Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндопротезирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных

В онкологической практике нередки случаи развития опухолевых стриктур желчных протоков и пищевода вплоть до полной их обструкции. К развитию стриктур приводят и рубцовые изменения тканей, развившиеся в результате противоопухолевого лечения (лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства). Сопровождающие стенотические стриктуры грубые нарушения гомеостаза часто оказываются несовместимыми с жизнью и без оказания своевременной и адекватной медицинской помощи могут быстро привести больных к смерти. В подобных случаях первоочередной задачей является восстановление утраченной проходимости желчных протоков и пищевода.

Такие больные нередко поступают в специализированные клиники в тяжелом состоянии, не всегда позволяющем выполнить сложные и высокотравматичные хирургические вмешательства. В этой связи, разработка эффективных, малоинвазивных способов лечения и реабилитации больных с опухолевой или рубцовой обструкцией желчных протоков и пищевода является, безусловно, актуальной.

При местнораспространенных неоперабельных злокачественных новообразованиях гепатопанкреатобилиарной зоны механическая желтуха, развивающаяся практически в 100% случаев, является ведущей в симптомокомплексе заболевания и требует осуществления срочной декомпрессии билиарной системы [11, 27, 38, 87, 94]. Механическая желтуха, не разрешенная в течение 3 и более месяцев, приводит к необратимым нарушениям функции печени, развитию печеночной, а затем и почечной недостаточности, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Госпитальная летальность среди больных с длительно существующей желтухой достигает 45-50% [26, 38]. По данным специальной литературы позднее выполнение хирургического вмешательства при билиопанкреатодуоденальном раке приводит к тому, что радикальное вмешательство оказывается возможным не более чем у 15% больных; при этом показатели послеоперационных осложнений составляют 33-53,8%, а послеоперационная летальность достигает 3,6-15%. [5, 20, 26, 37, 38, 54]. Развитие эндобилиарной хирургии позволило применить в лечении больных местнораспространенным раком внепеченочных желчных протоков контактной лучевой терапии, которую можно осуществить лишь при налаженной системе чрескожного чреспеченочного наружного или наружно-внутреннего дренирования, когда предварительно сформированные холангиостомы используются в качестве шлюзов для подведения к опухолевой стриктуре источников ионизирующего облучения. В тех же случаях, когда дренирование протоков осуществлено транспапиллярным способом — такая возможность отсутствует, особенно, если речь идет об опухолях сегментарных или долевых желчных протоков, конфлюенса, гепатикохоледоха, или средних отделов холедоха. Методика внутрипротоковой лучевой терапии с использованием аппаратов "М1сго8е1ес1;гоп" ШЖ позволила улучшить результаты лечения больных местнораспространенным раком магистральных желчных протоков [25, 173, 178]. Восстановление желчеоттока из билиарного тракта в кишечник после проведения такого лечения, осуществляемое малоинвазивными способами, должно быть гарантированным. После проведения лучевой терапии эндопротезирование протоков путем установки стентов предупреждает возникновение стриктуры вследствие развития лучевого фиброза. При раке пищевода более половины больных поступают в специализированные стационары в Ш-1У стадиях заболевания [1, 8, 9, 34], около 80% из них старше 50 лет, большинство страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что не всегда позволяет выполнить им радикальную или циторедуктивную операцию [1, 8, 34, 127]. Но и после хирургического или лучевого лечения в дальнейшем может развивиться дисфагия, обусловленная либо рецидивной опухолью, либо рубцовой стриктурой [78, 115, 119]. Нарушение проходимости пищевода у этих больных приводит к развитию тяжелых водно-электролитных нарушений, со всеми вытекающими последствиями.

Ранее основными способами восстановления проходимости пищевода и желчных протоков при местнораспространенных неоперабельных злокачественных новообразованиях были формирование различного вида стом и обходных анастомозов, интралюминарные эндоскопические способы реканализации стриктур.

Так при неоперабельном раке пищевода формировались различного типа гастростомы, обходные анастомозы. Эндоскопические методики (бужирование, лазерная, электрохирургическая или комбинированная деструкция, баллонная дилатация) позволяют осуществить паллиативную реканализацию опухолевой стриктуры [7, 23, 24, 32, 43, 56, 71, 115, 123, 130, 133, 157].

При осложненном механической желтухой раке желчных протоков ранее наиболее часто выполняли различного вида билиодигестивные анастомозы (на высоте желтухи - весьма рискованное вмешательство), либо «спасительное», хотя и значительно ухудшающее качество жизни пациентов, наружное желчеотведение [17, 154, 168].

