Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

На правах рукописи

□□3166724

ЗАУГАРОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

14 00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2008

003166724

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (ректор-Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б Е ) на кафедре детской хирургии (зав каф - доктор медицинских наук, профессор Паршиков В В )

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Паршиков Вячеслав Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рудакова Эмилия Акиндиновна доктор медицинских наук, профессор Мамлеев Игорь Айратович

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « ^ ^ » 0 У 2008 г на заседании диссертационного совета Д.208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа,ул Ленина, 3

Автореферат разослан _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета-доктор медицинских наук, профессор

Федоров С В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди аномалий мочевыделительной системы большое значение имеют различные варианты обструктивных уропатий - заболевания, которые приводят к нарушению оттока мочи из почки, к снижению ее функциональной способности, развитию пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, ранней инвалидизации и снижению качества жизни больного (Гельдт В.Г с соавт , 2004)

К наиболее часто встречающемуся виду обструктивных уропатий у детей относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Он встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией (Джавад-Заде МД с соавт, 1998, Лопаткин Н А, Пугачев А Г, 1990)

Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует формированию уретерогидронефроза, присоединению вторичного пиелонефрита Рефлюкс-нефропатия, сохраняющаяся и после излечения ПМР, включает в себя повреждение всех структурных компонентов нефрона и может служить причиной артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности в детском возрасте (Ольхова Е Б., 1999)

В связи с этим своевременное выявление и определение оптимальной тактики лечения ПМР у конкретного больного является одной из актуальных проблем детской урологии

В настоящее время не существует единого мнения об эффективности консервативного, эндоскопического и «открытого» оперативного способов лечения ПМР и показаниям к этим видам лечения у детей Ни одна урологическая конференция в нашей стране и за рубежом не проходит без обсуждения вопросов терапии данного заболевания

Выбор вида лечения при ПМР основывается на его генезе, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии (Джафарова М.А, Макарова Т И, 1988; Гумеров

А А, Ахметшин Р 3 , 1993, Miagelez-Lago С et al, 1997, Paradysz A et al., 1998), зависит от возраста больного и данных, полученных при цистоскопии (Меновщикова Л.Б., Голоденко НВ. и др., 2002). Основным способом лечения ПМР является оперативный, преимущество которого заключается в быстром прекращении регургитации мочи (Джавад-заде М.Д, Гусейнов Э.Я., 1998)

Эндоскопическая коррекция относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса широко используется в странах Европы и США с конца 80-х, а в России с начала 90-х годов прошлого столетия, однако исследователи не пришли к единому мнению относительно показаний к ее применению Одни считают оправданным применение данного вида лечения только у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J Н, Kay R 1999; Vidall K.0.2000, Лопаткин H А, Пугачев А Г. и др ,2002, Kirsch A J, Perez-Brayfield MR et al, 2003, Chertm В et al, 2003) Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях ПМР (Viddal КО et al., 2000; Осипов И Б., Лебедев ДА и др.,2003) Остается дискуссионным вопрос об эффективности эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И Л, Казанская ИВ с соавт.1999, Данилова Т.И, Данилов В В, 2007; Granata С , Buffa Р et al, 1999). Отсутствует единое мнение о целесообразности применения эндоскопической фиксации устья мочеточника при рецидиве ПМР после «открытых» оперативных методик, кратности введения препарата

В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, применяют тефлоновую пасту (Неменова А А, Чепуров А К , 1993; Kumar R, Pun P., 1998), силикон (Herz D, Hafez A. et al., 2001), полиакриламидный гель «Интерфалл» (Барухович В И., Шинкаренко В Л. и др., 1999), гель «Формакрил» (Соловьев АЕ., 2001, Островский НВ., Долгов Б В. и др., 2000), гель ДАМ+(Осипов И Б., Лебедев ДА и др, 2003), препараты декстраномер-гиалуроновой кислоты (Stenberg А, Larsson Е, Lackgren G, 2003), альбумин (Alfthan О, Ruutu М, 1990), хондроциты (Diamond D.A,

Coldamone A A, 1999), коллаген (Бабанин ИЛ., Казанская И.В. и др, 2002, Ахунзянов А.А., Байбиков Р С , и др , 2002; Румянцева Г.Н, Королькова И А., 2005, Haferkamp А , Mohring К. et al, 2000; Tsuboi N, Honuchi К et al., 2000)

Неоспоримым преимуществом коллагена перед синтетическими препаратами является отсутствие риска миграции вещества и грубого рубцового перерождения тканей в области иньекции (Аврасин А Л, Румянцева Г Н и др, 2005) К недостаткам относят необходимость повторных иньекций, возможность развития иммунной реакции на его введение (Dodat Н, 1994; Haferkamp A., Contractor Н et al. 2000, Trsinar В , Cotic D.,OblakC, 1999).

Поэтому различными авторами ведётся поиск нового фиксирующего вещества, имеющего большую эффективность при однократном введении и меньший риск осложнений.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом путем разработки и внедрения нового способа эндоскопической коррекции с применением аллофибробластов

Задачи исследования:

1 Разработать методику лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем эндоскопической фиксации устья мочеточника культурой клеток-фибробластов и показания к ее применению.

2 Изучить морфологическую картину уретеро-везикального соустья после «открытого» оперативного и эндоскопического лечения рефлюкса с использованием различных фиксирующих средств.

3. Провести сравнительную оценку эффективности эндоскопического лечения плазмой, коллагеном, фибробластами и «открытого» оперативного лечения

Научная новизна:

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточикового рефлюкса с использованием культуры клеток-фибробластов (Патент РФ № 2230501 от 20 06 2004г ). Определены показания к данному виду лечения

2 Впервые исследованы различия в морфологической картине внутрипузырного отдела мочеточника после применения аллофибробластов, плазмы, коллагена Доказано, что культивированные фибробласты сохраняют возможность размножаться и продуцировать аутологичный коллаген, сходный по свойствам и устойчивости с бычьим коллагеном

3. Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов уретероцистонеостомии и эндоскопического лечения различными биопрепаратами показало достоверно высокую эффективность эндоскопической коррекции пузырно-мочеточниковго рефлюкса культурой клеток - фибробластов в сравнении с традиционными имплантатами

Практическая значимость:

1. Доказана возможность эндоскопической коррекции ПМР с использованием в качестве имплантата аллофибробластов.

