Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА, КАРДИИ И ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ САМОРАСПРАВЛЯЮЩИМИСЯ ЭНДОПРОТЕЗАМИ

На правах рукописи

Пермяков Виталий Борисович

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА, КАРДИИ И ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ САМОРАСПРАВЛЯЮЩИМИСЯ ЭНДОПРОТЕЗАМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ои

Москва, 2013 г.

005059608

Работа выполнена в эндоскопическом отделении Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

руководитель эндоскопического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий, профессор,

доктор медицинских наук В.В. Соколов

сотрудник кафедры истории медицины, истории отечества и культурологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ,

профессор, доктор медицинских наук Ф.А. Черноусое

Диссертационного ученого совета (Д.001.027.02) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Адрес: 119991 ГСП-2, г. Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН

Защита диссертации состоится «

г. в 15 часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В момент установления диагноза больные раком пищевода и желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без поражения привратника зачастую являются неоперабельными в связи с запущенностью процесса. Радикальное лечение может быть выполнено лишь у 20-30% пациентов с 5-летней выживаемостью в пределах 10,3-35% (Мирошников Б.И., Лебидинский K.M., 2002, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, Чиссов В.И. и соавт., 2008, SundelofM. et al., 2002, Parkin D.M. et al., 2005, Xinopoulos D. et al., 2005 и др.). Паллиативные вмешательства становятся единственным способом улучшить качество жизни у этих больных. Для устранения дисфагии и восстановления энтерального питания в настоящее время предпочтение должно отдаваться малоинвазивному методу - стентированию саморасправляющимися эндопротезами. За рубежом эта методика применяется уже достаточно давно, особенно при раке пищевода, и исследователями накоплен большой опыт. В нашей стране протезирование нитиноловым протезом было выполнено в ВНЦХ РАМН И.Х. Рабкиным у 3 больных раком пищевода еще в феврале 1988 г., однако распространение эта методика получила лишь в последние годы. И если всего лишь несколькими годами ранее только в отдельных крупных специализированных лечебных учреждениях имелся опыт использования саморасправляющихся металлических стентов (МНИОИ им. П.А. Герцена - Соколов В.В. и соавт., 2006, Соколов В.В., 2007, РОНЦ им. H.H. Бло-хина - Малихова O.A. и соавт., 2008, Бурдюков М.С. и соавт., 2009, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН - Галлингер Ю.И. и соавт., 2008), то сейчас такие сообщения поступают из различных регионов страны (гг. Москва, Санкт-Петербург, Казань, Пермь, Новосибирск, Красноярск и др.).

В современной литературе достаточно широко и многогранно освещены различные аспекты стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта саморасправляющимися протезами. Однако имеются вопросы, которые практически не затронуты или суждения по ним неоднозначны, а приводимые результаты противоречивы. Так, не изучены объективные критерии, позволяющие обосновать выбор способа имплантации стента, - в основном это определяется предпочтениями и опытом исследователя, а также традициями и возможностями клиники. Не оценены преимущества и недостатки различных способов стентирования и не определены показания и противопоказания к

применению каждого из них на основании опыта использования в одном лечебном учреждении. Не исследована проблема целесообразности стентирования при компрессии пищевода извне - ригидность сужения, нециркулярность поражения, гладкие стенки в зоне стеноза, мультицентрическое поражение органа обусловливают определенные технические сложности на этапе стентирования и непредсказуемость конечного результата. Ожидаемая короткая продолжительность жизни и достаточно высокая стоимость саморасправляющихся эндопротезов также является причиной размышлений об оправданности этого вмешательства у данной категории инкурабельных больных. Не проанализированы отдаленные результаты в зависимости от причины злокачественного стеноза. Не оценена целесообразность проведения динамического наблюдения за пациентами после стентирования. Кроме того, в большинстве работ объединены результаты вмешательств у различных категорий больных. Все вышеперечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность данной диссертационной работы.

Цель исследования: разработать протокол эндоскопического стентирования саморасправляющимися эндопротезами у больных с опухолевым поражением или сдавле-нием извне верхних отделов желудочно-кишечного тракта без вовлечения привратника, включающий выбор методики имплантации стентов, выбор способа эндоскопической коррекции осложнений и организацию системы динамического наблюдения в отдаленном периоде.

Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на выбор стента у больных с опухолевым поражением пищевода и желудка с вовлечением кардии, но без поражения привратника, с рецидивом опухоли в зоне пищеводных анастомозов и со злокачественной компрессией верхних отделов желудочно-кишечного тракта извне.

2. Изучить технические аспекты различных вариантов методики установки эндопротезов, сформулировать показания к применению каждого из них.

3. Проанализировать частоту, причины и сроки возникновения осложнений, изучить способы их профилактики и лечения.

4. Изучить особенности стентирования у всех групп больных и влияние причины обструкции на результаты вмешательства, оценить целесообразность стентирования у больных с компрессией извне.

5. Изучить отдаленные результаты стентирования саморасправляющимися эндо-протезами, оценить необходимость динамического наблюдения после стентирования.

Научная новизна

Впервые на основании опыта одного лечебного учреждения проведена комплексная оценка возможности выполнения эндоскопического стентирования саморасправляющимися металлическими протезами, его эффективности и безопасности в зависимости от этиологии злокачественного процесса и его анатомических особенностей (степени выраженности стеноза, протяженности и локализации поражения). Впервые четко сформулированы показания к различным способам установки саморасправляющихся металлических стентов при злокачественных стенозах верхних отделов желудочно-кишечного тракта и определено место каждого метода имплантации стентов в различных клинических ситуациях. Впервые убедительно доказана целесообразность стентирования у пациентов с компрессией верхних отделов пищеварительного тракта извне, поскольку это позволяет радикально улучшить качество прохождения пищи и связанное с этим функциональное состояние больных. Проведен обобщающий анализ ранних и поздних осложнений в зависимости от этиологии и характера злокачественного поражения, методов их коррекции и способов профилактики. Систематизирована последовательность выполнения эндоскопических вмешательств для коррекции ранних и поздних осложнений стентирования, а также нарушений пассажа пищи, связанных с прогресси-рованием опухолевого процесса. Изучены отдаленные результаты эндоскопического стентирования и проведены парные сравнения выживаемости в сроки наблюдения 30, 90, 180 и 360 дней в группах опухолей пищевода и желудка, рецидивов в анастомозе и сдавлений извне. Получены достоверные доказательства, что продолжительность жизни у половины пациентов со сдавлением извне после имплантации протеза превышает 3 месяца, как и у больных с рецидивом в анастомозе, а к концу первого года наблюдения она сравнима с таковой у пациентов с опухолевым поражением пищевода и кардии, т.е. с теми группами, у которых целесообразность стентирования не вызывает сомнений. Обоснована необходимость и эффективность регулярного динамического наблюдения больных после стентирования, позволяющего своевременно предположить развитие поздних осложнений и провести эндоскопическую коррекцию возникших нарушений и продлить жизнь пациента при достаточно хороших функциональных результатах.

