Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты

На правах рукописи

Тхагапсова Марина Мухарбиевна

Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

28 0КТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2015

005563929

005563929

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

академик РАН Бокерия Лео Антонович

Кандидат медицинских наук Чигогидзе Николай Автандилович

Официальные оппоненты:

Кавтеладзе Заза Александрович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. М.Е. Жадкевича Департамента здравоохранения города Москвы», отделение сердечно-сосудистой патологии, заведующий Чупин Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России, отделение сосудистой хирургии, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»

Защита состоится «27» ноября 2015 года в «14:00» часов на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» МЗ РФ (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135).

С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://www.bakulev.ru и в

библиотеке ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева» МЗ РФ.

Автореферат разослан «20» октября 2015 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Проблема выбора оптимальной тактики лечения аневризм брюшной аорты (АБА) продолжает оставаться одной из актуальнейших в современной сосудистой хирургии. Это связано как с распространенностью и совершенствованием диагностики заболевания, так и с внедрением новых технологий лечения при данной патологии [Ширинбек О. 2008]. По данным Бокерия JI.A. и соавт., в Российской Федерации при плановых реконструктивных операциях по поводу аневризм брюшной аорты летальность достигает 7,5% [Бокерия JI.A. и соавт. 2011].

В 1985г. профессор Володось H.JI. в г. Харькове впервые в мире выполнил эндопротезирование по поводу аневризмы аорты [Володось и соавт. 1986, Volodos N.L. et al. 1991]. В 2012г. в Лондоне на симпозиуме Charing Cross эти данные были приведены Володосем H.JI. и получили заслуженное признание мировой медицинской общественности [Criado FJ. 2012]. Так была восстановлена историческая правда, поскольку некоторые ученые-хирурги считали основоположником эндопротезирования аорты Parodi J.C., выполнившего имплантацию эндопротеза по поводу АБА в 1991г. [Parodi J.C. et al. 1991].

В настоящее время на основании результатов рандомизированных исследований (EVAR-1, EVAR-2, DREAM, EVROSTAR и др.) конструкции эндопротезов и систем доставки продолжают совершенствоваться. К преимуществам эндопротезирования как метода лечения аневризм инфраренального отдела аорты у больных с тяжелой сопутствующей патологией можно отнести меньшую травматизацию, отсутствие послеоперационного пареза кишечника, выраженного болевого синдрома и меньший риск развития кровотечения и системных осложнений. Все это

способствует более ранней активизации больного в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре.

В настоящее время не существует четких критериев отбора пациентов для выполнения процедуры эндопротезирования брюшной аорты. Это обусловливает высокую значимость оценки эффективности и безопасности использования этого метода лечения в зависимости от анатомических особенностей АБА. Цель исследования:

Изучить роль эндопротезирования как метода улучшения результатов лечения в хирургии аневризм инфраренального отдела брюшной аорты. Задачи исследования:

1. Определить методы предоперационной диагностики, необходимые для проведения эндоваскулярного лечения у пациентов с аневризмами брюшной аорты.

2. Определить критерии выполнения процедуры эндопротезирования брюшной аорты.

3. Изучить особенности интраоперационного периода при эндоваскулярном лечении аневризм брюшной аорты.

4. Изучить непосредственные результаты эндопротезирования аневризм брюшной аорты.

Материалы исследования:

При выполнении работы применены общеклинические, биохимические, инструментальные и статистические методы исследования.

Научная новизна:

В данной работе обобщены данные мировой литературы по вопросам диагностики и лечения аневризм инфраренального отдела брюшной аорты с учетом этиологии и патогенеза развития заболевания.

Проанализирована группа пациентов, подвергнутых эндоваскулярному лечению АБА, изучены критерии возможности выполнения эндопротезирования брюшной аорты, особенности интраоперационного периода и непосредственные результаты эндоваскулярного лечения АБА. Практическая значимость:

Данное исследование показало, что эндопротезирование является альтернативой традиционному хирургическому вмешательству при лечении аневризм брюшного отдела аорты, в частности у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства.

