Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Шаталов Александр Михайлович

Эндопротезирование длинных костей и суставов у онкологических больных

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Москва - 2011

4854953

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тепляков Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Соболевский Владимир Анатольевич ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. H.H. Блохина РАМН

доктор медицинских наук, Пикин Олег Валентинович

ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 18 октября 2011 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. ПА.Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» сентября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин 1,5, у женщин — 0,9 на 100 ООО населения. Чаше всего они возникают у детей и лиц молодого возраста. Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме (ЗФГ) и саркоме Юинга - 10-25 лет, при хондросаркоме - 35-40 лет [А. О. Амирасланов 2007, Ю.Н. Соловьев 2003, А. Dennis 2004.]. Эти заболевания характеризуются агрессивностью клинического течения и высокой склонностью к метастазированию.

Метастатическое поражение длинных костей встречается в 2-4 раза чаще, чем первичные опухоли и чаще всего диагностируется при раке молочной железы у 65-73%, раке простаты у 56-68% и раке легкого у 3036% пациентов [В.В. Тепляков 2000, М.Д. Алиев 2004, J.Brown 2005.].

В настоящее время мировой стандарт лечения данных больных -комбинированный подход, одним из этапов которого является хирургическое лечение.

Приоритетная задача хирурга при выполнении операции заключается в радикальности оперативного вмешательства с последующим обеспечением адекватного качества жизни пациента.

Существует несколько основных методик реконструкций после проведения сегментарной резекции кости: аллотрансплантация, аутотрансплантация и эндопротезирование.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что ауто-и аллотрансплантация имеет право на существование и применяется рядом клиник, но в настоящее время 90% пациентам со злокачественным поражением длинных костей выполняется органосохраняющес

хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции с эндопротезированием. Такие операции получили широкое применение только в последние 20 - 30 лет. По данным ряда авторов эндопротезирование улучшает функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не влияет на прогноз заболевания [А. О. Амирасланов 2007, Е. R. Ahlmann 2006, J. Bickels 2001.].

Современное химио- и лучевое лечение повысило выживаемость пациентов, оперированных по поводу первичных высоко злокачественных опухолей длинных костей. Если в 60-е годы XX столетия 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает 70% [А. О. Амирасланов 2007, R. Сараппа 1989.]. В связи с этим, остро стоит проблема улучшения качества жизни пациентов и расширения показаний к органосохраняющим операциям.

Разработка нового противоопухолевого и сопутствующего лечения, а также совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов позволили, в настоящее время, расширить показания к органосохраняющим операциям и получить хорошие функциональные и онкологические результаты. В последние годы в ряде медицинских учреждений США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие оперативные вмешательства относят к стандартным методам лечения больных злокачественными опухолями костей.

По данным анализа литературы при комбинированном лечении больных с опухолевым поражением костей результаты безрецидивной и общей выживаемости после органосохраняющих и калечащих операций не различаются [М.А. Simon 1986]. Инфекционные (3-13%) и

механические (2-10%) послеоперационные осложнения при выполнении эндопротезирования диагностируются достоверно реже, чем после применения других органосохранных хирургических вмешательств, а частота органосохраняющего лечения достигает 90% [А. О. Лмирасланов 2007, Д.В. Несиченко 2010, М.М. Malawer 1995, В. Jacob 2002.].

Одним из противопоказаний при эндопротезировании является невозможность адекватного формирования мышечного футляра импланта, так как это увеличивает риск инфекционных осложнений и тем самым ухудшает функциональные результаты. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники её выполнения, выраженный мягкотканый компонент опухоли или анатомическая особенность области эндопротезирования не позволяют адекватно сформировать мышечное ложе для укрытия эндопротеза. Это ставит под угрозу адекватный локальный контроль опухоли, ограничивает выбор способа мышечной пластики и повышает риск инфекционных осложнений и отторжения эндопротеза.

Для решения этой проблемы по данным различных авторов [В .В. Тепляков 2009, А.О. Амирасланов2007, L. Kristy 2005, A. Puri 2007.], необходимо проведение пластического этапа, что позволяет адекватно укрыть установленный эндопротез и тем самым уменьшить риск развития инфекционных осложнений.

В качестве пластического материала возможно использование как перемещенных, так и свободных васкуляризированных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Дальнейшая разработка методов пластики позволит расширить показания к эндопротезированию и тем самым улучшить качество жизни пациентов.

Цель исследования: Улучшение качества жизни пациентов с опухолевыми поражениями длинных костей, за счет разработки пластических этапов при дефиците мягких тканей.

Задачи исследования:

1. Оценить ортопедические и онкологические результаты, после эндопротезирования крупных суставов и костей.

2. Изучить особенности осложнений эндопротезирования крупных суставов и костей.

3. Разработать пластические этапы восполнения дефицита мягких тканей при эндопротезировании крупных суставов и костей.

Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале разработаны методы адекватного пластического формирования ложа эндопротезов крупных суставов и костей в условиях дефицита мягких тканей. Проведена оценка онкологических и ортопедических результатов, а также анализ осложнений эндопротезирования длинных костей и суставов после сегментарных резекций или экстирпаций у больных с опухолевой патологией.

Практическая значимость: Разработанные пластические методики позволяют расширить показания к проведению эндопротезирования, снизить процент инфекционных осложнений, частоту рецидивов и улучшить функциональные результаты. Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Полученные функциональные результаты по шкале МБТБ сопоставимы с данными литературы. У 33 пациентов, которым выполнялся пластический компонент, функциональные результаты соответствовали общей группе больных и составили 77% «хорошо».