2 Изучение отдаленных результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса выявило высокую эффективность эндоскопического метода с использованием культуры клеток-фибробластов перед традиционными

3 Разработка и внедрение в практику метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием фибробластов позволяет улучшить результаты лечения больных с ПМР 2-4 степени, в том числе двухсторонним в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, сократить удельный вес осложнений

Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации по применению культуры фибробластов для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время широко используются в отделении плановой хирургии Детской областной клинической больницы Нижнего Новгорода Материалы диссертации включены в программу лекций и практических занятий для студентов Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003г.), научно-практической конференции «Педиатрия в Поволжском Федеральном округе» (Казань, 2004г), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской Ассоциации детских хирургов в 2005, 2006, 2007 гг, IV научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе» (Казань, 2007г), VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007г.)

Положения, выносимые на защиту:

1 Эндоскопическая фиксация устья мочеточника аллофибробластами-высокоэффективный и малотравматичный метод лечения детей с ПМР Эффективность эндоскопической коррекции ПМР при помощи аллофибробластов не ниже, чем у коллагена, а при использовании повторных (до 3 раз) иньекций препарата сопоставима с «открытыми» оперативными методиками

2. Аллофибробласты, применяемые для лечения ПМР, сохраняют способность продуцировать коллаген в необходимом количестве после введения культуры клеток в подслизистый слой мочевого пузыря

3 Применение культуры фибробластов в качестве имплантата для

эндоскопической коррекции не имеет специфических ограничений и противопоказаний, данный препарат может использоваться у всех категорий больных, которым показано эндоскопическое лечение

Публикации. По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 17 печатных работ, из них 3 в перечне ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации содержит 4 таблицы, 60 рисунков. Указатель литературы включает в себя 111 отечественных и 103 зарубежных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1.Материал и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и урологического обследования 159 детей в возрасте от 9 мес до 17 л с ПМР 2-4 степеней, которые с 2001 по 2005 гг. включительно находились на лечении в хирургическом отделении Областной детской клинической больницы г.Н Новгорода Было выделено 2 группы в зависимости от вида проведенного лечения - эндоскопического в основной и открытого оперативного в контрольной (табл. 1)

Первая группа (основная) 115 детей, которым выполнили эндоскопическую коррекцию ПМР 2-4 степени различными биопрепаратами одногруппной плазмой у 31, культурой аллофибробластов у 32, коллагеном у 52 пациента.

Вторая группа (контрольная). 44 ребенка с ПМР 2-4 степени, которым выполнили открытое оперативное лечение, уретероцистонеостомию по Коэну, Политано-Лидбеттеру или Грегуару по поводу ПМР 2-4 степеней

Таблица 1

Виды лечения больных с различными степенями ПМР

Вид лечения Количество больных с ПМР

ПМР 2 степени ПМР 3 степени ПМР 4 степени

Эндоскопическая

коррекция 19 27 6

коллагеном

(п=52)

Эндоскопическая

коррекция 19 8 4

плазмой

(п=31)

Эндоскопическая

коррекция фибробластами (п=32) 15 14 3

«Открытая» операция (п=44) 3 28 13

Всем детям перед проведением «открытого» оперативного и эндоскопического лечения выполняли клинико-лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, белки и белковые фракции, мочевина, креатинин крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, пробу Зимницкого, определение ритма спонтанных мочеиспусканий.

Ультразвуковое обследование мочевыводящих путей проводили всем детям на аппаратах «Aloka SSD 260», «Aloka SSD 1400», «Aloka SSD 5000» с использованием секторального датчика 5mHz и линейного датчика 5mHz.

Рентгенологическое обследование, включающее в себя обзорную экскреторную урографию и цистографию, выполняли на аппаратах Philips Medio 50СР и EDR-750 В Medicor с использованием в качестве контраста 60% урографина фирмы «Schenng»

При выявлении на экскреторных урограммах значительных нарушений функции почки производили отсроченные снимки через час, 3 ч., 6 ч после введения контраста.

Микционную цистоуретрографию производили по стандартной методике после опорожнения мочевого пузыря его катетеризировали и определяли наличие остаточной мочи Затем мочевой пузырь заполняли подогретой до 37°С смесью физиологического раствора и 60% раствора урографина до возникновения императивного позыва на мочеиспускание После удаления катетера выполняли 2 снимка в покое и на высоте мочеиспускания.

Комплексное уродинамическое обследование, включающее урофлоуметрию и, по показаниям, цистометрию, проводили на уродинамической системе «Nicki urodynamics» и «Delphis» фирмы «Labone medical technologies corp.». Цистоманометрию выполняли в положении пациента лежа, регистрировали следующие позывы на мочеиспускание-первый (минимальный), средний и максимальный; оценивали давление в мочевом пузыре в положении больного лежа и сидя На основании полученных данных делали заключение о состоянии тонуса мочевого пузыря

Смотровую цистоскопию выполняли цистоскопом фирмы «Karl Storz» по общепринятой методике Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурацию и смыкание

По данным проведенного обследования, выявили больных с наличием нейрогенных расстройств мочеиспускания по гиперрефлекторному и гипорефлекторному типу, наличием ночного энуреза и дневного недержания мочи, инфравезикальной обструкции, хронического цистита, хронического пиелонефрита в активной стадии, рефлюкс-нефропатии, хронической почечной недостаточности (табл 2,3)

Таблица 2

Сопутствующая патология у больных контрольной группы

Вид патологии Количество больных

Нейрогенные расстройства мочеиспускания по гиперрефлекторному типу Из них ночной энурез дневное неудержание мочи ночной энурез и дневное неудержание мочи 9 2 2 2

Инфравезикальная обструкция 1

Хронический цистит 12

Хронический пиелонефрит в активной стадии 12

Рефлюкс-нефропатия 24

Хроническая почечная недостаточность 1

Таблица 3

Сопутствующая патология у больных основной группы

Вид патологии Количество больных

Нейрогенные расстройства мочеиспускания, по гиперрефлекторному типу Из них ночной энурез дневное неудержание мочи по гипорефлекторному типу 14 8 3 6

Хронический цистит 20

Хронический пиелонефрит в активной стадии 27

Рефлюкс-нефропатия 32

Хроническая почечная недостаточность 5

Контрольная группа. 44 ребенка с ПМР 2-4 степени, которым в 20042005гг. выполнили открытое оперативное лечение, уретероцистонеостомию по Коэну, Политано-Лидбеттеру или Грегуару (табл. 4).