В последние годы интенсивное развитие получила интервенционная радиология. Разработка саморасправляющихся эндопротезов из специальных интактных сплавов, уникальных доставляющих устройств открыли новые перспективы в ликвидации стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных. При минимальной инвазивности эндопротезирование позволяет добиться стойкого, длительного расширения обтурированного опухолью просвета полого органа, восстановления его проходимости. Имеются отдельные сообщения зарубежных авторов об имплантации стентов в желчные протоки и пищевод у онкологических больных. В нашей стране опыт эндопротезирования небольшой. Особенно мал опыт стентирования в онкологии. При злокачественных стриктурах пищевода методики стентирования находятся в стадии разработки, клинического внедрения и требуют дальнейшего усовершенствования. Не определены показания и противопоказания к эндопротезированию желчных протоков и пищевода. Не оценены непосредственные результаты стентирования стриктур желчных протоков и пищевода различного генеза у онкологических больных. Не выявлены лучшие технические и биолого-адаптационные характеристики различных моделей стентов в зависимости от места их применения. Решению обозначенных задач посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация лечения и улучшение качества жизни больных со стенотическими стриктурами желчных протоков и пищевода, обусловленными злокачественными новообразованиями, либо развившимися в результате проведенного противоопухолевого лечения.

ЗАДАЧИ И ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать малоинвазивные интервенционные методики эндопротезирования стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных.

2. Определить показания и противопоказания к эндопротезированию стриктур желчных протоков и пищевода.

3. Изучить непосредственные результаты эндопротезирования при опухолевых и рубцовых стенозах желчных протоков и пищевода.

4. Улучшить качество жизни больных, проходимость стриктур желчных протоков и пищевода у которых была восстановлена эндопротезированием.

НОВИЗНА ТЕМЫ

Заключается в разработке и внедрении в клиническую практику адекватных малоинвазивных методов восстановления проходимости стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных, не имеющих аналогов в нашей стране.

Проведен анализ непосредственных и ближайших результатов стентирования стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных, разработаны показания и противопоказания к данному методу лечения при стенозах желчных протоков и пищевода. Разработанная методика стентирования стриктур желчных протоков и пищевода позволяет значительно улучшить качество жизни данной группы больных.

НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка и внедрение в клиническую практику малоинвазивных методик эндопротезирования структур желчных протоков и пищевода позволит улучшить результаты лечения и качество жизни онкологических больных. Методики эндопротезирования желчных протоков и пищевода могут быть внедрены в практику работы специализированных онкологических учреждений, оснащенных необходимым оборудованием и располагающих подготовленным медперсоналом. Интервенционные способы устранения стенотических стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных широко и эффективно применяются в практике НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, методические аспекты внедрены в преподавание интервенционной радиологии на кафедре РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 42 иллюстрации. Библиографический указатель включает работы 38 отечественных и 140 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе отделения радиохирургии и отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Стентирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных является высокоэффективным методом восстановления утраченной проходимости указанных органов, позволяющим обеспечить высокое качество жизни больных и создающим условия для проведения специального противоопухолевого лечения, ранее считавшегося невозможным.

2. Успешная имплантация стента в область стеноза желчных протоков и пищевода у онкологических больных составила 97,4% и 100% соответственно.

3. Стентирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных является малоинвазивным вмешательством, которое, при общем удовлетворительном состоянии пациента, может выполняться амбулаторно.

4. Длительность адекватного функционирования стентов при стриктурах внепеченочных желчных протоков и пищевода у онкологических больных составила 1-38 месяцев (медиана 10 месяцев) и 0,5-18 месяцев (медиана 4,1 месяца) соответственно, что, в большинстве случаев, совпало с продолжительностью оставшейся жизни.

5. Осложнения стентирования внепеченочных желчных протоков отмечены у 23,7%) больных (в 21,1% случаев нарушение проходимости стента, в 2,6% случаев — частичное разрушение стента); при стентировании пищевода осложнения отмечены у 11,4% больных (нарушение проходимости стента в 5,7% случаев, миграцией стента в 1,9% случаев, разрушением дистальной части стента в 1,9% случаев, кровотечение в 1,9% случаев).

6. Применение «покрытых» саморасширяющихся нитиноловых стентов позволяет значительно снизить количество осложнений связанных с прорастанием опухоли или грануляционной ткани в просвет стента с последующим нарушением его проходимости.

119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В онкологической практике нередки случаи развития опухолевых стриктур желчных протоков и пищевода вплоть до полной их обструкции. К развитию стриктур приводят и рубцовые изменения тканей, развившиеся в результате противоопухолевого лечения (лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства). Сопровождающие стенотические стриктуры грубые нарушения гомеостаза часто оказываются несовместимыми с жизнью и без оказания своевременной и адекватной медицинской помощи могут быстро привести больных к смерти. В подобных случаях первоочередной задачей является восстановление утраченной проходимости желчных протоков и пищевода.