Практическая значимость

Убедительно доказано, что в начале освоения методики эндоскопического стен-тирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта вмешательство следует выполнять под рентгенологическим контролем с использованием эндоскопической техники для безопасного и надежного проведения струны. После накопления определенного опыта, понимания различий в технике и особенностей выполнения вмешательства в зависимости от анатомической ситуации можно апробировать другие способы имплантации саморасправляющихся стентов. Обоснована концепция предварительной дилатации злокачественных стенозов в зависимости от степени их выраженности. На основе анализа данных по применению сегментарных и цельноплетеных стентов производства фирмы M.I. Tech (Ю. Корея) определена локализация стеноза, при которой наиболее оправдано использование каждого из них. Полученные данные в совокупности с результатами других исследователей способствовали изменению базовой модели эндопротеза. Использование в одном лечебном учреждении у достаточно больших групп больных стентов южнокорейского и чешского производства, которые получили наиболее широко распространение в России, позволило сравнить непосредственные результаты и частоту осложнений при их применении. У больных с высоким расположением верхнего края стеноза рекомендовано выполнять стентирование в условиях стационара из-за вероятности развития серьезных осложнений. Убедительно доказано, что после стентирования больные нуждаются в регулярном динамическом наблюдении хотя бы в форме односторонних контактов по телефону в направлении «врач - пациент» или «врач - родственник больного» с периодичностью 1 раз в 2 недели в течение первого месяца после стентирования, а затем 1 раз в месяц до смерти больного или выполнения оперативного вмешательства, если эндопротезирование было предпринято в качестве временной меры для восстановления пассажа пищи (бридж-терапия).

Внедрение в практику

Метод эндоскопического стентирования при неоперабельных опухолях пищевода, кардии, желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без поражения привратника, сдавлении извне пищевода, желудочного трансплантата или пищеводных анастомозов, а также рецидивах опухоли в области пищеводных анастомозов внедрен в практику эндоскопического отделения и отделения хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 26.02.2013 г. на объединенной научной конференции сотрудников эндоскопического отделения и отделения хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Материалы исследования доложены на: научно-практической конференции ФМБА России "Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей", г. Пермь, 2-3 декабря 2010 г.; 15-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 20-22 апреля 2011г.; XV съезде Общества эндоскопических хирургов России, г.Москва, 15-17 февраля 2012 г.; VII научно-практической конференции Российской школы эндоскопии и эндоскопической хирургии «Новые технологии в эндоскопии. Гастроэнтерология. Бронхоло-гия.», г. Москва, 12-13 апреля 2012 г.; симпозиуме «Современные методы эндоскопической диагностики и лечения заболеваний пищевода», 21 июня 2012 г.; 18-й Российской гастроэнтерологической неделе, 8-10 октября 2012 г.; II съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов-гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», г. Геленджик, 30 октября - 2 ноября 2012 г.; заседании Московского общества торакальных хирургов, 22 января 2013 г.; 39-й Научной сессии Института гастроэнтерологии «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» 6 марта 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 180 источников, из них 52 - отечественных и 128 - зарубежных авторов, и 4 приложений. Работа изложена на 190 страницах, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.

Методы статистического анализа.

Для оценки достоверности имеющихся различий между группами был использован критерий х2 по Брандту-Снедекору для двух независимых эмпирических распреде-

лений частот, вычисленное значение которого сравнивали с табличным критическим значением и принятым в медицине уровнем значимости р=0,05. Всякий раз, когда вычисленное значение статистики %2 превышало критическое, различия признавались достоверными (р<0,05). Достоверность различий на малозаполненных таблицах 2x2 оценивали с помощью точного критерия Фишера. Для оценки продолжительности жизни больных использован метод таблиц времен жизни, а также множительная оценка по Ка-план-Мейер.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Реперные точки исследования, выполненного в эндоскопическом отделении ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН: 1) начало работы (первое стентиро-вание) - 27.12.06 г.; 2) окончание набора клинических наблюдений - 10.10.12 г.; 3) конец исследования - 9.11.12 г. по прошествии 30 дней после включения последнего пациента для оценки 30-дневной летальности. Критерии включения в исследование: 1) опухоли пищевода, в том числе с переходом на кардию и желудок; 2) опухоли желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без перехода на привратник; 3) рецидив опухоли после различный операций с поражением пищеводного анастомоза; 4) компрессия извне пищевода, искусственного пищевода, желудка с переходом на кардию или пищевод, пищеводного анастомоза и прилегающих к нему органов злокачественного генеза. Критерии исключения из исследования: 1) опухоли желудка без вовлечения кардиоэзофагеальной зоны; 2) рецидив опухоли после ранее выполненных операций или сдавление извне без распространения процесса на пищеводный анастомоз. Отдаленные результаты изучали по данным очного обследования больных, регулярных опросов пациентов или их родственников по телефону либо методом анкетирования (чаще всего ретроспективно). При оценке отдаленных результатов критериями выбывания пациентов из исследования были следующие состояния: 1) смерть; 2) операция по поводу основного заболевания; 3) миграция эндопротеза без установки следующего стента; 4) потеря пациента на этапе динамического наблюдения. В случаях первичного цензурирования (пункты 2-4) продолжительность жизни больного оценивалась по последней известной дате наличия стента в месте его имплантации.