Из них мальчиков было 18, девочек 26 в возрасте от 1г. 7 мес до 16 лет Выполнили 37 операций Коэна, из них 2 «единым блоком» при удвоении мочевыводящих путей; 1 операция Грегуара, 8 операций Политано-Лидбетгера - из них 2 «единым блоком» У 1 пациента с двухсторонним ПМР произведена операция Коэна с одной стороны и Политано с другой, у 1 ребенка операция Коэна с 2 сторон У 10 детей открытое оперативное лечение применили после безуспешного эндоскопического лечения различными биопрепаратами. У 1 девочки 8 лет операцию Коэна сделали повторно по поводу рецидива ПМР 4 степени после оперативного и последующего эндоскопического лечения У 1 мальчика 6 л операцию Коэна выполнили при ПМР 3 степени в единственную почку (агенезия контралатеральной) Детей в возрасте от 1 г до 3 л было 10, от 3 до 7 л - 17, от 7 до 12 л - 15, от 12 до 16 л - 2 человека ПМР 2 степени был у 3, ПМР 3 степени у 28, ПМР 4 степени у 13 детей Двухсторонний рефлюкс диагностировали у 17 детей, односторонний у 27.

Показаниями к резекции дистального участка мочеточника в ходе операции служили визуально выявленный склероз, дилятация мочеточника при высоких степенях ПМР, сочетание ПМР с парауретеральным дивертикулом; а так же во всех случаях проведения уретероцистонеостомии после безуспешного эндоскопического лечения

Гистологические срезы мочеточника, полученные интраоперационно путем резекции его дистального отдела, фиксировали в 10% растворе формалина Фиксированные кусочки обезвоживали в спиртах (70-80-96°) в 4 порциях в аппарате АТ-4. Заливку производили в гомогенизированный парафин с добавлением воска Серийные гистологические срезы готовили на санном микротоме (МС) толщиной 5-6 микрон. Их окрашивали

гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону Микроскопирование выполняли в микроскопе БИМАМ Р-11 с подсветкой фирмы «ЛОМО ЕС»

Таблица 4

Пол оперированных больных

Вид оперативного лечения

По Коэну По Политано-Лидбеттеру По Грегуару

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

12 24 6 2 - 1

п- =36 п=8 п =1

Операцию Коэна выполнили у 36 детей (39 мочеточников), из них 12 мальчиков и 24 девочки У 2 больных мочеточники пересадили «единым блоком» при удвоении мочевыводящих путей, а у 1 девочки операцию выполнили с 2 сторон с интервалом в 6 месяцев. Детей от 1 г. до 3 л - было 10, от 3 до 7 л - 17, от 7 до 12 л - 15, от 12 до 16 л - 2 человека Двухсторонний ПМР диагностировали у 17 детей, односторонний у 27 Данную операцию применили у 3 больных с ПМР 2 степени, 26 с ПМР 3 степени, у 7 детей с ПМР 4 степени

Операцию Политано-Лидбеттера выполнили у 8 детей (10 мочеточников) в возрасте от 1 г. 7 мес до 16 лет Мальчиков было 6, девочек 2 Детей в возрасте от 3 до 7 л было 2, от 7 до 12 л - 2, от 12 до 16 л - 1 ребенок По данной методике прооперировали 1 больного с ПМР 2 степени, 1 с ПМР 3 степени, 6 с ПМР 4 степени У 2 мальчиков операцию сделали «единым блоком» при удвоении мочевыводящих путей. У 1 мальчика 8 л операция сочеталась с иссечением парауретерального дивертикула У одной девочки 3 л операцию Политано выполнили после безуспешного эндоскопического и последующего оперативного лечения по методике Коэна

Одну девочку 8 л. прооперировали по методике Грегуара по поводу рецидива ПМР 3 степени после эндоскопического и последующего оперативного (уретероцистонеостомия по Коэну) лечения

Основная группа дети после эндоскопической коррекции разными биопрепаратами. В качестве фиксирующего вещества использовали одногруппную плазму у 31 больного, коллаген фирмы «МИТ» у 52 больных, культуру аллофибробластов в количестве 4 млн. клеток в 2 мл физиологического раствора (Патент РФ № 2230501 от 20 06 2004 г) у 32 человек

Применяли, в основном, однократную иньекцию препарата. Повторное эндоскопическое лечение с использованием разных биопрепаратов выполнили у 25 больных. Двухкратно эндоскопическую коррекцию провели у 21 ребенка, трехкратно у 3, четырехкратно у 1. Двухстороннее эндоскопическое лечение применили у 12 детей, из них разными препаратами у 5 человек.

Эндоскопическое лечение одногруппной плазмой выполнили 40 раз 31 пациенту (36 мочеточников) - 4 мальчикам и 27 девочкам, из них детей до года был 1, от 1г до 3 л - 5, от 3 до 7 л - 8, от 7 до 12 л - 9, от 12 до 17 л - 8 человек. ПМР 2 степени был у 19, ПМР 3 степени у 8, ПМР 4 степени у 4 детей. Двухсторонний ПМР был у 12 из них, у 2 отмечался ПМР в обе половины удвоенной почки У 5 пациентов эндоскопическое лечение плазмой выполнили по поводу рецидива ПМР после операции Коэна. У 3 больных эндоскопическое лечение плазмой применили справа и слева по поводу двухстороннего ПМР

Эндоскопическое лечение культурой аллофибробластов выполнили 35 раз у 32 больных (36 мочеточников), из них мальчиков было 2, девочек 30 Из них детей от года до 3 лет - 4, от 3 до 7 л - 11, от 7 до 12 л - 9, от 12 до 17 л. - 6 человек ПМР 2 степени был у 15, ПМР 3 степени у 14, ПМР 4 степени у 3 больных Двухсторонний ПМР диагностировали у 8 человек, ПМР в обе половины удвоенной почки у 1 У 3 пациентов провели эндоскопическую

коррекцию аллофибробластами с обеих сторон по поводу двухстороннего ПМР, у 4 детей лечение применили по поводу рецидива ПМР после операции Коэна.

