Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Опухоли головного мозга у детей грудного возраста (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

Мату ев Каспот Борисович ) •■ • ^

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА (клиника, диагностика, лечение)

14.01.18 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 ФЕВ 2014

Москва 2014

005544817

005544817

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горелышев Сергей Кириллович

доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты: Хачатрян Вильям Арамович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения нейрохирургии детского возраста ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

Суфианов Альберт Акрамович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава РФ, г. Тюмень

Лекманов Андрей Устинович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГБУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в 13.00 на заседании

диссертационного совета Д.001.025.01 при ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН (125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16. http:www.nsi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Автореферат разослан _2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета -Д.001.025.01, доктор медицилскю» наур/'

профессор ¡у * / ^-^' '^»Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре всех онкологических заболеваний у детей опухоли центральной нервной системы занимают второе место, уступая первенство лишь лейкозам. Долгое время опухоли головного мозга (ОГМ) в грудном возрасте считались редкими и составляли всего 3% от общего числа ОГМ, диагностируемых у детей до 15 лет (Ромоданов А.П. и соавт., 1965; Бабчин И.С. и соавт., 1967; АрендтА.А. и соавт., 1968; Maison D., 1964; Fessard С., 1968; Sato О. и соавт., 1975). С начала 80-х годов прошлого столетия стали появляться публикации с более высокими цифрами - 10 % и выше (Орлов Ю.А. и соавт., 2005; Raimondi A., Tomita Т., 1983; Sakamoto К., и соавт., 1986; Di Rocco С. И соавт., 1993; Rivera-Luna R. и соавт., 2007). Связано это было с широким внедрением новых методов диагностики. Компьютерная томография (KT) головного мозга, в дальнейшем - нейросонография (НСГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечили раннюю диагностику - внутриутробно и после рождения. Доля злокачественных опухолей (Гр 3-4) составила, в разных сериях, от 45 до 60 %.

Хирургическое лечение ОГМ у детей грудного возраста всегда было проблематичным по ряду причин:

1. Поздняя диагностика. Клиническая картина заболевания у детей грудного возраста представлена, в основном, общемозговыми симптомами. Проявляется отсрочено из-за компенсаторных возможностей детского мозга, его повышенной гидрофильности, способности костей свода черепа к растяжению при повышении внутричерепного давления. Как следствие, к моменту установки диагноза - большая распространенность процесса (Артарян A.A. и соавт., 1978; Duffner P., Cohen M., 1992 Chung S. и соавт., 1998).

2. Сложности и специфика хирургических манипуляций (доступы, фиксация головы, положение на операционном столе, техника удаления больших опухолей различной топографии) с учетом анатомо-физиологических особенностей черепа и головного мозга младенцев: незаращения родничков, подвижности костей свода черепа на фоне внутричерепной гипертензии и т.д. (Арендт A.A. и соавт., 1968; Коновалов А.Н., Горелышев С.К., 1987; Raimondi А., 1998; Albright А. и соавт., 2007).

3. Незрелость всех органов и систем у детей грудного возраста обусловливает высокий риск осложнений в интра- и послеоперационном периоде, среди которых

самым грозным является несовместимая с жизнью кровопотеря. Низкая толерантность грудных детей к кровопотере обусловлена исходно малым объемом циркулирующей крови (ОЦК) и незрелостью свертывающей системы крови (Andrew M. и соавт., 1987). Необходимо эффективное анестезиологическое пособие, обеспечивающее контроль кровопотери (Лубнин А.Ю. и соавт., 2000; Леменева Н.В. и соавт., 2008; Albright А. и соавт., 2007; Piastra M. и соавт., 2008).

Применение в течение последних лет НСГ, KT и МРТ в диагностике ОГМ у детей грудного возраста, более совершенная интраоперационная анестезиологическая поддержка (использование эффективных кровесберегающих методик), совершенствующаяся хирургическая техника удаления ОГМ улучшили результаты лечения этих пациентов, даже со злокачественными опухолями. Однако риск хирургических осложнений остается высоким - в современных сериях наблюдений (Орлов Ю.А. и соавт., 2005; Rivera-Luna R. и соавт., 2003; Jaing Т. и соавт., 2011 и др.), посвященных хирургии ОГМ у грудных детей, периоперационная летальность варьирует от 13 до 37,6% и чаще всего связана с интенсивной кровопотерей, преимущественно при удалении опухолей высокой степени злокачественности, доля которых достигает 60%.

Новые химиотерапевтические протоколы вносят определенный вклад в улучшение выживаемости некоторых подгрупп пациентов, позволяют контролировать рост опухоли и проводить лучевую терапию до трехлетнего возраста (протокол Children's Cancer Group - CCG 99703 и др.). Вместе с тем, низкое проникновение через гематоэнцефалический барьер большинства химиопрепаратов является нередкой причиной малой эффективности химиотерапии.

Таким образом, к успехам в лечении ОГМ у детей грудного возраста можно отнести: широкое внедрение современных методов нейровизуализации (НСГ, KT и МРТ), что способствует диагностике заболевания на ранних этапах; расширение показаний к хирургии опухолей у детей данной возрастной группы, несмотря на сложности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями формирующегося черепа и мозга младенцев; хирургическое удаление больших, «труднодоступных» опухолей благодаря новым методам анестезиологического обеспечения и совершенствованию технологии операций; внедрение эффективных протоколов адъювантного лечения, позволивших продлить период безрецидивной выживаемости.

Тем не менее, до настоящего времени отсутствует алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения новообразований головного мозга у детей грудного возраста с учетом топографии и гистологии опухоли; не разработан дифференцированный подход к микрохирургической технике удаления опухолей в зависимости от локализации, гистологии и степени васкуляризации; отсутствует алгоритм применения кровесберегающих методик и современного анестезиологического обеспечения в хирургии больших, высокой степени злокачественности ОГМ у детей грудного возраста.

Таким образом, проблема лечения ОГМ у детей грудного возраста, несмотря на многие позитивные моменты, сохраняет свою актуальность и по сей день, что и обусловило необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать принципы дифференцированного подхода к хирургическому лечению опухолей головного мозга различной топографии и гистологии у детей грудного возраста, и уточнить методику трансфузионного и анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования

1. Оценить морфологические особенности ОГМ у детей грудного возраста.

2. Определить особенности клиники, НСГ, КТ и МРТ - семиотики ОГМ у детей грудного возраста в зависимости от топографии.

3. Разработать дифференцированную хирургическую и анестезиологическую тактику в зависимости от морфологии, распространенности и степени васкуляризации ОГМ у детей грудного возраста.

4. Проанализировать ближайшие результаты хирургического лечения, интра- и послеоперационные осложнения в зависимости от топографии, гистологии опухоли, радикальности удаления.

5. Проанализировать отдаленные результаты лечения в зависимости от топографии, морфологии опухоли, радикальности хирургического лечения и вариантов адъювантной терапии.

Научная новизна

Разработаны научная концепция и комплекс мероприятий по улучшению нейрохирургической помощи детям грудного возраста с ОГМ. Выявлена совокупность факторов, определяющих высокий риск операционной кровопотери. Разработана дифференцированная хирургическая и анестезиологическая тактика в зависимости от гистобиологических особенностей, топики, распространенности и степени васкуляризации ОГМ у детей грудного возраста.

Определена взаимосвязь и прогностическое значение ряда предикторов осложнений при хирургическом лечении новообразований головного мозга у детей грудного возраста с учетом их топографических и морфологических вариантов.

Практическая значимость работы

На основании анализа топографии, морфологии и результатов хирургии ОГМ у детей грудного возраста, определены группы риска по операционной кровопотере. Разработан дифференцированный подход к максимально эффективному хирургическому лечению ОГМ различной топографии и гистологии у детей грудного возраста. Внедрены в практику и определены показания к проведению эндоскопической ассистенции при опухолях желудочковой системы. Разработанный комплекс трансфузиологических мероприятий, направленных на предотвращение коагулопатии в хирургии больших, Гр 3-4 степени злокачественности ОГМ у грудных детей, используется в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. Усовершенствованные технологии микрохирургического удаления ОГМ различной топографии и гистологии достоверно улучшили исходы лечения и прогноз заболевания.

Материалы исследования планируется использовать для дальнейшего развития и совершенствования детской нейроонкологической службы в РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинических проявлений ОГМ у детей грудного возраста в зависимости от топографии важны для ранней диагностики заболевания. Методом выбора в первичной диагностике является НСГ. Преимущества метода - быстрота выполнения и отсутствие необходимости анестезиологического пособия грудному ребенку. НСГ - скрининг целесообразно проводить при рождении ребенка, в возрасте

1. 3, 6 и 12 мес. При обнаружении патологического образования в полости черепа показано проведение МРТ или КТ головного мозга с контрастным усилением.

2. Факторами, определяющими высокий риск развития операционной кровопотери у грудных детей с ОГМ, являются:

- степень злокачественности опухоли - Гр 3-4;

- размер солидной части опухоли - более 4 см;

-топография опухоли - боковые и III желудочек, большие полушария;

К группе высокого риска по операционной кровопотере относятся большие супратенториальные опухоли желудочковой и полушарной локализации - карциномы сосудистого сплетения и другие опухоли высокой степени злокачественности (солидная часть опухоли - более 4 см).

В группу низкого риска по операционной кровопотере входят опухоли, вне зависимости от размеров, следующих топографогистологических форм: папилломы сосудистого сплетения, глиомы хиазмы; все опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ); полушарные кистозные опухоли (солидная часть опухоли - менее 4 см).

Все вышеперечисленные топографогистологические формы имеют характерные признаки по данным МРТ и КТ и могут быть с высокой вероятностью заподозрены до операции.

3. При удалении ОГМ у грудных детей необходимо использовать разные хирургические стратегии: эндоскопическую ассистенцию (при хирургии опухолей Гр 1-2 желудочковой системы и хиазмально-селлярной области - ХСО); «деликатную» методику удаления в хирургии срединных, глубинно-расположенных опухолей (глиомы хиазмы, III желудочка и др.); «агрессивное» удаление, при больших злокачественных опухолях полушарной и желудочковой локализации, а при риске превышения объема операционной кровопотери более 300% расчетного ОЦК - «двухэтапную» тактику удаления.

4. Профилактику коагуляционного гемостаза необходимо начинать на этапе хирургического доступа (трансфузионная терапия, использование препарата рекомбинантного активированного фактора VII - rFVIIa). Разработанный комплекс трансфузиологических мероприятий, направленный на предотвращение коагулопатии (раннее введение свежезамороженной плазмы - СЗП, эритроцитарной массы, препарата rFVIIa), является наиболее эффективным при кровопотере до 200% расчетного ОЦК.

5. Повышенная пролиферативная активность (Ki-67 10% и более), выявленная при диагностике ряда гистологических форм (папиллом сосудистого сплетения, пилоидных астроцитом хиазмы и астроцитом полушарной локализации) и не отражающаяся на клиническом течении у грудных детей не имеет решающего прогностического значения и, возможно, обусловлена интенсивными процессами миелинизации и синаптогенеза на первом году жизни ребенка.

6. Радикальное удаление большинства ОГМ у грудных детей является возможным и улучшает прогноз - создает благоприятные условия для дальнейшей адъювантной терапии и увеличивает период безрецидивной выживаемости.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Казань, 2011 г.), на IV съезде онкологов Республики Беларусь (Минск, 2011г.), на 15-м Международном симпозиуме по детской нейроонкологии (Торонто, Канада, 2012г.), на Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012г.); на 2-м Российском нейрохирургическом форуме «Нейроонкология» (Екатеринбург, 2013г.); на итоговых научных конферециях Института нейрохирургии в 2010 - 2013 гг.; на заседании проблемной комиссии «Детская нейрохирургия» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН 23.05.2012 г. и 03.09.2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 10 работ в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций, включая 1 главу в монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она изложена на 236 страницах текста, иллюстрирована 86 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 175 источников, из них 29 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовательскую серию включены 102 ребенка с ОГМ (возраст детей от 1 до 12 мес. жизни), которые были обследованы в Институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко в период с 2000 по 2010 г.

