Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода

804612233

Смирнов Александр Александрович

Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода

14.01.17 - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 1 НОЯ 2010

004612233

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Михаил Павлович Королев.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович.

- доктор медицинских наук, профессор Кочетков Александр Владимирович.

Ведущее учреждение: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования».

Защита диссертации состоится «^»¿¿^^^2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «//» ¿^¿^¿У 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность исследования.

Дисфагия, являясь основным симптомом сужения просвета пищевода, приводит к быстрому истощению больного. Одна из частых причин дисфагии-рак пищевода различной локализации, а также рак пищеводно-желудочного перехода. К сожалению, появление симптомов нарушения пассажа содержимого по пищеводу чаще всего свидетельствуют о далеко зашедшей стадии онкологического процесса, которая не всегда может быть разрешена хирургическим путем. Дисфагия возникает при сужении просвета на 50-75%. Причинами отказа от традиционного хирургического лечения может явиться как местное распространение процесса, так и общее неудовлетворительное состояние больного. Уделом таких больных долгие годы оставалось наложение гастростомы, что доставляло больному значительный психологический дискомфорт(А.Ф.Черноусов и савт. 2000). К другим же причинам дисфагии можно отнести рецидивы рака в области пищеводных анастомозов и их доброкачественные стриктуры, сужение просвета за счет компрессии извне объемными образованиями средостения, а также рубцовые сужения пищевода, кардиоспазм. Одной из наиболее сложных проблем являются пищеводно-респираторные свищи. В последние 10-15 лет появилось решение проблемы дисфагии - это стентирование пищевода. Данная процедура представляет собой установку эндопротеза в область сужения просвета пищевода с целью восстановления его проходимости. Эта методика получила широкое применение у больных с неоперабельным раком пшцевода(Ьее K.M. 2008). Однако, полученные результаты были и остаются противоречивыми, потому что помимо положительного эффекта в виде снижения степени дисфагии процедуре сопутствует большое количество осложнений, как во время стентирования, так и в последующем. Из них наиболее значимыми являются перфорация пищевода, изменение положения стента после его установки, разрушение стента, рецидив дисфагии за счет продолжающегося роста опухоли или разрастания грануляционной ткани, кровотечения(Ьап§ег F.B. 2005, Keller R. 2007). Также до сих пор не решен вопрос об оптимальном методе доставки стента в очаг поражения и контроле за его установкой(В.В.Соколов и соавт. 2004). Отсутствуют четкие показания для стентирования различных отделов пищевода(Ас1ат А. 2001. Нет и рекомендаций по установки стентов больным с рецидивом рака после оперативных вмешательств, стриктурам пищеводно-желудочного перехода, сдавлением пищевода объемными образования средостения. По поводу применения эндопротезов у больных с пищеводными свищами сведения достаточно разноречивы, от непосредственного успеха, до неудач с частыми повторными открытиями свшца(Andersen S.G. 2006). Таким образом, методика стентирования требует дальнейшего исследования с целью улучшения ее результатов, расширения показаний к эндопротезированию, а также с целью уменьшения количества осложнений.

-U\

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных со стенозирующими заболеваниями пищевода путем определения показаний к эндоскопическому стентированию пищевода, разработки алгоритма выбора эндопротеза и определении оптимальной методики установки стента.

Задачи.

1. Оценить возможности применения эндоскопического стентирования у больных с различными заболеваниями протекающими с сужением просвета пищевода.

2. Определить факторы влияющие на выбор стента.

3. Установить роль эндоскопической методики стентирования при стенозирующих заболеваниях пищевода.

4. Оценить непосредственные результаты стентирования.

5. Оценить частоту сопутствующих стентированию осложнений, а также возможность их коррекции и профилактики.

Основные положения выносимые иа защиту.

1. Эндоскопическое стентирование - это процедура, показаниями к которой являются не только запущенные раки пищевода, но также и другие заболевания пищевода протекающие с явлениями дисфагии, как злокачественные, так и доброкачественные.

2. Стентирование пищевода под контролем эндоскопии является самостоятельной методикой, которая может быть использована без непосредственного контроля рентгена, однако при этом должны использоваться стенты удовлетворяющие ряду характеристик, а в случаях выраженной стриктуры данная методика может дополняться ретроградным проведением проводника.

3. Рентгенологический контроль результатов должен выполняться в различные сроки после манипуляции, зависящие не только от непосредственного успеха стентирования, но также и от предполагаемых осложнений.

4. Процедуре стентирования сопутствуют осложнения, возникающие как непосредственно во время установки стента, так и в различные сроки после окончания процедуры, что требует применения различных эндоскопических методов коррекции этих осложнений.

Личный вклад автора.

Автором лично проведено детальное обследование больных со стриктурами пищевода. На основании результатов обследования был осуществлен индивидуальный подбор эндопротезов для каждого больного, включающий выбор типа стента, его размеров и дополнительных характеристик. Учавствовал во всех операциях как ассистент, а 10 стентов установил самостоятельно. Лично осуществлял послеоперационное ведение больных.

Научная новизна работы.

Предложен комплекс обследования больных с целью определения показаний к эндоскопическому стентированию, включающй как оценку соматического статуса больного, так и оценку самой стриктуры, ее локализации, протяженности, этиологии. Применен индивидуальный подход к выбору методики стентирования, с преимущественным использованием эндоскопического метода контроля за раскрытием стента, дополненным ретроградным проведением проводника в случаях выраженного сужения. Проведена оценка факторов влияющих на выбор эндопротеза, на основании чего предложена оптимальная схема этапного подбора характеристик стента. Разработан алгоритм рентгенологического контроля в различные сроки после стентирования, зависевшие от хода и непосредсвенного результата эндопротезирования. На основании оценки результатов стентирования предложена собственная классификация причин возникновения осложнений, а также комплекс мер по их коррекции и профилактике.

Практическая значимость работы.