Эндоскопическое лечение коллагеном осуществили 64 раза у 52 детей (61 мочеточник), из которых мальчиков было 7, девочек 45 Детей до года был 1, от 1 г до 3 л - 13, от 3 до 7 л - 10, от 7 до 12 л - 22, от 12 до 17 л - 6 человек. ПМР 2 степени был у 19, ПМР 3 степени у 27, ПМР 4 степени у 6 больных Двухсторонний ПМР разных степеней зафиксировали у 26 больных, рефлюкс в удвоенную почку у 3, двухсторонний ПМР в удвоенные мочеточники с обеих сторон у 1 У 6 детей эндоскопическое лечение выполнили по поводу рецидива ПМР после операции Коэна

Статистическая обработка полученных данных

Статистические исследования полученных результатов проводили на кафедре медицинской физики Ниж ГМА (доцент, к ф -м н. В.Ф Россохин) При изучении эффективности «открытых» оперативных методик и эндоскопической коррекции с применением одногруппной плазмы, коллагена и фибробластов учитывали отсутствие рефлюкса при контрольных обследованиях, снижение степени рефлюкса, сохранение ПМР при выполнении микционной цистоуретрографии через 6 мес -1 год после операции Данные, полученные в результате обследования, фиксировали в электронных таблицах (программа Microsoft® Excel, 2002) При этом расчеты производили, учитывая количество «рефлюксирующих единиц» мочеточников с наличием ПМР

Биометрический анализ проводили с использованием пакетов Statistica® 5,0 (Stat Soft®. Inc ,USA) Проверка гипотезы об отличии долей выздоровевших в группах больных и последующая оценка эффективности соответствующего метода лечения проводились на основе построения таблиц сопряженности и йоследующего применения точного метода Фишера

Результаты собственных исследований

1.Результаты предоперационного обследования

В контрольной группе нейрогенные расстройства мочеиспускания по гиперрефлекторному типу в виде учащения ритма мочеиспусканий и наличия отклонений при проведении урофлоуметрии диагностировали у 9 детей, из них у 2 отмечался ночной энурез, у 2 отмечалось дневное неудержание мочи, у 2 ночной энурез сочетался с дневным неудержанием мочи. Признаки инфравезикальной обструкции (меатостеноз) по данным урофлоуметрии и «калибровки» уретры выявили у 1 девочки 8 лет Хронический цистит по данным цистоскопии обнаружили у 12 детей, причем у 4 из них выявили и признаки нейрогенных расстройств мочеиспускания по гиперрефлекторному типу Хронический пиелонефрит в активной стадии (лейкоцитурия и бактериоурия в анализах мочи без клинических признаков обострения -повышения температуры тела, интоксикации, болей в поясничной области и дизурических расстройств) диагностировали у 12 пациентов Признаки рефлюкс-нефропатии (уменьшение размеров почки, дилятация и деформация чашечно-лоханочного комплекса, истончение паренхимы, признаки нефросклероза) по данным УЗИ и экскреторной урографии имели место у 24. Хроническую почечную недостаточность в стадии субкомпенсации по данным биохимических анализов крови (повышение уровня мочевины, креатинина), пробы Реберга и Зимницкого (снижение концентрационной функции почек) обнаружили у 1 мальчика 5 л с двухсторонним рефлюксным уретерогидронефрозом, которому ранее была выполнена уретероцистонеостомия по Коэну с одной стороны с положительным эффектом (снижение степени рефлюкса)

В основной группе нейрогенные расстройства мочеиспускания по гиперрефлекторному типу зафиксировали у 14 детей, по гипорефлекторному типу у 6, ночной энурез у 8, дневное неудержание мочи у 3. Признаки рефлюкс-нефропатии по данным УЗИ почек и экскреторной урографии были

у 32 детей, признаки активного пиелонефрита по данным клинико-лабораторного обследования у 27. Хроническую почечную недостаточность в стадии субкомпенсации выявили у 5 По данным цистоскопии, хронический цистит диагностировали у 20 человек, латерализацию устьев мочеточников у 11, «зияние» устья у 5

В контрольной группе больший процент больных имело признаки рефлюкс-нефропатии (55% против 28% в основной) и нейрогенных расстройств мочеиспускания по гиперрефлекторному типу (20% против 12% в основной) Больные с гипорефлекторным мочевым пузырем в контрольной группе отсутствовали, а в основной группе составляли 5%. Количество больных хроническим пиелонефритом в активной стадии было примерно одинаковым (28% и 23%). В основной группе в сравнении с контрольной было меньше больных с признаками хронического цистита (17% и 27%), но больше с наличием хронической почечной недостаточности в стадии субкомпенсации (4% и 2%)

2.Результаты морфологических исследований

При патоморфологических исследованиях выявили структурные изменения мышечных, соединительнотканных и эластических элементов преимущественно врожденного характера, гипоплазия всех оболочек мочеточника, дисплазия мышечной оболочки, коллагеново-фиброзная гипертрофия слизистого и подслизистого слоев, нередко в сочетании с гипоплазией мышечной стенки

Дисплазия мышечной оболочки характеризовалась нарушениями миоархитектоники с недоразвитием мышечных пучков продольной или циркулярной ориентации, в некоторых случаях отмечалась гиперплазия отдельных компонентов стенки мочеточника с выраженной дезориентацией мышечных пучков по отношению к просвету

Воспалительные изменения в стенке дистального отдела мочеточника отличались значительной интенсивностью и проявлялись морфологической картиной хронического уретерита инфильтрацией слизистого и

подслизистого слоев лимфоидно-гистиоцитарными клетками, эозинофилами, нейтрофилами При выраженном воспалении инфильтрация

распространялась на мышечную и адвентициальную оболочки с формированием хронического фолликулярного уретерита. В некоторых случаях наблюдалось разрастание полипов и гиперплазия подслизистой основы

Морфологические данные удаленного отрезка мочеточника после введения плазмы не отличались от исходных изменений этого участка Встречены случаи истинной дисплазии, гипоплазии с нарушением ориентации мышечного слоя, хронического воспалительного процесса

После лечения культурой аллофибробластов в подслизистом отделе мочеточника определяли выраженную фибропластическую реакцию в виде разрастания коллагеновых волокон, представленных тонкими волокнистыми структурами Отмечено увеличение количества сосудов.

