Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка"

Рудой, Михаил Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рудой, Михаил Владимирович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка"

На правах рукописи

Рудой Михаил Владимирович

Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и

желудка

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

-2008

003457795

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Аллахвердян Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского Лобаков Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор, ФОУВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Дурлештер Владимир Моисеевич

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита состоится «2Z.»c/£>t-ativ.^2008 года в 14 часов 00 минут на заседании диссертационного Совета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д.61\2, корпус 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан <£°» ноября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В нашей стране, по-прежнему, наиболее частой патологией пищевода остаются рубцовые стриктуры, а химические ожоги являются основной причиной их возникновения (Черноусов А.Ф. с соавт., 2003). По данным Черноусова А.Ф. с соавт. (1998) не менее 70% доброкачественных стриктур пищевода - послеожоговые. Крайне сложны больные с сочетанным поражением желудка, которое возникает в 24-42% случаев при послеожоговых стриктурах пищевода (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров A.A., 2001; Шипулин П.П. с соавт., 2001Рахметов Н.Р., 2003; Алиев М.А., 2005;; Ogunleye А.О. с соавт., 2002; Stiff G. et al., 1996). В последние годы отмечена тенденция к увеличению удельного веса больных с данной патологией (Алиев М.А., 2005; Аллахвердян A.C. с соавт., 2006). Сложность выбора методик и тактики лечения этих больных обусловлены необходимостью восстановления проходимости и пищевода и желудка (Бакиров A.A., 2001; Шипулин ГШ. с соавт., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996, 2003). Определяющим в комплексе лечения является способ восстановления пассажа из желудка, который может оказать решающее влияние на выбор метода и успешность восстановления проходимости пищевода (Аллахвердян A.C. с соавт., 2006). При восстановлении пассажа из желудка применяются разнообразные методики операций, часто в сочетании с различными вариантами гастростомии. Это позволяет бужировать пищевод, а в случае неудачи выполнить эзофагопластику (Мяукина JI.M., 1999; Аллахвердян A.C., 2004; Алиев М.А., 2005).

1996, 1998; Рахметов Н.Р., 2003; Бакиров A.A., 2001; Шипулин П.П. с соавт., 2001; Аллахвердян A.C., 2004; Davids Р.Н. с соавт., 2001; Stiff G. et al., 1996). На первом этапе, как правило, выполняют дренирующие желудок операции, которые должны, наряду с восстановлением пассажа из желудка, создать возможность энтерального питания и условия для последующего восстановления проходимости пищевода путем его бужирования либо пластики (Аллахвердян A.C. с соавт., 2006).

Способ восстановления пассажа из желудка, обеспечивающий профилактику вторичного гастроэзофагеального рефлюкса, может существенно улучшить результаты бужирования пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка (Аллахвердян A.C. с соавт., 2006; Зафиров А.Г., 2006). Безусловно, это влияет и на возможность и на условия выполнения пластики пищевода.

Функциональные преимущества желудочных трансплантатов при эзофагопластике признаются большинством специалистов (Бакиров A.A., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996, 2003; Шипулин П.П. с соавт., 2001, 2005; Алиев В.М., 2005; Blesa Е. с соавт., 2001). Но при одновременном рубцовом поражении пищевода и желудка использование последних затруднительно и применяется далеко не всеми авторами, несмотря на очень хорошие непосредственные и функциональные результаты (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Алиев В.М., 2005). При колоэзофагопластике у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка у части больных, перенесших гастроэнтеростомии с одномоментной гастростомией, не удается сформировать кологастроанастомоз (Алиев В.М., 2005). В этих случаях желудок выключается из пищеварения.

оптимальных условий для последующего восстановления проходимости пищевода бужированием или пластикой по рациональной методике.

На сегодняшний день не систематизирован выбор методов хирургических операций по восстановлению пассажа из желудка и не проведена оценка влияния способа восстановления проходимости желудка на результаты бужирования и пластики пищевода у больных с сочетанными послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода и желудка.

Таким образом, лечение послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка - многоплановая и сложная проблема современной хирургии, решение которой во многом зависит от совершенствования тактики и методов восстановления пассажа из желудка.

Цель работы - улучшение результатов лечения сочетанных послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода и желудка путем совершенствования методик оперативных вмешательств и хирургической тактики по восстановлению пассажа из желудка.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать показания и разработать схему выбора операций по восстановлению пассажа из желудка при различных вариантах сочетанного послеожогового рубцового поражения пищевода и желудка.

2. Оптимизировать показания к одно- и многоэтапному выполнению эзофагопластики и дренирующего вмешательства на желудке при сочетанных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода и желудка.

3. Разработать новую методику восстановления пассажа из желудка при сочетанных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода и желудка.

4. Дать сравнительную оценку результатов применения различных видов хирургических вмешательств по восстановлению пассажа из желудка у данной категории больных.

Научная новизна работы. В настоящей работе оптимизированы показания и разработана схема выбора операций по восстановлению пассажа

из желудка при различных по протяженности сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка. Оптимизированы показания к одно- и многоэтапному выполнению эзофагопластики и дренирующего вмешательства на желудке при сочетанных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода и желудка. Разработан новый метод одновременного восстановления пассажа из желудка посредством дистальной резекции и одномоментного формирования антиперистальтического желудочного стебля из большой кривизны желудка для гастростомии либо эзофагогастропластики. На основании изучения клинико-лабораторных данных и отдаленных результатов бужирования и пластики пищевода дана сравнительная оценка результатов применения различных видов хирургических вмешательств по восстановлению пассажа из желудка у данной категории больных.

Практическая значимость работы. Усовершенствована хирургическая тактика по восстановлению пассажа из желудка при различных вариантах сочетания послеожоговых стриктур пищевода и желудка.

Усовершенствованы хирургические операции по дренированию желудка при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка, направленные на сохранение фаз пищеварения. Разработан и внедрен в практику новый метод одновременного восстановления пассажа из желудка, который заключается в дистальной резекции желудка с одномоментным формированием антиперистальтического желудочного стебля из большой кривизны желудка для гастростомии либо эзофагогастропластики.

Даны рекомендации по выбору различных методик восстановления пассажа из желудка у данной категории больных, в зависимости от характера и объема поражения желудка.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность

хирургического отделения МУЗ «Центральная городская больница г. Долгопрудного» МО; хирургического торакального отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, используются в педагогической деятельности кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ МОНИКИ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2006" (Санкт-Петербург, 18 мая 2006г.); на научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь. 20 декабря 2007г.); на научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ (Видное. 18 мая 2007 г.); на 1-м съезде хирургов южного федерального округа (Ростов-на-Дону. 28 сентября 2007г.); на 10-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 15 мая 2008г.); на 1-й международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва. 7 июня 2008г.); на совместной научной конференции сотрудников отделений хирургического торакального, абдоминальной хирургии, хирургической эндокринологии, отделения рентгенологии, отделения гастроэнтерологии, отделения эндоскопии, кафедры онкологии и торакальной хирургии и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва. 5 мая 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Получен приоритет № 2007145145 от 06.12.2007 на патент РФ «Способ эзофагопластики при рубцовых сужениях пищевода и антрального отдела желудка».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственный материал и заключение, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 17 таблицами. Список литературы содержит 218 источников, в том числе 125 отечественных и 93 зарубежных авторов.

Содержание диссертации.

Данное исследование проведено на основании изучения результатов обследования и лечения 71 больного с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка в хирургическом торакальном отделении (руководитель - д.м.н., профессор B.C. Мазурин) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского в 1995-2007 гг. Они составили 71 из 213 (33,3%) из числа больных с послеожоговыми стриктурами пищевода.

Таблица 1.

Варианты сочетанного поражения пищевода и желудка.

Локализация стриктуры Уровень поражения грудного отдела пищевода (абс., %) Итого

желудка Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть Протяженна я стриктура

Тотальное и субтотальное поражение 3 4,2 % - - 2 1,6% 5 7,0 %

Изолированное поражение тела 3 4,2 % 1 1,4 % - - 4 5,6 %

Пилорический отдел 22 31,0% 20 28,2 % ! s оо ^ 12 16,9% 62 87,3 %

Всего 2В 39,4 % 21 29,6 % 8 11,3 % 14 19,7 % 71 100%

Средний возраст больных - 41,1 год. Мужчин было 61 из 71 (85,9%), а женщин - 10 из 71 (14,1%).

Распределение больных по локализации и по степени поражения пищевода и желудка представлено в таблице 1.

У большинства больных был выявлен субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка - 36 (50,7%). Почти у трети больных был декомпенсированный стеноз желудка - 20 (28,2%).

Дисфагия Ш-1У степени наблюдалась в большинстве случаев - у 60 (84,5%) больных. Тяжесть исследуемого контингента отразилась и в выявленном у 66 из 71 (93,0%) больных дефиците массы тела.

Сопутствующая патология была выявлена у 51 из 71 (71,8%) больных. Обследование обязательно включало рентгенологическое исследование пищевода и желудка с применением рентгеноконтрастных препаратов и фиброэзофагогастроскопию. При затруднениях рентгенологического и эндоскопического исследований желудка, проводилось одно-двухкратное бужирование пищевода, затем использовались бариевая взвесь в большом разведении и водорастворимые контрастные вещества и фиброэндоскопы малого диаметра (5 мм). При необходимости выполнялось РКТ пищевода и желудка. Для оценки вторичного (дуодено)гастро-эзофагеального рефлюкса выполнялась суточная рН-метрия. Обязательными были клинические анализа крови и мочи, коагулограмма, биохимическое исследование крови, электрокардиография (ЭКГ), функция внешнего дыхания (ФВД), анализы крови на наличие гепатитов, сифилиса и ВИЧ инфекцию и т.д.

При хирургическом лечении больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка мы соблюдали следующие принципы:

• Максимальная безопасность лечения;

• Бужирование пищевода на фоне профилактики и лечения дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса и после восстановления пассажа из желудка;

• Предотвращение дуоденогастрального гастроэзофагеального рефлюкса;

• Рациональное использование органов при восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта и сохранение желудочной фазы пищеварения.