Такие больные нередко поступают в специализированные клиники в тяжелом состоянии, не всегда позволяющем выполнить сложные и высокотравматичные хирургические вмешательства. В этой связи, разработка эффективных, малоинвазивных способов лечения и реабилитации больных с опухолевой или рубцовой обструкцией желчных протоков и пищевода, является, безусловно, актуальной. В последние годы интенсивное развитие получила интервенционная радиология. Разработка саморасправляющихся эндопротезов из специальных интактных сплавов, уникальных доставляющих устройств открыли новые перспективы в ликвидации стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных. При минимальной инвазивности эндопротезирование позволяет добиться стойкого, длительного расширения обтурированного опухолью просвета полого органа, восстановления его проходимости. Имеются отдельные сообщения зарубежных авторов об имплантации стентов в желчные протоки и пищевод у онкологических больных. В нашей стране опыт эндопротезирования небольшой. Особенно мал опыт стентирования в онкологии. При злокачественных стриктурах пищевода, методики стентирования находятся в стадии разработки, клинического внедрения и требуют дальнейшего усовершенствования. Не определены показания и противопоказания к эндопротезированию желчных протоков и пищевода. Не оценены непосредственные результаты стентирования стриктур желчных протоков и пищевода различного генеза у онкологических больных. Не выявлены лучшие технические и биолого-адаптационные характеристики различных моделей стентов в зависимости от места их применения. С целью решения обозначенных задач и было предпринято настоящее исследование.

Проблема лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза была и остается одной из сложных и нерешенных проблем клинической онкологии. За несколько десятилетий, благодаря бурному развитию и внедрению в клиническую практику интервенционных вмешательств на желчных протоках, кардинально изменился подход к лечению указанного контингента больных. Более 80% пациентов со злокачественными опухолями ГПДЗ не могут быть подвергнуты радикальной операции [5, 26, 37, 38, 54, 59, 97, 118, 155, 168]. Лечение этих пациентов обычно направлено на дренирование желчных протоков, выполняемое хирургическим или интервенционным способом с симптоматической целью для улучшения качества жизни, поскольку ожидаемая средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 1 года.

Формирование различных обходных билиодигестивных анастомозов для устранения механической желтухи представляет собой сложные и травматичные хирургические вмешательства, в то же время обеспечивает достижение относительно непродолжительного симптоматического эффекта, нередко осложняется несостоятельностью швов анастомозов и сопровождается высокой послеоперационной летальностью [3, 5, 13, 17, 18, 21, 26, 54]. В случаях же тяжелой механической желтухи без ее предварительного разрешения малоинвазивными способами риск подобных операций неоправданно высок.

Наряду с эндоскопическими инструментальными вмешательствами на желчных протоках, за рубежом и в ряде отечественных клиник достаточно часто используются методы интервенционной радиологии, показания к которым в основном определяются наличием механической желтухи опухолевого генеза. Достижения в области рентгенэндобилиарных вмешательств, позволили в последние годы разработать и клинически апробировать рентгенохирургические вмешательства, обеспечивающие эффект, альтернативный традиционным хирургическим вмешательствам, или даже превосходящий их в случае технической затрудненности или невозможности последних. Таким образом, в течение последних 20 лет широкое признание получили разнообразные методики чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, осуществляемых:

- для временной декомпрессии желчных путей, предваряющей выполнение в последующем радикальных хирургических вмешательств,

- как самостоятельный, метод паллиативного лечения неоперабельных больных при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны,

- как высокоинформативный и точный метод диагностики причины, характера, выраженности и распространенности опухолевого поражения органов билиопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой.

Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства удается осуществить независимо от уровня и протяженности обструкции желчных протоков [18]. Осложнения при таких вмешательствах составляют от 3,2 до 10,8% [49].

Одним из наиболее перспективных направлений рентгено-эндобилиарной хирургии стали являться методы чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования гепатикохоледоха. Внутреннее дренирование желчных протоков хорошо зарекомендовало себя в предоперационном периоде как способ уменьшения механической желтухи у больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, а также для оптимизации условий проведения химиотерапии. Особенно рациональным считают выполнения эндобилиарного протезирования при локализации опухоли в верхних отделах гепатикохоледоха или в воротах печени [28, 92,

121]. Развитие эндобилиарной хирургии позволило использовать для лечения нерезектабельных опухолей желчных протоков внутрипросветную лучевую терапию с использованием в качестве источника ионизирующего излучения иридий-192. При этом отмечено увеличение продолжительности жизни больных в 1,5-1,8 раз по сравнению с другими вариантами лечения таких опухолей [15, 25, 79, 111, 173, 178]. Проведение внутрипротоковой лучевой терапии сопровождается в последующем развитием в зоне облучения постлучевого фиброза, что в конечном итоге приводит к возникновению рубцовой стриктуры протока и рецидиву механической желтухи. В последнее время во многих учреждениях до 90% ЧЧРЭБД выполняется с перспективой установки в последующем постоянного эндопротеза [98, 162]. Проведенный анализ специализированной иностранной литературы выявил значительные расхождения результатов полученных на основе клинических наблюдений. К сожалению, в отечественной практике здравоохранения чрескожное чреспеченочное эндобилиарное протезирование не было по достоинству оценено в связи с малой изученностью этого вмешательства, отсутствием объективных оценок его клинической эффективности на достаточно большом клиническом материале.