Клиническая характеристика больных с бластоматозным поражением пищевода, кардии н пищеводных анастомозов

На основании вышеперечисленных критериев в исследование были включены 144 больных (95 мужчин, 49 женщин) в возрасте от 37 до 94 лет, которым в указанный период времени были установлены саморасправляющиеся металлические эндопротезы по поводу неоперабельных опухолей пищевода, кардии, желудка с вовлечением кардио-эзофагеальной зоны, но без поражения привратника (110) -1 группа; рецидива или первичной опухоли в области пищеводных анастомозов (16) - II группа; сдавления извне пищевода, желудочного трансплантата или пищеводных анастомозов и прилегающим к ним органов (18) - III группа. Необходимость такого разделения определялась, прежде всего, характером поражения - первичным или вторичным, а также анатомическими условиями: степенью, протяженностью, плотностью стеноза, состоянием слизистой оболочки и окружающих тканей. Если поражение имело комбинированный характер, то пациента относили в ту или иную группу, ориентируясь на более значимый патологический процесс. Из общего числа больных 99 (68,7%) пациентам стентирование было выполнено в условиях стационара, 45 (31,3%) - амбулаторно.

Все пациенты предъявляли жалобы на дисфагию; большинство больных (93) могли питаться только кашицеобразной или жидкой пищей, т.е. при оценке степени дисфа-гии по шкале Bown в 64,6% случаев она достигала 2-3 баллов, а в 18 (12,5%) наблюдениях пациенты испытывали затруднения даже при проглатывании слюны. На парентеральном питании находились 8 больных, у 5 пациентов имелась гастростома (у 2 - не-функционирующая), у 1 - энтеростома. Жалобы на боли в грудной клетке или эпига-стрии предъявляли 128 (88,9%) пациентов, потерю веса от 3 до 40 кг отметили 127 (88,2%) больных, гипертермия была у 73 (50,7%) пациентов. В анамнезе у 26 больных были операции по поводу злокачественных опухолей пищевода и желудка, органов дыхания и молочной железы, прогрессирование которых привело к дисфагии. Эксплора-тивные и паллиативные операции в связи с основным онкологическим заболеванием перенесли 19 пациентов. На основании выполненного предварительного обследования, а также по данным эксплоративных оперативных вмешательств 90 из 144 пациентов имели более чем по одному параметру, характеризующему запущенную стадию болезни. Таким образом, все больные были инкурабельными из-за распространенности опухоле-

вого процесса либо им было отказано в хирургическом лечении ввиду высокого опера-ционно-анестезиологического риска.

Всем больным перед стентированием было выполнено диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 45 (31,25%) из 144 больных использовали различные модели гастроинтестинальных видеоэндоскопов и фиброэндоскопов фирм «Olympus», «Fujifilm», «Pentax» (Япония) среднего диаметра -от 8,2 мм до 9,8 мм. Из-за значительного сужения просвета в зоне бластоматозного стеноза у 87 (60,4%) больных исследование выполняли малокалиберными эндоскопами диаметром 5,3-5,6 мм. У 3 (2,1%) пациентов через сужение удалось провести только ультратонкий уретероренофиброскоп диаметром 3,7 мм («Olympus», Япония). У 9 (6,25%) оставшихся больных из-за выраженного стеноза вначале выполнили расширение просвета путем бужирования, и лишь затем - эндоскопический осмотр малокалиберным гастроскопом. Помимо оценки эндоскопической семиотики злокачественного процесса одной из важных задач эндоскопического исследования являлось определение протяженности стеноза с целью подбора эндопротеза оптимальных диаметра и длины. При необходимости морфологической верификации производили биопсию. У 26 больных данные гистологического исследования были получены из других лечебных учреждений.

У 74 (51,4%) больных диаметр просвета в зоне поражения не превышал 5 мм, у 67 (46,5%) он составлял от 6 до 10 мм, у 3 (2,1%) был более 10 мм. Протяженность зоны, подлежащей стентированию, варьировала от 2 до 19 см: 2-5 см - у 32 (22,2%), 6-10 см - у 80 (55,6%), 11-15 см - у 28 (19,4%), 16-19 см - у 4 (2,8%) пациентов. В большинстве наблюдений первичные или рецидивные опухоли характеризовались экзофитной (70) или смешанной (33) формой роста. У 7 больных были подтверждены пищеводно-респираторные или наружные свищи, у 3 имелось обоснованное подозрение на наличие фистулы. У 1 пациента со сдавлением пищевода извне имелось варикозное расширение вен пищевода 2 степени. У 7 больных в процесс были вовлечены все отделы пищевода, а у 16 поражение захватывало более двух отделов желудка. У 7 пациентов верхняя граница поражения локализовалась не более чем в 2 см от входа в пищевод.

Техника эндоскопического стентирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимися эндопротезами

У 110 (76,4%) больных было выполнено предварительное расширение злокачественного стеноза путем бужирования. Из них у 7 пациентов, у которых стеноз был критическим (3 мм и менее), вначале были применены бужи Soehendra диаметром от 6 до 11,5 Fr (2-3,7 мм), которые проводили по мягкой струне, установленной в желудок под контролем верхнего края сужения, а только затем стандартные бужи Savary-Gilliard. Вмешательство было завершено бужом №27 в 1 (0,9%) наблюдении, №№30-33 - в 56 (50,9%), №№36-38 - в 51 (46,4%), №45 - в 2 (1,8%) случаях. Принятая на сегодняшний день концепция завершения этого процесса бужами №№30-33 окончательно сформировалась только после накопления достаточно большого опыта. Вначале стремились расширить сужение до 12-13 мм, полагая, что в этом случае облегчается и ускоряется окончательное раскрытие стента. Со временем мы отметили, что в подавляющем большинстве случаев протезы полностью расправлялись через 24 часа вне зависимости от исходной степени дилатации опухолевого стеноза, поэтому в настоящее время считаем возможным и целесообразным меньшее предварительное расширение опухолевого канала.