2. Общий процент осложнений составил 18%. Частота механических и инфекционных осложнений оказалась выше в группе больных с

операциями на нижних конечностях. Основными осложнениями эндопротезирования были механические - у 7 (7%) больных. 3. Выполнение пластического этапа при дефиците мягких тканей позволяет расширить показания к эндопротезированию, и было востребовано у 33% пациентов. Нами были разработаны, внедрены и получены патенты на методики формирования ложа эндопротезов локтевого и тазобедренного суставов. Апробация диссертации: Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена 14 июня 2011г.

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные пластические методики выполняемые после имплантации эндопротеза у больных с опухолями длинных костей применяются в отделении онкологической ортопедии ФГУ МНИОИ им. ПЛ.Герцена Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть содержит 25 рисунок и 24 таблиц. Библиографический указатель содержит 223 источника (38 отечественный и 185 зарубежных).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ и получен один патент РФ №2395239 на изобретение способа эндопротезирования тазобедренного сустава. В том числе 3 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати. В указанных публикациях полностью отражены фактические материалы и выводы диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Московского онкологического общества (г.Москва 2011г.). Материалы и методы исследования: Работа выполнена на клиническом материале, накопленном в период с октября 2005г. по февраль 2011г. в МНИОИ им. П.А.Герцена. В исследование включено

100 пациентов с опухолевыми поражениями длинных костей, которым на этапе хирургического лечения выполнялась сегментарная резекция или экстирпация пораженного участка кости с эндопротсзированием. Возраст больных варьировал от 16 до 72 лет, максимальное количество пациентов приходилось на возрастные категории от 21 до 30 лет -Табл.1.

Таблица №1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Пол Всего

Мужчины Женщины

16-20 лет 5 5 10

21-30 лет 16 12 28

31-40 лег 10 9 19

41-50 лет 7 7 14

51-60 лет 6 10 16

61 и более 6 7 13

ИТОГО 50 50 100

Наиболее частой «мишенью» поражения была бедренная кость - 57 (57%) больных, причем у 39 (39%) пациентов наблюдалось поражение дистального отдела, у 14 (14%) - проксимального отдела и у 4 (4%) больных опухоль располагалась в диафизе бедренной кости. На втором месте по частоте поражения была плечевая кость - 24 (24%) больных. У 20 (20%) пациентов опухоль располагалась в проксимальном отделе, у трех (4%) - в дистальном отделе плечевой кости. У одной из них (1%) наблюдалось одновременное поражение дистального отдела плечевой и проксимального отдела локтевой костей. У одной (1%) больной с синовиальной саркомой предплечья было поражение проксимального отдела лучевой и локтевой костей. Опухоль большеберцовой кости, имела место у 17 (17%) больных. У 15 (15%) пациентов был поражен проксимальный отдел и по одному (1%) больному имели поражение диафиза и дистального отдела большеберцовой кости.

Наибольшее количество больных - 31 (48%), имели 1В стадию заболевания. II В стадия отмечена у 20 (32%), IА - у 9 (14%) и IV стадия у 4 (6%) пациентов - Табл. 2.

Таблица №2

Распределение больных по стадиям и гистологическому

диагнозу

Характер основного заболевания Клиническая стадия Число пациентов, абс. (%)

LA -Gl-2,T1,N0, МО 9(9%)

IB -Ql-2, Т2, N0, МО 18(18%)

Хондросаркома IIB - G3, Т2, N0, МО IVB - G любое, Т любое, N любое, М1 3 (3%) 2 (2%)

Ш -Gl-2, Т2, N0, МО 10(10%)

Осгеосаркома IIB - G3, Т2, N0, МО 11(11%)

IVB - G любое, Т любое, N любое, М1 2(2%)

ЗФГ кости IB -Gl-2,Т2,N0,МО 2 (2%)

ПВ - G3, Т2, N0, МО 2 (2%)

Саркома Юинга IIB — G3, Т2, Ы0, МО 1 (1%)

ЗФГ мягких тканей ПВ - G3, Т2, N0, МО 1 (1%)

Фибросаркома мягких тканей IB - Gl-2, Т2, N0, МО 1 (1%)

Веретенокпеточная саркома IIB -G3, T2,N0,M0 1 (1%)

Синовиальная саркома мягких тканей IIB - G3, Т2, N0, МО 1 (1%)

ИТОГО 64(64%)

Наиболее частой морфологической формой первичных опухолей длинных костей была хондросаркома - 32 больных. Следующим по

частоте морфологическим вариантом была остеосаркома - 23 пациента. У четырех больных была злокачественная фиброзная гистиоцитома кости и у одного - саркома Юинга. У 17 (17%) пациентов гигантоклеточная опухоль и у двух (2%) больные с десмоидной фибромой и фиброзной дисплазии. Одной пациентке (1%) сегментарная резекция с эндопротезированием плечевою сустава была проведена по поводу В-крупноклеточной лимфомы IV стадии с поражением проксимального отдела плечевой кости.

Группа из 16 пациентов с метастазами опухолей в длинные кости представлена в таблице 3.

Таблица №3

Распределение больных с метастатическими опухолями длинных костей

Морфологическая форма метастаза Число пациентов абс.(%)

Рак молочной железы 5 (5%)

Рак легкого 3 (3%)

Рак почки 5 (5%)

Саркома Юинга кости 1 (1%)

ЗФГ мягких тканей 1 (1%)

Меланома кожи 1 (1%)

ИТОГО 16 (16%)

Как видно из таблицы 3, наиболее частым морфологическим субстратом поражения длинных костей были рак молочной железы и рак почки - по пять пациентов соответственно. У трех больных были метастазы рака легкого и по одному пациенту имели метастаз саркомы Юинга, злокачественной фиброзной гистиоцитомы и меланомы кожи соответственно.

Из 100 пациентов у 15 (15%) на момент обращения был диагностирован патологический перелом. Сроки от возникновения перелома до начала лечения составили от 7 суток до 5 месяцев.

Перед началом лечения всем пациентам для верификации диагноза выполняли биопсию. Из 100 пациентов 60 (60%) выполнена открытая биопсия, 40 (40%) трепанбиопсия. Причем у 25 (25%) больных биопсии выполнялись по месту жительства. У 11 (11%) пациентов она была выполнена некорректно, что потребовало изменения плана стандартных операций эндопротезирования.

На основании полученных результатов после проведения инструментальных обследований (стандартной рентгенографии, компьютерной и магниторезонансной томографии) определялся объем опухоли по формуле: ОБЪЕМ ОПУХОЛИ = а х Ь х с х К, где а,Ь,с -максимальные размеры опухоли в трех измерениях, а К - коэффициент (0,52 - для сферических опухолей и 0,78 - для цилиндрических). Минимальный объем опухоли был 42 ем3, максимальный - 592 см3. У основной части больных объем опухоли варьировал от 201 до 300 см3 -Табл. 4.

Таблица №4

Объем опухоли

Объем опухоли (см3) Количество больных

От 42 до 100 20

От 101 до 200 22

От 201 до 300 28

От 301 до 400 12

От 401 до 500 12

От 501 до 592 6

ИТОГО 100

Все больные перед операцией давали информированное согласие на проведение лечения и возможную потерю конечности. Сегментарная резекция или экстирпация кости с эндопротезированием планировалась 101 пациенту. Однако у одного больного была выполнена ампутация конечности. Из 100 пациентов, операции в объеме сегментарных резекций с эндопротезированием длинных костей и крупных суставов

11

нижних конечностей выполнены у 74 (74%) больных, верхних конечностей - у 26 (26%). Объем эндопротезирования, а также среднее время операции, объем кровопотери и среднее время пребывания в стационаре от момента госпитализации до выписки представлены в таблице 5.

Таблица №5

Объем эндопротезирования, среднее время операции, средний

объем кровопотери, среднее время пребывания в стационаре

Объем эндопротезирования Количество пациентов Среднее время операции (мин) Средний объем кровопотери (мл) Среднее время пребывания в стационар

Коленный сустав Бедренная кость 37 227±34 1б40±826 22

Болыпеберцовая кость 15 256±46 1396±468 25

Тазобедренный сустав 14 238±38 1357±986 21

Тотальный эндопротез бедренной кости 3 276-120,1 1533±503 29

Эндопротез диафиза бедренной кости 3 220±20 1276±579 27

Эндопротез диафиза большебердовой кости 300 1000 24

Эндопротез голеностопного сустава > 330 900 28

Плечевой сустав 20 197±28 835±489 23

Локтевой сустав 5 165±21 870±311 21

Лучезапястный сустав , 290 700 28

ИТОГО 100 _

Наиболее часто протяженность резекции составляла от 11 до 16 см. Средняя протяженность резекции составила 15 см - Табл.6.

Таблица № 6

Средняя протяженность резекции _

Протяженность резекции Бедренная кость Болыпебсрцовая кость Плечевая кость Лучевая кость Локтевая кость

От 6 до 10 см 10 2 8 2 2

От 11 до 16 см 36 12 12 _ __

От 17 до 24 см 8 3 4 _

Тотально 3 _ _

Итого 57 17 24 2 2

* у одной банной было поражение плечевой и локтевой костей, у другой больной было поражение локтевой и лучевой костей.

В зависимости от локализации эндопротезирования, в послеоперационном периоде конечности были фиксированы в коленных, тазобедренных брейсах, косыночных повязках и гипсовых лангетах. В послеоперационном периоде пассивная разработка оперированного сустава проводилась с третьего по седьмой день, далее активная. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений все больные в послеоперационном периоде на первые сутки после операции получали антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (клексан, фраксипарин).

У 43 (43%) пациентов с целью ограничения контакта конструкции с прилежащими тканями и реконструкции сухожильно-связочного аппарата мы использовали «чехол» из биосинтетической ткани

(«attachment tube»). К ней подшивались резецированные мышцы и сухожилия, что позволяло более полно восстановить функцию сустава. Использование «чехла» из биосинтетической ткани у больных после эндопротезирования тазобедренного и плечевого суставов, позволяло воссоздать искусственную капсулу сустава. Наиболее часто «чехол» из биосинтетической ткани применялся при эндопротезировании плечевого сустава-Табл.7.

Таблица № 7

Локализация и частота использования «чехла» из биосинтетической ткани

Локализация Количество пациентов

Коленный Бедренная кость 10

сустав Большебсрцовая кость 6

Тазобедренный сустав 6

Тотальный эндопротез бедренной кости 2

Эндопротез диафиза бедренной кости 1

Эндопротез диафиза большеберцовой кости 1

Эндопротез голеностопного сустава 1

Плечевой сустав 13

Локтевой сустав 2

Лучезапястный сустав 1

ИТОГО 43

После установки импланта у 33 (33%) пациентов не представлялось возможным сформировать адекватный мышечный футляр для укрытия эндопротеза, в связи с этим им был проведен дополнительный пластический этап (Таб.№8).

Таблица № 8 Применяемые лоскуты__

Название мышечного лоскута Число больных

Медиальная головка икроножной мышцы 18

Лучевой сгибатель кисти 4

Двуглавая мышца бедра 1

Промежуточная мышца бедра 2

Медиальная головка широкой мышцы бедра 1

Торакодорзальный лоскут 1

Латеральная порция трехглавой мышцы штеча 1

Полуперепончатая мышца 1

Портняжная мышца 1

Четырехглавая мышца бедра 1

Двуглавая мышца плеча 1

Свободный лоскут на микрососудистых анастомозах

Ректо-абдоминальный кожно-мышечный лоскут 1

ИТОГО 33

Объем опухоли у этих больных в среднем составлял 380 ± 179 см3. У 20 (60%) пациентов это было связано с анатомической особенностью области эндопротезирования, у 13 (40%) - с выраженным мягкотканым компонентом опухоли и неправильным местом выбора биопсии. В качестве пластического материала нами были использованы как перемещенные васкуляризированные мышечные лоскуты, так и свободный лоскут на микрососудистых анастомозах.

У 32 (97%) больных в качестве пластического материала были использованы перемещенные мышечные лоскуты и у одной больной (3%) свободный ректо-абдоминальный кожно-мышечный лоскут на микрососудистых анастомозах. Наиболее часто нами применялись мышечные лоскуты, сформированные из медиальной головки икроножной мышцы - 18 (54%). Перемещение лучевого сгибателя кисти потребовалось у 4 больных (12%). Промежуточная мышца использована в качестве пластического материала у 2 (6%) пациентов.

Нами была предложена оригинальная методика (патент РФ № 2395239 С, авторы: Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Шаталов A.M.). Технология замещения дефицита мягких тканей при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающая мобилизацию на протяжении и пересечение у места прикрепления к коленному суставу портняжной мышцы. Транспозицию мышцы к боковой поверхности тазобедренного сустава и фиксирования узловыми швами к остаткам m. vastus lateralis, т. tensor fasciae latae, т. biceps femoris, m.glutaeus maximus.

Всем пациентам после резекции дистального отдела плечевой кости с эндопротезированием локтевого сустава выполнялся пластический этап операции. У четырех из них была выполнена оригинальная методика операции (патент РФ № 2329769 С1, авторы: Тепляков В.В., Агзамов Д.С., Карпенко B.IO), заключающаяся в перемещении васкуляризированной мышцы лучевого сгибателя кисти. Технология заключалась в следующем из m. flexor carpi radialis выкраивался лоскут с сосудистой ножкой из ветвей а. et v. interossea posterior (размерами соответствующими закрываемой поверхности) и отсекался у сухожильной части. Выкроенный лоскут переворачивался и укладывался на дно раны, которое представлено подкожной клетчаткой после удаления локтевого отростка и отсечения сухожилия трехглавой мышцы. Перемещенный лоскут фиксировался узловыми швами к остаткам мышц

задней поверхности дистального отдела плеча и проксимального отдела предплечья.

Ортопедическую оценку функции конечности после эндопротезирования мы проводили по шкале MSTS.

Алгоритм обследования больных: Всем пациентам с целью оценки распространенности первичного очага и определения компонента деструкции на первом этапе обследования были выполнены CP и УЗИ. Степень поражения костных структур опухолью, а так же область проведения последующей трепан- или открытой биопсии оценивали по данным КТ и МРТ пораженной кости. Для детальной визуализации мягкотканного компонента опухоли, оценки его отношения с магистральными сосудисто-нервными пучками и окружающими мягким тканям выполняли МРТ. Морфологическая верификация диагноза была осуществлена по материалу, полученному путем трепан- или открытой биопсии опухоли. Наличие возможных метастазов в зонах регионарного лимфооттока и печени диагностировали при помощи ультразвуковой диагностики, а возможное дополнительное поражение скелета - при помощи сцинтиграфии скелета, которую при необходимости дополняли CP и КТ. Оценку эффективности проводимого системного лекарственного лечения (каждые два курса) проводили также при помощи описанных выше методов. Динамическое наблюдение после окончания лечения осуществлялось с частотой 1 раз в 3 месяца. Контрольное обследование включало - КТ легких, CP или КТ, МРТ области первичного очага, УЗИ регионарных зон и печени. Сцинтиграфию скелета выполняли раз в 6 месяцев.

Типы проведенного лечения: В нашем исследовании 23 (23%) пациентам было проведено комбинированное лечение, из них 21 (91%) -с первичными опухолями длинных костей и 2 (9%) - с мягкоткаными опухолями, врастающими в длинные кости. Неоадьювантную ПХТ

получили 18 больных. У 13 (76%) пациентов отмечался положительный эффект в виде уменьшения размеров опухолевого образования на фоне проводимой ПХТ, подтвержденный инструментальными методами обследования. У пятерых (24%) больных была стабилизация опухолевого процесса. При отрицательной динамике больным выполнялись различные виды ампутация и экзартикуляций. За указанный выше период эти операции выполнены 10 больным, не вошедшим в общую группу пациентов. На этапе хирургического лечения всем пациентам проводилось срочное цитологическое исследование края резекции. У одной больной, по данным интраоперационного цитологического исследования, диагностирован положительный край резекции, в связи с чем была произведена ререзекция опила бедренной кости. При плановом морфологическом исследовании у всех (100%) пациентов в краях резекции без опухолевого роста - Я0. В зависимости от степени лечебного патоморфоза пациентам проводилась адьювантная химиотерапия. Наиболее часто (13 (72,5%) пациентов) мы получали вторую степень лечебного патоморфоза - Табл.9.

В послеоперационном периоде адьювантная химиотерапия была проведена 18 больным: один пациент с саркомой Юинга, двое больных с саркомами мягких тканей, 12 с остеосаркомой и трое больных с низкодифференцированной хондросаркомой. Пациентам с третьей степенью лечебного патоморфоза и больному с саркомой Юинга в адьювантном режиме не проводилось смены препаратов. Больным с первой и второй степенью лечебного патоморфоза, согласно разработанным протоколам, проводилась вторая линия полихимиотерапии.

Таблица № 9

Распределение больных по степени лечебного патоморфоза

Вид опухоли Степень лечебного патоморфоза Количеств

I II III IV 0 пациентов

Остеосаркома 1 8 4 13

Хоидросаркома 2 2

ЗФГ 1 1

Саркома Юинга 1 _ 1

Веретеноклеточная саркома мягких тканей - 1 - - 1

ИТОГО 1 13 4 - 18

Методы статистического анализа: Обсчет результатов, графическую и статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Exel 2007 и SPSS vll.O. Рассчет достоверности (р) проводился по критерию Стьюдента. Результаты.

Нами разработаны и внедрены методики формирования ложа эндопротеза в условиях дефицита мягких тканей.

При эндопротезировании костей и суставов нижней конечности пластический компонент применялся у 25 больных.

Всем 15 больным после эндопротезирования коленного сустава при проксимальной резекции большеберцовой кости, был проведен пластический этап, включающий перемещение медиальной головки

икроножной мышцы. В нашем исследовании инфекционные осложнения были диагностированы у одного больного.

После дисталыюй резекции бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава при формировании ложа эндопротеза пластический этап выполнен у 6 (16%) пациентов. В качестве пластического материала использованы лоскуты, сформированные из медиальной головки икроножной мышцы у двух, длинной головки двуглавой мышцы бедра, медиальной головки широкой мышцы бедра, полуперепончатой мышцы и четырехглавой мышцы по одному больному, соответственно. Осложнений, связанных с пластическим этапом не было. Инфекционных осложнений в этой группе не наблюдалось, тогда как в общей группе, отмечалось у двух (6,4%) больных.

При эндопротезировании тазобедренного сустава у одной (7%) больной выполнен пластический этан, включающий перемещение портняжной мышцы. Инфекционных и других осложнений не отмечено. Процент инфекционных осложнений в общей группе составил 7,6% (у одного больного).

У одного (33%) пациента, при тотальном эндопротезировании бедренной кости, потребовалось выполнение пластического этапа в объеме перемещения промежуточной мышцы. Инфекционных осложнений не отмечено.

При эндопротезироваиии диафиза бедренной и большеберцовой костей выполнение пластического этапа было востребовано у двух пациентов, соответственно. В качестве пластического материала использованы промежуточная мышца и медиальная головка икроножной мышцы. Инфекционных осложнений не отмечено.

При эндопротезировании костей и суставов верхней конечности пластический этап был выполнен восьми пациентам.

У трех (15%) пациентов после проксимальной резекции плечевой кости при формировании ложа плечевого эндопротеза выполнен пластический этап путем перемещения торако-дорзального лоскута, двуглавой и трехглавой мышцы плеча. Инфекционные и другие осложнения не отмечены.

При эндопротезировании локтевого сустава веем больным проводился пластический компонент. Это связано с анатомической особенностью зоны эндопротезирования. У четырех пациентов мы использовали перемещенный лоскут из лучевого сгибателя кисти, у одной, в связи с выраженным мягкотканным компонентом и невозможностью использования в качестве пластического компонента местных тканей, для формирования мышечного футляра использован ректо-абдоминальный кожно-мышечный лоскут на микрососудистых анастомозах. Инфекционные и другие осложнения не отмечены.

У 6 пациентов, которым применялся «чехол» из биосинтетической ткани, при проксимальной резекции бедренной кости с эндопротезирование тазобедренного сустава, вывихов отмечено не было, тогда как в общей группе, вывих в тазобедренном суставе диагностирован у 3 (37,5%) больных. Таким образом, применение «чехла» из биосинтетической ткани позволяет воссоздать искусственную капсулу, укрепляющую тазобедренный сустав и препятствующую возникновению вывиха. То же самое можно сказать о применении «чехла» из биосинтетической ткани при эндопротезировании плечевого сустава. Так, дислокаций эндопротеза плечевого сустава не было отмечено ни у одного из 13 (65%) больных, у которых он и применялся. В группе больных, у которых применялся «чехол» из биосиптетической ткани инфекционные осложнения не отмечены, тогда как в остальной группе (67 пациентов) диагностированы у 4 (6%) больных.

Следовательно, применение «чехла» из биосинтетической ткани, в том числе позволяет минимизировать инфекционные осложнения.

Общий процент осложнений составил - 18%. Инфекиионные осложнения диагностированы у четырех (4%) больных. Инфекционными агентами были Staphilococus epidermidis у трех и Enterococcus faecalis у одного пациента. Купировать инфекционное осложнение удалось у трех больных, одной из них выполнено удаление эндопротеза, с установкой цементного спейсера и диализной системы, с последующим реэндопротезированием. Одному больному, которому выполнялся пластический этап, в объеме перемещения медиальной головки икроножной мышцы, купировать осложнение не удалось, в связи с чем, через три месяца была произведена ампутация.

Ятрогенные осложнения (6 больных) в виде вывиха в тазобедренном суставе у четырех пациентов. У трех после проксимальной резекции бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава на 1-м, 3-м и 5-м месяце наблюдения. Данное осложнение связано с выраженным объемом первичной опухоли 103,180, 324 см3 и, как следствие, большим массивом резецированных мягких тканей. У этих больных не использовался «чехол» из биосинтетической ткани и не применялся пластический компонент. У одного пациента после тотального эндопротезирования бедренной кости, которому не проводился пластический компонент, а эндопротез был укрыт «чехлом» из биосинтетической ткани на первом месяце наблюдения состоялся вывих в тазобедренном суставе, связанный с объемом резецированных мышц. Всем больным было проведено открытое вправление вывиха. Таким образом, у 4 (23%) из 17 пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава состоялся вывих в тазобедренном суставе.

У двух (2%) пациентов в момент установки бедренной «ножки» эндопротеза диагностирован перелом диафиза бедренной кости. Данное

осложнение ни потребовало выполнения коррекции и не повлияло на функциональные результаты.

Механические осложнения (7 больных) в виде нестабильности ножки эндопротеза в костном канале, связанные с остеопорозом - у трех (3%) больных после эндопротезирования коленного, локтевого и тазобедренного суставов на 10-м, 18-м, 33-м месяцах, соответственно. Всем больным была произведена чрескожная остеопластика.

Двум (2%) больным, в связи с износом вкладышей коленного сустава индивидуального эндопротеза, на 9-м и 13-м месяцах наблюдения была произведена их замена.

У двух пациентов, которым были установлены индивидуальные эндопротезы, произошел перелом конструкции эндопротеза. Бедренный компонент коленного эндопротеза у одной больной на 48-м месяце наблюдения, по поводу чего ей было выполнено реэндопротезирование. Интрамедуллярная ножка эндопротеза диафиза большеберцовой кости у одного пациента на 9-м месяце наблюдения. Учитывая отсутствие клинической картины и высокую опасность возможных осложнений после реэндоротезирования, дополнительного хирургического лечения пациенту не проводилось.

Сопоставляя полученные результаты после эндопротезирования, можно сделать вывод, что использование модульного эндопротеза позволит снизить частоту механических осложнений. Однако, малый срок наблюдения (менее пяти лет) не позволяет дать окончательное заключение.

У двух (2%) больных в послеоперационном периоде отмечен тромбоз глубоких вен голени. У одного из них с признаками флотации верхушки, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений ему был установлен кава-фильтр. Осложнение было купировано консервативно, проведением антикоагулянтной терапии

низкомолекулярными гепаринами, с последующим разрешением тромбоза. Таким образом, тромбозы в послеоперационном периоде диагностированы у 2% больных.

Осложнений, связанных непосредственно с применением пластического этапа, не было.

Таким образом, по поводу развившихся осложнений проведено: четыре открытых вправления вывиха эндопротеза в тазобедренном суставе, три чрескожные остеопластики, две замены вкладыша узла эндопротеза, два удаления эндопротеза с установкой цементного спейсера, одно реэндопротезирование посеребренным эндопротезом, одна реимплантация бедренного компонента и ампутация конечности одному пациенту.

Ортопедическую оценку функции конечности после эндопротезирования мы проводили по шкале МБТБ.

Средняя оценка функции конечности по шкале МБТЯ после эндопротезирования коленного сустава у больных с опухолью дисталыюго отдела бедренной кости составила - 79% «хорошо», а проксимального отдела большеберцовой кости - 73% «хорошо».

После эндопротезирования тазобедренного сустава средняя оценка составила 74% «хорошо».

Средняя оценка функции после тотального эндопротезирования бедренной кости - 68% «хорошо». После эндопротезирования диафизов костей - 80% «хорошо».

Средняя оценка функции после эндопротезирования

голеностопного сустава составила - 82% «отлично».

Ортопедическая оценка функции верхней конечности по шкале МБТБ составила в среднем: для плечевого эндопротеза - 73% «хорошо», Для локтевого сустава составила - 70% «хорошо».

Функциональные результаты по шкале МБТЗ у 33 пациентов, которым выполнялся пластический компонент, соответствовали общей группе больных. Отличные результаты отмечены у 20 (60%), хорошие у 11 (33%) и удовлетворительные у 2 (7%) больных. Таким образом, средний функциональный результат для всей группы пациентов составил 77% «хорошо».

Средний срок наблюдения за больными составил 23,2 месяца. Отдаленные результаты удалось проследить у всех пациентов.

За период наблюдения ирогрессирование заболевания диагностировано у 14 (14%) пациентов. У троих (3%) диагностирован рецидив в области операции, один из них пациент, которому выполнялся пластический компонент, что соответствует общей группе.

Скончалось от прогрессирования заболевания одиннадцать (11%) больных в сроки от 9 до 40 месяцев.

Полученные функциональные и онкологические результаты свидетельствуют о целесообразности разработки новых методов пластики, позволяющих расширить показания к выполнению органосохранных операций в объеме сегментарной резекции или экстирпации пораженной длинной кости с эндопротезировапием, снизить процент инфекционных осложнений, частоту рецидивов и тем самым улучшить функциональные результаты.

выводы

1. Выполнение пластического этапа при дефиците мягких тканей было востребовано у 33% пациентов и позволило увеличить процент органосохраняющих операций до 91%.

2. Процент выполнения запланированных сохранных операций в нашем исследовании составил 99,1%.

3. Общий процент осложнений составил 18%. Основными осложнениями эндопротезирования были механические - у 7 (7%) больных (расшатывание ножки эндопротеза, перелом ножки эндопротеза, разрушение конструкции эндопротеза, перипротезный перелом). Причем, частота механических осложнений оказалась выше в группе больных с операциями на нижних конечностях.

4. Использование пластического компонента при дефиците мягких тканей, «чехла» из биосинтетической ткани для изоляции эндопротеза, растворов антисептиков для диализа в послеоперационном периоде, позволило получить низкий процент инфекционных осложнений в ложе эндопротеза, которые развились у 4 (4%) пациентов, причем были полностью купированы у 3 (75%) больных.

5. Функциональные результаты по шкале МЗТБ у пациентов с опухолевым поражением длинных костей нижних конечностей были отличные у 22 (30,1%), хорошие у 35 (47,9%), удовлетворительные у 16 (21,9%) больных. Итоговая ортопедическая оценка после операций на нижних конечностях составила 76% «хорошо», что сопоставимо с данными отечественной и мировой литературы.

6. Функциональные результаты по шкале МЭТв у пациентов с опухолевым поражением длинных костей верхних конечностей были отличные у 2 (8%), хорошие у 22 (88%), удовлетворительные у одного

(4%) больного. Итоговая ортопедическая оценка после операций на нижних конечностях составила 72% «хорошо», что сопоставимо с данными отечественной и мировой литературы.

7. Функциональные результаты но шкале МЙТБ у 33 пациентов, которым выполнялся пластический компонент, соответствовали общей группе больных. Отличные результаты отмечены у 20 (60%), хорошие у 11 (33%) и удовлетворительные у 2 (7%) больных. Средний функциональный результат для этой группы пациентов составил 77% «хорошо».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекция проксимального отдела бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава при выраженном мягкотканом компоненте (от 180 смЗ) с целью профилактики вывиха тазобедренного сустава должна обязательно сопровождаться пластическим этапом и использованием «чехла», из биосинтетической ткани.

2. При формировании мышечного ложа эндопротеза тазобедренного сустава в условиях дефицита мягких тканей целесообразно использование перемещенного лоскута из портняжной мышцы.

3. При формировании мышечного ложа эндопротеза локтевого сустава для профилактики инфекционных осложнений целесообразно использование перемещенного лоскута из лучевого сгибателя кисти.

4. Использование в клинической практике модульных эндопротезов позволяет снизить процент механических осложнений и увеличить их «срок службы».

5. Применение «чехла» из биосинтетической ткани для изоляции эндопротеза, реконструкции сухожильно-связочного аппарата и формирования искусственной капсулы сустава позволяет минимизировать инфекционные осложнения и улучшить функциональные результаты.

6. Раннее начало проведения антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином позволяет минимизировать тромботические осложнения до 2%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаталов, А. М. Эндопротсзированис при опухолевом поражении длинных костей / В. В. Тепляков, В. Ю. Карпенко, Г. А. Франк, А. А. Буланов, В. А. Державин, А. М. Шаталов // Российский онкологический журнал. - 2009. - №5 - С.11-15.

2. Шаталов, A.M. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава / В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, A.M. Шаталов Патент на изобретение №2395239 от 27.07.2010г., г. Москва.

3. Шаталов, A.M. Эндопротезирование длинных трубчатых костей и суставов при дефиците мягких тканей / В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, A.M. Шаталов, A.B. Бухаров, В.А. Державин, И.В. Мыслевцев, А.Н. Урлова, JI.A. Собченко // Вестник Московского онкологического общества. Сборник тезисов. - 2011. - №4 (577) - С. 56.

4. Шаталов, А. М. Ошибки в диагностике и лечении сарком мягких тканей / В. В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, С. А. Седых, H. Н. Волчспко, С. В. Епифанова, А. М. Шаталов // Хирургия, Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. -1 - С. 10-14.

5. Шаталов, A.M. Роль и место реконструктивно-пластической хирургии в лечении пациентов с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата / В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, A.B. Бухаров, В.А. Державин, И.В. Мыслевцев, A.M. Шаталов, H.A. Рубцова, C.B. Епифанова, J1.A. Собченко, А.Н. Урлова // Материал национального конгресса «Пластическая хирургия». - 2011. - С. 55-56.

6. Шаталов, A.M. Магнитно-резонансная и компьютерная томография в оценке местной распространенности первичных опухолей костей конечностей / C.B. Епифанова, С.А. Седых, В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, A.B. Бухаров, В.В. Державин, A.M. Шаталов, И.В.

Мыслевцев // Вестник Российского Научного Центра Рентгенорадиологии. - 2011. - N11

http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 1 l/papers/epifanova_vl 1 .htm.

Подписано в печать:

09.09.2011

Заказ № 5877 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин 1,5, у женщин — 0,9 на 100 ООО населения. Чаше всего они возникают у детей и лиц молодого возраста. Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцигоме (ЗФГ) и саркоме Юинга - 10-25 лет, при хоидросаркоме - 35-40 лет [5,33,76]. Эти заболевания характеризуются агрессивностью клинического течения и высокой склонностью к метастазированию.

Метастатическое поражение длинных костей встречается в 2-4 раза чаще, чем первичные опухоли и чаще всего диагностируется при раке молочной железы у 65-73%, раке простаты у 56-68% и раке легкого у 30-36% пациентов [5,34,44,50,60].

В настоящее время мировой стандарт лечения данных больных — комбинированный подход, одним из этапов которого является хирургическое лечение.

Приоритетная задача хирурга при выполнении операции заключается в радикальности оперативного вмешательства с последующим обеспечением адекватного качества жизни пациента.

Существует несколько основных методик реконструкций после проведения сегментарной резекции кости: аллотрансплантация, аутотрансплантация и эндопротезирование.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что ауто- и аллотрансплантация имеет право на существование и применяется рядом клиник, но в настоящее время 90% пациентам со злокачественным поражением длинных костей выполняется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции с эндопротезированием. Такие операции получили широкое применение только в последние 20-30 лет. По данным ряда авторов эндопротезирование улучшает функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не влияет на прогноз заболевания [5,40,42,45,52,66,85,90].

Современное химио- и лучевое лечение повысило выживаемость пациентов, оперированных по поводу первичных высоко злокачественных опухолей длинных костей. Если в 60-е годы XX столетия 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает 70% [64,65,87,88,134]. В связи с этим, остро стоит проблема улучшения качества жизни пациентов и расширения показаний к органосохраняющим операциям.

Разработка нового противоопухолевого и сопутствующего лечения, а также совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов позволили, в настоящее время, расширить показания к органосохраняющим операциям и получить хорошие функциональные и онкологические результаты. В последние годы в ряде медицинских учреждений США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие оперативные вмешательства относят к стандартным методам лечения больных злокачественными опухолями костей.

По данным анализа литературы при комбинированном лечении больных с опухолевым поражением костей результаты безрецидивной и общей выживаемости после органосохраняющих и калечащих операций не различаются [194]. Инфекционные (3-13%) и механические (2-10%) послеоперационные осложнения при выполнении эндопротезирования диагностируются достоверно реже, чем после применения других органосохранных хирургических вмешательств, а частота органосохраняющего лечения достигает 90% [5,30,32,54,120,139,149].

Одним из противопоказаний при эндопротезировании является невозможность адекватного формирования мышечного футляра импланта, так как это увеличивает риск инфекционных осложнений и тем самым ухудшает функциональные результаты. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники её выполнения, выраженный мягкотканый компонент опухоли или анатомическая особенность области эндопротезирования не позволяют адекватно сформировать мышечное ложе для укрытия эндопротеза. Это ставит под угрозу адекватный локальный контроль опухоли, ограничивает выбор способа мышечной пластики и повышает риск инфекционных осложнений и отторжения эндопротеза.

Для решения этой проблемы по данным различных авторов [В.В. Тепляков 2009, А.О. Амирасланов2007, Ь. Кп§1у 2005, А. Рип 2007], необходимо проведение пластического этапа, что позволяет адекватно укрыть установленный эндопротез и тем самым уменьшить риск развития инфекционных осложнений и снизить частоту рецидивов.

В качестве пластического материала возможно использование как перемещенных, так и свободных васкуляризированных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Дальнейшая разработка методов пластики позволит расширить показания к эндопротезированию и тем самым улучшить качество жизни пациентов.

Цель исследования:

Улучшение качества жизни пациентов с опухолевыми поражениями длинных костей, за счет разработки пластических этапов при дефиците мягких тканей.

Задачи исследования:

1. Оценить ортопедические и онкологические результаты, после эндопротезирования крупных суставов и костей.

2. Изучить особенности осложнений эндопротезирования крупных суставов и костей.

3. Разработать пластические этапы восполнения дефицита мягких тканей при эндопротезировании крупных суставов и костей.

Вид работы: Прикладное исследование

Планируемый вид научного исследования: Клиническое исследование

Научная новизна:

Разработаны методы адекватного пластического формирования ложа эндопротезов крупных суставов и костей в условиях дефицита мягких тканей.

Предполагаемые результаты исследования:

1. Оценка ортопедических и онкологических результатов у пациентов после эндопротезирования крупных суставов и костей.

2. Изучение ошибок и осложнений, возникающих при эндопротезировании крупных суставов и костей.

3. Расширение показаний и повышение эффективности эндопротезирования, за счет разработки пластических компонентов при дефиците мягких тканей, для формирования ложа эндопротезов крупных суставов и костей.

Практическая значимость:

Разработанные пластические методики позволяют расширить показания к проведению эндопротезирования, снизить процент инфекционных осложнений и улучшить функциональные результаты.

10