Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты

г'

п н

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.617 + 616.62+616.643(048)

НЕМЕНОВЛ Анна Александровна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА ИНЪЕЦИРОВАНИЕМ ТЕФЛОНОВОЙ ПАСТЫ

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москв'а — 1991

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии 2-го Московского ордена Ленина Государствен-, ного медицинского института им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель:

академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Лопаткин.

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Родоман В. Е.; доктор медицинских наук, профессор Степанов В. Н.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « » . . . 192/г.

в « » часов на заседании специализированного ученого Совета при НИИ урологии Минздрава РСФСР (Москва, 105483, 3-я Парковая улица, д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ » . ^^. . . [I I . 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т. С. Перепанова

Х.-'рГ-'М-.-)

Актуальность работы 3 литературе последних лег проблеме пузкрно-мочеточниково-го ре^лпкса уделяется большое внимание. В связи с совершенствованием методов диагностики выяснилось, что пузырно-мочеточняко-гиР. реГлггокс (ПГ.-ГР) наблюдается у 10-19% урологических больных. В детской урологическо!1 практике процент выявления ре|яюкса еаё вше п достигает £6,0.

Пузырно-мочеточниковый рейтюкс - наиболее частая форма нарушения уродинамики, приводящая к гибели почечной паренхимы за счёт прогрессирующего течения хронического пиелонефрита.

Задача современного лечения пузырно-мочеточнихового рзфлпк-са приобретает особое значение ещё л потому, что этим заболеванием часто страдают дета, у которых заболевание, развивается значительно быстрее и чазе прлзодат к тягёлнм необратимым мор$о-функцЕОналвнш изменениям верхних мочевых путей.

По результатам изучения литературных источников моено сделать вывод об отсутствии общепринятой точка зрения на классификация пузкряо-мочэточшкового ре флокса. Этот немаловажны": факт ещё раз свидетельствует о том, что в настоящее время не существует единого подхода к решению вопроса лечена* Ш5?, и также не определены чёткие показания л границы, когда больному целесообразно проводить консерватизнбе или оперативное лечение..

Трудности в оперативном леченая этого заболевания обдеиз-вестны, об это>.; говорит большое количество существующих методик оперативных вмешательств.

Сущесгвущая неудовлетворённость в результатах хирургического леченая дузьрно-мочеточншэвого рефтакса послужила основанием для поиска аринщшиельно новых решений этой проблемы. Развитие эндоскопических методов лечения, совершенствована техника, создание искусственных материалов, в частности, тефлона.

"•■ '""•.'. .■•;-■.-■' огкрываш широкие возможности его' использования для лечения пу-зырно-мочеточникового рефшзкса.

Существующая точка зрения, свидетельствующая об инертности гефяоновой пасты, подтверждается не только в экспериментах, яо и клиническим применением в различных областях медицины и, в частности.,'в урологии.

" В то же время нет обоснованных показаний я противопоказаний к введении теЛлоново£ пасты у больных с ПМР , нуждается а усовершенствовании кегодика инъецирования, не изучены анатомо-^ункцао-нальные изменения верхних мочевых дуге."", до и после введения тер-лоновой пасты, не отражена тактика послеоперационного ведения пациентов.

Эти данные позволят сделать вывод об актуальности темы для проведения научного исследования, результаты которого могут иметь несомненный практический интерес.

В связи с этим голью научного изыскания явилось анагомо-функциональное обоснование и разработка принципиально нового метода лечения дузырво-мочегочняхозого ре&дасса.

Для достижения цели исследования мы сформулировала следую- , щие задачи: .

, ,1. Определить показания и противопоказания-к инъецированию ..тефлоновой пасты.у больных с пузырво-мочеточяикозым рефлюксом.

2. Научно обосновать введение тефлоновой пасты в подслизи-стую мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом рефшксе.

3. Изучить ааатомо-функцаональные изменения, развивающиеся в верхних мочевых путях при введения тефлоновой пасты.

4. Одевать место предлагаемого метода в схеме лечения пузнр "но-мочеточнякового рефлюкса.

Научная нозизяа. 3 настоящей работе впервые представлены результаты гипЫяческогр изучения лечения пузыряо-моче гочниковоп

ре£лшса инъецированием тефлоновой пасты в подслизистую мочевого пузыря. .

