Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов

На правах рукописи

Карнаухов Василий Витальевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АССИСТЕНЦИЯ ПРИ ВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

14.01.18- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР ¡¿ІІІ2

Москва 2012 г.

005018273

005018273

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук Шиманский Вадим Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Григорян Юрий Алексеевич

Руководитель клиники «Федеральный центр нейрохирургии боли» на базе Лечебно-реабилитационного центра Росздрава

доктор медицинских наук Калинин Павел Львович

Ведущий научный сотрудник 8-го нейрохирургического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится <££» мая 2012 года в «13» часов на заседании диссертационного совета при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Черекаев В.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Синдромы компрессии черепных нервов остаются одной их самых актуальных проблем современной неврологии, нейрохирургии и стоматологии [Janetta Р., 1996, Jarrahy R., 2000].

В 1962 году американский нейрохирург Gardner [Gardner W., 1962] впервые предложил васкулярную декомпрессию для лечения невралгии тройничного нерва и гемифациального спазма, а в 1967 году P. Janetta впервые выполнил васкулярную декомпрессию тройничного нерва, используя операционный микроскоп [JannettaP., 1977].

Благодаря технологии P. Janetta и его школы, имеющих опыт более 4000 подобных оперативных вмешательств на протяжении последних 30 лет [Janetta Р., 1996, Barker II F., 1995, McLaughlin М., 1999], васкулярная декомпрессия стала признанной и тиражируемой операцией в лечении этих тяжелых недугов и является наиболее эффективным методом лечения невралгии тройничного нерва (НТН), гемифациального спазма (ГФС), невралгии языкоглоточного нерва (ЯН).

Однако, несмотря на достижения современной нейрохирургии, связанные с использованием микрохирургической техники, результаты васкулярной декомпрессии не могут удовлетворять полностью. Рецидив болей при невралгии тройничного нерва наступает в 15%, а при языкоглоточной невралгии - у 6 % пациентов [Ferroli Р., 2009, Greenberg М., 2006]. Велико количество рецидивов и после васкулярной декомпрессии при гемифациальном спазме. До 10 % пациентов отмечают повторное развитие судорог в лице [Barker II F., 1995]. Причин рецидива заболевания много, некоторые из них не установлены до настоящего времени. Одна из этих причин - неадекватная ревизия области нейроваскулярного конфликта, невозможность оценить все анатомические особенности пробега сосудов мозга, вызывающих компрессию

нервов. Это заставило обратить внимание нейрохирургов на эндоскопическую технику.

В последние 20 лет все большее распространение получает эндоскопическая ассистенция при проведении васкулярной декомпрессии черепных нервов. Указанная методика не только позволяет более точно идентифицировать место нейроваскулярного конфликта, но и убедиться в достижении полной декомпрессии и правильном расположении протектора в конце операции [Jarrahy R., 2000, Magnan J., 1994, Sekhar L., 2006]. В современной отечественной литературе сообщений о применении данной методики при хирургических вмешательствах в области задней черепной ямки нет, несмотря на то, что в мировой литературе наметилась тенденция к широкому применению эндоскопической ассистенции в хирургии задней черепной ямки [Baiansard С., 2003, Cheng W., 2008].

В НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН широко используется васкулярная декомпрессия для лечения больных с невралгией тройничного нерва, гемифациальным спазмом, невралгией языкоглоточного нерва [Отарашвили И., 2008, Лебедева М., 2010].

В связи с этим представляет большой практический интерес использование эндоскопической ассистенции, так как точная идентификация

нейроваскулярного конфликта, а также контроль последующей установки протектора при помощи эндоскопа позволяют надеяться на достижение полной васкулярной декомпрессии и увеличение числа положительных результатов.

Цель исследования:

Оценка возможностей, преимуществ и недостатков использования эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов, улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромами компрессии черепных нервов путем внедрения техники эндоскопической ассистенции.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к проведению методики эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.

2. Отработать технику и алгоритм обзора «слепых зон» мосто-мозжечкового угла через ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении лежа.

3. Оценить значимость эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов для определения компримирующего сосуда, а также для контроля за установкой протектора и расположением компримирующего сосуда в конце операции.

