Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ

На правах рукописи

БАБАЛАЕВ АЛМАЗБЕК АЛТЫНБАЕВИЧ

РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Москва —2013

005532114

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» • Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН) Директор

академик РАН и РАМН, профессор Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель

доктор медицинских наук Соколовский Владимир

Александрович

Официальные оппоненты

Балберкин Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ « ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, заведующий 6-м травматолого-ортопедическим отделением (костной патологии)

Иванова Надежда Михайловна доктор медицинских наук, профессор,

ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» Департамента Здравоохранения г. Москвы, руководитель отдела онкологии, Главный Научный Сотрудник

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2013 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета в ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н!Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

« ^ »

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2013 г.

Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАТКЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Заболеваемость первичными опухолями костей в среднем составляет у мужчин 1, а у женщин 0.6-0.7 на 100 ООО. Первичные опухоли костей в большинстве случаев встречаются у людей молодого и среднего возраста. Метастатическое поражение костей занимает третье место после поражения метастазами легких и печени.

Эндопротезирование костей и суставов является методом выбора при лечении больных с злокачественными опухолями костей (Трапезников H.H., Алиев М.Д., Eckardt J., Enniking W., Malawer M и др.)

В 80-х годах XX века H.H. Трапезников, Зацепин С.Т., Сиваш K.M. рекомендовали выполнять органосохраняющие операции только по строгим показаниям с учетом биологических особенностей опухоли: степени анаплазии, темпов роста, склонности к метастазированию, а также степени вовлечения в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка, наличия патологического перелома. Тем не менее, успехи науки и техники, и в частности медицины позволило на современном этапе разработать новые подходы в противоопухолевом лечении. Были внедрены более новые, высокопрочные, инертные материалы для изготовления эндопротезов. Эти моменты позволили расширить показания к органосохраняющим оперативным вмешательствам и получить хорошие онкологические и функциональные результаты.

Однако преимущества раннего восстановления опороспособности и функции оперированной конечности нивелируются перспективой в последующем его ревизии и замены. Причинами ревизии и замены

эндопротеза являются различные осложнения:

/

- ассептическая нестабильность ножек эндопротеза

- инфекционные осложнения

- разрушение конструкции эндопротеза

- износ полиэтиленовых вкладышей

В исследовании M. Malawer и L. Chou, общая частота таких осложнений, достигала 44%. В исследованиях Eckardt et al. отмечается 50% частоты осложнений. В большинстве случаев развитие данных осложнений приводят к повторным операциям в объеме ревизионного эндопротезирования.

По данным Capanna R. и Ruggieri Р. (2007), ревизионное эндопротезирование выполнялось от 13.68 % до 31.2 % протезов. Причинами являлись, в зависимости от типа эндопротеза: инфекционные осложнения -от 7.3% до 17%, асептическая нестабильность от 1% до 12%, перелом эндопротеза от 1.5% до 10.6%, износ полиэтиленовых компонентов от 3.1% до 35.6%.

По данным Eckhardt J.J. с соавт., в целом при реконструктивных операциях на конечностях у пациентов с опухолевым поражением инфекционные осложнения составили 32%, у 17% из этих больных (12 из 77) выполнены ампутации.

Нестабильность эндопротеза является вторым частым осложнением эндопротезирования костей и суставов. Почти в половине случаев (44-47%) причиной ревизионной операции является механическая нестабильность имплантата (Cobb J.P., Grimer R.J., Unwin P.S., 1994; Malawer M.M., Chou L.B., 1995; ShinD.S., Wirganowicz P.Z., 1999).

Асептическая нестабильность онкологических эндопротезов составляет 627% в сроки от 1 до 15 лет.

Ее основной клинический признак — нарушение функции конечности. Например: снижение скорости ходьбы, асимметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза.

Следовательно, осложнения, возникающие после эндопротезирования костей и суставов, выполненных при опухолях костей, являются фактором определяющим прогноз выживаемости эндопротезов и могут являться показаниями для ревизионного эндопротезирования.