Исследование по дизайну является ретроспективно - проспективным; ретроспективный анализ материала проведен за 7 лет - с 2000 по 2007 г. (53 наблюдения), проспективный анализ - за 3 года - с 2008 по 2010 г. (49 наблюдений). Критериями включения пациентов в исследование были грудной возраст (от 1 до 12 мес. жизни) и локализация (головной мозг). Нейрохирургическое лечение проводилось одной группой нейрохирургов и анестезиологов в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко.

Хирургическое лечение по поводу ОГМ проведено в 80 наблюдениях (в 78 случаях - радикальное и частичное удаление опухоли, в 2 - биопсия). В 22 наблюдениях удаление опухоли либо не проводилось (11 наблюдений), ввиду распространенности процесса и тяжести состояния, либо ограничивалось паллиативными вмешательствами на ликворной системе (11 наблюдений).

Для выявления основных проблем, возникающих при хирургическом лечении детей грудного возраста, первоначально был проведен анализ ретроспективного материала и сопоставление полученных данных с результатами других аналогичных исследований. Проспективная серия включала пациентов, оперированных с использованием стандартного протокола предоперационного обследования, интраоперационного обеспечения, в том числе кровесберегающих методик, и послеоперационного катамнестического наблюдения. Значимых различий в обеих сериях больных по топографии, гистологии опухоли и возрасту выявлено не было, что свидетельствовало об относительной однородности ретроспективной и проспективной групп, и позволило объединить всех пациентов в одну выборку.

Клинические методы обследования

Возраст обследуемых детей вносил специфику в проведение клинического исследования. Оценивались: 1) проявления гипертензионного синдрома; 2) очаговые симптомы; 3) психо - моторное развитие по месяцам жизни (Безруких М.М. и соавт., 2009).

Нейроофтальмологическое обследование (100% наблюдений) заключалось в ориентировочном исследовании остроты зрения, оценке движений глазных яблок, размеров зрачков, оценке зрачковой реакции на свет, осмотре глазного дна. К косвенным признакам поражений передних отрезков зрительных путей относили наличие оптического нистагма.

Нейроэндокринологическое обследование (23% наблюдений) младенцев нейроэндокринологом проводилось при наличии процесса в хиазмально-селлярной, диэнцефальной и пинеальной областях. Оценивались антропометрические показатели: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ). Масса тела измерялась в килограммах, при вычислениях использовался ИМТ, а также коэффициент стандартного отклонения (SDS) ИМТ по хронологическому возрасту. Исследовался базальный уровень гормонов: (пролактина, свободного трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, кортизола, лютеинизирующего гормона, фоликулостимулирующего гормона, эстрадиола, тестостерона, соматотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста 1), использовались наборы фирмы Cis Bio и IMMUNOTECH.

Нейровизуализация. Младенцам с открытым большим родничком в 15 наблюдениях проспективного материала проводилась НСГ на аппарате Philips Sonos 5500 (конвексный датчик от 3 до 5 МГц). Расположение датчика, направление его продольной оси и ориентация плоскостей сканирования соответствовали стандартной чрезродничковой НСГ.

Диагноз у всех пациентов устанавливался с помощью предоперационных KT - 33 (40%) наблюдения и/или МРТ головного мозга - 65 (80%) наблюдений, без и с контрастным усилением. В 58 (57%) наблюдениях опухоль распространялась за пределы одной доли/области, при этом максимальный поперечный размер опухоли, по данным KT или МРТ, превышал 4 см. Васкуляризация опухоли оценивалась по данным КТ-ангиографии (10 наблюдений), тотальной церебральной ангиографии (7 наблюдений), и уточнялась по интраоперационным наблюдениям.

Хирургические и анестезиологические методики. Объем дооперационного обследования зависел от срочности операции: срочные показания (6 наблюдений) -объем дообследования минимальный (декомпенсация по гидроцефалии, угроза дислокации и вклинения ствола головного мозга); условно отсроченные (10 наблюдений) - максимально приближенный к полному объему обследования (угрожаемые по развитию срочных показаний); плановые (64 наблюдения) - полный объем обследования (состояние клинической компенсации).

Степень риска оперативного вмешательства определялась согласно принятой Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов классификации операционно-анестезиологического риска в педиатрии и оценке степени анестезиологического риска по системе ASA (American Society of Anesthesiologists -Американское общество анестезиологов, 1963г.). В большинстве своем дети относились ко II-III степени риска по системе ASA (55 наблюдений). Дети с верифицированными по данным KT и МРТ головного мозга большими и предположительно богато васкуляризированными опухолями - к III-IV степени риска по системе ASA (25 наблюдений).

Запас препаратов крови формировался исходя из ОЦК ребенка (80мл/кг) и составлял от 2 до 4 расчетных ОЦК. Для выявления состояния внутрисердечной гемодинамики и оценки риска развития осложнений (в том числе парадоксальной венозной воздушной эмболии) на догоспитальном этапе проводилось ультразвуковое исследование сердца (14 наблюдений), для выявления стигм дисэмбриогенеза -ультразвуковое исследование органов брюшной полости (10 наблюдений).

Тотальная церебральная ангиография проведена в 7 наблюдениях, по стандартной методике (ангиограф Siemens Axiom Artis, ВА). Суперселективную катетеризацию и эмболизацию питающих опухоль афферентов удалось произвести только в 3 наблюдениях.

После поступления в операционную катетеризировалась одна из периферических вен, затем проводилась катетеризация двух и более центральных вен (подключичная, бедренная или яремная). Во всех наблюдениях минимальная кровопотеря возникала при пункции и катетеризации вен, а также при заборе проб крови на совместимость и для анализов - статистически значимо снижался показатель гематокрита, количество тромбоцитов и содержание гемоглобина. Поэтому на этапе выполнения доступа или к началу основного хирургического этапа начиналась инфузия СЗП (78 наблюдений).

Поддержание температуры тела ребенка во время операции осуществлялось при помощи специальных подогреваемых одеял и фена (аппарат Warm Touch, Nellcor).

Искусственная вентиляция легких проводилась по полуоткрытому (Сервовентилятор) или полузакрытому контуру (Примус) кислородно-воздушной смесью (на этапах массивной операционной кровопотери и нестабильной системной гемодинамики F¡02 увеличивали до 1,0) в режиме умеренной гипервентиляции (ЕЮОг=34 - 35 мм рт. ст.). У детей с патологией ЗЧЯ, оперированных в положении ребенка сидя на операционном столе, использовались гиповентиляционные режимы

искусственной вентиляции легких (EtC02 = 42-46 мм рт. ст.), в качестве меры профилактики развития такого осложнения, как венозная воздушная эмболия.

Жесткая фиксация головы ребенка скобой Мэйфилда была применена в 17 наблюдениях, в 11 из них - в положении ребенка сидя. Для профилактики продавливания шипами костей свода черепа использовалось циркулярное уплотнение головы каркасом из липкой ленты. В остальных наблюдениях голова младенца фиксировалась к мягкому подголовнику с противопролежневым покрытием.

В 17 наблюдениях был осуществлен трансфонтанельно-транскаллезный доступ, различные варианты транскортикального доступа - в 36 наблюдениях. Из базальных доступов - в 6 наблюдениях был осуществлен субфронтальный, в 2 - птериональный, в 2 - субвисочный и трансвисочный доступы, а также в 3 наблюдениях применен комбинированный транскаллезный и птериональный доступы. Для подхода к опухолям ЗЧЯ (12 наблюдений) был применен субокципитальный доступ.

Удаление опухоли проведено в 78 (77%) наблюдениях и осуществлялось под контролем микроскопа, наиболее важные этапы операции записывались на цифровое видео или фото. Техника удаления зависела от локализации, гистологии и степени васкуляризации опухоли. Использовался микроскоп фирмы Carl Zeiss (OPMI Pentero, Zeiss NC 4). При распространении опухоли вне зоны обзора микроскопом для контроля радикальности удаления, а также для визуализации питающей опухоль сосудистой ножки и окружающих анатомических структур мозга в 9 наблюдениях применялась эндоскопическая ассистенция: 5 наблюдений - папилломы сосудистого сплетения (ПСС) боковых и III желудочков; 2 наблюдения опухоли ХСО; 2 наблюдения - опухоли IV желудочка. Использовалась эндоскопическая оптика фирмы Karl Storz с обзором 0°, 30° и 45°. В 2 (3%) наблюдениях проведена стереотаксическая биопсия опухоли с помощью стереотаксической системы Cosman-Roberts-Wells (CRW).

Поддержание анестезии у всех детей обеспечивалось внутривенной инфузией пропофола и болюсным введением фентанила в возрастных дозировках. В случае развития массивной операционной кровопотери и нестабильности системной гемодинамики схему поддержания анестезии изменяли следующим образом: инфузию пропофола и болюсное введение фентанила прекращали, переходя на болюсное внутривенное введение кетамина в дозе 25 - 50 мг, как единственного внутривенного анестетика, не вызывающего депрессии системной гемодинамики. При необходимости быстрого объемного восполнения сосудистого русла подключались коллоидные инфузионные растворы. Показанием к началу трансфузии донорской эритроцитарной массы (69 наблюдений) были: объем операционной кровопотери оцененный

анестезиологом, динамика гемодинамических показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений), данные лабораторных исследований, клиническая ситуация в операционной ране (начало удаления опухоли либо её окончание). Содержание гемоглобина, величину гематокрита, количество эритроцитов и тромбоцитов измеряли до, во время операции - сразу после вводной анестезии, несколько раз (примерно 1 раз в час) на высоте кровопотери и во время её компенсации, в конце операции, и в дальнейшем в отделении интенсивной терапии каждые 6 -12 ч.

Для коррекции и профилактики нарушений коагуляционного гемостаза в хирургии больших, богато васкуляризированных опухолей, наряду с традиционной инфузией СЗП на этапе доступа, в 8 наблюдениях использован препарат rFVIIa (Коагил, Россия). Доза препарата варьировала от 90 до 110 мкг/кг., параллельно проводился контроль свертывающей системы крови и определялся уровень тромбоцитов и показатель гематокрита. Основным критерием эффективности действия препарата было клиническое наблюдение за образованием сгустков в операционной ране.

В 5 наблюдениях кроме донорских компонентов крови для компенсации операционной кровопотери была использована аппаратная реинфузия крови. При работе с селлсейвером использовали преимущественно режим «High quality wash». Процедуру начинали только в случае накопления достаточного объема крови в кардиотомном резервуаре - не менее 300 мл. Полученный аутоэритроконцентрат с величиной гематокрита 65 % после разведения подвергался дополнительной фильтрации от возможной примеси опухолевых клеток через лейкоцитарные фильтры.

На этапе удаления в случае предшествовавшей эмболизации питающих опухоль афферентов (3 наблюдения), хирург субъективно дифференцировал участки опухоли, содержавшие фрагменты эмболизата. Анализ операционной кровопотери (этап удаления опухоли) проводился относительно исходного ОЦК из расчета 80 мл на 1 кг массы тела ребенка. Для оценки объема операционной кровопотери использовались одноразовые пластиковые градуированные резервуары. Визуальная оценка содержимого резервуара, за вычитанием объема жидкости, использованной для промывания операционной раны, позволяла достаточно точно оценить объем кровопотери.