Для снижения риска в большинстве случаев дренирующие желудок операции и бужирование либо пластику пищевода выполняли в два этапа.

Первый этап лечения был направлен на решение следующих задач: 1. восстановление пассажа из желудка; 2. создание возможности энтерального питания; 3. создание оптимальных условий для последующего восстановления проходимости пищевода (путем его бужирования либо эзофагопластики) и для сохранения желудочной фазы пищеварения при

обширном поражении желудка.

Таблица 2.

_Характер дренирующих желудок операций. _

Вид операции Одномоментная питательная стома (абс., %) Всего (абс., %)

Да Нет

Гастро-энтероанастамоз позадиободочный 13 18,3% 11 15,5% 24 33,8%

Экстирпация пищевода с формированием абдоминальной и шейной эзофагостомы и гастроэнтероанастамоза. 2 2,8% - 2 2,8%

Гастро-энтероанастамоз впередиободочный 6 8,5% - 6 8,5%

Пилоропластика 8 11,3% 1 1,4% 9 12,7%

Гастро-гастростомия - 2 2,8% 2 2,8%

Продольная гастротомия с поперечным швом желудка - 2 2,8% 2 2,8%

Гастродуоденостомия 5 7,0% 3 4,2% 8 11,3%

Резекция желудка по Б-1 - 1 1,4% 1 1,4%

Резекция желудка по Б-П с концевой гастро(антрум)стомой 3 4,2% - 3 4,2%

Еюностомия 2 2,8% - 2 2,8%

Двойная гастроэнтеростомия по Ру с энтерогастростомой. б 8,5% 6 8,5%

Резекция желудка типа Бильрот-П (с форм-ем антиперистальтического желудочного стебля/гастростомы) 3 4,2% 2 2,8% 5 7,0%

Интраоперационное бужирование привратника - 1 1,4% 1 1,4%

Итого 48 67,6% 23 32,4% 71 100%

Операции, восстанавливающие пассаж из желудка на первом этапе представлены в таблице 2. При необходимости эти операции сочетались с гастростомией либо еюногастростомией.

При локализации стриктуры в области привратника и(или) антрального отдела желудка выполнялась пилоропластика (9 из 71 (12,7%) больных), гастродуоденостомия (по 1аЬои1ау - 8 из 71 (12,9%) больных) или гастроэнтероанастамоз.

У 24 из 71 (33,8%) больных анастомоз по задней стенке желудка формировался с длинной брауновской петлей тонкой кишки, проведенной позадиободочно (по Витебскому). У 6 из 71 (8,5%) больных подобная операция была выполнена в других стационарах, и анастомоз был сформирован с передней стенкой желудка.

Впередиободочный гастроэнтероанастомоз затрудняет мобилизацию толстой кишки, формирование кологастроанастамоза при эзофагоколопластике и значительно ограничивает подвижность желудка при эзофагогастропластике. В этой связи нами формировался позадиободочный гастроэнтероанастамоз.

В числе оперативных методик усовершенствованных и разработанных в процессе работы - оригинальная операция двойная гастроэнтеростомия по Ру с энтерогастростомой при тотальном и субтотальном поражении желудка выполненная 4 (6,5%) больным. Петля тонкой кишки по Ру проводилась позадиободочно и формировался антирефлюксный гастроэнтероанастомоз с задней стенкой желудка на границе его верхней и средней трети по типу «бок в бок». Затем формировался гастроэнтероанастамоз с передней стенкой желудка по типу бок в бок. Терминальный конец отключенной по Ру кишки выводился через отдельный параректальный разрез в левом подреберье, где формировалась еюностома. При этом создавались условия для сохранения желудочной фазы пищеварения при бужировании либо при колоэзофагопластике (оставалась возможность для формирования кологастроанастомоза после формирования желудочной стомы).

При небольшом видоизменении этой методики возможно выполнение пластики задней стенки желудка путем широкой гастроэнтеростомии с энтерогастростомой (2 больных (2,8%)).

Также разработана методика экономной резекции желудка с формированием позадиободочной гастроэнтеростомии с задней стенкой желудка и концевой гастро(антро)стомы при рубцовом поражении антрального отдела. Таким образом, создаются условия для проведения последующего длительного бужирования пищевода. Концевая гастростомия с культей желудка, после резекции позволяет сохранить объем желудка и использовать его для кологастроанастомоза при последующей эзофагопластике. Таким образом были оперированы 3 больных.

У 24 из 71 (33,8%) больных при рубцовым поражении пилорического отдела желудка выполнен позадиободочный антирефлюксный гастроэнтероанастамоз с задней стенкой желудка. В последующем выполнялось бужирование либо пластика пищевода. У 2 больных в этой группе выполнена экстирпация пищевода с формированием эзофагостом на шее и на передней брюшной стенке для энтерального питания. На втором этапе выполнялась эзофгогастропластика.

В процессе работы разработана и выполнена 5 больным (7,0%) экономная резекция рубцово-измененного антрального отдела желудка с формированием стебельчатой гастростомы антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. У описываемых пациентов (5 случаев) имелись стриктуры пищевода не менее 10 см протяженностью и диаметром не более 2 мм, сочетавшиеся со стриктурами антрального отдела желудка протяженностью 7-8 см. Протяженность поражения желудка исключала применение эзофагогастропластики в сочетании с пилоропластикой или гастро-энтеростомией. При эзофагогастропластике выполнялось удлинение сформированного желудочного стебля. При невозможности формирования антиперистальтического желудочного стебля достаточной длины после антрумэктомии, в 2 случаях выполнялся модифицированный вариант данной операции (приоритет № 2007145145 от 06.12.2007 на патент РФ). При этом в трансплантат включался фрагмент малой кривизны желудка (рисунок 1), что позволяло удлинить его на 6-7 см и выполнить шунтирующую загрудинную

эзофагогастропластику (1 больной). Включение малой кривизны в стебель из большой кривизны возможно благодаря наличию большого количества коллатералей в зоне угла желудка. Выполнение резекции рубцово-измененного антрального отдела способствует прекращению заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Наличие у всех больных компенсаторного расширения желудка позволило использовать его для формирования антиперистальтического стебля из большой кривизны.

антиперистальтического стебля из большой кривизны желудка с включением части малой кривизны и последующей эзофагогастропластики.

Бужирование пищевода выполняли полыми рентгенконтрастными полихлорвиниловыми бужами типа Savary-Gilliard диаметром 18-54 French (618 мм) под эндоскопическим контролем по гибкому металлическому струне-направителю под местной анестезией курсами (обычно за 1 курс 5-6 сеансов). Затем выполнялись однократные поддерживающие бужирования в течение 6 месяцев с интервалами в 2-4 недели. Считали непосредственные результаты бужирования стриктур отличными, если просвет пищевода в зоне сужения расширялся до 13-15 мм и более, и больные принимали пищу любой консистенции. Неудовлетворительными - при увеличении диаметра сужения максимум до 7 мм, при неудачных попытках бужирования и проведения направляющей струны, а также при возникновении опасных для жизни осложнений. При невозможности или неудовлетворительных результатах бужирования на втором и последующих этапах решался вопрос о пластике пищевода.

При локализации стриктуры в нижнегрудном отделе пищевода -использовался левосторонний абдоминоторакальный доступ по Гэрлоку. При локализации стриктуры в верхне- и среднегрудных отделах операции выполнялись комбинированным доступом - верхнесрединная лапаротомия и правосторонняя торакотомия (по Айвор-Льюису).

При стриктурах верхнегрудного и шейного отделов пищевода операция выполнялась абдомино-цервикальным, загрудинным доступами или комбинированным доступом (срединная лапаротомия, правосторонняя боковая торакотомия и коллотомия слева), при этом трансплантат проводился загрудинно в переднем средостении или в заднем средостении в ложе удаленного пищевода.

При внутриплевральных резекциях пищевода - пластику пищевода выполняли широким желудочным стеблем из большой кривизны желудка, после пересечения левых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Желудок использовался в качестве пластического материала у больных, которым на первом этапе была выполнена пилоропластика или гастроэнтероанастамоз. Желудочный трансплантат укладывается в ложе удаленного пищевода. При наличии гастростомы, она иссекается и ушивается в продольном направлении. Пищеводно-желудочный анастамоз формировался двухрядный, погружной, антирефлюксный.

У пожилых и отягощенных сопутствующей патологией больных, с целью уменьшения операционной травмы, выполнялась шунтирующая пластика пищевода без его экстирпации: загрудинная эзофагогастропластика антиперистальтическим желудочным стеблем сформированным из большой кривизны, либо колопластика. Экстирпация пищевода у части больных выполнялась на последующем этапе.

При значительном поражении желудка, когда в последующем планировалось бужирование пищевода либо колопластика, стремились дренируя желудок создать условия для будущего восстановления пассажа по

пищеводу (в т.ч. «исскуственному») в желудок, т.е. сохранить желудочную фазу пищеварения. Для этого при стомировании больных необходимо одномоментно восстановить полноценный пассаж из желудка. Это может исключить явления гастроэзофагеального рефлюкса, который повышает вероятность рестенозов и неэффективность бужирования пищевода. Также важно сохранить объем желудка и не использовать его переднюю стенку в хирургических манипуляциях, так как с ней возможно формирование кологастроанастомоза при возможной пластике пищевода.

При наличии дисфагии ПЫУстепени у 45 из 71 (63,4 %) больных была сформирована дополнительная питательная стома. В 38 (53,5%) случаях была выполнена гастростомия, 2 (2,8%) - еюностомия, 6 (8,5%) -энтерогастростомия, 2 (2,8%) - абдоминальная и шейная эзофагостомы. Наиболее функциональными оказались энтерогастростомы. При которых практически не было подтекания желудочного содержимого, не возникала мацерация кожи, не требовалось постоянное нахождение катетера в стоме и сохранялась возможность ретроградного бужирования пищевода.