В свою очередь результаты ревизионного реэндопротезирования имеют гораздо более высокий процент осложнений, чем при первичном эндопротезировании. Необходимость в повторном вмешательстве после ревизионного эндопротезировании возникает в срок до 5 лет от 20% до 56% (Eckardt J.J., 1991; Malawer М.М., 1995; Shin D.S, Weber K.L., Chao E.Y.S., Sim F.H., 1999). В связи с чем, остаются нерешенными ряд вопросов связанных с ревизионными эндопротезированиями: Зависит ли развитие осложнений после эндопротезирования у онкологических больных от возраста пациентов, длины резекции суставного конца трубчатой кости, типа фиксации имплантанта, вида эндопротеза (ротационно-шарнирный, фиксированно-шарнирный, модульный) остеопороза? Влияет ли анатомическое строение на прочность первичной фиксации эндопротеза. Каковы результаты ревизионных вмешательств, производимых по поводу осложнений? Как часто возникает необходимость выполнения повторного вмешательства после ревизионного эндопротезирования?

"i

Основываясь на клиническом материале отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, мы попытались ответить на эти вопросы в своей работе.

Цель исследования:

Целью исследования является изучить причины и уменьшить количество осложнений приводящих к реэндопротезированию.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ больных подвергнутых реэндопротезированию после инфекционных осложнений.

2. Изучить особенности клиники, рентгенологические признаки нестабильности после эндопротезирования и ее причины.

3. Изучить отдаленные онкологические и ортопедические результаты после реэндопротезирования.

4. Выработать тактику ведения пациентов перенесших реэндопротезирование.

Научная новизна:

На основе большого клинического опыта лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата накопленного в ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, впервые проведена работа по анализу больных после реэндопротезирования.

На основе ретроспективного анализа определены причины приводящие к реэндопротезированию.

Практическая значимость:

Результаты исследования помогут разработать показания для выполнения реэндопротезирования. Данное исследование поможет конкретизировать меры предупреждения осложнений эндопротезирования, которые могут привести к повторным ревизионным вмешательствам.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась 1 июня 2012 на совместной научной конференции сотрудников отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения реконструктивно-сосудистой хирургии, отделения вертебральной онкологии, отделения диагностики опухолей НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, хирургического отделения №3 опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, кафедры онкологии ФГБУ ВПО « Первого МГМУ им. И.М. Сеченова»

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работ в журналах рекомендованных ВАК РФ, 3 тезиза в зарубежных изданиях.

Структура и объем диссертации:

Материалы изложены на 128 страницах машинописного текста и состоят из введени, обзора литературы, глав включающих «материалы и методы», «реэндопротезирование при асептической нестабильности», «реэндопротезирование при инфекции ложа эндопротеза», «результаты», заключения, выводов, списка литературы из 228 источников(24 отечественных, 204 зарубежных). Работа илюстрирована 20 таблицами и 1 рисунком.

Материалы и методы:

В отделении общей онкологии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН (РОНЦ) в 1992 - 2009 гг. 606 пациентам выполнено 711 операций (табл. 1):

• 606 - в объеме сегментарной резекции пораженной кости или её полного удаления с последующим эндопротезированием костей и крупных суставов (первичное эндопротезирование);

• 105 ревизионных операций. Повторные операции проводили в связи с рецидивом опухоли, разрушением конструкции эндопротеза или инфекционными осложнениями.

Таблица 1. Виды хирургических вмешательств

Объем операции Количество операций

Первичн. эндопр-е Абс.(%) Ревиз-ная операция Абс.(%)

Резекция дистального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава 280(46.4) 52(18.6%)

Резекция проксимального отдела бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава. 84(13.9) 6(7.14%)

Экстирпация бедренной кости с тотальным эндопротезированием дефекта. 31(5.1) 10(32.3%)

Резекция проксимального отдела болыпеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава. 117(19.2) 32(27.4%)

Резекция дистального отдела болыпеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава 4(0.7)

Резекция проксимального отдела плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава. 81(13.1) 4(4.9%)

Резекция дистального отдела плечевой кости с эндопротезированием локтевого сустава 2(0.33) -

Резекция проксимального отдела лучевой кости с эндопротезированием локтевого сустава 2(0.33) -

Экстирпация надколенника с эндопротезированием 1(0.16) -

Резекция дистального отдела лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава 1(0.16) -

Резекция диафиза бедренной кости с эндопротезированием 3(0.5) 1(33.3%)