Для первичного стентирования были использованы саморасправляющиеся металлические эндопротезы фирм M.I. Tech, Ю. Корея (98), Ella-CS, Чехия (44), Boston Scientific, США (1), Endoflex, Германия (1) - 15 стальных и 129 нитиноловых. Учитывая локализацию бластоматозных стенозов, у 138 пациентов нами были использованы пищеводные стенты диаметром 18 мм (81), 20 мм (44) и 22 мм (13), у 3 - пилородуоденальные (при поражении пищевода - 1, пищеводных анастомозов - 2) диаметром 18 мм (2) и 20 мм (1), у 2 больных - колоректальные (в зону анастомозов) диаметром 22 мм (1) и 30 мм (1), у 1 - трахеобронхиальный (при компрессии пищевода извне) эндопротез диаметром 12 мм. Длина стентов после расправления варьировала от 60 до 195 мм. Чаще всего использовали протезы длиной 160 мм - 42 (29,2%). В 127 наблюдениях стенты были полностью покрыты различными синтетическими материалами, 11 эндопротезов были частично покрытыми, 6 - полностью непокрытыми (пилородуоденальные и колоректальные стенты, 1 пищеводный). На дистальном конце 93 пищеводных стентов имелся антирефлюксный клапан.

Впоследствии 9 больным потребовалось стентирование по типу «стент в стент», еще 4 - рестентирование (повторная имплантация эндопротеза в ту же зону поражения

после извлечения стента в связи с миграцией или разрушением). Помимо этого у 2 больных (по 1 из каждой группы) было выполнено эндопротезирование других зон в связи с прогрессированием опухолевого процесса. Таким образом, на всех этапах эндоскопического лечения 144 больным было установлено 159 эндопротезов.

В течение первых двух лет в период освоения методики стентирования при всех локализациях и типах бластоматозного поражения пищевода, кардии, желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны и пищеводных анастомозов стенты устанавливали исключительно под рентгенологическим контролем. И лишь с накоплением определенного опыта, понимания различий в технике и особенностей выполнения вмешательства в зависимости от анатомической ситуации мы начали апробировать и другие способы имплантации саморасправляющихся стентов. Из 144 больных у 50 (34,7%) эндопротезирование было выполнено под рентгенологическим контролем с использованием эндоскопической техники, у 70 (48,6%) - только под визуальным контролем, у 24 (16,7%) -под одновременным двойным (эндоскопическим и рентгенологическим) контролем. Этапы стентирования под рентгенологическим контролем были следующими: 1) маркировка верхней и при необходимости нижней границы поражения наружными метками (18), клипсами (31), введением контрастного вещества в подслизистый слой (1) или комбинацией различных способов (7); 2) установка направляющей струны в желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку 3) введение доставочного устройства со стен-том по струне и выравнивание его под рентгенологическим контролем относительно меток; 4) постепенное освобождение стента от оболочки с постоянным контролем его положения относительно меток; 5) извлечение струны, оливы и доставочного устройства; 6) эндоскопический контроль положения верхнего и нижнего краев эндопротеза малокалиберным эндоскопом. При неточном позиционировании воронок стента относительно границ поражения выполняли коррекцию его положения за лассо.

При стентировании под визуальным контролем после адекватного расширения просвета в зоне бластоматозного стеноза вмешательство выполняли в следующей последовательности: 1) введение направляющей струны в желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку; 2) нанесение метки маркером на наружную поверхность доставочного устройства на расстоянии, соответствующем желаемому положению верхней воронки протеза от резцов после его имплантации; 3) введение доставочного устройства со стентом по струне на необходимую глубину в соответствии с меткой; 4) введение ма-

локалиберного эндоскопа в пищевод параллельно доставочному устройству, при необходимости - коррекция положения стента относительно верхнего края сужения; 5) постепенное стягивание оболочки доставочного устройства, удерживая в поле зрения верхний край воронки протеза; 6) удаление струны и доставочного устройства, визуальный контроль положения верхнего и нижнего краев стента. Этапы стентирования под двойным - эндоскопическим и рентгенологическим - контролем подразумевали комбинацию последовательности действий, необходимых при использовании и первого, и второго алгоритмов. Считали необходимым использовать эту технику вмешательства в анатомически сложных ситуациях, когда особенно важным является положение верхнего края воронки стента.

Результаты эндоскопического стентирования при бластоматозном поражении пищевода, кардии и пнщеводных анастомозов

При выполнении стентирования саморасправляющимися металлическими эндо-протезами во всех 144 наблюдениях технических неудач и осложнений, непосредственно связанных с вмешательством, не было. Однако у 23 (16,0%) пациентов протезы в процессе установки были неточно позиционированы, что потребовало коррекции их положения путем подтягивания за лассо вверх (21) или вниз (2).

При опухолях пищевода, кардиоэзофагеальной зоны и желудка с переходом на кардию и пищевод стенты устанавливали почти одинаково часто как под рентгенологическим, так и под визуальным контролем, но прослеживается тенденция к предпочтительному выполнения вмешательства под контролем зрения (50,0% против 39,1%). Двойной контроль потребовался лишь в 10,9% случаев. При поражении пищеводных анастомозов в равной степени использовали как визуальный, так и двойной контроль. При сдавлении извне в половине наблюдений вмешательства были выполнены под визуальным контролем, а у оставшейся половины больных - одинаково часто под рентгенологическим и двойным контролем. Какого-либо очевидного предпочтения одной методики другой в зависимости от характера поражения мы не выявили (табл. 1).

Таблица 1.

Способы установки эндопротезов в зависимости от этиологии бластоматозного стеноза

Способ установки I группа II группа III группа Всего больных

Рентгенологический контроль Визуальный контроль Двойной контроль 43 (39,1%) 55 (50,0%) 12(10,9%) 3 (18,8%) 6 (37,5%) 7 (43,7%) 4 (22,2%) 9 (50,0%) 5 (27,8%) 50 (34,7%) 70 (48,6%) 24(16,7%)

Итого: 110(100%) 16 (100%) 18 (100%) 144 (100%)

Выбор метода имплантации стентов очевидно был связан с локализацией верхней границы поражения (табл. 2).