Использование разработанного нами комплекса диагностических мероприятий позволяет отобрать тех больных страдающих стенозирующими заболеваниями пищевода(раки пищевода, трахеопищеводные свищи различной этиологии, стриктуры пищеводных анастомозов и т.д.), которым показано стентирование, как альтернатива традиционных операций. Сделанные в работе выводы помогают врачу в выборе необходимого в каждом конкретном случае эндопротеза, метода его установки в область стриктуры, а также сроков контроля за результатами стентирования. Разработанная и обоснованная в результате наших исследований методика индивидуального выбора стента и стентирования, дает возможность существенно повысить эффективность лечения больных со стенозирующими заболеваниями пищевода, а также минимизировать осложнения стентирования.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в лечебную практику СПбГУЗ «Мариинская больница»(СПб, пр.Литейный д.56) , Ленинградского Областного Онкологического диспансера(СПб, пр.Литейный 37/39), используется в процессе преподавания на кафедре общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Академии(СПб, ул. Литовская д.2).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XIV Российской Гастроэнтерологической неделе(Москва, 6-8 октября 2008 г.); XV Российской Гастроэнтерологической неделе(Москва, 12-14 октября 2009 г.); 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском форуме « Санкт-Петербург - Гастро-2008»( СПб, 12-15 мая 2008 г.); 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме « Санкт-Петербург - Гастро-2009»(Санкт-Петербург, 10-13 мая 2009 г.); Заседании эндоскопической секции хирургического общества им. Н.И. Пирогова( Санкт-Петербург, 2 мая 2009 г.); заседание кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской академии( Санкт-Петербург, 5 апреля 2010 г.). Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Содержание работы.

Материалы и методы.

Работа выполнялась на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, клиническими базами которой являются 5 хирургическое отделение и отделение эндоскопии СПбГУЗ «Мариинская Больница». Был применен алгоритм обследования больных, основанный на последовательном выполнении диагностических манипуляций. Первым этапом проводился тщательный опрос больных с целью определения симптомов дисфагии, ее степени, а также возможных осложнений основного заболевания. Было определено, что I степень дисфагии имели двое больных, II степень - 13 больных, III степень - 38 больных, IV степень - 25 больных. Затем больным выполнялось рентгенологическое контрастное исследование пищевода во время которого у всех больных удалось определить верхнюю границу сужения в пищеводе, а также диаметр стриктуры. У 69(88,5%) из них была установлена протяженность сужения, причем 12 больным потребовалось выполнение дополнительных снимков в положении Тренделенбурга для уточнения уровня

нижней границы сужения. Однако, 9(11,5%) больным не удалось установить точную протяженность сужения применив весь арсенал рентгеноскопического исследования. Следующим этапом проводилась эндоскопическая диагностика, целью которой было всестороннее изучение стриктуры, измерение ее протяженности, диаметра, а также взятие биопсионного материала с последующим гистологическим исследованием.

Эндоскопия выполнялась всем больным, однако у 36(46%) больных сужение просвета пищевода было настолько выражено, что не представлялось возможным провести аппарат ниже стриктуры. В связи с этим применялось так называемое диагностическое бужирование, как следующий этап обследования. Диагностическое бужирование было выполнено 36 больным с выраженным сужением пищевода. Таким образом полный, детальный осмотр стриктуры стал возможен у всех 78 больных. Была окончательно определена протяженность стриктуры у всех больных. Протяженность сужения менее 5 см. была выявлена у 28 больных(36%), от 5 до 10 см. протяженность стриктуры диагностирована у 38 больных(49%), от 10 до 15 см. у 8(10%) больных, а более 15 см. протяженность опухоли выявлена у 4(5%) больных, Результаты обследования представлены в виде таблицы(таблица 1). Было выявлено, что минимальный размер сужения составил 0.2 см., и был встречен у больного с раком среднегрудного отдела пищевода. Максимальный же диаметр стриктуры 1.0 см. был обнаружен у больного с пищеводно-респираторным свищем. Остальные значения колебались в пределах этих величин(Медиана составила 0.52 см.).

Гистологическое исследование биопсионного материала дало следующие результаты - 61больному был установлен диагноз злокачественного новообразования, из них у 48 плоскоклеточный рак, у 13 аденокарцинома.

Далее с целью оценки местного и отдаленного распространения процесса проводились следующие исследования: рентгенография легких в 2-х проекциях(всем больных), УЗИ органов брюшной полости(всем больным) и мягких тканей , компьютерная томография органов грудной клетки(18 больных), бронхоскопия(14 больных). С целью оценки соматического статуса больного выполнялся клинический минимум, осмотр терапевта. У 13 больных была констатирована декомпенсация сердечно-сосудистой патологии. Причем у 7 из них это послужило основной причиной отказа от традиционного оперативного лечения.

Таблица 1

Распределение больных по протяженности сужения в группах с различной

патологией

Патология Кол-во больных Протяженность сужения(см.)

<5 5-10 10-15 >15

Рак пищевода 40 6 22 8 4

Кардиоэзофагеальный рак 9 2 7

Рецидив опухоли в области анастомоза 8 6 2

Эзофагореспираторные свищи 7 4 3

Сдавление пищевода из-вне 5 3 2 -

Стеноз пищеводного анастомоза 4 4

Послеожеговая стриктура пищевода 2 2

Несостоятельность пищеводного анастомоза 2 2

Кардиоспазм 1 1 " ■

Всего 78 28 38 8 4

% 100% 36% 49% 10% 5%

Вычислялся индекс массы тела для оценки ее дефицита. По результатам вычислений 21 больной имел выраженный дефицит массы тела(1<16,5), 37 больных недостаточную массу тела, а 20 больных масса тела находилась в

пределах нормы. Были определены причины отказа от традиционного оперативного лечения(таблица 2).

Таблица 2

Причины отказа от традицинного лечения в пользу агентирования в различных группах больных.