всего 606(100%) 105

В исследование вошли 77 пациентов, которым выполнено 105 ревизизионных вмешательств. Из них 32 женщины и 45 мужчин. Возраст пациентов колебался от 10 до 80 лет:

- 22 человека были младше 20 лет,

- 25 - в возрасте от 21 до 30 лет,

- 17 -от 31 до 40 лет, -5-от 41 до 50 лет,

- 7 человек от 51 до 60 лет,

- старше 60 лет 1 пациент

Среди опухолей преобладала остеосаркома в 35 случаях. Саркома Юинга наблюдалось в 4 случаях. Хондросаркома составила 8 наблюдения. Злокачественная фиброзная гистиоцитома костей наблюдалась в 7 случаях. Периостальная саркома 3 случая. Параостальная саркома 5 наблюдений. Гигантоклеточная опухоль 11 наблюдений. Ретикулосаркома 1 случай. Метастаз рака почки 1 случай. Метастаз рака молочной железы 1 случай. Остеобластома 1 случай.

В нашем исследовании мы рассматривали ревизионные операции возникающие после нестабильности и после инфекционных осложнений. Реэндопротезирование по поводу нестабильности выполнено в 76 случаях и по поводу инфекций в 29 случаях. Из 105 случаев реэндопротезирования 77 эпизодов было выполнено после первичного протезирования, а 28 после ранее выполненного реэндопротезирования.

При первичном и ревизионном эндопротезировании применялись эндопротезы следующих моделей: "Beznoska" , "ProSpon" , "Сиваш", "W.Link", "Matys", "GSB", "MUTARS - Implantcast" , " Walter" (табл.2).

Таблица 2. Реэндопротезирование в зависимости от вида эндопротеза

Марка протеза Первичное протезирование Реэндопротезирование

По отношению к общему кол-ву ревизий По отношению к виду эндопротеза

Mutars 69(11.4) 21(20) 21(30.4%)

Beznoska 117(19.3) 22(20.9) 22(18.8%)

Prospon 329(54.3) 45(42.9) 45(13.7%)

Сиваш 32(5.28) 5(4.8) 5(15.6%)

Link 25(4.1) 9(8.6) 9(36%)

Matys 24(3.9) 3(2.9) 3(12.5%)

GSB 9(1.5) 0 0

Walter 1(0.2) 0 0

Всего 606(100%) 105(100%) 105

Анализ материала показал, что после первичного эндопротезирования (606 больных) нестабильность эндопротеза возникла у 63(10.4%)больных. Реэндопротезирование выполнено в 54(8.9%) случаях.

Нестабильность после реэндопротезирования возникло в 24 случаях, по поводу чего выполнено 22/77 (28.6%) реэндопротезирования. Таким образом, реэндопротезирование по поводу нестабильности выполнено в 76(10.7%). Максимально реэндопротезирование при нестабильности выполнено в 2007 г. (рис.1).

Рисунок 1. Интенсивность ревизионных операций при нестабильности по годам.

Чаще всего реэндопротезирование выполнено по поводу перелома конструкции в 47.4% случаев (табл.3):

Таблица 3. Виды нестабильности.

Вид нестабильности абс.

Расшатывание ножек 20

Перелом конструкции 36

Разрушение узла эндопротеза 9

Разрушение полиэтиленовых вкладышей 7

Нестабильность вертлужной чашки 4

Всего 76

Инфекция ложа эндопротеза после первичной операции возникла в 57(9.4%) случаях и сочетание инфекции и нестабильности выявлено у 3 больных, из которых в 1 случае выполнена ампутация и в 2 случаях выполнено реэндопротезирование. Наиболее часто реэдопротезирование по поводу инфекционных осложнений было выполнено в 2008 году (рис.2).

Рисунок 2. Интенсивность операций при инфекции ложа эндопротеза по годам.

В свою очередь после реэндопротезирования инфекции возникли в 12

случаях и в 5 случаях выполнено реэндопротезирование. Сочетание

11

инфекции и нестабильности отмечалось в 1 случае по поводу чего выполнено реэндопротезирование.

Следует отметить, что для восполнения дефицита длины конечности возникшей после предыдущих операций в 5 случаях выполнено реэндопротезирование раздвижным эндопротезом "МиТАЯБ — 1тр1ап1саз1" (рисЗ).

Рисунок 3. Применение раздвижных эндопротезов.

