Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комплексный метод эндоскопической реканализации и стентирования при стенозирующем раке верхних отделов пищеварительного тракта

На правах рукописи

Павлов Павел Владимирович

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ И СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ РАКЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 я ДПР 2013

Москва-2013

005051991

005051991

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (Директор - член-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Виктор Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечипай Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Федоров Александр Георгиевич

Ведущее учрезвдение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится 16 апреля 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. ПА. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан « » марта 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Рак пищевода и желудка является основной причиной развития опухолевого стеноза верхних отделов пищеварительного тракта, клинически проявляющегося дисфагией. Злокачественные опухоли этих отделов желудочно-кишечного тракта в 2/3 случаев диагностируются на III-IY стадии опухолевого процесса [Global cancer statistics, 2011].

В России в 2010 году выявлено 6782 новых случаев рака пищевода, при этом III и IV стадию заболевания имели 37,5% и 30,5% пациентов соответственно [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011]. Практически у каждого третьего больного раком пищевода перед началом лечения встает вопрос об устранении дисфагии [Rice Т., 2000], а пищеводно-медиастинальные свищи возникают у 5 - 15% больных [Balazs А., 2008]. Наиболее частой причиной смерти больных с пищеводно-респираторными свищами являются медиастинит и абсцедирующая пневмония [Shin J., 2010].

В России в 2010 году выявлено 36724 новых случаев рака желудка [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011]. Это заболевание является второй наиболее распространешюй причиной смерти от злокачественных заболеваний в мире. Общая 5-летняя выживаемость больных РЖ после хирургического лечения составляет 28%. В зависимости от стадии 5-летняя выживаемость колеблется от 89% при стадии 0 до 7% при IV стадии [Westbrook С., 2008]. При раке проксимального или дисталыюго отделов желудка частота дисфагии составляет 15-20% [Lillemoe К., 1993].

Большинство больных раком пищевода (60-70%) на момент первого обращения являются неоперабельными и поступают в лечебные учреждения с III-IV стадией заболевания [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002]. До 80% неоперабельных больных РП имеют возраст старше 50 лет и большинство из них страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями [Стилиди И.С., 2004].

Дистанционная лучевая терапия до последнего времени являлась одним из основных методов оказания паллиативной помощи при распространенном стенозирующем раке пищевода. Только у 40% больных отмечается частичная регрессия опухоли и уменьшение дисфагии [Миув С., 2012]. Лишь половина больных из-за тяжелого общего состояния выдерживает месячный курс лучевой терапии [Agha Ъ., 1984]. Общая частота лучевых реакций при паллиативном лучевом лечении больных со стенозирующим РП достигает 80% [Мицв С., 2012, Майкоп Р., 2000].

Более эффективным при стенозирующем раке пищевода является метод брахитерапии или его сочетание с дистанционной лучевой терапией, при которой удается добиться клинической ремиссии у 56-71% со средней продолжительностью жизни 13 мес [Ока\\а Т., 1999]. Однако следует отметить, что проведение брахитерапии возможно при сохранении просвета в пищеводе, достаточного для поведения и установки эндостата или требуется предварительная эндоскопическая реканализация.

В западной Европе, в большинстве случаев рак желудка диагностируется на III - IV стадии и только в 10% - 15% случаев в стадии 1-П [\Vestbrook С., 2008]. В странах Европы и в США общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка после хирургического лечения составляет 20-28% [БпсШаг Р., 2008; '\Уе51Ьгоок С., 2008]. Циторедуктивные операции являются эффективным способом устранения дисфагии, однако редко применяются из-за высокого риска опасных для жизни осложнений.

Традиционными хирургическими методами устранения дисфагии при

опухолевом стенозе пищевода и кардии является гастростомия в различных

модификациях или обходное шунтирование. Медиана выживаемости после

обходного шунтирования составляет 11,5 мес., после гастростомии - 5 мес, а

30-дневная летальность - 21% [Ве^гот Ь.Я., 1995]. Альтернативой

традиционной гастростомии является эндоскопическая пункционная

гастростомия, тридцатидневная летальность после которой составляет 14%

[Штоп Е., 2001; Б\ууег К., 2002]. При сравнении отдаленных результатов

2

хирургическая и эндоскопическая чрезкожная гастростомия не имеют статистически значимых различий [Jones М., 1990]. Указанные методы устранения дисфагии, как правило, приводят к психической травме и социальной дезадаптации больных [Мамонтов A.C., Соколов В.В., 2003].

Цель исследования

Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни у больных стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта за счет разработки комплексной эндоскопической методики восстановления естественного питания с использованием саморасправляющихся металлических стентов.

Задачи исследования

1. Разработка эндоскопической методики реканализации пищевода, желудка, 12-перстной кишки и зоны анастомозов с определением индивидуальных показаний для применения электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции, баллонной дилатации и бужирования.