Распрост ранение процесса Сочета ние причин Тяжесть состояния Неэффективное ть предыдущих методов лечения Всего

Рак пищевода 26 14 - - 40

Кардиоэзофагеа льынй рак 7 2 9

Рецидив рака в области анастомоза 5 3 8

ЭТС 4 1 2 - 7

Стеноз анастомоза 1 3 4

Сдавление извне 5 5

Рубцовая стриктура 2 2

Несостоятельно сть анастомоза 2 2

Кардиоспазм - 1 - - 1

Итого 47 24 4 3 78

Таким образом мы получили группу из 78 больных у которых по различным причинам было невозможно выполнение традиционного оперативного лечения. Из них мужчин было 43, женщин 35. Все больные находились в возрастном коридоре от 19 до 93 лет. Средний возраст больных составил 65 лет. В эту группу вошли больные со следующими заболеваниями: Рак пищевода - 40 больных, кардиоэзофагельный рак - 9 больных, рецидив опухоли в области пищеводного анастомоза - 8 больных, эзофаго-респираторный свищ - 7 больных, компрессия пищевода из-вне - 5 больных, стеноз пищеводного анастомоза - 4 больных, послеожеговая рубцовая стриктура пищевода - 2 больных, несостоятельность пищеводного анастомоза -2 больных, кардиоспазм -1 больная.

Выбор стеита

Следующим шагом за отбором больных и всесторонним изучением характеристик стриктуры был выбор стента. Выбор оптимально подходящего стента складывался из нескольких моментов. Первостепенное значением имел подбор типа стента, зависящий в основном от уровня поражения в пищеводе, а также его длина, и выбор дополнительных характеристик стента, таких как клапан антирефлюкса, фиксирующая нить. При локализации стриктуры в верхней трети пищевода, особенно в непосредственной близости от верхнего пищеводного сфинктера, мы отдавали предпочтение стентам имеющим так называемую «шейную» конструкцию. Такой стент имеет уменьшенную верхнюю муфту(5 мм.), что позволяло выполнять эндопротезирование даже таких опухолей, проксимальная граница которых располагалась в 2- 3 см. от глоточно-пищеводного перехода, не нарушая процесс глотания. Учитывая более извитой характер сужений в верхней трети пищевода мы предпочитали стенты из «нитинола», мягкого металла, имеющего температурную память формы и обладающего меньшим, чем нержавеющая сталь коэффициентом компрессии. Также нами применялся так называемый «ассиметричный» стент, который имеет большую чем у «шейного» типа, но меньшую чем у пищеводного стента высоту верхней муфты. Исходя из этого 7 больным с локализацией рака в шейном отделе пищевода были установлены 2 «шейных» стента, 2 «ассиметричных» стента и 3 «пищеводных» стента. При локализации стриктуры в средней трети пищевода нами применялись стенты классической «пищеводной» компоновки как из нитинола, так и из нержавеющей стали. Локализация опухоли в нижней трети пищевода и кардиоэзофагеальном сегменте основные проблемы сопутствующие стентированию это ранняя миграция стента и заброс кислого содержимого желудка в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Поэтому при пересечении стентом кардии мы предпочитали дополнение конструкции протеза клапаном антирефлюкса, а также фиксирующей технологией SHIM, которая препятствовала миграции стента в раннем послеоперационном периоде. Поэтому у 3 больных, у которых

опухоль нижней трети пищевода располагалась в непосредственной близости от кардии, был предпочтен стент с антирефлюксным клапаном, остальным же 9 больным установили стенты классической конструкции. 9 же больных с кардиоэзофагеальным раком были имплантированы 7 стентов с клапаном антирефлюкса( 4 из них с трансаназальной фиксацией), 2 больным были установлены стенты «пищеводной» конструкции, в связи с отсутствием в тот момент «антирефлюксных» стентов. Раки пищевода большой протяженности( более 15 см) встретились у четырех больных. При невозможности перекрыть опухоль одним стентом, а протяженность самого длинного используемого стента 170 мм., использовалась комбинация из двух эндопротезов. Такая ситуация была встречена нами однажды: протяженность рака составила 19см., что заставило нас соосно установить больному стенты 170 мм. и 110 мм. При стентировании рецидивов рака в области анастомоза также добивались значтельного перекрытия стентом опухоли. А так как протяженность рецидива как правило не была значительной(большинство менее 5 см.), то были выбраны стенты от 80 до 140 мм. длиной, «пищеводной» конструкции.Выбор стента у больных с пищеводно-респираторными свищами всегда представлял трудную задачу, так как эта группа больных во-первых требовала быстрого принятия решения, для скорейшего устранения симптомов аспирации, а во-вторых свищи неопухолевой этиологии(пролежни от трахеостомической трубки, перфорации), не имели выраженного стеноза, что создавало плохие условия для фиксации стента после его раскрытия. В связи с этим для агентирования этой группы свищей выбирались стенты наибольшего диаметра - 22 мм., обязательно дополненные фиксирующей нитью. У тех же больных, у которых свищ был связан с распространением опухолевого процесса выбор стента был идентичен алгоритму применяемому при стентировании рака пищевода. Компрессия пищевода из вне как правило носила очаговый характер на небольшом протяжении пищевода, в связи с чем не было необходимости в предпочтении «длинных» стентов, механизмы фиксации не применялись, так как данный вид сужения носил очень жесткий характер и имплантация эндопротеза была надежной. Что касается стентирований по поводу стриктур пищеводных анастомозов, то все эти стриктуры носили упорный, рецидивирующий характер, с частыми до 2-3 раз в неделю сеансами бужирования без ощутимого эффекта. Покрытие стента в данном случае было не обязательным, длина стента минимальна. Стентирование рубцовых стриктур пищевода было выбрано в связи с почтенным возрастом больных и декомпенсацией сердечной деятельности. Ранняя несостоятельность пищеводного анастомоза в обоих случаях сопровождалась тяжелейшим общим состоянием больного, что не оставляло другого выбора, в обоих случаях стенты были «покрытыми», протяженность их значительно превышала размеры свища. Размер несостоятельности 0.6 х 0.6 см., 2x3 см., размеры же стентов 120 мм. 160 мм. соответсвенно. Для стентирования кардиоспазма был использован

«непокрытый» протез длиной 60 мм. Отсутствие силиконового покрытия в данном случае рассматривалось нами как антимиграционный механизм, так как непокрытая «нитиноловая» сетка в кратчайшие сроки имплантировалась в стенку пищевода, тем самым фиксируя протез.

В итоге для 78 больных были отобраны 79 стентов, 64(81%) имели протяженность более 100 мм. Наиболее частой была длина стента 140 мм. - в 18 случаях. 61(77%) стент имел классическую «пищеводную» конструкцию, а остальные 18(23%) дополнительные конструктивные элементы. Причем из этих конструктивно дополненных стентов наибольшим было количество стентов с клапаном антирефлюкса - 10, что составило 12.6 % от общего количества установленных стентов. В 26.6%(21 стент) случаев стенты имели дополнительный фиксирующий механизм^Ыт). Причем в наибольшей степени shim-технология представлена в группе антирефлюксных стентов - 40%(4 из 10) и в группе «шейных» стентов - 50%, в то время как в группе стентов классической конструкции их количество не превышает 25%( 15 из 61).

Методики стентирования

Применялись две методики стентирования. Одна из них подразумевала сочетание эндоскопии и рентгена. Данная методика была рекомендована фирмами-производителями стентов. Такой метод контроля за раскрытием стента был необходим при установке стентов фирмы COOK, которые имея жесткие фиксаторы на наружной поверхности стента, не давали стенту смещаться после раскрытия. То есть, даже небольшие неточности при установке были чреваты невозможностью коррекции положения без значительной травмы пищевода. По такой методики нами были поставлены 14 стентов, причем 8 из них фирмы COOK, а оставшиеся 7 фирмы M.l.-Tech. Последние имели более мягкий каркас, и самое главное возможно их передвижение в пищеводе после установки. Учитывая это, в последующем мы исключили рентгенологический контроль непосредственно из процедуры стентирования. Все остальные стентирования(69 больных) выполнялись исключительно под контролем эндоскопии. Установка стента под контролем эндоскопии имеет значительные преимущества, заключающиеся в уменьшении по сравнению с сочетанным методом количества необходимой аппаратуры, отсутствии лучевой нагрузки на медицинский персонал, уменьшении времени процедуры и количества ее участников, перевешивающие недостаток-невозможность постоянного контроля за проведением проводника в канале стриктуры и непрерывным контролем раскрытия эндопротеза. Однако, необходимо сказать, что в некоторых случаях, когда мы сталкивались с выраженными сужениями, имеющими извитой ход, только один лишь эндоскопический контроль был недостаточен для успешного, не осложненного проведения струны. И хотя результат был достигнут, в некоторых случаях

приходилось применять ретроградный метод проведения струны через стриктуру.

Для реализации эндоскопического контроля за раскрытием стента необходимы были такие условия, как прозрачный кожух доставочного устройства, для визуализации продвижения стента при раскрытии, механизм коррекции положения стента как в проксимальном, так и в дистальном направлении - «лассо», податливость металла из которого изготовлен стент, для минимизации травмы стенки пищевода при его передвижении. Всем этим условиям удовлетворяли стенты корейской фирмы МЛ.-ТесЬ. В последующем мы использовали только эти стенты. Одним из важных этапов стентирования является проведение струны-направителя, по которой в дальнейшем заводится сам стент в доставочном устройстве. Мы применяли несколько методик: под контролем глаза, вслепую - наиболее опасная методика, а также ретроградный метод, использовалась либо уже имеющаяся гастростома(1 больной), энтеростома(1 больная), либо выполнялась интраоперационная гастротомия(1 больной). Также нами выполнялось одно стентирование интраоперационно под мануальным контролем.

Результаты стентирования

При удачном, неосложненном выполнении эндопротезирования всем больным через 4-6 часов после операции разрешалось употребление через рот 100-150 мл. жидкости(воды) с целью контроля за динамикой степени дисфагии. Улучшение прохождения жидкости по пищеводу в виде снижения дисфагии в различной степени отмечали 77 из 78 больных. Такое уменьшение дисфагии позволяло всем больным употреблять даже полужидкую пищу, однако мы рекомендовали на время имплантации стента(5-7 дней), придерживаться содержащей только жидкие компоненты, средней температуры( 30-50С), для исключение термического воздействия на стент, т.к. он выполнен из нитинола, который является термолабильным металлом. Всем больным после стентирования выполнялся рентгенологический контроль, однако сроки выполнения этого исследования были различными. Нами был разработан следующий алгоритм выполнения рентгенологического контроля:

1. В день стентирования - при подозрении на повреждение пищевода и окружающих его органов последовательно выполнялись обзорная рентгенограмма грудной клетки в 2-х проекциях, затем контрастное исследование пищевода.

2. Через сутки после стентирования - контрольные снимки выполнялись если во время эндопротезирования были выявлены причины, которые могли повлечь за собой ранние осложнения. К примеру несоответствие диаметра стриктуры диаметру стента при отсутствии фиксирующего механизма(высокий риск миграции стента).

3. Третьи сутки после стеитирования - В эти сроки контрольные исследования проводились нами тем больным, у которых во время установки стента не возникало технических проблем, а оперативная ситуация не давала возможность прогнозировать ранние осложнения.

По данным производителей полное раскрытие стента, т.е. достижение стентом заданных на фабрике величин, происходит на 5-7 сутки. Поэтому выполнение рентгенограмм в день установки стента, и даже на следующий день не может фиксировать полное раскрытие стента, большинство из них раскрыты только частично( в день стеитирования раскрыты 2 из 9, в первые сутки 8 из 39 стентов, на третьи сутки полное раскрытие наступило в 26 случаях из 30). В дальнейшем по результатам рентгенологического контроля проводилась выписка больных из стационара. Всего было выписано 76 больных, смерть в стационаре 2 больных. Большинство больных было выписано в первые 5 суток после операции(80,7%). Один больной продолжал находится в стационаре в течении 4 месяцев после стеитирования, в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой, комой.

Осложнения стеитирования

Помимо положительных результатов в виде снижения степени дисфагии, нами были зафиксированы осложнения, как незначительные, так и значимые, потребовавшие эндоскопической или оперативной коррекции, общий процент последних составил 22%(диаграмма 1). По нашим наблюдениям более 90 % больных испытывали боли в грудной клетки, которые мы связывали с давлением стента на ткани. У подавляющего большинства(96%) болевые ощущения купировались на фоне симптоматической терапии, однако у 3 больных, боли сохранялись в течении недели. Также у нескольких(б) больных после установки стента развилась рвота, что поначалу мы связывали с нарушением проходимости стента, однако у всех больных рвота носила рефлекторный характер. У всех больных рвота купировалась до 3-4 суток. Появление изжоги отметили 3 больных, у которых стенты были установлены в зону кардии и не имели антирефлюксных клапанов. Из значимых осложнений, требующих нашего вмешательства, в первую очередь стоит отметить миграцию стента. Все случаи миграции(7) были разделены нами на ранние(4), т.е. произошедшие в первые несколько суток после установки стента, и поздние(З) - после выписки больного из стационара. По направлению смещения стента нам встречалась дистальная(б) и проксимальная(1) миграция стента. Накопленный нами опыт позволил тщательнее относиться к выбору стента, что привело к снижению уровня миграции в последние годы. За 2 последних года(2008,2009) мы отметили лишь один случай смещения стента. Что касается механизма ранней миграции стента, то она как правило был связана с неудовлетворительной фиксацией стента в тканях, либо по причине слабой

выраженности стриктуры, либо за счет ее излишней дилатации перед установкой стента. Во всех случаях факт миграции был установлен на 1-3 сутки, протезы были эндоскопически извлечены, и вновь установлены в область сужения. У одного больного после извлечения мигрировавшего протеза через «лассо» была проведена фиксирующая нить, которая затем, после фиксации вызвала «сборивание» стента, а соответственно сужение его проксимальной муфты. Немедленное удаление мигрировавших стентов мы считаем обязательным условием, так как при прохождении в нижележащие отделы он может вызвать как кишечную непроходимость(1 случай), так и перфорацию тонкой и толстой кишки. Для профилактики ранней миграции при недостаточно выраженном сужении мы применяем трансназальную фиксирующую нить, что является одной из причин уменьшения числа миграций в последние годы. Два случая поздней миграции произошли в течении 1 месяца после стентирования, а один из них был вызван по нашему мнению редукцией опухоли на фоне лучевой терапии. В последнем же случае стент находился в пищеводе в течении длительного времени( более 6 месяцев) и подвергся деструкции, что может быть одним из факторов риска.

Диаграмма 1

Структура осложнений

Непроходимоаь в области сгемгз; 3

некроз пищеводной стенки ; 2

Миграция стента; 7

Деструкции

счета;3

Грануляционный стеноз, 3

Некроз пищевода был встречен нами дважды, в обоих случаях это произошло на фоне проведения лучевой терапии, и непосредственно привело к смерти одного из больных от медиастинита. Грануляционный стеноз, т.е. сужение просвета стента, за счет грануляционной ткани по краям стента был встречен у 3 больных, во всех случаях развивался на фоне длительного стояния стента в пищеводе - более 6 месяцев. Во всех случаях удавалось

эндоскопически устранить явления нарушения проходимости в области стента, в одном случае установкой второго стента. Также нами была отмечена непроходимость в области стента по другим причинам, а именно: механическое повреждение стента - перелом, дальнейшее разрастание опухоли с перекрытием просвета стента — 2 больных. Дисфагию за счет разрастания опухоли из-под стента мы устраняли установкой второго стента в просвет первого с перекрытием места стеноза. Деструкция стента также являлась поздним осложнением и диагностирована у 3 больных. Во всех случаях производилось удаление отломков стентов с целью предотвращения их миграции. В одном случае разрушение стента произошло на фоне проводимой лучевой терапии.

Ниже приведена диаграмма 2, в которой наглядно представлены все встреченные нами осложнения. Все осложнения были проанализированы и выделены 4 основных группы причин их возникновения. К первой группе относились ошибки при выборе стента. Сюда мы включили все ошибки при выборе типа стента, его длины, диаметра и дополнительных механизмов. Ошибки эти считали наиболее грубыми и приводящими к развитию осложнений. К примеру выбор недостаточно длинного стента приводит к. раннему нарушению проходимости стента за счет разрастания опухоли. Индивидуальный подход при подборе стента позволяет нам избежать большинства осложнений, связанных с ошибками этой группы. Вторая большая группа причин осложнений объединяет все ошибки при установке стента, как ошибки проведения струны(перфорации, отслойки слизистой), так и ошибки при реканализации стриктуры перед стентированием(недостаточная, избыточная реканализация). В эту же группу мы включили ошибки уровня раскрытия стента(низкий, высокий). Ошибки при выборе анестезии также были включены в эту группу. Разработанная нами методика позволяла в большинстве случаев либо избежать этих ошибок, либо купировать их во время стентирования, либо в ближайшее время после окончания манипуляции. К третьей группе были отнесены те осложнения, которые возникли в связи с преждевременным разрушением стента, приведшим к возвращению симптомов дисфагии. Данные причины не всегда могут прогнозироваться, однако по нашему мнению применение лучевой терапии после установки стента, может приводить к уменьшению срока службы последнего.Четвертая же группа причин наименее прогнозируемая, так как включает осложнения возникшие в связи с прогрессированием опухолевого процесса и возникающими на этом фоне миграцией, некрозом, кровотечением и непроходимостью в области стента. Однако, по нашему мнению также существует связь между проведением лучевой терапии и увеличением количества осложнений. В диаграмме 2 наглядно представлены причины возникновения осложнений.

Диаграмма 2

Причины возникновения осложнений стентирования

Разработанный нами алгоритм выполнения рентгенологического контроля после стентирования позволил эффективно и в короткие сроки выявлять осложнения возникающие во время манипуляции или в первые дни после стентирования. Все осложнения возникшие в ранние после имплантации стента сроки были устранены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений позволил в последующем в большинстве случаев избегать их возникновения. В большей степени поддавались коррекции ошибки относящиеся к первой и второй группам. Диаграмма ежегодной динамики миграции стентов( стр.121) говорит от том, что в 2008, 2009 году несмотря на увеличивающееся число установленных стентов процент миграции упал, к примеру в 2008 году он равен 3,4%, а в 2009 году не было зафиксировано ни одного случая миграции. Отмечена также тенденция увеличения количества осложнений при проведении в последующем лучевой терапии на область опухоли и стента. Излучение по нашему мнению оказывает влияние не только на опухоль, вызывая ее некроз и редукцию( фактор риска миграции стента, перфорации пищевода), но также и на сам стент, что приводит к нарушению его целостности. Следствием же нарушения конструкции стента помимо того, что он прекращает выполнять свою основную функцию по поддержанию адекватного просвета пищевода в области патологического очага, является миграция фрагментов с развитием таких грозных осложнений как кишечная непроходимость, перфорация кишки, перитонит, кровотечение. Осложнения же

относящиеся к третьей и в особенности четвертой группам достаточно трудно прогнозировать. Прогрессирование опухолевого процесса рано или поздно приводит к возникновению описанных выше осложнений, поэтому нам оставалось только при их возникновении проводить коррекцию для восстановления проходимости просвета стента и пищевода имеющимися у нас средствами(эндоскопическая коррекция, рестентирование).