Таблица 2

Способы установки эндопротезов в зависимости от локализации верхней границы стеноза

Локализация Рентгенолог, контроль Визуальный контроль Двойной контроль Всего больных

В/3 пищевода и ПЖАШ С/3 пищевода и жел. трубки Н/3 пищевода, кардия, низкие анастомозы 8 (33,3%) 17(29,3%) 25 (40,3%) 7 (29,2%) 31 (53,4%) 32 (51,6%) 9 (37,5%) 10(17,3%) 5 (8,1%) 24(100%) 58(100%) 62(100%)

Итого: 50 (34,7%) 70 (48,6%) 24 (16,7%) 144 (100%)

Наибольший интерес представляют собой вмешательства, выполненные при локализации верхнего края поражения в верхней трети пищевода или в зоне пищеводно-желудочных анастомозов на шее (ПЖАШ). В настоящее время, обладая уже достаточно большим опытом стентирования под визуальным контролем, мы считаем, что при локализации верхней границы бластоматозного стеноза любой этиологии в пределах 3 см от входа в пищевод следует выполнять вмешательство под двойным контролем, в остальных случаях - под контролем зрения. Таким образом, можно упростить выполнение вмешательства и уменьшить лучевую нагрузку на пациента и персонал. При локализации верхней границы поражения в средней трети пищевода или желудочного трансплантата методом выбора должно быть стентирование под визуальным контролем (53,4% в нашей серии наблюдений) после приобретения соответствующего опыта введения стентов под рентгенологическим контролем (29,2%). В группу с локализацией верхней границы поражения в нижней трети пищевода или кардии относится болыпин-

ство пациентов с поражением желудка, в том числе нескольких его отделов. В этих случаях положение нижнего края стента зачастую оказывается не менее важным, чем его верхней воронки. Кроме того, в кардиоэзофагеальной зоне, а также между проксимальным отделом и телом желудка имеется перегиб, из-за чего опухолевый ход имеет острый угол. Поэтому проведение стентов через зону сужения, особенно длинных (160 мм и более), в ряде случаев бывает довольно сложным, и использование рентгенологического контроля в половине наблюдений (только рентгенологический в 40,3% и двойной контроль в 8,1%) оказалось оправданным.

Все способы установки стента можно было применить при любой протяженности сужения. Однако потребность в рентгенологическом контроле (изолированном или в сочетании с визуальным) возрастала при увеличении протяженности поражения. Так, при поражении длиной 6-10 см вмешательство только под рентгенологическим контролем было выполнено в 28,8% случаев, 11-15 см - в 42,9%, 16-19 см - в 50% наблюдений, под двойным - у 17,5%, 17,8% и 50% пациентов соответственно, тогда как визуальный контроль применили у 53,7% и 39,3% больных при поражениях длиной 6-10 см и 11-15 см, а при более протяженных поражениях стентирование под визуальным контролем вообще не проводили. В подгруппе пациентов с коротким стенозом - от 2 до 5 см - визуальный и рентгенологический контроль (изолированно или в сочетании с визуальным) использовали одинаково часто (табл. 3). В основном, на наш взгляд, это связано с тем, что в первые два года в период накопления опыта все вмешательства выполняли только под рентгенологическим контролем вне зависимости от локализации и протяженности поражения.

Таблица 3

Способы установки эндопротезов в зависимости от протяженности стеноза

Протяженность Рентгенологии, контроль Визуальный контроль Двойной контроль Всего больных

2-5 см 13 (40,6%) 16(50%) 3 (9,4%) 32(100%)

6-10 см 23 (28,8%) 43 (53,7%) 14(17,5%) 80(100%)

11-15 см 12(42,9%) 11 (39,3%) 5 (17,8%) 28(100%)

16-19 см 2 (50%) - 2 (50%) 4(100%)

Итого: 50 (34,7%) 70 (48,6%) 24 (16,7%) 144 (100%)

Осложнения, развившиеся в сроки до 7 суток после выполнения стентирования саморасправляющимися эндопротезами, считали ранними. Они возникли у 7 (4,9%) из

144 больных. Статистически значимых различий в частоте возникновения ранних осложнений по этиологии, локализации и протяженности сужения не было, хотя при локализации верхней границы поражения в средней трети пищевода и при коротких стенозах осложнения развивались несколько реже: в верхней трети - в 8,3%, в средней трети -в 3,4%, в нижней трети и кардии - в 4,8% случаев (р>0,05); при длине стенозированного участка от 2 до 5 см - у 3,1%, от 6 до 10 см - у 7,5% больных (р>0,05).

Наиболее частым ранним осложнением была дислокация стента вниз на 3-4 см, как правило, до уровня верхней границы опухоли (6 эпизодов), и в 2 случаях это привело к нарушениям дыхания. Кровотечение из опухолевых тканей, расположенных под стентом, развилось у 1 больной через 7 суток после вмешательства и было достаточно массивным. Эти 3 осложнения мы отнесли к серьезным. Во всех случаях возникшие осложнения были разрешены эндоскопическими методами (коррекция положения стента за лассо - 5, экстренное эндопротезирование трахеи - 1, эндопротезирование пищевода «стент в стент» с фиксацией эндопротеза к ушной раковине - 1) или консервативной терапией (гемостаз). Таким образом, осложнения в раннем периоде после стентирования могут быть достаточно серьезными, особенно при локализации патологического процесса в верхней трети пищевода. Наиболее опасным среди них является сдавление эндо-протезом дыхательных путей, что требует экстренного вмешательства. Поэтому, по нашему мнению, при локализации верхнего края поражения в верхней трети пищевода вмешательство следует выполнять в стационаре.