После введения коллагена отметили увеличение количества соединительной ткани, представленной довольно грубыми волокнами Обнаружили обильное разрастание сосудов во всех слоях мочеточника Атрофии мышечных пучков не выявили. В месте инъекции отсутствовала воспалительная реакция

При сравнении гистологических срезов мочеточника после введения коллагена и фибробластов получены следующие результаты- в обоих случаях увеличивалось количество соединительной ткани, однако после введения аллофибробластов оно было большим. После введения фибробластов коллагеновые волокна представлены более тонкими структурами В обоих случаях отмечено разрастание сосудов во всех слоях мочеточника и отсутствие атрофии мышечных пучков. В месте инъекции не было признаков воспалительной реакции

3. Результаты оперативного лечения

Анализу подвергнуты результаты ближайшего обследования 44 детей, которым выполнили уретероцистонеостомию по Коэну, Политано -

Лидбеттеру и Грегуару по поводу ПМР 2-4 степеней Из них 18 мальчиков и 26 девочек

Послеоперационное обследование проводили через 6 мес.-1г после оперативного лечения Оно включало все методы, используемые для предоперационного обследования Результаты лечения оценивали путем разделения прооперированных больных на 3 группы при отсутствии ПМР с оперированной стороны на цистограммах констатировали «выздоровление», при уменьшении степени рефлюкса - «снижение степени», при сохранении ПМР в оперированный мочеточник в прежнем объеме диагностировали «рецидив».

При обследовании больных после операции Коэна отсутствие рефлюкса диагностировали у 27 больных (30 мочеточников), снижение степени у 4 в 4 мочеточника, рецидив ПМР у 5 детей в 5 мочеточников

При использовании методики Политано-Лидбеттера рецидив рефлюкса через 6 месяцев отметили у 1 ребенка, причем в данном случае операция Политано была выполнена «единым блоком» при ПМР 3 степени в нижний сегмент удвоенной почки Снижение степени ПМР диагностировали у 1 ребенка, выздоровление у 6 детей

При обследовании через 6 мес после операции Грегуара девочки 8 лет диагностировали выздоровление

Общие результаты оперативного лечения выглядят следующим образом- «выздоровление»-33 человека, «снижение степени»-5, «рецидив»-6 больных Таким образом, у 75% прооперированных больных отметили выздоровление, у 11% снижение степени рефлюкса, у 14%-рецидив 4,Результаты эндоскопического лечения

Анализу подвергнуты результаты ближайшего и отдаленного обследования детей, которым в 2001 - 2004 гт. выполнена эндоскопическая коррекция ПМР различными биопрепаратами по поводу ПМР 2-4 степени Послеоперационное обследование проводили через 6 мес. после коррекции, затем 1 раз в год ежегодно Оно включало все методы, используемые для

предоперационного обследования По результатам обследования больных разделили на 3 группы, «выздоровление» - отсутствие ПМР на стороне коррекции, «снижение степени» — уменьшение степени ПМР по данным микционной цистографии, «рецидив» - сохранение ПМР в прежнем обьеме на стороне коррекции.

Проанализированы результаты эндоскопического лечения одногруппной плазмой 31 пациента (36 мочеточников) - 4 мальчиков и 27 девочек Выздоровление отметили у 13 (42%), снижение степени у 2 (6%), рецидив у 16(52%) больных Из 5 пациентов, которым лечение плазмой выполнили по поводу рецидива ПМР после операции Коэна, у 1 зафиксировали снижение степени, у 4 - рецидив ПМР Из 3 больных, которым коррекцию плазмой выполнили с обеих сторон, у 1 выздоровление, у 2 - рецидив ПМР Из 4 мальчиков выздоровление диагностировали у 1, рецидив ПМР у 3

Эндоскопическую коррекцию культурой аллофибробластов выполнили у 32 больных (36 мочеточников), из них мальчиков было 2, девочек 30 Выздоровление отметили 17(53%), снижение степени у 7(22%), рецидив у 8 (25%) детей. Из 3 пациентов, которым эндоскопическую коррекцию провели с обеих сторон по поводу двухстороннего ПМР, у 2 больных отметили выздоровление с одной стороны и снижение степени рефлюкса с контралатеральной, у 1 выздоровление с одной и рецидив с другой стороны Из 4 детей, которым эндоскопическое лечение выполнили по поводу рецидива ПМР после операции Коэна, выздоровление отмечено у 1, рецидив у 3 больных. У всех мальчиков (2 человека) диагностировали выздоровление. Однократная эндоскопическая коррекция ПМР 4 степени у девочки 10 лет с экстрофией мочевого пузыря была безуспешна.

Эндоскопическое лечение коллагеном осуществили у 52 детей (61 мочеточник), из которых мальчиков было 7 девочек 45. Выздоровление диагностировали у 26(50%) больных, снижение степени у 4(8%), рецидив у 22(42%) больных. Из 6 детей, которым эндоскопическое лечение выполнили

по поводу рецидива ПМР после операции Коэна, у 2 отметили выздоровление, у 4 - рецидив (табл. 5)

Из 25 детей, которым выполнили повторную эндоскопическую коррекцию, отсутствие рефлюкса отметили у 12, снижение степени у 6, рецидив у 7 больных Из 12 детей после двухсторонней эндоскопической коррекции у 3 зафиксировали выздоровление с одной стороны и рецидив с контралатеральной, у 4 больных-выздоровление с обеих сторон, у 3 детей -рецидив ПМР с обеих сторон, у 2-снижение степени рефлюкса

Таблица 5

Результаты лечения по разным методикам

Вид препарата Количество больных с ПМР Результаты лечения

ПМР 2 ПМР 3 ПМР 4 Выздоровление Снижение степени Рецидив

Фибробласты (п=32) 15 14 3 17 7 8

Плазма (п=31) 19 § 4 13 2 16

Коллаген (п=52) 19 27 6 26 4 22

«Открытая» операция (п=44) 3 28 13 33 5 6

При статистической обработке результатов лечения установлено, что фибробласты статистически значимо отличаются от плазмы (уровень значимости отличия долей выздоровевших Р= 0,015).

Оперативное лечение существенно эффективнее коллагена и плазмы (Р=0,0001)

При сравнении коллагена и фибробластов не отмечено статистически значимого отличия одного метода от другого

Статистически значимого отличия между фибробластами и «открытой» операцией не выявлено (Р=0,16).

ВЫВОДЫ

1 Разработанный способ эндоскопического лечения пузырно-мочеточниковго рефлюкса фибробластами позволил улучшить результаты эндоскопической коррекции в сравнении с традиционным методом, о чем свидетельствуют отдаленные результаты - выздоровление у 53%, снижение степени у 22% больных Применение коллагена или одногруппной плазмы позволяет достичь выздоровления не более чем у 50%, а снижения степени рефлюкса у 8% больных

2 Эндоскопическое лечение ПМР имеет ряд преимуществ перед «открытым» оперативным1 малую травматичность, легкую переносимость пациентами, техническую простоту, короткий послеоперационный период, возможность применения в стационарах краткосрочного пребывания, отсутствие осложнений. Эффективность эндоскопического лечения ПМР 23 степени при применении в случае необходимости повторных (до 3 раз) инъекций сопоставима с «открытым» оперативным лечением (статистически значимого отличия между фибробластами и «открытой» операцией не выявлено (Р=0,16)

3. При патоморфологических исследованиях интрамуральных отделов мочеточника установлено, что культивированные фибробласты после их иньекции в подслизистый слой сохраняют возможность размножаться и продуцировать коллаген, сходный по свойствам и устойчивости с бычьим коллагеном. Фибропластический процесс после иньекции фибробластов по сравнению с коллагеном более выраженный, а отсутствие иммунологической реакции на аутологичный коллаген гарантирует длительное действие имплантата

4 Новый метод лечения не уступает по эффективности эндоскопической коррекции коллагеном (Р=0,12) и наиболее показан при первичном и вторичном ПМР 2-4 степени с сохранной функцией почек, при двухстороннем ПМР и рефлюксе в удвоенную почку Способ не имеет специфических ограничений и противопоказаний и может использоваться у всех категорий больных, которым показано эндоскопическое лечение ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Неэффективность консервативного лечения у детей с ПМР 2 степени в течение 6-12 мес, а также выявление 3 или 4 степени ПМР без признаков рефлюкс-нефропатии служит показанием к эндоскопическому лечению

2 Эндоскопическую коррекцию фибробластами следует применять при отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных с ПМР 2-4 степени, в том числе двухсторонним и рефлюксе в удвоенную почку, без рефлюкс-нефропатии. Выявление рецидива или снижения степени пузырно-мочеточникового рефлюкса через 6 мес после однократной инъекции препарата требует применения повторных (до 3 раз) введений с интервалом в 6 мес Новый способ эндоскопической коррекции можно применять в стационарах одного дня

3. Отсутствие эффекта от двух- трехкратного эндоскопического лечения служит показанием к «открытому» оперативному лечению. 4 Больные с ПМР имеют нейрогенные расстройства мочеиспускания преимущественно по гиперрефлекторному типу (20% в контрольной группе и 12% в основной), хронический пиелонефрит в активной стадии (28% и 23% соответственно), хронический цистит (27% в контрольной и 17% в основной) В связи с этим эндоскопическое лечение необходимо проводить на фоне детрузорстабилизирующей и антибактериальной терапии 5, Больные с ПМР требуют диспансерного наблюдения не менее 5 лет, контрольные обследования должны проводиться ежегодно и включать УЗИ мочевыводящих путей, микционную цистографию, цистоскопию, урофлоуметрию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1, Альтернативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / В.В Паршиков, Л А Хафизова, Н Б. Киреева, М Ю Заугаров, Д Я Алейник // Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей, материалы науч - практ конф (Тюмень, 2005г.) - С 114-115

2 Заугаров М Ю Критерии выбора хирургической тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей / Л А Хафизова, Н Б Киреева, М Ю Заугаров // Актуальные вопросы детской колопроктологии: материалы науч -практ конф (ННовгород,2005г) - С 91-92

3 Инфекция мочевых путей у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом/ЛА Хафизова, В.В. Паршиков, НБ Киреева, МЮ Заугаров, С А Стриженок // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей, материалы науч -практ. конф (Воронеж, 2004г) - С. 159-160

4. Морфология везикоуретерального соустья после эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н Б Киреева, В В Паршиков, М Ю Заугаров, Н.Б. Степанова, Л А Хафизова, Д Я Олейник // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии- материалы науч -практ. конф (Москва, 2006г.). - С 524-525

5 Морфологическое обоснование эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей культурой аллофибробластов / НБ Киреева, В В Паршиков, М Ю. Заугаров, Н Б Степанова, Л А Хафизова, Д Я. Олейник // Педиатрия и детская хирургия в Поволжском федеральном округе материалы науч - практ. конф - Казанский медицинский журнал, том 87. Казань, 2006г. - С.68

6. Морфологические и ультраструктурные изменения в почке у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Н.Б. Киреева, В.В Паршиков, Н Б Степанова, ЕИ Яковлева, МЮ Заугаров // Современные технологии в

педиатрии и детской хирургии, школа по детской урологии-андрологии материалы науч -практ конф. (Москва, 2007г.) - С 32-33 7. Новый метод эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Л А. Хафизова, НБ Киреева, МЮ. Заугаров, Д.Я Алейник // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, материалы науч - практ конф (Москва, 2004г ) - С. 560

8 Новый способ эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н Б. Киреева, М.Ю. Заугаров, В В. Паршиков, Л А Хафизова, ДЯ. Олейник // Саратовский научно-медицинский журнал -2007г.- №2(16) - С.71-72

9 Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н Б. Киреева, Л.А Хафизова, С А Стриженок, С В. Гагушин, В В Паршиков, М Ю Заугаров // Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей, материалы науч -практ. конф (Москва, 2001г) - С 157-158

10 Результаты эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей культурой аллофибробластов / НБ Киреева, МЮ. Заугаров, Л.А Хафизова, ДЯ Олейник // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, школа по детской урологии-андрологии материалы науч. - практ конф (Москва, 2007г) - С. 30-32

11. Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / НБ. Киреева, В В Паршиков, Л.А. Хафизова, Д Я Алейник, М Ю Заугаров // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - Москва -2004 -№ 17 - С. 357.