2. Выбор модели стента и методики агентирования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и зоны анастомозов под сочетанным рентген-эндоскопическим контролем в зависимости от локализации, протяженности и выраженности опухолевого стеноза.

3. Разработка методики стентирования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и зоны анастомозов под эндоскопическим контролем.

4. Разработка методики ФДТ через стент при стенозирующем раке пищевода, желудка,12-перстной кишки и зоны анастомозов.

5. Изучение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов эндоскопической реканализации и стентирования пищевода, желудка, 12-псрстной кишки и зоны анастомозов, разработка мер профилактики и лечения осложнений.

6. Определение показаний и выбор оптимальной методики комплексного эндоскопического лечения неоперабельных онкологических больных со стенозирующим раком пищевода, желудка, пилоро-дуоденального отдела и зоны пищеводно-кишечного анастомоза.

Научная новизна исследования

На репрезентативном клиническом материале дана оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов паллиативного эндоскопического стентирования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и послеоперационных пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов с разделением больных на 4 клинические группы. Сформулированы показания и противопоказания для различных методик эндоскопической реканализации при опухолевом стенозе органов верхних отделов пищеварительного тракта. Определены показания и противопоказания для стентирования, установлен алгоритм при выборе модели стента при опухолевом стенозе пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Модифицированы подходы для стентирования без прямого рентгенологического контроля, предложена собственная методика контроля раскрытия стента в стенозированном органе. Показана эффективность стентирования при ятрогенной перфорации пищевода, а так же при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах.

Практическая значимость

Разработанные методы комплексного эндоскопического лечения

неоперабельных больных со стенозирующим раком пищевода, желудка, 12-

перстной кишки и с рецидивом рака в зоне пищеводно-желудочно-

кишечного анастомозов, расширяют возможности оказания паллиативной

помощи. У лиц преклонного возраста, имеющих тяжелую сопутствующую

патологию или нерезектабельный опухолевый процесс, комплексное

эндоскопическое лечение с использованием реканализации и стентирования

4

позволяет выполнять функционально щадящее паллиативное лечение, положительно влияющее на качество и продолжительность жизни пациентов.

У пациентов с несостоятельностью послеоперационного пищеводно-желудочно-кишечного анастомозов, а так же при ятрогенной перфорации пищевода (в зоне опухолевого поражения) и при ранней несостоятельности анастомоза эндоскопическое стентирование позволяет избежать повторного хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная комплексная эндоскопическая методика восстановления и поддержания просвета при стенозирующем раке пищевода, желудка, 12-перстной кишки и при рецидиве рака в зоне анастомоза, позволяет добиться продления и улучшения качества жизни у неоперабельных пациентов.

2. Эндоскопическая реканализация с термо - и фотодеструкцией при опухолевом стенозе пищевода и желудка перед стентированием показана только при выраженном сужении просвета и при невозможности проведения эндоскопов малого диаметра. В остальных случаях, с целью снижения вероятности миграции стента, необходимо перед стентированием проводить механическое расширение просвета (бужирование, баллонная дилатация) или устанавливать стент без предварительного расширения стенозированного полого органа.

3. Стентирование под прямым рентген-эндоскопическим контролем является методом выбора при стенозирующем раке выходного отдела желудка и 12-перстной кишки, а также при длинном извитом ходе опухолевого стеноза и при рецидиве рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза по типу "конец в бок". В остальных случаях предпочтение отдается методике прямого эндоскопического контроля с последующим рентген-контрастным исследованием и оценкой положения стента и его проходимости.

4. При перфорации стенки пищевода, а так же при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах агентирование покрытыми CMC позволяет герметично укрывать дефекты в стенке пищевода и тонкой кишки, разобщая их просвет с окружающими органами и тканями и создавая условия для самостоятельного закрытия свища.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» для лечения больных стенозирующим раком пищевода, желудка, 12-перстной кишки и анастомозов. Материалы по способам купирования дисфагии излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов и в регионарных онкологических диспансерах.

Апробация работы

Диссертация апробирована 17 января 2013 года на заседании межотделенческой конференции эндоскопического, торако-абдоминального, абдоминального, торакального, химиотерапевтического,

патоморфологического отделений. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» 22-23 марта 2012 г, Санкт-Петербург; VII научно-практической конференции Российской школы эндоскопии и эндохирургии "Новые технологии в эндоскопии. Гастроэнтерология. Бронхология " 12-13 апреля 2012 г, институт хирургии им. Вишневского, Москва; на обществе торакальных хирургов 26 июня 2012 г, Российский научный центр хирургии, Москва.

По теме диссертационной работы опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 17 января 2013 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 9 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 диаграммами, 17 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов эндоскопического паллиативного лечения 351 больного за период с 1987 по 2012 годы, проведенного в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» МЗ РФ при стенозирующих опухолях пищевода, желудка и 12-перстной кишки и анастомозов.