Определены показания и противопоказания к применения данной .методика у больных о пузырно-мочеточниковым рефгаксом на . основания классификация и данных уретеропрофилометриа, а таете усовершенстована методика инъецирования тефлоновой пасты.

Определены конкретные меры профилактика воспалительных ослогнений раннего послеоперационного периода.

Практическая и научная ценность работы

1. Полученные результаты при комплексном рентгено-урологи-чесхом обследования больных с пузкрно-мочеточниковым редлюксом позволили разработать показания к эндоскопической■коррекции инъецированием геЗшонозой пасты.

2. Разработана методика и техника введения тефлоновой пасгк при пузырно-мочеточниковом рефотксе.

3. Изучены возмогные осложнения И их профилактика при инъецировании тефлоновой пасты.

4. Обоснована целесообразность применения эндоскопической коррекция пузкрно-ыочеточникового рефлокса, определён объём, место и характер введения.

5. Изучены анагомо-функциояальные изменения верхних мочевых путе;. до и после инъецирования тефлонозоЕ пасты.

6. Полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения этой группы больных.

Основные положения, выносимые на за та ту

I. Надёжность, малая инвазивноеть, лёгкая переносимость па- , циентами, сокращение сроков госпитализации, высокая частота успешных результатов, снижение инвалздизации и успешная реабилитация позволят, относиться к эндоскопической коррекции инъецированием

тефюновой пасты как к методу I выбора в лечении пузырно-моче-точникового рефлзжса.

2. Введение тефлоновойпастн обеспечивает твёрдую опору, . предотвращая смещение мочеточника кяарузш, особенно во время мочеиспускания, усиливая тем самым дригатае мочеточника к триго-нальной. мышце, что улучшает ¿лзиологиче с кий механизм, препятствующий рефлоксу. Клиническое значение эндоскопического инъецирования заключается в ликвидация ре флокса, то-есть в решении тех же задач, что а при открытом хирургическом вмешательстве, но с меньшим риском дат больного а органа.

3. Для определения показаний к эндоскопической коррекции ре;|игокеа необходимо проведение уродинамического обследования верхних мочевых путей - уретеродрофилометриа, метода, даоцего возможность по объективным параметрам характеризовать анатоио-дгнказональные нарушения уретеро-везикального сегмента.

4. При определении показателей, сввдегельствулщях об эксгра-везикализация внутрипузырного отдела мочеточника (длина профильной амплитуда по данным уретеропро?илометриа менее X см), введение тефлоновой пасты не'показано, гак как мояег привести к окклэ-зиз уретеро-везикального сегмента с доследуя дат возникновением ретенционного процесса в верхних ючевнх путях.

5. Проведенное, в послеоперационном периоде комплексноеурологическое обследование показало, что после эндоскопическо£ коррекции рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты в условиях ликвидация рефлюкса улучшается уродинамика верхних мочевых путей и функциональная способность почек.

Апробация работы: .

I. На. совместной конференции кафедры урология и оперативная неврология 2-го МОЛИМ им. Н.й.Пирогова и урологических отделения I ГЕБ ям. Н.И.Йирогоза, .г.Мосхва, 16.11,89 г. '

2. На совместной научно-практической конференции кафедры урология и оперативная нефрология 2-го МОТОМ им. Н.И.Пирогова и НИИ урология МЗ РСгСР, г.Москва, 30.05.91 г.

Публикации. По теме диссертации опубликована 4. научная работе . в центральной печати.

Внедрение в практику. Комплексное изучение анатомо-функцио-нального состояния мочеточника, уретеро-везикального сегмента с применением уродина.мических методов обследования (уретеропрофи-лонетрия-) внедрено в практику НИИ урологии МЗ РСФСР.

Эндоскопическая коррекция пузырно-иочеточникового ре-флокса инъецированием тефлоновой пасты в поделиззстуэ мочевого пузыря внедрена в практику урологического отделения Городской клинической больницы :» I им. Н.И.Пирогова, г.Москва.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (I гла- . ва), 3-х глав с изложением методов исследования, технического обеспечения а выполнения эндоскопической коррекции рефлпкеа, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы, вклячаащего 46 отечественных и 78 зарубежных источников. . Кллистративный материал включает 39 рисунков и 8 таблиц.