В связи вышеизложенным мы поставили своей целью провести необходимые исследования, чему в большей мере способствовал опыт рентгенохирургических вмешательств, накопленный в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

В онкологическом научном центре за период с 1994 по 2002 год чрескожная чреспеченочная эндобилиарная имплантация сетчатых металлических стентов выполнена при механической желтухе у 38 онкологических больных, которым в общей сложности имплантировано 50 саморасширяющихся сетчатых металлических эндобилиарных стентов (31 эндопротез «Wallstent» и 19 саморасширяющихся нитиноловых стентов «Гарант» отечественного производства). Во всех наблюдениях причиной стриктур магистральных желчных протоков явились поздние стадии онкологических заболеваний.

Среднетяжелое и тяжелое состояние было у 71,0% больных, больные в возрасте 50 лет и старше составили 78,9%) от общего количества. Это обусловило высокий анестезиологический риск хирургической коррекции патологии желчного дерева и предопределило выбор в сторону чрескожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательств. Несомненное влияние на определение показаний к чреспеченочному эндопротезированию оказало наличие у всех 38 (100%) больных высокой локализации блоков желчеотведения, резко затрудняющие в техническом отношении или делающие невозможными традиционные хирургические операции, направленные на восстановление пассажа желчи в кишечник.

Выбор технических характеристик эндобилиарных протезов, особенности, методики и тактики чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования были основаны на результатах комплексного чреспеченочного обследования, включающего такие исследования как чрескожная чреспеченочная холангиография, чреспеченочная фиброхолангиоскопия, морфологические исследования слизистой оболочки гепатикохоледоха и другие.

Анализ клинической эффективности чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков произведен по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. При этом было установлено, что чрескожное чреспеченочное эндобилиарное протезирование является эффективным способом восстановления пассажа желчи в кишечник, благодаря которому мы добились положительного клинического результата у всех пациентов независимо от характера, уровня, протяженности и распространенности стенотического поражения желчных протоков. Вместе с тем, указанное эндобилиарное вмешательство оказалось щадящим и малотравматичным, летальный исход отмечен в 2,6% случаев (1 больной). Осложнения чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования отмечены у 9 (23,7%) больных, что по нашему мнению было обусловлено методическим ошибками при выборе модели стента на этапе освоения методики. Необходимо подчеркнуть, что, учитывая неоперабельность, а в ряде случаев и инкурабельность контингента больных, перенесших указанное вмешательство, приведенный показатель осложнений можно считать вполне допустимым, так как в большинстве случаях ликвидировать их удалось с помощью малоинвазивных мероприятий. Лишь 1 (2,6%) случай проявился выраженной клинической симптоматикой с фатальным исходом. Применение «покрытых» саморасширяющихся нитиноловых стентов позволит снизить вероятность такого осложнения как нарушение проходимости стента вследствие его прорастания опухолью или грануляциями наблюдаемого в нашем исследовании у 6 (15,6%) больных. Длительность адекватного функционирования имплантированных стентов составила 1-38 месяцев (в среднем 10 месяцев).

Большее внедрение в практику чрескожного чреспеченочного эндобилиарного протезирования, активное обучение специалистов по рентгенохирургии в специализированных центрах, обладающих опытом указанного вмешательства, несомненно, будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов с механической желтухой, а также будет способствовать значительному улучшению качества жизни у данной категории больных.