12 Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / МЮ. Заугаров, Н Б Киреева, Л А. Хафизова, В В Паршиков, Д.Я Алейник // Положительное решение о выдаче патента РФ от 18 12 2007г, приоритетная справка № 2006125122 от 12 07 2006г

13 Сравнительная эффективность открытого оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и эндоскопической коррекции / М Ю.

Заугаров, НБ Киреева, ВВ. Паршиков, В.Ф Россохин, Л А Хафизова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе материалы науч - практ конф - Неврологический вестник - том XXXIX -выпуск 3.- Казань, 2007г - С 99-100.

14 Ультразвуковая антенатальная диагностика пороков мочевых путей / В В Паршиков, Н Б. Киреева, Л А Хафизова, С А Стриженок, М Ю Заугаров // Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей: материалы науч. - практ. конф (Тюмень, 2005г) - С 518-519

15 Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов / Н.Б Киреева, Л А Хафизова, В В Паршиков, Д Я Алейник, М Ю Заугаров // Нижегородский медицинский журнал - 2003г - № 3-4 - С 82-85.

16. Эффективность эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Л А. Хафизова, Н.Б. Киреева, М Ю Заугаров, О Ю. Кадников // III конгресс педиатров-нефрологов России материалы науч -практ. конф. (Санкт-Петербург, 2003г ) - С 166.

17 Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / В В Паршиков, Л А Хафизова, Н Б. Киреева, М.Ю. Заугаров // Хирургия гепатопанкреато-дуоденальной зоны у детей, материалы науч -практ конф (Пермь, 2003г.) - С 156-157.

Подписано к печати 25 03 08 Формат 60x84'/!« Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 51

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Среди аномалий мочевыделительной системы большое значение имеют различные варианты обструктивных уропатий - заболевания, которые приводят к нарушению оттока мочи из почки и, в дальнейшем, к снижению ее функциональной способности, развитию пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, ранней инвалидизации и снижению качества жизни больного (Гельдт В.Г. с соавт., 2004).

К наиболее часто встречающемуся виду обструктивных уропатий у детей относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Он встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией (Джавад-Заде М.Д. с соавт., 1998; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990).

Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует формированию уретерогидронефроза, присоединению вторичного пиелонефрита. Рефлюкс-нефропатия, сохраняющаяся и после излечения ПМР, включает в себя повреждение всех структурных компонентов нефрона и может служить причиной артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности в детском возрасте (Ольхова Е.Б., 1999).

В связи с этим своевременное выявление и определение оптимальной тактики лечения ПМР у конкретного больного является одной из актуальных проблем детской урологии.

В настоящее время не существует единого мнения об эффективности консервативного, эндоскопического и «открытого» оперативного способов лечения ПМР и показаниям к этим видам лечения у детей. Ни одна урологическая конференция в нашей стране и за рубежом не проходит без обсуждения вопросов терапии данного заболевания.

Выбор вида лечения при ПМР основывается на его генезе, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии (Джафарова М.А., Макарова Т.И., 1988; Гумеров

A. А., Ахметшин Р. 3., 1993; Miagelez-Lago С. et al., 1997; Paradysz A. et al., 1998), зависит от возраста больного и данных, полученных при цистоскопии (Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В. и др., 2002). Основным способом лечения ПМР является оперативный, преимущество которого заключается в быстром прекращении регургитации мочи (Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998).

Эндоскопическая коррекция относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса широко используется в странах Европы и США с конца 80-х, а в России с начала 90-х годов прошлого столетия, однако исследователи не пришли к единому мнению относительно показаний к ее применению. Одни считают оправданным применение данного вида лечения только у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J.H., Kay R.1999; Vidall К.0.2000; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. и др.,2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2003; Chertin

B. et al., 2003). Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях ПМР (Viddal К.О. et al., 2000; Осипов И.Б., Лебедев Д.А. и др.,2003). Остается дискуссионным вопрос об эффективности эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт.1999; Данилова Т.Н., Данилов В.В, 2007; Granata С., Buffa P. et al., 1999). Отсутствует единое мнение о целесообразности применения эндоскопической фиксации устья мочеточника при рецидиве ПМР после «открытых» оперативных методик, кратности введения препарата.

В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, применяют: тефлоновую пасту (Неменова А.А., Чепуров А.К., 1993; Kumar R., Puri P., 1998), силикон (Herz D., Hafez A. et al., 2001), полиакриламидный гель «Интерфалл» (Барухович В.И., Шинкаренко B.JI. и др., 1999), гель «Формакрил» (Соловьев А.Е., 2001; Островский Н.В., Долгов Б.В. и др., 2000), гель ДАМ+(Осипов И.Б., Лебедев Д.А. и др., 2003), препараты декстраномер-гиалуроновой кислоты (Stenberg А., Larsson Е., Lackgren G., 2003), альбумин (Alfthan О., Ruutu М., 1990), хондроциты (Diamond D.A., Coldamone А.А., 1999), коллаген (Бабанин И.Л., Казанская И.В. и др., 2002; Ахунзянов А.А., Байбиков Р.С., и др., 2002; Румянцева Г.Н., Королькова И.А., 2005; Haferkamp A., Mohring К. et al., 2000; Tsuboi N., Horiuchi К. et al., 2000).

Неоспоримым преимуществом коллагена перед синтетическими препаратами является отсутствие риска миграции вещества и грубого рубцового перерождения тканей в области инъекции (Аврасин А.Л., Румянцева Г.Н. и др., 2005). К недостаткам относят необходимость повторных иньекций, возможность развития иммунной реакции на его введение. (Dodat Н., 1994; Haferkamp A., Contractor Н. et al. 2000; Trsinar В., Cotic D., Oblak С., 1999).

Поэтому различными авторами ведётся поиск нового фиксирующего вещества, имеющего большую эффективность при однократном введении и меньший риск осложнений.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом путем разработки и внедрения нового способа эндоскопической коррекции с применением аллофибробластов.