Содержание работы

Основу исследования составили результата обследования, оперативного лечения и последующего наблюдения 37 пациентов* находившихся на лечении в клинике урология и оперативной нефрологии 2 КОШМ им. Н.И.Пирогова и в НИИ урология МЗ РСФСР в период с . 1988 по 1991 гг.

Среди 37 пациентов было 30 женщин я 7 музчин (4:1) в возрасте о*. II до 33 лег. : ■

■ Среда причин, приведших к разввтиофвфявкса,.у 12 болшис/: была длительно оуэдетвуо'чая хроническая инфекция мочевых путей,"

После проведенного курса консервативно?, терапии у 4 пациентов с , пузыряо-мочеточнякоэш ре|л»ксом I и 2 степени при контрольном обследовании данных за рефлюкс не было зафиксировано, что ещё раз подтверждало необходимость дифференцированного подхода к выбору тактика лечашш этого заболевания. 3 пациента:.! с ГГ.1Р 1У степени произведена операция по Козну с положительным результатом. Оставшиеся 5 пацаентоз с П\!Р 2-4 степени балл вюгачены в I группу обследуемых.

У 22 больных в анамнезе была харурглческле вмешательства на уретеро-везпкально',5 сегменте, выполненные по позоду:. нейро-жшзчной дасплазни - у о пациентов, стриктуры нюнеС трета мочеточника (з том числе я постгравматячесхой) - 15, пузирно-:.:оче-гочлжсоаого рефлодса - у I и I пациенту в связи с камнем урегеро-целе больших размеров. У 2 пациенток ПМР явился следствием эндоскопического рассечения уретероцеле. И I пациентки рехдакс был вызван ягрогекной травмой: рассечение устья мочеточника ярл'уре-теролитоэкстракцил. У 12 больных после выполнения ангярзЬюкс-шх операций данных за рештаке не было констатировано. 3 пациентам, в связи с гибельо почечной паренхимы за счёт прогрессирующего течения хронического пиелонефрита и снижением фунхвдональ-ной способности почек более чем на 90% была произведена нефруре-терэктомяз.,

У 10 пациентов, которые были включены во 2 группу, после-

■ операционной период осложнился пуэырно-мочеточниковым рефявксом. Зиды реконструктивных операций, произведенных этим больным по

■ доводу.основного заболевания, представлены в таблице ¿5 I.

Учлгкзая сторону поразеяия, процесс носил у 12 пациентов "одяэсторэяний характер, у 3 - двусторонний. На цястогрампе у 3 больных констатирован пассивный я активный пузыряо-мочеточня-козы;? реугше; у 6 - акгизнытЧ. Причем у 5 пациентов с постоянны;.!

Таблица Л I

Виды реконструктивных операций -;-

Зиды опеоаций I Количество больных

■* I

/ргтероцистоанастомоз с резекцией нижней трети мочеточника

Уретероцистойнастомоз с продольной дубликатуроё мочеточника .

Уретероцистоанастомоз по Боари

Уретероцистоанастомоз по Полигано-леадбеттеру

рефижсом последний возникал при низком давлении в мочевом пузыре и малом объёме наполнения, что является прогностически неблагоприятным по классификация Bxtker, Равноt.

Нами использована общепринятая классификация Heikel и Parkfciuainen распределения больных яо степеням пузырно-мочзточ-клкового рефгокса, которое представлено в таблице ;s 2.

Таблица Г» 2

Распределение больных по степеням ШР ( по классификации Heikel , ianuMUeinen ) _

Степень ШР 12 3.4 5

2 2 2 1 ■I- I 2 I • -113 4 I

Следует отметить то? факт, что длительность заболевания не всегда коррелировала со степень«) рафяохса, а Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей могла длительное зремя оставаться удовлетворительными.

4

2

1

2

Количество больных: Контрольная группа

1 группа

2 группа

- ю -

• Учитывая вид клинического течения заболевания, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у 3 пациентов отмечена ;интермиттирующая форма течения заболевания и у 12 - постоянная.