Анализ непосредственных результатов эндоваскулярного лечения АБА позволяет расширить критерии отбора пациентов с данной патологией, дает возможность совершенствовать технику эндопротезирования и способствует снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений. Реализация результатов работы:

Предложенные практические рекомендации внедрены в клиническую практику ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения РФ. Рекомендации могут быть использованы в других клиниках, специализирующихся на хирургическом лечении сердечно-сосудистой патологии. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 32 отечественных и 111 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту:

Основная цель эндоваскулярного лечения аневризм брюшного отдела аорты — это адекватная изоляция аневризматического мешка. При соблюдении топографоанатомических критериев отбора пациентов эндопротезирование является эффективным и малотравматичным методом лечения инфраренальных аневризм аорты, что особенно важно для больных высокого риска развития фатальных периоперационных осложнений. Госпитальная летальность в исследованной группе пациентов составила 0%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы:

Данное исследование включает в себя ретроспективный анализ данных историй болезни 34 пациентов, которым в период с 2008 по июнь 2014 гп было выполнено эндопротезирование по поводу аневризм инфраренального отдела аорты на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Вся группа больных была представлена лицами пожилого и старческого возраста. При этом 13 пациентов были в возрасте от 55 до 64 лет, 12 - в возрасте от 65 до 70 лет и 9 пациентов — старше 70 лет. Средний возраст составил 67,4± 1,24 лет. В подавляющем большинстве случаев пациенты были представлены лицами мужского пола (82%). Курение в анамнезе было отмечено у 21 пациента (62%). Говоря об этиологии, следует

отметить, что во всех случаях основным фактором развития аневризматического поражения был атеросклероз. Это объясняет высокую частоту сопутствующего поражения других артериальных бассейнов.

Вся группа больных была представлена лицами, которым было отказано в открытом хирургическом лечении АБА ввиду высокого риска развития фатальных периоперационных осложнений. У всех этих пациентов, подвергнутых эндоваскулярному лечению АБА, было отмечено наличие тяжелой сопутствующей патологии (таблица 1). Риск Еигоэсоге при этом варьировал от 10,3 до 15,7% и в среднем составил 13,16±0,19. Чаще всего в нашей группе больных встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом практически у всех пациентов (91%) была артериальная гипертензия 2-3 степени, риск 4.

Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее ветвей. При этом оно включало в себя продольное и поперечное сканирование брюшной аорты на всем протяжении: в супраренальном отделе, на уровне почечных артерий, в области максимального расширения, на уровне бифуркации аорты, а также оценку состояния общих подвздошных артерий. Проводился анализ следующих параметров: диаметр аорты на вышеуказанных уровнях, толщина стенки аорты, признаки кальциноза, внутримешкового и пристеночного тромбоза, остаточный просвет аорты, длина проксимальной шейки АБА, распространение аневризмы на подвздошный сегмент. При увеличении диаметра аорты в инфраренальном отделе более 3 см либо более, чем в 2 раза по сравнению с диаметром неизмененного вышележащего сегмента, выставлялся диагноз АБА.

Поскольку АБА во всех случаях имела атеросклеротическую этиологию, всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Атеросклеротическое поражение брахицефальных артерий было выявлено у

7

7 больных (21%). А также у 6 пациентов (18%) был выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с различной степенью ишемии.

Кроме того, ультразвуковое исследование выполнялось всем пациентам в послеоперационном периоде с целью динамического наблюдения за состоянием стент-графта, его позиционированием, наличием признаков тромбоза, подтеканий и их локализации.

Для оценки морфологических особенностей АБА всем пациентам также была выполнена рентгенконтрастная аортография с применением метода цифровой субтракционной обработки изображения. Технически она включала в себя ретроградную катетеризацию аорты по методике Сельдингера. В качестве контрастного вещества был использован неионный йодсодержащий преперат, который вводился в просвет аорты с помощью автоматического инъектора. По полученным данным ангиографии оценивались такие параметры, как: локализация АБА, ее размеры, распространение аневризматического поражения, вовлечение в патологический процесс висцеральных ветвей, проходимость почечных артерий, поражение подвздошных артерий, наличие признаков пристеночного тромбоза, диаметр и длина проксимальной шейки аневризмы, выраженность девиации аорты, степень и протяженность атеросклеротического поражения подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей.

