рецидив камнеобразования.

Таким образом, можно выделить факторы риска при выполнении операции холецистохоледохоанастомоза. К ним мы относим признаки воспаления желчного пузыря, панкреатит, расширенный общий желчный проток и в некоторых случаях _наличие множества мелких камней. Наиболее неблагоприятными моментами является сочетание нескольких факторов риска, что увеличивает вероятность рецидива камнеобразования и приводит к плохим отдаленным результатам.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом калькулезном холецистите возможно выполнение холецистохоледохоанастомоза как органосохра-

' няющей операции.

2. Условиями сохранения желчного пузыря являются: нормальное его функционирование, макроскопически неизмененная стенка пузыря, хороший желчеотток, отсутствие воспалительных изменений в подпеченочном пространстве.

3. Хороший отток желчи, а следовательно уменьшение концентрационной способности желчного пузыря может быть

• '

достигнуто с помощью операции холецнстохоледохоанасто-моза.

4. Разработанная техника органосохраняющей операции и ведение больных в- послеоперационном периоде позволяют избежать осложнений.

5. Показаниями для выполнения операции холецистохоледохоанастомоза являются: мало измененный функционирующий желчный пузырь, отсутствие воспалительных изменений в нем, наличие в желчном пузыре одиночных крупных камней и нормальная ширина общего желчного протока.

6. Наличие множества камней и признаков воспаления желчного пузыря, сопутствующий панкреатит и расширенный холедох — это факторы, повышающие риск рецидива кампе-образования и являющиеся причиной плохих и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки после органосохраняющей операции.

7. С помощью операции холецистохоледохоанастомоза, выполненной по показаниям, удается добиться большего количества хороших результатов, чем после холецистэктомпй.

8. После операции холецистохоледохоанастомоза сохраняется порционный выброс желчи в двенадцатиперстную кишку и отсутствует рефлюкс-гастрит, который появляется у большинства больных после холецнстэктомий.

9. Органосохраняющая операция позволяет сохранить желчный пузырь как орган, полноценно участвующий в пищеварении, и значительно уменьшить количество больных, страдающих из-за его- отсутствия. ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Операция холецистохоледохоанастомоза может быть рекомендована для применения в общехирургических отделениях, имеющих опыт операций на желчном пузыре и внепечепоч-ных желчных протоках.

В процессе работы определены показания к органосохраняющей операции, выявлены факторы риска, сочетание которых повышает вероятность рецидива камнеобразования в отдаленном послеоперационном периоде. В работе проведен анализ осложнений, полученных в раннем и позднем послеоперационных периодах, даны рекомендации по профилактике осложнений^ Применяя холецпстохоледохоанастомоз по показаниям, удается получить большее количество хороших результатов, чем после холецистэктомпй у определенной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛ\Е ДИССЕРТАЦИЙ ,

1. Динамическое наблюдение за больными, перенесшими операцию холециетохоледохоанастомоза по поводу калькулезного холецистита. В кн. «Научно-технический' прогресс и диспансеризация населения». Новое в

•медицине. — Самара, 1986. — С. 85—86 (Совместно с 3. 11. Левиной).

2. Роль эндоскопии в диагностике' заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн. «Научно-технический прогресс и медицина». Тезисы докл. конфер. врачей Ульяновской области, посвященной 115-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина. — Ульяновск, 1985. — С. 70— 72. (Совместно с В. Н. Калужских).

3. Сравнительные результаты различных операций при хроническом калькулезпом холецистите. (Тезисы докладов конференции хирургов «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы». — Барнаул, 1988. — С. 111 — 112.