Поздние осложнения развились у 15 (10,4%) из 144 больных в сроки от 2 недель до 1 года после стентирования, при этом у 9 из них было несколько осложнений, которые возникли одновременно или последовательно. Среди осложнений, вызвавших рецидив дисфагии, следует отметить полное (7) или частичное (4) смещение эндопротеза из зоны стеноза вверх или вниз - миграцию и дислокацию, фрагментацию стента (7), разрушение его покрытия (6), в том числе с прорастанием опухоли через ячейки эндопротеза, рубцовую стриктуру пищевода 4 степени (до 1-2 мм) выше или ниже стента после его миграции (2), кровотечение из опухоли вплоть до обтурации стента сгустком (1).

В структуре осложнений, возникших как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах, наибольший интерес представляет смещение стента из адекватной позиции -17(11,8%) эпизодов у 14 из 144 больных, из них дислокация - 6,9%, миграция -

4,9% случаев. В таблице 4 приведены данные о нарушении положения стента в зависимости от этиологии стеноза.

Таблица 4.

Частота нарушения положения стента с учетом ранних смещений

Вид смещения I группа II группа III группа

Дислокация 5,5% 6,3% 16,7%

Миграция 3,6% 12,5% 5,6%

Всего 9,1% 18,8% 22,3

Смещение несколько чаще наблюдалось при сдавлении извне (22,3%) и рецидивах в зоне пищеводных анастомозов (18,8%), чем в группе опухолевого поражения (9,1%), однако при парных сравнениях групп ни в одном случае различия не могут быть признаны достоверными (р>0,05).

Осложнения не угрожали жизни пациентов и были корригированы с помощью эндоскопической техники. Было выполнено удаление стента или его фрагментов (7), эн-допротезирование «стент в стент» (7), рестентирование (4), бужирование через стент (6), коррекция положения стента за лассо (4), проведение зонда для питания через просвет стента (2), удаление сгустков крови «ловушкой» (1). Ни в одном случае не потребовалось хирургическое вмешательство.

При анализе факторов, влияющих на частоту развития поздних осложнений, не было выявлено достоверных различий в зависимости от этиологии злокачественного стеноза, его протяженности и локализации верхнего края поражения. Но прослеживалась тенденция, что вероятность их возникновения при стенозах, вовлекающих верхнюю треть пищевода, была выше: 20,8% против 8,6% и 9,1% при локализации верхней границы поражения в средней и нижней третях. Частота нарушения целостности конструкции стента достоверно не различалась при использовании различных типов эндо-протезов, хотя после установки стентов с прерывистой металлической конструкцией она была в 2 раза выше, чем при имплантации цельноплетеных протезов, поэтому в настоящее время именно они стали базовой моделью южнокорейских стентов.

У 4 больных после первичного стентирования возникли проблемы, связанные с прогрессией опухолевого процесса: прорастание рецидива опухоли пищевода в трахею, продолженный рост опухоли в дистальном направлении со стенозированием пилоро-бульбарной зоны, сдавление нижней трети трансплантата из желудочной трубки и при-

вратника извне. Двум больным было выполнено двойное стентирование - установлен протез в пилоробульбарную зону через просвет пищеводного стента, еще двум - стентирование трахеи саморасправляющися эндопротезом в другом лечебном учреждении.

К моменту окончания исследования из 144 пациентов были живы 15 больных со стентами (12 - из I группы, 1 - из II, 2 - из. III) и 3 прооперированных пациента (все из I группы), которые были цензурированы, т.е. исключены из анализа продолжительности жизни на момент выполнения операции через 24, 71 и 222 дня после установки стентов. Продолжительность жизни составила у пациентов I группы от 24 до 522 дней, II -228 дней, III - 67 и 425 дней. Нет данных об 1 больном, еще об одном пациенте наши сведения ограничиваются 58 днями наблюдения, в дальнейшем пациент был потерян. Умерли 124 больных, как правило, в результате прогрессирования основного заболевания. Лишь у 2 (1,6%) пациентов непосредственной причиной смерти на 2-е и 3-й сутки после стентирования стала острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Среди 93 умерших больных в группе с опухолевым поражением пищевода, желудка и кардиоэзофагеальной зоны продолжительность жизни составила от 3 до 503 дней после эндопротезирования. При рецидиве в зоне пищеводных анастомозов умерли 15 из 16 больных в сроки от 2 до 621 дня после стентирования. Наиболее короткая продолжительность жизни - от 17 до 194 дней - была при компрессии пищевода извне. В этой группе из 18 больных умерли 16. После стентирования 19 больным I группы проводили химиотерапию, 7 - лучевую, 5 - комбинированное лечение. Ухудшение состояния после специфического лечения отметили 4 пациента.

Таблица 5

Оценка выживаемости больных в зависимости от этиологии стеноза

Летальность I группа II группа III группа

30-дневная 3,7% 25% 33,3%

3-месячная 28,3% 50% 52,9%

6-месячная 68% 62,5% 88,2%

12-месячная 92,6% 80% 94,1%

В таблице 5 приведены данные по выживаемости больных в зависимости от причины злокачественной обструкции. По нашим данным, продолжительность жизни превысила 3 месяца у 71,7% пациентов с опухолями пищевода и желудка с вовлечением кардии (I группа), у половины больных при рецидиве в зоне пищеводных анастомозов

(II группа) и у 47,1% пациентов с компрессией верхних отделов желудочно-кишечного тракта извне (III группа). В I и II группах 32% и 37,5% пациентов после стентирования прожили более полугода, а у больных с опухолевым и компрессионным поражениями годовая выживаемость оказалась сравнимой - 7,4% и 5,9% .

При парных сравнениях в срок до 30 дней группа опухолей демонстрирует достоверно лучшую выживаемость, чем группы сдавлений извне и рецидивов в анастомозе (р<0,05). Последние группы между собой достоверно не различаются (р>0,05). Аналогичная ситуация сохраняется и в срок до 90 дней. При сроке наблюдения 180 дней выживаемость в группах опухолей и рецидивов в анастомозе достоверно лучше, чем в группе сдавления извне, при этом первые две группы достоверно не различаются. Через 360 дней наблюдения группа рецидивов в анастомозе демонстрирует достоверно более высокую выживаемость, чем группы опухолей пищевода и сдавления извне (р<0,05). Последние две группы достоверно не различаются (р>0,05). Подводя итог, необходимо сказать, что продолжительность жизни пациентов со сдавлением извне оказалась не такой короткой, как можно было бы изначально предположить. Общая частота ранних и поздних осложнений в этой группе была не больше, чем у пациентов с опухолевым поражением пищевода и анастомозов, хотя частота миграции стентов оказалась несколько выше. Следовательно, выполнение стентирования в качестве паллиативного вмешательства для улучшения качества жизни у этой категории больных так же оправдано, как и у пациентов с традиционными показаниями (опухоли, рецидив в анастомозе).

В целом во всей группе больных с инкурабельными бластоматозными стенозами верхних отделов желудочно-кишечного тракта, о которых мы имеем полные или ограниченные сведения к моменту окончания исследования (143), 30-дневная летальность составила 9,9%. Ни один пациент не умер от осложнений, непосредственно связанных со стентированием. Через 3 месяца были живы 65,9% пациентов, через 6 месяцев - 30%, к концу первого года наблюдения - 8,7%.

В функциональном отношении отдаленные результаты стентирования оказались достаточно хорошими. Так, у 31 больного была отмечена прибавка в весе от 1 до 11 кг, у 18 больных масса тела не изменилась, у 8 пациентов вес вначале увеличился, а затем снизился. Снижение массы тела от 1 до 25 кг, несмотря на хорошую проходимость пищи, наблюдалось у 65 пациентов, что, на наш взгляд, скорее было проявлением злокачественного процесса. Дисфагия была отмечена у 22 (17,7%) из 124 умерших больных,

причем в основном она появилась за 1-3 недели до смерти. Четверым из 10 больных, питавшимся только жидкой пищей, нами была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при этом каких-либо нарушений со стороны стентов не было, однако отмечалось снижение перистальтической активности пищевода за счет большой опухолевой массы, в том числе и экстраэзофагеального компонента, выраженный гастростаз из-за нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Таким образом, даже выраженная дисфа-гия не является объективным симптомом и не всегда может служить признаком дисфункции протеза. Другие жалобы, которые предъявляли пациенты после стентирования, в подавляющем большинстве не были специфичными для выполненной манипуляции, изменялись на протяжении срока наблюдения и отражали клиническую картину опухолевой прогрессии.

Боли разной локализации и интенсивности, которые не были четко связаны непосредственно со стентом, были у 138 пациентов. При этом довольно сложно, а в ряде случаев не представляется возможным дифференцировать, являлись ли боли следствием давления стента на окружающие органы и ткани, или это были проявления самого опухолевого процесса (табл. 6). Для купирования болевого синдрома подавляющее большинство пациентов принимали кеторол или трамал. Достоверной зависимости выраженности болевого синдрома от этиологии злокачественной обструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено (р>0,05).

Таблица 6.

Выраженность болевого синдрома в отдаленном периоде наблюдения у больных после стентнрования в зависимости от этиологии стеноза

Болевой синдром Опухоли Анастомозы Сдавление извне Всего больных

Незначительный (без анальгетиков) Умеренный (анальгетики до 2 раз/сут) Выраженный (анальгетики >2 раз/сут) 57 - 52,3% 30 - 27,5% 22 - 20,2% 4 - 25% 9 - 56,25% 3-18,75% 9 - 50% 7 - 38,9% 2-11,1% 70 - 48,9% 46 - 32,2% 27-18,9%

Итого: 109 - 100% 16 - 100% 18 - 100% 143 -100%

Связан со стентированием Проявление основного заболевания Трудно дифференцировать 3 - 2,8% 98 - 89,9% 8 - 7,3% 15-93,75% 1 - 6,25% 2-11,1% 14 - 77,8% 2-11,1% 5 - 3,5% 127 - 88,8% 11 - 7,7%

Итого: 109 - 100% 16-100% 18 - 100% 143 -100%

При оценке результатов стентирования только 6 (4,2%) из 143 опрошенных пациентов или их родственников не считали, что имплантация стента улучшила состояние больных. Во всех остальных случаях, даже при очень короткой продолжительности жизни, респонденты отметили значимое улучшение функциональных результатов после эндоскопического стентирования.

Выводы

1. При бластоматозных стенозах верхних отделов желудочно-кишечного тракта независимо от этиологии возможно стентирование не только пищеводными, но и любыми другими саморасправляющимися металлическими эндопротезами. Выбор конструкции стента определяют степень выраженности, протяженность и локализация сужения.

2. Стентирование под рентгенологическим контролем наиболее целесообразно при протяженных сужениях, особенно с вовлечением желудка или тонкой кишки. Имплантация стента под визуальным контролем является методом выбора при поражениях любой локализации за исключением первых 3 см от входа в пищевод и протяженного бластоматозного поражения желудка после приобретения опыта эндопротезирования под рентгенологическим контролем. Стентирование под двойным контролем необходимо в анатомически сложных ситуациях: при локализации верхней границы стеноза в пределах 3 см от глоточно-пищеводного перехода, а также при большой протяженности сужения с вовлечением пищевода и более двух отделов желудка.

3. Технический успех стентирования злокачественных стенозов пищевода, желудка без вовлечения привратника и пищеводных анастомозов саморасправляющимися протезами составил 100%. Осложнений, непосредственно связанных с вмешательством, не было. Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли в 4,9% случаев, в позднем - в 10,4% наблюдений. В структуре осложнений наиболее частым было полное или частичное смещение стента из адекватной позиции (11,8%).

4. Частота развития осложнений достоверно не зависела от этиологии злокачественного стеноза, его протяженности и локализации верхнего края поражения, конструкции эндопротезов, однако при вовлечении верхней трети пищевода, а также при использовании стентов сегментарного строения вероятность возникновения осложнений была выше. Наиболее радикальным способом коррекции осложнений и нарушений, вызванных дальнейшей прогрессией опухолевого процесса, является эндоскопическое ре-стентирование или эндопротезирование «стент в стент».

5. Особенности стентирования при злокачественной обструкции пищевода, кар-диоэзофагеальной зоны, желудка с переходом на пищевод и пищеводных анастомозов определяются локализацией патологического процесса и его протяженностью и не связаны с причиной обструкции. У больных с компрессией извне выполнение стентирования в качестве паллиативного вмешательства так же оправдано, как и у пациентов с традиционными показаниями.