Таблица 1. Наличие сопутствующей патологии у пациентов с АБА (N=34):

Сопутствующая патология N %

Артериальная гипертензия 2—Зет., риск 4 31 91%

ИБС, в том числе безболевая форма 17 50%

Постинфарктный кардиосклероз 8 24%

Стенокардия напряжения 2-3 ФК 11 32%

Нарушение ритма сердца 12 35%

АКШ в анамнезе 5 15%

ТЛБАП со стентированием коронарных артерий в анамнезе 1 3%

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 6 18%

Атеросклеротическое поражение БЦА 7 21%

ОНМК в анамнезе 6 18%

Сахарный диабет 2 типа 6 18%

Неспецифическая патология легких 11 32%

Патология почек и мочевыводящих путей 7 21%

Патология печени и желчевыводящих путей 3 9%

Патология желудка и 12-ти перстной кишки 25 74%

Онкологические заболевания 5 15%

Мультиспиральная компьютерная томография — ангиография (МСКТ-

АГ) брюшной аорты является основным методом диагностики при планировании эндоваскулярного лечения по поводу АБА. Исследование проводилось с использованием контрастного усиления с помощью внутривенного болюсного введения неионного йодсодержащего контрастного вещества.

При анализе данных МСКТ-АГ особое внимание было уделено предполагаемым зонам фиксации и укрепления эндопротеза. В этих областях диаметр аорты и подвздошных артерий измерялся сугубо по внешнему контуру с обязательным соблюдением условия, что угол наклона места измерения строго перпендикулярен оси главного продольного потока в аневризматическом мешке. Для определения наличия и протяженности пристеночного тромбоза, атеросклеротических бляшек и признаков диссекции интимы внимательно изучался просвет брюшной аорты на всем протяжении. Важным условием при выполнении эндопротезирования является то, что стент-графт должен фиксироваться в просвете неизмененной аорты и подвздошных артерий, поэтому проводился расчет размеров аорты и подвздошного сегмента в местах проксимального и дистального краев аневризматического мешка. При этом при подборе стент-графта необходимо

учитывать, что его диаметр должен на 10-20% превышать диаметр аорты в зоне фиксации.

Рисунок 1. Схема основных уровней измерений брюшной аорты и подвздошных артерий при подборе стент-графта:

На рисунке 1 показана схема основных уровней измерения аорты и подвздошных артерий по данным МСКТ-АГ, необходимых при подборе стент-графта: диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации (а), диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации (Ь), длина проксимальной шейки (с), максимальный диаметр аневризмы (с1), минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии) (1), диаметр правой (ц) и левой (Ь) общих подвздошных артерий. Минимальный диаметр артерий подвздошного сегмента и максимальная степень их извитости ограничены только особенностями имплантируемого устройства — размер и гибкость системы доставки стент-графта. В таблице 2 представлены анатомические ориентиры, по размерам которых выполняется индивидуальный подбор стент-графта для лечения АБА.

При планировании эндоваскулярного лечения АБА одним из важнейших условий является наличие проксимальной шейки АБА, длина которой составляет не менее 15 мм, без признаков пристеночного тромбоза, атеросклеротических бляшек и без выраженной ангуляции аорты. Допустимый угол изгиба проксимальной шейки аневризмы не должен

г

превышать 60°. Длина покрытия эндопротезом рассчитывалась исключительно по оси главного продольного потока в аневризматическом мешке с учетом имеющихся ангуляций и кинкингов. При этом измерялись расстояния между ниже отходящей почечной артерией и бифуркацией терминальной аорты, протяженность обеих общих подвздошных артерий от устья до области бифуркации ОПА. Это обеспечивало адекватный подбор длины и размера модулей стент-графта.

Для обеспечения свободного проведения системы доставки стент-графта необходимо, чтобы диаметр подвздошных и бедренных артерий превышал 8 мм, а их девиация не превышала 90°.

По результатам данных ультразвукового исследования, рентгенконтрастной ангиографии и МСКТ-АГ был проведен анализ морфологии и типов АБА у всех пациентов. При этом выявлено, что чаще встречались веретенообразные аневризмы, типа А, средний размер инфраренальной аневризмы составлял 6,36±0,18 см. Максимальный поперечный диаметр АБА был 10,7 см. В большинстве случаев (82%) имели место признаки пристеночного тромбоза. Диссекция интимы выявлена у 4 пациентов (12%). Длина проксимальной шейки во всех случаях соответствовала критериям возможности выполнения эндопротезирования, она составляла более 1,5 см (таблица 3). Диаметр подвздошных артерий варьировал от 1,0 до 3,3 см, при этом в 1 случае (3%) отмечался 85% стеноз ОПА и в 1 случае (3%) пролонгированный стеноз НПА до 90%. Таблица 2. Индивидуальный расчет размеров стент-графта:

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ РАЗМЕР (мм)

а Диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации 19-29

Ь Диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации 19-29

с Длина проксимальной шейки > 15

(1 Максимальный диаметр аневризмы нет четких ограничений

е Расстояние от нижней почечной артерии до бифуркации аорты > 70 для устройств 23,26,28.5 мм > 80 для устройства 31 мм

Г Минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии) > 18

Я Диаметр правой ОПА 8-25

И Диаметр левой ОПА 8-25

1 Диаметр правой НПА >8

1 Диаметр левой НПА >8

к Расстояние от нижней почечной артерии до правой ВПА > 120

1 Расстояние от нижней почечной артерии до левой ВПА > 120

т Расстояние покрытия правых подвздошных артерий > ю

п Расстояние покрытия левых подвздошных артерий > ю

о Угол изгиба проксимальной шейки <60°

Таблица №3. Морфология и типы аневризм (N=34):

Тип и морфология АБА N %

Мешковидная 9 26%

Веретенообразная 25 74%

Малая (от 3 до 5 см) 4 12%

Средняя (от 5 до 7 см) 22 65%

Большая (более 7 см) 8 24%

Тип А 16 47%

Тип В 4 12%

Тип С 11 32%

Тип Б 3 9%

Проксимальная шейка 1,5-2 см 18 53%

Проксимальная шейка 2 см и более 16 47%

Признаки пристеночного тромбоза 28 82%

Диссекция интимы 4 12%

В настоящее время для эндоваскулярного лечения инфраренальных

аневризм используются самораскрывающиеся бифуркационные стент-графты. Они состоят из металлического каркаса и искусственного тканного материала покрытия и включают в себя два основных компонента: аорто-подвздошный и контралатеральный подвздошный. Металлический каркас

эндопротеза состоит из г-образных иитиноловых пружин, соединенных тонкостенными пластинами. В качестве покрытия используется полиэфирный материал, обладающий нулевой порозностъю. Кроме того, у дистального и проксимального краев эндопротеза имеются ренттенконтрастные метки, необходимые для адекватного позиционирования в просвете аорты и подвздошных артерий. Благодаря свойствам нитинола одновременно обеспечивается оптимальная гибкость и жесткость конструкции эндопротеза, позволяющая надежно и герметично фиксировать его в просвете аорты и подвздошных артерий.

Для выполнения операции эндопротезирования АБА во всех случаях были задействованы две хирургические бригады: сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов в условиях рентгеноперационной. Всем пациентам было оказано анестезиологическое пособие в виде спиномозговой и эпидуральной анестезии. Больного укладывали на спину, выполняли обработку операционного поля. Первым этапом бригада сосудистых хирургов выделяла общие бедренные артерии справа и слева до уровня бифуркации стандартным способом под пупартовой связкой посредством косых или вертикальных разрезов, после чего выполнялся эндоваскулярный этап.

Непосредственные результаты эндопротезирования по поводу аневризм брюшной аорты:

Иптраоперационный период

Анализ интраоперационного периода выполнен на основе данных протоколов операции и анестезиологических карт. Изучены такие основные параметры, как: длительность операции, метод анестезии, объем использованного контрастного вещества, объем кровопотери, общий объем внутривенной инфузии, тип имплантированного эндопротеза, наличие осложнений.

Продолжительность операции в среднем составила 165±5,8 мин. Во всех 34 случаях (100%) в качестве анестезиологического пособия была использована спиномозговая и эпидуральная анестезия.

Объем кровопотери в 33 случаях (97%) не превышал 300 мл. В 1 случае (3%) при контрольной ангиографии было выявлено умеренное сужение дистального участка правой бранши стент-графта. При моделировании баллоном у пациента возникла резкая боль в правой подвздошной области, при ангиографии выявлен затек контрастного вещества в области правой ОПА. Через правую общую бедренную артерию был проведен и раздут баллон, при ревизии сосудистыми хирургами обнаружена гематома объемом около 500 мл в области бифуркации правой ОПА и парааортальной клетчатки, выполнено ушивание дефекта артерии, гемостаз, пластика обеих общих бедренных артерий, наложены асептические повязки на область послеоперационных ран справа и слева.