Задачи исследования

1. Разработать методику лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем эндоскопической фиксации устья мочеточника культурой клеток-фибробластов и показания к ее применению.

2. Изучить морфологическую картину уретеро-везикального соустья после «открытого» оперативного и эндоскопического лечения рефлюкса с использованием различных фиксирующих средств.

3. Провести сравнительную оценку эффективности эндоскопического лечения плазмой, коллагеном, фибробластами и «открытого» оперативного лечения.

Научная новизна

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточикового рефлюкса с использованием культуры клеток-фибробластов (Патент РФ № 2230501 от 20.06.2004г.). Определены показания к данному виду лечения.

2. Впервые исследованы различия в морфологической картине внутрипузырного отдела мочеточника после применения аллофибробластов, плазмы, коллагена. Доказано, что культивированные фибробласты сохраняют возможность размножаться и продуцировать аутологичный коллаген, сходный по свойствам и устойчивости с бычьим коллагеном.

3. Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов уретероцистонеостомии и эндоскопического лечения различными биопрепаратами показало достоверно высокую эффективность эндоскопической коррекции пузырно-мочеточниковго рефлюкса культурой клеток - фибробластов в сравнении с традиционными импл антатами.

Практическая значимость

1. Доказана возможность эндоскопической коррекции ПМР с использованием в качестве имплантата аллофибробластов.

2. Изучение отдаленных результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса выявило высокую эффективность эндоскопического метода с использованием культуры клеток-фибробластов перед традиционными.

3. Разработка и внедрение в практику метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием фибробластов позволяет улучшить результаты лечения больных с ПМР 2-4 степени, в том числе двухсторонним в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, сократить удельный вес осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая фиксация устья мочеточника аллофибробластами-высокоэффективный и малотравматичный метод лечения детей с ПМР. Эффективность эндоскопической коррекции ПМР при помощи аллофибробластов не ниже, чем у коллагена, а при использовании повторных (до 3 раз) иньекций препарата сопоставима с «открытыми» оперативными методиками.

2. Аллофибробласты, применяемые для лечения ПМР, сохраняют способность продуцировать коллаген в необходимом количестве после введения культуры клеток в подслизистый слой мочевого пузыря.

3. Применение культуры фибробластов в качестве имплантата для эндоскопической коррекции не имеет специфических ограничений и противопоказаний; данный препарат может использоваться у всех категорий больных, которым показано эндоскопическое лечение.

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению культуры фибробластов для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время широко используются в отделении плановой хирургии Детской областной клинической больницы Нижнего Новгорода.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003г.), научно-практической конференции «Педиатрия в Поволжском Федеральном округе» (Казань, 2004г.), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской Ассоциации детских хирургов в 2005, 2006, 2007 гг., IV научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе» (Казань, 2007г.), VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007г.). По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 17 печатных работ из них 3 в перечне ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекмомендаций, списка литературы. Текст диссертации содержит 4 таблицы, 60 рисунков. Указатель литературы включает в себя 111 отечественных и 103 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ эндоскопического лечения пузырно-мочеточниковго рефлюкса фибробластами позволил улучшить результаты эндоскопической коррекции в сравнении с традиционным методом, о чем свидетельствуют отдаленные результаты - выздоровление у 53%, снижение степени у 22% больных. Применение коллагена или одногруппной плазмы позволяет достичь выздоровления не более чем у 50%, а снижения степени рефлюкса у 8% больных.

2. Эндоскопическое лечение ПМР имеет ряд преимуществ перед «открытым» оперативным: малую травматичность, легкую переносимость пациентами, техническую простоту, короткий послеоперационный период, возможность применения в стационарах краткосрочного пребывания, отсутствие осложнений. Эффективность эндоскопического лечения ПМР 2-3 степени при применении в случае необходимости повторных (до 3 раз) инъекций сопоставима с «открытым» оперативным лечением (статистически значимого отличия между фибробластами и «открытой» операцией не выявлено (Р=0,16).

3. При патоморфологических исследованиях интрамуральных отделов мочеточника установлено, что культивированные фибробласты после их иньекции в подслизистый слой сохраняют возможность размножаться и продуцировать коллаген, сходный по свойствам и устойчивости с бычьим коллагеном. Фибропластический процесс после иньекции фибробластов по сравнению с коллагеном более выраженный, а отсутствие иммунологической реакции на аутологичный коллаген гарантирует длительное действие имплантата.

4. Новый метод лечения не уступает по эффективности эндоскопической коррекции коллагеном (Р=0,12) и наиболее показан при первичном и вторичном ПМР 2-4 степени с сохранной функцией почек, при двухстороннем ПМР и рефлюксе в удвоенную почку. Способ не имеет специфических ограничений и противопоказаний и может использоваться у всех категорий больных, которым показано эндоскопическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неэффективность консервативного лечения у детей с ПМР 2 степени в течение 6-12 мес., а также выявление 3 или 4 степени ПМР без признаков рефлюкс-нефропатии служит показанием к эндоскопическому лечению.

2. Эндоскопическую коррекцию фибробластами следует применять при отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных с ПМР 2-4 степени, в том числе двухсторонним и рефлюксе в удвоенную почку, без рефлюкс-нефропатии. Выявление рецидива или снижения степени пузырно-мочеточникового рефлюкса через 6 мес. после однократной иньекции препарата требует применения повторных (до 3 раз) введений с интервалом в 6 мес. Новый способ эндоскопической коррекции можно применять в стационарах одного дня.

3. Отсутствие эффекта от двух- трехкратного эндоскопического лечения служит показанием к «открытому» оперативному лечению.

4. Больные с ПМР имеют нейрогенные расстройства мочеиспускания преимущественно по гиперрефлекторному типу (20% в контрольной группе и 12% в основной), хронический пиелонефрит в активной стадии (28% и 23% соответственно), хронический цистит (27% в контрольной и 17% в основной), в связи с этим эндоскопическое лечение необходимо проводить на фоне детрузорстабилизирующей и антибактериальной терапии.

5. Больные с ПМР требуют диспансерного наблюдения не менее 5 лет, контрольные обследования должны проводиться ежегодно и включать УЗИ мочевыводящих путей, микционную цистографию, цистоскопию, урофлоуметрию.