Дня выявления и подтверждения наличия пузырно-мочеточнико-вого рефлпкса пациентам было проведено комплексное обследование. Предоперационная подготовка больных включала общепринятые методы: выяснение жалоб, изучение анамнеза заболевания, обцзклиниче-скиэ и биохимические анализы крови а мочи, рентгенологическое исследование (обзорную и экскреторную урографап, ретроградную и микцяонную цястографии), ультрасоногра$и» почек и мочевого пузыря, радяэизотопнуто реногра-раэ и динамическую не$росцинтзгра$иа. .Для выявлена! ш£равезакальной обструкции, сочетающейся нередко . с ЕГ.ТР, были вкллчены уродинамические методы обследования: уро-флоуметрия, ретроградная жидкостная и газовая цистоманометрия, определение профиля внутрауретрального давления. Для определения зашкательной функции уретеро-везикального сегмента проводили уретеропро5илометрию.

Цель?) проведения рентгенологического обследования верхних и нкхних мочевых путей было выявление стороны поражения, вида рефлюкса, его степени, осложнена!: со стороны верхних мочевых путей/ ■

Зо всех случаях рентгеновское обследование на I этапе закан-члзали аыаолнением снимка после мочеиспускания для определения остаточной мочи. Констатация этого факта может свидетельствовать с одной стороны о наличии инфравезикальноЕ обструкции, а с другой; - о еялячии "ложной" остаточной мочи, особенно выраженное при дллягации верхних мочевых путей.

Веду:!:1ч .-¡етодом распознавания пузырко-мочеточнякового рефлекса'до настоя.дего времени остаётся ццстография. Имея возможность каблдцетв за наполнением кочевого пузыря'на телевизионном

экране электронно-оптического преобразователя, регистрировали объём заполнения в момент появления пассивного рефлюкса. Для вн-яачения активного рефлюкса производили микционную цистографга.

Комбинированное исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных с ПМР даёт возможность в некоторых случаях определить этиопатогенетические связи между нарушениями уродинамика верхних и нижних мочевнх путей.

У 3 пациентов [20%) были выявлены признаки инфравезикаль-ной обструкции, поэтому I этапом им проводилось оперативное вме-. шательство, заключающееся в коррекции этих изменений, а именно, трансуретральная резекция.шейка мочевого пузыря.

Применение методов радиоизотопной индикации было необходимым для регистрация объективных показателей, характеризующих форму и степень нарушения функционального состояния почек и верхних мочевых путей. 7 2 пациентов (13,3!?) констатировано снижение очистительной способности канальцевого аппарата поражённой почки, у 3 (.20%) - снижение выделения радиоизотопного препарата из почек и у Ю (66,7%) - сочетание этих симптомов.

Согласно полученным данным я используя классификацию, предложенную Н.А.Лопаткяяым и соавг. (1988 г.), по нашему мнению, наиболее клинически обоснованную, результаты, характеризующие функциональное состояние верхних мочевнх путей, могут быть представлены'в виде следующей таблицы.{табл.3).

Для определения показаний к. эндоскопической коррекции реф- . люкса. считаем обязательным проведение уродияамического обследования верхних мочевнх путей, что позволяет выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения. Для регистрации функциональных изменений пузыряо-мочегочнякового сегмента применяли метод уретеропрофилометрии, дающий возможность харантеризовата наруие-яия лезико-урегералмого соустья. "

Таблица 13

Распределение больных в зависимости от функционального состояния почек и верхних мочевых путей

-!-

2 степень: ! 3 степень: на 30-60 ! более €0

Сназение функции почки в % по ка-нальцевой секоецзз

I степень: на 20-30

Количество больных

Контрольная группа ' 7

1 группа I

2 группа 4

На полученной арофялограше оценивали следующие показателя: начальное перфузионное давление, длину профильной амплитуды, образующей функциональную длину уретзро-эезикального сегмента, градиент давления, их.взаимосвязь, характеразулчув зашкательнуэ функция уретеро-везикального сегмента и характер профилограммы, огралазощпЛ совратительнув а двигательнуо активность мочеточника.

Учитывая то, что уродияааическое исследование проводила у больных, перенесших оперативные вмешательства, интерпретация полученных результатов имеет свои особенности.'

Оценивая причину несостоятельности уретеро-везикального сегмента, подробно изучался анамнез заболевания, а именно, вид оперативного вмешательства.? больных, перенесших операцию Политаяо-.Леадбеттера, наряду с достаточной длиной иятрамурального отдела регистрировался низкий градиент давления. У. пациентов, перенесших реямплаятациа'мочеточника без аятиоефлпксной защиты, отмечалось явное' уменьшение длины профильной амплитуды и снижение градиента давленая, что свидетельствовало об эксгразезакалязацаа внутрапузырного отдала мочеточника.

3 ответ на операцлонную травму в мочеточнике происходит

функциональная перестройка, которая проявляется колебаниями сократительной и двигательной активности. В наших исследованиях определялась гядоакгизнэсть мочеточника, вырахазщаяся в снижении средней схш сокращений, последние хмели вид многофазных пиков ' несх.петрлчнол ¿ор.'.а. Эти показателя свидетельствовали о возможном зоянлннозенил после инъецирования те Слоновой пасты острого пиелонефрита, обуслов-ченного у»е имевшимися нарушениями уродина-мякл верхних мочевых путей.

3 цело:.: у обследуемых пациентов по сравнения с нормой регистрировались низкое лер5узионное давление в нижней трети мочеточника, уменьшение длины профильной амплитуды, снижение градиента давления, что и вызывало нарушение замыкательной функции 'уретеро-везякального сегмента (таблица л 4).

Таблица 'А 4

Показатели уретеропро^ялометрии у пациентов с пузырно-мочеточяиковым рефлексом

, Перрузионяое давление в ; см.вод.ст. ¡Длина профильно?. амплитуды 1 в см. Градиент давления з см.зод.ст.

Корма (пациенты, песе-аесшие аятзреф- . лзжсные операция с полозительным результатом) 22+1,5 2 »34*0,2 44+2,0

Пациенты 2 группы (с ГПР после антипетляксных операций) 7,5+1,5 1,2+0,5 20+1,5

Проведенное обследование больных по нашему мнению убедительно показало первостепенную роль уродинамического исследования верхних мочевых путей у больных с аузнрно-дачеточниковьм рефяюк-сом. Это позволяет определить характер функциональных изменений уретеро-зезикального сегмента, что является оснавополагалкцш,фак-

том для определения выбора наиболее рационально" тактлкя леченая у пациентов это', группы.

Перед инъецированием проводили пациентам цистоскопия, обращая внимание на состояние слизистой мочевого пузыря, размеры и локализацию устьев мочеточников, их сократительную способность.'

При цистоскопии у пациентов 2 группы определялись больалх размеров артифициальные устья мочеточнякоз, достигаюдле поро:. 1,5 см в диаметре. Локализация их зависела от вала ранее перенесенных оперативных вмешательств.

Особое значение имеет состояние стенок мочезого пузыря в области уретероцистоанастомоза. Так как прл выражекнол склеротическое процессе введение ригидной иглы иньектора не всегда возможно, и паста с трудом проходит в рубцовоизменбнкые ткани.

Наличие парауретеральных дивертикулов повышает процент неудач, гак как вводимый тефлон не будет иметь прочной основы, чт$ способствует его отхождению.

Воспалительный процесс, сопровождающийся отёком слизистой мочевого пузыря я знъецзрованяо'стьо сосудов, может служить причиной перфорации слизистой при введении тефионовой пасты.-

Для введения тефлоновой пасты ж применяли автоматический инъектор "коЫвы " Свохг На конце инъектороскопа имеется инь* ционная игла, смещающаяся на 2 см по продольной оси, что позволяет проводить точное инъецирование под контролем зренля.

Для введения мы применяла тефлоновую пасту фирмы "млыеоа ' Перед инъецированием мочевой пузырь заполняли антисептическим раствором до 50 мл, чтобы избежать рефлекса и не изменить конфигурацию устья ыоче точнйка. Иглу инъектора подводила к усть мочеточника. Под визуальным контролем, на расстоянии 0,5.см кнд зу от устья, в подслизистую мочевого пузыря, параллельно ходу интрамурального отдела мочеточника, проводили иглу, аа 6,5-см ^

вглубь, в позиция на 6 эндоскопических часах и инъецировали пасгу. Игла иньекторз дерзигся в позиции в течение 30 секунд, чтобы избегать экструзии пасты. При выведении'иглы тефлон не выделяется, если правильно выбрано направление и глубина введения иглы. Объём паста варьировал в зависимости от возраста пациента и состояния устья мочеточника..

Правильно размещённая инъекция создаёт вид бугорка, на верящие которого находится целеаидное отверстие в.виде перевёрнутого месяца. Эндоскопически, в процессе введения, виден выступающий холм, покрытый слизистой мочевого пузыря, на которой нет обычного сосудистого рисунка.

Инъецированный тефлон обеспечивает твёрдую опору, предотвращая смещение мочеточника кнарузя, особенно во время мочеиспускания, усиливая тем самым прихатие мочеточника к тригоналв-ной мышце, что улучшает физиологический механизм. Изменяется и направление просвета: мочеточник смещается в проксимальном направления вследствие внешнего давления на нигшюю стенку. Верхняя стенка мочеточника сохраняет подаглизость, эластичность я в го же врет препятствует рефлексу, плотно соприкасаясь с имллантатом при повказнщ знутрипузырного давления.

■ 7 обследуемых I группы, напомню это были пациенты преимущественно детского возраста, не перенесшие ранее оперативных вмешательств, рейлюкс бил огкоррегирован в 100% случаев, поочерёдно на этапе освоения методики я в доследующем одяог.юментно, если процесс носил двусторонний характер. Объём пясты яе превышал 2 мл.

Выполнение ке эндоскопической коррекции у пациентов 2 группы имеет некоторые технические особенности. Чтобы устье приобрело вид нормального, проводилась дополнительная инъекция в позиции на 5 или 8 эндоскопических часах по отношению к устью. Объём

- 1С -

введения составил для пациентов этоЕ группы от 3 до 8 мл те Слоновой пасты.

Особи?, интерес представляет эндоскопическая коррекция реф-люкса у пациовтка, перенесшей ранее уретеролпгоэкстракцио и рассечение устья мочеточника. Ввиду того, что верхняя стенка моче-' точника била рассечена, по-вядаиму, с повреждением кызечаого аппарата, введение те£лоново2 пасты имеет своп особенности в этом случае. Игла ннъектора подводится непосредственно к слизистой, внутрь мочеточникового отверстая я продвигается на 0,5 см позади внутрая/зирного отдела мочеточника.

Приведенное.клиническое наблюдение показывает положительный результафндоскодаческоЕ коррекция ре^лшса, явившегося следствием ятрогенной травмы, что позволит приманить этот метод для ликвидации рефлпкса, явившегося следствием эндоскопического леченая. Возникшая вследствие рассечена.? устья деформация урете-ро~везакального сегмента аналогична изменениям, наступавшим в иятрамуральаом отделе мочеточника при трансуретральных вмешательствах по поводу уретероцелб. Вряд ли предлагаемый нами метод принесёт успех при крупных и эктопических уретероцеле, прп которых возможна деформация ше£ка мочевого пузыря е мочепузырного • треугольника. Но при небольших размерах уретероцеле (до 2 см) эндоскопическая коррекция могет быть альтернативой уретероцисто-анастомоза.

Дискутабельным оставался вопрос о необходимости дренирования верхних мочевых путей соответствующей стороны после введения тефлоновой пастн. В наших исследованиях на этапе освоения методикой ик проводили дренсрозание лоханки на 1-5 суток ыоче-> точниковым катетером. 3 последующем мавицуляпао заканчивала лишь введением катетера ,'¿5 по сь, который должен легко проходить. 3 большинстве случаев не проводили я катетеризации мочеточника.

так как струйный зкброс мочи яз устья свидетельствовал об отсутствия обстру:г;л:: это Л зош.

7 пацязнтэз со снхг.енно* сократительной я двигательной активностью зерхнлх мочевых зутзй по данным уретеропрофилометрии проЬяла::тя:-:ой зоспал-цельных осложнений является послеоперационное дпенярэзаН-ге з гечзягте 3-4 суток мочегочняковым катетером.

£ля оценки э?Ьекг:1зностл эндоскопической коррекция рефлш-са з послеояератазяком периоде проводили пациентам клянико-рзнт-гзно-радяолоютескэо обслздованле.

Для ::с:<.тэченгл обструк'ш;': аузирко-урзтеральнэго сегмента Зольным на 2-е сутки выполнял:! ультразвуковое сканирование. Осо-¿оз знлманле удзляле состоянию чашечно-лоханочной системы, сравнивая с доодерацнонянпя результатами. Следует учитывать, что пря наличия дздятацзл чазечяо-лоханочной сястемн до манипуляции янтерпретирозать результаты не представляется возможным. В этом случае контрольное асследованяе начинали с экскреторной урогра-¿¡ия. Яря ультразвуковом исследования в основании мочевого пузыря хорошо влдны тефлонозые имллантаты. Последние обладзот сильной эхогенностьт, с зыоа^еняоЕ акустической тенью.

Ка 1-6 сугкл после янье дарования тефлонозой пасты выполняли цастографаческое исследование. Учитывая, что со временем объём введённого тефлона долген умёньаяться из-за абсорбции пршеся гл'яцеряна, цдстографиэ выполняли в отдалённом послеоперационном периоде: через 3, 6 месяцев и I год.

Для визуализация аяатомо-яункциональных изменештй верхних мочевых путей после инъецирования тефлоновой.пасты пациентам проводили уродянамяческзе асследозанае. На уретеропрофялограммах на 6-е суткл после взеденгл не было получено классического изображения уретеро-везикального сегмента. Регистрировалось повышение начального перфузяонного давленяя, появление единичных со-

кращенаЕ, амплитуда которых достигала 18 см.вод.ст., что свидетельствовало об урОдинашческоЕ адаптация верхних мочевых путе2 к нозигл условиям функциокярозанн!.

Через 3 месяца после лньецарозания на профилограммах отмечено повышение начального перйузяонного давления, незначительное' увеличение дл^ки • пра^мьног амплитуды и повышение градиента давления, что говорило об улучэеня;-: уродива.мпки в условиях ликвидации ре.5люкса (табл.л 5).

■ . Таблица Я 5

Показатели уретеропро$илометриа после введения те^яоковой пасти

Пер$узионяое давление { Ллина профильно]: ; Градиент давления в ск.вод.сг. ; амплитуд; в см. ¡_ в см.вод.ст.

12+1,5 ' 1,8+0,2 27+2,0

При контрольном стационарном обследовании выполняли цисто-скоииз с целью определения состояния устья мочеточника и положения тзллокозого имилаятата. Последний находился в прежней позиции, что подтверждало ечё раз тот ¿акт, что тефлон не резорби-руётся, не исчезает со временем.

Оставался еде один вопрос: стабилизируется ли процесс пяело-ке^ригяческой деструкции в условиях дазевидациа ре^лакса. Контрольное радиоизогопное обследование показало, что у 5 (33,32) пациентов отмечено улучшение функционально! способности почек, у 2 (13,32) зафиксирована стабилизация процесса а у 4 (2£>,7>) ог-мечено дальнейшее ухудшение функциональной способности верхних мочевых путей, среда этих пациентов у 3 (20.а) диагнооцароааа ре- ■ цидав рефлшеса.

3 целом радиоизогопное обследование, "проведенное после коррекции рефлюкса показало улучшение ¿¡ункциональЕоЗ способности

почек я уродинамякя верхняя мочелых путей.

3 501 случаев рефгакс был ликвидирован I инъекцией. 3 11,3% после 2-й инъекции был достигнут положительный результат. 3 14,31? - степень ПМР уменьшилась после I инъекции тефлоновой пасты. У этих пациентоз коррегируемый рефлюкс имел постоянный вид клинического течения л зозникал при малом давлении в мочевом пузыре и пэл ззеданин 50 мл жидкости. Поэтому при контрольном цистографаческо?» лсследованил рефлюкс, но узе I степени, возникал при введении 200 г<л жидкости, что было расценено нами как достижение положительного результата.

У I пациентки с двусторонним !'.Т 3 степени, с выраженными язг-эненяямя дэтрузорно-сфинктерного аппарата мочезого пузыря по 'данным уродина:ачесхогэ обследозанжя, через 3 месяца после введения тефлона•догносцлрован рецидив рефлвкса I степени с одной стороны.

7 I пациентки с ПМР 5.степени с'нейрогенным мочевым пузырём рецидив реолэкса ¿сонсгагирозан через 3 месяца. По данным профилометрил мочеточника у больной отмечались выраженные изме-, нения сократительной и двигательной активности мочеточника, резкое снижение.градиента давления з области уретеро-везикального сегмента. Ретроспективно оценивая полученный результат, выбранная тактика коррекции рефлюкса была не совсем обоснованной. 3 данной ситуация целесообразней было выполнение открытой хирургической операции. Наша попытка эндоскопической коррекции была ■ Г'здпринята в связи с имеющимся; у больной рефлюксом в единственно функционирующую почку, сохранившимся у больной после уже предпринятой ранее антярефлпксной операции.

У I пациента с ЮТ 4 степени и снижением функциональной способности 3 степени 2 инъекции тефлонозой пасты не изменили клиническую,картину заболевания. В дальнейшем больному была вы-

полнена не^руретерэкгомия, чго ещё раз подтверждает необходимость дифференцированного подхода при выборе тактика леченая пу-зырно-мочеточндкового ре^лтжса. 3 целом положительного результата достигли в 78/5 случаев.

Таким образом, наилучшие результаты получены у пациентов с ПМР 1-3 степени к незначительными нарушенными .ункцлз почек, причиной возникновения которого явилась длительно существующая инфекция мочевых путей.

Мы считаем, чго эндоскопическая коррекция имеет большое значение в ликвидации ре.хллкса, явившегося следствием неудачных ангаре^шжсгых операций, чго дозволит эти.-.: кациекгам избегать повторного оперативного вмешательства. У больных, перенесших ранее реконструктивные операции на уретеро-везикальном сешекте, положительный результат отмечен в тех случаях, когда характер предшествующего оперативного пособия был направлен на создание достаточного по протяжённости подслязисгого туннеля (длина профильной амплитуды не менее I см). Если .данные уродпнамического обследования верхних мочевых 'путей свидетельствовали о наличии признаков экстразезикалазацик дзсталького отдела мочеточника, инъецирование терлоновой пасты считали недоказанным, так как это могло привести к окклвзяи устья мочеточника с послелукхцпл возникновением ретенционного процесса в-верхних мочевых путях. о ы в о д ы

I. Эндоскопическое инъецирование теЗлонозоГ: пасты является самостоятельным методом леченияпузырно-мочеточникового рефлэк-' са. Агравматлчносгь метода, его надёжность, высокая частота положительных результатов, снижение инвалидизаана и успешная реа- ' бхчЕтация пациентов позволяют относиться к эндоскопической коррекции ре^люнса инъецированием те^лонозоЕ пасты как к методу I выбора. ....'.

2. '"лшгачесхое значение эндоскопической коррекции заключается а ликвидации рефлюкса за счёт повышения внутриуретерального давления, увеличения длины функционального участка мочеточника, что подтверждает патогенетическую целесообразность введения теф-ловозоЯ пасты при пузырно-мочеточникозом рефлюксе.

3. Проведение уродпна."<дческого исследования верхних мочевых путей (уретеропрофалометрии) является принципиально необходимым методом обоснования эндоскопического инъецирования тефло-яозой паст при коррекции пузырно-мочеточникового рефлякса.

4. При дллне профильной.амплитуды, соотзетствуюгз,'; функциональной длине уретеро-везикального сегмента, менее I см эндоскопическая коррекция пуз ырно-мо че то знакового ре флокса не показана.

5. Радиолзотопное обследование, проведенное после инъецирования тефлоновоЗ пасты, показало улучшение функциональной способности почек и уродянамяки верхних мочевых путей.

Практические рекомендации

I. Эндоскопическое инъецирование тефлоновой пасты является самостоятельным методом лечения пузырно-мочеточникового рефлюк-са, обладающим высокой эффективностью я не уступающим открытым оперативным вмешательства-!.

• 2. У больных с пузыряо-мочеючяиковым рефлюксом целесообразно проведение уретеропрофялометрии для уточнения тактики лечения и 'обоснования инъецирования тефлонозой пасты. При функциональной длине урагеро-зезикального сегаента менее I см эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса не показана.

3. Профилактикой воспалительных осложнений у пациентов со сшпенной сократительной и двигательной активностью верхних мочевых путей по результатам уретеропрофялометрии является послеоперационное дреяировааие соответствующей стороны мочэточнико-вым катетером в течение 3-4 суток.

Слисок опубликованных работ по тс.-о дяссотгеащ« I. Эндоскопическая коррекция пузырко-::эчеточн;;когогс pej-люкса ввеу.'.<$хяцаеМ тефяоновой пасты (лктературниЛ обзор) -журнал "Урология л нефрология", 1990, .'¿6, c.63-G8 /Чзпурог А.К., Немонова A.A../.

Подписано в печатй^Ж^аказ¿(jt/JL, Тираж'(рл Ф-ка «Картолнтографйя», ул. Зорге, 15