Для деструкции опухоли и реканализации просвета полого органа в период 1987-2000 гг были разработаны и использованы различные методы эндоскопического термического и фотохимического повреждающего воздействия на опухоль: высокочастотная электрорезекция и электрокоагуляция, Ш:УАС-лазерная деструкция, фотодинамическая терапия (ФДТ). С 2000 по 2012г, наряду с указанными методами реканализации просвета, использованы аргоноплазменная коагуляция, бужирование, баллонная дилатация с последующим стентированием.

В зависимости от локализации и характера опухолевого процесса все клинические наблюдения, включенные в исследование, разделены наследующие группы:

1-я группа - 208 (59,3%) больных стенозирующим раком пищевода, стадия II - IV (T2_4Nx_iMo-i) и вторичным опухолевым стенозом пищевода (рак легкого, рак молочной железы, злокачественные опухоли средостения),

7

стадия IV (T3.4N1.3M0-!). В данную группу вошла подгруппа с дефектом стенки пищевода, возникшим при прогрессировании опухолевого процесса и формирования пищеводно-респираторного /9/ или пищеводно-медиастинального /6/ свищей.

Н-я группа — 99 (28,1%) больных со стенозирующим раком верхней и средней трети желудка (кардиальный отдел и тело желудка), стадия II - IV (Тм^Мо.,).

Ш-я группа - 20 (5,7%) больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка, а так же со вторичным опухолевым стенозом 12-перстной кишки, возникшим вследствие опухолевой инвазии местно-распространенного рака поджелудочной железы, а также рака БДС и/или холедоха, стадия Н-Ш^Н^Мо-О;

1У-я группа - 24 (6,9%) больных с послеоперационным рецидивом рака пищевода или желудка в области эзофаго-энтероанастомоза, эзофаго-гастроанастомоза или гастро-энтероанастомоза с развитием стеноза и дисфагии.

Выбор эндоскопического метода лечения больных стенозирующим раком пищевода, желудка и 12-перстной кишки осуществлялся на основании результатов комплексного обследования и оценки распространенности опухолевого процесса, наличия и тяжести сопутствующей терапевтической патологии. Хронологическое разделение на 2 периода лечения, основано на дате начала применения (2000 г) в нашей работе саморасправляющихся металлических стентов.

До 2000 года показаниями для паллиативного эндоскопического лечения были:

1/ стенозирующий рак пищевода или кардиального отдела желудка;

2/ отказ больного от гастростомии;

3/ этап подготовки больных к лучевой терапии или лекарственному лечению.

Показания к выбору метода эндоскопической реканализации пищевода и желудка у больных определялись следующим образом:

1/ электрокоагуляция (ЭК) выполнялась при циркулярном опухолевом стенозе пищевода до 2 - 4 мм, протяженностью более 4-5 см, вовлекающем средне - и нижне-грудной отделы и кардиальный отдел желудка, при отсутствии глубокого изъязвления, пищеводно-медиастиналыюго или пищеводно-респираторного свища;

2/ высокоэнергетическая лазерная термодеструкция и вапоризация проводилась при экзофитной форме роста опухоли средне- и нижнегрудного отделов пищевода, протяженностью до 2-4 см при условии визуального контроля зоны лечения;

3/ метод фотодинамической терапии (ФДТ) был использован для реканализации просвета в случаях циркулярных опухолевых стенозов большой протяженности - от 5 до 10 см и более, при поражении любого отдела пищевода или желудка.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения при реканализации просвета оценивались нами в течение первых 7 суток. Наиболее эффективным методом восстановления просвета при стенозирующем раке пищевода или желудка оказалась ФДТ, как самостоятельный метод или в комбинации с электрокоагуляцией и лазерной деструкцией. У всех 15 пациентов (100%), которым для реканализации была применена ФДТ или комбинация ФДТ + ЭК + Лз удалось добиться полного (73+19%) или частичного (27+11,6%) восстановления просвета.

Эффект применения лазерной коагуляции был достигнут у 21 (84+13%) из 25 пациентов и позволил добиться полного или частичного восстановления просвета. Однако, у 4 (16+5,7%) из 25 пациентов с инфильтративным интрамуральным опухолевым ростом и при крупном экстраорганном компоненте опухоли применение лазерной коагуляции

опухоли не позволило восстановить просвет и нормализовать естественное питание.

Эффективность электрокоагуляции с целью реканализации просвета была достоверно ниже, чем при ФДТ. Однако при применении Эк в качестве монометода у 10 пациентов, а так же в комбинации с лазерной коагуляцией -еще у 10 пациентов была достигнута частичная реканализация просвета.

Наибольший интервал между реканализациями отмечен в подгруппе больных с полным восстановлением просвета при первом курсе лечения. Наиболее стабильное поддержание просвета обеспечивала комбинация термической и ФДТ-реканализации.

Средняя продолжительность жизни в группе с многокурсовой реканализацией просвета етенозирующим раком пищевода составила 5,8 мес, медиана выживаемости - 5,3 мес.

Наблюдения о Завершенные • Незамршснние

Чи —

1

—

.......