До настоящего времени одной из актуальных задач современной клинической медицины является восстановление проходимости пищевода у неоперабельных онкологических больных с выраженной степенью дисфагии. Больше половины ' больных раком пищевода поступают в лечебные учреждения с Ш-1У стадией заболевания [1, 8, 10, 34], почти 80% из них составляют лица старше 50 лет, большинство из которых имеют тяжелые сопутствующие заболевания [1, 8, 34, 127]. В связи с этим среди всех-наблюдений рака пищевода и рака желудка с переходом на пищевод, выполнить резекцию удается менее чем в половине случаев. Но и при этом не все выполненные оперативные вмешательства оказываются радикальными. По данным специальной литературы, показатель операбельности, существенно возросший за последние десятилетия, по-прежнему составляют в среднем, 10-15%. [9, 34, 36]. Но и после хирургического или лучевого лечения у 20% больных в дальнейшем развивается дисфагия, обусловленная либо рецидивной опухолью, либо рубцовой стриктурой [39, 78, 115, 119]. Вопросу восстановления энтерального питания у таких больных всегда уделялось первостепенное значение, как на этапах лечения, так и при их последующей социальной реабилитации. На первый план лечения таких пациентов выходят мероприятия, направленные на восстановление проходимости пищеварительной трубки. К ним относятся: формирование обходного анастомоза или выполнение паллиативной операции, лучевая терапия, периодическое бужирование стриктуры, химиотерапия, реканализация стриктуры путем деструкции опухоли высокоэнергетическим лазерным излучением, установка в зону стриктуры стента, формирование гастростомы или комбинация различных сочетаний перечисленных мероприятий [24, 33, 34, 43, 56, 71, 115, 120, 130, 133, 157, 170].

Независимо от того, обусловлена ли развившаяся стриктура пищевода первичной или рецидивной опухолью, продолженным ростом опухоли после нерадикальной операции или неэффективного специального лечения, рубцовой тканью, для поддержания или восстановления нарушенных жизненных функций больного необходимо восстановление проходимости пищевода.

Данные литературы свидетельствуют о многообразии малоинвазивных методов реканализации стриктур пищевода. Необходимость такой реканализации продиктована низкой эффективностью лучевого и химиолучевого методов лечения распространенных опухолевых поражений, невозможностью осуществления в большинстве случаев радикального хирургического лечения, необходимостью срочного восстановления энтерального питания, высокой травматичностью и более существенным операционным риском паллиативных шунтирующих вмешательств.

Простейшие методы восстановления пассажа пищи по стенозированному пищеводу - бужирование и баллонная дилятация - не нашли широкого применения из-за ряда свойственных этим методикам общих недостатков (непродолжительность эффекта, не всегда осуществимы, опасность разрыва пищевода, кровотечения и др.) [7, 23, 120, 157].

Другую группу составляют методики, в основе которых лежит принцип разрушения внутрипросветного компонента стенозирующей опухоли (механическим, электрохирургическим, лазерным и плазменным способами, методом фото динамической терапии): общий их недостаток -быстрый рецидив стриктуры и потребность повторной, как правило, неоднократной ее реканализации [7, 23, 24, 33, 62, 83, 84, 106, 113, 116, 129, 132, 145].

В связи вышеизложенным мы поставили своей целью провести необходимые исследования, чему в большей мере способствовал опыт рентгено-хирургических вмешательств, накопленный в ГУ РОНЦ РАМН.

В ГУ Российском Онкологическом Научном Центре РАМН за период с декабря 2000 по ноябрь 2004 года 53 больным с верифицированным злокачественным новообразованием и выраженной степенью дисфагии восстановлена проходимость пищевода посредством имплантации сетчатых нитиноловых стентов в область опухолевого поражения. При этом 53 больным имплантировано 78 саморасширяющихся нитиноловых стентов.

Разработаны показания и противопоказания к проведению восстановления проходимости пищевода по данной методике. Показаниями к стентированию верхних отделов желудочно-кишечного тракта у неоперабельных онкологических больных являются: наличие стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся выраженной дисфагией, наличие фистулы. Противопоказаниями к стентированию верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются: распространенное опухолевое поражение с наличием стриктур желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся явлениями кишечной непроходимости.

Поводом для оценки восстановления проходимости пищевода у неоперабельных онкологических больных посредством имплантации саморасширяющихся нитиноловых стентов послужили данные наблюдения за 53 больными, 39 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 30 до 82 лет, средний возраст которых составил 63,8 года.

Критериями для включения больных в исследование были: морфологически подтвержденное наличие злокачественного новообразования, наличие выраженной дисфагии, невозможность в силу различных причин проведения какого-либо лечебного пособия, наличие согласия больного на проведения всех этапов лечения.

Причиной стриктуры, а как следствие и дисфагии, у этих больных являлись распространенный неоперабельный рак пищевода в 49,1% случаях, в, 20,8% - неоперабельный кардиоэзофагеальный рак, в 13,2% случаях -рецидив рака в пищеводно-желудочном или -тонкокишечном анастомозе после хирургического лечения рака пищевода и желудка, в 16,9% случаях -метастатическое поражение средостения. Все больные признаны неоперабельными, в проведении специфического противоопухолевого лечения отказано в связи с тяжелым соматическим состоянием.

