Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оптимизация результатов микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных классической тригеминальной невралгией

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201361012

Салах(^М^М^Сехвейл

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ КЛАССИЧЕСКОЙ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИЕЙ 14.01.18- нейрохирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Балязин В.А.

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................... 5

Глава 1. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕСССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА (Обзор литературы)............................................................................... 12

1.1. Результаты микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва при классической тригеминальной невралгии.................................................................................. 12

1.2. Сосудистые осложнения после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва........................... 22

1.3. Гипотензивный синдром после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва............................. 25

1.4. Ликворея после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва................................................................... 27

Глава 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................. 33

2.1. Общая характеристика больных.............................................. 33

2.2. Методы исследования............................................................... 35

2.2.1. Клинико-неврологический метод.................................... 35

2.2.2. Мультиспиральная компьютерная томография................. 36

2.2.3. Магнитно-резонансная томография.............................. 36

2.2.4. Морфологическое исследование ................................. 37

2.2.5. Статистический анализ.............................................. 37

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ У

БОЛЬНЫХ С КЛАССИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО

СТАНДАРТНОЙ МЕТОДИКЕ............................................. 39

3.1. Анализ результатов хирургического лечения больных с

классической невралгией тройничного нерва ..................... 39

3.2. Причины рецидива невралгии тройничного нерва после микроваскулярной декомпрессии......................................... 42

3.3. Осложнения, вызванные коагуляцией верхней каменистой вены............................................................................................ 45

3.4. Внутричерепная гипотензия как раннее осложнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного

нерва (клиника и диагностика)............................................... 51

3.5. Ликворея после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.................................................. 57

Глава 4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ

КАМЕНИСТОЙ ВЕНЫ И ЕЕ ПРИТОКОВ........................................ 61

4.1. Анатомические варианты верхней каменистой вены........... 64

4.2. Сравнительный анализ анатомических вариантов верхней каменистой вены (секционное и интраоперационное исследование)........................................................ 76

4.3. Критерии идентификации вариантов верхней каменистой вены с помощью мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии................................... 78

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ У

БОЛЬНЫХ С КЛАССИЧЕСКОЙ НЕРВАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИЕМОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.............................................................. 87

5.1. Способы устранения нейроваскулярного конфликта........... 87

5.2. Варианты безопасной коагуляции верхней каменистой

вены..................................................................... 97

5.3. Аутоликворотрансфузия в профилактике синдрома внутричерепной гипотензии ................................................ 107

5.4. Интраоперационная профилактика ликвореи....................... 111

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................. 116

ВЫВОДЫ............................................................................................................ 134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................................................................................................135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................................................................136

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................................................................................137

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Из всех видов прозопалгий наиболее частым является невралгия тройничного нерва. Заболевание характеризуется чрезвычайно интенсивными приступами болей, возникающими при малейшем раздражении кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Пациент не может умываться, обрабатывать полость рта, принимать пищу, разговаривать, выходить на свежий воздух и прочее. Нейропатическая боль при тригеминальной невралгии является следствием нарушений в системе проведения болевой информации как на уровне периферической, так и на уровне центральной нервной системы. Страдание человека из-за боли истощает его душевно и физически, формирует глубокую депрессию, лишает перспективы на будущее, подавляет интерес ко всем сторонам жизни: семейной, трудовой, разрушает его духовные силы и моральный облик. Весь внутренний мир пациента сосредотачивается на мучительной боли.

Поскольку причина классической невралгии тройничного нерва (НТН) считается до конца не установленной, в научной литературе обсуждается ряд этиологических гипотез (В.Е. Гречко с соавт., 2001; Zakrzewska 1.М. е1 а1., 1997). В настоящее время многие авторы подтверждают роль нейроваскулярного конфликта (НВК) как основы патогенеза НТН. Однако многие нейрохирурги до настоящего времени прибегают к выполнению различных деструктивных операций (термодеструкция полулунного узла, криодеструкция, алкоголизация, нервэкзерез и др.) Все эти операции направлены на разрушение тройничного нерва (ТН), что неизбежно сопровождается в послеоперационном периоде возникновением деафферентационных осложнений и высоким процентом рецидива заболевания. Некоторые нейрохирурги при отсутствии эффекта от одной деструктивной

операции прибегают к выполнению другой разрушающей операции.