1

О 6 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Вречя дожития мес

Рисунок 1. Кривая дожития больных етенозирующим раком пищевода и кардиального отдела желудка после реканализация без стентирования

Минимальный срок продолжительности жизни в группе пациентов с многокурсовой реканализацией просвета составил 3 месяца, максимальный -3,5 года.

К настоящему времени сформулированы следующие показания к стентированию верхних отделов пищеварительного тракта:

1/ стенозирующие злокачественные опухоли пищевода, желудка и тонкой кишки у неоперабельных больных;

2/ послеоперационный рецидив рака в зоне анастомоза;

3/ первичные и метастатические опухоли средостения, вызывающие компрессию пищевода;

4/ перфорация (ятрогенная) в зоне опухолевого стеноза пищевода;

5/ послеоперационная несостоятельность эзофаго-гастро -, гастро-энтеро- или эзофаго-энтероанастомоза;

6/ пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи, как осложнение стенозирующего рака пищевода;

7/ подготовка к лучевой терапии или операции.

В работе представлен клинический опыт использования всех методик контроля при установке CMC: рентгеноскопический, рентген-эндоскопический, эндоскопический. В период 2000-2006 года в 45% наблюдений стентирование выполнялось иод рентгеноскопическим контролем, а в 55% наблюдений - под рентген-эндоскопическим контролем. С 2007 г по 2012 г установка стентов в верхних отделах пищеварительного тракта у 71% больных осуществлялась только под эндоскопическим контролем без непосредственного рентгеноскопического сопровождения.

Нами разработана методика рентгеноскопической маркировки уровня установки стента с использованием рентген-контрастных кожных самоклеящихся меток, наносимых на кожу пациента, ориентируясь на рентген-контрастный дистальный конец эндоскопа. Методика сочетает в себе высокую точность разметки границ положения стента, безопасна для пациента, не требует применения дорогостоящих расходных материалов.

Анализ ранних осложнений выявил ряд недостатков рентгеноскопической методики контроля раскрытия стента.

1. Соблюдение планируемых границ не всегда позволяет учесть анатомические особенности зоны установки стента: нахождение стента в границах рентгеноскопических меток не исключает плотного прилежания его дисталыюго конца к стенке желудка тем самым затрудняя эвакуацию

содержимого и вызывая формирование пролежней в дальнейшем.

11

2. Процесс проведения стента по проводнику (в доставочном устройстве) в зону стеноза часто затрудняется или делается не возможным вследствие контакта контейнера со стенкой пищевода, крупными экзофитными опухолевыми разрастаниями и с краями изъязвления.

3. Прямой рентгеноскопический контроль не гарантирует оптимальной установки стента после удаления контейнера доставочного устройства (в зависимости от модели стенты могут смещаться на 1-2 см в проксимальном и дистапьном направлении, что предусмотрено производителем, включившим в конструкцию стентов «лассо», позволяющих менять расположение стента после установки).

Комбинированная рентген-эндоскопическая методика контроля раскрытия стента в пищеводе, кардиальном отделе и теле желудка позволила выполнять более быструю коррекцию положения стента, сократив продолжительность процедуры стентирования в среднем на 11±4 минут (р<0,05), (без учета времени на транспортировку эндоскопического оборудования), при этом, никаких статистически значимых различий по непосредственным осложнениям, связанным не посредственно с процедурой стентирования не было. Существенно снизилась лучевая нагрузка персонала.

Основываясь на представленных в работе клинических данных, определены следующие показания для проведения стентирования под двойным (рентгенологическим и эндоскопическим) контролем. Это: длинный извитой ход опухолевого сужения пищевода; рецидив опухоли в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, наложенного по типу "конец в бок"; стентирование выходного отдела желудка и 12-перстной кишки (в связи с особой конструкцией пилородуоденальных стентов и способа их извлечения из доставочного устройства методом «выталкивания вперед»).

В остальных случаях для стентирования пищевода отдаем предпочтение методике эндоскопического контроля раскрытия стента, но с обязательным

последующим рентген-контрастным исследованием с оценкой положения стента и его проходимости.

Непосредственная эффективность стентирования в группах со стенозирующим первичным (группы № 1-Ш) или рецидивным (группа № IV) раком в виде восстановления питания констатирована у 100 % пациентов в течение первых 7 суток. В подгруппе из 15 пациентов с пищеводно-респираторным /9/ или пкщеводно-медиастинальным /6/ свищем в день стентирования были констатировано герметичное закрытие фистулы.

В группах, включавших наибольшее количество пациентов (группы № I и II) применялись только покрытые стенты. В группе № IV к выбору стентов подходили дифференцировано, в зависимости от типа анастомоза. Так, при первичном стентировании эзофаго-энтероанастомоза в 80% случаев применяли покрытые стенты, в 20% - стенты без покрытия. При стентировании эзофаго-гастроанастомозов в 93,8% случаев применяли покрытые пищеводные стенты, в 6,2% - не покрытые дуоденальные стенты. При стентировании гастро-энтероанастомоза всегда применялись не покрытые стенты.