Оценка радикальности операции осуществлялась на основании интраоперационной субъективной оценки оперирующими хирургами и данных послеоперационных КТ и МРТ. Больные по степени радикальности операций были разделены на 3 группы: радикальное (по данным контрольной КГ или МРТ - удаление более 85% объема опухоли), частичное (менее 85%) и биопсия.

В 11 (11 %) наблюдениях, в связи с распространенностью опухолевого процесса и/или выраженным дефицитом массы тела, сопутствующей выраженной анемией операция по удалению опухоли не проводилась, в связи с высоким риском неблагоприятного исхода на операционном столе (IV - V степень риска по ASA). В 11 (11%) наблюдениях хирургия ограничилась паллиативными ликвородренирующими операциями (IV степень риска по ASA).

Анализ периоперационной летальности проводился в зависимости от сроков: интраоперационно (во время операции), в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток) и позднем послеоперационном периоде (7 - 30-е сутки).

Клинический статус ребенка оценивался непосредственно после операции (после пробуждения пациента), к моменту выписки (в среднем 8 - 12-е сутки после операции) и в отдаленном периоде (от 1 до 10 лет).

Морфологическая верификация диагноза осуществлялась согласно современной классификации опухолей ЦНС (ВОЗ, 2007) с использованием четырехступенчатой гистологической градации, соответственно степени злокачественности: от 1-й степени (доброкачественная - Гр 1) до 4-й (злокачественная - Гр 4). Для иммуногистохимического исследования использовался стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод с применением набора реагентов фирм DAKO и DAKO FLEX. Флуоресцентная гибридизация in situ была проведена всем больным с глиобластомами и медуллобластомами. Были использованы пробы к следующим онкогенам и хромосомным локусам: МУСЫ (2р24), PDGFRA (4q12), EG FR (7р12), МУС (8q24.12-q24.13), CDKN2A (9р21), PTEN (10q23), 6q, 9q и хромосоме 17.

Адъювантная терапия (42 наблюдения) в основном была представлена различными протоколами химиотерапии, специально разработанными для детей младшего возраста: HIT 2000, SlOP 2000, Baby-POG и др. В ряде случаев (5 наблюдений) при достижении 18 мес. жизни детям проводилась лучевая терапия.

Для оценки отдаленных результатов лечения больные (76 наблюдений) вызывались на контрольное обследование в институт. В случае невозможности явки родители ребенка заполняли анкету. Общее состояние больных в отдаленном периоде оценивалось посредством интегративного индекса S. Lansky и соавт. (1987) у детей старше 3-х. «Рецидив заболевания» - в это понятие входил рецидив или продолженный рост опухоли, верифицированный при МРТ - исследовании, а также появление метастазов.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica 8.0. Для оценки однородности выборки (ретроспективный и проспективный

материал), статистический анализ данных включал дисперсионный анализ (АЫО\/А). Оценка статистически значимого влияния на исход операции различных факторов, в том числе время удаления опухоли и объем операционной кровопотери, проведена с применением метода Крускела - Уоллиса. Анализ продолжительности безрецидивного периода выживаемости проведен по методу Каплана - Майера. Для комплексной оценки всех факторов, определения их относительного веса был использован метод построения регрессионных моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Г Топографическая и гистологическая характеристика опухолей головного мозга у детей грудного возраста

В отличие от старших возрастных групп, у детей грудного возраста преобладали (84%) опухоли супратенториальной локализации, субтенториально опухоли располагались всего в 16% наблюдений. Распределение пациентов в зависимости от топографии опухоли и варианта операции представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение ОГМ у детей грудного возраста: топография и хирургия

Топография опухоли Удаление опухоли Паллиативные операции на ликворной системе Не оперированы Всего, абс./%

Супратенториально, 86 (84%)наблюдений БТЖ 33 3 6 42/41,0

БП 22 0 0 22/21,5

ХСО 13 5 4 22/21,5

Субтенториально, 16 (16%) наблюдений ЗЧЯ 12 3 1 16/16,0

Итого 80 11 11 102

Примечание. БТЖ - боковые и III желудочки; БП - большие полушария; ХСО - хиазмально-селлярная область; ЗЧЯ - задняя черепная ямка.

Частота встречаемости опухолей различной гистологической структуры (80 наблюдений), у грудных детей несколько отличалась от данных других аналогичных серий - преобладали глиомы - 29%,(23 наблюдения) и опухоли сосудистого сплетения - 27% (22 наблюдения), на третьем месте эпендимомы 12% (10 наблюдений). Далее по убывающей: эмбриональные опухоли - 10% (8 наблюдений: медуллобластомы (МБ), атипические тератоид-рабдоидные опухоли (АТРО) и примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО)), глионейрональные опухоли

9 % (7 наблюдений), злокачественные герминативно-клеточные опухоли -4% (3 наблюдения), пинеобластомы - 4% (3 наблюдения) и краниофарингиома -1% (1 наблюдение). В большинстве зарубежных серий (Raimondi А. и соавт., 1983; Lapras С. и соавт., 1988; Di Rocco С. и соавт., 1991; Rivera-Luna R. и соавт., 2003) преобладали глиомы, эпендимомы и медуллобластомы.

Гистологическое распределение ОГМ, в зависимости от топографии, представлено а таблице 2.

Таблица 2. Гистологическая и топографическая характеристика ОГМ у детей грудного возраста (80 наблюдений)

БТЖ БП ХСО зчя Всего

Гр1 ПСС- 11 Астроцитома пилоидная -1 Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома -1 Астроцитома пилоидная- 3 Ганглиоглиома -3 Астроцитома пилоидная- 8 Ганглиоглиома -1 Краниофарингиома -1 Ганглиоглиома - 2 Астро-цитома-1 32

Гр2 ПСС атипическая - 3 Астроцитома диффузная -1 Астроцитома пило- миксоидная - 2 6

ГрЗ КСС-8 Астроцитома - 2 Эпендимома анапластическая -1 Эпендимома анапластическая -6 Астроцитома анапластическая - 2 Ганглиоглиома анапластическая -1 Эпендимома анапластическая - 3 23

Гр 4 Пинеобластома - 3 Злокачественные герминативно-клеточные опухоли - 2 Глиобластома - 2 ПНЭО -1 АТРО -1 Злокачественные герминативно-клеточные опухоли -1 Медулло-бластома - 4 АТРО - 2 16

ОМО + мт Инфантильная фибро-саркома -1 Злокачественная шваннома -1 Инфантильная миофиброма 1 3

Всего 33 22 13 12 80

Примечание. ПСС - папиллома сосудистого сплетения; КСС - карцинома сосудистого сплетения; ОМО+МТ - опухоли мозговых оболочек, распространяющиеся в мозговую ткань.

В 77 наблюдениях были диагностированы первичные ОГМ, в 3 наблюдениях -опухоли мозговых оболочек, распространявшиеся в мозговую ткань: инфантильная фибросаркома, злокачественная шваннома (МРЫБТ), и инфантильная миофиброма.

В целом, чуть более чем в половине наблюдений (51%) диагностированы опухоли высокой степени злокачественности.

II Особенности клиники и диагностики опухолей головного мозга у детей грудного возраста

Клинические проявления оценивались в зависимости от топографии ОГМ. Выяснилось, что на фоне преобладающей гипертензионной симптоматики, проявились симптомы, характерные для каждой топографической группы (таблица 3). Именно раннее выявление этих симптомов должно являться показанием к дообследованию грудного ребенка.

Таблица 3. Характеристика клинических проявлений в зависимости от топографии опухоли (собственное исследование),%

топог| эафия

Клинические проявления БТЖ БП ХСО зчя

Внутричерепная гипертензия: - выбухание большого родничка; 36 29 5 67

- опережающий рост окружности головы; - Рвоты; 56 64 48 38 22 52 56 72

- С-м Грефе; 20 24 20 40

Судороги 22 19 0 0

Оптический нистагм 0 0 60 0

Поражение черепных нервов 0 19 0 52

Двигательный дефицит 25 52 0 20

Страбизм 20 0 20 0

Диэнцефальная кахексия 0 0 45 0

Утрата приобретенных навыков 0 15 0 89

Безсимптомные опухоли 17 0 0 0

Локальное выбухание, деформация костей свода черепа 0 43 0 0

Застойный диск зрительного нерва 0 0 0 50

Вынужденный наклон головы 0 0 0 40

Опухоли боковых и III желудочка длительное время могли быть асимптомными. Ранняя диагностика была возможна на основании планового НСГ - исследования (17%), до развития окклюзии и появления гипертензионной симптоматики.

Одним из первых признаков полушарного опухолевого процесса были локальные симптомы (43%) в виде деформации, размягчения и выбухания кости в проекции опухоли.

Патогмоничными симптомами при опухолях хиазмально-селлярной локализации были оптический нистагм (60%) и эндокринные нарушения, среди которых доминировала диэнцефальная кахексия (45%). Диэнцефальная кахексия (синдром Рассела) характеризовалась снижением массы тела при нормальном самочувствии ребенка. SDS веса тела в среднем по группе составила 3,2. В анализах крови выявлялись типичные изменения - повышение уровня стрессовых гормонов (соматотропного гормона и кортизола).

В группе опухолей ЗЧЯ наиболее характерными симптомами были утрата приобретенных навыков (89%) и вынужденное положение головы (40%) наблюдений.

В исследованиях, проведенных за рубежом (Орлов Ю.А., 2005; Di Rocco С. И соавт., 1991; Mehrotra N. и соавт., 2009), выделены наиболее распространенные клинические симптомы интракраниальных опухолей у детей грудного возраста, однако нет детального анализа клиники в зависимости от топографии.

НСГ проведена у 15 больных, при сравнении с данными КТ и МРТ выяснилось, что НСГ-признаки патологии головного мозга могут возникать намного раньше, чем клинические проявления заболевания. НСГ во всех случаях позволяла выявить наличие ОГМ у ребенка, определить её размеры и топографию. Что касается структуры опухоли, её плотности и точного соотношения с окружающими мозговыми структурами, то результаты НСГ являются малоинформативными. Более точные данные получены у больных с опухолями боковых и III желудочков. Таким образом, НСГ может являться первичным методом диагностики, преимущественно при локализации процесса в желудочковой системе. Обнаружение или подозрение на наличие ОГМ является показанием для КТ или МРТ головного мозга.

Подробное описание КТ и МРТ семиотики ОГМ у детей широко представлено в отечественной и зарубежной литературе (Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. и соавт., 2001, Barcovich А. и соавт., 2007 и др.) и не является целью настоящего исследования.

III Хирургическое лечение опухолей головного мозга у детей грудного возраста

А. Особенности нейрохирургических доступов у детей грудного возраста с опухолями головного мозга

На фоне Повышенного внутричерепного давления у грудных детей изменялась нормальная анатомия черепа - увеличивались размеры переднего большого, заднего малого родничка, появлялось расхождение, истончение костей свода черепа и их патологическая подвижность. Изменение нормальной анатомии создавало сложности при выполнении некоторых нейрохирургических доступов: транскаллезного и различных вариантов транскортикального доступа (при локализации опухоли в боковых и III желудочках и больших полушариях), а также субокципитального доступа - при локализации опухоли в ЗЧЯ (хирургия в положении пациента сидя).

Трансфонтанельно - транскаллезный доступ (17 наблюдений)

Трансфонтанельный доступ - доступ через увеличенный в размерах большой родничок. В положении лежа голова младенца укладывалась на подголовник с противопролежневым покрытием и приподнятым на 25° - 30° головным концом, и прочно фиксировалась медицинским пластырем для достижения иммобилизации.