Основными симптомами в клинической картине у таких пациентов являлись: дисфагия различной степени тяжести, значительная потеря веса, боли, нарушение общего состояния. Нарушение проходимости пищевода различной степени выраженности наблюдалось у 100% пациентов. Так, дисфагия III степени отмечена в 37,7% пациентов, IV степени -62,3% пациентов. Столь выраженная дисфагия проявлялась не одномоментно, а носила нарастающий истощающий характер. При обращении в клинику у 54,7% больных общее состояние оценивалось как тяжелое, у 45,3% — средней степени тяжести. В1 основном тяжесть состояния пациентов обуславливалась гиповолемией, резко выраженной гипопротеинемией, потерей веса, нарушением водно-элетролитного баланса. Такие изменения отмечены у 100% больных. Болевой симптом загрудинного и эпигастрального характера имел место у 84,9% больных и требовал медикаментозного купирования. Лихорадка до фебрильных значений отмечена у 18,9% больных.

Перед выполнением стентирования опухолевых стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта 100% пациентов подвергались комплексному обследованию, включающему: рентгенологическое исследование пищевода, эзофагофиброскопией с биопсией и проведением морфологического исследования, рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям трахео-бронхоскопия и другие дополнительные методы исследования.

На основе данных обследования установлено, что наиболее часто стриктура локализовалась в нижне-грудном отделе пищевода в 39,6% случаев, в верхнегрудном отделе пищевода - в 11,3% случаев, среднегрудном отделе пищевода —20,8% случаев, в области пищеводно-желудочного или -кишечного анастомоза —13,2%, сочетание нарушения проходимости пищевода с фистулой - 15,1%.

У всех 53 (100%) больных выявлен выраженный стеноз просвета пищевода диаметром 1-8 мм. У 11 (20,8%) больных остаточный просвет пищевода в зоне опухолевой стриктуры составлял 1-2 мм. У 9 (16,9%) остаточный просвет пищевода составлял 6-8 мм. У большинства, 33 (62,3%) больных, остаточный просвет пищевода составлял 3-5мм.

На основе полученных при обследовании клинико-диагностических данных протяженность опухолевых стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта составила от 2 до 16 см. У 12 (22,6%) больных опухолевая стриктура отмечена на протяжении 9-16 см. Протяженность опухолевой стриктуры 2-9 см отмечена у 41 (77,4%) больного. 36 (67,9%) больным проводилась эндоскопическая реканализация опухолевых стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом баллонной дилятации, лазерной деструкции, аргонно-направленной коагуляции, электрокоагуляции. Количество эндоскопических реканализаций составило от 2 до 15 раз. Существующий эффект от эндоскопических реканализаций с каждой повторной манипуляцией снижался. Также сокращался интервал между проведением повторных эндоскопических реканализаций.

53 больным было имплантировано 78 отечественных саморасширяющихся нитиноловых стентов. Для восстановления проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным установлено разное количество эндопротезов: 5 эндопротезов имплантировано 1 (1,9%) больному, 3 эндопротеза - 5 (9,4%) больным, 2 стента - 11 (20,8%) больным, 1 стент - 36 (67,9%) больным. Имплантацию саморасширяющихся нитиноловых стентов в пищевод выполняли по разработанной и внедренной в клиническое применение методике. Вмешательства выполняли в положении больного на спине с приведенными к туловищу руками. В рот пациенту вставляется эндоскопический ротовой мундштук. Имплантация в пищевод отечественных нитиноловых стентов осуществляется по специально изготовленной доставляющей канюле диаметром 24-28Р. В просвет доставляющей канюли вводили доставляющее устройство, на дистальном конце которого находится фиксатор, удерживающий проксимальный конец сложенного стента. Доставляющая канюля и стент с помощью проводникового телескопического устройства заводится за стенозированный участок пищевода. Проводник и телескопический направитель удаляется. Через просвет доставляющей канюли с помощью доставляющего устройства стент продвигается до дистального уровня его имплантации, при этом рентгеноскопически контролируется положение его проксимального конца. Затем доставляющее устройство фиксируется, а доставляющая канюля подтягивается в проксимальном направлении и тем самым освобождается стент, который по мере обнажения раскрывается в просвете пищевода. Извлечение доставляющей канюли контролируется рентгеноскопически и производится до фиксатора доставляющего устройства, удерживающего проксимальный конец стента. Если уровень имплантации неполностью выведенного из доставляющей канюли стента вызывает сомнения, то с помощью фиксатора доставляющего устройства стент втягивается обратно в доставляющую канюлю, а после коррекции положения последней вышеописанная манипуляция повторяется. Если уровень имплантации считается оптимальным, то доставляющая канюля полностью снимается со стента, и он расправляется. Затем фиксатор доставляющего устройства разжимается, освобождая проксимальный конец стента, и удаляется. Отсоединившийся стент, за счет эффекта запоминания формы, полностью раскрывается в просвете пищевода до заранее заданного размера. За счет погружения в ткани пищевода стент самостоятельно фиксируется. После имплантации доставляющее устройство удаляли. Для контроля восстановившегося просвета пищевода per os давали контрастное вещество и рентгеноскопически визуализировали его продвижение по верхним отделам пищеварительного тракта.

Оценка полученных результатов проводилась по следующим критериям: . непосредственные результаты эндопротезирования, послеоперационная летальность, осложнения эндопротезирования, длительность функционирования стента.

53 онкологическим больным с выраженной степенью дисфагии имплантировано в верхние отделы желудочно-кишечного тракта в общей сложности 78 саморасширяющихся нитиноловых стентов. Успешная установка наблюдалась в 100% случаев. Эффективность эндопротезирования, то есть восстановление проходимости пищевода, отмечена в 100% случаев. При этом выраженность дисфагии резко снизилась: дисфагия I степени наблюдалась в 20,8% случаев, а у 79,2% больных дисфагия отсутствовала. Свищевые ходы, отмеченные в 15,1% случаев, разобщены и изолированы. После имплантации саморасширяющихся нитиноловых стентов за весь период наблюдения мы не встретили ни одного летального исхода, обусловленного непосредственно стентирвоанием, при этом многие больные представляли собой практически инкурабельный контингент.

Осложнения стентирования стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдались у 6 (11,4%) больных в период 1-8 недель от момента имплантации стента. Осложнения представлены: избыточным ростом грануляций в просвет стента у 3 (5,8%) больных, миграцией стента у 1 (1,9%) больного, разрушением дистальной части стента у 1 (1,9%) больного. Избыточный рост грануляций в просвет имплантированного стента отмечен у 3 (5,7%) больных. Данное осложнение было отмечено вначале нашего исследования, при отработке методики, у больных, которым проводилась имплантация сетчатого саморасширяющего «непокрытого» нитинолового стента. Причиной рецидива дисфагии при этом осложнении являлось проникновение опухолевых некротических тканей в просвет стента сквозь ячейки сетчатого стента. Учитывая это обстоятельство, в дальнейшем всем больным в область опухолевой стриктуры имплантировались только «покрытые» саморасширяющиеся нитиноловые стенты. Отмеченное осложнение устранялось путем удаления некротических опухолевых тканей, проникших сквозь ячейки стента, под контролем видеоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В результате такой лечебно-диагностической манипуляции проходимость стентированного участка восстанавливалась.

Миграция стента отмечена у 1 (1,9%) больного неоперабельным кардиоэзофагеальным раком спустя 2 месяца после имплантации стента. Причиной миграцией, по нашему мнению, явилась избыточная перистальтика пищевода в области установки стента. Проходимость стенозированного участка повторно восстановлена путем имплантации «покрытого» саморасширяющего нитинолового стента изогнутого под углом 140°. Мигрировавший стент без дополнительных вмешательств отошел естественным путем.

Разрушение дистальной части стента отмечено у 1 (1,9%) больного неоперабельным кардиоэзофагеальным раком спустя 1 месяц после имплантации стента. Осложнение устранено имплантацией 2-го «покрытого» саморасширяющего нитинолового стента изогнутого под углом 140° по типу «стент в стент». Причиной данного осложнения явилось расплетение нитиноловой нити, произошедшее, возможно, в связи с нарушением технологии изготовления.

Кровотечение из язвенного дефекта пищевода в области проксимального края имплантированного стента отмечено' у 1 (1,9%) больного. Данное осложнение отмечено на 22 день после имплантации стента на фоне проведения лучевой терапии ((ЮД=20Гр) у больной раком нижней доли правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения и прорастанием пищевода.

В заключении, рассматривая длительность функционирования стентов, нам хотелось бы еще раз подчеркнуть, что все пациенты, перенесшие стентирование верхних отделов пищеварительного тракта, имели запущенные стадии онкологических заболеваний с выраженной степенью дисфагии. Большинство больных (38 пациентов), составивших группу анализа, к моменту подведения настоящих итогов умерли, меньшая часть (15 больных) - продолжают жить. В группе умерших 27 из 38 больных (71,1%) умерли от прогрессирования заболевания, остальные 27,5% больных умерли от интеркуррентных заболеваний. При этом, в группе умерших (71,7% больных), длительность функционирования составила 0,5-18 месяцев (в среднем 3,6 месяца). Необходимо подчеркнуть, что время адекватного функционирования стента в большинстве случаев фактически совпадало по срокам с продолжительностью жизни больных. В группе больных продолжающих жить (28,3% больных) длительность функционирования стента составляет 1-13 месяцев (в среднем 4,1 месяца).

