Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Применение эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении больных с опухолями мосто-мозжечкового угла

на правах рукописи

¿г—

Пошатаев Владимир Кириллович

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

(

14.01.18- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

МОСКВА-2013

005534535

005534535

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шиманский Вадим Николаевич

кандидат медицинских наук Добровольский Георгий Федорович Официальные оппоненты:

Гуща Артем Олегович доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ "Научный центр неврологии" РАМН, заведующий нейрохирургическим отделением

Калинин Павел Львович доктор медицинских наук

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко" РАМН, ведущий научный сотрудник 8-го нейрохирургического отделения

Ведущая организация:

ФГБУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора Поленова" Минздрава РФ

Защита состоится « » _ 2013 года в 13 часов на

заседании диссертационного совета при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru

Автореферат разослан « » _ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор -у / Черекаев Василий Алексеевич

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хирургия опухолей задней черепной ямки является одним из ведущих направлений в современной нейрохирургии. В свою очередь, хирургия опухолей мосто-мозжечкового угла (ММУ) является зоной повышенного интереса в данной области. Наиболее часто встречающимися опухолями данной локализации являются вестибулярные шванномы (ранее называвшиеся акустическими невриномами), менингиомы, а также эпидермоидные кисты (холестеатомы). Первые вмешательства при опухолях в области ММУ датированы последними декадами 19 столетия, когда Von Bergman, Annadale и Ballance опубликовали свои результаты удаления вестибулярных шванном и менингиомы. По мере накопления опыта в хирургии новообразований ММУ, отмечалось снижение летальности с 67-84% (Horsley, Eiselberg, Krauze; 1913) до 10-15% (Cushing, 1917).

С внедрением операционного микроскопа отметился значительный прогресс в снижении смертности среди оперированных пациентов. Появление КТ и МРТ-диагностики обеспечило возможность выявления опухолей ММУ на ранних стадиях заболевания. На протяжении последних десятилетий 20 столетия опубликованная в работах Yasargil и Samii смертность больных составляет 0.8-5%.

Несмотря на существующие успехи, в нейрохирургии опухолей мостомозжечкового угла существует ряд неразрешенных вопросов. К таковым относятся проблема рецидивирования новообразований, которая несмотря на преимущественно доброкачественную их природу достигает 1-5%, а также идентификация опухоли и ее дифференциация от нейроваскулярных структур ММУ. Отдельной проблемой хирургии опухолей мостомозжечкового угла является сохранение функции лицевого нерва, достигающая лишь 65% случаев.

Из существующих нерешенных проблем вытекает необходимость поиска методов, направленных на увеличение эффективности хирургических вмешательств, снижение риска возможных интра- и послеоперационных

осложнений. Одним из таких методов является эндоскопическая ассистенция (ЭА) при выполнении микрохирургических этапов оперативного вмешательства. Данная методика, заключающаяся в применении эндоскопического оборудования для эксплорации операционной раны, идентификации сосудистых и нервных структур, а также для проведения интраоперационного контроля эффективности проведенного вмешательства в настоящее время широко применяется в хирургии опухолей основания черепа и сосудистой нейрохирургии.

Таким образом, применение ЭА в хирургии опухолей ММУ представляется крайне актуальным. Она приобретает особую важность, если учитывать, что только в НИИ нейрохирургии ежегодно выполняется более 400 вмешательств -по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла.

Цель исследования

Оценка применимости, преимуществ и недостатков использования эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении больных с опухолями мосто-мозжечкового угла, улучшение результатов хирургического лечения больных при помощи внедрения эндоскопической ассистенции.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к применению эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла.

2. Выделить группы пациентов, в которых использование эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей мосто-мозжечкового угла показано, целесообразно и малоэффективно.

3. Отработать алгоритм проведения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла.

4. Оценить эффективность применения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла.

5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечкового угла.

Научная новнзна

Выделены группы пациентов, в которых использование эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей мосто-мозжечкового угла показано, целесообразно и малоэффективно.

Описана схема развертывания операционной, техника проведения эндоскопической ассистенции на различных этапах удаления опухоли, представлен алгоритм проведения процедуры.

Проиллюстрирована эффективность применения методики в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла, заключающаяся в возможности проведения интраоперационного контроля тотальности удаления опухоли, а также инспекции структур мосто-мозжечкового угла без дополнительной тракции гемисферы мозжечка.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования доказана эффективность применения эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла.

Продемонстрирована возможность проведения интраоперационного контроля тотальности проведенного удаления опухоли и инспекции недоступных для обзора зон мосто-мозжечкового угла с целью снижения развития послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН в виде алгоритма проведения оперативных вмешательств.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на мировом конгрессе нейрохирургов (WFNS-2013, Сеул), на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко 19 апреля 2013 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ: 1 - статья в журнале, рецензируемом ВАК для кандидатских диссертаций; 1 - статья в зарубежном издании; 3 - в виде статей в сборниках и тезисов на отечественных и зарубежных конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая ассистенция является перспективной методикой, используемой в хирургии опухолей мостомозжечкового угла. Ее применение позволяет провести безопасную инспекцию мостомозжечкового угла, оценить степень радикальности удаления новообразований в ходе оперативного вмешательства. Данные возможности позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и добиться большей радикальности.

2. Применение эндоскопической ассистенции позволяет снизить объем манипуляции на мозговых и сосудисто-нервных структурах мостомозжечкового угла, в первую очередь за счет уменьшения тракции мозга.

3. В случаях, когда размеры опухоли являются гигантскими, применение эндоскопической ассистенции может быть компрометировано выраженным кровотечением из стромы опухоли, а изначально субтотальный характер удаления новообразований делает применение методики нецелесообразным.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

приложения. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и содержит 6 таблиц. В указателе литературы приведено 187 источников, из которых 15 отечественных и 172 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе посвящена проведению описательно-сравнительного анализа серии из 33 оперативных вмешательств по поводу опухолей мостомозжечкового угла, проведенных в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко с 2010 по 2012 год, в ходе которых была применена методика эндоскопической ассистенции.

Распределение пациентов по возрасту

14 .............................................................................................-.....................................................................*............"...............

12 10 а

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту

Распределение пациентов по нозологии соответствовало среднему в популяции: преимущественую группу составили пациенты, страдающие вестибулярными шванномами - (60 %), менингиомами ММУ - (20 %),

холестеатомами - (15 %). Также в группу были включен пациент с липомой ММУ.

Другие

5%

Менингиоыа

Холестеятома , 20% " «Менингиома

1S% I, _ ' .

pp*» -

s Вестибулярная ш ванном:)

Холестеятома «Другие

Рисунок 2. Процентное распределение пациентов по типу опухоли

Для анализа эффективности применения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла, была сформирована контрольная группа пациентов, которым проводилось удаление опухолей мосто-мозжечкового угла без применения эндоскопии. Данная группа состояла из 25 пациентов с невриномами слухового нерва и 5 пациентов с менинигиомами мосто-мозжечкового угла (9 мужчин, 21 женщина, возраст 15-70 лет, медиана -47,4 лет). Все пациенты контрольной группы были также оперированы в период с 2010 по 2012 гг. в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко.

Для статистического анализа была использована компьютерная программа «STATIST1CA for Windows v. 10». Объектом обработки являлись результаты хирургического лечения. Для проведения анализа использовались следующие методы: X2 Пирсона, максимального правдоподобия х2 и ДР- Для таблиц сопряженности. Критерием статистической достоверности получаемых данных нами считалась общепринятая величина р<0,05.

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп

Исследуемая группа (применение эндоскопа) Контрольная группа (без применения эндоскопа)

Возраст (медиана), лет 44 47.5

Пол (М-Ж) 9-24 9-21

KPS до операции (мед.) 80 76.5

ВШ 23 25

Менингиома 4 5

Холестеатома 5 0

Средняя оценка состояния пациентов по шкале Карновского составила 80 баллов. Распределение пациентов по нозологиям и их дооперационный неврологический статус в целом являлся аналогичным таковому в популяции, давало статистически обоснованные основания для ожидания статистически-корректных данных при обработке материала.

