Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Микронейропротекторы в хирургии сосудистых компрессий черепных нервов (Экспериментально-клиническое исследование)

Г Ч

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н. Н.БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК 616.833.1-089

ХОДНЕВИЧ Андрей Аркадьевич

МИКРОНЕЙРОПРОТЕКТОРЫ В ХИРУРГИИ СОСУДИСТЫХ КОМПРЕССИЙ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии (зав. кафедрой академик ЕА АМН, профессор В. А. Карлов) Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко МЗ и МП России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Б. Карахан

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук И. Н. Шевелев доктор медицинских наук В. В. Крылов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии с клиникой нейрохирургии РАМН.

Защита состоится « /6» л-"-/?-*"-* 1996 года в 14.00 на заседании Специализированного Ученого Совета Д 001.26.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Научно-исследовательском институте нейрохиругии им. Н. Н. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (ул. Фадеева, д. 5).

Автореферат разослан « марта 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета член-корреспондент РАМН, профессор

Ф. А. Сербиненко

Общая характеристика, ¡жбэтгл

Актуальность. Onepamw сосудистой декомпрессии интракраниальной порции V, VII-VIII, IX-X, XI 4q>ennbix нервов при таких заболеваниях, как трнгешгнялшая tum глоссофарнп-геальная невралгия, лицевой гемиспазм, спастическая кривошея получает лее большее распространение среди нейрохирургов в связи с функционально сохраняющим характером и относительно высокой эффективностью несмотря на то, что -теория сосудисто-нервной компрессии к настоящему времени пе доказана. Операция заключается в отделении от черепного керва артерии или вены, вызывающих его компрессию, и установки между ними защитной прокладки п виде свободных фрагментов из полимерных материалов - ивалон, дакрон, тефлоновын фетр или аутома-териалов - нативная мышечная или жировая ткань ( К. Я. Оглезнев, Ю. А. Григорян 1989 - 1995; К. Я. Оглезнев, Л. А. Штанге 1990 -- 1993; R. I. Apfelbaum 1932 - 1984; Т. Fukushima 1982, 1984; P. J. Jannetta 1976, 1977, 1980, 1982, 1984, 1990; М. Sindou 1985, 1937, 1991; К. W. Zang etal. 1990).

После операции мшсроваскулярной декомпрессии черепных нервов в большинстве случаев имевшаяся симптоматика регрессирует. Однако неэффективность операции и рецидивы заболевания в частности при тригеминальной невралгии иногда достигают 12-36,2 % случаев ( R. I. Apfelbaum 1982; R. Breeze, R. I. Ignelzi 1982; P. J. Jannetta 1977, 1984; J. Szapiro et al. 1985; G. Zorman, С. B. Wilson 1984 ). Причинами неудачных операций являются: 1). соскальзывание защитной прокладки из зоны сдавления нерва сосудом или сосудистой петли с защитной прокладки

( Ю. А. Григорян i989; P. J. Jannetta, D. J. Bissonette 1984; В. Klua 1992; S. Nagahiro et al. 1991 ); 2). нераспознанность всех сосудов, сдавливающих нерз в условиях прямого хирургического доступа с on гиеннсм мозжечка а натяжением черепных нервов, приводящее и нарушению естественных анатомотопогра фических взаимоотношений ( Р. 1 Jannetta 1977,1984, 1990; М. У. Larkins et al. 1991); 3). развит« послеоперационного спаечного процесса с вовлечением в него нервов., сосудов я приводящего к сдавленгао нерва ( Ch. I. Huang et al. 1991, P. J. Jannetta 1984; В. Klun 1992; M. Sindou et al. 1990 ); 4). реканалгоащш вен с возобновлением компрессии черепного нерва ( R. I. Apfelbaum 1984; Р. J. Jannetta, D. J. Bissonette 1984; S. I'oSIuri, R. C. Hs-ros 1984); 5). недостаточные амортизирующие свойства защишых прохдадок в условиях сдавления нерва пульсирующей дртериальной петлёй ( Ch. I. Huang et al. 1991; M. V. Larkins ei al. 1991; S. Nagahiro et к!. 1991). В связи с этим становиться актуальном создание новых видов защитных прокладок, устойчиво фиксирующихся на нервной корешке или компремирующем сосуде и лскшэтаюшгм его миграцию из зоны сосудисто-нервной компрессии, надёжно солирующих нерв на всём протяжении его интракра-гаальной чисти от всех компремируюгцих факторов и от соединительнотканных сраще:шп, обладающих повышенными амортизирующими свойствами s условиях пожизненной имплантации, обеспечивающих надёжно? кгйро-сосудистое разобщение при любых анатомотопсграфичесюп аариантах сосудисто-нервных контактов.

Целью настоящей paSoibi является совершенствование операции иейрососудастого разобщения за счёт оптимизации биомеханической изоляции иерза от сдавливающих факторов с использованием

оригинальных защитных прокладок - микронейрспротекторов (МНП) и эндоскопической техники.

Задачи исследования:

1. На анатомическом материале выделить основные формы сосудисто-нервных контактов и установить размеры анатомических образований, участвующих в них, для создания новых видов защитных прокладок.

2. Разработать новые виды защитных прокладок б зависимости от особенностей сосудисто-нервных контактов, обеспечивающих высокую надёжность нейрососудисгого разобщения.

3. Исследовать биомеханические, амортизирующие свойства и дать сравнительную характеристику известных и оригинальных защитных прокладок на моделях сосудисто-нервной компрессии и в клинике.

4. Дать экспериментальную морфологическую оценку развитию послеоперационного спаечного процесса в комплексе керв-МНП--периневральная ткань.

5. Определить показания к клиническому применению МНП с учётом вида, особенностей патологического нейрососудисгого контакта и оценить первые результаты кх клинического использования.

Научная новизна исследования.

а Создана серия оригинальных защитных прокладок-МНП, соответствующих форме и виду патологических сосудисто-нервных контактов, а также инструменты для их подведения и установки.

л

• Представлена экспериментальная гистологическая оценка развития и степени выраженности реактивного спаечного процесса в комплексе перв-МНП-лерииевральная ткань.

« Гроведека сопоставительная оценка ранее не изученных, амортизирующих свойств защитных прокладок для неГфоваскулярной декомпрессии: как известных, так и вновь созданных.

« Определены показания к избирательному использованию защитных прокладок в зависимости от анатомотопографических особенностей патологических сосу; тсто-нервных контактов в клинике.

Практическая значимость работы.

• Созданы наборы оригинальных защитных прокладок с поямшятьшн амортизирующими свойствами, соответствующие топзграфоанатомичссним особенностям патологических сосудасто-нервных контактов.

• Определены уточнённые интраоперационные показания к избнратсчъному пргшенеяию различных типов МНП.

« Разработаны приёмы и созданы инструменты для установки и корреющи положений МНП в процессе микрохирургической 'дйкомпрсссиичйротиых нервов. •

в Созданы лргдпосылки для уменьшения рецидивов, повышения эффективности и предотвращения некоторых осложнений после операции мшфоваскулчрной декомпрессии черепных нервов.

Основные положения, пыноснмыс на защиту:

1. Операция мнкроваскулярной декомпрессии черепных нервоз может быть оптимизирована с помощью оригинальных защитных прокладок - МНП, формы и размеры которых должны соответствовать топографическим особенностям патологических сосудисто-нервных контактов.

2. Надёжность нейрососудистого разобщения обеспечивается достаточными амортизирующими свойствами оригинальных МНП, улучшенными по сравнению с известными защитными прокладками.

3.Хорошая биологическая совместимость и минимальная соединительнотканная реакция в виде тонкой, нежной капсулы, образующейся между МНП и нервом, обеспечивает надёжную защиту на всём протяжении шггракраниальной части нерва от сдавления спайками.

4. Клиническое использование МНП предусматривает комплексную оценку мшсротопографических биомеханических особенностей патологических сосудисто-нервных контактов, выбор и интраоперационное моделирование МНП, повышающих радикальность и надёжность сосудисто-нсрвного разобщения.

• Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ММСИ им. Н. А. Семашко с участием сотрудников НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко и кафедры нейрохирургии МАПО 24. Об. 1992 г. Основные положения работы были представлены на IX Европейском конгрессе нейрохирургов ( Москва, 1991); Всесоюзной конференции нейрохирургов ( Одесса, 1991 ); на международной конференции "LOW BACK PAIN" ( Дания, 1992 ); на первом международном конгрессе по мини-

мально инвазнвноП тех)nuce в нейрохирургии (Висбаден, Германия, 1993 ); на совместном международном конгрессе по минимально инвазнвиой технике в нейрохирургии и отоларингологии (Питгсбург, штат Пенсильвания, США, 1995 ). Внедрение а практику. Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ нейрохирургии РАМН, кафедры нейрохирургии МАПО, нейрохирургического отделения ГКБ № 68 г. Москвы, на кафедра неврологии и нейрохирургии ММСИ им. Н. А, Семашко, в кгишесе нейрохирургии Г. И. В. № 2 г. Москвы. Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кефедрм неврологии и нейрохирургии ММСИ им. Н. А. Семлшго, двфедры : о хирургии МАПО.

Публ:1г-а),с;.'.'. По результатам исследований опубликовано 6 научных работ в центральных журналах и материалах конференций и конгрессов. Получено 7 авторских свидетельств на изобретения, 3 из которых признаны патентами.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах машинописно* о текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, виаодоз, содержит 5 таблиц, 69 рисунков. Библиографический указатель состоит m 229 источников отечественной н зарубежной литературы, преимущественно последних лет.

Сс.^ержашю работы Хирзктсрмлихг материала н методы исследования. Мзтсул&л и«следов2:я;а. Для создания нового вида защитных прокладок, учитывающих в своей конструкции анатомотопогра-фическне особенности сосудисто-нервных контактов, были изучены взаимоотношения V, VI!, VIII, IX, X, XI черепных нервов с сосудистыми структурами в области мосто-мозжечкового угла и кранио-

вертебрального перехода с двух сторон на 46 трупах люден, при жизни не страдавших двигательными и чувствительными пароксизмами в области головы и шеи и погибшие от внечерепной патологии в возрасте от 37 до 97 лет.

Измерение абсолютной силы пульсирующего воздействия артерии на черепной нерв произведено во время операции микро-васкулярной декомпресии добавочного нерва у 5 больных, страдающих спастической кривошеей. Известные защитные прокладки в виде свободных фрагментов полимерных материалов: ивалон, дакрон, тефлоновый фетр, и аутоматерналов: нативная мышца, жировая ткань, а также созданные оригинальные защитные прокладки - МНП 4 видов: сосудистый (авторское свидетельство на изобретение № 1567195), полый (авторское свидетельство на изобретение № 1669433), пористый и модуль для его получения (авторское свидетельство на изобретение № 1722474) и с защитным фартуком (авторское свидетельство на изобретение № 1755793), послужили материалом для изучения их амортизирующих свойств на моделях сосудисто-нервной компрессии и в клинике. Изучение амортизирующих свойств защитных прокладок на биологической модели артериальной пульсирующей компрессии было выполнено на 4 белых крысах-самцах. Исследование амортизирующих свойств МНП во время операции микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва осуществлено у 5 больных, страдающих спастической кривошеей. Клинической иллюстрацией возможности применения МНП послужили 16 больных, страдающих невралгией тройничного нерва, 12-лицевым геииспазиом, 2-глоссофарингеальной невралгией, 18-спастической кривошеей, оперированных методом микроваскулярной декомпрессии с имплантацией МНП на компремирую-щие сосуды и (или) черепные нервы. Для профилактики развития

послеоперационной рубцовоспаечной компрессии МНП были имплантированы на дуральные рукава спинномозговых кореиссов более 250 больным с сшщромамн компрессионной радшсулопатии. Ttv.racKoe оснащение исследования. В работе использованы. гибкие эадофиброехопы ХоБ ВО-1 - Россия; ENF-P, CHF-B3R "Ошмпас" - -Япония, осветительные блоки ОС-100, ЛБВО - Россия; CLE-4E "Олимлас" - .Япония и набор оригинальных оптических пергходкшсов (удостоверения на рационализаторские предложения M M С И ззм. Н. А. Семашко Ш> 316,465 - 1986, 1988 гг.), обеспечивающих взаимозаменяемость осветительных блоков и эдоскопов различных систем. Для эндоскопических манипуляций на анатомических структурах использованы эндоскопические инструменты, как известные, так и оригинальные: эндоскопический диссектор с калиброванной головкой (авторское свидетельство на изобретение M; 1489735), коагулятор-аспиратор (авторское свидетельство на шобретение № 2641298) и баллонный диссектор (авторское свидетельство на изобретение 1657166). Для измерения силы воздействия сосуда на нерв во время операции и в эксперименте использо-вян оригинальный пьезоэлектрический датчик механической силы, позволяющий измерять силу в граммах от 0,05 до 30,0 гг. с точностью до 0,05 г. Электрический сигнал от датчика усиливался через уашггель 8-АНЧ-23, подвергался математической обработке на компьютере PC/XT 226 я регистрировался графически на плоттере HP 7470 А. Клиническое внедрение МНП выполнялось с использованием операционного микроскопа "Opti-б SH* и микрохирургических инструментов.

Методики проведений доследования. Для исследования особенностей сосудисто-нервньж контактов использован эндоскопический x?mot>, позволяющий произвести многоракурсную и всестороннюю

оценку сосудистых и невральных структур через доступ к области мосто-мозжечкового угла по параболической траектории, избегая тракции мозжечка, приводящей к искажению естественных анато-мо-топографических сосудисто-нервных, взаимоотношений. Мелик> биологического яюЬелировация применён для изучения амортизирующих свойств защитных прокладок и МНП. Были созданы модели сосудисто-нервной компрессии. Стендовая гидродинамическая модель состояла из модели нерва и модели сосуда, распояо-гавшнеся перпендикулярно друг другу для иммкгации перскрёет-иой компрессии. Через латексную трубку, моделирующую сосуд под давлением 120/80 мы. рт. ст с частотой 70 Гц, перекачивалась жидкость. Для регистрации пульсирующего воздействия модели сосуда на модель нерва применено два способа: первый с использованием датчика давления, позволяющий определить суммарный амортизирующий эффект защитной прокладам, и второй с использованием оригинального датчика механической силы, определяющего амортизацию пульсирующего воздествня "сосуда" на "нерз" и его перераспределение через защитную прокладку на любую течку наружной поверхности "нерва". Биологической моделью сосудистой компрессии послужила дуга аорты, белой крысы. Амортизирующие свойства МНП изучались при их имплантации больным, страдающим спастической кривошеей. Для этого с помощью датчика силы измеряли и сравнивали силу пульсирующего воздействия задней нижней мозжечковой и позвоночной артерий па добавоч-ный нерз до и после имплантации на него МНП во время операции мшсроваскулярной декомпрессии IX черепного нерва.

Гистоморфологический метод или метод, имшгантационного моделирования использован для исследования реакции периферического нерва и периневральных тканей на имплантацию на него

МНП. МНП из пористого силикона имплантировались на больше-берцовый нерв белых крыс-самцов на сроки: 3,7, 14, 21 сутки и от 1 до 4 месяцев. В последующем животные забивались с извлечением блож. препаратов, приготовлением срезов вдоль и поперёк оси нерва и последующей окраской гематоксилином, эозином, по Ван Гизон для выявления воспалительных и соединительнотканных реакций, а также на миелин по Гросс-Бильшовскому для выявления реакции демиелинизации нервных волокон. Для послеоперационного контроля положения МНП использован метод лучевой диагностики (КТ, МРТ).

Результаты исследования Анатомические предпосылки дли создания МНП.

Анатомо-топографичесхие исследования показали, что у людей, при жизни не страдавших двигательными или чувствительными пароксизмами в области головы и шеи, наблюдаются контакты между черепными нервами и сосудами. При исследовании 92 зон мосто-мозжечкового угла и краниовертебрального перехода обнаружено 49 перекрёстных контакта V, VII-VIII, IX-X, XI черепных нервов с артериями и венами. Тройничный нерв вступает в контакты с верхней и передней нижней мозжечковыми артериями, каменистой веной и поперечной веной моста. С комплексом лнцевой-преддвер-ноулнтковый нервы часто контактируют передняя или задняя нижняя мозжечковые артерии, реже эктазированные основная или позвоночная артерии. IX и X черепные нервы в некоторых случаях контактируют с задней нижней мозжечковой, позвоночной артериями, венами, хориездзяьиым сплетением бокового выворота IV желудочка. Добавочный нерв часто вступает в контакт с позвоночной, задней нижней мозжечковой, задней спинальной артериями.

Характерной особенностью мозжечковых артерий является частое изменение кривизны пробега и выраженное петлеобразование. Все сосудисто-нервные контакты классифицированы и составили: по количеству точек соприкосновения одиночные - 87% п множественные -12,2% ; по близости точки контакта с черепным нервом к стволу мозга околостволовые (ближе 10 мм) - -'9%, дистальные (далее 10 мм) - 20,4% и смешанные - 30,6% ; по виду сосуда, контактирующего с нервом, артериальные - 77,6%, венозные - 18,4% и комбинированные - 4%. Диапазон размеров сосудов в области мосто-мозжсч-ового угла и краниовертебралыюго перехода составил от 0,5 до 4,5 мм, черепных нервов от 0,5 до 4,0 мм, дойна свободного пробега инракраниальной части черепных нервов колеблется от 10 до 30 им.

Мнкронсйронротскторы, конструктивные особенности.

На основе изучения анатомо-топографических особенностей сосудисто-нервных контактов были созданы 4 вида оригинальных защитных прокладок-МНП: пористый, полый, сосудистый и с за-итым фартуком. Все МНП объеденены общими конструктивными признаками: цилиндрическая форма, повторяющая форму черепных нервов нлн сосудов, обеспечивает защиту нерва на всём протяжении его митр акра! шальной части при множественной компрессии и от послеоперационного спаечного процесса; продольный разрез, делящий цилиндр МНП на две лопасти, позволяет подводить и имплантировать его на невральпые и сосудистые структуры и механизм разведения лопастей, распологающийся напротив разреза и обеспечивающий визуально контролируемое дозированное разведение губок МНП и его атравматичнуга имплантацию на нерв или сосуд (Рис. 1).

Рис. A's 1. Конструкция и раскрываемость пористого МНП.

Учитывая большую вариабельность анатомо-топографических взаимоотношении сосудов и черепных нервов, а также их размеров, предложена формировать МНП из оригинального модуля, повторяющего кокздрухшш МНП и имеющего форму усечённого конуса с рпзмершн у основания 6,0 мм и у вершины 0,5 мм, общей длинной 250 (Рис. 2). Конусная форма модуля создаёт непрерывное изменение поперечны:-; внутренних и внешних размеров модуля в пределах от сшозакня до вершины. Зтим достигается более широкий ¿i точный выбор йо время операции размеров и формы МНП в SfSBKCKMCSTjí от попергчпых размеров нервов и сосудов, их протяженности, & также взаиморасположения относительно друг друга и экруж&ощнх структур. Моделируется МНП во время операции с помощчл ножниц r¡o размерам сосудов и нервов, а также по форме здрцеаых'шехей.

TTí

Юмя.

Рис. ЛЬ 2, Модуль для получения МНП.

Пористый МНП (Рис. № 1) уменьшает с.игу пульсирующего зоздействия артериального сосуда на корешок черепного нерва за счёт поглощения кинетической энергии этого воздействия самим материалом - пористым силиконом, "поросилом", из которого изготовлены стенки МНП, его предпочтительно имплантировать на корешок черепного нерва при дистальных и смешанных типах компрессии или на сдавливающий сосуд.

Сосудистый МНП расчитан на имплантацию на артериальные

ния (Рис. № 3), разводит истончённые края лопастей и продаливает тонкую перемычку между основным каналом . и механизмом разведения, при этом большая часть внешнего контура сосудистого МНП остаётся неподвижной, за счёт чего гасится пульсирующее Бездействие артериальной легли. Имплантация сосудистого МНП рекомендуется при компрессии черепных нервов, вызванной крупными артериальными сосудами и желательно совместно с другими видами МНП, имплантируемых одновременно ка нерв.

/О с--.

сосуды. Коструктшшой особенностью сосудистого МНП является выполнение краёв лопастей истончёнными, а основной канал МНП имеет элепти-ческую форму и отделён от механизма разведения лопастей тонкой перемычкой. Б результате стенка артерии, бу-. дучи помещённой а сосудистый МНП и совершая концентрические колеба-

Полый МНП имеет форму герме- ^г^^^Г/^Чч тическн замкнутых оболочек, заполнен- / ^ \

ных газом (Рис: № 4). При этом внутрен- в и \ и

иий контур полого МНП, прилежащий к | | II

корешку черепного неряа или сосуду, не \ \ / /

контактирует с наружным контуром, прилегающим к коыпремирующему сосу- | |

ду или хомпрсмируемому нерву, что И /Г обеспечиаает падёжную изоляцию ко- Л \ л Я

рдака черепного керва, особенно при Рис. № 4.

сильном пульсирующем воздействии. Полый МНП может быть имплантирован, как на корешок черепного нерва, так и на сосуд, предпочтительно крушив артериальный, при этом уменьшение мощного пульсирующего воздействия достигается за счёт разделения внешнего и внутреннего контуров полого МНП с возможностью их взаимною перемещения.

Для медиальных и смешанных типов компрессии, особенно Г "множественной, разработан

МНП с защитным фартуком (Рис. № 5), расположенным на торцевой части МНП, который обеспечивает предотвращение соскальзывания компремиру-ющего сосуда на корешок черепного нерва или ствол головного мозга, что повышает надёжность нейросо-судистого разобще-I ния. МНП с защитным фартуком может быть выполнен, как

на базе пористого, так и на базе полого МНП. МНП с защитным фартуком расистам на имплантацшо только на корешок черепного нерва.

Все типы МНП хорошо переносят многократные циклы наиболее распространённых видов стерилизации без изменения своей формы и механических свойств. Разработанные МНП, а также модуль для их получения, обладают технической и научной новизной, подтверждённой изобретениями и патентами Российской Федерации.

Амортизирующие свойства запштных прокладок ч МНП.

Для правильного понимания механизма сосудисто-нервной, компрессии, а также дли создания адекватной её модели впервые была определена абсолютная величина и характер силы, с которой петля артерии воздействует на корешок черепного нерва. При прямом измерении во время операции сосудистой декомпрессии добавочного нерва у больных, страдающих спастической кривошеей, силы воздействия задней нижней мозжечковой артерии на IX черепной нерв получена синусоидальная кривая с амплитудой от 0,8 до 1,2 г (Рис. № 7а). Подобная по величине и характеру сила была воспроизведена на стендовой гидродинамической и биологической моделях сосуд исто-нервной компрессии.

При изучении амортизирующих свойств защитных прокладок и МНП установлено, что (Рис. № 6): I) защитные прокладки из полимерных материалов (тефлоновый фетр, ивалон) в виде свободных фрагментов обладают недостаточными амортизирующими свойствами, уменьшая силу пульсирующего воздействия лишь в 1,5 - 2,0 раза; 2) защитные прокладки из аутоматериалов (нативная мышца, жировая ткань) уменьшают силу пульсирующего воздействия в 2,8 - 4,0 раза; 3) все виды МНП обладают высоки?.«!

амортизирующими свойствами, уменьшая силу пульсирующего воздействия в 20 - 29 раз, что на порядок превышает амортизирующие свойства защитных прокладок из ивалона и тефлонового фетра и в 5 - 6 раз из нативной аилшцы и жировой ткани.

Х-_

1

I •

\wjvJ\f

чл/Чу/Л*

"Г

— ...

____ ______ 1 г """ »

! Д

1

I 1 1 *"" '

Рис, М б. Графики регистрации передаточного пульсирующего создейстгия модели сосуда, на модель нерва через защитные прокладки изг а-тефлонового фетра, б-иапшеной мышцы, е-исиросой ткани; и МНП-ры: г-пористый, д-сосудистый, е-полый.

Клинические испытания МНП из пористого силикона заключались в инраоперационном измерении силы пульсирующего воздействия позвоночной и задней нижней мозжечковой артерий на добавочный нерв у больных, страдающих спастической кривошеей, До и после имплантации на МНП. Разница составила от 20 до 26,5

раз, что однозначно подтверждает высокие амортизирующие свойства МНП (Рис. № 7).

. й Г СогатгоЗ Т'-Т—! "[" Псс.Я Г VI * ( ' 1

°-в|— -4- | - { ! ¡4 !

| ■ ( '

-1.с1 1 . ; 0 1 3 э '« в 7 < [аес

I -1.о1 _ :. ...! .! .1.1 1 _)

01 2 3 4 5 * 7 Я

< СгесЗ

а 5

Рис. Л5? 7. Графики регистрации пульсирующего воздействия позвоночной артерии па добазотий пера до (а) и после (б) имплантации МНП.

Сходство подученных результатов при изучении амортизирующих свойств защитных прокладок и МНП на различных моделях сосу-дисто-1^тмой компрессии и в клинике показало их достоверность и адекватность созданных моделей сосудисто-нервной компрессии.

Реакция периферического нерва и псряневральных тканей на имплантацию на него МНП.

При гистологическом исследовании реакции тканей на имплантацию на периферический нерв экспериментальным животным МНП из пористого силикона установлено, что на МНП формируется соедттотельнотканная капсула. На ранних сроках до 14-21 суток в эпиневрии наблюдаются реактивные лимфоплазмоклеточ-ные воспалительные инфильтраты, которые регрессируют в последующем, как из оболочек нерва, так и окружающих тканей, образующих, наружную капсулу. Гистологически прослеживается, в зависимости от сроков имплантации, истончение и организация внутренней и наружной капсулы, слияние внутренней капсулы с соединительной тканью периневрия с сохранением сосудов, питаю-

щих нерв. Через 2 - 4 месяца после имплантации МНП наблюдается умеренный склероз эпиневрия с более плотным расположением нервных пучков в стволе нерва при сохранении обычной структуры строения основной массы осевых цилиндров. В случае неполного охвата нерва МНП наблюдались более выраженные воспалительные и реактивные изменения на капсулах, образующихся вокруг МНП и в зоне ущемления тканей эпиневрия. При наблюдении за оперированными животными отклонения от их обычного поведения не отмечалось, раны заживали первичным натяжением, трофических расстройств на оперированных конечностях не наблюдалось. Таким образом, установлено, что имплантация МНП из пористого силикона на периферический нерз экспериментальным животным не вызывает нарушений морфологии строения нерва и его фушеции. Реакция тканей в виде формирована тонкой, нежной соединительнотканной капсулы вокруг МНП заканчивается к концу первого месяца после его имплантации на периферический нерв, при условии полного охвата нерва протектором.

Клиническое применение МНП (предкарительные результаты).

Клиническое внедрение МНП выполнено в клинике нейрохирургии ММСИ им. Н. А, Семашко, в отделении функциональной п стереотаксической нейрохирургии Института Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко и в большинстве случаев • на кафедре нейрохирургии Московской Академии последипломного обучения, имеющей наибольший опыт в России по нейроваскулярной декомпрессии. 54 МНП из пористого силикона были имплантированы 48 больным с синдромами компрессионной сосудистой нейропатии, из них 16 больным, страдающим невралгией тройничного нерва, 12 -лицевым гемиспазмоы, 2 - глоссовагальной (1-глоссовагальной)

невралгией и 18 - спастической кривошеей. Во всех клинических наблюдениях МНП обеспечивали техническую возможность надёжной ненрососудистой декомпрессии при любых вариантах взаимоотношений между сосудами и черепными нервами, а также их размеров, удобство моделирования по форме и размерам из модуля, атравматичностъ при подведении и имплантации. В случае глоссо-вагальной невралгии болевые пароксизмы сопровождались нарушениями сердечного ритма по типу бигеминии. После устранения. множественной компрессии IX и X черепных нервов петлями' эктазированной позвоночной и задней нижней мозжечковой артерий и имплантации на языкоглоточный нерв микронейропро-. тектора болевых приступов и нарушений сердечного ритма не наблюдалось в сроки до 26 месяцев. В одном случае при тригеми-нальной невралгии, когда МНП был имплантирован на параллельно идущие стволы бифуркации ростральной ветви верхней мозжечковой артерии, наблюдалось его соскальзывание на основной ствол артерии с возобновлением сосудисто-нервной компрессии, что связано с заранее недооцененными биомеханическими условиями его имплантации. На основании опыта клинического использования МНП выработаны правша имплантации МНП: 1) при моделировании МНП из модуля следует учитывать, что внутренний диаметр МНП должен соответствовать наружному диаметру компремируемого черепного нерва или компремирующего сосуда; 2) при раскрытии МНП браншамн пинцета расстояние между краями его лопастей должно превышать поперечные размеры нерва или сосуда; 3) при подведении МНП к черепному нерву или сосуду нужно следить, чтобы разрез между лопастями МНП был параллелен продольной оси нерва или сосуда; 4) после смыкания лопастей МНП над нервом или сосудом следует убедится, что края

лопастей МНП сомкнулись полностью и не зажали между собой волокна корешка черепного нерва или сдавили сосуд, перекрыв по нему кровоток; 5) после имплантации МНП следует ротировать его вокруг оси нерва или сосуда таким образом, чтобы разрез'между лопастями МНП не прилегал к месту контакта сосуда и нерва; 6) в случае множественной артериальной компрессии предпочтительно имплантировать МНП на корешок череп кого нерва или на каждую из компремирующих артерий отдельно. Соблюдение правил имплантации МНП позволяет избежать ' травматизации невральных и сосудистых структур и повышает надёжность нейрососудистого разобщения.

Для профилактики компрессии невральных структур послеоперационными рубцово-спаечнымн тканями МНП были имплантированы на черепные нервы после удаления опухолей головного мозга и на дуральные рукава спинальных корешков после удаления грыж межпозвонковьк дисков (более 250 больных). В сроки наблюдения до 3 лет признаков компрессионной нейропатии, вызванной спаечным процессом, местной или общей реакции организма, гнойно-септических осложнений не наблюдалось. При КГ н МРТ исследовании МНП хорошо визуализируются, что позволяет осуществлять контроль их положения в послеоперационном периоде.

' Созданные МНП в отличие от применяемых в настоящее время защитных прокладок обладают следующими преимуществами: S) циркулярная защита на всём протяжении при множественных источниках компрессии и от спаечного процесса; 2) конструкция МНП исключает возможность его миграции из зоны сосудисто-нервной компрессии при соблюдении правил имплантации МНП; 3) высокие амортизирующие свойства-МНП в условиях пульсирующей артериальной компрессии при пожизненной имплантации; 4)

возможность моделирования МНП "по месту" из модуля в зависимости от анатоио-топографических. особенностей сосудисто-нервных контактов; 5) атравматичносгь дпя неэральных и сосудистых структур при имплантации МНП; б) минимальная'реакция тканей на имплантацию МНП; 7) возможность КТ и МРТ контроля положения МНП в послеоперационном периоде; 8) окраска МНП в цвет, отличный от цветов анатомических структур, для лучшей ориентировки.

Клиническое применение МНП подтвердило обеспечение высокой надёжности нейрососудистого разобщения при правильной их установке, высокие амортизирующие свойства МНП и при длнтель-. ных сроках имплантации, атравматичность для сосудистых и кевральных структур при подведении и установки МНП, удобство моделирования МНП "по месту" из модуля, возможность КТ и МРТ контроля положения МНП в послеоперационном периоде, отсутствие местной или общей реакции организма на имгошпгацшо МНП.

С ноября 1993 года комиссией Министерства здравоохранения России по новой технике одобрен промышленный образец МНП, налажен их серийный выпуск и свободная продажа.

ВЫВОДЫ

1. При синдромах компрессионной сосудистой нейропатин, проявляющихся григашиальной или глоссофарингеальной невралгией, лицевым гемиспазмом, спастической кривошеей, в качестве анатомо-топографической модели взаимоотношений сосудов и черепных нервов могут служить наблюдаемые в норме сосудисто-нервные контакты в области мосто-мозжечкового угла и краниовертебралыюго перехода, классифицированные как

одиночные и множественные; артериальные, венозные и комбинированные; околостволовые, дистальные и смешанные.

2. Впервые количественно установлено, что у больных со спастической кривошеей- при перекрёстной сосудистой компрессии позвоночная, задняя нижняя мозжечковая артерии воздействуют на добавочный нерв с силой от 0,8 до 1,2 грамм.

3. Созданные 4 вида микронейропротекторов: пористый, полый, артериальный и с защитным фартуком для лечения синдромов компрессионной сосудистой нейропатии обеспечивают надёжное нейрососудистое разобщение при широком спектре вариантов сосудисто-нервных контактов.

4. На созданной гидродинамической модели сосудисто-нервной компрессии с различными методами регистрации передаточного сосудисто-нервного пульсирующего воздействия, а также на биологической модели доказано, что применяемые в настоящее время защитные прокладки для лечения синдромов компрессионной сосудистой нейропатии уменьшают силу пульсирующего воздействия сосуда на черепной нерв лишь в 1,5 - 4,0 раза (ивалоп, тефлоновый фетр, нативная мышца, жировая ткань), что не обеспечивает надёжного амортизирующего эффекта.

5. Все виды созданных МНП обладают высокими амортизирующими свойствами, уменьшая силу пульсирующего воздействия сосуда на нерв при синдромах сосудистой компрессионной нейропатии в 20-29 раз, а также способностью равномерно перераспределять силу пульсирующего воздействия артерии с внешней стенки МНЙ на все точки его внутренней поверхности, прилежащей к нерву.

6. Имплантация микронейропротектора на периферический нерв экспериментальным животным вызывает минимальную тканевую

реакшпо со стороны зпи- н периневрия, завышающуюся к концу первого месяца имплантации, и не влияет на функциональное состояние нерва.

7. Клиническое использование мшсронейропротекторов доказало их высокую надёжность по обеспечению нейрососудистого разобщения, хорошую моделируемость при получении из модуля для обеспечения всего диапазона размеров нервов и сосудов, учавстоугощих. в сосудисто-нервном конфликте, атравматичность при подведении и имплантации на хорешок черепного нерва или сосуд, возможность КТ и МЕТ контроля положения мккронейропротекторов в послеоперационном периоде, отсутствие местной и общей реакции организма на имплантацию микронейропротектора в сроки до 3 лет.

Список работ, опублтсопагагых по теме диссертации

1. Оптические переходники для осветительных блоков и эндоскопов. Ж. Вестник хирургии. - 1989. - № 9. - С. 136., в соавторстве с В. Б. Карахан.

2. Внутричерепной эндоскопический диссектор. Ж. Вестник хирургии. - 1990. - С. 142 - ИЗ., а соазторсггве <; В. Б. Карахан, А. И. Забегаев.

3. Neuroprotectors for neurovascular decompression in the cerebellopontine angle. 9-th European Congress of Neurosugery. -Moscow. -1991. - MT3. - PS 42. - P. 305., Coll. V. B. Karakhan. •

4. The oversleeve silicon microneuroprotectcrs - A new device for epidural lumbar root protection. International meeting; LOW BACK PAIN. Aalborg, Denmark, 1992. - P. 28., Coll V. B. Karakhan, A. N. Voronov.

5. New kinds of microneuroprotectors for microsurgery and endoscopy of cerebellopontine angle neurovascular decompression. In.: Minimally Invasive Neurosurgery - MIN II. Acta neurochir. ( Wien ). Suppl. 1994. -P. 40 - 42., Coll. У. B. Karakhan.

6. The power of neurovascular compression and a device for its amortization. Joint International Congress on Minimally Invasive Techniques in Neurosurgery and Otolaryngology. 1995. - Pittsburgh, Pennsylvania, USA. - P. 146.

Изобретения

1. Устройство доя разделения внутричерепных структур. Авторское свидетельство № 1439735.

2. Декомпрессионное устройство. Авторское свидетельство . Ns 1567195.

3. Устройство для диатермокоагуляцин. Авторское свидетельство № 1641298.

4. Устройство для расширения BiiyipH4q)eniiLix полостей. Авторское свидетельство № 1657166.

5. Декомпрессионное устройство. Авторское . свидетельство № 1669433.

6. Модуль для получения декомпрессионных устройств. Авторское свидетельство № 1722474.

7. Декомпрессионное устройство. Авторское свидетельство № 1755793.

Рацпредложеакя 1. Усовершенствованный оптический переходник. Удостоверение ММСИ № 316 от 30.0^.86 г.