После выполнения в последующем эзофагопластики еюногастростома использовалась для питания с третьих суток и до момента, когда больному разрешали принимать пищу через рот. В последующем производилось закрытие еюногастростомы внебрюшинным методом. Абдоминальная эзофагостома, которая формировалась с целью сохранения оставшейся после развития массивной стриктуры передней стенки желудка, что способствовало выполнению в дальнейшем пластики. Отсутствовало подтекание желудочного содержимого, а в связи с этим и мацерация кожи, не требовалось постоянное нахождение катетера для питания. Абдоминальная эзофагостома, сформированная по нашей методике закрывалась самостоятельно в течение 2-3 недель после удаления катетера.

При формирования гастростомы предпочтение отдавалось методике Штамм-Кадера - 32 (45,1%) больных. У 3 (4,2%) больных была сформирована антиперистальтическая стебельчатая гастростома из большой

кривизны желудка и выведена в виде стомы в правом подреберье, для исключения сокращения стебля. На заключительном этапе лечения одному из этих больных была выполнена экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (см. выше). У 3 (4,2%) больных была сформирована концевая гастростома, это позволило использовать ретроградное бужирование пищевода. Простота формирования и сохранение целостности передней стенки желудка облегчает толстокишечную пластику с формированием переднего кологастроанастамоза.

Описанные выше операции позволяют снизить операционный риск за счет многоэтапное™ лечении. При этом создаются оптимальные условия для бужирования пищевода на втором этапе, а, при необходимости, для эзофагопластики.

Одноэтапные операции были выполнены 9 из 71 (12,7%) больных. В этих случаях дренирующая желудок операция выполнялась одномоментно с пластикой пищевода. Чаще всего выполнялась внутриплевральная эзофагогастропластика (5 больных). При этом использовалась гастродуоденопластика по Джабули (2 больных), пилоропластика(2 больных), гастроэнтероанастамоз (2 больных). Ретростернальная шунтирующая пластика выполнялась после дистальной резекции желудка по типу Бильрот-П. В одном случае пластика пищевода была выполнена выкроенным из большой кривизны желудка (глава 3) антиперистальтическим стеблем. Во втором для пластики пищевода использовалась левая половина ободочной кишки.

В подавляющем большинстве случаев, у 62 из 71 (87,3%) больных, дренирующие желудок операции выполнялись как начальный этап лечения. Бужирование пищевода или его пластика выполнялись после восстановления пассажа из желудка и на фоне терапии эзофагита.

Общесоматические и хирургические осложнения, возникающие после операций, дренирующих желудок при многоэтапном лечении, были отмечены у 11 из 62 (15,5%) больных.

Наиболее часто послеоперационный период осложнялся пневмонией -у 5 из 62 (8,1%) больных. У одного больного после позадиободочной гастроэнтеростомии по Брауну и гастростомии, возникла несостоятельность гастростомы. Это было связано с грубой рубцовой деформацией желудка и формирования стомы в условиях натяжения тканей. В этой связи больному при повторной операции было выполнено ушивание гастростомического отверстия и реконструкция брауновского гастроэнтероанастомоза в гастроэнтероанастомоз по Ру с энтерогастростомой.

В послеоперационном периоде умер один больной (летальность - 1,6%) с сочетанным поражением среднегрудного отдела пищевода и антрального желудка, с дисфагией 3-4 ст., кахексией, алкоголизмом. Дефицит массы тела составлял более 30%. Больному после интенсивной предоперационной подготовки была выполнена гастростомия по Кадеру и сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз. Несмотря на проводимую интенсивную терапию больной умер на третьи сутки от острой сердечнососудистой недостаточности.

Оценка результатов дренирующих желудок операций у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка проводилась спустя 1, 3 и 12 месяцев. Проводилась оценка состояния больных по четырем критериям (прирост массы тела, мацерация кожи вокруг стомы, наличие демпинг-синдрома и наличие субъективных симптомов -отрыжки, изжоги, периодические боли в животе после приема пищи). Наличие гастро- или еюностомы в 100% приводило к мацерации кожи (в той или иной степени), исключение составили абдоминальные эзофагостомы и энтерогастростомы отключенной тонкой кишки при двойной гастроэнтеростомии петлей по Ру.

Одним из основных критериев качества дренирующей операции считаем прекращение или значимое уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса, после устранения застоя в желудке. Это приводит к регрессу явлений рефлюкс-эзофагита, увеличивая вероятность успешного

бужирования пищевода, уменьшая вероятность рефлюкс-анастомозита после пластики пищевода. У 32 больных мы повторно выполняли суточную рН-метрию в пищеводе и желудке для оценки степени гастроэзофагеального рефлюкса после операции (спустя 1,3 и 12 месяцев).

По данным рН-метрии выявлено, что патологический гастроэзофагеальный рефлюкс после операций, при которых происходит разобщение желудка и двенадцатиперстной кишки, не наблюдался. Он наблюдался только у 2 из 12 (14,3%) больных после позадиободочной гастро-энтеростомии. А после пилоропластики и впередиободочной гастро-энтеростомии он выявлен с одинаковой частотой у 80% больных. После гастро-дуоденостомии у всех обследованных больных, по данным рН-метрии, был выявлен дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс.

Сведения, полученные при суточной рН-метрии в пищеводе и желудке, учитывались при выборе сопровождающей терапии (увеличение суточной дозы омепразола до 60 мг, назначение прокинетиков и т.п.).

Попытка бужирования стриктуры пищевода была предпринята у 53 из 62 (85,5%) больных. Нам не удалось провести буж через стриктуру у 2 (3,8%) из 53 больных. Бужирование пищевода проводилось 51 (82,3%) больным из 62.

В 11 (23,4%) случаях из 47 пришлось отказаться от бужирования и прибегнуть к пластике пищевода. Это было обусловлено тем, что у 7 (14,9%) больных результаты бужирования были признаны неудовлетворительными, а у 4 (8,5%) больных были частые рецидивы стенотического процесса.

Проходимость пищевода была восстановлена бужированием 14 (70%) больным с позадиободочной гастроэнтеростомией и только у 4 (44,4%) с пилоропластикой. Пластика пищевода была выполнена каждому третьему больному после гаст'родуоденостомии и только одному больному(20%) после резекции желудка по Бильрот-И. У 3 из 6 (50%) больных, перенесших операцию двойную гастроэнтеростомию с энтерогастростомой, проходимость пищевода также была восстановлена бужированием.

В качестве единственного метода восстановления проходимости пищевода удалось использовать бужирование лишь в 36 из 62 (58,1%) случаев. Это гораздо ниже эффективности бужирования изолированных послеожоговых стриктур пищевода.

Таблица 3.

Одноэтапные операции эзофагопластики._

Способ восстановления проходимости желудка Внутриплевральные доступы Ретростернальная шунтирующая пластика

Правосторонний Левосторонний

Гастродуоденопластика по Джабули 2

Гастротомия с поперечным швом желудка 1

Пилоропластика 2

Гастроэнтероанастамоз 1 1

Резекция желудка Б-Ц 2

Всего 5 2 2

Всего пластика пищевода выполнена 31 из 71 (43,7 %) больных. Она выполнялась одноэтапно у 9 из 31 (29,0%) больных (таблица 3).

При многоэтапном лечении эзофагопластика была выполнена 71,0% (22 из 31) больных (таблица 4). Рубцовая стриктура пищеводного анастомоза отмечена лишь в 1 случае после одномоментной гастропластики с впередиободочной гастроэнтеростомией. Связано ли это с наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса - неизвестно. Больной был однократно успешно бужирован.

Таким образом, эффективность дренирующих желудок операций, таких как позадиободочная гастро-энтеростомия и операций, при которых происходит разобщение желудка и двенадцатиперстной кишки, гораздо выше. Это появляется не только в лучших показателях рН-метрии, но и в большей успешности бужирования пищевода у этих больных.

На основании анализа результатов лечения больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка, нами разработана схема выбора операций по восстановлению проходимости желудка в зависимости от характера и протяженности его рубцовой стриктуры (рисунок 2).

Таблица 4.

Эзофагопластика при многоэтапном лечении.

Способ восстановления Внутриплевральные доступы Загрудинный

проходимости желудка Правосторонний Левосторонний доступ

Пилоропластика, в т.ч. с гастростомией 3 1 1

Гастро-дуоденостомия по .ГаЬоику 1

Гастро-энтеростомия, в т.ч. с еюногастростомией 4 2 | *** 5 5**

Резекция желудка Б-П, в т.ч. с гастростомией 2 2 3 1*

Интраоперационное бужирование привратника 1

Всего 10* 4 8

■ фарингогастропластика у б больных - фарингоколопластика

■ тонкокишечная эзофагопластика

й- Г" у 'г. -К-:/ Л^гИ^

11 стриктуры желтка -

Тотальное и Стриктура тела Стриктура

субтотальное пилорического

поражение отдела

Еюностомия

гастроэнгеростом ияс

знтерогаетростом ией петлей по Ру

Продольное иссечение рубцов с поперечным швом желудка

Дистальная

резекция

желудка

Поэздиободоч ная

гастроэнтерос томия

Рис. 2. Схема выбора операций по дренированию желудка в зависимости от характера и протяженности рубцовой стриктуры желудка.

Так, при тотальном и субтотальном рубцовом поражении желудка, наиболее целесообразно на первом этапе выполнять двойную гастроэнтеростомию с энтерогастростомией петлей по Ру. При невозможности подобной операции - гастрэктомию либо еюностомию. При стриктурах тела желудка - иссечение рубцов в продольном направлении с поперечным швом желудка. При стриктурах дистальной части антрального и

пилорического отделов - дистальную резекцию желудка по типу Бильрот-Н либо позадиободочную гастроэнтеростомию.

Предпочтительнее операции с разобщением желудка и двенадцатиперстной кишки, исключающие дуоденогастральный рефлюкс. Использование данной схемы должно значительно облегчить выбор методики восстановления пассажа из желудка, что уменьшает сроки лечения больных, количество осложнений и дает возможность выбрать оптимальный метод восстановления проходимости пищевода бужированием или эзофагопластикой. Кроме того, рациональный подход к выбору операции на первом этапе позволяет максимально использовать возможности бужирования пищевода.