4. Выявить преимущества и недостатки методики эндоскопической асситенции при проведении васкулярной декомпрессии черепных нервов.

5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с синдромами компрессии черепных нервов с использованием методики эндоскопической ассистенции.

Научная новизна:

1. Сформулированы показания и противопоказания к использованию эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.

2. Отработана и поэтапно описана техника эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.

3. Продемонстрирована эффективность эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов, заключающаяся в обнаружении компримирующих сосудов, не определяющихся под интраоперационным микроскопом, а также в контроле за положением синтетического материала и компримирующего сосуда в конце операции.

Практическая значимость темы.

В результате проведенной работы:

1. Продемонстрирована возможность эндоскопического интраоперационного контроля при визуализации «слепых зон» мосто-мозжечкового угла.

2. Усовершенствована хирургическая техника васкулярной декомпрессии черепных нервов, положение пациента на операционном столе.

3. Доказана высокая эффективность эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.

Внедрение в практику.

Результаты данного исследования используются в практике НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко 3 февраля 2012 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них:

- 6 в виде тезисов на конференциях, форумах.

- 4 в виде статьи в журнале.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Васкулярная декомпрессия с эндоскопической ассистенцией является новым перспективным направлением в хирургическом лечении синдромов компрессии черепных нервов.

2. Применение эндоскопической ассистенции статистически достоверно позволяет улучшить результаты хирургического лечения невралгии

тройничного нерва и гемифациального спазма, снизить количество осложнений.

4. Наиболее перспективным является применение методики эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии лицевого нерва, так как в 58,3% случаев с помощью эндоскопа удается обнаружить компримирующие сосуды, не визуализирующиеся под операционным микроскопом.

5. Ретросигмовидный субокципитальный доступ с эндоскопической ассистенцией обеспечивает обзор всех пространств мосто-мозжечкового угла и позволяет идентифицировать компримирующие сосуды в большинстве случаев.

6. Ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении лежа с эндоскопической ассистенцией характеризуется низкой частотой осложнений в виде воздушной эмболии, а также хорошими функциональными результатами за счет минимизации тракции мозжечка и манипуляций на нейро-васкулярных структурах мосто-мозжечкового угла.

7. В сложных интраоперационных и анатомических условиях, которые могут быть обусловлены кровотечением или анатомическими особенностями арахноидальных пространств, применение эндоскопической ассистенции нецелесообразно.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из следующих разделов: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии тройничного или языкоглоточного нервов, эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии лицевого нерва, заключение, выводы, практические рекомендации приложение, список литературы. Диссертация иллюстрирована

5 таблицами, 37 рисунками. В указателе литературы приведено 156 источников, из которых 137 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Исследование заключалось в анализе серии из 37 операций с применением эндоскопической ассистенциии по поводу невралгии тройничного нерва, гемифациального спазма или языкоглоточной невралгии, проведенных в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко с 2009 по 2011 год.

В основную группу настоящего исследования вошло 37 взрослых больных, 22 из которых страдали невралгией тройничного нерва, 14 - гемифациальным спазмом, а одна больная страдала языкоглоточной невралгией. 13 пациентов страдали типичным гемифациальным спазмом, а один - атипичным. У 3 пациентов с невралгией тройничного нерва заболевание было ассоциировано с наличием менингиомы мосто-мозжечкового угла (Рисунок 1).

ЯН; 1; 3%

□ нтн

ЕЭ HTH+tr

HTH+tr; 3; 8%

Ш ГФС

■ яи

Рис 1. Распределение пациентов в исследуемой группе по патологии. НТН — невралгия тройничного нерва, НТН+1Г - невралгия тройничного нерва, ассоциированная с опухолью мосто-мозжечкового угла, ГФС - гемифациальный спазм, ЯН - языкоглоточная невралгия.

Среди больных было 13 (35%) мужчин и 24 (65%) женщины (соотношение числа женщин к числу мужчин - 1,85:1). Их возраст варьировал от 19 до 75 лет, средний возраст составил 54 года (Рисунок 2).

Рис 2. Распределение пациентов в исследуемой группе по возрасту.

