Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндосерозальная электростимуляция желудка в профилактике и лечении послеоперационного гастропареза

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Ващенко Сергей Юрьевич

ЭНДОСЕРОЗАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ЖЕЛУДКА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГАСТРОПАРЕЗА

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

На правах рукописи

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Оноприев Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Петросян Эдуард Арутюнович;

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится 2005 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 при КГМА (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), несмотря на успехи лекарственной терапии, все еще остается одной из распространенных причин, приводящих больных в хирургическую клинику. В связи с развитием осложнений оперируются в плановом порядке до 15% больных ЯБДПК, из них каждый третий - по поводу язвенного стеноза [АИ.Горбашко, 1994]. Новые возможности в лечении таких больных открывает применение дуоденопластики, которая создает условия для восстановления в полном объеме функции гастродуоденального комплекса (ГДК) [В.И.Оноприев, 1984].

Одним из нерешенных вопросов при использовании дуоденопластики остается коррекция послеоперационного гастропареза, который приводит к тому, что послеоперационный период у таких больных протекает тяжело [Н.М.Кузин, Н.М.Крылов, 1999]. Для коррекции атонии желудка принято проводить фармакологическую стимуляцию (прозерин, мотилиум), но в 28,6% это лечение неэффективно, что требует поиска альтернативных методов [J.D.Z.Chen, Z.Y.Lin, R.W.McCallum, 1996].

Определенные перспективы в лечении гастропареза отводятся электростимуляции (ЭС) [KAKelly, 1992]. ЭС через имплантированные электроды позволяет непосредственно воздействовать на гладкую мускулатуру желудка, а также вызывать рефлекторно-опосредованные эффекты [S.K.Sama, E.E.Daniel, 2002]. Но отсутствие средств объективного контроля ЭС, включая регистрацию электрической активности (ЭА), сдерживает применение этого перспективного метода у больных [G.Linberg, P.Holmvall, B.Hammarlund, 2004]. Таким образом, требованием времени является разработка метода прямой ЭС стенки органа, основанного на электромиографическом контроле.

Целью работы явилось разработать и обосновать методику прямой эндосерозальной электростимуляции желудка для коррекции гастропареза

в раннем послеоперационном периоде после радикальной дуоденопластики у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать модель гастропареза, адекватную желудочной атонии, наблюдаемой в клинике при дуоденостенозе и охарактеризовать основные изменения в нервно-мышечном аппарате желудка, определяющие недостаточность гладкой мускулатуры.

2. Исследовать в эксперименте влияние на ЭА и микроциркуляцию стенки желудка различных стимулирующих импульсов и определить характеристики воздействий, наиболее эффективно влияющих на электрический ритм органа.

3. Определить показания для проведения ЭС желудка в послеоперационном периоде у больных ЯБДПК.

4. Сравнить динамику восстановления сократительной и эвакуаторной активности верхних отделов пищеварительного канала у больных получавших ЭС и традиционное лечение гастропареза в послеоперационном периоде.

5. Создать систему электромиографического контроля эффективности ЭС желудка у больных в раннем послеоперационном периоде.

Новизна результатов исследования

1. Подтверждено положительное влияние ЭС на ЭА стенки желудка. Установлено, что восстановление моторной деятельности желудка у больных, перенесших дуоденопластику, зависит от характера электрофизиологического ответа непосредственно во время процедуры ЭС. Признаком скорого разрешения гастропареза (в течение ближайших 2-х суток), является феномен «навязывания ритма», а именно быстрая и полная (на первой - второй минуте) синхронизация медленноволновой активности желудка и частоты стимулирующих импульсов.

2. В эксперименте установлено, что феноменом «навязывания ритма» обладает импульсный ток, частота которого близка к частоте медленных электрических колебаний гладкомышечного органа в норме.

3. Показаны непосредственные и отсроченные эффекты ЭС. В клинических наблюдениях впервые определено, что навязыванию ритма электрических колебаний стенки (от 80% и выше) корреспондирует восстановление моторной активности желудка через 24-48 часов, уменьшение его размеров и нормализация опорожнения на 5-7 сутки.

4. Экспериментально установлено, что электрические импульсы силой тока до 20 мА и шириной импульса 300 мс при ЭС через имплантируемые электроды ПЭГ-8 (межэлектродное расстояние 4 мм) не оказывают повреждающего воздействия на ткани при длительном выполнении процедуры (до 60 мин).

5. Впервые изучено влияние ЭС на микроциркуляцию стенки желудка. По данным прямой эндосерозальной реогастрографии установлено, что в зоне ЭС значительно увеличивается кровенаполнение. Данный эффект проявлялся в течение 60-120 мин после окончания процедуры в виде увеличения реологического индекса (РИ) до 6 раз.

6. Впервые экспериментально исследовано влияние ЭС на ЭА желудка в условиях его острой ишемии. Установлено, что ЭС способствует сохранению электрического ритма желудка при нарушении его кровоснабжения. Так время развития дисритмии желудка при ЭС увеличилось в 1,5-2 раза.

7. Показано отсутствие необратимых форм гастропареза. После дуоденопластики, выполненной на фоне функциональной декомпенсации дуоденостеноза, ЭС ведет к более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка.

8. Полученные данные должны иметь существенное значение в дальнейших научных исследованиях и разработках, посвященных проблемам атонии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты углубляют представления о сущности организации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. В работе подчеркнуто ключевое значение патологии собственной ЭА желудка в развитии гастропареза. Полученные данные могут быть использованы в разработке методов ЭС тонкого и толстого кишечника. Практическая значимость:

1. Разработанная методика прямой ЭС желудка со следующими параметрами прямоугольных электрических импульсов: частота 3 в минуту, ширина 300 мс, амплитуда 4-6 мА, продолжительность одной процедуры 10-20 минут каждые 2 часа в течение 7 дней, позволяет успешно устранять послеоперационную атонию желудка и может быть рекомендована к применению у больных при ЯБДПК, осложненной стенозом.

2. Предложенная методика ЭС безопасна, может применяться у всех больных с высоким риском развития послеоперационной атонии.

3. Предложенная методика электромиографического мониторинга на основании учета эффекта навязывания ритма позволяет быстро и точно оценивать течение послеоперационного гастропареза.

4. Установленные функциональные показания для проведения ЭС после операции позволяют целенаправленно применять ЭС, что позволяет получить ощутимый социально-экономический эффект.

5. Разработанная методика ЭС может применяться в ряде хирургических ситуаций для коррекции моторных нарушений желудка.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и

результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (79 источников на русском и 82 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 61 рисунок и 8 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Экспериментальная часть. В эксперименте на 35 беспородных собаках весом 12,5-18,7 кг отрабатывали технические приемы имплантации электродов, регистрации ЭА желудка, технику выполнения ЭС и определяли возможности коррекции нарушений электрической и моторной активности. Кроме того, устанавливали электромиографические критерии функциональных расстройств, вызванных дуоденостенозом и острой ишемией желудка.

В остром эксперименте у пятнадцати животных получали нарушения ЭА желудка в результате его острой ишемии. Для получения глубокой ишемии пережимали магистральную артерию желудка — чревный ствол. Исследовали влияние ЭС на ЭА и реографические показатели стенки желудка в условиях его острой ишемии, а также оценивали диагностическую ценность электромиогастрографии (ЭМГ) по электрофизиологическому ответу на раздражающие импульсы и ишемию.

В хроническом эксперименте у двадцати животных моделировали моторные нарушения желудка в результате дуоденостеноза. Модель дуоденостеноза получали в результате дозированного сужения ДПК до 5 мм, что в дальнейшем приводило к развитию атонии желудка в течение 46-ти месяцев. Через 6 месяцев исследуемым собакам проводилась дуоденопластика и к стенке желудка подшивали 3 стандартных электрода ПЭГ-8. Через них производилась ЭМГ и ЭС.

У данной группы собак исследовали морфологические проявления гастропареза, а после выполнения дуоденопластики определяли наиболее

оптимальные параметры ЭС для нормализации нарушенной ЭА и восстановления сократительной активности желудка.

Для этого в течение 10-14-ти дней животным проводили десятиминутные сеансы ЭС с использованием прямоугольных электрических импульсов частотой 6 в минуту. Навязывание ритма MB пытались получить при продолжительности импульса в 50, 100, 150, 200, 250, 300, 350, х+50..., 800 мс. Для каждой продолжительности импульса последовательно выполняли сеансы ЭС с увеличивающейся силой тока - 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 мА, соответственно, до получения эффекта навязывания ритма. Последовательно изменяя продолжительность и силу электрических импульсов, мы нашли эффективные параметры ЭС (рис. 1).

1 I начало ЭС * ' 1

1 , 7 i . ! < \ i

Рис. 1 Эффект навязывания ритма.

Клиническая часть работы. У 112 больных ЯБДПК, осложненной стенозом, исследовали ход процесса восстановления моторно-эвакуаторной активности желудка в раннем послеоперационном периоде. Из них у 45 пациентов была выявлена декомпенсированная стадия пилородуоденального стеноза, 26 больным этой группы применена ЭС желудка с апробированньми ранее параметрами. В послеоперационном периоде производилась оценка эффективности ЭС по данным специальных методов: ЭМГ, манометрии и рентгенографии желудка, а также по клинической динамике. Для определения показаний к ЭС оценивали

зависимость тяжести гастропареза от выраженности предоперационных моторных нарушений желудка.

Используемые методы исследования

ЭМГ. В завершение операции со стороны большой кривизны на переднюю поверхность корпорального и антрального отделов желудка имплантировали три стандартных биполярных электрода ПЭГ-8 диаметром 1 мм с межэлектродным расстоянием 4 мм, погружая в сформированные серозно-мышечные дупликатуры и фиксируя рассасывающимся шовным материалом их контактные поверхности. В раннем послеоперационном периоде посредством этих электродов проводили регистрацию электрических потенциалов, ЭС и реографию желудка.

Для регистрации ЭА желудка использовали фильтр-усилитель, работающий в диапазоне 0,01-2,5 Гц, изготовленный в сотрудничестве с НПО «Мера». Полученный сигнал был оцифрован посредством 12-разрядного аналого-цифрового преобразователя ЛА-8 (производитель «L-card», г.Москва) и обработан с помощью специально разработанной программы (автор В.В. Герасимов, РЦФХГ) в среде Windows.

На полученной гастрограмме оценивали продолжительность и амплитуду медленных волн (MB) желудка Нарушения продолжительности MB определяли как дисритмию. Так, тахидисритмию констатировали при появлении MB с продолжительностью менее 15 с у людей и менее 8 с у собак. Брадидисритмию констатировали при появлении MB продолжительностью более 30 с у людей и 20 с у собак, соответственно. Эктопия пейсмекера выражалась в появлении MB с большей частотой на дистальном, чем на проксимальном электроде.

Рассчитывали процент навязывания ритма MB как отношение разницы между средней продолжительностью MB в стимулированном периоде и средней продолжительностью MB в базальном периоде

к разнице продолжительности межимпульсного интервала tMe!lt.HMII и средней продолжительности MB в базальном периоде ^¡аш- Использовали формулу [tdHM - ^азал / ^еж^мл - t«^ х 100, которая была подобна формуле использованной Lin (1998). В анализируемых интервалах рассчитывали процент волн, имеющих нормальную продолжительность, а также процент координации MB в проксимальной и дистальной части антрального отдела желудка (АОЖ).

Реография желудка. Регистрацию импеданса производили при помощи стандартного реографа РЕАН-ПОЛИ (НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог) с зондирующим током амплитудой 2 мА и частотой 56 кГц. Для регистрации использовали те же стандартные электроды ПЭГ-8.

Проводился количественный анализ реограмм желудка по величине временных отрезков пульсовых комплексов и показателям интенсивности кровообращения. Взяты наиболее информативные, легко определяемые показатели - РИ, амплитудно-частотный показатель (АЧП) и средняя скорость медленного кровенаполнения (ССМКН).

Манометрия желудка и Д11К. Для оценки сократительной активности ГДК применяли внутриполостную манометрию методом открытых катетеров. Использовали шестиканальный манометрический приборный комплекс производства "Synectics" (Швеция) со специальным зондом для антропилородуоденальной манометрии.

Анализировали амплитуду, частоту волн давления, продолжительность фаз их координацию, в соответствии с существующими рекомендациями [А.А.Фишер, Ю.В. Каруна, 1991; Д.О.Гоголев, 2000].

Рентгенография желудка и ДПК. Всем больным производили рентгеноскопию пассажа контраста по ГДК. При последующем анализе определяли характер реакции АОЖ на поступление контраста, глубину и скорость продвижения перистальтических волн, время поступления

контраста в ДПК, порционность поступления контраста в ДПК. Анализ проводили по материалам видеозаписи, что в значительной мере компенсировало элемент субъективности, присущий рентгеноскопии.

Электростимуляция. Для ЭС нами применялись стационарный электростимулятор ЭнтероСтим-001 и автономный (носимый) электростимулятор ЭнтероСтим-002, которые были разработаны в НПО «МЕРА» (г. Краснодар).

Морфологическое исследование. Изучение материала биоптатов ГДК экспериментальных животных было направлено на выявление патологических изменений в желудочной стенке - дистрофических изменений в нейронах межмышечных вегетативных ганглиев и нервных сплетений, атрофических изменений стромального аппарата и мышечной стенки желудка.

Анализ. Статистическую обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики [С.Гланц, 1999]. Расчет числовых характеристик вариационного ряда (М, m, Me), а также параметров для построения гистограмм, осуществляли на компьютере IBM PC с помощью статистического пакета программ Microsoft Excel. Достоверность различий выборок определяли по критерию программе Biostatistics 4.03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Острый эксперимент позволил исследовать особенности нарушений ЭА желудка в условиях его острой ишемии и влияние ЭС на эти нарушения.

У всех животных до наложения турникета РИ был равен 0,052±0,009 Ом. После наложения турникета на чревный ствол РИ снизился до 23% от исходных значений и составил 0,012±0,008 Ом (р<0,05).

Среднее значение периода MB в начале эксперимента составило

11,7±0,87 с. Через 30 минут после начала ишемии у всех собак без ЭС были получены нарушения в виде нарастающей брадигастрии (период MB 26,4+3,5 с). В дальнейшем длительность периода MB постепенно увеличивалась за счет появления волн большой продолжительности (до 8090 с), отмечено появление аритмии. На 180-й минуте наблюдали тяжелые нарушения ритма MB в виде брадигастрии с частотой волны не более 1/мин (период МВ 68± 10,7 с). На 200-й минуте ишемии медленноволновая активность прекращалась. Таким образом, была отмечена высокая чувствительность механизмов генерации МВ желудка к ишемии.

10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 250 270 290

Время, мни

Рис. 2 Электрическая активность желудка в условиях ишемии в контроле и при стимуляции.

В группе собак, которым проводилась ЭС, нарушения миоэлектрической активности в ответ на ишемию развивались аналогичным образом, но были более отсроченными. Так, брадигастрия появлялась лишь на 120-й минуте ишемии, полное исчезновение ЭА желудка отмечено на 240-260 минуте (рис. 2).

Таким образом, результаты применения ЭС желудка с параметрами, рекомендованными Kelly (1972) для собак, т. е. длительностью импульсов 300 мс, частотой, близкой к нормальной (6 имп/мин), и амплитудой 4 мА, свидетельствуют о протективном влиянии ЭС на ЭА желудка.

Хронический эксперимент. Наиболее значимым результатом хронического эксперимента стало получение модели хронического дуоденостеноза и гастростаза, значительно приближенной к «естественному» течению «клинических» проявлений. Нами воспроизведены характерные нарушения электрической и моторной активности желудка, что подтверждает создание адекватной модели вторичного гастропареза.

У всех собак развилось значительное увеличение размеров желудка, как следствие нарушения проходимости ДПК. Поперечный размер антрума увеличился в 2,5±0,3 раза в сравнении с периодом до наложения сужения.

По данным морфологического исследования наблюдали фиброз, расслоение мышечных слоев и истончение мышечной оболочки в целом на микропрепаратах стенки желудка. Интересными были изменения толщины мышечной оболочки желудка. В исходных препаратах она составила 1742± 119 мкм. Изучение этого параметра через 4-6 месяцев после наложения дуоденостеноза показало, что толщина мышечной оболочки над стенозом значительно снижается и, в среднем, составляет 666,6±60 мкм, т.е. более чем в 2 раза меньше. Атрофические изменения мышечной оболочки сопровождались утратой эластического каркаса.

После дуоденопластики, по данным ЭМГ, у всех животных была выявлена дисритмия (рис. За).

Рис. 3 Гастрограмма: а) тахидисритмия до применения ЭС, 2-е сутки после дуоденопластики; б) нормогастрия, после сеанса ЭС.

В результате проведения сеансов ЭС с различными параметрами импульсов было установлено, что изменения продолжительности МВ до

10,1±0,2 с, р<0,05 (нормогастрия) происходили под воздействием электрических импульсов с частотой 6 имп/мин, продолжительностью 400 мс и силой тока 4 мА. При этом общее время ЭС не должно было превышать 7-9 мин (рис. 3б).

Навязывание ритма МВ подтверждалось фактом совпадения фаз стимулирующих импульсов и МВ. Изменение продолжительности МВ и ритма обычно происходило в течение первой минуты ЭС (95% эпизодов ЭС). Время сохранения навязанного ритма увеличивалось с каждым последующим сеансом ЭС.

Всем животным посредством ЭС удалось восстановить нормальную электрическую и моторную активность желудка, что принципиально доказывает обратимость патологических изменений, возникающих в результате дуоденостеноза.

Клиническая часть. В послеоперационном периоде по результатам манометрии желудка все больные разделились на три группы восстановления моторной активности — хорошее, удовлетворительное и плохое. У больных с хорошим восстановлением моторики уже на 1-2-е сутки отмечено появление первых единичных высокоамплитудных сокращений. К 3-4-ым суткам сокращения приобретали ритмичный характер, распределение амплитуды приближалось к нормальному. Клинически это проявлялось признаками разрешения гастростаза — уменьшением отделяемого по назогастральному зонду, исчезновением пароксизмов тошноты.

При удовлетворительном течении послеоперационного периода ритмичные сокращения достаточной амплитуды мы наблюдали к концу 56-ых суток, а у пациентов с плохим восстановлением моторики даже к 7-8-ым суткам отмечены только единичные неритмичные, большей частью низкоамплитудные, сокращения (таб. 1).

Таблица 1

Длительность МВ, с Амплитуда фазовых волн внутрижелудочного давления, мм рт.ст.

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Сутки после операции III VI III VI III VI III VI

Хорошее 18,2 ±3,7 25,1 ±4,0 22,4 ±2,8 23,9 ±2,6 17,8 ±3,6 23,1 ±3,1 23,2 ±4,0 35,5 ±3,6

Удовлетворительное 11,4 ±3,9 23,1 ±4,4 14,7 ±2,3 24,5 ±1,8 15,6 ±2,8 22,3 ±3,7 21,4 ±3,3 33,8 ±2,4

Плохое 6,7 ±3,4 9,3 ±2,6 7,8 ±3,1 8,3 ±2,3 5,3 ±2,8 6,9 ±5,4 5,9 ±3,5 8,7 ±4,2

Примечание: 1 группа - больные которым ЭС не применялась;

2 группа - больные у которых использовали ЭС в послеоперационном периоде.

У большинства пациентов, которым после операции проводилась ЭС, во время предоперационной манометрии диагностированы наиболее тяжелые нарушения моторики. В контрольной группе таких пациентов было намного меньше - всего 54,6%. Однако, в послеоперационном периоде именно у этих больных, несмотря на проводимую стандартную терапию гастропареза, чаще всего отмечалось плохое восстановление моторики — у 10 из 14 больных с самыми тяжелыми нарушениями. В то же самое время, применение ЭС в послеоперационном периоде позволило снизить количество таких пациентов до 21,4%, что достоверно меньше этого показателя в контрольной группе (71,4%).

На 1-2-ые сутки у больных обеих групп были выявлены тяжелые формы тахидисритмии - 14,9±4,3 с. У 57 больных была выявлена эктопия пейсмекера MB в антральный отдел и блокада проведения MB в антральном отделе желудка. Начиная с третьих суток после операции, средняя длительность MB увеличилась с 11,3±0,3 до 24± 1,4 с (р < 0,01) к 6-ым суткам. У пациентов, которым проводилась ЭС, средняя продолжительность MB приближалась к норме (20±0,7 с), значительно уменьшалась ее вариабельность (до 1,7±0,9 с) в сравнении с контрольной группой (4,8±2,1 с; р < 0,05). В этом проявлялось нормализующее влияние

ЭС на собственную ЭА желудка. Отмечалось увеличение процента волн с нормальной продолжительностью, а также рост координации проведения МВ. У многих пациентов проведение сеансов ЭС вызывало навязывание ритма МВ. Процент навязывания ритма после сеанса увеличивался с 57% до 84% с 3-их к 10-ым суткам после операции. Нами впервые показано достоверное снижение дисритмии через сутки после первой стимуляции, что является отсроченным эффектом ЭС.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная экспериментальная модель дуоденостеноза позволяет получить комплекс функциональных расстройств и морфологических изменений, максимально приближенных к изменениям, наблюдаемым в клинической ситуации.

2. Применение ЭС в условиях гастропареза оказывает нормализующее влияние на электрическую активность желудка, что проявляется в появлении феномена навязывания ритма и угнетении эктопического очага генерации МВ.

3. При ишемии желудка ЭС замедляет развитие нарушений электрической активности желудка, а в постишемическом периоде способствует более быстрому ее восстановлению.

4. Навязывание ритма МВ при декомпенсированном дуоденостенозе зависит от продолжительности стимулирующего импульса и силы тока. Наиболее оптимальными являются импульсы тока продолжительностью 300 мс, силой тока 4 мА и частотой, близкой к физиологической.

5. ЭС показана всем больным с высокой вероятностью развития послеоперационного гастропареза по данным манометрии желудка.

Основными критериями являются снижение средней амплитуды волн давления АОЖ менее 40 мм рт.ст., нестабильность или полное отсутствие их периодичности.

6. В сравнении с традиционными методами терапии, ЭС достоверно способствует более быстрому восстановлению моторной активности желудка у больных с послеоперационным гастропарезом.

7. Электромиографический мониторинг состояния стенки желудка является высокоинформативным методом, позволяющим прогнозировать течение послеоперационного гастропареза и оценивать эффективность проводимой ЭС.

8. Применение ЭС методом «бегущей волны», т.е. нанесение стимула последовательно сначала через проксимальный электрод, расположенный в пейсмекерной зоне, а затем через дистальный электрод, имитируя аборальное распространение МВ, является перспективным методом и требует дальнейшей разработки.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Оноприев В.В., Ващенко С.Ю., Эттингер А.П. Рост амплитуды медленных волн желудка после его прямой электростимуляции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№5.-Т. 12.-С. 34.

2) Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Ващенко С.Ю., Эттингер А.П. Нормализация электрического ритма хронически дилатированного желудка путем прямой электростимуляции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2002.- приложение 2.- С. 33-35.

3) Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Ващенко С.Ю., Эттингер А.П., Оноприев В.И. Влияние электростимуляции желудка на его электрическую и моторную активность в послеоперационном периоде // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2002.- приложение 2.- С 36-39.

4) Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Ващенко СЮ. Определение оптимальных параметров электростимуляции желудка // Материалы XVIII

Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».- Геленджик, 2002.- С. 169.

5) Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Ващенко С.Ю., Оноприев В.И. Коррекция послеоперационного гастропареза путем прямой электростимуляции желудка // Материалы XVIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».- Геленджик, 2002.- С. 168.

6) Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Ващенко С.Ю., Эттингер А.П., Оноприев В.И. Диагностика нарушений медленных электрических волн у больных с послеоперационным гастропарезом методом компьютерной электромиографии // Труды 10-й юбилейной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии».- Гурзуф, 2002.- С. 96-98.

7) Попова Е.В., Ващенко С.Ю., Оноприев В.В., Гоголев Д.О. Взаимосвязь сосудистых реакций и электрической активности стенки желудка в условиях его острой ишемии // Труды 10-й юбилейной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии».- Гурзуф, 2002.- С. 139-142.

8) Ващенко С.Ю., Попова Е.В., Оноприев В.В., Гоголев Д.О. Случай эффективного применения электростимуляции у . больного с декомпенсированным язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки // Труды 10-й юбилейной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии».- Гурзуф, 2002.- С. 166-169.

9) Оноприев В.В., Могильная Г.М., Понкина О.Н., Ващенко С.Ю., Карипиди Г.К. Мышечный аппарат желудка при экспериментальном дуоденостенозе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2003.- приложение 3.- С. 70-74.

10)Ващенко С.Ю., Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Попова Е.В. Прямая электростимуляция желудка при послеоперационном гастропарезе // Труды 10-й юбилейной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии».- Гурзуф, 2003.- С. 120-123.

11)Попова Е.В., Ващенко С.Ю., Коротько Г.Г. Миоэлектрическая активность стенки желудка в условиях острой ишемии и электростимуляции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.- №5.- Т. 13.- С. 42.

12) Оноприев В.В., Рыжих Р.Г., Ващенко СЮ. Влияние электростимуляции на медленноволновую электрическую активность желудка // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии».- Краснодар, 2003.- С. 101-103.

13)Артемьев А.И., Рыжих Р.Г., Козиенко А.Ю., Ващенко СЮ. Клинические особенности симптоматических язв, обусловленных механической формой хронической дуоденальной непроходимости // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии».-Краснодар, 2003.- С. 7-9.

14)Оноприев В.В., Ващенко С.Ю., Рыжих Р.Г. Электромиографические признаки разрешения послеоперационной атонии желудка // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии».- Краснодар, 2003.-С. 11-12.

15)Оноприев В.В., Эттингер А.П., Ващенко С.Ю., Оноприев В.И. Функциональное состояние желудка после дуоденопластики // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.- №5.- Т. 13.-С. 39.

16)Оноприев В.В., Могильная Г.М., Понкина О.Н., Ващенко С.Ю., Карипиди Г.К. Мышечный аппарат желудка при экспериментальном дуоденостенозе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.- №5.- Т. 13.- С. 39.

17)Оноприев В.В., Ващенко С.Ю., Рыжих Р.Г. Оценка влияния электростимуляции на медленноволновую и моторную активность желудка // Сборник тезисов научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии».- Москва, 2004.- С. 103-104.

18)Оноприев В.В., Гоголев Д.О., Ващенко СЮ. Способ диагностики состояния желудка.- Патент на изобретение № 2209590РФ (6 стр.).- Опубл. 10.08.2003.-Бюл. №19.

19)Onopriev V.V., Onopriev V.I., Oettinger A.P., Vaschenko S.U. Electromyographic control of direct stimulation of the stomach // J. Neurogastroenterology and motility.- 2004.- vol. 16.- №5.- p. 656-657.

Печать РИЗОГРАФ. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс» Формат 60x84/16. Заказ №865-55. Подписано в печать 18.04.05г. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Копи-Принт» 350000, г. Краснодар, ул. Коммунаров, 126, тел. 251-71-93

19 МАЙ 2005 ,.102(

Вопросы исследования нарушений функции желудочно-кишечного тракта сохраняют свою актуальность [Н.М.Кузин,

A.Н.Алимов, Ю.Б.Майорова, 1997]. В частности отсутствует единый подход к инструментальной диагностике моторно-эвакуаторных нарушений, которые наблюдаются от 27 до 75% всех оперированных, а у 10-16% отмечаются существенные трудности лечения послеоперационной атонии пищеварительного канала. Традиционное медикаментозное лечение сократительной недостаточности не всегда сопровождается ожидаемым эффектом [В.Н.Клименко,

B.А.Грушка, А.В.Клименко, 1998] .

Язвенная болезнь, несмотря на успехи лекарственной терапии, все еще остается одной из распространенных причин, приводящих больных в хирургическую клинику. В связи с развитием осложнений оперируются в плановом порядке до 15% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, из них каждый третий - по поводу язвенного стеноза [А.И.Горбашко, 1994].

Поздние стадии стеноза двенадцатиперстной кишки сопровождаются гастростазом. Это приводит к тому, что послеоперационный период у таких больных протекает тяжело, с выраженными явлениями гастропареза, которые в свою очередь приводят к различным, весьма серьезным, осложнениям: расстройству функции дыхания и кровообращения, интоксикации, несостоятельности швов анастомоза, перитониту [Н.М.Кузин, Н.М.Крылов, 1999]. Используемые в клинике методы лечения гипомоторных состояний ЖКТ зачастую недостаточно эффективны. Кроме того, широко распространено мнение о глубоком необратимом поражении нервно-мышечной системы желудка при такого рода патологии, сопровождающимся грубыми нарушениями его моторно-эвакуаторной функции. В связи с этим наличие у больного декомпенсированного стеноза все еще воспринимается как показание к выполнению резекции желудка [В.И.Белоконев, Л.Б.Павлишин, О.В.Морозова, 1998].

Новые возможности в лечении таких больных открывает применение дуоденопластики, которая создает условия для восстановления функции гастродуоденального комплекса [В.И.Оноприев, 1984; В.М.Дурлештер, И.Б.Серебряков, 1995].

Однако и у больных, перенесших органосохраняющие операции, могут сохраняться нарушения моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного канала, что задерживает больного в стационаре, и может приводить впоследствии к стойким диспепсическим расстройствам. Таким образом, у этих пациентов, необходимо проводить комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на устранение имеющихся морфофункциональных изменений пищеварительной системы [Н.В.Корочанская, 1999].

Для коррекции послеоперационной атонии принято проводить медикаментозную стимуляцию (прозерин, мотилиум), но в 28,6% случаев гастропарез не корригируется, что требует применения альтернативных методов [J.D.Z.Chen, Z.Y.Lin, R.W.McCallum, 1996]. Большие надежды возлагают на электростимуляцию [K.A.Kelly, 1992]. Однако пока остается неясной возможность применения электростимуляции в условиях дефектов нервных и мышечных элементов стенки желудка [Z.Lin, J.Forster, R.W.McCallum, 2004].

Электростимуляция через имплантированные электроды позволяет прямо воздействовать на гладкую мускулатуру, а также вызывать рефлекторно-опосредованные эффекты [S.K.Sarna, E.E.Daniel, 2002]. Неоднозначность оценок влияния электрических раздражителей на функциональное состояние организма, отсутствие объективных критериев безопасности и эффективности такого рода процедур привело к тому, что прямая электростимуляция желудка практически не используется для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений в хирургических стационарах.

Таким образом, отсутствие средств объективного контроля электростимуляции, включая регистрацию электрической активности, сдерживает применение этого перспективного метода у больных [G.Linberg, P.Holmvall, B.Hammarlund, 2004]. Отсюда, требованием времени является разработка метода прямой электростимуляции стенки органа, основанного на электромиографическом контроле. Требуется экспериментальное обоснование режимов электростимуляции в условиях повреждения нервных и мышечных элементов стенки желудка, в том числе обусловленных длительным нарушением механической проходимости двенадцатиперстной кишки. Важно детально изучить влияние стимуляции на электрическую и двигательную активность желудка, с точки зрения выработки лечебного подхода.

Цель: Разработать и обосновать методику прямой эндосерозальной электростимуляции желудка для "коррекции гастропареза в раннем послеоперационном периоде после радикальной дуоденопластики у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Задачи:

1. Разработать модель гастропареза, адекватную желудочной атонии, наблюдаемой в клинике при дуоденостенозе и охарактеризовать основные изменения в нервно-мышечном аппарате желудка, определяющие недостаточность гладкой мускулатуры.

2. Исследовать в эксперименте влияние на электрическую активность и микроциркуляцию стенки желудка различных стимулирующих импульсов и определить характеристики воздействий, наиболее эффективно влияющих на электрический ритм органа.

3. Определить показания для проведения электростимуляции желудка.

4. Сравнить динамику восстановления сократительной и эвакуаторной активности верхних отделов пищеварительного канала у больных получавших электростимуляцию и традиционное лечение гастропареза в послеоперационном периоде. ^

5. Создать систему электромиографического контроля эффективности электростимуляции желудка у больных в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна:

1. Подтверждено положительное влияние электростимуляции на электрическую активность стенки желудка. Установлено, что восстановление моторной деятельности желудка у больных, перенесших дуоденопластику, зависит от характера электрофизиологического ответа непосредственно во время процедуры стимуляции. Признаком скорого разрешения гастропареза (в течение ближайших 2-х суток), является феномен «навязывания ритма», а именно быстрая и полная (на первой - второй минуте) синхронизация медленноволновой активности желудка и частоты стимулирующих импульсов.

2. В эксперименте установлено, что феноменом «навязывания ритма» обладает импульсный ток, частота которого близка к частоте медленных электрических колебаний гладкомышечного органа в норме. В условиях нормы и патологии навязывание электрического ритма желудка у собак наиболее эффективно происходило при частоте импульсов 4-6 в минуту.

3. Показаны непосредственные и отдаленные результаты электростимуляции. В клинических наблюдениях впервые определено, что навязыванию ритма электрических колебаний стенки (от 80 и выше %) корреспондирует восстановление моторной активности через 24-48 часов, уменьшение размеров и нормализация опорожнения желудка на 5-7 сутки.

4. В эксперименте установлено, что электрические импульсы силой тока до 20 мА и шириной импульса 300 мс при электростимуляции через имплантируемые электроды ПЭГ-8 (межэлектродное расстояние 4 мм) не оказывают повреждающего воздействия на ткани при длительном выполнении процедуры (до 60 мин).

5. Впервые изучено влияние электростимуляции на микроциркуляцию стенки желудка. По данным прямой эндосерозальной реогастрографии установлено, что в зоне электростимуляции значительно увеличивается кровенаполнение. Данный эффект проявлялся в течение 60-120 мин после окончания процедуры в виде увеличения реологического индекса до 6 раз.

6. Впервые экспериментально исследовано влияние электростимуляции на электрическую активность желудка в условиях его острой ишемии. Установлено, что электростимуляция способствует сохранению электрического ритма желудка при нарушении его кровоснабжения. Так время развития дисритмии желудка при электростимуляции увеличилось в 1,5-2 раза.

7. Показано отсутствие необратимых форм гастропареза. После дуоденопластики, выполненной на фоне функциональной декомпенсации дуоденостеноза, электростимуляция ведет к более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка.

8. Полученные данные должны иметь существенное значение в дальнейших научных исследованиях и разработках, посвященных проблемам атонии органов ЖКТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Электростимуляция оказывает нормализующее влияние на электрическую активность атоничного желудка, что проявляется в виде феномена «навязывания ритма», т.е. полной временной синхронизации наносимых раздражающих импульсов и собственной электрической активности желудка.

2. Навязывание ритма медленных волн в условиях дилатированного желудка зависит от продолжительности стимулирующих импульсов и силы тока. Возможно достижение эффекта при различном сочетании этих параметров.

3. Помимо непосредственного эффекта навязывания ритма электростимуляция имеет отсроченный эффект, который выражается в достоверном уменьшении дисритмии и увеличении сократительной активности желудка в последующие дни.

4. Проведение сеансов электростимуляции в раннем послеоперационном периоде ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной деятельности желудка и реабилитацию больных.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о сущности организации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. В работе подчеркнуто ключевое значение патологии собственной электрической активности желудка в развитии гастропареза. Полученные данные могут быть использованы в разработке методов электростимуляции тонкого и толстого кишечника.

Практическая значимость исследования:

1. Разработанная методика прямой (эндосерозальной) электростимуляции желудка с параметрами прямоугольных электрических импульсов частотой 3 в минуту, шириной 300 мс, амплитудой 4-6 мА, с продолжительностью одной процедуры 1020 минут каждые 2 часа в течение 7 дней, позволяет успешно устранять послеоперационную атонию желудка и может быть рекомендована к применению у больных при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

2. Предложенная методика электростимуляции безопасна, может применяться у всех больных с высоким риском развития послеоперационной атонии.

3. Предложенная методика электромиографического мониторинга на основании учета эффекта навязывания ритма позволяет быстро и точно оценивать перспективы проведения консервативного лечения и своевременно принимать решение об оперативном вмешательстве.

4. Установленные функциональные показания для проведения электростимуляции после операции позволяют целенаправленно применять электростимуляцию, что позволяет получить ощутимый социально-экономический эффект.

5. Разработанная методика электростимуляции может применяться в ряде хирургических ситуаций для коррекции моторных нарушений желудка.

Сведения о практическом использовании результатов исследования:

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для функциональной диагностики состояния желудка в послеоперационном периоде и электростимуляции в случае гастропареза. Предложенная методика эндосерозальной электростимуляции желудка применяется в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), г. Краснодар (см. приложение 3). По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, включая 2 патента РФ на изобретения (см. приложение 1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему научному руководителю -доктору медицинских наук Владимиру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и деловое обсуждение полученных результатов. Одновременно благодарю директора Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Владимира Ивановича Оноприева за создание всех условий для выполнения работы и дружный коллектив РЦФХГ за повседневную помощь в работе.

Выводы

1. Разработанная экспериментальная модель дуоденостеноза позволяет получить комплекс функциональных расстройств и морфологических изменений, максимально приближенных к изменениям, наблюдаемым в клинической ситуации.

2. Применение ЭС в условиях гастропареза оказывает нормализующее влияние на электрическую активность желудка, что проявляется в появлении феномена навязывания ритма и угнетении эктопического очага генерации MB.

3. При ишемии желудка ЭС замедляет развитие нарушений электрической активности желудка, а в постишемическом периоде способствует более быстрому ее восстановлению.

4. Навязывание ритма MB при декомпенсированном дуоденостенозе зависит от продолжительности стимулирующего импульса и силы тока. Наиболее оптимальными являются импульсы тока продолжительностью 300 мс, силой тока 4 мА и частотой, близкой к физиологической.

5. ЭС показана всем больным с высокой вероятностью развития послеоперационного гастропареза по данным манометрии желудка. Основными критериями являются снижение средней амплитуды волн давления АОЖ менее 40 мм рт.ст., нестабильность или полное отсутствие их периодичности.

6. В сравнении с традиционными методами терапии, ЭС достоверно способствует более быстрому восстановлению моторной активности желудка у больных с послеоперационным гастропарезом.

7. Электромиографический мониторинг состояния стенки желудка является высокоинформативным методом, позволяющим прогнозировать течение послеоперационного гастропареза и оценивать эффективность проводимой ЭС.

8. Применение ЭС методом «бегущей волны», т.е. нанесение стимула последовательно сначала через проксимальный электрод, расположенный в пейсмекерной зоне, а затем через дистальный электрод, имитируя аборальное распространение MB, является перспективным методом и требует дальнейшей разработки. моторной активности желудка у больных с послеоперационным гастропарезом.

7. Электромиографический мониторинг состояния стенки желудка является высокоинформативным методом, позволяющим прогнозировать течение послеоперационного гастропареза и оценивать эффективность проводимой ЭС.

8. Применение ЭС методом «бегущей волны», т.е. нанесение стимула последовательно сначала через проксимальный электрод, расположенный в пейсмекерной зоне, а затем через дистальный электрод, имитируя аборальное распространение MB, является перспективным методом и требует дальнейшей разработки.