В качестве рентгенконтрастного вещества был использован неионный йодсодержащий препарат Омнипак 350 мг/мл, при этом количество использованного контраста в среднем составило 360,3±8,38 мл. С целью уменьшения нефро- и гепатотоксического эффетов после введения контрастного вещества на фоне форсированного диуреза во всех случаях проводилась постоянная интраоперационная гидратация организма. Общий объем интраоперационной внутривенной инфузии в большинстве случаев (97%) составлял 1000 мл. В 1 случае (3%) этот объем был 1500 мл, при этом включал в себя инфузию свежезамороженной плазмы и кровезамещающих препаратов (у пациента с забрюшинной гематомой к моменту окончания операции гемоглобин с 63 г/л увеличился до 92 г/л, гематокрит с 20 — до 26,8).

Что касается типа имплантируемого стент-графта, то в 1 случае (3%) выполнено эндопротезирование инфраренального отдела аорты с выходом

14

бранши на подвздошный сегмент справа (монотельный стент-графт), имплантация окклюдера в левую ОПА; перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 8 мм ПТФЭ — эксплантатом от правой ОБА к левой ОБА.

В 33 случаях (97%) во время операции эндопротезирования были имплантированы самораскрывающиеся бифуркационные стент-графты с выходом браншей на подвздошный сегмент.

В таблице 4 представлены виды использованных во время имплантации стент-графтов (рисунок 2).

Таблица 4. Виды использованных стент-графтов:

Название стент-графта N %

Aorfix Endovascular stent graft 7 21%

Talent Abdominal stent graft 11 32%

GORE Excluder AAA Endoprosthesis 16 47%

При этом у 1 пациентки (3%), угол изгиба проксимальной шейки аневризмы которой превышал 60°, после эндопротезирования брюшной аорты с выходом браншей на подвздошный' сегмент с обеих сторон с последующей адаптацией — моделированием баллоном при контрольной аортографии было выявлено смещение проксимальной кроны стент-графта в дистальном направлении. Через правую браншу стент-графта по жесткому проводнику были последовательно доставлены, позиционированы и имплантированы Covered CP стенты размерами 3,9 см и 4,5 см на максимальном давлении в баллонном катетере 4 атм. и перекрытием проксимальной кроны стент-графта. При контрольной аортографии было выявлено подтекание в полость аневризмы из места соединения Covered CP стентов. Через правую браншу стент-графта по жесткому проводнику в область подтекания был доставлен, позиционирован и имплантирован Covered CP стент размером 4,5 см на максимальном давлении в баллонном катетере 4 атм. При контрольной аортографии визуализируется полное прилегание стент-графта, Covered CP стентов к стенкам аорты и браншей

эндопротеза к правой и левой ОПА, позиционирование адекватное, раскрытие полное. При контрольной МСКТ-АГ через 3 месяца было выявлено отсутствие роста аневризматического мешка и признаков подтеканий, Covered СР-стенты и бранши стент-графта проходимы, без признаков тромбоза (рисунок 3).

Также в 3 случаях (9%) потребовалась имплантация дополнительных модулей стент-графта - для адекватной изоляции АБА и устранения подтекания lb типа. 1 пациенту (3%) был имплантирован окклюдер в правую ВПА для адекватной изоляции аневризмы. Кроме того, в 2 случаях (6%) было выполнено стентирование подвздошных артерий - в 1 случае из-за наличия 90% стеноза, в другом случае - из-за перегиба НПА во время имплантации эндопротеза.

Также следует отметить, что у 2 пациентов (6%) не удалось провести проводник в браншу установленного бифуркационного стент-графта из ипсилатерального трансфеморального доступа в связи с большим диаметром аневризмы и выраженной девиации подвздошных артерий. В одном случае после имплантации основной бранши эндопротеза с выходом в левую ОПА была выполнена ретроградная катетеризация аорты левым трансаксилярным доступом методом по Сельдингеру; коронарный проводник (260 см) проведен в просвет установленного стент-графта и захвачен с помощью «ловушки» из правого трансфеморального доступа; далее выполнена смена коронарного проводника на жесткий с последующей имплантацией контралатеральной бранши эндопротеза. В другом случае после имплантации основной бранши стент-графта с выходом в правую ОПА не удалось провести проводник в левую браншу эндопротеза из левого трансфеморального доступа, после чего коронарный проводник (260 см) был проведен по катетеру PigTail из правого трансфеморального доступа в правую браншу стент-графта, диагностический катетер PigTail заменен на

16

жесткий проводниковый катетер; была создана ось, по которой коронарный проводник проведен в контралатеральную левую браншу эндопротеза и захвачен с помощью «ловушки» из левого трансфеморального доступа с последующей заменой на жесткий проводник, по которому и была выполнена имплантация левой бранши эндопротеза.

