Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоскопическая ассистенция в хирургии опухолей краниофациального распространения

На правах рукописи

Гольбин Денис Александрович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АССИСТЕНЦИЯ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ КРАНИОФАЦИАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой стеясли кандидата медицинских наук

Москва - 2010 г.

003490294

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Черекаев Василий Алексеевич Капитанов Дмитрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Пицхелаури Давид Ильич

Доктор медицинских наук, профессор Иванец Инна Валерьевна

Ведущее учреждение:

Научный центр неврологии РАМН

А

Защита состоится «26» января 2010 г. в «' часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047 г. Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16. Телефоны: 251-35-42, 251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан

Ж 2^,

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

В.А. Лошаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с совершенствованием методов диагностики в настоящее время выявляется относительно большое количество опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. В НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко каждый год оперируется около 50 пациентов с такими новообразованиями (аденомы гипофиза в данной работе не рассматриваются). Почти половину этих случаев составляют пациенты с инфильтративными менингиомами.

Помимо основных принципов хирургии базальных опухолей (предоперационная эмболизация питающих сосудов, подход к новообразованию с минимальной тракцией ткани головного мозга; удаление опухоли с резекцией пораженных отделов основания черепа; герметичное закрытие дефектов основания черепа) при распространении процесса в орбиту, околоносовые пазухи, крылонебную и подвисочную ямки существует ряд особенностей хирургической тактики.

Если при опухолях основания черепа достаточный обзор под микроскопом можно получить с применением базальных доступов, то при распространении процесса в структуры лицевого скелета имеются «слепые зоны» (в полости носа, околоносовых пазухах, подвисочной и крылонебной ямках, а также в глазнице). Визуализация этих зон с помощью операционного микроскопа очень сложна, для этого требуется дополнительная резекция прилежащей костной ткани, тракция мозга и пересечение функционально значимых структур (например, ветвей тройничного нерва). Довольно часто даже описанные выше травматичные манипуляции не позволяют полностью контролировать «слепые зоны», поэтому часть опухоли, расположенную в недоступной обзору области, приходится удалять без визуального контроля, используя пальпацию или «зеркальца» [Yi и др., 2007].

\ '

Эндоскопическая техника позволяет отказаться от этих нежелательных травматичных действий. Кроме того, эндоскоп «приближает» глаз хирурга к осматриваемому объекту, за счет чего улучшается обзор и становится возможным более тщательный контроль за радикальностью удаления опухоли, гемостазом в «слепых зонах» и герметичностью пластики дефекта основания черепа.

В настоящее время существуют убедительные свидетельства эффективности эндоскопической ассистенции при операциях по поводу краниофациальных опухолей - комбинированная методика совмещает в себе преимущества обоих подходов (микрохирургия и эндоскопия) [Roger и др., 2002]. Благодаря сочетанию транскраниального доступа и эндоназального подхода стало возможным не просто одномоментное удаление распространенных краниофациальных новообразований, но и минимизация послеоперационных осложнений, которые при краниофациальных резекциях возникают довольно часто [Castelnuovo и др., 2006; Dare и др., 2003; Dave и др., 2007; Dulguerov, Allai, 2006; Mair и др., 2003; Marshall, Bradley, 2006; Önerci и др., 2003; Walch и др., 2000]. Безусловно, такой принцип хирургии значительно улучшает и косметический результат лечения благодаря отсутствию разрезов на лице [Buchmann и др., 2006; Carrau и др., 2001; Castelnuovo и др., 2006; Наг-Е1, Todor, 2003; Mair и др., 2003; Yuen и др., 2005].

В мировой литературе на сегодняшний день нет данных об использовании эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе. Опубликован опыт использования эндоскопии при трансбазальном доступе [Mortini и др., 2003], который, однако, весьма травматичен и связан с повышенным риском послеоперационный осложнений. Применение эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе изменяет характер этих доступов: отпадает необходимость в дополнительной птериональной краниотомии, уменьшается объем резекции большого крыла основной кости и прилежащей части чешуи височной кости при орбитозигоматическом доступе; при доступе через лобную

пазуху эндоскопическая ассистенция устраняет необходимость формирования дополнительного назоорбитального костного лоскута, включающего верхние надглазничные края с прилежащими отделами крыши глазниц и спинку носа. Эти модификации доступов дают лучший косметический эффект без ущерба с точки зрения радикальности операции.

Применение эндоскопии в качестве дополнения к краниофациальным доступам перспективно в плане оптимизации визуального контроля всех границ опухоли основания черепа. При этом появляется возможность эксплорации ложа удаленной опухоли как на основании черепа, так и в прилежащих областях для оценки степени радикальности. Большое значение имеет применение эндоскопа на этапах пластики дефектов основания черепа и послеоперационного контроля эффективности пластики.

Цель работы

Продемонстрировать возможности и преимущества использования ассистирующей эндоскопии при удалении новообразований основания черепа, распространяющихся в орбиту, околоносовые пазухи и подвисочную ямку.

Задачи работы

1. Определить показания, преимущества, ограничения и недостатки эндоскопической ассистенции в хирургии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и распространения опухоли.

2. Изучить эндоскопическую анатомию наружного основания черепа через краниофациальные доступы на препаратах.

3. Отработать алгоритм и технику эндоскопического обзора «слепых зон» через краниофациальные доступы на анатомических препаратах.

4. Обосновать целесообразность эндоскопической ассистенции при хирургических вмешательствах у пациентов с опухолями краниофациального распространения.

5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения с применением эндоскопической ассистенции.

Научная новизна

1. Впервые описана эндоскопическая анатомия наружного основания черепа при подходе через краниофациальные базальные доступы - доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ (в отличие от имеющихся в литературе данных об эндоназальной эндоскопической анатомии).

2. Отработана и поэтапно описана техника эндоскопии при удалении опухолей краниофациального распространения через указанные доступы.

3. Сформулированы показания и противопоказания к использованию эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей основания черепа, распространяющихся в орбиту и околоносовые пазухи.

4. Показана эффективность эндоскопической ассистенции для повышения радикальности удаления опухолей краниофациального распространения.

Практическая значимость

1. Продемонстрированы возможности интраоперационного эндоскопического контроля при визуализации «слепых зон» в хирургии краниофациальных опухолей.

2. Повышена радикальность операций при опухолях основания черепа, распространяющихся в орбиту, полость носа, околоносовые пазухи и подвисочную ямку;

3. Предложены новые модификации доступа через лобную пазуху и орбитозигоматического доступа путем разработки методики эндоскопической ассистенции;

4. Усовершенствована хирургическая техника удаления опухолей краниофациального распространения;

5. Даны конкретные рекомендации по отбору пациентов для хирургического удаления опухоли с эндоскопической ассистенцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения, оперированных методом стандартной микрохирургии с ассистирующей эндоскопией и без нее было выявлено, что благодаря интраоперационному эндоскопическому контролю радикальность удаления опухоли увеличивается на 27% и снижается риск послеоперационной ликвореи.

2. Более чем в половине случаев при удалении распространенных краниофациальных опухолей в «слепых зонах» выявляются неудаленные фрагменты, что обусловливает целесообразность использования ассистирующей эндоскопии при хирургическом лечении этих новообразований.

3. Предложенные методы малотравматичных вмешательств (орбитозигоматический доступ и доступ через лобную пазуху с эндоскопической ассистенцией) являются новым перспективным направлением в хирургии опухолей основания черепа.

4. Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией обеспечивают обзор всех пространств передних отделов основания черепа и в большинстве случаев позволяют произвести одномоментное радикальное удаление опухоли.

5. Указанные доступы характеризуются низкой частотой осложнений, хорошими функциональными результатами за счет сохранения интактных функционально значимых структур.

6. Использование краниофациальных доступов с эндоскопической ассистенцией отличается хорошим косметическим благодаря отсутствию травматичных остеотомий лицевого скелета и разрезов на лице.

7. Эндоскопическая ассистенция оптимальна при удалении доброкачественных новообразований, особенно распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром; при богато васкуляризированных опухолях необходима предварительная деваскуляризация опухоли путем эндоваскулярной эмболизации при наличии доступных афферентов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН. Эти результаты в дальнейшем могут найти применение в практике специалистов по хирургии основания черепа других клиник (нейрохирургических, онкологических, оториноларингологических).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2007 г.), Конгрессе Международного обществ ринологов (2007 г.), V съезде нейрохирургов России (2009 г.), XIV Всемирном конгрессе нейрохирургов (2009 г.).

Основные положения работы представлены в публикациях в журналах «Вопросы нейрохирургии» (№ 2, 2007; №2, 2009, European Archives of Otorhinolaryngology (2009).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (15.05.2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура работы

Работа изложена на 177 страницах, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, приложения. В работе имеется 23 таблицы, 63 рисунка и фотографии. Библиографический указатель содержит 16 отечественных и 119 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анато.чо-хнрургнческое обоснование эндоскопической ассистенции при краниофациальных доступах

Исследование было выполнено на базе лаборатории микрохирургической и эндоскопической анатомии Центра анатомии и клеточной биологии Университета г. Вены (Австрия). Диссекция проводилась на свежих препаратах головы с инъецированными латексом артериями. Целью анатомического исследования являлось изучение эндоскопической анатомии наружного основания черепа через малотравматичные краниофациальные доступы и отработка доступа через лобную пазуху (2 препарата) и орбитозигоматического доступов (2 препарата - 4 стороны) с эндоскопической ассистенцией.

Обоснование анатомического исследования - визуализация скрытых при прямом обзоре «слепых зон» путем использования эндоскопической ассистенции при краниофациальных доступах. В качестве прототипов были выбраны трансбазальный доступ по Derome, доступ через лобную пазуху, орбитозигоматический доступ, птериональный доступ, комбинация орбитозигоматического доступа с птериональным и комбинация трансбазального доступа с орбитозигоматическим. Отличием предлагаемой методики от указанных доступов является применение эндоскопов с угловым обзором (45°, 70°), что позволяет улучшить обзор, минимизировать площадь остеотомии, тракцию мозга и снизить риск послеоперационных осложнений.

На основе большого накопленного опыта хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в орбиту, полость носа, околоносовые пазухи и ПВЯ, были расширены возможности традиционно

используемых краниофациальных доступов (доступ через лобную пазуху, орбитозигоматический доступ) путем дополнения их эндоскопической ассистенцией. Данное нововведение опиралось на анатомическое обоснование и внедрение новых модификаций доступов в клиническую практику.

Диссекция включала следующие этапы:

1. Разрез мягких тканей

2. Подготовка лоскута надкостницы свода черепа

3. Скелетирование костных структур и остеотомия

4. Экстрадуральная микрохирургическая диссекция (воспроизведение подхода к опухоли)

5. Резекция структур основания черепа (воспроизведение дефекта основания черепа после удаления опухоли) под контролем операционного микроскопа и эндоскопа)

6. Эндоскопическая эксплорация сформированной полости, визуализация «слепых зон»

7. Пластическое закрытие дефекта основания черепа

Для диссекции применялись операционный микроскоп Carl Zeiss Universal S3, эндоскопическое оборудование и ригидные эндоскопы Karl Storz 4 мм с углом обзора 45° и 70°, пневмобор Aesculap с насадкой для краниотомии и шаровидными фрезами, общий и микронейрохирургический инструментарий, а также инструменты Karl Storz для эндоскопической ЛОР-хирургии. Препараты фиксировались в раме с 4-точечной фиксацией. Фотографирование и видеозапись этапов микроскопической и эндоскопической диссекции осуществлялось с помощью системы AIDA (Karl Storz).

Характеристика клинического материала

Клиническое исследование было основано на изучении ближайших результатов хирургического лечения пациентов с краниофациальными опухолями:

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Рисунок 1 - Распределение пациентов по полу в возрастных группах

Вверху - основная группа, внизу - контрольная группа.

П Аденокарцинома

■ Ангиофиброма

□ Менингиома

□ Нейрофиброма

■ Пиогенная гранулема

□ Соединительная ткань

■ Хондрома

□ Хондросаркома

■ Хордома

□ Цементирующая фиброма

□ Ангиофиброма

■ Менингиома

□ Миксоидная фиброма

□ Мукоцеле

■ Невринома

□ Нейрофиброма

■ Соединительная ткань

□ Фиброзная дисплазия

■ Фиброзный полип

■ Хондрома

□ Хордома

Рисунок 2 - Распределение пациентов по гистологической природе новообразований в группах (%)

Вверху - основная группа, внизу - контрольная группа.

Рисунок 3 -Локализация опухолей Рисунок 4 - Варианты доступа у пациентов исследуемых групп через лобную пазуху

I, II, III - подгруппы (объяснение в тексте). Красный цвет - типичная

остеоиластическая трепанация, зеленый -резекционный «мини-доступ» через лобную пазуху.

Рисунок 6 - Границы обзора при Рисунок 7 - Границы обзора при доступе через лобную пазуху орбитозигоматическом доступе

Красные линии - границы обзора, закрашенные области - «слепые зоны».

Рисунок 5 - Орбитозигоматический доступ к опухолям краниофациального распространения

Слева: красным цветом выделен орбитозигоматический лоскут, фиолетовым - область резекции кости основания СЧЯ. Справа: красный цвет - орбитозигоматический лоскут, синий - птериональный лоскут, зеленым цветом обозначен область дополнительной резекции кости основания СЧЯ.

Рисунок 8 - Эндоскопическая анатомия наружного основания черепа при доступе через лобную пазуху (эндоскоп 45

Эндоскоп введен через лобную пазуху для осмотра структур наружного основания черепа. А: дефект решетчатых ячеек, правая сторона (1 - частично резецированный петушиный гребень, 2 - твердая мозговая оболочка обонятельных нервов, 3 - передняя решетчатая ячейка, 5 - орбита, 6 - твердая мозговая оболочка основания передней черепной ямки, 7 -

шпатель).

Б: дефект твердой мозговой оболочки (1 - межполушарная щель, 2 - прямая извилина, 3 -обонятельная борозда, 4 - задний край дефекта твердой мозговой оболочки, 5 - область прехиазмальной борозды, 6 - левая орбита, 7 - левый зрительный нерв, 8 - правый зрительный нерв, 9 - правая орбита, 10 - основная пазуха). В: правая половина полости носа (1 - перегородка носа, 2 - дно полости носа, 3 - нижняя носовая раковина, 4 - латеральная стенка полости носа), эндоскоп 45°. Г: носоглотка (1 - мягкое небо, 2 - свод носоглотки). Д: область устья левой слуховой трубы (1 - устье слуховой трубы, 2 - трубный валик, 3 -

просвет носоглотки).

Е: осмотр полости левой верхнечелюстной пазухи через сс расширенное соустье (1 - дно пазухи, 2 - альвеолярная бухта, 3 - край расширенного соустья, 4 - нижняя носовая

раковина).

Рисунок 9 - Эндоскопическая анатомия подвисочной и крылонебной ямок при орбитозигоматическом доступе с эндоскопической ассистенцией (правая сторона, эндоскоп 70

Эндоскоп введен через подвисочную ямку для осмотра структур наружного основания

черепа.

А: вид подвисочной ямки после резекции кости основания средней черепной ямки (I -

нижняя глазничная щель, 2 - верхнечелюстной нерв в круглом отверстии, 3 -пнсвматизированнос основание крыловидного отростка, 4 - видиевы артерия и нерв, 5 -основная пазуха, 6 - нижнсчслюстной нерв в овальном отверстии, 7 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки). Б: осмотр инфраорбитального пространства (1 - верхнечелюстная пазуха, 2 - подглазничный нерв в нижней стенке орбиты, 3 - дно полости носа, 4 - перегородка носа, 5 - задние верхние альвеолярные артерия и нерв, 6 - нисходящая небная артерия и большой небный нерв, 7 — крылонебный отдел верхнечелюстной артерии). В: сосудисто-нервные структуры крылонебной ямки (1 - полость носа, 2 - нисходящая небная артерия и большой небный нерв, 3 - задние верхние альвеолярные артерия и нерв, 4 -начало крыловидного отдела верхнечелюстной артерии, 5 - подвисочная ямка, 6 - нижняя глазничная щель, 7 - крыловидные мышцы).

Рисунок 10 - Эндоскопическая анатомия носоглотки, полости носа и основной пазухи при орбитозигоматическом доступе с эндоскопической ассистенцией (правая сторона, эндоскоп 70

А: глотка (1 - мягкое небо, 2 - ротоглотка, 3 - задняя стенка носоглотки). Б: контралатсральное устье слуховой трубы (1 - устье, 2 - трубный валик).

В: испилатсральная половина полости носа (1 - преддверие полости носа, 2 - латеральная стенка, 3 - дно, 4 - перегородка). Г: контралатеральная половина полости носа (1 - перегородка, 2 - нижняя носовая раковина, 3 - нижний носовой ход, 4 - дно, 5 - латеральная стенка).

Д: ипсилатсральный остиомсатальный комплекс (1 - медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, 2 - крючковидный отросток, 3 - решетчатая булла, 4 - средняя носовая раковина, 5 -нижняя полулунная щель, 6 - верхняя полулунная щель, 7 - полость носа). Е: структуры основной пазухи (со стороны доступа открыт зрительный канал и нижняя стенка кавернозного синуса): 1 - задние решетчатые ячейки, 2 - площадка основной кости, 3 - контралатеральный выступ зрительного нерва, 4 - контралатеральный оптикокаротидный карман, 5 - контралатеральный выступ внутренней сонной артерии, 6 - гипофизарная ямка, 7

- спинка турецкого седла и пневматизированные задние наклоненные отростки, 8 -ипсилатсральный кавернозный синус, 9 - ипсилатсральная внутренняя сонная артерия, 10 -ипсилатсральный зрительный нерв, 11 - верхушка орбиты.

■ Основная группа □ Контрольная группа

Рисунок 11 - Распределение пациентов в группах по радикальности удаления опухолей

Всего (п=24)

I подгруппа (п=7)

II подгруппа (п=12)

III подгруппа (п=5)

О 2 4 6 8 10 12

0% 20% 40% 60% 80% 100%

■ III подгруппа (п=5) ■ II подгруппа (п=12) □ I подгруппа (п=7)

Рисунок 12 - Обнаружение неудаленных фрагментов опухоли при эндоскопическом осмотре во время операции

0% ..........................

Улучшение Без изменения Ухудшение

■ Основная группа □ Контрольная группа Рисунок 13 - Распределение исходов в группах (в %)

I подруппа II подгруппа III подгруппа Всего (п=24) (п=7) (п=12) (п=5)

■ Через лобную пазуху

□ Орбитозигоматический

□ Орбитозигоматический + через лобную пазуху

□ Орбитозигоматический + птериональный

□ Птериональный

□ Трансорбитальный

Рисунок 14 - Применение хирургических доступов

• 24 пациента, оперированные с применением стандартного микрохирургического метода и ассистирующей эндоскопии;

• 38 пациентов, оперированные с применением стандартного микрохирургического метода без эндоскопической ассистенции.

Обе группы были сопоставимы. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинический, неврологический, нейроофтальмологический и оториноларингологический осмотр, а также лабораторные методы исследования и различные методы нейровизуализации.

В контрольную группу были включены пациенты с новообразованиями, имеющими аналогичные характеристики - распространенность поражений, гистологическая структура и т.п. Данный материал состоял из пациентов, оперированных до внедрения эндоскопической ассистенции и одновременно с набором основной группы. Различий между группами по полу, возрасту, гистологической структуре и топографии новообразований не было (р>0.05). Подробные демографические сведения представлены на рисунке 1. Сроки наблюдения в основной группе варьировались от 6 месяцев до 5 лет (средний -19,5 месяцев), в контрольной - от 8 месяцев до 15 лет (средний - 5 лет 9 месяцев).

В анализируемом материале были доброкачественные и злокачественные опухоли, а также неопухолевые поражения. Распределение основной и контрольной групп по гистологической структуре представлено на рисунке 2.

В зависимости от локализации, распространения процесса и используемого хирургического доступа были сформулированы анатомо-топографические принципы отбора пациентов, в соответствии с которыми в исследование вошли следующие варианты краниофациальных новообразований (рисунок 3):

I. Опухоли основания передней черепной ямки с экстраинтракраниальным ростом;

II. Краниофациальные опухоли с интракраниальным распространением и ростом в подвисочную ямку (вся подгруппа была представлена ювенильными ангиофибромами носоглотки Fisch grade III);

III. Опухоли медиальных отделов основания средней черепной ямки с

экстракраниальным распространением.

Эти разделение пациентов было использовано для систематизации результатов использования интраоперационной эндоскопии.

Симптоматика в исследуемых подгруппах была обусловлена локализацией опухоли. Так, в I подгруппе преобладали аносмия, нарушение носового дыхания, экзофтальм; во II - аносмия, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, выделения из носа, экзофтальм; в III - дистопия глазного яблока, глазодвигательные расстройства, нарушения чувствительности на лице.

«Слепые зоны» в хирургии распространенных краниофациальных новообразований

В нашей практике наиболее часто используются экономные краниофациальные доступы: через лобную пазуху (рисунок 4) и орбитозигоматический (рисунок 5).

При доступе верхняя граница прямого обзора - линия, соединяющая верхний край трепанации и верхнюю стенку основной пазухи. Нижняя и передняя граница проходит по линии, пересекающей нижнюю точку трепанационного окна. Латеральные границы расположены по линиям, проходящим через края резекции стенок орбит (рисунок 6).

При орбитозигоматическом доступе верхняя граница прямого обзора соответствует плоскости основания СЧЯ, и нижней поверхности орбиты, нижняя - дну верхнечелюстной пазухи спереди и нижнему краю резекции/деструкции крыловидного отростка сзади. Спереди обзор ограничивает латеральная стенка верхнечелюстной пазухи, сзади - задний край латеральной стенки основной пазухи (рисунок 7).

Доступ через лобную пазуху с эндоскопической ассистенцией (рисунок 8).

Показания: экстраинтракраниальные доброкачественные опухоли основания передней черепной ямки (на протяжении от задней стенки лобной

пазухи спереди до основной пазухи сзади), распространяющиеся в решетчатые ячейки, орбиты, полость носа, носоглотку, верхнечелюстные пазухи, крылонебную ямку.

Противопоказание: неразвитая или слаборазвитая лобная пазуха. Орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией (рисунки 9, 10).

Показания: доброкачественные опухоли носоглотки с распространением кпереди в структуры лицевого скелета и латерально в подвисочную ямку с возможным проникновением в среднюю черепную ямку, либо опухоли медиальных отделов средней черепной ямки, распространяющиеся в подвисочную ямку, основную и верхнечелюстную пазуху, полость носа.

Противопоказание: инфильтрация магистральных артерий (например, внутренней сонной артерии), исключающая радикальное удаление экстракраниальной части опухоли.

Результаты хирургического лечения

С точки зрения радикальности удаление опухолей оценивалась на основании послеоперационной КТ, МРТ и эндоскопии по градациям: «тотальное», «субтотальное», «парциальное». Сравнительный анализ результатов операций в обеих группах показал, что эндоскопическая ассистенция действительно позволяет выявить неудаленные фрагменты опухоли в «слепых зонах», при этом выявлено статистически достоверное преобладание частоты радикального удаления опухоли в основной группе по сравнению с контрольной (р<0.05) - рисунок 11.

Благодаря внедрению ассистирующей эндоскопии более чем в половине случаев (58%) при удалении распространенных краниофациальных новообразований в «слепых зонах» были выявлены неудаленные фрагменты (рисунок 12), что является веским доказательством невысокой радикальности операций при распространенных краниофациальных новообразованиях и

обусловливает целесообразность использования ассистирующей эндоскопии при хирургическом лечении этих видов базальной патологии.

Хотя распределение по частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде в анализируемых группах существенно не отличалось (р>0.05), было выявлено достоверное преобладание частоты послеоперационной ликвореи в контрольной группе по сравнению с основной (р<0.05). Следует отметить, что различий между группами по способам пластики дефекта основания черепа и используемым клеевым композициям не было.

В основной группе не зафиксировано ни одного осложнения, связанного с доступом и использованием эндоскопа, имевшие место осложнения (всего - 3) развились в 1 случае после ангиографии (гомонимная гемианопсия), в 1 случае после эндоваскулярной эмболизации афферентов опухоли (амавроз) и в 1 случае в результате манипуляций в кавернозном синусе (офтальмоплегия, птоз). Частота осложнений в основной серии составила (12,5%).

Оценка клинических исходов проводилась с использованием градаций «улучшение», «без изменения» и «ухудшение», летальных исходов и глубокой инвалидизации ни в одной из групп не наблюдалось (рисунок 13). Статистически достоверных различий в исходах между группами не выявлено (р=0.67).

Детализированный анализ операций в основной группе позволил сделать заключение о низкой травматичности хирургических вмешательств.

Краниотомия и тракция мозга применялись только в двух случаях (8%) и была обусловлена наличием большого экстрадурального узла опухоли в СЧЯ. Осложнений, связанных с краниотомией или тракцией мозга, ни у одного пациента не было.

Пересечение ветвей тройничного нерва производилось в 6 случаях (25%), причем в двух из них (8%) для радикального удаления, поскольку опухоль исходила из соответствующей ветви тройничного нерва, а в оставшихся четырех (17%) - в связи с прорастанием или деструкцией опухолью ветвей нерва.

Учитывая значительную разницу в сроках катамнеза между группами, задача сравнения отдаленных результатов хирургического лечения не ставилась. Исследование было проведено с целью анатомического обоснования доступов с эндоскопической ассистенцией, первичной клинической апробации методики и анализа ближайших результатов операций.

В результате проведенного анатомического и клинического исследования были сформулированы основные принципы малотравматичной хирургии распространенных краниофациальных опухолей через экономные доступы с эндоскопической ассистенцией.

Общим противопоказанием для краниофациальных доступов, связанных с открытием околоносовых пазух, является наличие в них активного гнойного воспаления.

Противопоказания к использованию интраоперационной ассистирующей эндоскопии включают опухоли высокой степени злокачественности, инфильтративные менингиомы, а также интенсивное кровотечение, риск которого существенно снижается при эффективной предоперационной эмболизации афферентов опухоли.

Таким образом, внедрение малоинвазивных краниофациальных доступов с эндоскопической ассистенцией позволило повысить радикальность операций, снизить частоту рецидивов, требующих повторных хирургических вмешательств и/или лучевой терапии и уменьшить частоту послеоперационной ликвореи при распространенных краниофациальными опухолях - группе заболеваний, характеризующихся особой сложностью хирургической тактики среди всех опухолей основания черепа и наличием большого числа неразрешенных проблем и противоречий.

Выводы

1. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения, оперированных методом стандартной микрохирургии с ассистирующей эндоскопией и без нее,

показал, что интраоперационный эндоскопический контроль увеличивает радикальность удаления опухоли на 27% и снижает риск послеоперационной ликвореи.

2. Более чем в половине случаев при удалении распространенных краниофациальных опухолей в «слепых зонах» обнаруживаются неудаленные фрагменты. Это обусловливает целесообразность использования интраоперационного эндоскопического контроля.

3. Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией - новые малотравматичные разновидности хирургических доступов к новообразованиям краниофациального распространения, позволяющие в большинстве случаев радикально удалить распространенные краниофациальные опухоли в один хирургический этап.

4. Основным показанием для использования эндоскопической ассистенции при указанных доступах является распространение опухоли в околоносовые пазухи (основную, верхнечелюстную, решетчатые ячейки), носоглотку, крылонебную ямку. Необходимое условие - доброкачественный характер новообразования. Противопоказаниями являются опухоли высокой степени злокачественности, инфильтративные менингиомы и интенсивное интраоперационное кровотечение, риск которого значительно уменьшается при эффективной предоперационной эмболизации афферентов опухоли.

5. Благодаря использованию эндоскопии не требуется расширение доступа за счет тракции мозга, дополнительной резекции кости основания черепа и пересечения сосудисто-нервных структур.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическая ассистенция в хирургии опухолей краниофациального распространения расширяет возможности хирурга и должна использоваться шире.

2. Орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией следует рассматривать как метод выбора в хирургическом лечении

распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром (Fisch grade III-IV)

3. При доступе через лобную пазуху следует применять эндоскоп с углом обзора 45°, при орбитозигоматическом доступе - 70°.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Cherekaev VA, Golbin DA, Kadasheva AB, Belov AI. Surgery of skull base tumors involving orbit, paranasal sinuses and infratemporal fossa. Materials of XIV World Congress of Neurological Surgery. Boston, USA, 30 August - 4 September 2009.

2. Golbin DA, Cherekaev VA, Kapitanov DN. Endoscope-assisted microsurgery of large and giant juvenile craniofacial angiofibromas. Materials of Black Sea Neurosurgical Congress. Olginka, Russia, 1-3 October 2007.

3. Golbin DA, Cherekaev VA, Kapitanov DN. Endoscope-assisted microsurgery for large craniofacial juvenile angiofibromas. Materials of XIV World Congress of Neurological Surgery. Boston, USA, 30 August - 4 September 2009.

4. Kapitanov D, Nersesyan M, Golbin D. 15 patients with endoscopic management of paranasal mucoceles with intracranial and/or orbital extension. Abstract Book of 12th Congress of the International Rhinologic Society 'Pinocchio 2007', Venezia, 5-8 December 2007.

5. Nersesyan M, Kapitanov D, Lopatin A, Cherekaev V, Golbin D, Lubnin A, Yakovlev S, Dorohov P, Arustamyan S, Buharin E. Our experience in endoscopic management of relapsed juvenile nasal angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 1076-7.

6. Гольбин ДА. Применение эндоскопии в хирургии опухолей основания черепа. Журнал вопросы нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко 2007;2:49-51.

7. Гольбин ДА, Черекаев В А, Капитанов ДН, Чабичер М. Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией:

анатомо-хирургическое обоснование. Материалы V Съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009.

8. Черекаев ВА, Гольбин ДА, Капитанов ДН, Арустамян СР, Белов АИ. Хирургическое лечение распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром. Материалы V Съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009.

9. Черекаев ВА, Капитанов ДН, Гольбин ДА, Белов АИ, Арустамян СР, Громова ВВ, Имаев АА. Хирургическое лечение распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром. Журнал вопросы нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко 2009; 2: 9-14.

Заказ № 160-а/11/09 Подписано в печать 26.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 )'.! www.cfr.ni; e-maiUinfo@cfr.ru

Актуальность проблемы

В связи с совершенствованием методов диагностики в настоящее время выявляется относительно большое количество опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. В НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко каждый год оперируется около 50 пациентов с такими новообразованиями (аденомы гипофиза в данной работе не рассматриваются). Почти половину этих случаев составляют пациенты с инфильтративными менингиомами.

Помимо основных принципов хирургии базальных опухолей (предоперационная эмболизация питающих сосудов, подход к новообразованию с минимальной тракцией ткани головного мозга; удаление опухоли с резекцией пораженных отделов основания черепа; герметичное закрытие дефектов основания черепа) при распространении процесса в орбиту, околоносовые пазухи, крылонебную и подвисочную ямки существует ряд особенностей хирургической тактики.

Если при опухолях основания черепа достаточный обзор под микроскопом можно получить с применением базальных доступов, то при распространении процесса в структуры лицевого скелета имеются «слепые зоны» (в полости носа, околоносовых пазухах, подвисочной и крылонебной ямках, а также в глазнице). Визуализация этих зон с помощью операционного микроскопа очень сложна, для этого требуется дополнительная ^ резекция прилежащей костной ткани, тракция мозга и. пересечение функционально значимых структур (например, ветвей тройничного нерва). Довольно часто даже описанные выше травматичные манипуляции не позволяют полностью контролировать «слепые зоны», поэтому часть опухоли, расположенную в недоступной обзору области, приходится удалять без визуального контроля, используя пальпацию или «зеркальца» [Yi и др., 2007].

Эндоскопическая техника позволяет отказаться от этих нежелательных травматичных действий. Кроме того, эндоскоп «приближает» глаз хирурга к осматриваемому объекту, за счет чего улучшается обзор и становится возможным более тщательный контроль за радикальностью удаления опухоли, гемостазом в «слепых зонах» и герметичностью пластики дефекта основания черепа.

В настоящее время существуют убедительные свидетельства эффективности эндоскопической ассистенции при операциях по поводу краниофациальных опухолей — комбинированная методика совмещает в себе преимущества обоих подходов (микрохирургия и эндоскопия) [Roger и др., 2002]. Благодаря сочетанию транскраниального доступа и эндоназального подхода стало возможным не просто одномоментное удаление распространенных краниофациальных новообразований, но и минимизация послеоперационных осложнений, которые при краниофациальных резекциях возникают довольно часто [Castelnuovo и др., 2006; Dare и др., 2003; Dave и др., 2007; Dulguerov, Allal, 2006; Mair и др., 2003; Marshall, Bradley, 2006; Onerci и др., 2003; Walch и др., 2000]. Безусловно, такой принцип хирургии значительно улучшает и косметический результат лечения благодаря отсутствию разрезов на лице [Buchmann и др., 2006; Carrau и др., 2001; Castelnuovo и др., 2006; Наг-Е1, Todor, 2003; Mair и др., 2003; Yuen и др., 2005].

В мировой литературе на сегодняшний день нет данных об использовании эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе. Опубликован^ опыт использования эндоскопии при трансбазальном доступе [Mortini и др., 2003], который, однако, весьма травматичен и связан с повышенным риском послеоперационный осложнений. Применение эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе изменяет характер этих доступов: отпадает необходимость в дополнительной птериональной краниотомии, уменьшается объем резекции большого крыла основной кости и прилежащей части чешуи височной кости при орбитозигоматическом доступе; при доступе через лобную пазуху эндоскопическая ассистенция устраняет необходимость формирования дополнительного назоорбитального костного лоскута, включающего верхние надглазничные края с прилежащими отделами крыши глазниц и спинку носа. Эти модификации доступов дают лучший косметический эффект без ущерба с точки зрения радикальности операции.

Применение эндоскопии в качестве дополнения к краниофациальным доступам перспективно в плане оптимизации визуального контроля всех границ опухоли основания черепа. При этом появляется возможность эксплорации ложа удаленной опухоли как на основании черепа, так и в прилежащих областях для оценки степени радикальности. Большое значение имеет применение эндоскопа на этапах пластики дефектов основания черепа и послеоперационного контроля эффективности пластики.

Все это обусловливает актуальность данной проблемы.

Цель работы

Продемонстрировать возможности и преимущества использования ассистирующей эндоскопии при удалении новообразований основания черепа, распространяющихся в орбиту, околоносовые пазухи и подвисочную ямку.

Задачи работы

1. Определить показания, преимущества, ограничения и недостатки эндоскопической ассистенции в хирургии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и распространения опухоли.

2. Изучить эндоскопическую анатомию наружного основания черепа через краниофациальные доступы на препаратах.

3. Отработать алгоритм и технику эндоскопического обзора «слепых зон» через краниофациальные доступы на анатомических препаратах.

4. Обосновать целесообразность эндоскопической ассистенции при хирургических вмешательствах у пациентов с опухолями краниофациального распространения.

5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения с применением эндоскопической ассистенции. Научная новизна

1. Впервые описана эндоскопическая анатомия наружного основания черепа при подходе через краниофациальные базальные доступы - доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ (в отличие от имеющихся в литературе данных об эндоназальной эндоскопической анатомии).

2. Отработана и поэтапно описана техника эндоскопии при удалении опухолей краниофациального распространения через указанные доступы.

3. Сформулированы показания и противопоказания к использованию эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей основания черепа, распространяющихся в орбиту и околоносовые пазухи.

4. Показана эффективность эндоскопической ассистенции для повышения радикальности удаления опухолей краниофациального распространения.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования:

• Продемонстрированы возможности интраоперационного эндоскопического контроля при визуализации «слепых зон» в хирургии краниофациальных опухолей.

• Повышена радикальность операций при опухолях основания черепа, распространяющихся в орбиту, полость носа, околоносовые пазухи и подвисочную ямку;

• Предложены новые модификации доступа через лобную пазуху и орбитозигоматического доступа путем разработки методики эндоскопической ассистенции;

• Усовершенствована хирургическая техника удаления опухолей краниофациального распространения;

• Даны конкретные рекомендации по отбору пациентов для хирургического удаления опухоли с эндоскопической ассистенцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения, оперированных методом стандартной микрохирургии с ассистирующей эндоскопией и без нее было выявлено, что благодаря интраоперационному эндоскопическому контролю радикальность удаления опухоли увеличивается на 27% и снижается риск послеоперационной ликвореи.

2. Более чем в половине случаев при удалении распространенных краниофациальных опухолей в «слепых зонах» выявляются неудаленные фрагменты, что обусловливает целесообразность использования ассистирующей эндоскопии при хирургическом лечении этих новообразований.

3. Предложенные методы малотравматичных вмешательств (орбитозигоматический доступ и доступ через лобную пазуху с эндоскопической ассистенцией) являются новым перспективным направлением в хирургии опухолей основания черепа.

4. Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией обеспечивают обзор всех пространств передних отделов основания черепа и в большинстве случаев позволяют произвести одномоментное радикальное удаление опухоли.

5. Указанные, доступы характеризуются низкой частотой осложнений, хорошими функциональными результатами за счет сохранения интактных функционально значимых структур.

6. Использование краниофациальных доступов с эндоскопической ассистенцией отличается хорошим косметическим эффектом благодаря отсутствию травматичных остеотомий лицевого скелета и разрезов на лице.

7. Эндоскопическая ассистенция оптимальна при удалении доброкачественных новообразованиях, особенно распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром; при богато васкуляризированных опухолях необходима предварительная деваскуляризация опухоли путем эндоваскулярной эмболизации при наличии доступных афферентов.

8. В сложных анатомических условиях, которые могут быть обусловлены костной или гетерогенной структурой опухоли, целесообразно применение интраоперационной навигации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Эти результаты в дальнейшем могут найти применение в практике специалистов по хирургии основания черепа других клиник (нейрохирургических, онкологических, оториноларингологических).

выводы

1. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения, оперированных методом стандартной микрохирургии с ассистирующей эндоскопией и без нее, показал, что интраоперационный эндоскопический контроль увеличивает радикальность удаления опухоли на 27% и снижает риск послеоперационной ликвореи.

2. Более чем в половине случаев при удалении распространенных краниофациальных опухолей в «слепых зонах» обнаруживаются неудаленные фрагменты. Это обусловливает целесообразность использования интраоперационного эндоскопического контроля.

3. Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией — новые малотравматичные разновидности хирургических доступов к новообразованиям краниофациального распространения, позволяющие в большинстве случаев радикально удалить распространенные краниофациальные опухоли в один хирургический этап.

4. Основным показанием для использования эндоскопической ассистенции при указанных доступах является распространение опухоли в околоносовые пазухи (основную, верхнечелюстную, решетчатые ячейки), носоглотку, крылонебную ямку. Необходимое условие - доброкачественный характер новообразования. Противопоказаниями являются опухоли высокой степени злокачественности, инфильтративные менингиомы и интенсивное интраоперационное кровотечение, риск которого значительно уменьшается при эффективной предоперационной эмболизации афферентов опухоли.

5. Благодаря использованию эндоскопии не требуется расширение доступа за счет тракции мозга, дополнительной резекции кости основания черепа и пересечение сосудисто-нервных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическая ассистенция в хирургии опухолей краниофациального распространения расширяет возможности хирурга и должна использоваться шире.

2. Орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией следует рассматривать как метод выбора в хирургическом лечении распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром (Fisch grade III-IV)

3. При доступе через лобную пазуху следует применять эндоскоп с углом обзора 45°, при орбитозигоматическом доступе - 70°.