В нашей работе мы определяли виды и частоту осложнений приводящих к реэндопротезированию в зависимости от локализации процесса, оценивали функциональный (ортопедический) результат по международной шкале оценки функции конечностей МБТБ, срок службы эндопротеза и общую онкологическую выживаемость пациентов.

Ортопедическую оценку функции конечности после реэндопротезирования проводили по шкале MSTS, включавшей:

I. общие критерии:

■ интенсивность болевых ощущений, возникающих при определенных движениях,

• различные варианты купирования болевого синдрома,

• зависимость профессиональной пригодности и трудоспособности пациента от функциональных возможностей конечности,

■ эмоциональную реакцию пациента на функциональный результат операции;

II. критерии оценки функции нижней конечности:

■ необходимость дополнительных средств опоры (костыли, трость) при стоянии и ходьбе и частоту их использования,

• тип ограничений передвижений пациента,

■ деформацию конечности и нарушения походки;

III. критерии оценки функции верхней конечности:

• положение и ограничение движений верхней конечности,

■ тонкая моторная функция (застегивание пуговиц, завязывание шнурков, письмо и т.д.),

■ сила в конечности и способность самостоятельно поднять предмет;

IV. Итоговая оценка функции конечности:

■ «отлично» (80-100%),

■ «хорошо» (60-80%),

■ «удовлетворительно» (40-60%),

■ «неудовлетворительно» (до 40%).

ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ Боль: рассматривается зависимость интенсивности болевых ощущений от выполняемой функции

Информация для оценки: прием анальгетиков или другие анальгезирующие манипуляции (табл.4).

Таблица 4. Оценка интенсивности боли.

' Баллы Болевые ощущения Обезболивание

V Нет Не требуется

IV Промежуточная (периодически возникающие умеренные боли) Не наркотические анальгетики

III Умеренные боли без потери трудоспособности Не наркотические анальгетики

II Промежуточная (интерметирующие боли) Периодически наркотические анальгетики

I Выраженные боли с потерей трудоспособности Периодически наркотические анальгетики

0 Значительная выраженность болевого синдрома Постоянная наркотизация

Функция: оценивается в зависимости от ограничения активных движений конечности и по значению, которые эти ограничения играют в «качестве жизни» пациента.

Необходимые данные: нарушение функции до лечения, степень профессиональной нетрудоспособности (инвалидность), вызванной ограничением (табл.5).

Таблица 5. Оценка функциональной способности.

Баллы Профессиональная пригодность Трудоспособность

V Без ограничений Полная

IV Промежуточная Полная

III Ограниченная Незначительное ограничение трудоспособности

II Промежуточная Трудоспособность ограничена

I Значительные ограничения Минимальная трудоспособность

0 Профнепригодность Полная нетрудоспособность

Эмоциональное восприятие (одобрение): оценивается как эмоциональная реакция пациента на восприятие функционального результата (табл.6).

Таблица 6. Оценка эмоционального восприятия.

Баллы Восприятие функционального результата Отношение к операции

V Отличное Посоветует другим

IV Хорошее Согласился бы на повторное вмешательство

III Удовлетворительное Согласился бы на повторное вмешательство

II Относительно удовлетворительное Согласился бы на повторное вмешательство

I Скорее неудовлетворительное Неохотно согласился бы на повторное вмешательство

0 Отрицательное Не согласился бы на повторное вмешательство

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДЛЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. Опорная функция: оценивается необходимость использования дополнительных средств опор (костыли, трость) для стояния или ходьбы.

Необходимые данные: частота использования дополнительных средств опор (никогда, часто, редко, всегда). Если у больного ампутированная конечность, то также оценивается частота применения протеза. Также дополнительно может быть дана информация об имеющейся нестабильности протеза (табл.7)

Таблица 7. Оценка опорной функции н/конечности.

Баллы Дополнительные средства опоры или повязки Частота применения

V Не используются Никогда

IV Фиксирующая повязка (ортез) Редко

III Фиксирующая повязка (ортез) Часто или всегда

II Трость или костыль Редко

I Трость или костыль Часто или всегда

0 Две трости или два костыля Постоянно

Способность хождения (walking ability): определяется ограничением передвижения вследствие выполненной операции. Если ограничения вызваны другими причинами (заболевания сердечнососудистой системы, неврологические болезни и т.п.), то они не учитываются.

Необходимая информация: максимальное расстояние, которое больной может пройти пациент и тип ограничения передвижения - в помещении, на улице (в гору, по лестнице). Другие данные могут быть введены по желанию (табл.8).

Таблица 8. Оценка способности передвижения.

Баллы Ограничения передвижения Тип ограничения передвижения

V Без ограничений Как до операции

IV Промежуточная Значительно меньше чем V

III Ограниченная Значительно меньше чем IV

II Промежуточная Значительно меньше чем III

I Значительные ограничения Может ходить только в помещении

0 Практически ограничено Передвигается только с помощником или в кресле - каталке

Походка: определяется наличие или отсутствие изменений походки и влияние этих изменений на выполняемую функцию (табл.9). Необходимые данные: тип нарушения походки и результаты ограничения или деформации (по желанию здесь может быть приведен анализ походки, движения в суставах, деформации).

Таблица 9. Оценка походки.

Баллы Деформация конечности Нарушение походки

V Нет Нет изменений

IV Не выражена Прихрамывание

III Незначительные косметические нарушения Умеренная хромота

II Промежуточная Хромота

I Значительные косметические нарушения Выраженная хромота

0 Выраженная деформация Не пользуется конечностью

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Положение руки отражает способность пациента к активным движениям рук после сохранных операций на верхних конечностях. Пассивные движения или движения, выполняемые с помощью ассистента не учитываются.

Необходимые данные: снижение отведения во фронтальной плоскости, нарушения пронации, супинации (табл.10). Таблица 10. Оценка функции отведения в плечевом суставе.

Баллы Ограничение движений Отведение в °

V Нет ограничений На 180°

IV Промежуточное На 180°

III Не выше плеча (нет пронации) На 90"

II Промежуточная На 30°

I Не выше уровня пояса На 30-

0 Отведение отсутствует На 0°

Мануальная ловкость определяется способностью пациента к выполнению тонких функций руками, например: застегивание пуговиц, завязывание шнурков, письмо и.т.д.

Необходимые данные: ограничение ловкости рук и/или снижение чувства восприятия рук (табл.11).

Таблица 11. Оценка движения кисти и пальцев руки.

Баллы Ограничение движений Функция кисти

V Нет ограничений Нормальная ловкость и чувствительность

IV Промежуточное Незначительные снижения функции (не может писать)

III Утрата «тонких» движений рук. Снижение функции (не может застегнуть пуговицу)

II Промежуточное Снижение функции (не может удержать ложку)

I Резкое ограничение Не может щипать

0 Нет движений Отсутствие хватания

Функция поднимания определяется способностью пациента к возможности активного подъема предметов без посторонней помощи. Нормальной считается такая способность, когда больной может поднять противоположной рукой такой же вес, как оперированной конечностью. Причем учитывается участие только оперированной конечности (табл.12).

Необходимая информация: сила конечности определенная в международной системе измерения мускульной силы (дин).

Таблица 12. Оценка функции поднятия предметов.

Баллы Функция поднимания Сила конечности

V Нет ограничений Одинаковая в обеих руках

IV Промежуточная Несколько меньше чем в здоровой

III Ограниченная Значительно меньше чем в здоровой руке

II Промежуточная Может преодолеть только силу тяжести

I Только с помощью Не может преодолеть силу тяжести

0 Не может даже с помощью Отсутствует

срок службы эндопротеза и выживаемость пациентов оценивалась по методу Kaplan-Meier.

Результаты исследования:

Анализируемая группа состоящая из 77 пациентов подвергнутых реэндопротезированию после органосохранных операций оценивалась по двум критериям: ортопедическим и онкологическим. Оценка ортопедического статуса включала в себя следующее:

- Оценка качества жизни пациента (функциональный статус по шкале MSTS)

- Оценка пятилетней выживаемости эндопротеза Оценка онкологического статуса включала: -Анализ выживаемости (по методу Kaplan-Meier).

Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 136 месяцев. Всего 77 пациентам было выполнено 105 операций. Их них по поводу нестабильности выполнено в 76 случаях и по поводу инфекций в 29 случаях. Реэндопротезирование после первичной операции проведено в 77(12.7%) из 606 случаев первичного эндопротезирования. После реэндопротезирования повторные ревизионные операции выполнены в 28/77(36.4%)случаях. Повторные операции проводили в связи с нестабильностью эндопротеза или инфекционными осложнениями. Из 77 пациентов 13 умерли от прогрессирования основного заболевания в течении 5 лет после ревизионной операции.

Рисунок 4. Реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью дистального отдела бедренной кости.

Ш реэндопротезирование по поводу инфекции 0 реэндопротезирование по поводу нестабильности Ш] реэндопротезирование (общее количество) ■ первичное протезирование

Всего выполнено 280 операций протезирования коленного сустава при опухолевом поражении дистального отдела бедренной кости (рис.4). Из них выполнено 52(18.6%) реэндопротезирований в данной области. По поводу инфекции ложа эндопротеза в 8(2.9%)случаях, по поводу нестабильности в 44(15.7%)случаях. Ортопедическая оценка по шкале МБТБ составила МБТБ - 61,57±22,15%. Пятилетняя выживаемость эндопротезов составила 66.7%.

Рисунок 5. Реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела болыпеберцовой кости.

□ реэндопротезирование по поводу инфекции

□ реэндопротезирование по поводу нестабильности ШВ реэндопротезирование (общее количество)

■ первичное протезирование

Всего выполнено 117 первичных протезирований коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела болыпеберцовой кости (рис.5). Реэндопротезирование выполнено в 32 (27.3%) случаях. По поводу инфекции ложа эндопротеза в 13(11.1%) случаях. По поводу нестабильности в

19(16.2%) случаях. Пятилетняя выживаемость эндопротезов после реэндопротезирования составила 60,9%. Оценка по шкале MSTS - 72% ±12.

Рисунок 6. Реэндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с опухолью проксимального отдела бедренной кости.

100-

80-

60-

40-

6(7,1%) 3(3,6%)

3(3,6%)

Шреэндопротезирование при инфекционном осложнении 0 реэндопротезирование при нестабильности О реэндопротезирование (общее количество) ■ первичное протезирование

Выполнено 84 первичных протезирования тазобедренного сустава (рис.6). Реэндопротезирование выполнено в 6(7.1%)случаях. По поводу инфекции ложа эндопротеза 3(3.6%) случая и по поводу нестабильности также 3

(3.6%)случая. Пятилетняя выживаемость после реэндопротезирования составила 50%. Оценка по шкале МБТБ - 71,51±13,36%.

Рисунок 7. Реэндопротезирование у больных с опухолью проксимального отдела плечевой кости.

/ 81

□ реэндопротезирование при инфекционных осложнениях

□ реэндопротезирование при нестабильности

□ реэндопротезирование (общее количество) ■ первичное протезирование

Всего выполнено 81 протезирование плечевого сустава (рис.7). Выполнено 4 (4.9%) реэндопротезирований. По поводу нестабильности 2(2.45%)эпизодов. Реэндопротезирование по поводу инфекции ложа эндопротеза 2(2.45%) , случая. Пятилетняя выживаемость после реэндопротезирования практически 100%. Оценка по шкале М8Т8-57%.

Рисунок 8. Тотальное реэндопротезирование бедренной кости.

ЕЭ реэндопротезирование при инфекционных осложнениях 0 реэндопротезирование при нестабильности (Ш реэндопротезирование (общее количество) ■ первичное ротезирование

Всего выполнено 31 случаев экстирпации бедренной кости с тотальным эндопротезированием (рис.8). Всего выполнено 10(32,2%) реэндопротезирования. Инфекция в качестве причины реэндопротезирования возникла в 3 (9,7%)случаях. Реэндопротезирование по поводу нестабильности в 7 (22,6%)случаях. Пятилетняя выживаемость эндопротеза после реэндопротезирования составила 33,3%. Оценка по шале М8Т8-57,55±5,56%.

5-летняя онкологическая выживаемость пациентов анализирована без учета морфологического субстрата опухоли и составила 83,1% (рис.9). Выживаемость пациентов подвергнутых реэндопротезированию с течением времени держалась практически на одном уровне, что объясняется радикализмом лечения онкологического заболевания при первичном протезировании.

Заключение

Эволюция онкологии как науки за последние десятилетия позволяют пациентам с опухолями костей в большинстве выполнить сохраняющие операции на конечностях. И посему перед онкоортопедом нередко возникают задачи по улучшению качества жизни больных и возвращению пациентов к полноценной жизни. Использование эндопротезов для замещения дефектов у больных со злокачественными опухолями и метастатическими поражениями костей считаем оправданными, т.к. их применение сокращает процесс реабилитации, позволяет своевременно провести курс химиотерапии, улучшает качество жизни, данное подтверждается как отечественными, так и зарубежными авторам. Сегодня клиника общей онкологии РОНЦ позволяет до 70-80% своим пациентам с опухолями трубчатых костей выполнить эндопротезирование, а вероятность осложнений приводящих к реэндопротезированию составляет 12.7% что соответствует результатам ведущих мировых клиник.

выводы

1. У 606 больных после органосохранных операций повторное эндопротезирование по поводу нестабильности выполнено в 8.9%, а по поводу инфекционных осложнений в 3.8%.

2. Из 76 случаев реэндопротезирования выполненных при асептической нестабильности перелом конструкции эндопротеза составил 36 случаев (47.4%). Расшатывание ножек составило 20 случаев (26.3%), разрушение узла 9 эпизодов (11.8%), разрушение полиэтиленовых вкладышей 7 эпизодов (9.2%). Меньше всего отмечалось нестабильность вертлужного компонента эндопротеза 4 случая(5.3%).

3. Основными клиническими признаками при асептической нестабильности отмечались: боль при ходьбе у 50% больных, ограничение движения у 63 больных (82.9%), патологическая подвижность в суставе у 27 больных (35.5%).

4. После повторного эндопротезирования при асептической нестабильности необходимость выполнения вновь реэндопротезирования было в 3 раза чаще, чем после первичного эндопротезирорвания и составил 28.6%.

5. Реэндопротезирование при инфекционных осложнениях после повторной ревизионной операции проводилось в 2 раза чаще и составило 7.8%.

6. Наиболее часто повторное эндопротезирование выполнялось при тотальном замещении бедра, из 31 наблюдений в 9(29%) случаях, и при 117 случаях протезирования проксимального отдела голени реэндопротезирование выполнено в 32(27.4%) случаях.

7.5-летняя онкологическая выживаемость пациентов анализирована без учета морфологического субстрата опухоли и составила 83.1%. Ортопедическая оценка проводилась по шкале МБТБ где удовлетворительный результат получен в 61,57±22,15%. 5-летняя выживаемость эндопротеза составила 63.6%.

Список работ опубликованных в журналах рекомендованных ВАК:

1. Соколовский В.А. Профилактика вывихов при эндопротезировании больных опухолями костей / Соколовский В.А., Орехов М.Н., Нисиченко Д.В., Бабалаев А.А., Алиев М.ДУ/ Журнал Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи №1-2009 стр. 18-23

2. Бабалаев А.А. Реэндопротезирование после органосохранных операций у больных с опухолями костей /Бабалаев А.А., Соколовский В.АЛ Журнал Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи №3-2011 стр.23-29

3. Бабалаев А.А. Реэндопротезирование при нестабильности онкологических эндопротезов /Бабалаев А.А., Соколовский В.А., Сергеев П.С., Кубиров М.С., Соколовский В.А., Буров ДА.// Журнал Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи №1-2012 стр.25-29

Список других работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Aliev M.D. Instability of the endoprosthesis in bone tumors. A retrospective analysis /Aliev M.D., Orekhov M.N., Saravanan S., Nisichenko D.V., Sergeev P.S., Babalaev A.AJ/ EMSOS 2009, 13-16 may 2009, Stuttgart, Germany №_ Abs.4.0.04.p.l43

2. Aliev M.D. Using modular endoprosthesismutars at oncologigal patients-our experience//Aliev M.D., Nisichenko D.V., Saravanan S.,Orekhov M.N., Sergeev P.S., Babalaev A.AJ/ EMSOS 2009, 13-16 may 2009, Stuttgart, Germany №_ Abs.7.P.08, p.223

3. Aliev M.D. Long-term results of endoprosthesis replacement of large joints in patients with bone tumors// Aliev M.D., Sergeev P.S., Babalaev A.AJ/ 25th Annual meeting of the EMSOS, 14-16 may 2012, Bologna, Italy. Abstract book, p.223

Подписано в печать 09.04 ^ 13 . Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 278 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24