Таким образом, имплантация саморасширяющихся нитиноловых стентов в пищевод с целью восстановления его проходимости является малоинвазивным эффективным вмешательством для устранения выраженной дисфагии у неоперабельных онкологических больных, позволяющее существенно улучшить качество жизни данной группы больных, а также способствует проведению дальнейшего специального противоопухолевого лечения.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования последовательно решены следующие задачи:

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики стентирования стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных:

Разработанные методики стентирования стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных были внедрены в клиническую практику НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН:

- при стриктурах внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой у 38 онкологических больных выполнена чрескожная чреспеченочная эндобилиарная имплантация 50 сетчатых металлических стентов,

- при выраженной дисфагии опухолевого генеза 53 больным имплантировано 78 сетчатых саморасширяющихся нитиноловых стентов.

2. Определены показания и противопоказания к стентированию стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных: а) При стриктурах желчных протоков показаниями к чрескожному чреспеченочному эндобилиарному протезированию являются:

- опухолевые стриктуры долевых желчных протоков, их конфлюенса, общего печеночного протока, общего желчного протока,

- рубцовые стриктуры (или прогнозируемое неизбежное их формирование) желчных протоков вследствие перенесенного противоопухолевого лечения (оперативного вмешательства и/или внутрипротоковой контактной лучевой терапии).

Противопоказания к чрескожному чреспеченочному эндобилиарному протезированию:

- наличие поражения более чем трех сегментарных ветвей желчных протоков, когда чреспеченочное вмешательство технически невозможно, либо его травматичность, и возможные опасные осложнения превосходят ожидаемый клинический эффект.

Ь) Показаниями к стентированию стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта у неоперабельных онкологических больных при невозможности проведения эндоскопической реканализации являются:

• стенозирующий рак пищевода или кардии с выраженной дисфагией Ш-1У степени;

• подготовительный этап к химиотерапевтическому и/или лучевому лечению;

• опухолевое поражение органов средостения с формированием «злокачественной» фистулы (пищеводно-трахеального, бронхиального свища, -плеврального, или -медиастинального свища);

• первичные или метастатические опухоли средостения, вызывающие компрессию пищевода;

• рецидив рака пищевода или желудка (после хирургического лечения) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного или —желудочного анастомоза.

Противопоказаниями к стентированию верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются:

• наличие опухоли, верхняя граница которой удалена от входа в пищевод менее чем на 2 см,

• распространенное опухолевое поражение с наличием стриктур желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся явлениями кишечной' непроходимости.

3. Результаты стентирования стриктур внепеченочных желчных протоков и пищевода органов у онкологических больных:

- При стентировании стриктур желчных протоков успешная установка стента наблюдалась в 97,4% случаев. Эффективность эндопротезирования отмечена у всех 38(100%) больных. На госпитальном этапе отмечено единственное осложнение - миграция стента в тонкую кишку у 1 (2,6%) больного. В отдаленном послеоперационном периоде летальный исход отмечен в 1 (2,6%) случае. Осложнения наблюдались в отдаленном послеоперационном периоде у 9 (23,7%) больных в период 1-15 месяцев (в среднем 6,1 месяц) после имплантации стента. Длительность функционирования стентов у разных больных составила от 1 до 38 месяцев (в среднем 10 месяцев).

- При стентировании стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта у онкологических больных с выраженной степенью дисфагии успешная установка стента наблюдалась в 100% случаев. Эффективность эндопротезирования отмечена у всех 53 (100%) больных. После восстановления проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта лишь 11 (20,8%) больных отмечали дисфагию I степени, остальные 42 (79,2%) больных не испытывали дискомфорта при приеме какой-либо пищи. У 8 (15,1%) больных со злокачественными фистулами свищевые ходы разобщены и изолированы. Осложнения стентирования стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдались у 6 (11,4%) больных в период 1-8 недель от момента имплантации стента. Длительность функционирования стентов, в группе умерших (71,7% больных), составила 0,5-18 месяцев (в среднем 3,6 месяца). В группе больных продолжающих жить (28,3% больных) длительность функционирования стента составляет 113 месяцев (в среднем 4,1 месяца).

4. Улучшено качество жизни у онкологических больных, проходимость стриктур желчных протоков и пищевода у которых была восстановлена стентированием

Разработанные малоинвазивные методики стентирования стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных во всех случаях клинического применения стентов способствовали быстрому и эффективному восстановлению проходимости указанных органов, что позволило не выполнять инвазивные вмешательства для формирования различного вида стом, обеспечив тем самым, значительно лучшую психилогическую и социальную адаптацию у данной группы больных. Продолжительность адекватного функционирования имплантированных стентов, в большинстве случаев, совпадало с продолжительностью жизни больных. Смерть больных наступала без нарушения проходимости стентированных стриктур желчных протоков и пищевода.

Таким образом, разработаны уникальные высокоэффективные малоинвазивные методики восстановления проходимости стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных, в ряде случаев считавшихся инкурабельными, которые позволяют значительно улучшить качество оставшейся жизни.

118