В группе № III в 88,5% применялись не покрытые стенты. В 11,5% наблюдений СМС (2 - дуоденальных и 1 билиарный) имели полимерное покрытие.

Чаще всего (89,9%) жалобы на боль предъявляли больные раком пищевода. Мы отметили статистически значимое (р<0,05) различие по интенсивности болевого синдрома в зависимости от диаметра применяемого стента: наиболее интенсивным (в среднем 4,83 балла), болевой синдром был у пациентов, со стентом диаметром 20 или 22 мм. В подгруппе со стентами диаметром 18 мм, средняя интенсивность болевого синдрома не превышала 4,1 балла.

У большинства (76+5,8%) пациентов группы № I отмечена минимальная интенсивность болей (3-4 балла). Болевой синдром в группе № II так же был

самым распространенным ранним осложнением и констатирован у 'Л пациентов (51,7±7,5%), при этом болевой синдром умеренной интенсивности - 5 баллов наблюдался только у 4,5% пациентов.

В группе № III болевой синдром малой интенсивности в первые сутки после стентирования отмечен только у 15% пациентов.

В группе № IV мы отметили высокую распространенность болевого синдрома малой интенсивности - 41,7% наблюдений. Остальные (58,3%) пациенты после стентирования констатировали дискомфорт 1-2 балла и не характеризовали его как «боль».

С учетом частоты болевого синдрома после стентирования, необходимо соблюдение профилактических мер в раннем периоде после стентирования с применением пролонгированных форм анальгетиков. Особое внимание следует уделять вопросу обезболивания после стентировании верхнегрудного отдела пищевода при использовании стентов диметром 20-22 мм.

Количество пациентов с дислокацией стента в ранние сроки после стентирования в разных группах приблизительно одинаковое: так, в группе № I дислокация стента была у 19 (12+1,7%), в группе № II - у 14 (15,7±3%), в группе № IV - у 4(16,7±6%). Снижение частоты миграции стента зависит: от выбора модели стента, его диаметра и наличия полимерного покрытия.

Применение временных фиксирующих лигатур по Shim - технологии, а так же репозиция мигрировавшего стента с последующей его фиксацией клипсами к слизистой оболочке, являются эффективными методами борьбы с дислокацией стента (р<0,05).

Через 1 мес после стентирования болевой синдром был самым частым осложнением: в группах № I и II жалобы на боли малой интенсивности длительно сохранились у 12,5±1,4% пациентов.

В группе № IV болевой синдром на 2-4 нед наблюдения после стентирования отмечен у всех 5 пациентов с миграцией стента и формированием поверхностных пролежней в желудке или кишке. Еще у 5

пациентов болевой синдром принял хронический характер и был связан с прогрессированием опухолевого процесса и нарастающим давлением опухоли на стент и окружающие ткани. В группе № III значимого болевого синдрома не зарегистрировано.

Исходя из полученных данных, считаем, что в формировании хронического болевого синдрома на первом месяце наблюдения после стентирования важную роль играет локализация стента, а также формирование пролежней, связанных с миграцией или избыточным давлением стента на стенку органа.

Изжога констатирована в группах № I и II у 10,2±1,2% и в группе № IV у 20,8±7,4% пациентов. Одной из наиболее важных причин возникновения изжоги после стентирования было отсутствие в 83,3% наблюдений в конструкции стента антирефлгоксного клапана (р<0,05). Назначение антисекреторных препаратов в комбинации с нестероидными анальгетиками успешно купировало симптомы изжоги у всех больных.

Рецидив дисфагии в течение 1 мес в группах I и II у 15 пациентов (6,1%), в группе № III у 2(10%) и в группе № IV у 4 (16,7%) пациентов был связан с только с миграцией покрытых стентов. При ранней миграции стентов с покрытием в выходном отделе желудка и 12-перстной кишки, замена на стент без покрытия полностью исключал повторную миграцию стента.

В группах № 1,11 отмечена достоверная (р<0,05) связь между частотой миграции стента, методикой предварительной реканализации просвета и диаметром CMC. Так, при миграции стента у 71% пациентов стентированию предшествовала реканализация просвета, при этом 87% мигрировавших стентов имели диаметр 18 мм. При диаметре CMC 22 мм миграции стентов не было.

Суммарно, 30-дневная летальность в группах № I-III (267 пациентов с опухолевым стенозом пищевода, желудка и 12-перстной кишки) составила 6,4+0,7% (17 пациентов). В 17,6% причиной летальности было профузнос

кровотечение, а в 82,4% случаев летальный исход был связан с прогрессированием и генерализацией основного опухолевого процесса.

Тридцатидневная летальность в группе № IV составила 16,7%. У всех пациентов причиной смерти было прогрессирование опухолевого процесса.

Рестентирование или замена стента выполнена у 30-ти пациентов: в группе № I у 13 (8,2+0,9%) в связи с разрушением стента, у 5 (3,2+0,4%) в связи с выраженным обрастанием стента опухолью, у 9 (5,7±0,7%) в связи с формированием пролежней стенки пищевода, у 3 (1,9±0,2%) в связи с выраженным ростом грануляций по проксимальному краю стента.

Поверхностный пролежень слизистой оболочки пищевода у 56 (35,4+3,4%), рецидив болевого синдрома малой интенсивности (3-4 балла ВАШ) у 42,4+3,9% больных, констатирован только при длительных сроках наблюдения - более 90 дней. Хронический болевой синдром у пациентов после стентирования, отмечен у 12+1,3% пациентов.

Не было найдено различий в частоте пролежней и грануляций по краю стента в зависимости от марки, модели или размера стента, а так же от локализации опухолевого стеноза в пищеводе (р> 0,01).

У всех больных с перфорацией стенки пищевода на фоне опухолевого стеноза стент сохранен пожизненно. Пациенты из этой подгруппы прожили в среднем 24 недели. Рецидив болевого синдрома малой интенсивности (3 балла) был констатирован у 2-х пациентов в период от 105 до 130 суток после стентирования. Что сопоставимо с показателями больных этой же группы, не имевших осложнения — перфорации стенки пищевода. Это свидетельствует о высокой эффективности раннего стентирования пищевода при ятрогеиной перфорации и отсутствии различий в отдаленном периоде.

Основной причиной смерти (91,1±4,2%) в группе № I было прогрессирование онкологического заболевания. У 5 (3,2+0,5%) больных причиной смерти было кровотечение, а у 9 (5,8±0,9%) летальность была связана с прогрессированием тяжелой сопутствующей патологии. Средняя

продолжительность жизни в группе № I составила 5,8 мес, медиана выживаемости - 5,3 мес (рис.2). Ни одному пациенту после проведения стентировании при длительном наблюдении не была наложена гастростома.

Рисунок 2. Кривая дожития больных со стенозирующим раком пищевода после стентирования

В группе № II обрастание опухолью проксимального края стента встречалось у 12 из 89 (13,5+2,7%) пациентов на сроках наблюдения более 2 месяцев. Рестентирование было выполнено у 8 (66,7%) из 12 больных, а у четверых (33,3%) больных в дальнейшем просвет желудка поддерживался с помощью многокурсовой ФДТ.

Разрушение полимерного покрытия и фрагментация каркаса стента отмечено у 6 (6,5±1,3%) пациентов группы № II. В одном наблюдении (полное разрушение стента), в связи с возникновением пролежня в стенки желудка в зоне повреждения стента выполнено повторное стентирование.

Поверхностный пролежень стенки у 21 из 89 (23,6%) пациентов, рецидив болевого синдрома у 19% пациентов констатирован только при длительных сроках наблюдения - более 90 дней (р>0,05). У 6,5 % больных имел место хронический болевой синдром.

Кровотечение из опухоли в сроки наблюдения более 1 мес встречалось несколько чаще, чем при стентировании пищевода и стало причиной смерти у 6 из 89 (6,7+1,3%) больных. Смерть от сопутствующей патологии констатирована у 6 (6,7±1,3%) больных. Причиной смерти в 86,6±6,6%

17

наблюдений в группе № II было прогресеирование основного опухолевого процесса. У всех пациентов после стентирования до конца жизни была сохранена возможность естественного питания. Средняя продолжительность жизни в группе № II составила 5,3 мес, медиана выживаемости - 4,7 мсс (рис.3).

U 1.1

1,0 0.9

§ «.« I 0.5

I «

I " 0,2

11

0,0

-0.1

о 2 4 в в 10 12 14 16

Время даюлка. хае

Рисунок 3. Кривая дожития больных со стенозирующим раком кардиального отдела и тела желудка после стентирования

Применение преимущественно непокрытых CMC при стентировании просвета выходного отдела желудка и 12-перстной кишки в группе № III с одной стороны позволило избежать частой миграции стентов (только 2-х больных выполнена замена покрытых стентов на непокрытые в связи с их дислокацией), с другой стороны - прорастание стенок не покрытых стентов было наиболее частым осложнением в этой группе и встретилось у 14 (73,7±5,8%) из 19 пациентов, проживших более 2 месяцев.

Только у одного (5,2±2,2%) из 19 пациентов прорастание опухолью ячейки стента вызвало рестенозирование просвета и потребовало срочного рестентирования.13 пациентам успешно выполнялась профилактическая реканализация внутреннего просвета стента с использованием многокурсовой ФДТ, явившейся дополнительным фактором местного воздействия на опухоль.

У одного пациента выполнено рестентирование по типу «стент в стент» в связи с фрагментацией и выраженным рестенозированием просвета 1218

Набледамя о Заиерц»еииаи ••■ Ноэюсшаяше

перстной кишки. Средняя продолжительность жизни в группе № III составила 7,1 мес, медиана выживаемости- 5,7 мес (рис.4).

1.2

і м

I М | й! І Ш

£ « 0,2 0,1 0,0 •0,1

О 3 10 19 20 29 за

Бремя доения, нес

Рисунок 4.Кривая дожития больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка и 12-перстной кишки после стентирования

В группе № IV с рецидивом рака в зоне анастомоза, врастание опухоли в стенку непокрытого стента с формированием умеренно выраженного рестенозирования просвета имело место у 6 (30+11%) из 20 пациентов, проживших более 2 месяцев. Для устранения повторного стеноза всем пациентам, так же как и в группе №111 была выполнена реканализация просвета с помощью ФДТ в среднем 1 раз в 1,5 месяца.

Поверхностный пролежень стенки у 9 (45%) и рецидив болевого синдрома у 5 (25%) из 9 пациентов констатирован в сроки от 95 до 140 суток. При этом также не было найдено достоверных отличий в группе по маркам, моделям и размерам стентов. У 7 (35±12%) из 20 пациентов выраженный рост грануляций у краев стента был с успехом купирован АПК, что позволило существенно удешевить процедуру и избежать возможных осложнений, связанных с рестентированием. Средняя продолжительность жизни в группе № IV с рецидивом рака пищевода и желудка в зоне анастомоза составила 4,1 мес, а медиана выживаемости - 4,2 мес (рис.5).У всех пациентов группы № IV было восстановлено и сохранено естественное питание.

Наблюдений о Зэдершмш* • Нііаиринницв

! 1 !

і

'"І і

ч

і

<1

й-

1

1.0 С,9 І 06 І 0,7 І

S 0.5

і 0,4 І оз ж 03 0.1 0.0 -0,1

0 1 2 3 4 3 6 7

Врив дожитая, woe

Рисунок 5. Кривая дожития больных с рецидивом рака и стенозом анастомоза после стентирования

Выводы

1. Разработанная комплексная методика долгосрочного поддержания просвета пищевода и кардиалыюго отдела желудка без использования стентов дает наилучшие результаты (эффективность 84%) при индивидуальном подборе программы миогокурсовой электро-лазерной деструкции и фотодинамической терапии.

2. Предварительная реканализация при опухолевом стенозе пищевода и желудка повышает риск миграции CMC на 40%. Для реканализации просвета пищевода и кардии перед стентированием предпочтение отдается методам механического расширения (бужирование и баллонная дилатация).

3. Методика стентирования под прямым рентген-эндоскопическим контролем показана при стенозирующем раке выходного отдела желудка и 12-перстной кишки, а также при длинном извитом ходе опухолевого стеноза, и при рецидиве рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза по типу "конец в бок". При стентировании всех отделов пищевода и кардии показана методика только прямого эндоскопического контроля раскрытия CMC, но обязательным последующим рентген-контрастным исследованием положения стента и его проходимости.

Нэб.-жжем о Згвемткмв Незамршо->м

і г

і

ГТ і

J—±

—"ГХ ----

; і 0

і *

l-J ...

і 1

J *

і Г*

і '

4. В группе с первичным раком и вторичной компрессией верхнегрудного отдела пищевода, наилучшие клинические и функциональные результаты получены при применении ассиметричных (шеечных) стентов с полимерным покрытием диаметром 1В мм.

5. При применении CMC диаметром 22 мм у больных со стенозирующим раком средне - и нижнегрудного отделов пищевода, кардиального отдела и тела желудка, а также при рецидиве рака в зоне пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза миграции стента не отмечено ни в одном наблюдении.

6. Разница средних показателей болевого синдрома при сравнении стентов диаметром 18 и 22 мм составила всего 0,73 балла ВАШ. Боль легко купировалась при проведении курсов анальгетической терапии.

7. В эффективности стентирования покрытыми CMC различных моделей, но с одинаковым диаметром, в 83,3% наблюдений не зарегистрировано существенной разницы.

8. При стенозирующем раке выходного отдела желудка, 12-перстной кишки, а так же при рецидиве рака в зоне желудочно-тонкокишечном анастомозе оптимальным является стентирование CMC без полимерного покрытия. Модель стента значения не имеет.

9. При перфорации стенки пищевода, а так же при пищеводно-респираторной или пищеводно-медиастинальной фистуле, стентирование CMC с полным полимерным покрытием и диаметром 22 мм, является высокоэффективным методом эндоскопического паллиативного лечения, позволяющего герметично закрыть дефект стенки полого органа в 84,6-100% случаев.

10. Для контроля эффективности реканализации и стентирования оптимальным является еженедельное клиническое и рентген-эндоскопическое наблюдение в течение первого месяца после эндоскопического лечения.

11. При констатации миграции CMC оптимальным для ее устранения и предупреждения повторного смещения (с эффективностью 100%), является эндоскопическая репозиция стснта с клипированием CMC к слизистой оболочке пищевода.

12. Многокурсовая ФДТ через стент позволяет купировать местные осложнения стентирования (врастание опухоли в стент со стенозом просвета стента).

Практические рекомендации

На основании полученных результатов доказана целесообразность комплексного паллиативного эндоскопического лечения при стенозирующем раке пищевода, желудка, 12-перстной кишки и анастомозов, позволяющего добиться продления жизни у неоперабельных пациентов, а так же повысить качество жизни. Рекомендован к применению новый способ контроля раскрытия стента, позволяющий не только снизить расходы медучреждения на стентирование, но и значительно уменьшить лучевую нагрузку у медперсонала. Разработаны пути снижения частоты осложнений и летальности, связанных со агентированием. Применение стентирования позволяет избежать хирургического вмешательства при таких тяжелых осложнениях как ятрогенная перфорация пищевода в зоне опухолевого стеноза. Стентирование при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах позволяет устранить грозные респираторные осложнения повысить продолжительность и улучшить качество жизни за счет восстановления естественного питания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стентирование пищевода, желудка и пилоро-дуоденального отдела: показания, методики, результаты //Материалы конференции «Эндопротезирование при заболеваниях органов пищеварения». Москва, 19 ноября 2008 г. (соавт.: Соколов В.В. Карпова Е.С.)

2. Роль фотодинамической терапии (ФДТ) в комплексном методе эндоскопической реканализации и стентирования при стенозирующем раке верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Лазерная медицина.- 2011 -том 15 С. 69.(соавт.: Соколов В.В. Карпова Е.С.)

3. Стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка // Клиническая эндоскопия,- 2010-№ 4,- С. 2-10. (соавт.: Соколов В.В. Карпова Е.С.)

4. Методы эндоскопического лечения при стенозирующем раке верхних отделов ЖКТ: выбор стента, способа реканализации и стентирования в зависимости от уровня поражения пищевода, желудка и 12 п/кишки // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского.-2012 - №1. (соавт.: Соколов В.В. Карпова Е.С. Вашакмадзе Л.А. Годзенко А.В.)

5. Особенности эндоскопического стентирования на различных этапах лечения стенозирующего рака желудка // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012 г. (соавт.: Соколов В.В. Карпова Е.С.)

6. Методы эндоскопического лечения при стенозирующем раке верхних отделов ЖКТ: выбор стента, способа реканализации и стентирования в зависимости от уровня поражения пищевода, желудка или 12 п/кишки// Материалы международной научно-практической конференции с прямой трансляцией из операционной «Новые технологии в эндоскопии». Москва, 12-13 апреля 2012 г. (соавт.: Соколов В.В. Карпова Е.С. Вашакмадзе Л.А. Годзенко А.В.)

7. Endoscopical treatment of esophageal, gastro- and colono- malignant and benign strictures// Материалы конференции «4th Occurring of the Society Gastroenteric Intervention». Sheraton Grande Walker hill, Seoul, Korea. October, 8-9th 2010. (Coauthors.: Sokolov VV, Karpova ES, Chissov VI, Vashakmadze LA.)

8. The clinical experience of stenting in cases of esophago-mediastinal,

esophageal-respiratory fistula and anastomosis failure in patients with esophageal

and stomach cancer // Материалы конференции «4th Occurring of the Society

23

Gastroenteric Intervention». Sheraton Walkerhill, Seoul, Korea. 8-9th October, 2010. (Coauthors.: Sokolov W, Karpova ES, Chissov VI, Vashakmadze LA.)

9. Стентирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта: методики, типы саморасправляющихся металлических стентов, клинические результаты, осложнения// Материалы 3-й Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении». Владивосток, 6-7 октября 2011 г. (соавт.: Соколов

B.В., Карпова Е.С.)

10. Photodynamic therapy in palliative endoscopic treatment of malignant esophageal and gastrointestinal obstruction // Материалы конференции «International Congress of Endoscopy». USA, Los Angeles, 12-14 September 2010. (Coauthors.: Sokolov VV, Karpova ES, Chissov VI)

11. Клинический опыт эндоскопического стентировапия при стенозирующем раке пищевода и желудка/Юнкохирургия.-2011. - Том 3.- № 4.- С. 50-51. (соавт.: Соколов В.В., Карпова Е.С.)

12.Эндоскопическое стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка //0нкохирургия.-2012 - № З.-С. 62-64.(соавт.: Соколов В.В., Карпова Е.С.)

13. Методы реканализации и стентирования при стенозирующем раке пищевода, желудка и 12-перстной кишки // Сибирский онкологический журнал.- 2012-№5,- С. 64-73. (соавт.: Соколов В.В., Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бойко A.B.)

14. Роль рентгеноскопического исследования на этапах стентирования при опухолевых стенозах верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии.-2013- №13. (соавт.: Соколов В.В., Рубцова H.A., Годзенко A.B., Карпова Е.С., Пирогов

C.С., Погорелов H.H.)

Подписано в печать:

11.03.2013

Заказ № 8229 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru