Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Эндоскопическая ассистенция при нейрохирургической патологии головного мозга труднодоступной локализации

005052185

На правах рукописи

КАМЕНЕВ РЕНАТ ЛЕОНИДОВИЧ

Эндоскопическая ассистенция при нейрохирургической патологии головного мозга труднодоступной локализации

14.01.18 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Ч АПР 2013

Москва 2013

005052185

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Государственного бюджетно общеобразовательного учреждения дополнительного профессионально образования Российская медицинская академия последипломного образован! Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Валерий Александрович Лазарев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Юрий Семенович Щиголев, профессор, нейрохирур консультант ФГБУ «Медицинского учебно-научного клинического Центра им. П. Мандрыко» Минобороны России

Доктор медицинских наук, Алексей Николаевич Шкарубо, ведущий научнь сотрудник отделения нейроонкологии ФГБУ Научно-исследовательского институ нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко РАМН

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологи РАМН г. Москва

Защита состоится « // » '^¿Р/Ц? 2013 г. в « /> » часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательско институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, Москва, Сухаревская площадь, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ Скорой помо им. Н.В. Склифосовского П29090, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3). Автореферат разослан « о » ¿¿¿¿г^о% 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АВМ Артериовенозная мальформация

БА Базилярная артерия

ВСА Внутренняя сонная артерия

ГКБ Городская клиническая больница

ЗНМА Задняя нижняя мозжечковая артерия

ЗСА Задняя соединительная артерия

ЗЧЯ Задняя черепная ямка

КТ Компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография

ПМА Передняя мозговая артерия

ПСА Передняя соединительная артерия

ПЧЯ Передняя черепная ямка

СКТА Спиральная компьютерно-томографическая ангиография

СМА Средняя мозговая артерия

счя Средняя черепная ямка

ткдг Транскраниальная допплерография

тмо Твердая мозговая оболочка

ЦАГ Церебральная ангиография

шкг Шкала ком Глазго

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Развитие высокоточных оптических технологий в медицине не могло коснуться нейрохирургии, одной из самых техноёмких ее дисциплин. XX век ст периодом переосмысления позиций нейрохирурга и совершенствован существующих методических подходов в хирургическом лечении различи патологии нервной системы.

Прогрессивной тенденцией в нейрохирургии является развитие минималь инвазивной хирургической техники на основе эндоскопических метод обеспечивающих уменьшение объема доступа и травматичности вмешательства.

Полноценное визуальное представление о топографо-анатомическ взаимоотношениях мозговых образований в операционной ране обеспечива адекватность хирургических манипуляций и тем самым благоприятный исх вмешательства. Актуальность использования современной эндоскопическ техники в нейрохирургии во многом определяется возможностью получен увеличенного изображения анатомических структур. Это достигается оптимальнь освещением без дополнительной тракции и нарушения микротопографии, а та возможностью манипуляций на структурах, расположенных за пределами прям видимости, через незначительный, но достаточный по размеру операционн доступ.

Рождение «нейроэндоскопии» датируется 1910 годом, когда Victor L'Espinas уролог из Чикаго, впервые выполнил две интравентрикулярные эндоскопическ операции. В 1977 году М. Apuzzo с соавторами впервые обосновал концепц мультипроекционного эндоскопического отображения в ходе нейрохирургическ оперативных вмешательств с целью повышения их безопасности и эффективно Существенный вклад в развитие эндоскопии, в разное время, внесли W. Dandy, Hopkins, D.F. Jimenez, H.W. Schroeder и M.R. Gaab, G. Yasargil, J.Fischer и H.Musta M.Kitano и M. Taneda.

У истоков развития и совершенствования эндоскопических операций нейрохирургии, находятся отечественные ученые В.В. Крылов, А.Н. Коновал

А.Н. Шкарубо, В.Б. Карахан, ЮЛ. Щербук, А.Г. Меликян, Д.Н. Капитанов, П.Л. Калинин. Ими опубликованы работы по оперативной видеоэндоскопии при гидроцефалии, воспалительных и опухолевых процессах, травматических интракраниальных кровоизлияниях, сосудистой нейрохирургии, хирургии основания черепа, при лечении грыж межпозвонковых дисков и назальной ликвореи и т.д.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить экспериментально-морфологические и клинические критерии, применения интраоперационной эндоскопической ассистенции для оптимизации выполнения хирургических доступов и улучшения результатов оперативных вмешательств, при различной нейрохирургической патологии головного мозга труднодоступной локализаций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проведение топографо-анатомического анализа с моделированием нейрохирургических доступов к труднодоступным зонам мозга с видеоэндоскопической ассистенцией на 20 блок препаратах. Оценка эндоскопического осмотра различных внутричерепных образований. Моделирование точных эндоскопических манипуляций;

2. Выработка показаний и противопоказаний к проведению эндоскопической ассистенции при труднодоступной патологии головного мозга;

3. Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической ассистенции при клипировании аневризм головного мозга;

4. Оценка возможности эндоскопии как вспомогательного метода при опухолях головного мозга труднодоступной локализации (невриномы VIII нерва, менингиомы основания черепа);

5. Определение комплекса технического обеспечения эндоскопической техникой в нейрохирургической практике с учётом современных требований;

6. Оценка результатов нейрохирургических операций с применение эндоскопической ассистенции при нейрохирургической патологии труднодоступн локализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Отработана система эндоскопической ориентации, что обеспечива многоракурсную оценку супра - и субтенториальных зон и образований б нарушения их топографии;

2. Обосновано практическое значение применения эндоскопической ассистенц при патологии головного мозга труднодоступной локализации;

3. Выполнена морфологическая и клиническая отработка эндоскопичес оценок различных отделов и глубинных внутричерепных структур, а та| соотношение их с перфорантными артериями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В экспериментальном разделе продемонстрирована возможное клинического применения эндоскопической ассистенции, уточнена эндоскопическ анатомия глубинных структур головного мозга. В клиническом разделе выявле целесообразность применения эндоскопической ассистенции, как комплек интраоперационного диагностического контроля при выполнении этап нейрохирургического вмешательства у пациентов с патологией головного моз труднодоступной локализации. При удалении опухолей прилежащих к хиазмальн селлярной области и мостомозжечковому углу, эндоскопическая ассистенц повышает радикальность вмешательства, снижает число возможн интраоперационных осложнений. В хирургии артериальных аневризм сосуд головного мозга она позволяет проводить адекватное клипирование и избега возможных тяжелых геморрагических и ишемических расстройств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Эндоскопическая ассистенция является вспомогательным методом в хирург патологии головного мозга труднодоступной локализации, позволяет использова

микрохирургические промежутки для подхода к «слепым зонам» недоступным прямому обзору операционного микроскопа.

Основными факторами, влияющими на результаты хирургического лечения являются: тяжесть предоперационного состояния пациентов, наличие и выраженность ишемии головного мозга, сопутствующая соматическая патология.

При выборе оперативного вмешательства при аневризмах и базальных опухолях головного мозга, целесообразно применение микрохирургии, в сочетании с эндоскопической ассистенции, что объективизирует состояния сосудисто-невральных структур.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

- съезд нейрохирургов стран Причерноморья, Краснодарский край, Ольгинка, 2007 г.

- проблемно-плановое заседании кафедры нейрохирургии РМАПО, 2008 г.

- научно-практическая конференция посвященная 100-летию ГКБ им. С.П. Боткина, 2010 г.

- апробация диссертационной работы на заседании кафедры нейрохирургии РМАПО на базе НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко, 2011 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ в виде статей и тезисов в сборниках съездов, конференций и симпозиумов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, рекомендации в практику, списка литературы, содержащего 188 отечественных и зарубежных источников, и приложения. Текст диссертации изложен на 170 страницах машинописного текста, включая 88 рисунок, 27 графиков и 5 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика морфологической части

С целью оценки критериев эндоскопической стереоориентации, отработки

приемов и овладения навыками эндоскопической нейрохирургии выполнены

исследования на фиксированных в 30% растворе формалина 20 головах трупов

7

взрослых людей, умерших по различным причинам, кроме заболеваний и трав черепа и головного мозга. Всего проведено моделирований свыше 5 эндоскопических оперативных вмешательств на секционном материал Осуществлено комплексное эндоскопическое анатомическое исследование черепа головного мозга с целью оптимизации оперативных вмешательств с использование традиционных нейрохирургических доступов, обеспеченных эндоскопическо ассистенцией.