Для анализа эффективности эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов и оценки целесообразности ее применения, были сформированы 2 основные и 2 контрольные группы пациентов, которым была проведена васкулярная декомпрессия черепных нервов в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко. В основные группы вошли 19 пациентов с невралгией тройничного нерва (10 мужчин, 9 женщин, возраст 44-75 лет, средний — 60,1) и 14 пациентов с гемифациальным спазмом (3 мужчины, 11 женщин, возраст 16-61 лет, средний - 47,7), которым была проведена васкулярная декомпрессия с использованием эндоскопической ассистенции. В контрольные группы вошли 82 пациента с невралгией тройничного нерва (34 мужчины и 48 женщин, возраст 15-73 года, средний - 49,3) и 18 пациентов с гемифациальным спазмом (4 мужчины, 14 женщин, возраст 29-69 лет, средний - 52,8). Пациенты из контрольных групп были оперированы в НИИ нейрохирургии с 2005 по 2008 год с применением стандартной микрохирургии без эндоскопической ассистенции [Лебедева М.А., 2009].

Для статистического анализа была использована компьютерная программа STATISTICA for Windows v. 10. Объектом обработки являлись данные клинических наблюдений пациентов. Были использованы следующие методы: X2, Пирсона х2> максимального правдоподобия х2 и ДР- Для таблиц сопряженности. Критерием статистической достоверности получаемых данных мы считали общепринятую величину р<0,05.

При васкулярной декомпрессии черепных нервов с эндоскопической ассистенцией во всех случаях нами использовался ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСОД) в положении лежа.

Диагноз невралгии тройничного, языкоглоточного нервов или гемифациального спазма устанавливался на основании клинической картины вышеуказанных заболеваний.

Нейровизуализация была проведена у всех пациентов до операции при помощи магнитно-резонансной томографии, выполненной по программе 3D-T2-FSE (трехмерная взвешенная по Т2 быстрое спин-эхо). На полученных изображениях, в зависимости от среза, на фоне гиперинтенсивного сигнала от ликвора визуализировалась зона выхода корешка тройничного, лицевого или языкоглоточного нервов из ствола головного мозга. Окружающие нерв артерии и вены выглядели как темные очаги потери MP-сигнала, что позволяло дифференцировать тройничный, лицевой нервы и сосуды. Выполняя МРТ, мы также проводили дифференциальную диагностику, так как по данным мировой литературы в 5-10% случаев причиной гиперфункции черепных нервов могут быть объемные образования мосто-мозжечкового угла, аномалии развития костных структур основания черепа, артерио-венозные мальформации.

Для эндоскопической инспекции мосто-мозжечкового угла использовалось эндоскопическое оборудование Karl Storz, ригидные эндоскопы Karl Storz 2,7 мм с углом обзора 30° и 70°, рабочей длинной 20 см, эндоскоп Karl Storz 4 мм с углом обзора 120° и рабочей длинной 18 см, а также коннектор для интраоперационной смены эндоскопов. Использование коннектора позволяло менять эндоскопы во время операции, что было особенно важно при невралгии

тройничного нерва и опухоли мосто-мозжечкового угла. В этой ситуации при проведении эндоскопической инспекции области внутреннего слухового прохода для определения тотальности удаления опухоли требуется эндоскоп с углом обзора 70°, а для эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии тройничного нерва требуется эндоскоп с углом обзора 30°. Фото-и видеодокументация эндоскопических этапов операций проводилась с использованием системы AIDA DVD-M (Karl Storz).

Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии

черепных нервов.

После выполнения парамедианного субокципитального доступа, твердая мозговая оболочка вскрывается полулунным разрезом с дополнительным поперечным разрезом, обращенным к месту перехода поперечного синуса в сигмовидный. В самом начале доступа производится небольшая тракция гемисферы мозжечка шпателем медиально, вскрывается препонтийная цистерна и производится максимальная эвакуация ликвора из нее. После эвакуации спинномозговой жидкости смещение мозжечка в медиальном направлении становится более свободным. Уже на этом этапе операции эндоскопическая ассистенция применяется для идентификации вены Денди, которая может быть натянута и повреждена во время тракции мозжечка.