Наиболее эффективным методом лечения классической НТН в настоящее время признана МВД корешка тройничного нерва, разработанная P. J. Jannetta. В ведущих мировых нейрохирургических клиниках МВД корешка тройничного нерва выполняется с помощью жировой, мышечной ткани, тефлонового фетра, с фиксацией трансплантата медицинским клеем, однако при использовании таких материалов нередко (от 3 до 38%) возникает рецидив боли в связи со смещением протектора и образованием гранулем (Barker F.G. II et al., 1996; Cho D.Y. et al., 1994; Laghmari M. et al., 2007; Mendoza N., 1995; Oison S. et al., 2005; Sekula R.F. et al., 2010; Smucker P. et al., 2007; Toth G. et al., 2007; Zakrzewska J.M. et al., 1993). С целью профилактики смещения протекторов либо фиксации перемещаемого от места конфликта сосуда многие авторы используют фибриновый клей, который нередко приводит к спаечному процессу (Ohta M. et al., 2008). Использование более надежных и биологически инертных протекторов является актуальной и до конца не решенной задачей.

Многие авторы описывают другие грозные осложнения МВД, возникающие после коагуляции и пересечения ВКВ в виде ишемии, инфаркта ствола и вспучивания мозжечка (Vulcan A.W. et al., 2004; Singh D. et al., 2006; Koerbel A. et al., 2007; Jun Masuokaa, 2009). Судя по анализу литературы, нередки такие осложнения, как изолированный парез отводящего нерва (Choudhari К.А., 2005), парез блоковидного нерва (Strauss С. et al., 2001), снижение и потеря слуха (Kuchta J. et al., 1998; Kofler M., 2001), парез мимической мускулатуры, ликворея, нарушение чувствительности лица, вестибуломозжечковая атаксия, менингит, галлюцинации (Koerbel A. et al., 2007), внутричерепная гипотензия (Балязин В.А., Балязина Е.В., 2003).

Возникновение серьезных осложнений после коагуляции и пересечения верхней каменистой вены в тех случаях, когда она закрывает доступ к нейроваскулярному конфликту, требует детального изучения вариантов формирования основного ствола и количества его притоков. Эти знания могут оказать помощь хирургу при принятии решения о необходимости пересечения

одного или нескольких притоков, формирующих основной ствол верхней каменистой вены.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода является внутричерепная гипотензия. Развитие этого осложнения обусловлено большой потерей ликвора во время операции, особенно, если оперативное вмешательство выполняется в положении больного «сидя». Клинические проявления складываются из головной боли, тошноты, однократной или повторной рвоты, общей слабости, головокружения. Больные при выраженном гипотензивном синдроме предпочитают лежать в постели. Наиболее ярко эти симптомы проявляются у пожилых пациентов. Гипотензивный синдром удлиняет сроки постельного режима и значительно ухудшает качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде. Профилактика гипотензивного синдрома должна способствовать быстрой активизации пациентов, улучшению качества их жизни.

Еще одним грозным осложнением, возникающим после микроваскулярной декомпрессии, является ликворея из операционной раны или носа, описанная многими авторами. С целью ее профилактики предлагается герметизировать твердую мозговую оболочку пластом мышечной ткани (Park J.S. et al., 2007) либо выполнять повторную ревизию с пломбированием ячеек сосцевидного отростка.

Цель исследования - улучшить результаты микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных классической тригеминальной невралгией.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективное и проспективное изучение результатов микроваскулярной декомпрессии у больных классической тригеминальной невралгией.

2. Изучить топографо-анатомические особенности формирования бассейна верхней каменистой вены и ее анастомозов на трупах лиц, не

страдавших внутричерепной патологией, и установить критерии допустимости выключения отдельных притоков либо основного ствола при выполнении микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.

3. Усовершенствовать технику микроваскулярной декомпрессии с целью исключения рецидива заболевания.

4. Разработать способ интраоперационной профилактики развития внутричерепной гипотензии.

5. Разработать способ профилактики развития послеоперационной ликвореи после микроваскулярной декомпрессии.

Научная новизна

Усовершенствованный способ микроваскулярной декомпрессии путем использования нескольких муфтообразных полипропиленовых протекторов с перемещением петли верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка способствовал сокращению рецидивов заболевания. Впервые представлены критерии интраоперационного распознавания вариантов верхней каменистой вены в зависимости от количества основных стволов и притоков с учетом зон их дренирования и анастомозов. Разработан способ профилактики и лечения внутричерепной гипотензии, улучшающий послеоперационное состояние больных и сокращающий время пребывания их в постели. Разработанный способ пломбирования ячеек сосцевидного отростка способствует практически полному исключению такого грозного осложнения как ликворея.

Практическая значимость работы

1. Использование муфтообразных полипропиленовых протекторов и смещение верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком

тройничного нерва и наметом мозжечка привело к уменьшению количества рецидивов заболевания после микроваскулярной декомпрессии.

2. Руководствуясь при выполнении микроваскулярной декомпрессии установленными нами критериями интраоперационной идентификации топографо-анатомических вариантов верхней каменистой вены и ее притоков и анастомозов, удается избежать таких грозных осложнений, как инфаркт ствола головного мозга и нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

3. Разработанный способ интраоперационной профилактики гипотензивного синдрома способствует значительному уменьшению клинических проявлений внутричерепной гипотензии и ранней активизации больных.

4. Разработанный способ профилактики ликвореи обеспечил практически полное исключение данного послеоперационного осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перемещение верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка и использование нескольких муфтообразных полипропиленовых протекторов способствует уменьшению количества рецидивов заболевания после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.

2. Использование разработанных критериев допустимости коагуляции верхней каменистой вены либо ее притоков при выполнении микроваскулярной декомпрессии, когда вены являются непреодолимым препятствием для устранения нейроваскулярного конфликта, способствует снижению риска сосудистых осложнений.

3. Интраоперационная аутоликворотрансфузия (патент на изобретение № 2484778 от 20.06.13г.) обеспечивает эффективную профилактику

послеоперационной внутричерепной гипотензии и способствует ранней активизации больных.

4. Разработанный способ пломбирования ячеек сосцевидного отростка (патент на изобретение № 2454951 от 21 февраля 2011 г.) исключает развитие послеоперационной ликвореи.

Апробация работы

Материалы работы доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009); XVII Российской научно-практической конференции с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011); XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011); XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» (Кисловодск 2012); XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012); Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Украина, Луганск, 2012).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России 29 марта 2013 года (протокол № 13-3/12-13).

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования апробированы и внедрены в лечебную работу клиники ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, в учебно-

педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ, лечебную работу нейрохирургического отделения клиники ГБОУ ВПО РостГМУ.

ГЛАВА 1. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕСССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ПРИ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Результаты микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва при классической тригеминальной невралгии

Невралгия тройничного нерва является наиболее частой причиной лицевой боли, характеризующейся сильнейшими, внезапными, короткими, рецидивирующими приступами боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей ТН, чаще односторонними (Ерохина Л.Г., 1973; Карлов В.А. и соавт., 1980; Грачев Ю.В., 1996). При отсутствии эффекта от консервативной терапии пациент подвергается хирургическому лечению.

Наиболее эффективным и щадящим методом хирургического лечения НТН считается МВД корешка тройничного нерва (Балязин В.А., Балязина Е.В., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 2008; Мирзаев А.У. и соавт., 2011; Карпенко B.C. и соавт., 2012; Ковтун М.А. и соавт., 2012; Шиманский В.Н. и соавт., 2012; Тео С. et al., 2006; Heros R.S., 2009). Эффективность МВД при тригеминальной невралгии очень высока. Zakrzewska J.M. et al. (2005), изучая катамнез больных, оперированных по поводу классической НТН в течение пяти лет, отмечают положительный эффект после МВД у 84% пациентов. По данным Broggi G. et al. (2000), Liu J.K., Apfelbaum R.I. (2004), достижение отличного результата от МВД в виде полного отсутствия болевого синдрома колеблется в пределах от 70% до 91%. По данным Raymond F., Sekula J.R. et al. (2008), получение отличного результата после МВД достигается у 96% пациентов. Такая высокая эффективность МВД дает основание считать эту операцию наиболее результативной для лечения классической НТН в отличие от деструктивных операций, которые, кроме высокого процента рецидива,

сопровождаются развитием деафферентационных осложнений. В настоящее время некоторые авторы предлагают использовать эндоскопическую ассистенцию для улучшения результатов МВД (Карнаухов В.В. и соавт., 2012; Суфианов A.A. и соавт., 2012; Kabil M.S. et al., 2005; Teo С. et al. 2006). Авторы используют эндоскопическую ассистенцию для верификации НВК, определения правильности укладки изолирующего материала между КТН и "виновным" в конфликте сосудом, но это не исключает смещения протектора с места конфликта. В отличие от деструктивных методов хирургического лечения НТН (нервэкзерез, ретрогаселлярная терморизотомия, алкоголизация, гидротермическая дест