Рисунок 2. Различные виды использованных стент-графтов: А - Aorfïx Endovascular stent graft; Б - Talent Abdominal stent graft; В - GORE Excluder AAA Endoprosthesis:

Рисунок 3. A - МСКТ-АГ с 3D реконструкцией инфраренальной аневризмы аорты до операции; Б — рентгенконтрастная аортография в передне-задней проекции инфраренальной аневризмы аорты до операции; В рентгенконтрастная аортография в передне-задней проекции инфраренальной аневризмы аорты после имплантации бифуркационного стент-графта, на которой визуализируется смещение проксимальной кроны стент-графта в дистальном направлении; Г — контрольная рентгенконтрастная аортография в передне-задней проекции после имплантации Covered CP стентов, на которой визуализируется адекватная изоляция аневризматического мешка без признаков подтеканий; Д - МСКТ-АГ через 3 месяца, по данным которой в сагиттальной проекции (1) и с 3D-реконструкцией (2) отсутствуют признаки роста аневризматического мешка

А

и подтеканий, Covered СР-стенты и бранши стент-графта проходимы, без признаков тромбоза:

В

Во всех 100% случаях после имплантации стент-графта в инфраренальный отдел брюшной аорты выполнялось последовательное моделирование баллоном: проксимальный край стент-графта, область соединения модулей, дистальный край контралатеральной бранши и дистальный край основной бранши.

Несмотря на технические сложности в некоторых случаях, хорошие непосредственные результаты операции эндопротезирования инфраренального отдела брюшной аорты были получены у всех 34 пациентов: позиционирование стент-графтов адекватное, раскрытие полное, без признаков подтеканий.

Послеоперационный период

В первую очередь следует отметить, что, несмотря на наличие у всех больных сопутствующей патологии, ни в одном случае не возникло тяжелых кардиальных и неврологических осложнений. Госпитальная летальность составила 0%.

При анализе полученных клинико- лабораторных данных по критерию Мак-Нимара (таблица 5) видно, что существует статистически значимая на уровне значимости 0,05 тенденция к повышению лейкоцитоза и СОЭ после

операции (р=0,074), для прочих показателей сдвиги статистически незначимы или отсутствуют. Поскольку никаких признаков воспалительного процесса в послеоперационном периоде не было выявлено, во всех случаях заживление послеоперационных ран походило первичным натяжением, данные изменения в формуле крови связывались с резорбцией тромботических масс в парапротезном пространстве.

В 1 случае в послеоперационном периоде развился постишемический неврит пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва. У пациентки после эндопротезирования инфраренального отдела аорты с выходом бранши на подвздошный сегмент справа, имплантации окклюдера в левую ОПА; перекрестного бедренно-бедренного шунтирования 8 мм ПТФЭ -эксплантатом от правой ОБА к левой ОБА, на 2-3 сутки после операции появились жалобы на острые боли в левой ягодичной области. Была выполнена экстренная ангиография, по результатам которой стент-графт и бедренно-бедренный шунт проходимы, признаков тромбоза не выявлено. При осмотре выявлены трофические изменения в области дистальных фаланг пальцев левой стопы. Проведена консервативная терапия, на 10-сутки был отмечен регресс симптоматики, с формированием струпов в области дистальных фаланг левой стопы без признаков инфицирования.

По результатам полученных данных необходимо отметить, что, несмотря на наличие у всех 34 больных тяжелой сопутствующей патологии, случаев госпитальной летальности у пациентов после эндопротезирования по поводу АБА не отмечено. Кроме того, периоперационный период не сопровождался развитием кардиологических и неврологических осложнений. Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей лабораторно-инструментального обследования до и после вмешательства (N=34):