В зависимости от патологии, производится доступ к верхним, средним или нижним отделам мосто-мозжечкового угла. Под интраоперационным микроскопом идентифицируется нейроваскулярный конфликт. Для уточнения места нейроваскулярного конфликта производится эндоскопическая инспекция тройничного, лицевого или языкоглоточного нервов, особенно их околостволовой части.

Эндоскопически мосто-мозжечковый угол делится на 2 зоны, которые разделяются акустикофациальной группой нервов.

Верхняя зона (сверху от акустикофациальной группы нервов) является зоной тройничного нерва, где он обычно и исследуется. Наиболее часто

встречающимся сосудом, компримирующим тройничный нерв, в нашей серии стала верхняя мозжечковая артерия или ее ветви - каудальная и ростральная. Указанный сосуд оказывал компрессию тройничного нерва в 20 случаях.

Нижняя зона (под акустико-фациальной группой нервов) - это зона нижележащих черепных нервов, эндоскопическая инспекция которых проводится в случаях с гемифациальным спазмом, языкоглоточной невралгией. В нашем исследовании в 10 случаях сосудом, компримирующим лицевой нерв, являлась передняя нижняя мозжечковая артерия (Рисунок 3).

Рисунок 3. Варианты васкулярной компрессии лицевого нерва. ПНМА — передняя нижняя мозжечковая артерия, О А - основная артерия, В А - вертебральная артерия, ВМ- вена моста (венозная компрессия).

Даже если нейроваскулярный конфликт был хорошо виден под микроскопом, мы все равно выполняли эндоскопическую инспекцию мостомозжечкового угла для исключения других компримирующих сосудов, определения вектора установки протектора.

Цель операции состоит в идентификации компримирующего сосуда и отведении его от компримируемого черепного нерва. При васкулярной декомпрессии тройничного нерва эндоскоп используется для обозрения нижней

и медиальной части нерва, а также латеральной части нерва, впадающей в Меккелеву полость. Компримирующий сосуд мобилизуется с помощью микроэлеватора или лопаточки. Далее аккуратная микродиссекция позволяет отделить компримирующий сосуд от нерва. С помощью микроинструментов, между нервом и артерией помещается фторопластовый фетр. Операция заканчивается эндоскопической инспекцией для контроля за положением протектора (определения вектора его установки), а также для того, чтобы убедиться в отсутствии контакта между нервом и всеми окружающими его сосудистыми структурами. Эндоскоп позволяет хирургу оценить степень васкулярной декомпрессии, избегая излишних манипуляций на сосудисто-нервных структурах, в результате которых может возникнуть смещение установленного ранее протектора, а также их травматизация.

Результаты хирургического лечения.

Регресс болевого синдрома сразу же после операции достигнут у всех 23 пациентов, как с невралгией тройничного, так и языкоглоточного нервов. В течение 1,5 лет рецидив болевого синдрома наблюдался только у одной пациентки, которая через 6 месяцев была повторно оперирована с отличным результатом. Таким образом, через 1,5 года после операции регресс болевого синдрома достигнут у 100% больных. В нашей серии летальных исходов не было.

Неврологический дефицит представлен снижением слуха - два пациента (10,5%) с НТН, снижением чувствительности на лице на стороне болевого синдрома - шесть пациентов (31,6%) с НТН. Представленные изменения в неврологическом статусе у всех пациентов с НТН в основном носили транзиторный характер.

При васкулярной декомпрессии тройничного или языкоглоточного нервов, компримирующие сосуды не визуализировались под микроскопом в 7 случаях (30,4 %) - у 6 пациентов с невралгией тройничного нерва и у пациентки с невралгией языкоглоточного нерва.

Полный регресс гемифациального спазма сразу после операции достигнут у 10 пациентов. У трех пациентов после операции отмечался частичный регресс гемифациального спазма, они отмечали значительное снижение интенсивности и частоты сокращений лицевой мускулатуры. У одной пациентки после операции клиническая картина гемифациального спазма не претерпела изменений. Больная была оперирована повторно через 1,5 года. Интраоперационно была обнаружена вертебральная артерия, оказывающая компрессию на лицевой нерв. Ее репозиция привела к полному регрессу заболевания. У одной пациентки с полным регрессом гемифациального спазма через четыре месяца наступил рецидив заболевания, однако его проявления были значительно меньше, чем до операции, поэтому от повторного оперативного вмешательства пациентка отказалась.

