Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая лазерная терапия у онкологических больных после радикальных операций на пищеводе и желудке

Г 5 ОД О СЕН

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЩЕЩЩШЕ ЕШ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР .

Ш празаа рукояиси

УДЕ 616. 33+616. 3293 -003-039:616.849.19 КАРГАШЕВА ЕЛЕНА ОЛЕГОВЕН

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПШ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ВОЛЬНЫХ ШЗЖ РАДИКШЕЫХ ОПЕРАЦИЯ НА ПИЩЕВОДЕ И ШУДК2.

( 14. 00. 14-СШЮЛОГЯЯ)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Изсква-1993

Работа выполнена в отделении эндоскопии Ошзлэ?ичэского научного центра АШ России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ю. п. Кувшинов

Офяцдаеьныа оппоненты:

доктор шйшдаских наук, профессор Пзгигко IX Е доктор мэдащннских наук, профессор Корнилов & Ы.

Ведущее учрввдениа- Московский Научный Исследовательский Институт им. НА. Герцена 10 Россва Защита диссертации состоится " У " 1МЗг.

в// «¿асов на васедании Специализированного совета К. 001.17.01 Онкологического научного центра ДО Россш (116478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкодогичекого научного центра АШ России.

Автореферат разослан " С> " 1893г.

Ученый секретарь Специализированного совета

проф. а С. Турусов

Актуальность проблеш. РасЕирвииэ з настоящее врага обьеыоз оперативных ыешательств и их елог:;ости при рака шщевода и иэлудка приводит к то?"/, что у этой категории больных возникает различные раинпе и поздние осложнения татаэ как выраженные анастонозитн, рефлшс-эзофзготы, рубцоЕиэ станозы анастомозов. Рефдшс-эзофагиг является одним из сашх частых и сэрьезных по сео1Ш клиническим проявлениям и последствии осложнением посла гастрэ!стош!й и прогашалъной резекции гэяудка, частота его колеблется от 2Х Наумов В.Ф. (1971). до 93Х Нэ^шдег N.(1561) У больных с послеоперационными эрозивно-язвениыш осхожешгяьн) на пэрвьй ПЛ2Л пиотупаэт вираявиньЯ болевой сиядроц и обусловленная им дксфапш, однако средства местного терапевтического воздействия дают лзеэ icpaTKQBpei.se нньй эффект, а при тягалой степени эзофагита практически неэффективны. (А. II Пирогов с еоавт. 1981, В. С. Назурия 1981) Применение а последнее вреия низкоэнергегического лазерного излучения , в частности гелиП-неонового лазера не всегда приносит гадательный результат и позволяет добиться полного оаздавления или значительного уменьшения воспалительных изменений у 69,2 X больных анастомозитом и 71,421 больных эрозивным рефлшс - озофагитом (Кувшинов Ю.П. 1988). Использование других источников низкоэнергетического лазерного излучения, в частности лазера па парах ыеди практически не освещено в доступной литературе, ограничивается небольшим числом наблюдений (Логинов А. С. с соавт. 1989. .Матшичев К В. 1989.) и не применялось у данной категории больных. Несмотря на значительные успехи фармакологов в области создания новых лекарственных препаратов, лечение хронических.

длительно кезагзтащих язв нелудка и луковицы 12-персткой кишки вир остазтся шотуааыюй проблемой. Часто приходиться прибегать к обширным оперативным вмешательствам аачастув сопряиенкш с высотам риском освокнений. Пркшненка гелий-неонового лазера позволяет добиться эдителизации азв гэлудка и луковицы 12-перстиой кивки по данным различных авторов от Б2Ж до 63X случаев {Комаров А. Е1QS4.» Дряжзнков И. Р. с соавт. 1S91). При этой частота рецидивов составляет 1S.4Z (Ешшин . & , Михайлов К.А. 1092).