Проведенное исследование показывает, что эндоскопическое стентирование может быть применено у больных с различными стенозирующими заболеваниями пищевода, которым не показано радикальное оперативное лечение по ряду причин. Причинами отказа от оперативного лечения может явиться как распространенность опухолевого процесса или крайняя тяжесть состояния больного, так и операбельное поражение пищевода, сочетающееся с тяжелой сопутствующей патологией. Тщательное предоперационное обследование больных с применением не только рентгена и эзофагоскопии, но также компьютерной томографии, бронхоскопии в комплексе с оценкой соматического статуса больного позволяет не только правильно определить показания к эндоскопическому стентированию, но и является предпосылкой для индивидуального подбора оптимального стента. За время проведения исследования мы отказались от сочетанной рентген-эндоскопической установки стентов в пользу исключительно эндоскопической методики, которая применялась в большинстве случаев(69). Следует отметить, что антеградное проведение струны не всегда удавалось, и в 2 случаях приходилось использовать ретроградный способ проведения проводника.

У всех больных было отмечено улучшение проходимости пищевода в области сужения, что клинически выражалось в виде уменьшения дисфагии, и объективно подтверждалось данными рентгенологического контроля. Рентгеновские снимки пищевода с к.в. выполнялись в различные сроки, которые зависели от успеха стентирования. Было установлено, что выполнение рентгенограмм в день стентирования позволяет обнаружить такое раннее осложнение эндопротезирования, как перфорация пищевода. Выполнение снимков в более поздние сроки давало возможность оценить не только оценить фиксацию стента в тканях, но также и степень раскрытия эндопротеза. Следует отметить, что выполнение рентгенограмм в более поздние сроки давало более полное представление об эффективности раскрытия стента. Такой подход к контролю результатов стентирования позволил своевременно диагностировать большинство осложнений, которые в большинстве своем были разрешены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений позволил выявить те причины, воздействие на которые может улучшить результаты. К этим причинам относятся ошибки при выборе стента, а также нарушения методики установки. В значительно меньшей степени поддавались коррекции те

осложнения, причинами которых явилось прогрессирование основного процесса, а также разрушение стента.

Выводы.

1. Эндоскопическое стентирование показано при запущенных формах рака пищевода, эзофаготрахеальных свищах различной этиологии, стенозах и несостоятельностях пищеводных анастомозов, доброкачественных заболеваниях пищевода.

2. На выбор стента влияют такие факторы, как локализация стриктуры, ее характер и протяженность, а также диаметр стриктуры, позволяющие выбрать оптимальный стент с учетом патологического процесса.

3. Методом выбора установки стента является эндоскопическая методика, которая позволяет под визуальным контролем адекватно установить стента, а также избежать лучевой нагрузки на персонал.

4. Применение эндоскопического стентирования у тяжелых больных с различными стенозирующими заболеваниями пищевода позволяет, устранить дисфагию путем расширения просвета в области стриктуры, закрыть трахеопищеводный свищ, что значительно повышает качество " жизни больных и позволяет избежать тяжелых хирургических вмешательств.

5. Общий процент осложнений составил 22%. Проведение дифференцированного рентген-эндоскопического контроля на 1-3 сутки позволяет своевременно выявить возникающие осложнения. В 90 % случаев использование современных эндоскопических методов позволяет корригировать эти осложнения, кроме тех, которые связаны с прогрессированием основного процесса.

Практические рекомендации.

1. Обследование больных перед выполнением эндоскопического стентирования пищевода должно включать последовательное выполнение рентгенологического исследования пищевода с контрастным веществом, эндоскопического исследования пищевода. Дополнительные методы исследования, такие как компьютерная томография грудной клетки, а также бронхоскопия позволяют оценить соотношение очага поражения в пищеводе с окружающими тканями, что помогает прогнозировать возможные послеоперационные осложнения.

2. Необходимым является подбор стента с перекрытием злокачественной стриктуры по длине не менее чем на 2 см с каждой стороны, для

предотвращения преждевременного прорастания опухоли и как следствие обтурации просвета эндопротеза. При подборе типа стента следует всегда опираться на уровень поражения пищевода, предпочитая при локализации стеноза в верхней трети пищевода шейные стенты, а при расположении очага поражения в нижней трети, и в особенности в области пищеводно-желудочного перехода отдавать предпочтение стентам с антирефлюксным клапаном.

3. Дополнительная трансназальная фиксация стента при помощи нити необходима при стентировании области пищеводно-желудочного перехода, а также в тех случаях, когда стриктура недостаточно выражена.

4. При установке стента под контролем эндоскопии без рентгеноскопического контроля необходимо детальное предоперационное обследование стриктуры, наличие дополнительных характеристик в конструкции стента, таких как прозрачное доставочное устройство и механизм коррекции положения эндопротеза после его установки.

5. Ретроградный метод проведения проводника через стриктуру пищевода, может быть рекомендован как альтернатива в случае выраженных сужений. Струна может быть заведена как через имеющиеся гастростому или энтеростому, так и через интраоперационную гастротомию.

6. Рентгенологический контроль результатов стентирования должен быть осуществлен при подозрении на интраоперационные осложнения в день операции, при наличие же предпосылок к возникновению ранних послеоперационных осложнений рентгенологическое исследование необходимо провести на следующий после стенирования день. В случае типично проведенной манипуляции контроль результатов может быть проведен на 3 сутки, что дает возможность оценить динамику раскрытия стента.

7. При выявлении факта миграции стента показано немедленное эндоскопическое удаление для предотвращения грозных осложнений, таких как перфорация тонкой или толстой кишки, а также возникновения кишечной непроходимости.

Список публикаций автора.

1. Королев М.П. Эндоскопическое эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода / М.П.Королев, Л.Е.Федотов, А.А.Смирнов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - т. 169. -N.1. - с. 58-64.

2. Королев М.П. Осложнения при эндоскопическом стентировании пищевода / М.П. Королев, JI.E. Федотов, A.A. Смирнов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Материалы

Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва. -2009.-№5.-стр.152.

3. Королев М.П. Эндоскопическое стентирование при стенозирующих заболеваниях пищевода / М.П. Королев, ДЕ.Федотов, А.А.Смирнов// Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро -2008». - СПб. - 2008. - №2-3. - М.55-56.

4. Королев М.П. Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний пищевода / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, A.A. Смирнов, А.Л. Оглоблин // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва. - 2008. - №5. - стр.164.

5. Королев М.П. Осложнения эндоскопического агентирования пищевода саморасправляющимися металлическими стентами / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, A.A. Смирнов, А.Л. Филонов // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии: Применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных» . - СПб. - 2009. - стр. 85-88.

6. Королев М.П. Эндоскопическое стентирование стриктур пищевода / М.П. Королев, Л.Е.Федотов, А.А.Смирнов, А.Л.Филонов // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта; мастер-класс 19-20 июня 2008 года. - Сборник тезисов. - с.35-43.

7. Королев М.П. Осложнения эндоскопического агентирования стриктур пищевода / М.П. Королев, Л.Е.Федотов, А.А.Смирнов, АЛ.Оглоблин, А.Л.Филонов // Клиническая эндоскопия. - 2009. - N.3. - с. 14-20.

Зак. За. Подписано в печать 12.10.2010. Печать офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Формат 60*841/16.

Отпечатано с готового оригинал-макета, представленного автором, в типографии Военного института физической культуры 194353, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., д.63

Актуальность проблемы

Дисфагия, являясь основным симптомом сужения просвета пищевода, приводит к быстрому истощению больного. Одна из частых причин дисфагии- рак пищевода различной локализации, а также рак пищеводно-желудочного перехода. К сожалению, появление симптомов нарушения пассажа содержимого по пищеводу чаще всего свидетельствуют о далеко зашедшей стадии онкологического процесса, которая далеко не всегда может быть разрешена хирургическим путем. Причинами отказа от традиционного хирургического лечения может явиться как местное распространение процесса, так и общее неудовлетворительное состояние больного. Уделом таких больных долгие годы оставалась гастростома, которая конечно позволяла продолжать поступление пищи в организм, однако путь этот не являлся естественным, доставляя больному значительный психологический дискомфорт.

В последние 10-15 лет появилось решение проблемы дисфагии-это стентирование пищевода. Данная процедура представляет из себя установку эндопротеза в просвет пищевода в области сужения с целью восстановления его проходимости. Эта методика получила широкое применение у больных с неоперабельным раком пищевода. Однако, полученные результаты были и остаются противоречивыми, потому что помимо положительного эффекта в виде снижения степени дисфагии процедуре сопутствует большое количество осложнений, как во время стентирования, так и в последующем. Из них наиболее значимыми являются перфорация пищевода, изменение положения стента после его установки, разрушение стента, рецидив дисфагии за счет продолжающегося роста опухоли или разрастания грануляционной ткани, кровотечения.

Также до сих пор не решен вопрос об оптимальном методе доставки стента в очаг поражения и контролем за его установкой. Существует как исключительно рентгенологическая методика, так и сочетанная с эндоскопическим пособием, которая и применяется наиболее часто. Другим камнем преткновения являются показания к выполнению эндоскопического стентирования, ведь к примеру раки верхней трети пищевода, находящиеся в нескольких сантиметрах от глоточно-пищеводного перехода в большинстве сложны для стентирования и многими авторами расцениваются как противопоказания, а раки пшцеводно-желудочного перехода чреваты большим количеством осложнений. Нет и рекомендаций по установке стентов больным с рецидивом рака после оперативных вмешательств, стриктурами пищеводно-желудочного перехода, компрессии пищевода объемными образованиями средостения.

Методика эндоскопического стентирования требует дальнейшего исследования с целью улучшения ее результатов, расширения показаний к эндопротезированию, а также с целью уменьшения количества осложнений.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных со стенозирующими заболеваниями пищевода путем определения показаний к эндоскопическому стентированию пищевода, разработки алгоритма выбора эндопротеза и определения оптимальной методики установки стента.

Задачи:

1. Оценить возможности применения эндоскопического стентирования у больных с различными заболеваниями, протекающими с сужением просвета пищевода.

2. Определить факторы влияющие на выбор стента.

3. Установить роль эндоскопической методики стентирования при стенозирующих заболеваниях пищевода.

4. Оценить непосредственные результаты стентирования.

5. Оценить частоту сопутствующих стентированию осложнений, а также возможность их коррекции и профилактики.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Эндоскопическое стентирование - это процедура, показаниями к которой являются не только запущенные раки пищевода, но также и другие заболевания пищевода, протекающие с явлениями дисфагии, как злокачественные, так и доброкачественные.

2. Стентирование пищевода под контролем эндоскопии является самостоятельной методикой, которая может быть использована без непосредственного контроля рентгена, однако при этом должны использоваться стенты удовлетворяющие ряду характеристик, а в случаях выраженной стриктуры данная методика может дополняться ретроградным проведением проводника.

3. Рентгенологический контроль результатов должен выполняться в различные сроки после манипуляции, зависящие не только от непосредственного успеха стентирования, но также и от предполагаемых осложнений.

4. Процедуре стентирования сопутствуют осложнения, возникающие как непосредственно во время установки стента, так и в различные сроки после окончания процедуры, что требует применения различных эндоскопических методов коррекции этих осложнений.

Личный вклад автора

Автором лично проведено детальное обследование больных со стриктурами пищевода. На основании результатов обследования был осуществлен индивидуальный подбор эндопротезов для каждого больного, включающий выбор типа стента, его размеров и дополнительных характеристик. Участвовал во всех операциях как ассистент, а 10 стентов установил самостоятельно. Лично осуществлял послеоперационное ведение больных.

Научная новизна работы

Предложен комплекс обследования больных с целью определения показаний к эндоскопическому стентированию, включающий как оценку соматического статуса больного, так и оценку самой стриктуры, ее локализации, протяженности, этиологии. Применен индивидуальный подход к выбору методики стентирования, с преимущественным использованием эндоскопического метода контроля за раскрытием стента, дополненным ретроградным проведением проводника в случаях выраженного сужения. Проведена оценка факторов влияющих на выбор эндопротеза, на основании чего предложена оптимальная схема этапного подбора характеристик стента. Разработан алгоритм выполнения рентгенологического контроля в различные сроки после стентирования, зависевшие от хода и непосредсвенного результата эндопротезирования. Предложена собственная классификация причин возникновения осложнений, а также комплекс мер по их коррекции и профилактике.

Практическая значимость работы

Использование разработанного нами комплекса диагностических мероприятий позволяет отобрать тех больных, которым показано стентирование, как альтернатива традиционных операций. Выводы сделанные в нашей работе помогают врачу в выборе необходимого в каждом конкретном случае эндопротеза, метода его установки в область стриктуры, а также сроков контроля за результатами стентирования. Разработанная* и обоснованная- в результате наших исследований методика индивидуального выбора стента и стентирования, дает возможность существенно повысить эффективность лечения больных со стенозирующими заболеваниями пищевода, а также минимизировать осложнения стентирования.

Апробация работы. п

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XIV Российской Гастроэнтерологической неделе(Москва, 6-8 октября 2008 г); XV Российской Гастроэнтерологической неделе(Москва, 12 - 14 октября 2009 г); 10-м Юбилейном СлавяноБалтийском форуме « Санкт-Петербург - Гастро-2008»( СПб, 12- 15 мая 2008 г); 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме « Санкт-Петербург - Гастро-2009»(Санкт-Петербург, 10-13 мая 2009 г); Заседании эндоскопической секции хирургического общества им. Н.И. Пирогова( Санкт-Петербург, 2 мая 2009 г); заседание кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской академии( Санкт-Петербург, 5 апреля 2010 г). Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты работы внедрены в лечебную практику СПбГУЗ «Мариинская больница» (СПб, пр. Литейный д.56), Ленинградского Областного Онкологического диспансера (СПб, пр. Литейный д.37/39), используется в процессе преподавания на кафедре общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Академии ( СПб, ул. Литовская д.4).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной текст работы изложен на 149 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 11 диаграммами и 51 рисунком. Указатель литературы содержит 182 наименования работ, в том числе 29 отечественных и 153 зарубежных.

147 Выводы:

1. Эндоскопическое стентирование показано при запущенных формах рака пищевода, эзофаготрахеальных свищах различной этиологии, стенозах и несостоятельностях пищеводных анастомозов, доброкачественных заболеваниях пищевода.

2. На выбор стента влияют такие факторы, как локализация стриктуры, ее характер и протяженность, а также диаметр стриктуры, позволяющие выбрать оптимальный стент с учетом патологического процесса.

3. Методом выбора установки стента является эндоскопическая методика, которая позволяет под визуальным контролем адекватно установить стент, а также избежать лучевой нагрузки на персонал.

4. Применение эндоскопического стентирования у тяжелых больных с различными стенозирующими заболеваниями пищевода позволяет устранить дисфагию путем расширения просвета в области стриктуры, закрыть трахеопищеводный свищ, что значительно повышает качество жизни больных и позволяет избежать тяжелых хирургических вмешательств.

5. Общий процент осложнений составил 22%. Проведение дифференцированного рентген-эндоскопического контроля на 13 сутки позволяет своевременно выявить возникающие осложнения. В 90 % случаев использование современных эндоскопических методов позволяет корригировать эти осложнения, кроме тех, которые связаны с прогрессированием основного процесса.

Практические рекомендации:

1. Обследование больных перед выполнением эндоскопического стентирования пищевода должно включать последовательное выполнение рентгенологического исследования пищевода с контрастным веществом, эндоскопического исследования пищевода. Дополнительные методы исследования, такие как компьютерная томография грудной клетки, а также бронхоскопия позволяют оценить соотношение очага поражения в пищеводе с окружающими тканями, что помогает прогнозировать возможные послеоперационные осложнения.

2. Необходимым является подбор стента с перекрытием злокачественной стриктуры по длине не менее чем на 2 см с каждой стороны, для предотвращения преждевременного прорастания опухоли и как следствие обтурации просвета эндопротеза. При подборе типа стента следует всегда опираться на уровень поражения пищевода, предпочитая при локализации стеноза в верхней трети пищевода шейные стенты, а при расположении очага поражения в нижней трети, и в особенности в области пищеводно-желудочного перехода отдавать предпочтение стентам с антирефлюксным клапаном.

3. Дополнительная трансназальная фиксация стента при помощи нити необходима при стентировании области пищеводно-желудочного перехода, а также в тех случаях, когда стриктура недостаточно выражена.

4. При установке стента под контролем эндоскопии без рентгеноскопического контроля необходимо детальное предоперационное обследование стриктуры, наличие дополнительных характеристик в конструкции стента, таких как прозрачное доставочное устройство и механизм коррекции положения эндопротеза после его установки.

5. Ретроградный метод проведения проводника через стриктуру пищевода, может быть рекомендован как альтернатива в случае выраженных сужений. Струна может быть заведена как через имеющиеся гастростому или энтеростому, так и через интраоперационную гастротомию.

6. Рентгенологический контроль результатов стентирования должен быть осуществлен при подозрении на интраоперационные осложнения в день операции, при наличие же предпосылок к возникновению ранних послеоперационных осложнений рентгенологическое исследование необходимо провести на следующий после стенирования день. В случае типично проведенной манипуляции контроль результатов может быть проведен на 3 сутки, что дает возможность оценить динамику раскрытия стента.

7. При выявлении факта миграции стента показано немедленное эндоскопическое удаление для предотвращения грозных осложнений, таких как перфорация тонкой или толстой кишки, а также возникновения кишечной непроходимости.