Общая характеристика больных

В клиническую часть вошли 100 пациентов, которые проходили лечение период с 2007-2012 гг., из них в основную группу вошли 50 пациентов, которы выполнялось оперативное вмешательство с применением операционно микроскопа и эндоскопической техники, в контрольной группе 50 пациентов применением только операционного микроскопа.

В основную группу вошли пациенты оперированные по поводу аневриз сосудов головного мозга - 21 (42%), с опухолями - 29 (58%): передней черепн ямки - 4 (9,1%); с опухолями средней черепной ямки - 12 (27,3%), с опухоля задней черепной ямки - 13 (29,5%) пациентов. Средний возраст в основной груп составил - 49,8 года, минимальный возраст - 27 лет, максимальный - 72 года. Отб происходил с учётом труднодоступности патологий головного мозга и сложно взаимоотношения анатомических структур в зоне проводимого оперативно вмешательства. Распределение по полу среди пациентов было следующим - мужч 14 (28%), женщин - 36 (72%).

В контрольную группу вошли пациенты оперированные по поводу аневриз сосудов головного мозга - 21 (42%), с опухолями - 29 (58%): передней черепн ямки -4 (8%); с опухолями средней черепной ямки - 10 (20%), с опухолями задн черепной ямки - 15 (30%) пациентов. Средний возраст в основной группе составил 51,6 лет, минимальный возраст - 32 года, максимальный 70 лет. Отбор проводил также с учётом труднодоступности патологий головного мозга и сложно взаимоотношения анатомических структур в зоне проводимого оперативно вмешательства, как и в основной группе. Распределение по полу среди групп мужчин 19 (38%), женщин - 31 (62%).

Эндоскопический видеомониторинг на секционном материале и в клинической части осуществлялся в процессе: субфронтального, птерионального транссильвиевого, ретросигмовидного, орбитозигоматического доступов. График № 1. Соотношение пациентов по нозологии и локализации в основной

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

График № 2. Соотношение оперативных доступов при различной патологии головного мозга в основной и контрольной группе (%)

и контрольной группе (%)

42 42

24 "26н

П 20

8 8

—п

РЭД _

Аневризмы

Опухоли ПЧЯ

Опухоли СЧЯ

Опухоли ЗЧЯ

□ Основная группа В Контрольная группа (%)

Из: I11

X X

11 1 1 X X

¡1?

о ац

а> >. Ё1 г 1 ч

н

II

¡иг

II

□ Основная группа В Контрольная группа (%)

Таблица № 1. Распределение пациентов с опухолями головного мозга в основной и контрольной группах по локализации и морфологии

Локализация Основная группа (п=2?1 Контрольная группа(п=29) Всего (п=58)

абс. % абс. % абс. %

Менингиомы ольфакторной ямки 3 10,3 2 6,9 5 8,6

Менингиомы бугорка турецкого седла 1 3,5 2 6,9 3 5,2

Менингиома диафрагмы турецкого седла 1 3,5 1 1,7

Менингиомы переднего наклоненного отростка 2 6,9 2 3,5

Менингиомы пирамиды височной кости 2 6,9 4 13,8 6 10,3

Менингиомы крыльев основной кости 4 13,8 4 13,8 8 13,8

Петрокливальные менингиомы 5 17,2 1 3,5 6 10,3

Менигиомы намета мозжечка - - 2 6,9 2 3,5

Менингиомы мосто-мозжечкового угла 2 6,9 2 6,9 4 6,9

Невриномы VIII 9 31 7 24,2 16 27,6

Краниофарингиомы - - 2 6,9 2 3,5

Метастазы - - 2 6,9 2 3,5

Хондросаркома - - 1 3,5 1 1,7

График №3 Соотношение пациентов в основной и контрольной группе по шкале бодрствования Глазго при опухолях головного мозга (%)

79,3 79,3

17,2

6.9 6.9

J.5 3,5 3,1 ш

ШКГ 15 ШКГ 14 ШКГ 13 ШКГ 12 ШКГ 10

[□Основная группа В Контрольная группа (%)

Таблица №2 Локализация аневризм в контрольной и основной группе

Основная группа Контрольная Всего

Локализация (п=21) Группа(п=21) (п= -42)

абс. % абс. % абс. %

ВСА 4 19 1 4,8 5 12

СМА (М,) 2 9,5 - - 2 4,8

ПМА-ПСА 10 47,6 13 62 23 54,7

СМА (бифуркация) 3 14,4 3 14,2 6 14,3

ЗНМА 2 9,5 1 4,8 3 7,1

Множественные - - 3 14,2 3 7Д

График №4 Соотношение пациентов в основной и контрольной группе по шкале Hunt-Hess (%)

□ Основная группа В Контрольная группа

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Компьютерная томография проводили на томографах серии HiSpee (двухсрезовые КТ: HiSpeed NXI Pro и односрезовый КТ). Всем больным пр наличии соответствующих показаний КТ проводилась до и после операции, пр опухолевой патологии головного мозга с контрастным усилением. Пр аневризматической болезни сосудов головного мозга КТ головного моз проводилось как метод верификации диагноза САК для определения дальнейше тактики обследования.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на базе GE Signa HDx 1.5 проводилась практически у всех пациентов до операции для уточнения размере структуры и других особенностей роста опухолей. В отдельных случаях дл уточнения взаимоотношений опухоли и сосудов, а иногда и для дифференциальног диагноза между кистозной аденомой и артериальной аневризмой применялась МРТ ангиография.

Церебральная ангиография (ЦАГ) проводилась на ангиографическо установке Innova IQ от GE Healthcare при аневризмах сосудов головного мозг которая отвечает на ряд важных вопросов о параметрах аневризмы (размер характеристика шейки, соотношение с перфорантными артериями). Церебральн ангиография также проводилась с целью выявления собственной сосудистой сет опухолей, для выяснения взаимоотношений опухоли и сосудов виллизиева круга, ряде случаев ангиография проводилась для проведения дифференциально диагностики опухоли и гигантской артериальной аневризмы.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводилась аппаратом Crani 2700 по общепринятой методике по показаниям с целью оценки вазоспазм Неинвазивный метод ультразвуковой диагностики, использовался для оцен кровотока в интракраниальных сосудах.

Алгоритм нейровизуализационных исследований включал в себя определен величины и локализации патологического образования, оценку степен краниобазального распространения и объема структур головного мозга вовлеченны в патологический процесс, наличие или отсутствие кровоизлияния. Кроме тог определялась также степень взаимоотношений патологии головного мозга

желудочковой системой и базальными структурами, наличие и выраженность деформации ствола мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Методика эндоскопической ассистенции

При удалении опухолей головного мозга защита функционально важных отделов мозга от операционной травмы включает последовательную систему фармакологического воздействия и хирургических мероприятий, выполняемых обязательно под контролем зрения, а на отдельных этапах операции — с использованием микрохирургических приемов, эндоскопической ассистенции. Эффективность последних определяется, прежде всего, использованием наиболее адекватных доступов, общим принципом которых является оптимальная трепанация черепа, обеспечивающая хороший обзор опухоли и прилежащих к ней структур при минимальной мозга.

Рис. 1 А,Б. Менингиома крыльев основной кости с вовлечением в патологический процесс структур хиазмально-селлярной области.

Рис. 2А. Основной этап выделение хиазмально-селлярной области под микроскопическим увеличением. 1. - ВСА; 2. - зрительный нерв (s); 3. - зрительный нерв (п. opticus d.); 4. зрительная хиазма (chiasma opticum); 5. - площадка ПЧЯ.

2Б. 1. - опухоль (tumor); 2. - ВСА; 3, - СМА; 4. - Al сегмент ПМА; 5. - зрительный нерв (п. opticus); 6. площадка ПЧЯ.

Важно подчеркнуть, что выделение сосудов, черепно-мозговых нервов, отделение функционально важных зон мозга от капсулы, зон недоступных прямому обзору при микроскопическом увеличении, должно производиться с использованием эндоскопической ассистенцией, учитывая возможности полипроекционного осмотра важных анатомических структур.

Рис. ЗА. Диссекция анатомических структур от опухолевой ткани под эндоскопическим контролем 30° 1. зрительный нерв (п. opticus); 2. внутренняя сонная артерия (ВСА); 3. глазодвигательны? нерв (п. oculomotorius) 4. - опухолевая ткань (tumor). Рис. ЗБ эндоскоп 70° 1. - Mi СМА; 2. капсула опухоли.

Рис.4 КТ (контроль) - умеренные послеоперационные изменения левых лобной, височной и теменной долей головного мозга, субтотальное удаление менингиомы крыльев основной кости.[ Гистологическое заключение: менингиома Grade I.

Внедрение эндоскопии значительно повысило возможность радикального удаления неврином VIII. Большое значение в решении вопроса о целесообразности расширения объема оперативного вмешательства в каждом конкретном случае

ш

имеет оценка функционального состояния стволовых структур головного мозга непосредственно в ходе удаления опухоли. В связи с этим особое значение приобретает эндоскопический интраоперационный контроль.

Рис. 5 А,Б. МРТ картина опухоли правого мосто-мозжечкового угла (невринома VIII пары) с распространением во внутренний слуховой проход.

Рис. 6. Эндоскопическая ассистенция при ретросигмовидном доступе, движение жесткого эндоскопа 30° вне зоны прямой видимости операционного микроскопа, визуализация V (п. trigeminus) и VI (п. abducens).

Рис. 7. Движение жесткого эндоскопа 70° вне зоны прямой видимости операционного микроскопа. В зоне видимости VII нерв (п. facialis).

Рис. 8. КТ контроль после оперативного вмешательства, картина тотального удаления невриномы VII нерва.

Проведенное исследование свидетельствуют о целесообразности комплексного применения метода эндоскопической ассистенции при клипировании внутричерепных артериальных аневризм. В ходе операции до клипирования аневризмы, благодаря эндоскопии, уточнялись размеры и состояние сосудистой стенки аневризматического мешка, взаимоотношения шейки и тела аневризмы с несущей артерией, перфорирующими артериями. В ходе клипирования аневризмы видеоэндоскопически контролируется адекватность положения браншей клипса при подведении их к аневризматическому мешку и смыкании на его шейке, оценивается возможный конфликт с перфорирующими артериями.

Рис. 9. Церебральная ангиография. На серии ангиограмм верифицируется мешотчатая артериальная аневризма устья левой задней нижней мозжечковой артерии.

Рис. 10А. Эндоскопическая ассистенция 30° при выделении артериальной аневризмы устья ЗНМА 1. - левая ЗНМА; 2. - шейка аневризмы ЗНМА; 3. - позвоночная артерия (а. УсПсЬгаН.ч); 4. - ствол мозга; 5. — добавочный нерв (п. ассеззопив).

10Б. 1. — левая ЗНМА; 2. - шейка аневризмы ЗНМА; 3. - позвоночная артерия (а. УсПсЬгаНз); 4. -тело аневризмы; 5. - добавочный нерв (п. ассезвогшэ); 6. - перфорирующие артерии.

Рис. 11 (эндоскопическая ассистеиция 30°) контроль ¡оптирования аневризмы: 1. - позвоночная артерия (а. уеПеЬгаНэ); 2. - бранш клипсы; 3. - левая ЗНМА; 4. - тело аневризмы.

После клипирования аневризмы с использованием эндоскопии определяются внешняя деформация, спазм сосуда или его сужение клипсом, а также радикальность выключения аневризмы с контролем положения клипсы. Визуально оценивается проходимость несущей артерии, контролируется радикальность выключения аневризмы из кровотока, наряду с этим может быть выявлено сужение просвета сосуда клипсой, его ротация. Благодаря использованию метода интраоперационного контроля качество клипирования внутричерепных артериальных аневризм существенно улучшается. При использовании эндоскопической ассистенции осложнения могут быть выявлены и устранены в ходе оперативного вмешательства.

Рис. 12. КТ-контроль

клипирования артериальной

аневризмы устья ЗНМА.

Результаты применения методики применения эндоскопической ассистенции у пациентов с патологией головного мозга труднодоступной

локализаций

В основной группе больных с использованием операционного микроскопа и эндоскопической ассистенции, исход оперативного вмешательства как: хороший результат у — 35 (70%); умеренная инвалидизация у — 7 (14%); грубая инвалидизация у — 3 (6%); летальный исход у - 5 (10%) пациентов.

В контрольной группе больных с использованием исключительно операционного микроскопа, исход оперативного вмешательства как: хороший результат у - 24 (48%); умеренная инвалидизация у - 7 (14%); грубая инвалидизация у - 6 (12%); летальный исход - 13 (26%) пациентов.

Причина высокой инвалидизации и смертности больных с новообразованиями глубинной локализации обусловлен особенностью инфильтративного роста в глубинные структуры головного мозга, основные сосуды и перфорантные артерии. Стоит отметить, что все оперированные пациенты по поводу аневризматической болезни головного мозга перенесли субарахноидальное кровоизлияние и оперированы в разные сроки острого периода САК. (см. таблица и график №3)

Таблица № 3. Соотношение результатов лечения в основной и контрольной группе всех пациентов с труднодоступной локализацией (п=100,

р=0,05)

Результаты лечения Основная группа (п=50) Контрольная группа (п=50) Всего (п=100)

абс. % абс. % абс. %

Хороший исход 35 70 24 48 59 59

Умеренная инвалидизация 7 14 7 14 14 14

Грубая инвалидизация 3 6 6 12 9 9

Летальный исход 5 10 13 26 18 18

График № 5. Соотношение результатов лечения в основной и контрольной группе всех пациентов с труднодоступной локализацией (п=100, р=0,05)

Хороший исход Умшренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход

□ Основная группа Я Контрольная группа (%)

Результат применения эндоскопической ассистенции у пациентов с аневризмами головного мозга

В основной группе 21 пациент оперированы в острый период после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Из них после перенесенного оперативного лечения хорошие результаты у 14-ти (66,7%); умеренная инвалидизация у 3-х (14,3%); грубая инвалидизация у 2-х (9,5%); летальный исход 2 (9,5%). Выявлена незначительная (средняя) положительная корреляция между тяжестью состояния по шкале НН и исходами заболевания в основной группе при аневризмах (г = +0,26), что свидетельствует о незначительном влиянии тяжести состояния при поступлении на результат оперативного лечения (график № 5).

Результаты оперативного вмешательства в контрольной группе с использованием только операционного микроскопа 21 пациент с аневризмами сосудов головного мозга. При этом все пациенты также оперированы в острый период субарахноидального кровоизлияния. Из них после перенесенного оперативного лечения хорошие результаты у 10 (47,6%); умеренная инвалидизация 4 (19%); грубая инвалидизация у 3 (14,3%); летальный исход в 4 (19%) случаях.

Практически отсутствует (средняя) положительная корреляция между тяжестью состояния по шкале НН и исходами заболевания в контрольной группе

при аневризмах (г = -0,04), что тоже свидетельствует о том, что тяжесть состояния при поступлении не влияла на результат оперативного лечения (график № 5).

График №6. Соотношение результатов лечения в основной и контрольной группе у пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

(п=42, р=0,17)

Хороший исход Умеренная Глубокая Летальный исход

инвалидизация инвалидизация

3 Основная группа И Контрольная группа (%) |

Результат применения эндоскопической ассистенции у пациентов с опухолями

головного мозга

После перенесенного оперативного вмешательства выписано 26 (89,6%), летальный исход в послеоперационном периоде у 3-х (10,4%). Исходов после оперативного вмешательства как хорошие результаты у 21 (72,4%); умеренная инвалидизация у 4-х (13,8%), глубокая инвалидизация у 1-го (3,4%). В основной группе с опухолями головного мозга из 29-ти пациентов с уровнем сознания по шкале по школе ком Глазго: 15 баллов составило 22 (75,9%), 14 баллов - 6 (20,7%), 13 баллов - 1 (3,5%). Хорошие результаты у 21 пациента из них 15 (51,7%) с ШКГ при поступлении 15 баллов и 6 (20,7%) с ШКГ 14 баллов; умеренная инвалидизация у 4-х (13,8%) при ШКГ 15 баллов; глубокая инвалидизация у одного (3,5%) с ШКГ 13 баллов; летальный исход в 3 (10,3%) случаях при ШКГ 15 баллов.

Практически не выявлено влияния тяжести состояния по шкале ком Глазго на исходы заболевания в группе больных с опухолями в основной группе (г =-0,0095), то есть исход заболевания не зависит от уровня сознания по ШКГ, корреляция слабая, отрицательная, крайне невелика.

В контрольной группе из 29-ти пациентов с уровнем сознания по шкапе ком Глазго: 15 баллов составило 23 (79,3%), 14 баллов - 2 (6,9%), 13 баллов - 1 (3,5%), 12 баллов - 1 (3,5%), 10 баллов - 2 (6,9%) пациента. В контрольной группе пациенты с опухолями головного мозга труднодоступной локализации поступали в ясном сознании с незначительными неврологическими нарушениями 23 пациента, госпитализированы с уровнем сознания оглушение 2 пациента; 2-ое поступали с уровнем сознания - глубокое оглушение, и 3-ое с уровнем сознания кома I с грубой гемисимптоматикой. Из них после перенесенного оперативного лечения выписано 20 (69%) пациентом, смерть в послеоперационном периоде у 9-ти (31%). Исходы после оперативного вмешательства как хорошие результаты у 14 (48,3%); умеренная инвапидизация 3 (10,4%), глубокая инвалидизация у 3-х (10,4%) пациентов.

Не выявлено влияния тяжести состояния пациента по ШКГ при поступлении на исходы заболевания в группе больных с опухолями в контрольной группе (г =- 0,05), то есть эти процессы не связаны, корреляция слабая, отрицательная, крайне невелика, (см. график №6)

График №7. Соотношение результатов лечения в основной и контрольной группе у пациентов с опухолями головного мозга (п=58, р=0,05)

□ Основная группа ■ Контрольная группа

В результате статистического анализа с помощью программы «БТАИБИСА 6.0», где использован депрессионный, корреляционный метод статистического анализа, оценка показателей по критерию Стьюдента, Манна-Уитни.

Выявлена незначительная (средняя) положительная корреляция между тяжестью состояния по шкале НН и исходами заболевания в основной группе при аневризмах (г = +0,26), что свидетельствует о незначительном влиянии тяжести состояния при поступлении на результат оперативного лечения.

Практически отсутствует (средняя) положительная корреляция между тяжестью состояния по шкале НН и исходами заболевания в контрольной группе при аневризмах (г = -0,04), что тоже свидетельствует о том, что тяжесть состояния при поступлении не влияла на результат оперативного лечения.

Практически не выявлено влияния тяжести состояния по шкале ком Глазго на исходы заболевания в группе больных с опухолями в основной группе (г =-0,0095), то есть исход заболевания не зависит от уровня сознания по ШКГ, корреляция слабая, отрицательная, крайне невелика.

Не выявлено влияния тяжести состояния пациента по ШКГ при поступлении на исходы заболевания в группе больных с опухолями в контрольной группе (г =- 0,05), то есть эти процессы не связаны, корреляция слабая, отрицательная, крайне невелика.

Не выявлено достоверных различий при аневризмах головного мозга по исходам лечения между основной и контрольной группами (р=0,17). Также не выявлено достоверных различий при оценке летальности при аневризмах в основной и контрольной группах (р=0,26). При оценке достоверности различий в основной и контрольной группах с опухолями выявлены достоверные различия в исходах заболевания (р=0,02). При оценке достоверности различий летальности в основной и контрольной группах с опухолями выявлены достоверные различия (р=0,05). Выявлены достоверные различия при объединении нозологий основной и контрольной групп по исходам заболевания и результатам оперативного лечения (р=0,05). Выявлены достоверные различия между уровнями летальности в основной и контрольной группах при объединении нозологий (р=0,038).

выводы

1. Топографо-анатомические исследования с применением эндоскопии уточнили эндоскопическую анатомию внутричерепных образований при основных транскраниальных доступах с моделированием эндоскопической ассистенции.

2. Показанием к применению эндоскопической ассистенции являются нейрохирургические вмешательства на мозговых структурах, труднодоступных или недоступных прямому осмотру с помощью операционного микроскопа (задние поверхности сосудов виллизиева круга с перфорантами, глубинный край опухолей и её взаимоотношение с сосудами и нервами. Противопоказанием может быть выраженный отёк мозга и узкие хирургические пространства, активное артериальное кровотечение.

3. При клипировании артериальных аневризм полипроекционный осмотр методом эндоскопической ассистенции зоны вмешательства объективизирует топографо-анатомические взаимоотношения мозговых структур без их дополнительной тракции, что обеспечивает адекватное клипирование аневризмы, исключает деформацию и стенозирование несущего её сосуда, возможного захвата перфорирующих артерий. Благодаря этому, эндоскопическая ассистенция является альтернативой интра- и послеоперационной ангиографии у больных с высоким риском ее проведения. Однако, метод эндоскопической ассистенции является лишь вспомогательным методом, давая преимущество активной нейрохирургической тактике под микроскопическим увеличением.

4. Эндоскопическая ассистенция при удалении опухолей передней и средней черепной ямки, а также мосто-мозжечкового угла обеспечивает более щадящий подход к основанию черепа, сосудистым и нервным образованиям этой зоны, повышает радикальность вмешательства, снижает травматизацию функционально значимых структур головного мозга.

5. Для проведения эндоскопической ассистенции при нейрохирургических операциях на мозге достаточно стандартной эндоскопической стойки и набора эндоскопов с углами зрения 0°, 30° и 70°, а также подготовленных специалистов владеющих этим методом.

6. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг позволяет осуществлять высокоэффективный контроль на самых сложных и наиболее ответственных этапах операции в анатомических зонах, недоступных прямому обзору операционного микроскопа, снижает риск травматизации важных анатомических структур и показатели клинических исходов в послеоперационном периоде.

Рекомендации в практику

1. Высокая информативность эндоскопической ассистенции определяют целесообразность применения данной методики в качестве интраоперационного диагностического комплекса при выполнении различных нейрохирургических вмешательств у пациентов с сосудистой и онко-патологией труднодоступной локализации головного мозга.

2. Важно использовать эндоскопическую ассистенцию при удалении опухолей передней черепной ямки, прилежащих к хиазмально-селлярной области, повышая, таким образом, радикальность вмешательства, снижая, число возможных интраоперационных осложнений.

3. Использование эндоскопической ассистенции в хирургии внутричерепных артериальных аневризм, позволяет проводить адекватное клипирование, позволяет избегать возможных тяжелых геморрагических и ишемических расстройств за счёт полипроекционного осмотра.

4. Использование эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей средней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла, позволяет повысить радикальность их удаления, особенно при вовлечении в процесс важных анатомических структур глубинных локализаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Добровольский Г.Ф., Горожанин A.B., Борзунов А.Н., Камбиев Р.Л. Использование эндоскопическая ассистенция при

нейрохирургической патологии головного мозга труднодоступной локализации // VII MEZINÄRODNi VEDECKO - PRAKTICKÄ KONFERENCE 2011 Dil 20 - Р. 3-8

2. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Добровольский Г.Ф., Горожанин A.B., Борзунов А.Н., Камбиев Р.Л. Эндоскопическая ассистенция при нейрохирургической патологии основания черепа // VII научно-практическая конференция «Achievements of High School-2011»Том. 24-P. 18-25

3. Камбиев Р.Л., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Добровольский Г.Ф., Горожанин A.B., Борзунов А.Н. Эндоскопическая ассистенция при удалении базапьных опухолей головного мозга // Научно-практический журнал ВРАЧ-АСПИРАНТ № 2.4 (45) 2011-стр. 581-585;

4. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Добровольский Г.Ф., Горожанин A.B., Борзунов А.Н., Камбиев Р.Л. Использование эндоскопии при нейрохирургической патологии труднодоступной локализации // Материалы V съезда нейрохирургов России г. Уфа 2009 - стр. 263

5. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Добровольский Г.Ф., Горожанин A.B., Борзунов А.Н., Камбиев Р.Л. Эндоскопия в хирургии патологии головного мозга труднодоступной локализации // тезисы «Медицинский вестник» г. Минск, 2008 г.- том. 2 № 11 стр. 47-49;

6. O.N. Dreval, V.A. Lazarev, G.F. Dobrovolsky, A.V. Gorozhanin, A.N. Borzunov, R.L. Kambiev. Endoscopic assisted of neurosurgical pathology depth localization // «Medical science - 2008» Poland № 2 P. 42.-45;

7. Древаль O.H., Лазарев B.A., Добровольский Г.Ф., Горожанин A.B., Борзунов А.Н., Камбиев Р.Л. Эндоскопическая ассистенция в хирургии основания черепа // статья «Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова» г. Санкт-Петербург, 2012 г.-том. 4 Специальный выпуск, стр. 18-20

Заказное. Формат 60x90/16 Заказ № 93

Отпечатано в типографии ООО «КОПИЦЕНТР» 125040 Москва, пл. Тверская Застава д.З +7(495)771-55-70 www.copyfast.ru