Выводы:

1. При тотальном и субтотальном рубцовом поражении желудка целесообразно на первом этапе выполнять двойную гастроэнтеростомию с энтерогастростомией петлей по Ру. При невозможности ее выполнения -гастрэктомию либо еюностомию. При стриктурах тела желудка - иссечение рубцов в продольном направлении с поперечным швом желудка. При стриктурах дистальной части антрального и пилорического отделов -дистальную резекцию желудка по типу Бильрот-И либо позадиободочную гастроэнтеростомию.

2. Одноэтапное выполнение эзофагопластики и дренирующего вмешательства на желудке возможно у больных без признаков алиментарного истощения и выраженной сопутствующей патологии и при сомнительных перспективах бужирования пищевода.

антиперистальтического желудочного стебля для эзофагогастропластики или гастростомии по разработаной методике.

4. Позадиободочная гастроэнтеростомия и дистальная резекция желудка в различных вариантах обеспечивают наилучшую эвакуацию из желудка и по данным суточного рН-мониторинга, исключают дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Практические рекомендации:

1. Бужирование и пластику пищевода у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка необходимо выполнять после дренирующих операций на желудке, которые можно дополнять гастростомией.

2. При наличии технической возможности проведения струны-направителя целесообразна попытка бужирования пищевода у всех больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка.

3. При тотальном и субтотальном поражении желудка формирование двойной гастроэнтеростомии с энтерогастростомой позволяет наладить энтеральное питание, восстановить пассаж из желудка и сохранить желудочную фазу пищеварения. Подобные операции целесообразны даже при небольшом остаточном объеме желудка.

4. При поражении антрального отдела или привратника целесообразно выполнение резекции антрального отдела желудка с одновременным формированием антиперистальтического желудочного стебля для эзофагопластики, который на первом этапе можно использовать для формирования гастростомы в правом подреберье.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. 24-часовая рН-метрия у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка.// Тезисы докладов в материалах 10-го юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 19-21 апреля 2006г. - С. 14. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Исаков В А., Морозов, Титов А.Г., Рудой М.В.)

2. Непосредственные результаты бужирования пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Тезисы докладов в материалах 10-го юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 19-21 апреля 2006г. - С.14. (Титов А.Г., Мазурин B.C., Рудой М.В., Аллахвердян A.C.)

3. Особенности эзофагопластики при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006». - Санкт-Петербург.: «ООО Гастро» - 2006. - № 1-2. - М.154. (Титов

A.Г., Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Рудой М.В.)

4. Операции по восстановлению пассажа по желудку при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2006. - Санкт-Петербург.: «ООО Гастро» - 2006.

- № 1-2. - М-6. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

5. Неотложная хирургия при послеожоговых стенозах антрального отдела желудка.// Альманах клинической медицины. - М.-.МОНИКИ. - 2006. - T.XI.

- С.89-92. (Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

6. Возможности пластики пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. - Тверь.:ТГМА. - 2006. - Вып.№4. - С.243-244. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

7. Хирургическое лечение послеожоговых стриктур желудка при сочетанном поражении пищевода.// Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. - Тверь.:ТГМА. - 2006. - Вып.№4. - С.244-245. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

8. Риск ранних рестенозов после бужирования послеожоговых стриктур пищевода.// Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. - Тверь.:ТГМА. - 2006. - Вып.№4. - С. 245. (Аллахвердян A.C., Мазурин

B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

9. Результаты хирургического лечения пептических стриктур пищевода.// Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. Тверь.:ТГМА. - 2006. - Вып.№4. - С. 246. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

10. Результаты хирургического лечения пептических стриктур пищевода.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение. Тезисы докладов в материалах 7 съезда Научного общества гастроэнтерологов России. -2007. - Ж-1.- С.320. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Исаков В.А., Титов А.Г., Рудой М.В.)

И. Возможности эзофагогастропластики при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение. Тезисы докладов в материалах 7 съезда Научного общества гастроэнтерологов России, - 2007. - Ж-5. - С.323-324. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

12. Осложнения бужирования пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Материалы 11-го юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 18-20 апреля 2007г. - С.14-15. (A.C. Аллахвердян, B.C. Мазурин, А.Г. Титов, М.В. Рудой)

13. Возможности лечения сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкг-Петербург-Гастро-2007». - Санкт-Петербург.: «ООО Гастро» - 2007-№ 1-2 - М-19 (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)- 2006. -№ 1-2. - М.154

14. Бужирование пищевода у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007». - Санкт-Петербург.: «ООО Гастро»- 2007-№ 1-2,- М-239. (Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

15. Пластика пищевода при сочетанном послеожоговом поражении пищевода и желудка.// Альманах клинической медицины. - М. ¡МОНИКИ. - 2007. - Т. 16.

- С.16-20. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

16. Восстановление пассажа по желудку при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Тезисы докладов в материалах Первого съезда хирургов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону. 27-28 сентября 2007г. -С.94. (Рудой М.В., Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Титов А.Г.)

17. Пластика пищевода при одно- и многоэтапном лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.// Тезисы докладов в материалах Первого съезда хирургов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону. 27-28 сентября 2007г. - С.83. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

18. Частота осложнений после бужирования пищевода у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка.// тезисы докладов в материалах Первого съезда хирургов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону. 27-28 сентября 2007г. - С.90. (Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Титов А.Г., Рудой М.В.)

19. Динамика заболеваемости и клиншсо-анатомических проявлений сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России».

- Санкт-Петербург. 31 октября - 1 ноября 2007г. - С.13-14. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В., Саркисов М.В.)

20. Возможнсти гастроэзофагопластики при сочетанном послеожоговом поражении пищевода и желудка.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы Всероссийской научно-ирактической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». - 2007. - №3. - С.110. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

21. Результаты эзофагогастрогшастики при сочетанных послеожоговых Рубцовых стриктурах пищевода и желудка.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение. Материалы 7 съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - 2008. - Ж-12. - С.215-216. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

22. Специфика бужирования пищевода под эндоскопическим контролем при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Материалы научно-нрактической конференции по эндоскопической хирургии. - Казань. 28 марта 2008г. - С.131-133. (Титов А.Г., Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

23. Непосредственные результаты бужирования пищевода под контролем эндоскопии при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Материалы 12-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 23-25 апреля 2008г. - С.418-419. (Титов А.Г., Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

24. Бужирование пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка - специфика и возможности.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 10-го юбилейного Международного Славяно-Балтийского научного форума «Саикт-Петербург-Гастро-2008». - Санкт-Петербург.: «ООО Гастро» -2008- № 2-3 - М-114. (Титов А.Г., Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

25. Дренирующие желудок операции при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 10-го юбилейного Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2008». - Санкт-Петербург.: «ООО Гастро» - 2008- № 2-3 - М-4. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В., Саркисов М.В.)

26. Тактика и особенности бужирования пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Тезисы докладов 1-ой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - Москва 5-6 июня 2008г. - С.219. (Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Титов А.Г., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

27 Тактика бужирования пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. Тезисы докладов в материалах I съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - 2008. - №4. - С.38. (Мазурин B.C., Аллахвердян A.C., Титов А.Г., Саркисов М.В., Рудой М.В.)

28. Эзофагогастропластика при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. Тезисы докладов в материалах I съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - 2008. - №4. - С.38. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В., Саркисов М.В.)

29. Оценка дренирующих желудок операций при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. Тезисы докладов в материалах I съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», - 2008. - №4. - С.38-39.(Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В., Саркисов М.В.)

Изобретения и патенты по теме диссертации

1. Приоритет № 2007145145 от 06.12.2007 на патент РФ «Способ эзофагопластики при рубцовых сужениях пищевода и антрального отдела желудка» (авторы: Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Титов А.Г., Рудой М.В., Саркисов М.В.).

Оглавление диссертации Рудой, Михаил Владимирович :: 2008 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 .Особенности диагностики сочетанных послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода и желудка.

1.2. Лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.

1.2.1. Восстановление пассажа из желудка.

1.2.2. Особенности бужирование пищевода.

1.2.3. Пластика пищевода. 23 Заключение

Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов.

2.1. Общая характеристика клинических групп.

2.2. Обследование больных.

2.3. Общая характеристика методов лечения. 42 2.3.1 .Операции восстановления пассажа из желудка.

2.3.2. Бужирование пищевода.

2.3.3. Пластика пищевода.

2.3.4. Сопроводительная терапия при бужировании пищевода.

2.4. Статистический анализ

Глава 3. Методики операций при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.

Глава 4. Результаты дренирующих операций при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Рудой, Михаил Владимирович, автореферат

Актуальность темы

В нашей стране, по-прежнему, наиболее частой патологией пищевода являются рубцовые стриктуры, а химические ожоги остаются основной причиной их возникновения (Черноусов А.Ф. с соавт., 2003). По данным Черноусова А.Ф. с соавторами (1998) не менее 70% доброкачественных стриктур пищевода возникают после химических ожогов. Крайне сложны больные с сочетанным поражением желудка, которое возникает в 24-42% случаев при послеожоговых стриктурах пищевода (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001; Шипулин П.П. с соавт., 2001Рахметов Н.Р., 2003; Алиев М.А., 2005;; Ogunleye А.О. с соавт., 2002; Stiff G. et al., 1996). В последние годы отмечена тенденция к увеличению удельного веса больных с данной патологией (Алиев М.А., 2005; Аллахвердян А.С. с соавт., 2006). Сложность выбора тактики и методик лечения этих больных обусловлены необходимостью восстановления проходимости и пищевода и желудка (Бакиров А.А., 2001; Шипулин П.П. с соавт., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996, 2003). Определяющим в комплексе их лечения является способ восстановления пассажа из желудка, который может оказать решающее влияние на выбор метода и успешность восстановления проходимости пищевода (Аллахвердян А.С. с соавт., 2006). При восстановлении пассажа из желудка применяются разнообразные методики операций, часто в сочетании с различными вариантами гастростомии. Это позволяет бужировать пищевод, а в случае неудачи выполнить эзофагопластику (Мяукина JI.M., 1999; Аллахвердян А.С., 2004; Алиев М.А., 2005).

После химического ожога гораздо быстрее развивается стеноз желудка, нежели пищевода (Сапожникова М.А., 1976; Прохоров В.М., Олешкевич В.И., 1976; Павлюк А.Д. с соавт, 1994; Мяукина JI.M., 1999; Черноусов А.Ф. с соавт., 1995, 2003; Алиев М.А., 2005). А результаты бужирования пищевода не поддаются точному прогнозированию. Этим обусловлена целесообразность поэтапного лечения большей части больных с послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996, 1998; Рахметов Н.Р., 2003; Бакиров А.А., 2001; Шипулин П.П. с соавт., 2001; Аллахвердян А.С., 2004; Davids Р.Н. с соавт., 2001; Stiff G. et al., 1996). На первом этапе, как правило, выполняют дренирующие желудок операции, которые должны, наряду с восстановлением пассажа из желудка, создать возможность энтерального питания и условия для последующего восстановления проходимости пищевода путем его бужирования либо пластики (Аллахвердян А.С. с соавт., 2006).

Способ восстановления пассажа из желудка, обеспечивающий профилактику вторичного гастроэзофагеального рефлюкса, может существенно улучшить результаты бужирования пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка (Аллахвердян А.С. с соавт., 2006; Зафиров А.Г., 2006). Безусловно, это влияет и на возможность и на условия выполнения пластики пищевода.

Большинство специалистов признают функциональные преимущества желудочных трансплантатов при эзофагопластике (Бакиров А.А., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996, 2003; Шипулин П.П. с соавт., 2001, 2005; Алиев В.М., 2005; Blesa Е. с соавт., 2001). Но при одновременном рубцовом поражении пищевода и желудка их использование затруднительно и применяется редко, несмотря на очень хорошие непосредственные и отдаленные результаты (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Алиев В.М., 2005). При колоэзофагопластике у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка у большей части больных, перенесших гастроэнтеростомии с одномоментной гастростомией, не удается сформировать кологастроанастомоз (Алиев В.М., 2005). В этих случаях желудок выключается из пищеварения.

Основные проблемы при лечении данной категории больных связаны с необходимостью выбора тактики лечения и методик хирургических вмешательств, направленных на устранение непроходимости желудка, решения вопроса энтерального питания. При этом важно создание оптимальных условий для последующего восстановления проходимости пищевода бужированием или пластикой по рациональной методике.

На сегодняшний день не систематизирован выбор методов хирургических операций по восстановлению пассажа из желудка и не проведена оценка влияния используемых методик восстановления проходимости желудка на результаты бужирования и пластики пищевода у больных с сочетанными послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода и желудка.

Задачи исследования:

Научно-практическая значимость

В настоящей работе оптимизированы показания и разработана схема выбора операций по восстановлению пассажа из желудка при различных по протяженности сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.

Оптимизированы показания к одно- и многоэтапному выполнению эзофагопластики и дренирующего вмешательства на желудке при сочетанных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода и желудка.

Разработана новая методика одновременного восстановления пассажа из желудка посредством дистальной резекции и одномоментного формирования антиперистальтического желудочного стебля из большой кривизны желудка для гастростомии либо эзофагогастропластики.

На основании изучения клинико-лабораторных данных и отдаленных результатов бужирования и пластики пищевода дана сравнительная оценка результатов применения различных видов хирургических вмешательств по восстановлению пассажа из желудка у данной категории больных.

Усовершенствована хирургическая тактика по восстановлению пассажа из желудка при различных вариантах сочетания послеожоговых стриктур пищевода и желудка.

Изучены результаты хирургических операций по дренированию желудка при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка, направленных на сохранение фаз пищеварения и создание оптимальных условий для восстановления проходимости пищевода.

Внедрена в практику новая методика одновременного восстановления пассажа из желудка посредством дистальной резекции желудка с одномоментным формированием антиперистальтического желудочного стебля из большой кривизны для гастростомии либо эзофагогастропластики.

Даны рекомендации по выбору различных методик восстановления пассажа из желудка у данной категории больных в зависимости от характера и объема поражения желудка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка""

100 Выводы:

1. При тотальном и субтотальном рубцовом поражении желудка целесообразно на первом этапе выполнять двойную гастроэнтеростомию с энтерогастростомией петлей по Ру. При невозможности ее выполнения -гастрэктомию либо еюностомию. При стриктурах тела желудка — иссечение рубцов в продольном направлении с поперечным швом желудка. При стриктурах дистальной части антрального и пилорического отделов — дистальную резекцию желудка по типу Бильрот-П либо позадиободочную гастроэнтеростомию.

3. При сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка с поражением препилорического и антрального отделов возможно выполнение резекции антрального отдела желудка с одномоментным формированием антиперистальтического желудочного стебля для эзофагогастропластики или гастростомии по разработаной методике.

Практические рекомендации.

102

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Рудой, Михаил Владимирович

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Илъницкая Т.И., Сапожникова М.А. Диагностика и лечение сочетанных рубцовых сужений пищевода и желудка в течение первого года после химической травмы.// Методические рекомендации.- М., 1989- 42 с.

2. Абакумов М.М., Бурдыга Ф.А. Питание больных с повреждением пищевода // Хирургия. № 5. - 1977. - С.24-27.

3. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения.// Клин, мед., 1999; 77(7): 39-42.

4. Авилова О.М., Багиров М.М. Лечение рубцовых стенозов пищевода. В кн.: Хирургия пишевода (ошибки и опасности): Тезисы докладов Всесоюзной конференции по хирургии пищевода.// М, 1983-С.47-48.

5. Аллахвердян А.С. Лечение рубцовых стриктур пищевода. Диссертация на соискание учёной степни доктора медицинских наук. Москва-2004г.

6. Алиев М.А., Жураев Ш.Ш., Кашкин К.А., Сальменбаева Г.К. Лечение сочетанных рубцовых поражений пищевода и желудка. //Хирургия.-1992.-4.-С.13-15.

7. Алиев М.А. Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе при послеожоговых рубцовых стриктурах // Хирургия.-2005.-№ 12.-С.40-43.

8. Андрианов В. А. Хирургическое лечение сочетанных рубцовых стриктур глотки и пищевода.// АнналыРНЦХ— 2007- вып. 15 с.53-60

9. Бакиров А.А. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка. //Хирургия.-2001.-№ 5.-С. 19-23.

10. Бакиров А.А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах. //Вестник хирургии.-2001 .-т. 160-№1.-С.53-57.

11. Батаев С.-Х.М., Разумовский А.Ю., Степанов Э.А. и др. Качество жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте. //Хирургия.-2002.-№ 5.-С.48-53.

12. Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода.// Самара, 1999.-160 с.

13. Благовещенская О.В., Воздвиженский С.И. Лечение химических ожогов пищевода у детей ранним бужированием // Хирургия. -1956.- № 10. -С. 17-22.

14. Ванцян Э.Н., Тощаков Р. А. Лечение ожоговых и рубцовых сужений пищевода.//М.: Медицина.- 1971.-260 с.

15. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Чиссов В.И. Повреждения пищевода при бужировании // Хирургия. 1976. - № 4. - С.83-85.

16. Волобуев Н.Н., Белоконь А. и др. Опыт хирургического лечения больных с послеожоговыми стриктурами пищевода.// Клиническая хирургия.- 2002.- № 1.- с. 20-22

17. Галлингер Ю.И. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и желчных протоков // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1997. - Т. 7. - № 3. - С.30-34.

18. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода.// Эндоскопическая хирургия. 2000 - № 5. - С.ЗЗ-39.

19. Глотов В.А. Лечение больных с химическими ожогами пищевода // Хирургия. 1982. - № 4. - С. 17-21.

20. Годжелло Э.А. Лечение рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов с использованием гибких эндоскопов.//Вестник Российской Академии медицинских наук.- 1998.- №6.- с.36-39

21. Годжелло Э.А. Принципы предупреждения осложнений в эндоскопической хирургии стенозирующих заболеваний пищевода // Анналы НЦХ РАМН. М., 1997. - С.45-48.

22. Гончарук В.Н. Хирургическое лечение перфорации рубцово-суженного пищевода при бужировании // Клиническая хирургия. 1988. - № 10. -С.44-45.

23. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Новые подходы к формированию пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов. // Доклад на шестой (LXIX) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук, -1997.-с.27

24. Джанелидзе Ю.Ю. Ожоги пищевода. //Собр. соч. М.: Медгиз, 1954. -Т. 4. - С.161-169.

25. Джафаров Ч.М., Гейбуллаев А.Д., Гулиев Ю.Г. Субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой// Пластика пищевода. М., 1991. - С. 26-27

26. Ждановский В.И. Гастростомия // Хирургия. 1971. - № 3. - С. 138-142.

27. Жерлов Г.К., Алипов В.В., Гибадулин Н.В. Вариант функционально активного шейного эзофагогастроанастомоза в хирургии стенозирующих поражений пищевода. //Вестник хирургии.-2001.-160.-З.-С.39-42.

28. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Коваленко А. А. Одномоментная эзофагопластика по поводу сочетанного химического ожога пищевода и желудка, гигантской язвы желудка. //Вестник хирургии.-1995.-154.-1.-С.23.

29. Жураев Ш.Ш., Султанов Э.Ш., Телеуов М.К. Выбор тактики лечения при сочетанных ожоговых сужениях пищевода и желудка // I Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1996. - С. 166167.

30. Заварзин П.И. Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищевода// I Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1996. - С. 167-168.

31. Зафиров А.Г. Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2006 с. 24

32. Зубарев П.Н., Бисенков JI.JL, Кобак М.Э. Гемодинамика и функция желудочных трансплантатов при одномоментной эзофагогастропластике// Пластика пищевода.- М., 1991.-С. 44-46.

33. Иншаков JI.H., Зубовский Ю.Ю. Оперативная эндоскопия при Рубцовых стриктурах пищеводных соустий .//Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тезисы Всесоюзной конференции. Под ред. проф. Ванцяна Э.Н. М., 1989. - С.11-12.

34. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. // М. Академкнига, 2001. 304с.

35. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Лечение химических ожогов пищевода у детей // Хирургия-1996-№ 4-С.4-8.

36. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// Врач -1998-N9- с. 15-17.

37. Каншин Н.Н., Абакумов М.М., Сапожникова М.А. Профилактика повреждений пищевода при бужировании // Хирургия. 1977. - № 8. -С.8-12.

38. Коваленко П.П. Восстановительная хирургия при послеожоговых стриктурах пищеварительного тракта // Вестник хирургии. 1973. - № 2. - С.119-125.

39. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пишевода.// М. 1981.-175 с.

40. Костюченко A.JI. Стратегия и современные возможности парентерального питания в хирургии.//Вестник хирургии.-1998.-т.157. №4.-С.116-121.

41. Кролевец И.П., Максименко И.В. Лечение больных с химическими ожогами пищевода и желудка // Хирургия. 1986 - № 11 - С.80-85.

42. Кубышкин В.А.ДСорняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.//М. «СПРОС». 1999.-189с.

43. Кушниренко О.Ю. Эндоскопическое электрохирургическое рассечение доброкачественных стриктур пищевода.// Хирургия. 1989. - № 9. -С.124-125.

44. Лужников Е.А., Волков С.В., Розенко И.А. Эндоскопическое отделение струпов при химических ожогах пищевода.// Российский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия". Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1998. - С.181-182.

45. Майстренко Н.А. Раннее бужирование при рубцовом стенозе пищевода.// Вестник хирургии. 1986. - № 7. - С.78-82

46. Майстренко Н.А., Андреев А.Л. Эндоскопическая хирургия рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов.// Terra medica. 1999. -№ 2. - С.42-46.

47. Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Дмитриев Н.В.Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и пищеводных анастомозов.//Санкт-Петербург. 2000г.- 70 с.

48. Маржатка 3. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. //Normed Verlag GmbH., 1996.-С.141.

49. Марийко В.А., Нечай B.C., Гаврилов В.В., Титов В.Н., Дорофеев Д.А. Выбор методики видеоторакоскопической эзофагэктомии // Хирургия.-2006-№ 1 -С.29-33.

50. Маслов В.И. Методика наложения инвагинационных пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов.// Хирургия.-2002-№2-С. 14-17.

51. Меншиков В.Ф., Короткевич А.Г. Фиброэзофагоскопия в лечении Рубцовых стриктур пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов./Юперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тезисы Всесоюзной конференции. Под ред. проф. Ванцяна Э.Н. М., 1989.-С.15-16.

52. Мирошников Б. И., Лабазанов М. М., Павелец К. В., Каливо Э.А. Методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики.//Вестник хирургии 1995. - т154-№ 2. - С. 24-27

53. Мирошников Б.М., Федотов П.Е., Павелец К.В. Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка.//Вестник хирургии.-1995-154: № 1-С. 20-23.

54. Мумладзе Р.Б. Рубцовые сужения глотки, пищевода и желудка после химических ожогов. //Вестник хирургии.-1989.-4.-С.106-108.

55. Мумладзе Р.Б. Хирургическое лечение комбинированных рубцовых сужений глотки, пищевода и желудка после химических ожогов // Клиническая хирургия. 1988. - № 10. - С.48-50.

56. Мумладзе Р.Б., Бакиров А.А. Тотальная эзофагопластика фрагментами правой половины толстой кишки при стриктурах пищевода.//Анналы хирургии. 2000 - № 5 - С.17-20.

57. Мумладзе Р.Б., Сотников А.В. Особенности эндоскопического лечения узких протяженных стенозов пищевода // Российский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия": Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1998. - С.184-186

58. Мяукина JI. М. Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов диагностика, тактика, лечение, профилактика.// Методические рекомендации под редакцией проф. Е.П.Рыбина. Санкт-Петербург -1999.- 45с.

59. Мяукина JI.M., Филин А.В. Алгоритм диагностики и лечения больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода. // 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 2003. - С.258-260.

60. Мяукина JI.M., Филин А.В. Осложнения бужирования послеожоговых Рубцовых сужений пищевода. // 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 2003. - С.260-262.

61. Новокрещенов Л.Б. Лечение рубцовых сужений пищевода и желудка после химических ожогов у детей // Хирургия. 1987. - № 8. - С. 19-23.

62. Оганесян М.А. Лечение рубцовых сужений пищевода бужированием.// Автореф. дис. канд. мед. наук.- М. 1973- 22с.

63. Оскретков В.И., Шель А.И., Прохоров В.И., Тротт В.Ф. Эзофагоскопия при эндопротезировании рубцовых стриктур пищевода // Оперативнаяэндоскопия пищеварительного тракта. Тезисы Всесоюзной конференции. Под ред. проф. Ванцяна Э.Н. М., 1989. - С. 19-20.

64. Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф. Возможности реканализации Рубцовых стенозов пищевода. // Хирургия. 1998. - № 4 - С.13-16.

65. Павлюк А.Д., Бабляк Д.Е., Дубчук В.М. Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1994.-№ 2.- с. 50-54.

66. Павлюк А.Д. Бужирование пищевода в комплексе консервативного лечения его ожоговой стриктуры // Кшшчна х1рурпя. 1995. - № 3. -С.22-24.

67. Петровский Б.В. Лечение повреждений и свищей пищевода // Хирургия. 1976. - № 7. - С.7-11.

68. Прохоров В.М., Олешкевич В.И. Лечение химических ожогов пищевода и желудка // Хирургия. 1976. - № 10. - С.3-7.

69. Пчелкин В.И. Химические ожоги желудка и пищевода // Вестник хирургии. 1971. - № 9. - С.20-21.

70. Рахметов Н.Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А., Аймагамбетов М.Ж., Булегенов Т.А. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка.// Хирургия.-2003 .-№ 11 -С. 17-19.

71. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия.// М.Медицина. 1982. - С. 1-160.

72. Розеифельд Л.Г. Рентгенодиагностика болезней оперированного и искусственного пищевода// Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1973.-46с.

73. Рунов А.Б., Аламов В.Т., КарпенкоА.В. Лазерное рассечение рубцовых стриктур пищевода // Российский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия": Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1998. - С. 195-196.

74. Русанов А.А., Русанова Н.И. Перфорация пищевода при бужировании // Хирургия. 1976. - № 7. - С.42-47.

75. Сапожникова М.А. К морфологии репаративных процессов в раннем периоде после химических ожогов пищевода.//Архив патологии.-1975.-N8.- с. 25-32

76. Сапожникова М.А. О взаимосвязи эпителия и соединительной ткани на разных этапах заживления химических ожогов пищевода // Архив патологии. 1976. № 6. - С.33-40.

77. Сапожникова М.А. Рубцовые сужения пищевода и их последствия.// Грудная хирургия.-1974.- N5.-C.91-97

78. Сигал М.З., Тазиев P.M., Сигал Е.И., Потанин В.П. // Грудная хирургия. 1987.-№6.-С. 52-60.

79. Сильвестров Ю.В. Осложнения пластики пищевода желудком// Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989- с 27

80. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода// Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1991.- 37с.

81. Скобелкин O.K., Тощаков Р.А., Башилов В.П. Бужирование сужений пищевода по стальной струне // Хирургия. 1975. - № 2. - С.61-65.

82. Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы расширения рубцовых сужений пищевода // Второй Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1997. - С.334-335.

83. Сотников В.Н., Логинова Т.А., Сотников А.В., Острецова Г.С. Вибрационный способ бужирования при рубцовых стриктурах пищевода.// Хирургия.- 1997.- № 10. с25-27.

84. Сытник А.П. Особенности ранней диагностики, профилактики и лечения рака пищевода при послеожоговых рубцовых сужениях // Хирургия. 1988. - № 9. - С. 12-17.

85. Тимощенко В.А., Хаспеков Д.В. Эндоскопия в обследовании и лечении детей со стенозами пищевода // Третий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1999. - С.293-295.

86. Ткаченко Г.К., Кашкин К.А. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику .//Хирургия-1981 -№ 3 -С. 98-101.

87. Тощаков Р.А. Полый буж и его применение с лечебной и диагностической целью при сужениях пищевода неясного генеза // Хирургия. 1991. - № 4. - С.138-141.

88. Федотов Л.Е. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода.// Дисс. канд. мед. наук. С-Пб., 1993.-257с.

89. Федотов Л.Е., Антипова М.В. Эндоскопия в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода //

90. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике: Сборник научных трудов под ред. проф. Гринева М.В. С-Пб., 1996. -С.10-14.

91. Филин А.В., Мяукина Л.М., Каримова Ф.Р. Опыт лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода // Первый Московский междунар. Конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. Под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1996. - С.189-190.

92. Фомин П.Д. Восстановительные операции и их последствия при рубцовой непроходимости пищевода.//Автореф. дис. докт. мед наук.-М. 1983.-38с.

93. Черкасов М.Ф. Возможности эндохирургии в лечении доброкачественных заболеваний пищевода.//Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 3. - С.63.

94. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Чернооков А.И, Черноусов Ф.А., Ларионов А.А. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода. // Хирургия.-2003.-№ 7.- С.50-54.

95. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Чернооков А.И., Кебедов М.М., Черноусов Ф.А. Повторная пластика пищевода тощей кишкой. // Хирургия. 2003. - № 2. - С.53-55.

96. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Воронов М.Е. Пластика пищевода толстой кишкой. //Москва-ИздАТ-1999.- 176с.

97. Черноусов А. Ф., Андрианов В. А., Домрачев С. А., Богопольский П.М., Воронов М. Е. Выбор метода эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода.// Анналы хирургии.-1998.-N 1.- с.48-51

98. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Воронов М.Е., Титов В.В. Эзофагофарингопластика толстой кишкой при сочетанных стриктурах пищевода и глотки.// Анналы хирургии.-1998-№ 1-С.51-55

99. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Бужирование пищевода при Рубцовых ожоговых стриктурах.// Хирургия- 1998.- № 10- С.25-29.

100. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Домрачев С.А., Юдин А.В. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком. //Хирургия.-1996.-2.-С.25-30.

101. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Чернявский А.А., Домрачев С.А. Пластика пищевода.// Анналы РНЦХ РАМН.- 1995- с. 7- 43.

102. Черноусов А.Ф., Телеуов М.К., Щербакова Г.Н., Домрачев С.А. и др. Энтеральное зондовое питание у больных после пластики пищевода.// Хирургия -1995- № 3- с. 12-14.

103. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Оперативное лечение больных после незавершенной эзофагопластики.// Сборник тезисов научной конференции «Современные технологии в торакальной хирургии». — М, 1995.-С. 173-174

104. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачев С.А. Пластика пищевода. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,-1994-№ 2-С.46-50.

105. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. // Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. // Методические рекомендации.- Москва, 1992 г.-45с.

106. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Муканбеткалиев А.Г. Результаты консервативного лечения коротких ожоговых стриктур пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 10. - С.49-52.

107. Черноусов А.Ф., Янгиев А., Домрачев С.А. Восстановительные операции на пищеводе у больных с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.-3.-С.48-52.

108. Черноусов А.Ф., Адрианов В.А., Тамазян Г.С., Тер-Аветикян З.А. Клиника, диагностика и лечение при сочетанной патологии ожоговой стриктуре пищевода и грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургия. - 1986. - № 4. - С.46-50.

109. Чиссов В.И., Мамонтов А.С., Павлов И.Н. Одномоментная резекция и пластика пищевода с внеполостным анастомозом.//Вопросы онкологии.- 1983-№6- с. 116-117

110. Чупрына В.В. Осложнения при бужировании рубцовых стриктур пищевода// Вестник хирургии. 1989. -№3.-С.111-113.

111. Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Байдан В.В., Сажиенко В.В. Сравнительная оценка способов эзофагопластики // Хирургия. 2005. -№ 12. - С. 36-36.

112. Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Прохода С.А. Одномоментная эзофагопластика рубцово-измененным желудком. //Хирургия.-2001 .-11.-С.66-67.

113. Шраер Т.И., Пономарева A.M. Еюностомия при хирургическом лечении последствий сочетанных химических ожогов пищевода и желудка.//Хирургия.-1989.-2.-С.87-89.

114. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода.//М.: Медгиз, 1954.-230с.

115. Янгиев А.Х. Консервативное лечение рубцовых сужений пишевода.// В кн.: XXXI Всесоюзный съезд хирургов: Тезисы докладов и сообщений. -Ташкент 1986-С.259

116. Ярославцев А.К. Результаты комплексной лекарственной терапии больных с химической травмой пищевода и желудка // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1978. - № 5. - С.56-59.

117. Appignani A., Lauro V., Presipino М. et al. Intestinal bypass of the oesophagus: 117 patients in 28 years.// Pediatr Surg Int 2000 - V.16 -p.326—328.

118. Barkun A.N., Mayrand S. The treatment of peptic esophageal strictures.// Can J astroenterol- 1997 -Sep;l 1 Suppl B-p.948-978

119. Benchimol D., Karimdjee-Soilihi B. Esophagogastrectomy via abdominal and right thoracic approaches: Lewis-Santy operation. [Article in French]//J Chir (Paris)- 2002- Jun;139(3)-p. 150-5.

120. Bergman J.J., Haringsma J., Fockens P., Tytgat G.N. Novel developments in abdominal imaging.// Eur J Surg- Suppl. 2001-(586)-p.89-96.

121. Berkovits RN, Bos CE, Wijburn FA, Holzki J. Caustic injury of the oesophagus. Sixteen years experience, and introduction of a new model oesophageal stent.// J Laryngol Otol- 1996-110-p.l041

122. Berthet B, Castellani P, Brioche MI, Assadourian R, Gauthier A. Early operation for severe corrosive injury of the upper gastrointestinal tract. //Eur J Surg-1996- 162-p.951

123. Bischoff G. et al. Surgery versus conservative bougienage in the treatment of peptic esophageal strictures: long term results of 200 patients.// Gastroenterology -1992-102-A42.

124. Blesa E., Moreno C., Alaminos M., Gamez S., Jimenez C.J., Nunez R., Cabrera R., Santamaria J.I. Severe caustic injuries of the esophagus: when to replace the esophagus. //Cir. Pediatr- 2001- Jan;14(l)-p.34-37

125. Bonavina L, DeMeester TR, McChesney L, Schwizner W, Albertucci M, Bailey RT. Drug-induced esophageal strictures.// Ann Surg- 1987-2- p. 173

126. Bonavina L. et al. Surgical treatment of reflux stricture of the oesophagus.// Br J Surg- 1993-80-p.317

127. Broto J, Asensio M, Marhuenda C, Gil Vernet JM, Boix Ochoa JB. Treatment of caustic stenosis of the esophagus with self-expanding devices. [Article in Spanish]//Cir Pediatr -2001 -Jan;14(l)-p.:31-3

128. Canty Т., LoSasso B. One-stage esophagectomy and in situ colon interposition for esophageal replacement in children. // J Pediatr Surg — 1997 V.32 - p.334-337.

129. Cebeci H., Paksoy M., et al. "Cololaryngostomy procedure in caustic esophageal burns."// Eur J Cardiothorac Surg-2002- 21(1)- 136-9.

130. Chaudhary A., Puri A.S., Dhar P., Reddy P. el at. Elective surgery for corrosive-induced gastric injury.// World J. Surg.-1996- 20:6- p.703-706.

131. Condon R.E. Intraoperative dilatation and fundoplication for benign peptic oesophageal stricture.// In: GG Jamieson (ed): Surgery of the Oesophagus.-London, Churchill Livingstone; 1988.-p. 1234-9

132. Daffner R.H. Computed tomography of the esophagus. // Crit. Rev. Diagn. Imaging.- 1981-14(3 )-p. 191-242

133. Dakkak M., Hoare R.C., Maslin S.C., Bennett J.R. Oesophagitis is as important as oesophageal stricture diameter in determining dysphagia.// Gut-1993-34-152

134. Davids P.H., Bartelsman J.F., Tilanus H.W., van Lanschot J.J. Consequences of caustic damage of the esophagus. [Article in Dutch] // Ned. Tijdschr. Geneeskd.- 2001.-Nov 3;145(44)-p.2105-8

135. Demirbilek S., Aydin G. et al. "Polyunsaturated phosphatidylcholine lowers collagen deposition in a rat model of corrosive esophageal burn." //Eur J Pediatr Surg -2002-12(1)- p.8-12.

136. DeMeester T.R. Prolonged oesophageal pH-monitoring. In Gastrointestinal motility: which test?// N.W. Read, ed., Wrighston Biomedical Publishing Ltd.- 1989.-p.323

137. Earlam R., Cunha-Melo J.R Benign esophageal strictures: historical and technical aspects of dilatation. //Br J. Sur. -1981-68: 12-p.829-836

138. Ein S. Gastric tubes in children with caustic esophageal injury: A 32-year review.//J Pediatr Surg 1998-V.33 -p.1363-1365.

139. Fekete F., Chazouilleres O., Ganthier V., Molas G., Potet F. A case of esophageal papillomatosis in adults. .//Gastroenterol. Clin. Biol.- 1988-Jan;12(l)-p.66-70

140. Gawad K.A., Hosch S.B., Bumann D. et al. How important is the route of reconstruction after esophagectomy: a prospective randomized study. // Am J Gastroenterol. 1999 - V.94 - p. 1490-1496.

141. Giuli R., Clot P., Estenne В., Richard C.A, Lortat-Jacob J.L. Value of esophagoplasty in caustic-induced stenosis of esophagus. Study of 63 cases. French]// Ann Chir.-1972- Dec;26(25)-p. 1279-82.

142. Giuli R., Clot P., Estenne В., Richard C.A., Lortat-Jacob J.L. Cervical anastomotic fistulas after esophagoplasty. Results of 222 operations. [French] //Ann. Chir. 1972- Oct;26 (19) -p.941-5.

143. Giuli R., Clot P., Estenne В., Richard C.A., Lortat-Jacob J.L. Comparative results of esophagoplasties using transverse colon and gastric tube. Results of 161 operations. [French]//Ann. Chir.-1972- Oct; 26 (19)-p.935-9.

144. Giuli R., Le Quang C., Banzet .P, Lortat-Jacob J.L. Partial replacement of the esophagus by means of a free jejunal transplant revascularised by microsurgical anastromoses (author's transl). [French]//Ann Chir. -1977 -Oct; 31 (10)-p.877-82.

145. Gunel E., Caglayan F., et al. "Effect of antioxidant therapy on collagen synthesis in corrosive esophageal burns."// Pediatr Surg Int.- 2002- 18(l)-p. 24-27

146. Heumann H, Pfeilmeier . G. Acid bums in the oesophagus.[Article in German] //Laryngorhinootologie -2002- Jun;81(6)-p.430-3.

147. Honkoop P., Siersema P.D., Tilanus H.W. et al. Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management.// J Thorac Cardiovasc Surg. 1996- V.l 11 -p.l 141-1146.

148. Hulscher J.B.F., van Sandick J.W., Devriese P.P. et al. Vocal cord paralysis after subtotal oesophagectomy. // Br J Surg. 1999 - V.86 - p. 1583-1587.

149. Jankowski J., Hopwood D., Pringle R. et al. Increased expression of epidermal growth factor receptors in Barrett's esophagus associated with alkaline reflux: A putative model for carcinogenesis.//Am. J.Gastroenterol-1993-88-pp.402-408.

150. Jaspersen D., Diehl K.L., Schoeppner H., Geyer P., Martens E. A comparison of omeprazole, lansoprazole and pantoprazole in the maintenance treatment of severe reflux oesophagitis.// Aliment. Pharmacol. Ther.- 1998- Jan; 12(l)-p.49-52

151. Johansson J., Walther B. Clinical outcome and long-term survival rates after esophagectomy are not determined by age over 70 years. // J. Gastrointest Surg. 2000 - N 4 - p.55-62.

152. Johnsson F., Joelsson В., Isberg P.E. Ambulatory 24 hour intraesophageal pH-monitoring in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease// Gut.-1987- Sep;28(9)-p. 1145-50

153. Katzka D.A. Caustic Injury to the Esophagus. // Curr. Treat Options Gastroenterol.- 2001 V.4 - N 1- p.59-66.

154. Kim Y.T., Sung S.W., Kim J.H. Is it necessary to resect the diseased esophagus in performing reconstruction for corrosive esophageal stricture? // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2001- Jul;20(l)-p.l-6

155. Kiviranta U.K: Corrosion of esophagus and stomach; their sequelae and treatment (Korrosion des oesophagus und des Ventrikels; Ihre Folgen und Ihre Behandlung). //Acta Otolaryngol-1949- Supp. 81.-p. 1

156. Kiviranta U.K: Liquor adulterated with lye as a cause of dysphagia and stricture of the esophagus.//N. Engl. J. Med.-1950- 243-p.220

157. Kiyota, К., T. Suzuki, et al. "Fatal calcium polysulfide overdose presenting corrosive chemical injury of esophagus and sulf-hemoglobinemia."[Jap.]// Chudoku Kenkyu-2002- 15(2)-p. 171-176.

158. Krishnadath K.K., Wang K.K., Taniguchi K. et al. Persistent genetic abnormalities in Barrett's esophagus after photodynamic therapy.// Gastroenterology -2000 V.l 19 - p. 624-630.

159. Korenkov M., Yucel N., Neugebauer E., Troidl H. Benign peptic stricture of the middle third of the esophagus., [Article in German]// Zentralbl. Chir. -2002-Jan; 127(l)-p.52-55

160. Lahoti D., Sharma R., Gupta А. Эндоскопическая дилатация постожоговых стриктур пищевода.у/Gastrointestin. Endoscop. 1995. -Vol. № 41. - № 3. - P. 196-200.

161. Larrain A., Csendes A., Pope C.E. Surgical correction of reflux: an effective therapy for esophageal strictures.//Gastroenterology- 1975-69-p.578.

162. Lew R.J., Kochman M.L. A review of endoscopic methods of esophageal dilation. //J. Clin. Gastroenterol-2002-Aug;35(2)-p. 117-26.

163. Lewin K.J. Malignant and premalignant lesions of the esophagus.//Keio J. Med.- 1992- Sep;41(3)-p. 177-83

164. Lores M.F. Расширение пищевода при стенозах от ожогов едкими веществами у детей // 1996. Endoscopy. - № 8. - Р.21.

165. Lortat-Jacob J.L. Cicatricial stenosis of the esophagus. [French]//Lyon Chir. 1958- Jan;54(l)-p.43-8.

166. Lortat-Jacob J.L., Maillard J.N., Fekete F. A procedure to prevent reflux after esophagogastric resection: experience with 17 patients.// Surgeiy.-1961- 0ct;50-p.600-611.

167. Lucktong T.A., Morton J.M., Shaheen N.J., Farrell T.M. Resection of benign esophageal stricture through a minimally invasive endoscopic and transgastric approach.// Am Surg- 2002 -Aug;68(8)-p.720-723

168. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., Blum A.L. et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification.//Gut.-1999- Aug;45(2)-p.l72-180.

169. Marks R.D. et al. Omeprazole versus H2-receptor antagonists in treating patients with peptic stricture and esophagitis.// Gastroenterology- 1994- 108-p.907

170. Montoro Huguet MA. Esophagogastric lesions caused by caustics. //Gastroenterol Hepatol.- 2000- Nov;23(9)-p.436-447

171. Murata S., Morishita Y., Ohawada S. Перфорация пищевода при химическом ожоге пищевода щелочью. // Jpn. 1995. - Vol. № 43. № 1.-P.l 13-117.

172. Mutaf О. Долгосрочные стенты при стриктурах пищевода развившихся после химического ожога. // Pediatr. Surg. 1996. - Vol. № 31. - № 5. -P.681-685.

173. Naidu K.R., Kapoor S., Chattopadhyay Т.К. Corrosive strictures of the oesophagus.// Natl Med J India -2002- Jul-Aug; 15(4)-p. 185-7

174. Nurnberger H.R., Lohlein D. Experiences with reliability and rate of complications in collar or thoracic anastomosis after subtotal esophagectomy. [German]//Zentralbl Chir.-1994-l 19(4)-p.233-239.

175. Nuutinen M, Uhari M, Karvali T, Kouvalainen K. Consequences of caustic ingestions in children.// Acta Paediatr- 1997-83-p.l200

176. Offerhaus GJ, Correa P, van Eeden S et al. Report of an Amsterdam working group on Barrett esophagus.//Virchows Arch.-2003- Nov;443(5)-p.602-608.

177. Ogunleye A.O., Nwaorgu G.B. et al. "Corrosive oesophagitis in Nigeria: clinical spectrums and implications." //Trop. Doct.-2002- 32(2)-p. 78-80.

178. Orringer M.B., Marshall В., Stirling M.C. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993-Feb; 105(2)-p.265-276

179. Pierre A.F., Luketich J.D.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagus.//Surg. Oncol. Clin. N. Am.- 2002 -Apr;ll(2)-p.337-350

180. Pires E. Ожоги верхних отделов пищеварительного тракта едкими веществами у больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии. // Endoscopy. 1996. - № 8. - Р.21.

181. Polk H.C.Jr. Jejunal interposition for reflux esophagitis and esophageal stricture unresponsive to valvuloplasty. //World J Surg-1980- N4-p.731-734.

182. Rogos R. Применение балонного катетера при стриктурах верхнего отдела пищеварительного тракта// Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всесоюзной конференции. Под ред. Ванцяна Э.Н. 1989. - С.21-12.

183. Reavis К.М., Chang E.Y., Hunter J.G., Jobe В.A. Utilization of the Delay Phenomenon Improves Blood Flow and Reduces Collagen Deposition in Esophagogastric Anastomoses.// Annals of Surgery V. 241- N 5 — p. 736745.

184. Saeed Z.A., Graham D.Y. Treatment of benign esophageal strictures. Where do we go from here?// Dig Dis Sci. -1994- Oct;39(N10)-p.2099-101

185. Said A., Brust D.J., Gaumnitz E.A., Reicheldefer M. Prediction of early recurrence of benign esophageal strictures. //Am J Gastroenterol-2003- Vol. 98. N6.- p.1252-6

186. Sidhu B.S. Treatment of acid burns of the stomach by gastroplasty.// J Indian Med Assos -1996- S.94 N 4-p. 163.

187. Siegel J.H. Esophageal dilatation after surgical resection.//Endoscopy.- 1986 -Sep; 18 Suppl 3 p.40-43.

188. Silvis S.E., Farahmand M., Johnson J.A. et al. A randomized blinded comparison of omeprazole and ranitidine in the treatment of chronicesophageal stricture secondary to acid peptic esophagitis.//Gastrointest Endosc-1996- V43-p. 216-21

189. Smith P.M., Kerr G.D., Cockel R. et al. A comparison of omeprazole and ranitidine in the prevention of recurrence of benign oesophageal stricture.// Gastroenterology- 1994- V. 107-p. 1312-1318.

190. Stiff G., Alwafi A., Rees B.I., Lari J. Corrosive injuries of the oesophagus and stomach: experience in management at a regional pediatric center.// Ann R Coll Surg Engl- 1996- V.78:N 2- p. 119-123.

191. Swarbrick E.T., Gough A.L., Foster C.S. et al. Prevention of recurrence of oesophageal stricture, a comparison of lansoprazole and high-dose ranitidine. //Eur J Gastroenterol Hepatol- 1996-N 8-p. 431-438

192. Teleky L: Lye burns of the esophagus (Die laugenverat-zungen der speiserohre).// Ztschr Heilk-1904- N5-p.l

193. Turner G.G. Fibrous stricture of the gullet of nineteen years' duration. //Br J Surg. -1943-V. 30-p.344

194. Tuttle S., Rufin F., Betarello A. The physiology of heartburn. // Ann.Intern.Med. 1961-V.55-p.292-300.

195. Tytgat G.N. Dilation therapy of benign esophageal stenoses.// World J Surg.- 1989- Mar-Apr; 13(N2)-p. 142-148.

196. Tytgat G.N. Reflections by an endoscopist.// Gastrointest Endosc.-2003-Dec;58(6 Suppl)-p.6-7.

197. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy.// Eur J Gastroenterol Hepatol- 1996-V. 8-p. 603611.

198. Tytgat G.N. Review article: management of mild and severe gastro-oesophageal reflux disease.//Aliment Pharmacol Ther.-2003-Jun;17 Suppl 2-p52-56.

199. Wang Y.G., Tio T.L., Soehendra N. Endoscopic dilation of esophageal stricture without fluoroscopy is safe and effective.//World J Gastroenterol.-2002- Aug;8(N4)-p.766-768.

200. Watson T.J., Peters J.H., DeMeester T.R. Esophageal replacement for end-stage benign esophageal disease.// Surg Clin North Am. 1997 —V.77 - p. 1099-1113.

201. Watson D.I., Jamieson G.G., Baigrie R.J. et al. Laparoscopic surgery for gastro-oesophageal reflux: beyond the learning curve.// Br J Surg.-1996-V.83- p.1284-1287.

202. Wong J., Cheung H., Lui R. et al. Esophagogastric anastomosis performed with a stapler: the occurrence of leakage and stricture.// Surgery 1987 - V. 101-p. 408-415.

203. Young M.M., Deschamps C., Trastek V.F. et al. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results. //Ann Thorac Surg.-2000.-Nov;70(N5)-p.l651-5

204. Zargar S.A., Kochhar R., Nagi B. et al. Ingestion of strong corrosive alkalis: spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. //Am J Gastroenterol- 1992-V.87-p.337

205. Zwischenberger J.B., Savage C. et al. "Surgical aspects of esophageal disease: perforation and caustic injury." //Am J Respir Crit Care Med.-2002- 165(N8)-p. 1037-40.