Показатель До (IV, %) После (IV, %) Р

Анемия 3 (9%) 5(15%) 0,25

Лейкоцитоз 21(62%) 26 (76%) 0,074

Повышение СОЭ 21(62%) 26 (76%) 0,074

Повышение уровня мочевины 7 (21%) 9 (26%) 0,56

Повышение уровня креатинина 7 (21%) 9 (26%) 0,56

Гипокалиемия 0 2(6%) 0,56

Гиперкалиемия 0 2(6%) 0,56

Таким образом, несмотря на различные интраоперационные технические трудности и особенности послеоперационного периода, во всех 100% случаях в результате имплантации стент-графта была достигнута основная цель — адекватное изолирование аневризматического мешка при АБА. При динамическом наблюдении случаев дислокации стент-графта, разрыва аневризмы, тромбирования браншей эндографта, подтеканий 1 а типа не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. При планировании эндоваскулярного лечения по поводу аневризмы брюшной аорты необходимо выполнение полного спектра рутинных исследований, включая физикальный осмотр, клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и другие методы диагностики. Однако, основным методом предоперационной диагностики, а также для динамического наблюдения за состоянием стент-графта в послеоперационном периоде является мультиспиральная компьютерная томография в режиме ангиографии.

2. Эндопротезирование — эффективный и малотравматичный метод лечения инфраренальных аневризм аорты. Предиктором успешного эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аорты является соответствие топографоанатомических параметров аневризмы, сегментов брюшной аорты и ее ветвей критериям отбора пациентов для этого вида лечения.

3. Согласно полученным результатам, несмотря на наличие у всех больных тяжелой соматической патологии, ни в одном случае не возникло тяжелых кардиальных и неврологических осложнений в периоперационном периоде. Госпитальная летальность составила 0%.

4. Во всех случаях была достигнута основная цель эндопротезирования -адекватная изоляция аневризматического мешка. Таким образом, эндопротезирование при соблюдении критериев отбора пациентов является эффективной и малотравматичной альтернативой открытому вмешательству при лечении инфраренальных аневризм брюшной аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе эндопротезирования как метода лечения аневризм брюшной аорты, необходимо помнить о возможности развития жизнеугрожающих осложнений, требующих открытого вмешательства.

2. При планировании эндопротезирования по поводу АБА необходимо учитывать такие морфологические критерии, как: длина проксимальной шейки должна быть 15 мм и более, диаметр аорты в этой области должен быть не более 30 мм, без пристеночных тромбов и атеросклеротических бляшек, допустимая угловая девиация аорты между проксимальной шейкой и АБА должна составлять менее 60°, диаметр подздошных и бедренных артерий должен превышать 8 мм, а их девиация не более 90°.

3. Эндопротезирование инфраренальных аневризм брюшной аорты при наличии относительных противопоказаний (например, угловая девиация аорты между проксимальной шейкой и аневризмой более 60°, девиация подвздошных и бедренных артерий более 90°) возможно при наличии дополнительного инструментария и большого опыта хирурга в выполнении подобных рентгенхирургических вмешательств.

4. Поскольку основной целью эндоваскулярного лечения АБА является адекватная изоляция аневризматического мешка, то при необходимости возможно использование дополнительных браншей стент-графтов, а также периферических стентов для устранения гемодинамически значимых стенозов подвздошных артерий.

5. С целью динамического наблюдения за состоянием стент-графта, его положением, наличием подтеканий и миграции эндографта, всем пациентам после эндопротезирования по поводу аневризм брюшной аорты показано выполнение ультразвукового исследования в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Кроме того, через 3-6 месяцев необходимо выполнение мультиспиральной компьютерной томографии в режиме ангиографии.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бокерия Л.А., Чигогидзе H.A., Аракелян B.C., Папиташвили В.Г., Тхагапсова М.М., Одишария Н.Т. Результаты эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 2: 59-66.

2. Тхагапсова М.М., Чигогидзе H.A., Папиташвили В.Г., Шогенова С.Р. Эндопротезирование как метод лечения аневризмы брюшной аорты при высоком риске открытого вмешательства. Клиническая физиология кровообращения. 2014; 3: 76-81.

3. Тхагапсова М.М. Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты (обзор литературы). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2013; 14(1): 12-18.

4. Тхагапсова М.М., Бокерия Л.А., Чигогидзе H.A., Папиташвили В.Г., Колесник Д.И., Шогенова С.Р., Рахимов A.A. Результаты эндоваскулярного лечения пациентов с аневризмами брюшной аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2013; 14 (6): 148.

5. Тхагапсова М.М., Бокерия Л.А., Чигогидзе Н.А., Папиташвили В.Г., Колесник Д.И., Шогенова С.Р. Эндопотезирование инфраренальной аорты у пациентов с ее аневризматическим расширением - выбор и оценка метода. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2013; 14 (6): 157.

Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 12673-10-15 ООО "Ай-клуб" (типография МДМпринт) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8-495-256-10-00