Всем пациентам в исследуемой группе было проведено нейровизуализационное исследование. Во всех случаях была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, компьютерная томография (KT) головного мозга выполнялась пациентам для уточнения диагноза, а также для визуализации костных структур задней черепной ямки (в случае вестибулярных шванном уточнялись размеры внутреннего слухового прохода на стороне поражения и локализация луковицы яремной вены, в случае менингиом - наличие петрификатов в опухоли).

Для проведения различых вариантов эндоскопической ассистенции нами был использован набор, аналогичный предложенному R. Calzio в 2002 г. -ригидные эндоскопы Karl Storz модели Hopkins длиной 15 см и диаметром 2.7

мм. Для осуществления эндоскопической эксплорации образований мостомозжечкового угла применялся эндоскоп с углом обзора 30°. В работе не был использован эндоскоп с прямой оптикой, как как для этих целей подходил операционный микроскоп.

Для контроля тотальности удаления опухоли, инспекции внутреннего слухового прохода и цистерн мостомозжечкового угла на заключительных этапах операции, использовался эндоскоп с углом обзора 70°, так как получаемое изображение не требовало дополнительного смещения эндоскопа и за четыре маневра удавалось полностью инспектировать операционную рану. Также, при проведении эндоскопически-контролируемых манипуляций, 70° эндоскоп являлся предпочтительным в силу предоставления большего угла обзора.

В ходе работы нами использована HD-камера Karl Storz с разрешением 1080 пикселей по горизонтали. Возможность смены эндоскопов в ходе оперативного вмешательства предоставляло использование специального переходника, устанавливаемого на порт эндоскопической камеры. Фиксация видео и операционных фотографий производилась на блок видеокамеры Karl Storz

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей серии, применить эндоскопическую ассистенцию удалось у всех пациентов. В одном случае, после удаления парастволовой части холестеатомы, отмечались эпизоды нестабильной гемодинамики, сопровождавшиеся значительным снижением рС02 крови. Данное обстоятельство потребовало ускорения проведения заключительного этапа операции и не позволило в полной мере провести эндоскопическую инспекцию цистерн мостомозжечкового угла.

Необходимо также отметить, что в 23 случаях при проведении эндоскопической ассистенции без дополнительной тракции мозжечка, был обнаружен остаток опухоли. Удаление резидуальной части опухоли выполнено

у 18. В одном случае у пациентки с менингиомой задней поверхности пирамиды височной кости проведение тотальной резекции опухоли было затруднено ввиду наличия выраженного распространения матрикса опухоли в область внутреннего слухового прохода. У другой пациентки с вестибулярной шванномой плотное сращение капсулы опухоли и корешка лицевого нерва стало причиной субтотального удаления. Во всех случаях дополнительной резекции опухоли нами использовалась как эндоскопическая эксплорация ложа опухоли, так и эндоскопически-контролируемые хирургические манипуляции (удаление опухоли, локация лицевого нерва в месте вхождения его во внутренний слуховой проход и пр.).

В нашей группе добиться тотального удаления опухоли удалось в 72% случаев. Факторами, не позволившими произвести тотальное удаление опухоли, были не технические характеристики микрохирургической техники или эндоскопа, а особенности роста опухоли, ее распространение на основание черепа и интимное сращение с нейроваскулярными структурами. Последний факт во всех случаях был выявлен только при помощи эндоскопической ассистенции.

В 70 % случаев во всех группах больных только эндоскопическая ассистенция позволила выявить остаток новообразований. Например, у пациентов с вестибулярными шванномами, именно применение методики позволило на интраоперационном этапе обнаружить остаток опухоли во внутреннем слуховом проходе и удалить его после дополнительного рассверливания задней стенки внутреннего слухового прохода под контролем эндоскопа. У пациентов с холестеатомами мосто-мозежчкового угла применение методики позволило выявить и удалить недоступные обзору микроскопа фрагменты новообразования, всегда находившиеся за корешками черепных нервов.

Данные манипуляции, несомненно, также имели важное значение для предотвращения развития послеоперационного асептического менингита.

При сравнении групп пациентов по частоте развития пареза лицевого нерва,

данное осложнение чаще отмечалось у пациентов из контрольной группы (р=0,0035). При этом, за благоприятный исход принималась оценка от 1 до 2 баллов по шк. Хаус-Бракманн, остальные результаты (3-6 баллов) оценивались, как развитие значимого пареза лицевого нерва.

Также в контрольной группе пациентов отмечалась меньшая радикальность удаления опухоли (в 57% по данным контрольной МРТ отмечался остаток опухоли) по сравнению с исследуемой (30% вмешательств носили субтотальный характер), при проведении теста X2 показатель р=0,0179.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов в исследуемой и контрольной группах

Исследуемая группа (с Контрольная группа (без

применением эндоскопа) применения эндоскопа)

Тотальное 20 13

удаление (72%) (61%)

Парез Vrri ЧН 6(18%) 8 (40%)

KPS после

операции (мед.) 81 75

При проведении анализа исходов по шкале Карновского, медиана оценки качества жизни у пациентов контрольной группы равнялась 75,33 (ст. отклонение ± 8,60), в то время как у пациентов основной группы - 80,6. Проведенное с помощью теста Мана-Уитни исследование показало статистическую достоверность данного отличия (р=0,01).

а 84 _

£ С 2 2 С с 1 82 8S 75 76 I ; /

1 с 74 72

о- Mean X MeantO 95 Conf ¡nteiva!

KOXIpC.Tbf эя группа исспед^еыая группа

Рисунок 3. График (forest-plot) сравнения контрольной и исследуемых групп по исходам по шкапе Карновского

Невриномы слухового нерва

Группа пациентов с вестибулярными шванномами, включенных в исследование, состояла из 23 пациентов. При этом, около половины пациентов (46%) поступило в клинку с опухолями более 3 см в диаметре (Koos ТЗ). В исследуемой серии мы применяли эндоскопическую эксплорацию для оценки анатомии образований мосто-мозжечкового угла и контроля тотальности удаления опухоли. Применение эндоскопической ассистенции позволяло провести инспекцию внутреннего слухового прохода для выявления остатка опухоли в недоступной для осмотра с помощью операционного микроскопа зоне - канале слухового нерва. Дополнительно проводилась инспекция лицевого нерва на том этапе микрохирургического удаления опухоли, когда становилось возможным введение эндоскопа в образовавшееся пространство базальных цистерн. При помощи эндоскопа оценивался пробег лицевого нерва и поверхность опухоли, отношение последней к передней нижней мозжечковой

артерии и ее основной ветви, питающей образования внутреннего слухового прохода - лабиринтной артерии. На завершающих интракраниальных этапах оперативного вмешательства проводилась инспекция основания черепа, в том числе, вскрытых при трепанации ячей сосцевидного отростка, для исключения риска развития послеоперационной ликвореи. С этой же целью осматривался резецированный задний край внутреннего слухового прохода.

При обнаружении остатков опухоли в 16 случаях проводилась дополнительная резекция задней стенки внутреннего слухового прохода и эндоскопически-контролируемое удаление остатков новообразования. Обнаружение дефектов кости В СП, либо ячей сосцевидного отростка заставляло использовать различные виды пластик основания черепа.

Менингиомы мосто-мозжечкового угла

Группа пациентов с менингиомами ММУ (п= 4) представляется достаточно гетерогренной с точки зрения локализации опухоли: оперированы 2 пациента с менингиомой задней поверхности пирамиды височной кости, 1 - с менингиомой внутреннего слухового прохода и 1 - с менингиомой яремного отверстия.

При проведении оперативного вмешательства эндоскопическая ассистенция была использована для контроля тотальности удаления опухоли, инспекции основания черепа с целью контроля гемостаза на матриксе опухоли, инспекции арахноидапьных цистерн и в одном случае - инспекции внутреннего слухового прохода, так как опухоль распространялась и в направлении канала слухового нерва. В 2 случаях именно наличие выраженного и протяженного матрикса опухоли обусловило субтотальный характер ее удаления. При трепанации заднего края внутреннего слухового прохода, что было проведено в одном случае распространения в него менингиомы, при помощи эндоскопической инспекции нами определено наличие костных дефектов, которые потенциально могли быть причиной ликвореи в послеоперационном периоде, и выполнена их пластика.

Эпидермоидные кисты

При удалении эпидермоидных кист ММУ (в серию включено 5 пациентов), применение эндоскопа предоставляет возможность провести оценку тотальности удаления образований в ходе операции, посредством осмотра цистерн и пространств, расположенных за ЧН. Следует отметить, что в случае эпидермоидных кист проводить инспекцию наиболее удобно, поскольку мозговые структуры после удаления новообразования долго сохраняют форму, приданную им холестериновыми массами. Нередко длительно существующие холестеатомы имеют выраженную капсулу, плотно срощенную с мозговыми структурами. Применение эндоскопической ассистенции позволяет оценить выраженность данного сращения как с мозговыми структурами, так и сосудами мосто-мозжечкового угла. Полученные в ходе инспекции данные могут повлиять на тактику вмешательства, когда после удаления основной части эпидермоидной кисты хирург вынужден прекратить манипуляции, чтобы предотвратить развитие грубого неврологического дефицита по причине нарушения кровообращения структур ММУ.

Поскольку в хирургии данных образований существует риск развития асептического менингита, обусловленного наличием распавшихся остатков холестеатомы, применение ЭА также позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений такого рода.

Интраоперационные находки

Применение ЭА в анализируемой нами серии позволило решить не только задачу удаления опухоли. Так, у 6 пациентов, в картине заболевания у которых превалировала невралгия тройничного нерва, при выполнении эндоскопической инспекции выявлен сосудисто-нервный конфликт между корешком тройничного нерва и артериальным сосудом (наиболее часто -петлей верхней мозжечковой артерии). Во всех случаях была проведена васкулярная декомпрессия тройничного нерва под эндоскопическим

контролем. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечен регресс болевого синдрома.

У одной пациентки, страдавшей холестеатомой пирамиды височной кости при проведении ЭА выявлена деструкция кости массами холестерина, поэтому оперативное вмешательство было ограничено резекцией большей части опухоли из-за высокого риска формирования ликворной фистулы.

У двух больных с большими менингиомами ЗППВК при проведении эндоскопического исследования ложа опухоли обнаружен распространенный матрикс, служивший источником интенсивного кровотечения. Применение ЭА позволило выполнить прицельный гемостаз и максимально иссечь опухоль в месте ее исходного роста.

У одной пациентки с гигантской кистозной вестибулярной шванномой при проведении ЭА удалось локализовать источник кровотечения, не прибегая к дополнительной тракции гемисферы мозжечка и манипуляций со структурами ММУ: киста была образована ригидными стенками, что не позволяло в полной мере осмотреть ее внутреннюю поверхность с помощью операционного микроскопа (Таблица 3).

Таблица 3

Интраоперационные находки при проведении ЭА

Интраоперационное наблюдение Кол-во пациентов

Нейроваскулярный конфликт 5

Выраженный матрикс опухоли 2

Фиксация капсулы опухоли к ЧН 2

Кровотечение из кисты 1

Магистральный сосуд в строме опухоли 1

В ходе 5 вмешательств при осмотре основания черепа с помощью эндоскопа выявлены вскрытые ячеи сосцевидного отростка, которые могли потенциально служить источником развития послеоперационной ликвореи. Также у 4

пациентов при вскрытии задней стенки внутреннего слухового прохода, обнаружены дефекты костных структур - полукружных каналов. С целью профилактики послеоперационной ликвореи во всех случаях выполнена пластика костных дефектов с помощью материала «ТахоКомб», либо его комбинации с фибриновым клеем.

Хирургические осложнения послеоперационного периода

В исследуемой нами группе не было летальных исходов, однако у 3 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось развитие осложнений. Необходимо отметить, что у двух пациентов из этой группы выявлены гигантские опухоли ММУ, у 1 - кистозная вестибулярная шваннома (Koos 4).

В двух случаях при проведении послеоперационного контрольного КТ-исследования по причине замедленного выхода пациента из посленаркозного медикаментозного сна, обнаружена гематома в области удаленной опухоли. Ревизия ММУ выполнена у 1 пациентки. Во всех случаях был установлен наружный вентрикулярный дренаж вследствие нарастания или развития гидроцефалии.

У одного пациента при проведении KT выявлен выраженный отек структур задней черепной ямки, в связи с чем ему была проведена широкая костная декомпрессия задней черепной ямки и краниовертебрального перехода.

Таблица 4

Краткая характеристика хода лечения пациентов с осложнениями

Пациент KPS ДО Нозология Характер удаления Осложнение Лечение KPS по

Е-ва 60 ВШ Субтотальное Гематома Ревизия + НВД 60

Д-ян 70 ВШ Тотальное Отек ЗЧЯ Декомпрессия ЗЧЯ 50

В-аа 80 Менингиома ЯО Субтотальное Гематома НВД 80

18 ***

Таким образом, в работе нами представлены возможности эндоскопического оборудования в случаях проведения оперативных вмешательств по поводу опухолей данной области. Продемонстрированы результаты проведения интраоперационного контроля тотальности удаления опухоли и визуализации важных сосудистых, нервных и костных структур ММУ с целью предупреждения развития послеоперационных осложнений. В ходе работы мы использовали эндоскопы с углом обзора 30° и 70°.

Эндоскопическая ассистенция позволила изучить особенности анатомии ММУ у каждого из пациентов, оценить радикальность удаления опухолей, а также провести дополнительную резекцию остатков опухоли и убедиться в отсутствии избыточного повреждения костных структур, либо провести их пластику с целью предотвращения развития послеоперационных осложнений.

На основании накопленного опыта, нами сформулирован алгоритм проведения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей ММУ. В положении пациента в положении «полусидя» на операционном столе выполняется стандартный ретросигмовидный доступ на стороне опухоли. Основным преимуществом данного метода в условиях продолжающегося, нередко интенсивного, кровотечения, является самостоятельное «очищение» операционной раны посредством силы тяжести. После выполнения основного этапа - удаления большего объема опухоли (в ряде случаев - иссечения ее капсулы и трепанации задней стенки внутреннего слухового прохода) проводится эндоскопическая эксплорация ложа удаленной опухоли с целью выявления остатков. В случае их обнаружения производится дополнительное (в том числе, эндоскопически-контролируемое) удаление опухоли, после чего вновь производится эндоскопическая ревизия. Целью повторного эндоскопического исследования является контроль проведения дополнительного удаления опухоли, надежность выполненного гемостаза и осмотр костных структур основания задней черепной ямки. В случае

необходимости производится пластика последних с помощью материала «ТахоКомб», за которым следует послойное ушивание раны наглухо. Основными ограничивающими факторами в применении ЭА явились:

1) размер опухоли, превышающий 4 см в диаметре (выраженное кровотечение из стромы и заранее планируемый субтотальный характер вмешательства);

2) недопустимость активного латерального смещения эндоскопа в операционном поле;

3) частое запотевание оптики, требующее нескольких подходов для проведения ЭА, так как применение омывающих систем в условиях «компактной» операционной раны является нецелесообразным.

Применение ЭА в хирургии опухолей ММУ позволило увеличить радикальность проводимых вмешательств, снизить риск развития послеоперационных осложнений путем сохранения анатомической целостности черепных нервов и важных сосудистых образований, и обеспечением сохранности костных структур основания задней черепной ямки. Данные преимущества позволили сохранить и улучшить качество жизни пациентов с опухолями ММУ в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая ассистенция является эффективной методикой, используемой в хирургии опухолей ММУ. Она позволяет провести безопасную инспекцию операционной раны, оценить степень радикальности удаления новообразований и протяженность резекции кости в случае трепанации внутреннего слухового прохода. Данные возможности позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и добиться большей радикальности удаления опухолей.

2. Применение эндоскопической ассистенции снижает объем манипуляции на мозговых и сосудисто-нервных структурах мостомозжечкового угла, в первую очередь за счет уменьшения тракции мозга.

3. Наибольшая эффективность методики отмечается в хирургии эпидермоидных кист ММУ. Применение эндоскопа дает возможность обнаружить фрагменты новообразования в цистернах ММУ, недоступных для инспекции с помощью операционного микроскопа.

4. Применение методики в случае удаления вестибулярных шванном позволяет инспектировать внутренний слуховой проход и при обнаружении остатков опухоли производить их удаление, тем самым, добиваться высокой радикальности.

5. При удалении менингиом задней поверхности височной кости, в том числе с распространением в область внутреннего слухового прохода, применение эндоскопической техники позволяет оценить степень инвазии опухолевой ткани в костные структуры, а также установить источник кровотечения, нередко выпадающий из «поля зрения» микроскопа.

6. В случаях, когда размеры опухолей превышают 4 см, применение эндоскопической ассистенции малоэффективно из-за кровотечения из стромы опухоли, а предполагаемая субтотальная резекция делает применение методики нецелесообразным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение эндоскопической ассистенции целесообразно в хирургии вестибулярных шванном и менингиом размером до 4 см в диаметре, а также эпидермоидных кист данной области.

2. В случаях, когда размер опухоли превышает 4 см, условия оперативного вмешательства нередко диктуют необходимость проведения субтотальной их резекции, следовательно, применение эндоскопической ассистенции в данных случаях малоэффективно.

3. В случае проведения трепанации внутреннего слухового прохода, применение эндоскопической инспекции области костной резекции целесообразно для профилактики послеоперационной ликвореи.

4. При проведении эндоскопически-контролируемой хирургии опухолей ММУ угла или отдельных манипуляций, следует использовать механический держатель эндоскопа.

5. Для обзорной эндоскопической инспекции ложа удаленной опухоли и структур ММУ, целесообразно применение эндоскопа с углом обзора 30°, в случае необходимости детального изучения одного из этажей ММУ необходимо использование эндоскопа с углом обзора 70°.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ШиманскшГ В.Н., Карнаухов В.В., Сергиенко Т.А., Пошатаев В.К., Семенов М.С. Эндоскопическая ассистенцня при одномоментном удалении менингиомы задней" черепной ямки и васкулярнои* декомпрессии корешка тройничного нерва. Журнал Вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, 2011; 4: С. 70-74.

2. Сергиенко Т.А., Шиманскии В.Н., Таняшин С.В., Махмудов У.Б., Карнаухов В.В., Пошатаев В.К. Анатомические взаимоотношения опухоли и нейроваскулярных структур при невралгии тройничного нерва, сочетающейся с новообразованиями задней черепной ямки. Сборник научных материалов Сибирского международного нейрохирургического форума. Новосибирск; 2012: 241.

3. V. Poshataev, V. Shimansky, S. Tanyashin, M. Semenov, Т. Sergienko. Endoscopic assistance in surgical treatment of rare cerebellopontine cistern tumors. Book of abstract of the European Association of Neurosurgical Societies, 14 European Congress of Neurosurgery. Rome, October 9-14, 2011. P. 973.

4. V. Shimansky, T. Sergienko, V. Karnaukhov, V. Poshataev, M. Semenov. Trigeminal neuralgia associated with posterior fossa tumors. In ScienceMed, 2011, vol. 2, P. 355-60, Bologna.

5. V. Poshataev, V. Shimansky, S. Tanyashin, V. Karnaukhov. Endoscopic assistance in surgery of cerebellopontine angle tumors. Book of abstracts XV WFNS World Congress of Neurosurgery. Seoul, September 8-13, 2013. Abstract No FA 1160.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВШ - вестибулярная шваннома

ДО - до операции

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

КТ - компьютерная томография.

ММУ - мосто-мозжечковый угол

МРТ - магнитно-резонансная томография

НВД - наружный вентрикулярный дренаж

ПО - после операции

ЭА - эндоскопическая ассистенция

ЯО - яремное отверстие

KPS - Karnofsky Performance Scale (Шкала Карновского)

Подписано в печать: 25.09.2013

Формат 68x80/1/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,1 Тираж: 120 экз. Заказ №586 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru