Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования



На правах рукописи УДК: 617.3:616.7-079

0034Э1050 Денисова Раиса Борисовна

Лучевая диагностика изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ПНВ2010

Москва-2010

003491050

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук Егорова Елена Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Карусинов Павел Сергеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава

Защита состоится » 2010 года в <с/у» часов на за-

седании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эндопротезирование - современный радикальный и эффективный способ лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Потребность в его проведении в России составляет не менее 250 тыс. в год. В среднем одна операция приходится на 1000 человек населения (Плющев А. Л., Загородний Н. В., Ильин О. А., 2000).

Стандартная оценка состояния тазобедренного сустава до операции и анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава начинается с рентгенографии. Она обеспечивает необходимую информацию о состоянии кости, имплантата, а также позволяет установить наличие осложнений выполненного хирургического вмешательства (Mellony P., Vails R., 2005).

Кроме стандартной рентгенографии для выявления изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования применяется СКТ. Эти две методики исследования неравнозначны по своей диагностической информативности, лучевой нагрузке и стоимости. Поэтому сопоставление возможностей и целесообразности отдельного или комплексного их применения представляется актуальным и необходимым.

Однако до настоящего времени не определены единые принципы протоколирования результатов рентгенологических исследований тазобедренного сустава до и после эндопротезирования. Создание единого протокола позволило бы унифицировать диагностический процесс, дало возможность улучшить результаты оперативного вмешательства и спрогнозировать риск развития возможных его осложнений.

Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики в оценке изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования.

Задачи исследования

1. Изучить роль и возможности рентгенографии и спиральной компьютерной томографии в диагностике изменений тазобедренного сустава перед эндо-протезированием.

2. Уточнить и дополнить семиотику изменений костной ткани на уровне вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости после эн-допротезирования.

3. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности рентгеновских методов исследования больных с патологией тазобедренного сустава на до- и послеоперационном этапах эндопротезирования.

4. Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с патологией тазобедренного сустава и разработать единый протокол рентгенологического исследования тазобедренного сустава до и после эндопротезирования.

Новизна исследования

Впервые в работе проведен сравнительный анализ возможностей рентгенологических методик исследования, применяемых для диагностики изменений тазобедренного сустава в периодах до и после эндопротезирования.

В процессе исследования оптимизирована методика лучевого обследования пациентов. На основании полученных результатов доказано, что комплексное рентгенологическое исследование с применением цифровой рентгенографии и СКТ позволяет уточнить характер изменений костной ткани на уровне вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости у пациентов с патологией тазобедренного сустава. Рентгенологические методики относятся к наиболее достоверным способам оценки возникших осложнений с определением локализации, объема патологического процесса, его распространенности.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов составлен алгоритм лучевого обследования пациентов с патологией тазобедренного сустава и разработан единый протокол исследования для рентгенографии и СКТ до и после эндо-протезирования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Рентгенография тазобедренного сустава в 2-х проекциях (прямой и аксиальной) необходима на первом этапе у пациентов с патологией тазобедренного сустава перед эндопротезированием с целью определения вида и характера изменений, а также предоперационного планирования тотального эндопротезирования.

2. Спиральная компьютерная томография тазобедренного сустава показана как уточняющая методика, позволяющая детализировать структурные изменения вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости перед эндопротезированием.

3. Рентгенография тазобедренного сустава в 2-х проекциях (прямой и аксиальной) показана для контроля эндопротезирования с целью выявления изменений костной ткани после имплантации.

4. Использование спиральной компьютерной томографии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава ограничено локальными задачами, показано как уточняющее исследование при подготовке к операции на контралатеральном суставе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику рентгенологических отделений: «Городской клинической больнице № 59» Департамента Здравоохранения г. Москвы, ФГУ «Главного клинического госпиталя МВД России», ФГУ «Приволжского окружного медицинского центра Федерально-

го медико-биологического агентства России», использовались на лекциях и практических занятиях кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздра-ва».

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на: 54-ой Студенческой научно-практической конференции, г.Москва, 2006; Невском радиологическом Форуме «Новые горизонты», г.Санкт-Петербург, 2007; II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», г.Нижний Новгород, 2008; Научно-практической конференции «От лучей Рентгена - к иновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» г.Санкт-Петербург, 2008; заседании Московского объединения медицинских радиологов на секции «Скелетно-мышечная радиология», г.Москва, 2008, 2009; I Съезде лучевых диагностов Южного Федеральною Округа, г.Ростов-на-Дону, 2009.

Работа апробирована 29 октября 2009 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и хирургических болезней с клинической ангиологией ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (протокол № 68).

Личный вклад автора

Автором лично был проведен анализ 463 рентгенограмм и результатов 94 КТ-исследований у 102 пациентов с патологией тазобедренного сустава. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были изучены 297 историй болезни пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава до и после тотального эндопротезирования.

В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики рентгенологического исследования, в частности цифровая рентгенография и СКТ. Изучены особенности цифрового рентгеновского изображе-

ния, определены возможности данной методики в распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, усовершенствован алгоритм обследования больных с патологией тазобедренного сустава и разработан единый протокол рентгенологического исследования для рентгенографии и СКТ при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 публикация в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. По теме диссертации разработан способ использования лучевой диагностики изменений костной ткани при эндопротезировании тазобедренного сустава (свидетельство об отраслевой регистрации разработки в отраслевом фонде алгоритмов и программ № 8317 от 15.05.2007г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и содержит: введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий, 113 источников на русском языке и 52 - на иностранных, иллюстрирована 33 таблицами и 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Проанализированы результаты клинико-лабораторных и лучевых исследований 102 больных с патологией тазобедренного сустава, по поводу которой было выполнено тотальное эндопротезирование. В группе исследования средний возраст пациентов достигал 60,6 ± 15,1 года. Отбор пациентов в группы наблюдения осуществлялся по определенным критериям. Критериями для включения в группу исследования были дегенеративные изменения, диспластический коксартроз, наличие костно-травматических повреждений тазобедренного сустава и их последствий, асептический некроз и кистовид-

ная перестройка костей, составляющих тазобедренной сустав. Критериями исключения из группы исследования были онкологические поражения, неспецифические и специфические инфекционные артриты тазобедренного сустава, изменения костей, составляющих тазобедренный сустав при обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, при заболеваниях крови и ретикулоэндотелиозах.

В группе исследования 45,1 % (п = 46) составили пациенты с вторичным деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава, что свидетельствует о социальной значимости проблемы лечения дегенеративных процессов. В данную группу были включены больные с вторичным деформирующим артрозом, развившимся на фоне диспластических изменений. Асептический некроз головки бедренной кости прослеживался в 15,7 % (п = 16) случаев.

В отдельную группу были объединены 35,3 % (п = 36) пострадавших с повреждениями тазобедренного сустава, среди которых в 20 наблюдениях диагностированы оскольчатые трансцервикальные переломы, и у 3 пациентов определялись множественные повреждения тазобедренного сустава (переломы вертлужной впадины и медиальные переломы бедренной кости).

Ложный сустав - как нарушение процессов заживления перелома шейки бедренной кости — был выявлен в 3,9 % (п = 4).

Для объективизации изменений общего состояния пациентов и оценки местного статуса были применены клинико-лабораторные и лучевые (цифровая рентгенография и СКТ) методы. Клинико-лабораторное обследование пациентов проводилось по общепринятой методике, дополнялось анкетированием пациентов и определением индекса качества жизни (ИКЖ) на до- и послеоперационных этапах. Для этого использовали опросник, который состоял из 17 пунктов. Каждый пункт имел четыре варианта ответа: первый - 0 баллов, второй - 1, третий - 2, четвертый - 3 балла. ИКЖ определяли суммой баллов по всем пунктам опросника. Теоретически максимально возможной суммой баллов при нарушении ИКЖ, была сумма, равная 54, минимальной -

О баллов. Время заполнения больным опросника, как и время, затрачиваемое врачом на подсчет баллов, составляет 10 минут. Ни у одного из обследуемых больных не возникло каких-либо затруднений при ответах на поставленные вопросы.

На этапе лучевого обследования до и после эндопротезирования тазобедренного сустава больным проводились: цифровая рентгенография в прямой и боковой проекциях (п = 102; 100,0 %), СКТ (п = 47; 46,1 %), рентгенограм-метрия (п = 102; 100,0 %), КТ-денситометрия (п = 34; 33,3 %).

Перед планированием операции эндопротезирования тазобедренного сустава пациентам выполнялась рентгенография 2-х тазобедренных суставов в прямой проекции, затем выполнялась рентгенография пораженного тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях (если у пациента не было выраженного болевого синдрома).

Лучевое обследование выполнялось в динамике:

- непосредственно после операции (интраоперационно и в 1-е сутки, для контроля правильности установки компонентов эндопротеза и определения их взаимоотношений, через 3 дня - после вертикализации пациентов, для выявления ранних послеоперационных осложнений в виде парапро-тезных переломов и вывихов);

- спустя 3 месяца (при расширении двигательного режима, отказа от использования костылей при ходьбе);

- через 6 месяцев, через 1 год (в сроки, в которые наиболее часто выявляются признаки асептической нестабильности компонентов эндопротеза);

- далее ежегодно или по мере необходимости. Максимальный срок наблюдения составил 7 лет.

При анализе рентгенограмм уделялось внимание изучению количественных и качественных признаков: форма и взаимоотношение суставных концов костей, их поверхность, наличие краевых костных разрастаний, структура костной ткани. В прямой проекции оценивали вертлужную впадину, форму

головки, шейки, верхний, наружный и внутренний контуры бедренной кости. В аксиальной проекции оценивались передний и задний контуры головки и шейки бедренной кости. На завершающем этапе проводили сопоставление результатов СКТ с клиническими данными и результатами цифровой рентгенографии в 2-х проекциях.

По рентгенограммам и компьютерным томограммам определяли геометрические параметры проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины: вертикальный размер входа, глубину и толщину вертлужной впадины, угол Шарпа, угол Виберга, плечо бедренной кости, высоту головки бедренной кости, шеечно-диафизарный угол (ШДУ), индекс сужения бедренного канала (рис.1 а, б).

Д

I

ш

"7"

2см 7см

Рис. 1. Схема измерения геометрических параметров проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины при планировании эндопротезирования: а — размер входа в вертлужную впадину, толщина и глубина вертлужной впадины, угол Шарпа, ШДУ;

б — угол Виберга, индекс сужения бедренного канала, высота головки бедренной кости, плечо бедренной кости

Данные параметры были важны при планировании хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования.

После операции рентгенологически оценивалось качество технического выполнения имплантации, пространственное расположение эндопротеза, анализировалось изменение структуры костной ткани с учетом данных предыдущих рентгеновских исследований, выявлялись послеоперационные осложнения.

При оценке вертлужного компонента учитывались следующие параметры: угол наклона вертлужного компонента и его антеверсия, степень покрытия чашки костью, толщину цементной мантии вокруг чашки, демаркацию чашки. Большое внимание уделялось определению структурных изменений парапротезной кости, наличию зон резорбции. Отмечалась их ширина, локализация по 3 зонам окружности чашки и их расположение (на границе «кость - цемент», «кость - эндопротез» или «цемент - эндопротез», в зависимости от способа фиксации имплантата). Окружность чашки эндопротеза была поделена на 3 зоны по J. G. De Lee и J. Charnley (1976). Измерялось положение чашки по отношению к дугообразной линии (протрузия), верхней части за-пирательного отверстия (высота). При оценке бедренного компонента изучали: положение ножки эндопротеза, бедренный индекс, индекс заполнения бедренного канала эндопротезом, заполнение бедренного канала костным цементом, зоны проксимального отдела бедренной кости. Для бедренного компонента изучалось наличие изменения костной структуры в виде зон ос-теолиза (их локализация в 7 зонах по Т. A. Gruen (1979) и ширина), а также признаки возможной мобилизации (рис. 2).

Рис. 2. Схема анализа тазобедренного сустава после эндопротезирования по данным рентгенологического исследования

На до- и послеоперационном этапах всем пациентам (п = 102; 100,0 %) была выполнена рентгенограмметрия и 34 (33,3 %) пациентам КТ-

зона г

зона ii

денситометрия. Рентгенограмметрия выполнялась путем вычисления периферического феморального индекса: отношение ширины кортикального слоя к диаметру кости на уровне средней трети бедра. КТ-денситометрия проводилась на уровне нижнегрудного и поясничного сегментов позвоночника -ТЫ2-Ь5. Т- и г-критерии вычислялась автоматически с графическим представлением результатов.

Всем пациентам было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, с установкой имплантатов различных фирм, с использованием механических и цементных способов фиксации (табл. 1).

Таблица 1

Эндопротезы, имплантированные пациентам, п = 102_

Название эндо- Кол-во пациен- Цементная фик- Бесцементная Гибридное проте-

протеза тов сация фиксация зирование

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Biomed 80 78,5 32 31,4 41 40,1 7 6,8

Zimmer 10 9,8 2 2,0 6 5,8 2 2,0

Zulcer 4 3,9 0 0 1 1,0 3 2,9

Имллант МТ 4 3,9 0 0 2 2,0 2 2,0

Серавер 3 2,9 0 0 2 2,0 1 1,0

Mathys 1 1,0 0 0 0 0 1 1,0

Всего 102 100,0 34 33,3 52 51,0 16 15,7

До- и после операции было осуществлено анкетирование 30 пациентов для оценки качества жизни. Для количественной оценки ограничений в социальной, производственной и бытовой сферах использовали опросник «Изменения качества жизни в связи с заболеванием», адаптированный для больных с патологией тазобедренного сустава. Далее производилась сравнительная оценка показателей ИКЖ, позволявшего судить о результативности проведенного лечения.

Эффективность методов лучевой диагностики на до- и послеоперационном этапах изучали на основании определения их точности, чувствительности и специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результата. Также вычисляли параметрический индекс, что позволило оценить значимость методик лучевой диагностики при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оценки диагностической эффективности рентгенографии и СКТ перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в таблице 2.

Таблица 2

Оценка диагностической эффективности рентгенографии и СКТ перед операцией

Лучевое ге Эр Ас РУР РУН

обследование (%) (%) (%) (*) (%)

Рентгенография 72,7 82,5 76,4 87,1 65,1

СКТ 99,8 87,8 97,8 94,4 99,8

Из данных, представленных в таблице следует, что показатели чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной про-гностичности СКТ превышали таковые, полученные для рентгенографии. Сводные параметрические индексы, рассчитанные для рентгенографии и СКТ, оказались равными 22,0.

Рентгенография тазобедренного сустава при первичном обращении позволяла определить вид и характер патологии, она была необходима для осуществления предоперационного планирования эндопротезирования, которое осуществлялось с использованием стандартных шаблонов. При заболеваниях тазобедренного сустава (деформирующий артроз, асептический некроз, кистевидная перестройка и т.п.) выполнение СКТ было показано в случае несовпадения клинической и рентгенологической картины для уточнения характера патологических изменений.

При повреждениях тазобедренного сустава (вывихе и переломе головки бедренной кости) стандартная рентгенография дополнялась СКТ с целью детализации костно-травматических изменений вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости.

Результаты комплексного рентгенологического исследования позволяли определить выраженность структурно-анатомических нарушений костей, составляющих тазобедренный сустав. Сопоставление этих данных с выраженностью болевого синдрома, функциональных нарушений тазобедренного

сустава и снижения уровня качества жизни пациентов служило критериями, определяющими показания к проведению эндопротезирования (рис. 3).

Рис. 3. Диагностический алгоритм клинико-лабораторного и лучевого обследования пациентов перед эндопротезированием тазобедренного сустава

Различные возможности сравниваемых рентгеновских методик в оценке изменений костной ткани и состояния эндопротеза были выявлены в послеоперационном периоде.

После хирургического вмешательства на рентгенограммах определялось отсутствие головки и шейки бедренной кости, ножка протеза была внедрена в ее костно-мозговой канал. Чашка эндопротеза хорошо контрастировала с костной тканью при бесцементной фиксации. Если крепление чашки осуществлялось при помощи цемента, он хорошо визуализировался в виде тонкой полосы между наружной поверхностью чашки и телом безымянной кости.

В послеоперационном периоде на компьютерно-томографических срезах, выполненных над верхним контуром металлического протеза, хорошо определялась форма, размер и структура кости. Пластиковая чашка эндопротеза не оказывала влияния на ее визуализацию. Вокруг металлических компонентов эндопротеза (чашки, головки и ножки) всегда выявлялись артефакты. В ходе исследования была выполнена сравнительная оценка показателей диаг-

ностической эффективности и сводных параметрических индексов рентгенографии и СКТ в определении изменений костной ткани и положения компонентов эндопротеза (табл. 3).

Таблица 3

Оценка диагностической эффективности рентгенографии и СКТ после операции _ эндопротезирования тазобедренного сустава___

Лучевое ве Бр Ас РУР РУИ

обследование (%) (%) <%) (%) (%)

Рентгенография 70,7 82,4 61,4 90,6 53,8

СКТ 80,9 84,2 71,4 91,9 66,7

Сводный параметрический индекс, рассчитанный для рентгенографии (32,6), превышал таковой, рассчитанный для СКТ (22,8).

Использование компьютерной томографии после протезирования ограничено локальными задачами. Возможности ее были значительно снижены ввиду выраженных артефактов от металлического имплантата на стороне оперативного вмешательства, а также высокой лучевой нагрузкой на пациента, что делало методику неприемлемой для проведения контрольных динамических исследований в послеоперационном периоде. СКТ может применяться при исследовании и подготовке другого тазобедренного сустава к оперативному вмешательству, при проведении денситометрии и выявлении различного рода осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции.

Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава за семилетний период показал, что в 35,3 % (п = 36) развились осложнения, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, п = 36

Осложнения Количество

Абс. У.

Асептическая нестабильность 12 11,8

Парапротезный перелом 6 5,9

Вывих головки эндопротеза 6 5,9

Стрессовая реакция 5 4,9

Гетеротопическая оссификация 4 3,9

Гнойные осложнения 3 2,9

Всего 38 35,3

Изменения в конструкции «кость - протез», «кость - цемент - протез» наступали преимущественно в костной ткани. Они были разнообразны, и оказывали существенное значение на функциональные возможности оперированной конечности и качество жизни пациента.

Осложнением, связанным собственно с имплантатом, может рассматриваться вывих головки протеза из чашки. Все остальные состояния связаны со структурной перестройкой костной ткани и появлялись с различной степенью выраженности. Эти изменения в своей основе имеют причины: влияние травматичного оперативного вмешательства, нарушение взаимодействия между костной и мышечной тканями вследствие удаления значительного участка бедренной кости. Сюда же следует отнести и неизбежно возникающее нарушение интрамедуллярного кровообращения из-за внедрения ножки протеза в костно-мозговой канал. Перераспределение напряжений наступает не только в бедренной кости, но и в безымянной, так как расположенная в верт-лужной впадине металлическая чашка протеза оказывает давление на подлежащую кость и вызывает в ней структурные изменения.

В местах максимальных и чрезмерных нагрузок наступает медленная неравномерная резорбция кости с образованием полостей. Рентгенологически это определяется полосами просветления, которые со стороны окружающей кости отграничиваются участками склероза. Кортикальный слой по внутренней поверхности опила бедренной кости становится плотным, четким. Губчатая костная ткань с внутренней стороны шейки под протезом также уплотняется. В мягких тканях, преимущественно около большого вертела, возникают различные по форме и размерам оссификаты.

При длительных сроках наблюдений указанные изменения прогрессировали. Зоны резорбции увеличивались, наружный кортикальный слой бедренной кости истончался, разволокнялся. Наоборот, губчатая ткань под ее шейкой и внутренняя кортикальная пластинка становились очень плотными, склерозированными. Во всех случаях определялась миграция ножки эндо-

протеза вдоль костно-мозгового канала. Чаще всего она смещается вниз на 5-7 мм. Максимальное смещение ножки вглубь канала было зарегистрировано в одном случае, и составило 24 мм.

Однако в 15,6 % наблюдений кроме смещения ножки эндопротеза вдоль канала бедренной кости имело место ее смещение в сторону. В 8,8 % случаев верхушка ножки протеза отклонялась кнутри и оказывала давление на внутренний кортикальный слой. У 6,8 % пациентов смещение имплантатов было в противоположном направлении.

Костная ткань в области вертлужной впадины также изменялась. К концу первого года после операции появлялись первые признаки их расшатывания в виде полосы просветления вокруг имплантата. В 4,9 % случаев, наоборот, отмечалось склерозирование костной ткани надацетабулярной области в местах давления чашки протеза на костную ткань (стрессовая реакция). В одном случае наблюдалось смещение чашки протеза вверх, в тело подвздошной кости, на 14 мм.

Изменения, происходящие в костной ткани после имплантации, оказывали существенное значение на качество жизни человека (рис. 4).

ИКЖ перед операцией ИКЖ после операции ИКЖ после операции без осложнений с осложнениями

Н мужчины ■ жениуны

Рис. 4. Изменение показателей качества жизни у пациентов с патологией тазобедренного сустава перед операцией тотального эндопротезирования, в послеоперационном периоде при наличии и отсутствии послеоперационных осложнений

Спустя 3 месяца после эндопротезирования, на основании оценки выраженности болевого синдрома, анализа уровня реактивной и личностной тревожности, были выявлены статистически достоверные различия между исходными и конечными показателями предикторов качества жизни. При отсутствии послеоперационных осложнений отмечалось улучшение функциональных результатов: восстанавливался тонус мышц, исчезали ограничения объема движений в тазобедренных суставах и хромота за счет уравнивания длины нижних конечностей и купирования болевого синдрома.

Таким образом, при оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу повреждения или заболевания, для получения наиболее полного представления о характере послеоперационных изменений необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного и лучевого иссле-

дований (рис. 5).

Рис. 5. Диагностический алгоритм клинико-лучевого исследования пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием рентгеновских методик лучевой диагностики.

По данным проведенного исследования отмечено, что результаты рент-генограмметрии и КТ-денситометрии на догоспитальном этапе не являлись определяющими в плане выбора типа эндопротеза, способа его фиксации. Также не получено достоверных данных о прогностическом значении в плане определения развития послеоперационных осложнений: асептической нестабильности компонентов эндопротеза, парапротезных переломов, гнойных осложнений показателей изменения минеральной плотности кости.

Разработка и определение эффективности применения алгоритмов рентгенологического исследования пациентов с патологией тазобедренного сустава до и после эндопротезирования, с учетом индивидуальных особенностей пациента (изменения анатомии сустава, подлежащего эндопротезированию и его параартикулярных тканей, оценка показателей минеральной плотности кости), позволили создать единый протокол исследования для рентгенографии и СКТ тазобедренного сустава при тотальном эндопротезировании. Данный протокол включил в себя 3 раздела: рентгеносемиотику изменений тазобедренного сустава до эндопротезирования, параметры тазобедренного сустава для планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и контроль результатов эндопротезирования в послеоперационном периоде.

Использование данного протокола исследования позволило осуществлять взаимодействие специалистов лучевой диагностики и ортопедов-травматологов при проведении предоперационного планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Осуществлялось использование стандартных шаблонов расчета размера бедренного и тазового компонентов сустава с учетом индивидуальных особенностей пациента. Уточнена и дополнена рентгеносемиотика, отражающая нарушения кости и характеризующих состояние эндопротеза. Динамический контроль эндопротезирования тазобедренного сустава является определяющим фактором, влияющим на результат проведенного оперативного лечения. Поэтому детализация выражен-

ности и распространенности изменений в парапротезной области по 3 зонам в проекции вертлужного компонента и по 7 зонам в проекции ножки эндо-протеза, пространственное расположение компонентов протеза важны для прогноза осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Выводы

1. На основании проведенного исследования изучены роль и возможности рентгенографии и спиральной компьютерной томографии в диагностике изменений тазобедренного сустава перед эндопротезированием.

2. Комплексное использование рентгеновских методик (рентгенографии и спиральной компьютерной томографии) позволили уточнить и дополнить семиотику изменений костной ткани на уровне вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости после эндопротезирования.

3. По результатам исследований доказано, что диагностическая эффективность спиральной компьютерной томографии превышает диагностическую эффективность рентгенографии в диагностике патологии тазобедренного сустава на дооперационном этапе эндопротезирования. Достоверной разницы показателей диагностической эффективности рентгенографии и спиральной компьютерной томографии в выявлении послеоперационных изменений не получено.

4. В ходе проведенного исследования усовершенствован алгоритм обследования пациентов с патологией тазобедренного сустава, показанием к применению которого являются подготовка к эндопротезированию и планирование оперативного вмешательства.

5. На основании полученных данных разработан единый протокол рентгенологического исследования тазобедренного сустава до и после эндопротезирования, что позволило осуществлять взаимодействие специалистов лучевой диагностики и ортопедов-травматологов при планировании оперативного вмешательства, оценивать в реабилитационном периоде степень структурных

изменений кости в оптимальные сроки проведения контрольных рентгенологических исследований, четко определять рентгеносемиотику, отражающую нарушения кости и состояние эндопротеза в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Рентгенография тазобедренного сустава в 2-х проекциях (прямой и аксиальной) достаточна на первом этапе у пациентов с патологией тазобедренного сустава перед эндопротезированием.

2. Спиральная компьютерная томография тазобедренного сустава показана как уточняющая методика, позволяющая детализировать структурные изменения вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости перед эндопротезированием при не соответствии клинических и рентгенологических данных.

3. Рентгенография тазобедренного сустава в 2-х проекциях (прямой и аксиальной) показана для контроля эндопротезирования интраоперационно, в раннем и отдаленном периодах после операции (через 3 месяца, 6 месяцев, через 1 год, далее по показаниям).

4. Применение спиральной компьютерной томографии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава ограничено, данное исследование показано как уточняющее и при подготовке к операции на контрапатераль-ном суставе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денисова Р.Б. Лучевая диагностика состояния костной ткани при эндо-протезировании тазобедренного сустава // Матер. 54-ой Итоговой науч. конф. с междунар. участием. - М., 2006. - С. 94-95.

2. Денисова Р.Б. Методика лучевого исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава на до- и послеоперационном этапах // Сб. научн. тр. Невского радиол, форума. - СПб., 2007. - С. 133.

3. Егорова Е.А., Денисова Р.Б. Рентгенография как метод выбора в диагностике изменений костной ткани при эндопротезировании тазобедренного сустава // Матер. Всерос. конгр. лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 126, 127.

4. Егорова Е.А., Денисова Р.Б. Лучевая диагностика в оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер, науч. практич. конференции «Байкальские встречи» (Актуальные вопросы лучевой диагностики). - Иркутск, 2008. - С. 146,147.

5. Егорова Е.А., Денисова Р.Б. Лучевая диагностика в оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер. 2-ой Междунар. научн. практич. конф. хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» - Н. Новгород, 2008. - С. 159,160.

6. Денисова Р.Б., Егорова Е.А. Цифровая рентгенография и спиральная компьютерная томография в оценке изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования // Матер. Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2008». - М., 2008. - С. 82, 83.

7. Денисова Р.Б. Лучевая диагностика в оценке изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования // Матер. Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2008». - М., 2008. - С. 83, 84.

8. Денисова Р.Б. Роль цифровой рентгенографии в оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер, научн. практич. конф. По лучевой диагностике «Инновационные подходы в лучевой диагностике». -Ереван, 2008.- С. 37,38.

9. Денисова Р.Б., Егорова Е.А. Алгоритм лучевого обследования пациентов с патологией тазобедренного сустава до и после эндопротезирования // Матер, научн. практич. конф. По лучевой диагностике «Инновационные подходы в лучевой диагностике». - Ереван, 2008.- С. 38,39.

Ю.Егорова Е.А., Денисова Р.Б. Лучевая диагностика в оценке тазобедренного сустава до и после эндопротезирования // Материалы науч. конф, «От лучей

Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)». - СПб., 2008. - С. 88-90. П.Денисова Р.Б., Егорова Е.А. Цифровая рентгенография и спиральная компьютерная томография в оценке изменений костной ткани до и после эндо-протезирования тазобедренного сустава // Вестн. рентгенлаборантов и рент-гентехнологов. (Донецк). - 2008. -№ 4. - С. 9-11.

12.Денисова Р.Б., Егорова Е.А. Лучевая диагностика в оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава // Медицинская помощь. - 2009. - № 2. - С. 22-25.

13.Денисова Р.Б., Егорова Е.А., Тиссен Б.Т. Разработка единого протокола исследования для рентгенографии и спиральной компьютерной томографии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Мед. Визуализация. (Ростов-на-Дону). - 2009. - спец. выпуск - С. 33, 34.

14.Егорова Е.А., Денисова Р.Б., Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика в оценке тазобедренного сустава до и после эндопротезирования // Мед. Визуализация. (Ростов-на-Дону). - 2009. - спец. выпуск - С. 38,39.

Подписано в печать 12.01.2010. Формат 68x84/16. Печать трафаретная. Усл.-меч. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 431. Отпечатано в издательском центре ФГОУ ВПО МГАУ: 127550, Москва, ул. Тимирязевская, 58