6. Тридцатидневная летальность после эндоскопического стентирования составила 3,7% у пациентов с опухолями пищевода и желудка с вовлечением кардии (I группа), 25% - при рецидиве в зоне пищеводных анастомозов (II группа), 33,3% - при компрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта извне (III группа), 9,9% - во всей группе больных. Продолжительность жизни превысила 3 месяца у 71,7% пациентов I группы, у 50% - II и 47,1% больных III группы, 6 месяцев - у 32%, 37,5% и 11,8% пациентов I, II и III групп соответственно. У больных с опухолевым и компрессионным поражениями годовая выживаемость оказалась сравнимой и составила 7,2% и 5,9% соответственно, а при рецидиве в области анастомозов была выше (20%).

7. После стентирования больные нуждаются в регулярном динамическом наблюдении, поскольку при изменении характера жалоб можно предположить развитие поздних осложнений, выполнить рентгенологическое и эндоскопическое исследования и провести коррекцию возникших нарушений, что продлит жизнь пациента при достаточно хороших функциональных результатах.

Практические рекомендации

1. В начале освоения методики эндоскопического стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта вмешательство следует выполнять под рентгенологическим контролем с использованием эндоскопической техники для безопасного и надежного проведения струны. После накопления определенного опыта можно апробировать другие способы имплантации саморасправляющихся стентов.

2. Предварительное расширение злокачественного стеноза целесообразно завершать бужами №№30-33 для уменьшения вероятности перфорации опухоли. При стенозах 1 степени (9 мм и более) предварительная дилатация не требуется. Предпочтение следует отдавать стентам диаметром 22 мм, частично покрытым, в том числе с технологией Shim'a для лучшей фиксации в зоне поражения.

3. Цельноплетеные протезы можно использовать при любой локализации патологического процесса. Имплантация сегментарных стентов более оправдана при поражениях верхней и средней третей пищевода, где нагрузка на места соединения фрагментов не столь высока.

4. При расположении верхней границы стеноза вблизи верхнего пищеводного сфинктера выполнение вмешательства под двойным контролем позволяет установить протез по границе поражения или на 0,5-1 см выше нее и использовать для этого стандартные стенты с длиной воронки 2 см.

5. При локализации верхнего края поражения в верхней трети пищевода стенти-рование следует выполнять в стационаре из-за высокой вероятности развития серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Через 24-48 часов у всех больных желателен рентгенологический контроль положения и степени расправления протеза.

6. При стентировании под рентгенологическим или двойным контролем можно использовать протез, длина которого превышает протяженность стеноза на 4 см, тогда как при установке стента под визуальным контролем предпочтительны протезы, длина которых превосходит протяженность сужения на 6 см или более.

7. При вовлечении в процесс пищеводно-желудочного перехода и низких пищеводных анастомозов следует использовать стенты с антирефлюксными клапанами. При локализации нижней границы поражения в нижней трети пищевода целесообразно установить более длинный стент с клапаном через пищеводно-желудочный переход, чтобы избежать нарушения замыкательного механизма кардии из-за раздражения нижнего пищеводного сфинктера концом стента, расположенным непосредственно над кардией.

8. Динамическое наблюдение следует проводить путем телефонных опросов с периодичностью 1 раз в 2 недели в течение первого месяца после стентирования, а затем 1 раз в месяц до смерти больного или выполнения оперативного вмешательства, если эндопротезирование было предпринято в качестве временной меры для восстановления пассажа пищи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ЭЛ. Годжелло, М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, В.Б. Пермяков. Выбор способа эндоскопического протезирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимися стентами // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -

2011.-№2.-с. 14-25.

2. Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, В.Б. Пермяков. Эндоскопическое стентирование пищевода и пищеводных анастомозов саморасправляющимися эндопротезами при сдавление извне // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 4. - с. 22-29.

3. В.И. Карпенкова, В.Б. Пермяков, А.С. Тухикян. Новые эндоскопические методики в диагностике заболеваний пищеварительного тракта // Сборник тезисов. «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости». Материалы научно-практической конференции ФМБА России, 2-3 декабря 2010 г., с. 45-47.

4. В.И. Карпенкова, В.Б. Пермяков, А.С. Тухикян, В.Д. Дога. Первый опыт эндопротези-рования пищевода саморасправляющимися металлическими стентами системы «Evolution» фирмы МЛ. Tech (Ю. Корея) // Сборник тезисов. «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости». Материалы научно-практической конференции ФМБА России, 2-3 декабря 2010 г., с. 48-50.

5. Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, М.А. Амелина, В.Б. Пермяков. Осложнения стенти-рования саморасправляющимися стентами при доброкачественных и злокачественных заболеваниях пищевода и пищеводных анастомозов // Сборник тезисов. «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости». Материалы научно-практической конференции ФМБА России, 2-3 декабря 2010 г., с. 30-32.

6. Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, MA. Амелина, В.Б. Пермяков. Технические аспекты эндопротезирования бластоматозных поражений пищевода саморасправляющимися стентами // Сборник тезисов XV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 20-22 апреля 2011 г., с. 83-86.

7. Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, В.Б. Пермяков. Отдаленные результаты эндопротезирования саморасправляющимися стентами при злокачественной обструкции пищевода, кардиоэзофагеальной зоны и пищеводных анастомозов // Сборник тезисов XVI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2012 г., с. 66-69.

8. Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, В.Б. Пермяков. Результаты эндопротезирования саморасправляющимися стентами при компрессии извне пищевода и пищеводных анастомозов // Сборник тезисов XVI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2012 г., с. 69-72.

9. Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, В.Б. Пермяков. Эндоскопическая коррекция поздних осложнений стентирования саморасправляющимися эндопротезами при бластоматозных поражениях пищевода, кардии и пищеводных анастомозов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского (междисциплинарный научно-практический журнал) -

2012.-Т. 7. - №1. - с. 158-159.

Отпечатано в типографии ФГБУ ГНЦ-ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.