Таким образом, через два года после операции полный регресс гемифациального спазма достигнут у 10 (71,4 %) больных, а частичный - у 4 (28,6 %) пациентов.

В девяти из 14 операций по поводу гемифациального спазма (64,3 %) компримирующий сосуд не определялся под микроскопом, а визуализировался только с помощью ЭА.

Неврологический дефицит был представлен снижением слуха на стороне операции у пяти пациентов (35,7%), нарушением функции тройничного нерва нерва (снижением чувствительности лица на стороне операции) у двух пациентов (14,3%). У одной пациентки (7,1%) отмечалось нарушение функции 13 черепного нерва на стороне операции (нарушение вкусовых ощущений на передних 2/3 языка). Для доказательства эффективности и безопасности применения данной методики, проведен статистический анализ результатов и осложнений в основных и контрольных группах (таблица 1, 2).

Патология Полный регресс Частичный регресс Без изменения Рецидивы

Гемифациальный спазм (основная группа) N=14 10 3 1 1

Гемифациальный спазм (контрольная группа) N=18 8 8 2 2

Невралгия тройничного нерва (основная группа) N=19 19 0 0 1

Невралгия тройничного нерва (контрольная группа) N=82 57 22 3 5

Таблица 1. Результаты хирургического лечения синдромов компрессии черепных нервов в контрольных и основных группах.

При проведении статистического анализа результатов в основной (N=19) и контрольной (Ы = 82) группах пациентов, оперированных по поводу невралгии тройничного нерва, р > 0,02. Следовательно, имеются различия между результатами лечения в контрольной и основной группах (результат лечения в основной группе лучше).

При статистическом сравнении результатов к основной (Ы = 14) и контрольной (Ы = 18) групп пациентов, оперированных по поводу гемифациального спазма, р > 0,13, следовательно, с вероятностью 13 % неверно отвергнуть гипотезу об отсутствии эффективности методики.

Осложнения Основная группа Контрольная группа

Невралгия тройничного нерва N=19 Гемифациальный спазм N=14 Невралгия тройничного нерва N=82 Гемифациальный спазм N=18

Нарушение чувствительности на лице 6 2 55 6

Периферический парез лицевого нерва 0 0 11 12

Снижение слуха 2 5 44 14

Нарушение вкусовой чувствительности 0 1 8 3

Таблица 2. Осложнения в контрольных и основных группах.

При проведении статистического анализа осложнений в основной (Ы = 14) и контрольной (Ы = 18) группах пациентов, оперированных по поводу гемифациального спазма, выявлено достоверное преобладание таких осложнений как парез лицевого нерва (р < 0,00017), снижение слуха (р < 0,04) в контрольной группе.

Статистический анализ выявил достоверное преобладание частоты осложнений в контрольной группе пациентов с невралгией тройничного нерва в виде нарушения чувствительности на лице (р < 0,006), пареза лицевого нерва (р < 0,04) и снижения слуха (р < 0,001).

Практические рекомендации.

1. Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов расширяет возможности оперирующего хирурга и должна широко применяться, особенно при васкулярной декомпрессии лицевого нерва.

2. Ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении лежа является оптимальным хирургическим доступом при васкулярной декомпрессии черепных нервов с применением методики эндоскопической ассистенции.

3. При васкулярной декомпрессии тройничного и лицевого нерва следует применять эндоскоп с углом обзора 30°, а при васкулярной декомпрессии языкоглоточного нерва - с углом обзора 70°.

Выводы.

1. Эндоскопическая ассистенция может успешно использоваться при васкулярной декомпрессии тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов. С ее помощью в условиях узкого операционного поля и большого количества нейроваскулярных структур можно выявить не видимый под микроскопом компримирующий сосуд, определить условия устранения нейроваскулярного конфликта, характеристики необходимого протектора и вектор его установки. После проведения васкулярной декомпрессии под микроскопом эндоскопическая методика позволяет убедиться в отсутствии других компримирующих сосудов, а также оценить пространственное расположение протектора.

2. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с синдромами компрессии черепных нервов, которым была проведена васкулярная декомпрессия с эндоскопической ассистенцией и без нее, показал, что эндоскопический контроль улучшает результаты операций, снижает количество осложнений.

3. Почти в половине случаев (43,2 %) при помощи эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов обнаруживаются компримирующие сосуды, не визуализирующиеся под

интраоперационным микроскопом. Это обусловливает целесообразность более широкого распространения данной методики.

4. Наибольшая эффективность эндоскопической ассистенции обнаруживается при васкулярной декомпрессии лицевого нерва.

5. Использование эндоскопической ассистенции при проведении васкулярной декомпрессии черепных нервов может быть ограничено анатомическими особенностями строения арахноидальных пространств около лицевого, тройничного или языкоглоточного нерва.

6. Использование эндоскопической ассистенции позволяет минимизировать хирургическое вмешательство на сосудисто-нервных структурах мосто-мозжечкового угла, тем самым избегая их травматизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. V. Karnaukhov, V. Shimansky, A. Reutov, V. Poshataev, T. Sergienko. Endoscopic assisted microvascular decompression for hemifacial spasm, trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. In Book of abstract of The European Association Of Neurosurgical Societies, 14th European Congress of Neurosurgery, Rome; 2011: 932.

2. V. Karnaukhov, V. Shimansky, S. Tanyashin, V. Poshataev, T. Sergienko. Endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, glossopharyngeal neuralgia. Book of abstract of The 5 World Congress for endoscopic surgery of the brain, skull base and spine. Vienna, march 29 - april 1, 2012. P 018.

3. T. Sergienko, V. Shimansky, S. Tanyashin, M. Semenov, V. Poshataev, V. Karnaukhov. Trigeminal neuralgia associated with posterior fossa tumors. Book of abstract of The European Association Of Neurosurgical Societies, 14™ European Congress ofNeurosurgery. Rome, october 9-14, 2011. P. 929.

4. V. Shimanskiy, T.Sergienko, V. Karnaukhov, V. Poshataev, M.Semenov. Trigeminal neuralgia associated with posterior fossa tumors. In SciencaMed, 2011, vol. 2, P. 355-60, Bologna.

5. Карнаухов В.В., Шиманский В.H., Семенов М.С. Ретросигмовидный доступ в положении лежа. Сборник трудов XVII международной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко. Пенза; 2010:312.

6. Карнаухов В.В., Семенов М.С., Реутов A.A., Сергиенко Т.А., Кудрявцев Д.В., Отарашвили И.А., Таняшин C.B., Шиманский В.Н. Васкулярная декомпрессия лицевого нерва с использованием эндоскопической ассистенции. Сборник трудов XVII международной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко. Пенза; 2010: 148.

7. Лебедева М.А., Капитанов Д.Н., Шиманский В.Н., Махмудов У.Б., Таняшин C.B., Карнаухов В.В., Отарашвили И.А. Отоневрологическая симптоматика у больных с невралгией тройничного нерва после васкулярной декомпрессии. Украинский нейрохирургический журнал, 2009; 3:27.

8. Шиманский В.Н., Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Таняшин C.B., Карнаухов В.В., Семенов М.С., Отарашвили И.А., Лебедева М.А. Васкулярная декомпрессия в лечении невралгии языкоглоточного нерва. Украинский нейрохирургический журнал, 2009; 3: 46.

9. Шиманский В.Н., Карнаухов В.В., Сергиенко Т.А., Пошатаев В.К., Семенов М.С. Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов. Журнал Вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко, 2012; 2.

Ю.Шиманский В.Н., Карнаухов В.В., Сергиенко Т.А., Пошатаев В.К., Семенов М.С. Эндоскопическая ассистенция при одномоментном удалении менингиомы задней черепной ямки и васкулярной декомпрессии корешка тройничного нерва. Журнал Вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко, 2011; 4: 70-74.

Заказ № 21-П/04/2012 Подписано в печать 04.04.2012 Тираж 120 экз. Усл. п.л.0,8

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-тай: ¡п/о@с/г. ги