В последние годы все большее внимание es только исследователей, но и практических врачей привлекает проблемы эндогенной интоксикации, поскольку развитие синдрома интоксикации является важным фактором в патогенезе различных осложнений , нередко предопределяющих течение заболевания и его исход ( Корочкин И, IL 1990 г.) Изучение степени эндогенной интоксикации под воздействием низ.юэнергетического лазерного излучения у больных после радикальных операций на пищеводе и лэлудке юхэт служить-'критерием оценки эффективности лечения.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки новых методов лечебной эндоскопии и способов оценки ее эффективности, которые позволили бы значительно улучшить результаты лечения различных осложнений, все еще имеющих место после радикальных операций на пшцэводе и желудке.

Дедь и задачи исследования. Делыо работы является разработка эффективных методов лазерной терапии воспалительных , эрозивно-яз-венных осложнений у онкологических больных после радикальных операций на пищеводе и желудке.

Для этого были поставлены следующие задачи: 1. Разработать методику терапии лазером на парах меди и

зценить ее эффективность у онкологических больных с воспалительными, эрозивно-язвенными осложнениями после радикальных зпераций на пищевода и зяэяудке.

2. Оценить эффективность лечения гелий-неоновым лазероы я вазероы на парах ыеди у онкологических больных с воспалительные, зрозивно-язвенньши осложнениями посла радикальных операций на шшэводе и яелудке.

3. Изучить степень эндогенной интоксикации у больных с воспалительными, эрозивно-язвенныш! ослоянениями после радикальных операций на пищеводе и гкедудке путем оценки показателей перикисного окисления липндов.

4. Изучить влияние терапии лазером на парах меди и гелий-неоновым лазероы на степень эндогенной интоксикации путем оценки динаыики показателей перикисного окисления липидов ( ГОЛ) у больных' с воспалительными, эрозивно-язвенныш осложнениями посла радикальных операций на пидеводе и ааэлудкэ.

5. Провести сравнительную оценку клинической эффективности методов лазерной терапии с помощьо гелий-неонового лазера и лазера на парах на меди.

Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена возможность применения лазера на парах меди для лечения воспалительных эрозивно-язвенных осложнений у онкологических больных после радикальных операци на швдэводе и а©дудке, а таю® исследовано изменение показателей степени эндогенной интоксикации у данной категории больных.

Практическая значимость работы. Проведено сравнительное изучение клинического эффекта излучения лазера на парах меди к ге-

- б -

дШ-неонового лазера и их'влияния-на .показатели ЮЛ. Показан sopo-mi клинический эффект кзлучсхкя: лазера на. napas шдм и возыодность его использования для лечения язв колудка и луковицы 12- пэрстной кишки, а также воспалительньк, эрозивно-язвенныз осложнений, который подтверждался положительной динамикой процессов БОЛ.

Показано, что эндоскопическая терапия излучением лазером на парах шди является эффективным штодом лечения.воспалительных, ароаивно-язвенкух осложнений после радикальных операций на пищеводе и желудке, а таю® яав зкзлудка.и луковицы 12-перстной кишки.

Получены данные о снижении степени эндогенной интоксикации при применении лазерной терашш. Таким образом, динамика каиэЕешт !Ш шгаэт служить критерием эффективности я позволяет выбирать опт шальную тактику лечения. Особую практическую значимость гшзег тот факт , что разработанные изтодики иогут быт.» пришнены в любом лечебном учредденжз онкологического или гастроэнтерологического профиля, имеющий эндоскопическую службу.

Внедрение й практику. Сановные положения диссертации внедрены в практику отделений Российского научного центра реабилитации и физической терапии, а также постоянно используется в педагогической процессе на кафедре онкологии ЦОЛИУ врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ааседании Шадуведоиственного координационного совета по квантовой электроника секция 12" Современное состояние и перспективы развития лазерного излучения" 1931г(Москва).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений эндоскопии,торакального, абдоминального, диагностического 19 января 1993гГ

Ш теме диссертации опубликовано 3 научные работа

Структура и обьеи работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя использованной отечественной и зарубежной литературы.

Содержание диссертации. Общая харакгеристка клинических наблюдений. В основу работы полояэкы реэгяьтаты эндоскопической лазерной терапии воспалительных и эрозивно-язвенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта ( пиизвод, желудок, луковица 12-перстной юшки) у 63 больных, в том числе: -у 13 больных яввой пелудка и луковицы 12-перстной килки и у 50 больных с воспалительными эрозивно-язвенными осложнениями после радикааьных операций на шадэводе я авлудкэ ( анасгомозит,эрозивный рефлше-ззофагит.пепти-ческая язва анастомоза). Группа больных язвенной болезнью была включена в план лечения во время отработки методики облучения лазером на парах меди. При этом шла речь о больных, получавших по ыесту кятедьства противоязвенную терапию без эффекта и направленных в ОИЦ РАМН с подозрением на малигнизированную язву или язвенно- инфадьтративную форму рака Из 50 больных 25 больным проводилось облучение лазером на парах меди и 25 больным гелий-неоновым лазером( табл. 1). Иследование носило рандомизированный характер. Методические аспекты эндоскопической лазерной терапии по всем параметрам были идентичными. Так как с целью контроля эффективности лечения у всех 50 больных, включенных в рандомизированное исследование было изучено состояние процессов ГОЛ, в качестве контроля ( контрольная группа ) использованы результаты изучения ПОЛ у 30 здоровых лиц.

Характеристика материала

Группы Вид облучения

больных

лазер на гелий-неоно-

парах меди вый лазер

Язвы не дудка и лук. 13

12-ти перегной юшки

Эрозивный рефлдос- в 10

'э'зофагит •

Анастоиоаит в 6

Эрозивный рефлхке

ааофагит+анаетомозит 6 6

Шптическая язва

енастоыоза 4 3

25 25

ВСЕГО

63

Методы исследования В качестве источников лазерного излучения ыы использовали два типа лазерных установок: эндоскопическую лазерную установку на основе гелий-неонового лазера УЛФ-01 " Лекарство- 2". Время облучения ва один сеанс составляло б минут, при

z

граничных значениях плотности дозы 0,6-10 ДЖ/сы . Сеансы лазеротерапии проводили с интервалом в один день.

Также в своей работе ыы использовали эндоскопическую установку на базе лазера на парах меди. Бремя облучения составляло от 10

г

до 40 сек. при плотности дозы от б до 20 Дж/см. Сеансы лазеротерапии также осуществлялись с интервалом через 1 день.

Эффективность проводимой терапии ш оценивали по следующим четырем критериям:

1. Динамика клинической картина При анализе динамики клинической картины учитывался анальгетический эффект,' улучшение прохождения пищи, уменьшение изгоги.

2. Динамика эндоскопической картины. При оценке динаыики эндоскопической картины учитывалась скорость заживления язвенного дефекта или эрозии, уменьшение отека, стихание воспалительных изменений.

3.1&рфологический контроль, при котором изучался клеточный состав облучаемой слизистой, с целью исключения рецидива и скорость пролиферативных процессов.

4. Динамика процессов ПОЛ. Интенсивность процессов ПОЛ оценивалась по накоплению промеяуточного продукта - ыалонового диальде-гида по методу Андреевой ЛИ. и соазт.(1983) Активность супе-роксиддисмутазы определяли спектрофотоыегрически в системе "ксан-тин-ксантиноксидаза" по методу Beachamp С, Frldovlch J. (1974) Ак-

тивность каталазы определяли спектрофотоыегрически по уменьшении концентрации перекиси водорода по методу Beers R, Sizer J. (1952). Содержание виташша Б определяли флуориметрически методой Черня-ускенэ Р. Ч и соавт. С1984) Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средних масс (скрининг-метод, предложенный Габриэлян Е И. 1881 ) и лактата, определяемого спектрофотомет-рически с дрожжевой лактатдегидрогеназой.

Результаты исследования и их обсуждение. При лечении лагерои на парах меди 13 больных язвой юлудка и луковицы 12-перстной кивки/12 больных отмечался хороший клинический зйфект-важивдвниэ яавы, что подтверждалось данными цитологического исследования. У одного Сольного отмечалось уменьшение размеров язвенного дефекта Количество сеансов лазеротерапии в этой группе больных составило от 3 до 8.

Полученные нами результаты показывает, что разработанная схема проведения эндоскопической лазерной терапии позволяет добиться в 92,31 случаев полного заживления язвенного дефекта

При исследовании показателей процессов ПОЛ и степени эндогенной интоксикации у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода и желудка с воспалительными и эрозивяо-яэвенными осложнениями после радикальных операций на пищеводе и желудке установлено достоверное увеличение содержания лактата, малонового диальдегида (USA), уровня средних молекул и активности супероксиддисмута-8ы(СОД) и снижение содержания витамина £ и активности каталазы у всех обследованных больных, что свидетельствует о нарушении анти-оксидантного статуса и высокой степени -лдогенной интоксикации у данной категории сольных, (табл.2) Кроме того не было выявлено су-

таблица 2

Показателя ПОЛ у больных с анастомозятом, рефлюкс-эзофагвтаыи ■ пеггпгчсстиии язвами анастомоза

Характер осложнения Всего больных Лактатв шоль/л МДА в юмоль/л Каталаза ед. мл- эр. Токоферол мгмоль/л СОД в ыгт/ил. эр. МСМв усл. ед.

Практически здоровые лица 30 1,56±0,03 7,1*0,2 43,8*3,1 31,9±1,3 44,2±2,05 0,230±^ 1

Исходные показатели 30 1,79*0,073* 8.74 ±0,54» 40,4+2,0 21,0+0,56** 57,4+3,3* 0,350±0,015**

Эрозивный рефлйжс-ээофагит 16 1.8240,061» 9,1220,43* 39,7 ±2,1 20,7±0,49** 55.6±2,9» 0,348+0,01**

Авасгомозит 15 1,74 ±0,058* 8,67аа0,61* 40,9*1,9 22,1 ±0,75*° 59.6+2,7" 0,355Ю,02**

Эрозивный рефлюкс-эзофагит+авасгомозит 12 1,810,06* 8,25 ±0,46* 41,642,3 19,8 ±0,81** 56,8+3,1* 0,365+0,02"

Пехгппескве язвы 7 1,8210,1* 8,9 ±0,54* 39,5+3,7 20.1 г 1,02" 57,8±3,1* 0,356±0,03**

° - Р < 0,01 по сравнению с группок здоровых злах, У* - Р < 0,05 по сравнению с группой здоровых лиц

щественньос различий исходник показателей в группах больных, получавших лечение гелий-неоновым лазером и лазером на парах меди.

При лечении лазером на парах меди 25 больным с воспалительными и эрозивно-язвенными осложнениями после радикальных операций на пищеводе и желудке полного клинического эффекта удалось добиться у 17 больных (682), а количество сеансов не превышало 6. В то же время при применении гелий-неонового лазера полный клинический эффект был отыенчен у 13 из 25 больных, что составило 52%, несмотря на то, что количество сеансов лазеротерапии в зтой группе больных достигало 17. Полученные клинические данные подтверждаются результатами исследования показателей процессов ПОЛ в обеих группах больных в зависимости от эффекта Под воздействием лазера на парах меди наблюдалась нормализация процесон ПОЛ, выражавшаяся в увеличении активности каталазы,содержания витамина Е и снижении активности СОД, содержания лактата, ЦДА и уровня молекул средних масс (Ж!Ы). (табл.3)

При применении гелий-неонового лазера отмечалось достоверное увеличение активности катадазы и снижение содержания лактата, ЫДА и уровня МСМ, в то время как другие показатели процессов ГШ существенно не изменялись (табл.4). Однако следует отметить, что при применении лазера на парах меди в группе больных с частичным клиническим эффектом удалось добиться снижения степени эндогенной интоксикации, что выражалось в достоверном снижении уровня МСМ в этой группе больных.

При сравнительной оценке клинического эффекта двух видов лазеров в различные сроки наблюдения показано, что проведение повторных курсов лазеротерапии после лечения лазером на парах меди потребовалось 6 больным из 25 ( в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет

Изменение показателей процессов ПОЛ при применении лазера на парах меди в вависишстк от степени выраженности клинического эффекта

Показатели До лечения Частичный Полный

эффект эффект

(25) (8) - (17)

Лактат тюль/л

1.86+0,07 2,16+0,06* 1,43+0,01*

т

ыкмоль/л

8,86+0,14 8,2+0,1 4,2+0,16*

Каталаза ед. пл. эр.

40,7+3,4 36,7+3,6 74,4+4,8*

Токоферол мкыоль/л

21,3+0,69 21,8+3,3 29,4+2,1*

СОД

тг/ыд. эр.

60,4+2,3 62,1+2,6* 33,5+1,6**

ИШ

усл. ед.

0,348+0,028 0,282+0,013* 0,217+0,011**

л - Р<0,05 по сравнении с показателями до лечения

** - Р<0,01 «

Изменение показателей процессов ЮЛ при применении гелий-неонового лазера в зависимости от степени выраженности клинического аффекта

Показатели До лечения Частичный Полный

эффект эффект

(12) (13)

Лактат мыолъ/л

ВДА

ыкмоль/л

Каталага ед. мл. эр.

Токоферол мкмоль/л •

СОД

МКГ/МЛ. эр.

мсы

усл. ед.

(25)

1,72+0,089

8,62+0,61

40,1+2,2

20.7jP.76

54,4+4.30

0,362+0.025

2,12+0,082*

10,37+0,12*

38,5+3,1

20,6+0,67

61,0+2,14

0.316+0,02

1,3+0,038л

6,7+0,28*

60,1+2,4*

23,9+0,71*

51,7+2,14

0,239+0,018*

* - Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

У

** - Р<0.01

посла первого курса лазеротерапии), в толлчество повторных сеансов по превысило 7 , а то вреш как после лечения гелий-неоновым лазером проведение повторных курсов лазеротерапии потребовалось 17 больниц ( в сроки от 1 !.!есш:д до 1,6 лет после первого курса лазеротерапии ) ,а количество сеансов достигало 12. При проведении повторных курсов лазеротерапии анальгезируксэго эффекта удалось добиться у всех больных независимо от вида испольвуомого лазера. Получэнныэ результаты подтверждается исследование» показателей процессов ШЛ з раэдкчныэ с рога наблюдения в обеих группах больных.

В группе больных, которыы повторяю курсы лазеротерапии не проводились , положительная динамика показателей ГОЛ отмечалась в течении 6 месяцев, а сшкзние степени эндогенной интоксикации в течении 1 года-1,5 лет после первого курса лечения лазером на пе-рах меди. В то га время после лечения гелий-неоновым лазером в группе больных без повторных курсов лазеротерапии положительная динамика показателей процессов ПОЛ I! степени эндогенной интоксикации сохранялась в течении 1-3 месяцев.

Обобщение данных о нарушении процесов ПОЛ у больных раком пи-пзэвода и квдудка с различными воспалительными и эрозивно-язвенными осложнениями после радикальных операций на пищеводе и Г-элудкя, о влияшши различных видов облучения на клиническую, эндоскопическую картину и динамику, показателей процессов ПОЛ в различные сроки наблюдения позволяют сделать вывод о больпей эффективности и Солее стойком лечебном эффекте лазера на парах меди по сравнению с гелий-неоновым лазером и рекомендовать его использование для лечения данной категории больных.

ШВОДЫ .

(ТГ) Разработанная методика эндоскопической терапии лазером на парах меди (при плотности мощности 0,5 в?/с>/и плотности дозы от 5 до 20 Дж/смг) у онкологических больных с воспалительными, эрозив-но-язвенными осложнениями позволило добиться полного заживления у 682 больных, а количество повторных курсов составило 6.

(Е) Использование гелий-неонового лазера при плотности мощ-

г г

ности 80-200 мВГ/см и плотности дозы 0,6-10 Дя/см позволило добиться полого заживления у 58% больных, а количество повторных курсов составило 17. (а) У больных с различными воспалительными, эрозивно-язвенными осложнениями отмечено нарушение активности антиоксидантных ферментов и достоверное стшэниё содержания витамина Е, которое приводило к инициации процессов ПОЛ и увеличению степени эндогенной интоксикации у данной категории больных.

@ При применении лазера на парах меди установлена нормализация показателей активности антиоксидантных ферментов и снижение степени эндогенной интоксикации у больных с полным клиническим эффектом. Установлена тенденция к снижению степени эндогеной интоксикации у больных с частичным клиническим эффектом. В различные сроки наблюдения положительная динамика показателей ЮЛ отмечалась в течении 6 месяцев , а снижение степени эндогенной интоксикации в течении 1 года-1,5 лет.

При применении гелий-неонового лазера ' существенных изменений в активности антиоксидантных ферментов и содержании витамина Е. не выявлено, как в группе больных с полным клиническим

эффектом, так ¡г в группе с частичнш клиническим эффектом. Снижение содержания лактата и степени эндогенной интоксикации отмечалось лишь в группе с полным клиническим аффектом. В различные сроки наблюдения положительная динамика показателей ГОЛ и степени эндогенной интоксикации сохранялась в течении 1-3 месяцев.

Сравнительный анализ юшничестого аффекта в различные сроки наблюдения при использовании лазера на парах меди и гелий-неонового лазера свидетельствует о большей эффективности лазера на парах иеди, что подтверждается исследованием показателей процессов ЮЛ в различные сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью лечения воспалительных, эрознвно-язвенных осложнений у онкологическоих больных после радикальных операций на пищеводе и'гелудке, рекомендуется использование лазера на парах меди с параметрами: плотность мощности 0,5-2,0 вт/си,гплотность дозы от б до 20 Дд/са2

2. В качестве критерия оценки эффективности проводимой лазеротерапии рекомендуется изучение динамики изменений покзателей процессов ПОЛ.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая лазерная терапия воспалительных, эрози-вно-язвенньк осложнений после радикальных операций на пищеводе и иелудке // Материалы 7 сьезда хирургов Молдовы.- Кишинев, 1991-с. 255 (соавт.: Кувшинов Ю. П., Поддубный Б. К., Ефимов 0. Н.)

2. Сравнительная оценка результатов лечения осложнений после радикальных операций на гея^эбод® к кэлудкэ у оаколоп!чосгак Сольных при использовании гелжй-Еаовового лазера и лазера ка пат« кеда. // {Материалы Мззкдународаой конференции " Шрспоктивию направления лазерной шдацшш8* - Шсгша-Одесса, 1С32-с. 54-Б5 ( соааг. Кувшинов К1 П. .Уааурш! & С., Щзаюв 0. Е , Чистякова 0. Е , Чвыков Е Е)

3. Пр:а:знэ1шо газера ка нарах шди для лечения воспалительнш, арозщю-ггаЕэпкыЕ оегошешй после радикальны;: операций ца гащэвод® и яэдудкэ // В сб. гозксов второй кокфэренцш! шсковского региона "Лагери в издкщшской практике" - Вхдноо, 1092-с.32 ( соавт. Чзиюв ЕЕ, Чкстягава 0.Е, Ефимов О.Е, Унгкадзе Г. Е)

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ОН Ц Р АНН ПОДЛ. К ЛЕЧАТиУ.б^АК» ТИР АжЮОэК 3.