Разрез кожи линейный, производился продольно, либо поперечно сагиттальному синусу, длиной 7 - 8 см. После скелетирования надкостницы медиальный край лобной кости отделялся от сращенных над большим родничком листков надкостницы и твердой мозговой оболочки (ТМО). Скелетированный участок лобной кости выпиливался краниотомом (Рисунок 1), либо, у детей до 6 мес. жизни с истонченной костью (5 наблюдений), вырезался ножницами и откидывался медиально над

Рисунок 1. Этапы трансфонтанельного Рисунок 2. Трансфонтанельный доступ доступа: краниотомия скелетированного после вскрытия ТМО: 1 - ТМО.+ медиального края лобной кости. надкостница; 2 - кора мозга; 3 -

сагиттальный синус; 4 - стрелкой указана межполушарная щель; 5 - костный лоскут.

При максимальном увеличении большого родничка, с расхождением метапического шва, доступ осуществлялся без краниотомии (3 наблюдения).

ТМО вместе с надкостницей вскрывалась полулунным разрезом, основанием к сагиттальному синусу (рисунок 2).

У грудных детей на фоне вторичной гидроцефалии почти в половине наблюдений была расширена полость прозрачной перегородки (сауит эерШт ре11иас!ит) - V желудочек, 7 (41 %) наблюдений.

На завершающих этапах трансфонтанельного доступа ТМО ушивалась наглухо, кость устанавливалась на место, фиксировалась шелком к медиальному краю лобной кости с одной стороны, с другой стороны - надкостницей, тем самым сохранялась нормальная анатомия и дальнейшее развитие кости в области большого родничка.

Транскортикальный доступ (36 наблюдений)

При расположении опухоли в передних отделах бокового желудочка с преимущественно латеральным распространением использовался премоторный транскортикальный доступ. Укладка головы и положение на операционном столе были такими же, как и при транскаллезном доступе. Разрез производился параллельно и кпереди от коронарного шва на 2 см, с таким расчетом, чтобы медиальный край трепанационного окна был на расстоянии 2 - 3 см от сагиттального синуса, а нижний край прилежал к коронарному шву.

При расположении опухоли в заднем либо нижнем роге бокового желудочка использовался задний транскортикальный теменной доступ к желудочковому треугольнику, окципитальный транскортикальный доступ (задний рог) и транскортикальный доступ через среднюю височную извилину (нижний рог). Фиксация головы осуществлялась либо скобой Мэйфилда (с предварительным уплотнением кожных покровов каркасом из липкой медицинской ленты), либо липкой медицинской лентой к мягкому подголовнику.

У больных с большими (более 4 см) опухолями, расположенными близко к поверхности мозга, кость над проекцией опухоли была истонченна, поверхность её узурирована, местами имелись её небольшие дефекты (7 наблюдений). Это учитывалось при разрезе апоневроза и последующей поднадкостничной диссекции, для исключения повреждения ТМО.

В 4 наблюдениях трепанация истонченной кости осуществлялясь ножницами, костный лоскут «откидывался» на надкостничной ножке. Затем осуществлялся транскортикальный доступ к опухоли.

Субокципитальный доступ (12 наблюдений)

Данный доступ использовался для подхода к структурам ЗЧЯ и пинеальной области. В одном случав была выполнена верхняя, в остальных - нижняя срединная краниотомия. В 10 наблюдениях опухоль вызывала окклюзионную гидроцефалию, в связи с чем перед операцией устанавливался наружный вентрикулярный дренаж. Целью установки дренажа были: разгрузка желудочковой системы перед отсепаровкой ТМО; санация ликвора в послеоперационном периоде от крови и воздуха, контроль анализов ликвора; контроль внутричерепного давления.

Положение ребенка сидя/полусидя наиболее комфортно для хирургических манипуляций (отток жидкости из раны, «нормальная» анатомия, максимально радикальная хирургия). Для фиксации головы ребенка в положении сидя (11 наблюдений) нами была применена усовершенствованная методика, ранее предложенная А.Г. Меликяном (1997). Голова циркулярно обматывалась в 2-3 слоя липким медицинским пластырем, использовались взрослые шипы, так как «детские» (короткие) могут оставить пролежень из-за широкой площадки под коротким шипом. При равномерном распределении нагрузки на все шипы ни в одном случае не было отмечено пенетрации костей свода черепа.

Профилактика воздушной эмболии достигалась положением полусидя с максимально приподнятым ножным концом, тщательным промазыванием воском открывающихся венозных выпускников, быстрой перевязкой затылочного синуса и контролем гемостаза путем кратковременного мануального пережатия сосудов шеи.

При использовании доступа в положении ребенка лежа на животе нет условий для возникновения воздушной эмболии. Недостатки доступа связаны, во первых, со сложностями интубации и обеспечения достаточной экскурсии грудной клетки. Во-вторых, кровь во время удаления опухоли вытекает не наружу, а затекает в III желудочек, что требует очень тщательного тампонирования сильвиева водопровода ватниками с физиологическим раствором. В третьих, при положении хирурга спереди головы ребенка он видит «перевернутую» анатомию структур ЗЧЯ, что требует от него определенного навыка. Такой доступ был предпочтителен при операциях у детей младше 3 мес.

Б. Топографическая и гистологическая характеристика опухолей в зависимости от объема операционной кровопотери

Наиболее грозным осложнением при удалении ОГМ у детей грудного возраста была операционная кровопотеря. Дальнейший анализ материала проведен в зависимости от объема кровопотери (менее и более 100 % расчетного ОЦК), топографии, размеров и морфологии опухолей.

Группа опухолей с операционной кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК,

55 (69%)наблюдений

Почти в половине наблюдений - 25 (45%) диагностированы большие опухоли (более 4 см поперечного размера по данным МРТ и КГ), среди которых преобладали глиомы зрительных путей - 7 (28%) наблюдений. Несмотря на большие размеры новообразований, операционная кровопотеря в этой группе составила не более 100% ОЦК, что было связано с низким кровоснабжением этих опухолей. В отдельных случаях диагностированы редкие для грудного возраста гистологические формы -глиобластома с большим кистозным компонентом, краниофарингиома.

Гистологическое распределение опухолей, поперечные размеры которых превышали 4 см, и их топография представлены в таблице 4.

Таблица 4. Опухоли (более 4 см) с кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК: морфология и топография, 24 (44 %) наблюдения

БТЖ БП ХСО ЗЧЯ Всего

Гр 1-2 псс-з Астроцитома -1 Ганглиоглиома -1 Глиомы - 7 Ганглиоглиома -1 (биопсия) Краниофарингиома -1 Ганглиоглиома -1 15

Гр 3-4 0 Глиобластома -1 Инфантильная фибросаркома -1 ПНЭО -1 Тератома -1 (биопсия) Медуллобластома -1 Анапластические эпендимомы - 3 АТРО - 1 9

Итого 3 5 10 6 24

В ЗЧЯ опухоли Гр 3-4 были представлены такими гистологическими формами, как медуллобластома, анапластические эпендимомы и АТРО. Несмотря на размеры

опухоли и высокую степень злокачественности, кровопотеря опухолей ЗЧЯ составила не более 100% расчетного ОЦК.

Среди новообразований менее 4 см - 30 (54%) наблюдений преобладали папилломы сосудистого сплетения - 11 (45%) наблюдений. Гистологическое распределение опухолей, с поперечными размерами менее 4 см и их топография представлены в таблице 5.

Таблица 5. Опухоли (менее 4 см) с кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК: морфология и топография, 31 (56%) наблюдение

БТЖ БП хсо ЗЧЯ Всего

Гр 1-2 ПСС-11 Астроцитомы-3 Астроцитомы -2 Инфантильная миофиброма -1 Ганглиоглиомы - 2 Глиомы - 3 Астроцитома - 1 Ганглиоглиома -1 24

Гр 3-4 Пинеобластома -1 Анапластические эпендимомы - 2 0 Медулло-бластомы - 3 АТРО -1 7

Итого 15 7 3 6 31

Таким образом, в группу низкого риска по операционной кровопотере вошли опухоли вне зависимости от размеров следующих топографогистологических форм: папилломы сосудистого сплетения, глиомы хиазмы, все опухоли ЗЧЯ; а также полушарные кистозные опухоли (солидная часть опухолей была менее 4 см). Все опухоли имели характерную картину по данным КТ и МРТ и могли быть диагностированы в дооперационном периоде.

Гоуппа опухолей с операционной кровопотерей более 100%

расчетного ОЦК, 25 (31%) наблюдений

В этой группе диагностированы преимущественно большие (92%) солидные супратенториальные опухоли полушарной и желудочковой локализации: карциномы сосудистого сплетения - 7 (28%) наблюдений, анапластические эпендимомы - 5 (20%) и анапластические астроцитомы - 5 (20%) наблюдений. Реже диагностированы: незрелые тератомы, АТРО, пинеобластома, глиобластома и злокачественная шваннома. Все опухоли высокой степени злокачественности.

В 3 наблюдениях анапластических эпендимом и 2 - анапластических астроцитом большие размеры опухоли были обусловлены кистозным компонентом, что облегчало хирургию и снижало объем операционной кровопотери.

Гистологическое распределение опухолей с операционной кровопотерей более 100% расчетного ОЦК, в зависимости от размеров и топографии, представлено в таблице 6.

Таблица 6. Опухоли с кровопотерей более 100 % расчетного ОЦК: морфология и топография, 25 (31%) наблюдений

БТЖ БП хсо зчя Всего

Гр 3-4 (менее 4 см) КСС-1 Пинеобластома -1 0 0 0 2

Гр 3-4 (более 4 см) КСС-7 Анапластические астроцитомы - 2 Злокачественные тератомы - 2 Пинеобластома -1 Анапластическая эпендимома -1 Анапластические эпендимомы - 4 Анапластические астроцитомы - 2 Анапластическая ганглиоглиома -1 Глиобластома -1 АТРО -1 Злокачественная шваннома -1 0 0 23

Итого 15 10 0 0 25

Таким образом, к группе высокого риска по операционной кровопотере относились большие супратенториальные опухоли желудочковой и полушарной локализации (карциномы сосудистого сплетения, и другие опухоли высокой степени злокачественности с солидной частью более 4 см).

В. Особенности хирургии и анестезиологического пособия у детей грудного возраста с опухолями головного мозга

Анализ хирургического лечения ОГМ у детей грудного возраста проведен соответственно описанным выше топографогистологическим группам риска по операционной кровопотере.

Группа низкого риска по операционной кровопотере

(менее 100% ОЦК), 55 (69%) наблюдений

1. Папилломы сосудистого сплетения (ПСС, 14 наблюдений)

Планирование доступа осуществлялось на основании дооперационных КТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением, где верифицировалась питающая опухоль сосудистая ножка. Для минимизации риска операционной кровопотери лучшей

стратегией в хирургии ПСС была коагуляция и пересечение сосудистой ножки, после чего опухоль удалялась практически без кровопотери.

Удаление ПСС осуществлялось с помощью микрохирургических ножниц, обычного аспиратора, биполярной коагуляции.

По данным современных публикаций, сложности удаления этих опухолей связаны с кровоснабжением: питающий артериальный сосуд может ветвиться в опухоли, в связи с чем высок риск операционного кровотечения, а также послеоперационных осложнений в виде прогрессирующей внутренней гидроцефалии (Albright А. и соавт., 2007; Haliasos N. и соавт., 2013). С целью предотвращения этих осложнений авторы предлагают проведение предоперационной суперселективной эмболизации питающих опухоль афферентов. Анализ нашего материала показал, что удаление ПСС не сопровождается обильным кровотечением (до повреждения питающей опухоль сосудистой ножки), в отличие от КСС, и проведение предоперационной эмболизации ПСС нецелесообразно.

Еще одна сложность связана с большими размерами опухоли, в связи с чем хирургу приходится делать обширную кортикотомию, с целью выделить и пересечь питающую опухоль сосудистую ножку. Широкая кортикотомия, высокая гидрофильность детского мозга повышают риск западения мозговой ткани и развития напряженных субдуральных скоплений после операции. По данным литературы (Lena G. и соавт., 1990, Albright А. и соавт., 2007), частота таких осложнений, как прогрессирующая гидроцефалия и развитие напряженных субдуральных скоплений, в хирургии опухолей сосудистого сплетения у детей достигает 75%.

С целью предотвращения данных осложнений у 5 детей с ПСС нами была успешно применена эндоскопическая ассистенция. Осуществлялась кортикотомия размером до 1 - 1,5 см. Периферическая часть ПСС, как правило, начинала пролабировать в образовавшийся дефект и легко удалялась с помощью обычного аспиратора, коагуляции и микроножниц. После частичного удаления, не расширяя дефекта коры, под контролем микроскопа, эндоскопом 0° и 30° мы «обходили» оставшуюся часть ПСС с целью визуализации питающих опухоль сосудов (Рисунок 3).

Рисунок 3. Папиллома сосудистого сплетения:

А - момент осмотра патологического образования и анатомических структур, прилежащих к нему; Б - питающая опухоль сосудистая ножка - вид через оптику

эндоскопа 30°.

Следующим этапом коагулировалась сосудистая ножка, отсекалась микроножницами, и оставшийся фрагмент опухоли удалялся единым блоком. Контроль гемостаза и наличия остатков опухоли производился с помощью эндоскопической оптики 0° и 30° (Рисунок № 2).

Рисунок 4. ПСС правого бокового желудочка:

ложе удаленной опухоли, контроль гемостаза и радикальности удаления (область сосудистого треугольника, эндоскоп О °).

Из 14 оперированных ПСС в 4 (28%) наблюдениях в дальнейшем потребовалось проведение ликвородренирующих операций. Необходимо отметить, что ни в одном наблюдении, где применялась эндоскопическая ассистенция, данный вид осложнений не развивался.

2. Гпиомы хиазмы (10 наблюдений)

Показаниями к хирургическому лечению глиом хиазмы у грудных детей были прогрессирующий рост опухоли, окклюзия ликворопроводящих путей, диэнцефальная кахексия и/или отсутствие эффекта от химиотерапии. Несмотря на проводимую

адъювантную терапию у 3 младенцев при динамической МРТ было отмечено увеличение размеров опухоли.

Цель хирургического лечения глиом хиазмы - удаление экзофитной части опухоли, удаление базальной части опасно и нецелесообразно. С использованием транскаллезного доступа достаточно радикально удалялась часть опухоли из проекции III желудочка. Субфронтальный и птериональный доступы использовались лишь для «дебалкинга» базальной части опухоли, без попытки удаления «капсулы» опухоли, представленной зрительными волокнами. Учитывая локализацию опухоли (зрительные пути, диэнцефальная область), техника удаления носила «деликатный» характер -медленное, поэтапное удаление, с использованием УЗ-отсоса и резекцией экзофитной части опухоли небольшимим фрагментами. Такая хирургическая техника снижала риск повреждений сохранных зрительных нервов, травматизации гипоталамических структур.

Частичное удаление опухоли повышало эффективность адъювантной терапии и улучшало клинические результаты лечения: препятствовало нарастанию зрительных нарушений, приводило к регрессу диэнцефальной кахексии, а также предотвращало развитие окклюзионной гидроцефалии.

Операции при опухолях ЗЧЯ (12 наблюдений) у грудных детей проводились в основном в положении ребенка сидя (11 наблюдений). При этом, начальные признаки венозной воздушной эмболии наблюдались достаточно редко (26%), и возникали, в отличие от взрослых пациентов, на этапе удаления опухоли. Источником венозной воздушной эмболии, вероятнее всего, были дренирующие вены опухоли, открывавшиеся по мере удаления объемного образования. Непрямой массаж сердца и быстрая инфузия коллоидных растворов и/или СЗП, параллельно с поиском нейрохирургом (в условиях временной мануальной компрессии вен шеи) возможных источников эмболии и их устранение позволяли стабилизировать состояние младенца - проявления эмболии регрессировали.

Удаление опухоли производилось, как правило, через отверстие Мажанди либо (при большом размере опухоли) через рассечение средних отделов червя. В случае инфильтрации дна IV желудочка (при медуллобластомах) в этой области оставлялась тонкая полоска опухоли. У больных с эпендимомами стремились к максимально радикальному удалению. Кровоснабжение опухолей мозжечка и IV желудочка происходило из ветвей задненижней мозжечковой артерии, и своевременная коагуляция питающих опухоль афферентов помогала предотвратить избыточную кровопотерю.

Группа высокого риска по операционной кровопотере

(более 100% ОЦК), 25 (31%) наблюдений

В группе высокого риска объем операционной кровопотери варьировал от 115 до 650 %, а в одном ретроспективном наблюдении - до 1700% расчетного ОЦК (большая КОС, 2000 г). Меньшей операционной кровопотерей (до 200% расчетного ОЦК) сопровождалось удаление больших полушарных кистозных опухолей.

Самый высокий объем операционной кровопотери отмечался при удалении больших карцином сосудистого сплетения, а также других злокачественных опухолей супратенториальной (желудочковой и полушарной) локализации, с солидной частью более 4 см.

Однозначных рекомендаций по технике хирургического удаления больших, высокой степени злокачественности опухолей в зарубежной литературе нет. Albright А. и соавт. (2007), для уменьшения объема кровопотери рекомендует коагуляцию поверхности опухоли перед «дебалкингом»; планирование доступа, обеспечивающего контроль над питающими опухоль сосудами. Однако в хирургии больших, богато васкуляризированных опухолей Гр 3-4 (КСС, анапластических эпендимом, АТРО), такая тактика не всегда возможна из-за больших размеров и топографии опухоли.

Кровоснабжение карцином сосудистого сплетения бокового желудочка осуществляется из передней ворсинчатой артерии, медиальной и латеральной ветвей задней ворсинчатой артерии. Учитывая большие размеры опухоли, далеко не всегда удавалось коагулировать питающие артерии в начале операции.

Во всех ретроспективных наблюдениях этой группы внутренняя декомпрессия опухоли приводила к острой массивной кровопотере, малейшее повреждение опухоли сопровождалось обильным кровотечением и критическим снижением артериального давления. Более медленное удаление с промежуточными остановками для гемостаза увеличивало время операции, однако позволяло восполнить кровопотерю и предотвратить острые нарушения гемодинамики. В то же время пролонгирование удаления опухоли мелкими фрагментами приводило к операционной кровопотере более 300% расчетного ОЦК и стойким нарушениям коагуляционного гемостаза - ОЦК восполнялось, но факторы свертывания не восстанавливались. Это проявлялось бесконтрольным кровотечением в операционной ране, летальный исход мог произойти на операционном столе, вне зависимости от скорости удаления опухоли. Периоперационная летальность в ретроспективной группе составила 31%.

Ангиография с целью предоперационной эмболизации афферентов, питающих опухоль была проведена в 7 наблюдениях. При полушарной локализации (4 наблюдения) кровоснабжение опухоли носило диффузный характер, доступных для эмболизации афферентов не было.

Недостатками ангиографии с попыткой эмболизации питающих КСС афферентов, являлись трудности селективной катетеризации передней или задних хороидальных артерии у детей грудного возраста, от которых, как правило, отходила питающая ножка опухоли, и высокий риск эмболизации конечных ветвей хороидальной артерии. Несмотря на сложности, суперселективная катетеризация и эмболизации питающих опухоль афферентов проведена у детей с КСС (Рисунок 5).

Рисунок 5. Большая КСС правого бокового желудочка:

А - МРТ с контрастированием; Б - ангиография до эмболизации; В - ангиография после эмболизации - выключение кровотока в опухоли.

Эмболизация была эффективна в хирургии КСС (3 наблюдения) и снижала общий объем операционной кровопотери. Частичное выключение опухоли из кровотока позволяло хирургу удалить эмболизированную часть опухоли фактически без потери крови, однако удаление оставшейся части опухоли сопровождалось обильным кровотечением. Связано это, вероятнее всего, с анастамозами, которые в норме образует латеральная задняя ворсинчатая артерия с передней ворсинчатой артерией. Основные принципы удаления - быстрый «дебалкинг» центральной части, промежуточный гемостаз тампонадой влажными ватниками, поэтапная мобилизация периферической части, с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы опухоли до зоны инфильтрации «здоровых» тканей мозга.

В 2 наблюдениях полушарной локализации, при отсутствии доступных для эмболизации афферентов опухоли, на фоне введения rFVlla, было проведено двухэтапное удаление опухоли, до достижения критического порога операционной кровопотери 300% расчетного ОЦК (рисунок 6).

Рисунок 6. Большая анапластическая эпендимома левой теменно-височно-затылочной области у ребенка 4 мес. жизни:

А - МРТ в режиме Т1 с контрастированием до операции; Б - МРТ в режиме Т1 с контрастированием после первого этапа удаления опухоли; В - МРТ в режиме Т1 с контрастированием после второго этапа - радикальное удаление опухоли.

Введение rFVIIa (8 наблюдений) было наиболее эффективно, если начиналось на этапе доступа (3 наблюдения), затем повторялось, при необходимости, через каждые 30 - 60 мин. Быстрый «дебалкинг» центральной части с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы опухоли, на фоне раннего введения rFVIIa позволил в этих наблюдениях удалить опухоль в один этап. При удалении опухоли на фоне введения rFVIIa наблюдалась клиническая (снижение кровоточивости в ране) и тромбоэластографическая нормализация свертывания.

В таблице 7 приводятся сводные данные по кровопотере и её замещению в группах низкого (А) и высокого риска (Б).

Таблица 7. Характеристика кровопотери и ее возмещения у детей с ОГМ в группах низкого (А) и высокого риска (Б)

Кровопотеря (% от расчетного ОЦК) Время удаления опухоли, мин. Максимальное снижение уровня гематокрита,% (норма 33 - 45) Максимальное снижение уровня тромбоцитов, ю9/„ (норма 150-400 Ю9/„) Трансфузиологическое обеспечение, % наблюдений

Группа А, (от 5 до 91) 55 наблюдений 30 - 240 28 200 СЗП, Эритроцитарная масса - 80

Группа Б, (от 115 до 650) 25 наблюдений 35 - 300 14 77 СЗП, Эритроцитарная масса -100 ИАРЭ - 36 Коагил (rFVIIa) - 32

Примечание. ИАРЭ - интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы.

Совершенствование хирургической техники наряду с эффективным трансфузиологическим обеспечением, позволило улучшить результаты хирургического лечения в проспективной группе и снизить летальность с 31 до 16%.

Летальный исход был в наблюдениях, где кровопотеря превысила 300 % расчетного ОЦК. При анализе исходов и степени кровопотери не было обнаружено взаимосвязи с продолжительностью удаления опухоли (рисунок 7, р<0,05).

о

о

О о

°

□ С □ ¿00 I □

100 150 200 250

Время удаления(мин)

Рисунок 7. Исход операции в зависимости от времени удаления и операционной

кровопотери.

Для определения влияния на операционную кровопотерю и неблагоприятный исход таких факторов, как степень злокачественности опухоли, её топография и распространенность (размер - более или менее 4 см), проведен многофакторный регрессионный анализ.

Статистически достоверными предикторами риска операционной кровопотери являются: высокая степень злокачественности опухоли (Гр 3-4); большой размер солидной части опухоли (более 4 см); локализация опухоли в боковых и III желудочках (таблица 8).

Таблица 8. Зависимость величины кровопотери от степени злокачественности опухоли, её топографии и размеров

Коэффициент регрессии Стандартная ошибка коэффициента регрессии t(75) Уровень достоверности (p-level)

Степень злокачественности 0,96518 0,187145 5,1573 0,000002

Размер опухоли 0,49295 0,178327 2,7642 0,007175

БТЖ 0,65371 0,143019 4,5707 0,000019

БП -1,07590 0,267556 -4,0212 0,000137

ХСО -1,26085 0,318590 -3,9575 0,000170

ЗЧЯ -0,47036 0,219020 -2,1475 0,034981

Основными принципами дифференцированного подхода к удалению ОГМ у грудных детей являются:

1. Применение хирургических доступов с учетом изменений нормальной анатомии черепа и головного мозга при ОГМ различной топографии.

2. Применение эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей желудочковой системы (опухоли низкой степени злокачественности - Гр 1-2).

3. У пациентов группы высокого риска - применение современных методов кровосбережения: эмболизация питающих опухоль афферентов в хирургии КСС, интраоперационное применение кровесберегающих методик (раннее введение СЗП и rFVIIa).

4. Использование различных методов удаления опухоли в зависимости от её размеров, топографии и степени риска операционной кровопотери:

а) «деликатный» режим удаления: резекция небольшими фрагментами с постоянной коагуляцией стромы - допустима при глубинных опухолях (глиомы хиазмы, III желудочка - группа низкого риска);

б) «агрессивный» режим удаления: быстрый «дебалкинг» опухоли под контролем объема операционной кровопотери, промежуточный гемостаз тампонадой влажными ватниками, поэтапная мобилизация периферической части, с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы опухоли до зоны инфильтрации «здоровых» тканей мозга с параллельным применением кровесберегающих методик, предотвращающих кровопотерю более 300% ОЦК (КСС, анапластические эпендимомы, АТРО, незрелые тератомы - группа высокого риска);

в) двухэтапное удаление опухолей группы высокого риска (при риске операционной кровопотери более 300% расчетного ОЦК).

Г. Ближайшие результаты хирургического лечения Радикальность

Максимальной радикальности уцапосъ достичь в группе опухолей боковых и III желудочка (85%), в группе опухолей полушарной локализации (81%) и в группе опухолей ЗЧЯ (83%). Наименьший процент радикального удаления опухоли - 15% приходится на группу опухолей ХСО - преимущественно это были большие глиомы зрительных путей (таблица 9).

Таблица 9. Хирургия ОГМ у детей грудного возраста (2000 - 2010 гг, собственное исследование, 80 наблюдений, абс/%)

Топографическая группа Удаление опухоли Летальность

интраопе-рационная послеоперационная

Радикальное (>85%) Частичное (<85%) биопсия

Опухоли БТЖ (33 наблюдения) 28/85 5/15 о/о 3/9 2/6

Опухоли БП (22 наблюдения) 18/82 4/18 0/0 0/0 1/4

Опухоли ХСО (13 наблюдений) 2/15 9/70 2/15 0/0 1/8

Опухоли ЗЧЯ (12 наблюдений) 10/83 2/17 0/0 0/0 0/0

Всего... 58/72 20/25 2/3 3/4 4/5

Сложности сравнительного анализа результатов хирургии заключались в отсутствии разделения по степени злокачественности и топографии опухоли в различных сериях наблюдений. Приведенные в литературе данные носят обобщенный характер, результаты хирургического лечения детей грудного возраста в различных сериях наблюдений, в сравнении с результатами полученными нами, представлены в таблице 10.

Таблица 10. Результаты хирургического лечения ОГМ у детей грудного возраста (сравнение с данными литературы)

Авторы Число Радикальное Периоперационная

наблюдений удаление, % смертность, %

Т. Tomita и соавт., 1985 92 35 13

S. Sakamoto и соавт.,1986 17 24 24

С. Lapras и соавт., 1988 76 58 13

R. Rivera-Luna и соавт., 2003 61 33 26

Ю.А. Орлов и соавт., 2005 52 46 37,6

N. Mehrotra и соавт., 2009 18 44 17

Т. Jainq и соавт., 2011 22 50 13

Собственное 80 72 9

исследование

Примечание, цифры радикальности не являются полностью сопоставимыми вследствие различных критериев оценки радикальности, используемых разными авторами.

Летальность

Летальные исходы - 7 (9%) наблюдений, в различных группах риска представлены в таблице 11.

Таблица 11. Летальность в различных группах риска, абс/ (%)всего

Всего Ретроспективная П&оспективная

Общее количество больных 7(9%)/80 5(13%)/39 2(5%)/41

Группа низкого риска по операционной кровопотере 1(2%)/55 1(4%)/26 0(0%)/29

Группа высокого риска по операционной кровопотере 6(24%)/25 4(31%)/13 2(16%)/12

В 3 случаях (незрелая тератома и две КСС) смерть наступила во время операции вследствие стремительной кровопотери, нехватки времени на восполнение ОЦК и, как следствие, снижения артериального давления и неэффективности сердечной деятельности.

В 3 случаях (анапластическая эпендимома и две КСС) летальные исходы были зафиксированы на 2, 3, 16-е сутки в результате образования гематомы в ложе опухоли (2 наблюдения) и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (1 наблюдение). В этих трех наблюдениях ОЦК был восполнен, однако вследствие массивной кровопотери, превысившей 300% расчетного ОЦК, развились

стойкие нарушения коагуляционного гемостаза. В 1 наблюдении ситуация осложнилась кровоизлиянием в остатки опухоли вследствие исходной тромбоцитопении, развившейся на фоне предшествовавшей химиотерапии, и ребенок погиб.

Применение современных методов кровесбережения в сочетании с усовершенствованием хирургической • тактики (предоперационная эмболизация афферентных сосудов КСС; тщательное планирование доступа; глубокая коагуляция сгромы опухоли во время дебалкинга; первоочередная коагуляция питающих опухоль сосудов; двухэтапное проведение операций, а также оптимизация скорости удаления опухоли) позволило снизить операционную и послеоперационную смертность в группе высокого риска с 31 до 16%, а в целом - с 13 до 5%.

IV Адъювантная терапия и отдаленные результаты комплексного лечения опухолей головного мозга у детей грудного возраста

Адъювантная терапия в основном была представлена различными протоколами химиотерапии (ХТ), специально разработанными для детей младшего возраста: НИ 2000, ЭЮР 2000, ВаЬу-РОО и др. В ряде случаев (анапластические эпендимомы, эмбриональные опухоли) при достижении 18 мес. жизни детям проводилась лучевая терапия.

Анализ отдаленных результатов проведен в зависимости от радикальности удаления, гистологии и топографии опухоли, а также варианта адъювантной терапии.

Гпиомы 123 наблюдения)

В данной группе, в 17 (74%) наблюдениях диагностированы опухоли низкой степени злокачественности. Среди них в 10 случаях речь шла о глиомах хиазмы, которые будут рассмотрены отдельно.

Астроцитомы низкой степени злокачественности (Гр 1-2; 7 наблюдений) имели наилучший прогноз: все младенцы живы, рецидивов не было, период наблюдения - от 1 года до 8 лет.

Астроцитомы высокой степени злокачественности (Гр 3-4; 6 наблюдений, протокол химиотерапии - ВаЬу-РОС/99)

Астроцитомы Гр 3 (4 наблюдения) - все дети живы, период наблюдения - от 1 года до 7 лет.

В 2-х случаях проведена химиотерапия. В одном из них после рецидива через 61 мес. дополнительно к химиотерапии проведено локальное облучение ложа удаленной опухоли. Примечательно, что 2 детям (высокий индекс №-67 -10% и более), с хорошим

функциональным результатом какая-либо адъювантная терапия не проводилась, рецидива не было, период наблюдения - 3 года и 7 лет.

Глиобластомы (Гр 4; 2 наблюдения). Один ребенок погиб через 1 год, после второго цикла химиотерапии от продолженного роста опухоли; второй ребенок погиб через 6 мес. после 4-го курса химиотерапии - рецидив опухоли.

Глиомы зрительных путей (Гр 1-2; 10 наблюдений, протокол химиотерапии -SIOP-LGG/2000-2004, HIT-2000/08-LGG): несмотря на низкую степень злокачественности, эти опухоли достигали больших размеров, резекция экзофитной части носила преимущественно частичный характер, всем детям в дальнейшем проводилась химиотерапия.

Прогрессирующий рост опухоли отмечен в 40 % наблюдений: у 3 - через 1 год, у 1 - через 6 лет. В том числе в одном случае стабилизация наступила после проведения брахитерапии, в трех других - проведено повторное удаление опухоли и продолжена химиотерапия.

Опухоли сосудистого сплетения (22 наблюдения)

Среди опухолей сосудистого сплетения диагностированы 11 ПСС (Гр 1), 3 -атипические ПСС (Гр 2) и 8 - КСС (Гр 3).

Из 14 оперированных детей с ПСС Гр 1-2 катамнез известен у 13 - все дети живы, с хорошим функциональным результатом, рецидивов не было, период наблюдения - от 1 года до 11 лет. Следует отметить, что адъювантная терапия не проводилась 3 детям с атипическими ПСС, результаты такие же, как у детей с ПСС.

Карциномы сосудистого сплетения (Го 3; 8 наблюдений, протокол химиотерапии-SIOP СРТ/2000)

Из 8 детей с КСС 4 погибли в периоперационном периоде.

У 4 выживших младенцев наблюдались следующие исходы. В одном случае с радикально удаленной опухолью на фоне химиотерапии через 1,5 года выявлен небольшой локальный рецидив. Трем детям с радикально удаленной опухолью проведена химиотерапия, при сроках наблюдения 3, 5 и 9 лет, рецидивов не было.

Анапластические эпендимомы (10 наблюдений)

(Гр 3; протокол химиотерапии -HIT - 2000/2002-SKK)

Проблема адъювантной терапии заключалась в том, что анапластические эпендимомы обладают низкой чувствительностью к химиотерапии, а лучевая терапия детям до 1 года жизни не проводится. Цель химиотерапии - максимально отсрочить рецидив заболевания с тем, чтобы провести лучевую терапию после достижения

ребенком 1 года жизни. Из 10 оперированных детей двое погибли (один - в раннем послеоперационном периоде, второй - через год после удаления опухоли вследствие соматических осложнений на фоне химиотерапии), в одном наблюдении катамнез неизвестен.

В 7 случаях детям проведена химиотерапия. В 3 случаях частичного удаления опухоли, продолженный рост наблюдался через 5 мес., 1 и 4 года. После повторного удаления и проведения стереотаксической лучевой терапии отмечалась стабилизация процесса. Период наблюдения - от 1 года до 6 лет.

Глионейоональныв опухоли (7 наблюдений)

Катамнез известен у 5 младенцев. Адъювантная терапия проводилась в одном случае частичного удаления гигантской ганглиоглиомы ХСО. У ребенка был рецидив, и он погиб через 5 лет после удаления опухоли.

Двое младенцев живы через 3 и 4 года после операции с хорошим функциональным результатом. У 1 ребенка с ганглиоглиомой отмечается задержка психомоторного развития (локализация - ЗЧЯ), период наблюдения - 4 года. Примечательно наблюдение ребенка с радикально удаленной большой десмопластической астроцитомой с участками анаплазии - адъювантная терапия не проводилась, катамнез 4 года, рецидива опухоли нет.

Эмбриональные опухоли (8 наблюдений)

(Гр 4; протокол химиотерапии - Н1Т-2000/2002-8КК, Нейро-Д0г/2006 - РОНЦ;

АТР(Т-г№ 2004)

Мвдуллобластомы (4 наблюдения). Трое детей с классическими формами медуллобластом, несмотря на отсутствие при молекулярно-генетическом исследовании неблагоприятного прогностического маркера амплификации гена МУС, погибли через 10, 11 и 12 мес. после операции. У всех детей, на фоне химиотерапии отмечался рецидив опухоли и метастазирование по оболочкам головного и спинного мозга. У 1 ребенка с десмопластической формой медуллобластомы рецидива не было (период наблюдения 3 года, от адъювантной терапии родители отказались), функциональный результат хороший.

ПНЭО (1 наблюдение). Проведена высокодозная химиотерапия и локальная лучевая терапия на фоне трансплантации периферических кроветворных стволовых клеток. Период наблюдения 4 года, рецидива нет.

АТРО (3 наблюдения). В 2 случаях на фоне химиотерапии дети погибли на 2-м и 8-м месяце после операции вследствие интенсивного продолженного роста

опухоли. В 1 наблюдении через 1 год после химиотерапии возник рецидив опухоли, ребенок оперирован повторно и, несмотря на смену режима химиотерапии, через 6 мес. вновь развился рецидив.

Геоминативно-клеточные опухоли (3 наблюдения) (протокол химиотерапии - SIOP-GCT/96-2004) Злокачественные тератомы диагностированы в 3 наблюдениях. Один ребенок погиб вследствие неконтролируемого интраоперационного кровотечения (злокачественная тератома неуточненного типа). У 1 ребенка после биопсии опухоли (смешанная герминативно-клеточная опухоль с участками герминомы и тератомы со злокачественной трансформацией) в течение 1 года на фоне химиотерапии продолженного роста опухоли не наблюдается.

Один ребенок (с гистологическим диагнозом тератомы со злокачественной трансформацией с наличием эпителиального и нейронального компонентов и большим количеством пигмента) умер через 1 год после операции - несмотря на проводимую химиотерапию отмечался бурный продолженный рост опухоли. Пинеобластомы (3 наблюдения)

(протокол химиотерапии - HIT-2000/2002-SKK, Нейро-ДОГ/2006 - РОНЦ) Один ребенок жив без признаков рецидива (период наблюдения 3 года), ему проведено 2 курса низкодозной химиотерапии + 2 курса высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток. В 1 случае ребенок погиб через 1,5 года после операции - несмотря на проведенную химио- и лучевую терапию отмечен рецидив опухоли и метастазирование по оболочкам головного и спинного мозга. В 1 наблюдении катамнез неизвестен.

***

В сериях наблюдений, описанных в литературе, приводятся различные показатели выживаемости и функциональных исходов у детей с ОГМ. Выживаемость до 1 года и до 5 лет, по данным разных авторов, значительно варьирует - от 45 до 85% и от 21 до 81% соответственно. Отличные результаты, представленные Н. Young, Н. Johnston (2004), можно объяснить большим количеством доброкачественных опухолей в их серии наблюдений. По данным С. Di Rocco и соавт. (1993), С. Lapras и соавт. (1988), A. Raimondi и соавт. (1983), пятилетняя выживаемость составляет от 30 до 40%, и только у 1/3 выживших пациентов отмечался удовлетворительный функциональный результат.

Анализ отдаленных результатов собственного исследования проведен в зависимости от степени злокачественности и локализации опухоли, т.е. в однородных группах.

Пятилетняя общая выживаемость детей с ОГМ Гр 1-2 и Гр 3-4 представлена на рисунке 8.

> Умершие ♦ Выжившие

I

\

«

;

60 80 100 Выживаемость {в мес.)

Рисунок 8. 5-летняя выживаемость в группе пациентов грудного возраста с опухолями головного мозга: Гр 1-2 (92%), Гр 3-4 (48%). Собственное исследование (р=0,00027).

Результаты исследования продемонстрировали лучшие отдаленные исходы лечения у детей с астроцитомами Гр 1 и Гр 3 степени злокачественности и у детей с папилломами сосудистого сплетения. Необходимо отметить, что при иммуногистохимическом исследовании, ряда ПСС и астроцитом (хиазмальной локализации и полушарной локализации) выявлена повышенная пролиферативная активность (высокий индекс «¡-67>10%), не отражающаяся на клиническом течении. Такое поведение опухолей дает повод относиться к повышенному пролиферативному индексу дифференцированно - возможно, у детей грудного возраста надо в большей степени ориентироваться на морфологическую картину опухоли (отсутствие явных признаков малигнизации), лишь указывая на высокую пролиферативную активность, не меняя при этом оценки степени злокачественности. Можно предположить, что повышенная пролиферативная активность при таких гистологических формах не имеет решающего прогностического значения и обусловлена интенсивными процессами

миелинизации и синаптогенеза на первом году жизни ребенка (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. и соавт. 2001).

В таблице 12 представлены отдаленные результаты лечения ОГМ различной гистологии, приведенные в наиболее репрезентативных сериях, включая и собственное исследование.

Таблица 12. Отдаленные результаты лечения детей некоторых гистологических типов ОГМ: сравнение данных литературы и результатов собственного

исследования

Тип опухоли Авторы Число детей Адъювантная терапия (XT, ЛТ, КСО) Безрецидивная выживаемость

Астроцитомы ГрЗ J.Geyer 1995 P.Duffner 1999 21 13 XT ХТ+ЛТ 3-БРВ-43% 5-БРВ -50%

Наше исследование 4 ХТ+ЛТ (N=2) Не проводилась (N=2, Ki 67 >10%) 3-БРВ -100% 3-БРВ -100%

Глиомы зрительных путей Гр 1-2 M.Massimino 2002 7 XT 3-БРВ <33%

Наше исследование 10 XT 3-БРВ - 70%

КСС ГрЗ С. Berger 1998 S. St. Clair 1992 5 5 XT XT до удаления опухоли 5-БРВ <20% 3-БРВ <40%

Наше исследование 4 XT 3-БРВ-75%

Эпендимомы ГрЗ P. Duffner 1998 T. Merchant 2004 21 15 XT ЛТ 4-БРВ <13% 3-БРВ >70%

Наше исследование 10 ХТ+ЛТ 3-БРВ -65%

Медуллобластомы Гр 4 A. Gajjar 1994 S.Rutkowski 2009 4 29 ХТ+ КСО ВХТ + КСО 5-БРВ -25 % 10-БРВ - 50 % (HP)

Наше исследование 4 (ВР-N=3) ХТ+ 1 КСО 3-БРВ-25%

Примечание. ХТ - химиотерапия; ВХТ - высокодозная химиотерапия; ЛТ - лучевая терапия; КСО - краниоспинальное облучение; 3-БРВ - трехлетняя безрецидивная выживаемость; 5-БРВ - пятилетняя безрецидивная выживаемость; ВР - высокий риск; НР - низкий риск.

Анализ полученных результатов показал, что дети с астроцитомами Гр 1 и Гр 3 имели 100% трехлетнюю безрецидивную выживаемость (3-БРВ), в 50% наблюдений -с хорошим функциональным результатом. По данным J. Geyer и соавт. (1995), младенцы с астроцитомами Гр 2-3 могут реагировать на химиотерапию и без лучевой терапии и их выживаемость лучше, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. Прогноз при глиобластомах у грудных детей, также как и в старшей возрастной группе, крайне неблагоприятен.

При глиомах хиазмы (Гр 1-2), несмотря на частичное удаление опухоли, 3-БРВ в группе оперированных детей составила 70%. Дети с неоперированными глиомами хиазмы в половине наших наблюдений погибли вследствие прогрессирования опухоли (один - через 1 мес. и два - через 2 года после по установки диагноза). По данным M. Massimino и соавт. (2002), у неоперированных детей до 1 года жизни с глиомами хиазмы 3-БРВ составила 33% (против 87% у детей старшего возраста). За рубежом хирургическое лечение этих опухолей, как правило не проводится либо ограничивается биопсией, основной акцент делается на адъювантную терапию.

Дети с ПСС (Гр 1-2) после радикального удаления имели 100% 3-БРВ (медиана наблюдения 5,5 года). КСС у грудных детей имели крайне неблагоприятный хирургический прогноз - опухоль высокой степени анаплазии, с инфильтративным ростом, исходящая из сосудистого сплетения (как следствие - интенсивно кровоснабжена), достигала больших размеров и была сложна для радикальной хирургии. Для улучшения результатов хирургического лечения КСС S. St. Clair и соавт. (1992) предлагают проводить химиотерапию до операции. По данным авторов, 3-БРВ в серии из 5 младенцев составила менее 40%. В нашей серии из 8 детей с диагностированными КСС 4 умерли в периоперационном периоде. В оставшихся 4 наблюдениях, при условии радикального удаления и проведенной химиотерапии, 3-БРВ составила 75 %.

У детей с анапластическими эпендимомами 3-БРВ составила 65%. Рецидив опухоли диагностирован при достижении ребенком возраста, когда проведение лучевой терапии было уже возможно. Т. Merchant и соавт. (2004) в серии из 48 детей в возрасте до 3 лет с анапластическими эпендимомами, показали возможность и безопасность конформного облучения после операции (3-БРВ = 75%).

Трое детей с классической формой медуллобластомы погибли - несмотря на отсутствие при молекулярно-генетическом исследовании неблагоприятного прогностического маркера амплификации гена МУС, все дети вошли в группу высокого

риска (метастазирование процесса). Один ребенок с десмопластической формой медуллобластомы жив, безрецидивный период составил 3 года, адъювантная терапия не проводилась. Одному ребенку с ПНЭО полушарной локализации (группа низкого риска - отсутствие метастазов) проведена химиотерапия, затем краниоспинальное облучение на фоне трансплантации периферических кроветворных стволовых клеток -безрецидивный период более 3 лет. в. РМко\«5к1 и соавт. (2009) отмечают, что при медуллобластомах на прогноз заболевания влияет степень резекции опухоли, отсутствие метастазов и гистологический тип опухоли: при десмопластическом варианте прогноз лучше, чем при классическом. По данным авторов, безрецидивная 10-летняя выживаемость у детей моложе 3 лет в группе низкого риска на фоне проведенной высокодозной химиотерапии и краниоспинального облучения составляет 50 %.

Общий уровень активности детей в отдаленном периоде оценивался посредством интегративного индекса Э. 1апвку и соавт.(1987). Большинство выживших детей (67%) ведут активный образ жизни (80-100 баллов), ограничение активности (50 - 70 баллов) наблюдается у 33% детей. К сожалению, данный метод не отражает всей полноты изменений качества жизни обследуемых детей, так как следствием патологического процесса может быть ограничение общения, социальных контактов, эмоциональные проблемы и др. Это задача отдельного специального исследования.

ВЫВОДЫ

1. Среди опухолей головного мозга у детей грудного возраста доминируют глиомы (29%), опухоли сосудистого сплетения (28%), и эпендимомы (13%). Повышенная пролиферативная активность (Кь67>10%) папиллом сосудистого сплетения и астроцитом у грудных детей не имеет решающего прогностического значения и, возможно, обусловлена интенсивными процессами миелинизации и синаптогенеза на первом году жизни ребенка.

2. Патогмоничными симптомами опухолей головного мозга у детей грудного возраста являются: оптический нистагм, диэнцефальная кахексия (опухоли хиазмально-селлярной области); утрата приобретенных навыков, вынужденное положение головы (опухоли задней черепной ямки); асимметрия, деформация черепа (опухоли полушарной локализации). Плановая нейросонография позволяет диагностировать опухоли на ранней, доклинической стадии заболевания.

3. Наиболее грозным осложнением при удалении опухолей у детей грудного возраста является операционная кровопотеря. К предикторам высокого риска

операционной кровопотери относятся: высокая степень злокачественности опухоли (Гр 3-4); большой размер солидной части опухоли (более 4 см); локализация опухоли в боковых и третьем желудочке. Данные магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии позволяют с высокой вероятностью идентифицировать гистологию и топографию опухоли в дооперационном периоде и прогнозировать риск хирургического вмешательства.

4. В группу низкого риска по операционной кровопотере вошли опухоли, вне зависимости от размеров, следующих топографогистологических форм: папилломы сосудистого сплетения, глиомы хиазмы; все опухоли задней черепной ямки; полушарные кистозные опухоли (солидная часть опухоли - менее 4 см). К группе высокого риска по операционной кровопотере относятся большие (солидная часть более 4 см) супратенториальные опухоли желудочковой и полушарной локализации - карциномы сосудистого сплетения и другие опухоли высокой степени злокачественности.

5. При операционной кровопотере, превышающей 300% расчетного объема циркулирующей крови, у грудных детей развиваются выраженные нарушения коагуляционного гемостаза, которые могут привести к неконтролируемому кровотечению и смерти на операционном столе либо послеоперационному кровотечению.

6. Уменьшение объема операционной кровопотери в группе высокого риска возможно за счет ранней профилактики нарушений коагуляционного гемостаза: введение свежезамороженной плазмы и гП/Иа на этапе доступа к опухоли; интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, проводимой наряду с традиционными методами.

7. Улучшение результатов лечения опухолей группы высокого риска связано с применением дифференцированной хирургической тактики: предоперационная эмболизация афферентных сосудов (карциномы сосудистого сплетения); тщательное планирование доступа; глубокая коагуляция стромы опухоли во время дебалкинга, первоочередная коагуляция питающих опухоль сосудов, двухэтапное проведение операции, а также оптимизация скорости удаления опухоли.

8. Эндоскопическая ассистенция эффективна в хирургии опухолей желудочковой системы (папилломы сосудистого сплетения и другие опухоли Гр 1-2), так как снижает риск повреждения окружающих тканей и кровотечения из питающих артерий, а также способствует радикальному удалению опухоли и снижает риск таких

послеоперационных осложнений, как прогрессирующая гидроцефалия и напряженные субдуральные скопления.

9. Радикальное удаление в сочетании с современными протоколами химиотерапии таких гистологических форм, как анапластическая астроцитома, карцинома сосудистого сплетения, анапластическая эпендимома, увеличивает сроки безрецидивной выживаемости у детей грудного возраста. Прогноз при медуллобластомах (классический тип), атипических тератоид-рабдоидных опухолях, злокачественных тератомах и пинеобластомах, несмотря на радикальность удаления, остается пессимистичным, необходим поиск новых протоколов адъювантной терапии.

10. Применение современных подходов в хирургии и анестезиологии позволяет расширить показания к хирургическому лечению опухолей головного мозга у детей грудного возраста и повысить радикальность удаления, при снижении летальности более чем вдвое - с 13 до 5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у ребенка таких симптомов, как оптический нистагм, диэнцефальная кахексия, утрата приобретенных навыков, вынужденное положение головы, асимметрия, деформация черепа - следует провести дополнительное исследование (НСГ, КТ, МРТ) для исключения или подтверждения опухоли головного мозга.

2. Нейросонографический скрининг, позволяющий диагностировать опухоли на доклинической стадии заболевания, целесообразно проводить при рождении ребенка, в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес. При обнаружении патологического образования в полости черепа показано проведение МРТ или КТ головного мозга с контрастным усилением.

3. На основании данных КТ и МРТ можно с высокой вероятностью прогнозировать риски хирургического вмешательства, среди которых самым грозным является операционная кровопотеря. Сочетание трех следующих факторов позволяет отнести младенца с опухолью головного мозга к группе высокого риска операционной кровопотери: а - топография опухоли (боковые и III желудочки, большие полушария); б - размер солидной части опухоли (более 4 см); в - степень злокачественности опухоли (Гр 3-4).

4. При удалении опухолей головного мозга у грудных детей необходимо использовать различные хирургические стратегии: а) в группе низкого риска операционной кровопотери - эндоскопическую ассисгенцию; «деликатную» методику

удаления в хирургии срединных, глубинно-расположенных опухолей; б) в группе высокого риска - «агрессивное», быстрое удаление, а при риске превышения объема операционной кровопотери более 300% расчетного объема циркулирующей крови -«двухэтапную» тактику удаления. Предоперационная эмболизация эффективна в хирургии карцином сосудистого сплетения.

5. Принимая во внимание, что ни одна классификация анестезиологических рисков (включая ASA) не учитывает риск операционной кровопотери (РОК), у детей грудного возраста с опухолями головного мозга в группе высокого риска целесообразно добавлять префикс РОК с целью корректной предоперационной подготовки к операции (максимальный запас эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов, rFVIla). С целью профилактики нарушений коагуляционного гемостаза необходимо раннее введение свежезамороженной плазмы, препарата rFVIla.

6. При гистологической оценке ряда опухолей головного мозга у детей грудного возраста (папилломы сосудистого сплетения, астроцитомы), необходимо в большей степени ориентироваться на морфологическую картину опухоли (отсутствие явных признаков малигнизации), лишь указывая на высокую пролиферативную активность, не меняя при этом степени злокачественности.

7. Проведение адъювантной терапии необходимо осуществлять в соответствии со стандартами современных международных протоколов лечения ОГМ у детей грудного возраста, что существенно улучшает результаты отдаленной выживаемости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабелян С.С., Ласков М.С., Бударин М.А., Долгополов И.С., Пименов Р.И., Боярышников В.К., Мхеидзе Д.М., Менткевич Г.Л., Горелышев С.К., Озеров С.С., Шишкина Л.В., Хухлаева Е.А., Матуев К.Б., Тарасова E.H., Холодов Б.В., Кпимчук О.И. Высокодозная химиотерапия с поддержкой периферическими стволовыми клетками у детей старше трех лет с медуллобластомами. II III Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. Сборник статей, с. 23 - 24. Казань, 8-10 июня 2011г.

2. Горелышев С.К., Лубнин А.Ю., Матуев К.Б., Хухлаева Е.А., Леменева Н.В., Сорокин B.C., Мазеркина H.A. Хирургия опухолей головного мозга у детей грудного возраста. II III Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. Сборник статей, с. 5 - 6, Казань, 8-10 июня 2011г.

3. Матуев К.Б., Леменева Н.В., Сорокин B.C., Лубнин А.Ю., Горелышев С.К., Яковлев С.Б., Хухлаева Е.А. Современные кровесберегающие методики в хирургии больших опухолей головного мозга у детей грудного возраста. // III Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. Сборник статей, с. 211 - 212. Казань, 8 -10 июня 2011г.

4. Горелышев С.К., Хухлаева Е.А., Мазеркина H.A., Голанов A.B., Трунин Ю.Ю., Шишкина Л.В., Холодов Б.В., Тарасова Е.М., Притыко А.Г., Матуев К.Б., Медведева O.A., Ласков М.С., Коршунов А.Г. Особенности лечения опухолей головного мозга у детей. // Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии. Под ред. акад. А.Н. Коновалова. М., 2012; 2: 291 - 319.

5. Матуев К.Б. Опухоли головного мозга у детей грудного возраста. // Журн Вопр нейрохир 2012; 76(3): 81 - 90.

6. Матуев К.Б. Адъювантная терапия опухолей головного мозга у детей грудного возраста. // Журн Вопр нейрохир 2012; 76(4): 69 - 73.

7. Горелышев С.К., Матуев К.Б. Особенности нейрохирургических доступов у грудных детей с опухолями боковых и третьего желудочка. // Нейрохирургия и неврология детского возраста СПб, 2013; 3: 54 - 62.

8. Горелышев С.К., Матуев К.Б., Медведева O.A. Мигрирующая папиллома сосудистого сплетения бокового желудочка у ребенка грудного возраста - современные подходы к хирургическому лечению. // Журн Вопр нейрохир 2013; 77 (6): 45 - 49.

9. Горелышев С.К., Матуев К.Б., Шишкина Л.В., Лубнин А.Ю., Рыжова М.В., Яковлев С.Б., Холодов Б.В., Тарасова Е.М. Глионейрональная опухоль с участками нейропиля у ребенка грудного возраста: случай из практики. // Журн Вопр нейрохир 2013; 77(2): 50-56.

10. Матуев К.Б., Горелышев С.К., Лубнин А.Ю., Леменева Н.В., Сорокин B.C. Кровопотеря в хирургии опухолей головного мозга у детей грудного возраста. II Журн Вопр нейрохир 2013; 77(4): 3-15.

11. Матуев К.Б., Горелышев С.К., Лубнин А.Ю., Хухлаева Е.А., Холодов Б.В., Шишкина Л.В., Рыжова М.В. Опухоли головного мозга у детей грудного возраста: отдаленные результаты хирургического и комплексного лечения. // Вест Росс научного центра рентгенорадиологии 2013; 4(13)http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/matuev v13.htm

12. Матуев К.Б., Хухлаева E.A., Мазеркина H.A., Серова H.K., Горелышев C.K. Клинические особенности опухолей головного мозга у детей грудного возраста. II Нейрохирургия и неврология детского возраста СПб, 2013; 3: 63 - 72.

3. Рыжова М.В., Желудкова О.Г., Кумирова Э.В., Шишкина Л.В., Панина Т.Н., Горелышев С.К., Хухлаева Е.А., Мазеркина Н.А., Матуев К.Б., Медведева О.А., Тарасова Е.М., Холодов Б.В., Капитульская О.Ю. Особенности медуллобластомы у детей младше трех лет. II Журн Вопр нейрохир 2013,77(1): 3-11.

4. Gorelyshev S., Matuev К., Lubnin A., Laskov М., Lemeneva N., Mazerkina N. and Khuhlaeva E. Brain tumors in infants: a report on 102 cases. // J Neuro-Oncology, Toronto, Ontario, Canada, June 24 - 27, 2012: p 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТРО атипическая тератоид-рабдоидная опухоль

БП большие полушария

3-БРВ трехлетний срок безрецидивной выживаемости

5-БРВ пятилетний срок безрецидивной выживаемости

БТЖ боковые и III желудочек

ВВЭ венозная воздушная эмболия

Гр 1-4 степень злокачественности, от низкой (Гр 1-2) до высокой (Гр 3-4)

ИГХ иммуногистохимия

ИМТ индекс массы тела: ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м)

КСС карцинома сосудистого сплетения

МБ медуллобластома

НСГ нейросонография

ОГМ опухоли головного мозга

ОЦК объем циркулирующей крови

ПНЭО примитивная нейроэктодермальная опухоль

ПСС папиллома сосудистого сплетения

СЗП свежезамороженная плазма

ХСО хиазмально-селлярная область

XT химиотерапия

Etco2 содержание С02 в конце выдоха

F¡02 содержание кислорода во вдыхаемой смеси

rFVIIa рекомбинантный активированный фактор свертывания крови VII

SD стандартное отклонение показателя развития для данного возраста с

использованием нормативов для здоровых детей

ЭОЭ = (х-х^/Эй, где х - результат измерения у данного больного; Х1 - средний нормативный показатель для данного возраста

Подписано в печать:

24.01.2014

Заказ № 9310 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru