Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая лазерная терапия в комплексном лечении перитонита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 5 РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

— НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА

В. ВАХИДОВА

На правах рукописи

УДК 616.423:616.381—002.3:615.849.19.

УТАЕВ БАХТИЯР АХМАТБЕКОВИЧ

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996

Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте и Научном Центре хирургии им. академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б. А. Ахунджанов

Научный консультант: доктор медицинских наук

В. А. Хорошаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Нажмитдинов доктор медицинских наук В. М. Ворожейкин

Ведущая организация: Андижанский Государственный медицинский институт.

Защита состоится " / О 1996 г в ^ час,,

на заседании специализированного совета Д.087.51.01 при Научном Центре хирургии им. академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г. Ташкент, ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ ЛУЗ РУз.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

А. М. ХАДЖИБАЕВ

ЕВЕДЕШЕ

Aiггуалъпеста проблемы. Проблема лечения острого перитонита -как одного и наиболее тшт-елых осложнений заболеваний и травматических позрезкдекий органов брюЕиой полости несмотря на определенные успехи хирургии остается актуальной, так как она сопровождается 'высокой летальностьн (Сззчук Б.Д. ,1979; Струкоз А.И. и др.,1237; Ари-пов У.Д.,1989; Каримов Ш.й. ■ и др.,1954; Калия И.И. и др.,1994; Shteinberg A., Reiss R.,1982; Beger G. A. et al., 1937; Peter P.W.,1989; Hau T.,1SS0). По данным большинства автороз, сна особенно велика среди лиц политого и старческого Еозрасгз (Савельев B.C.,1989; Бсндарез В.И. с соазт., 1S90; Каримов Ш.И. ссоавт., 1995; Picheirajar R. et al., 1983; Jones L.M. et al., 1983; Harris L. E., et al., 1989).

С начала 90-х годов п хирургической практика применяется метод звдолимфатической лазерной терапии (ЭЛЛТ), который оказался зй-як-тивным з комплексном лечешш ряда хирургических заболеваний, в том числе и при перитонитах (Ахундяаков В.А. и др.,1930; Дудеякэ Ш.А.и др.,1991; Еабадкалсв Б.Р.и др.,1991; Абдурахмансз А.А. и др.,1994; Дздаэз Я.А. и др., 1994; Еыренков Ю.Е. о соавт., 1S95).

Учитывая широкий спектр лечебных действий гелий-кесксвога лазерного излучения, патофизиологические особенности течения перитонита и зедукуа роль лимфатической системы в его развития, с-сть рее основания считать, что применение ЗДДТ при лечении этого ааболева-вполне обосновано.

Однако, анализ имеющейся по этому вопросу литературы показал, что многие аспекты использования ЭЛЛТ при перитонитах едэ недостаточно изучена и, поэтому, указанный метод не получил широкого применения. Так, нет данных о влиянии ЭЛЛТ на структуру лимфатических сосудов я узлов. Не разработана методика проведения и оптимальные параметры 3JLTT при лечении перитонита. Недостаточно изучено влияние ЭЛЛТ на гелинико-лабораторные показатели гомеостаза, на иммунный статус организма- и на-характер микрофлоры у больных • перитонитом. Не проведена сравнительная оценка эффективности применения ЭЛЛТ з комплексном лечешга перитонита.

Изложенное вызе свидетельствует об актуальности и больссй практической значимости дальнейшей разработки вопросов, связанных с применением ЭЛЛТ в комплексном лечешш перитонита, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Дедь работы: оценка эффективности применения ЭЛЛТ в ixí.cuisiío-KGi.i лечении больных перитонитом, уточнение некоторых сторон ее терапевтического действия и практического использования.

Задачи исследования: .

1. Изучить в эксперименте влияние эндсшафатического лазерного облучения на структуру лимфатических сосудов и узлов.

2. Разработать методику ЭЛЛТ для ооуцествлеккя лечения больных с перитонитом.

3. Провести сравнительный клиническим анализ, результатов применения ЗЛЯТ б комплексном лечении больных перитонитом с использование« традиционной и звдолиьфаггяескоя медикаментозной терапии.

4.Исследовать кликкко-лабораторные показатели, характер микрофлоры бршшой полости'к шмуннуа реактивность больных при применении ЭЛЛТ в комплексном лечении перитонита.

Научная новиана. Впервые. предложен и апробирован е эксперименте и клинике способ ЭЛЛТ ("Способ лимфогенной детоксинзаии", Пагент на изобретение НйИГПЭ Российсгай Федера1щи N 2005511 от 15.01.S4 г., заявка N 4842570 от 28.04.90 г.. и Республики Узбекистан N 1111 от 03.05.94 г.).

Впервые проведена морфологическая оценка влияния ЭЛЛТ на структуру лимфатических сосудов, и узлов у-иктактных кизотных. При атом установлено, что. ЭЛЛТ не Еызьшает существенных изменений структуры эндотелиоцитов'лимфатических сосудов, кроме механических повреждений их в' зоне контакта со световодом, которые наблюдаются в течение первых 1-6 часов'к полностью нормализуются .через 1-2 суток после окончания процедуры.

Впервые показано,что ЭЛЛТ усиливает пролиферативную и синтетическую фуккщш клеток лимфатических узлов, повышает их дренажную функцию и ускоряет миграцию лимфакднцх клеток через стеши синусои-дов, о которых свидетельствовало увеличение содержания лимфоцитов в лкыфоидпых фолликулах и Т-зависимых зонах. Впервые проведена сравнительная оценка двух способов зндоликфатической • (медикаментозной и лазерной) терапии в комплексном лечении больных перитонитом.

' На основании результатов клинического и экспериментального исследований выявлены некоторые механизмы положительного влияния ЭЛЛТ при комплексном лечении перитонита.

Проведенное исследование является одним из немногих, где определено влияние ЭЛЛТ на основные клиника-лабораторные показатели го-меостаза, на характер микрофлоры и на иммунологическую реактивность организма больных перитонитом.

Практическая ценность работы. Установлено, что включение ЭЛЛТ в комплекс лечения больных перитонитом позволяет значительно облегчить течение послеоперационного периода, уменьшить число легальных исходов и различных осложнений, в том числе гнойно-септических.

Разработаны конкретные параметры использования ЭЛЛТ при осуществлена ■ комплексного лечения перитонита.

Установлено, что ЭЛЛТ повышает эффективность эндолимфатической аятибиотикотерапии, оказывает иммуностимулирующее и м.мунокорреги-рутацее действие.

Конкретизированы показания и противопоказания к применению ЭЛЛТ з хирургической практике.

Предложенный способ ЭЛЛТ прост, высокоэффективен, малотравматичен и может пироко применяться в лечебных учреждениях, имеющих отделения хирургического профиля при наличии соответствующих инструментов и лазерных аппаратов.

Внедрение работы. Методика ЭЛЛТ внедрена и пироко используется з хирургических клиниках Ташкентского педиатрического медицинского института (ТашПМИ), в хирургических отделениях Тзшкентсгсой областной больницы и МСЧ Ташкентского текстильного комбината и ЦНЗ Еон-дорсксго района Бухарской области.

Разработанные нами и изданные методические рекомендации "Эндо-димфатическая лазерная терапия в хирургии" (Таскент. 1994), а тате полученные нг.чи результаты используется на хирургических кафе драч ТашШИ в процессе обучения студентов старших курсов, клинических ординаторов и практических врачей.

Апробация работы. Материалы дтссертации докладывались и обсуждались на:

- II региональной научно-практической конференции "Проблемы клинической лимфологии", посвяценной БО-летия проф. С.У.Дкумабаева в г. Андижан (1950 г.);

- V съезде хирургов Средней Аз!и и Казахстана з г. Ташкент (1991 г.);

- пленуме комиссии АМН СССР и Всесоюзного центра по неотложной хирургии в г. Ростов-на Дону (1991 г.);

- X конференции молодых ученых и специалистов Ташкентского научного центра хирургии Ш республики Узбекистан (1992 г..);

- Всесоюзной конференции "Новее а лкмфолегтт: клиника, теория, эксперимент" а г. Москва (1993 г.);

- Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" в г. Санкт-Петербург (1994 г.);

- научно-практической конференции "Актуальные гопросы клинической лнифологии" в г. Андижан (1994 г.);

- нлучпо-практической конференции "Актуальные вопросы медицины и здравоохранения" Ташкентского педиатрического медицинского института (1995 г.)*г

- республиканской конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция" в г. Андижан (1995 г.);

- Международной конференции ' "Клиническое и экспериментальное применение коеых лазерных технологий" в г. Казань (1995 г.);

- мегжафедральной конференции хирургических кзфодр Ха^Екентско-го педиатрического медицинского института с участием лаборатории патологической анатомии НЦХ Ш Республики Узбекистан (1995 г.);

- совместной научной конференции НЦХ им. акад В.Вахидова МЗ РУз, кафедры госпитальной хирургии N1 первого Таш Гос Ш1 и кафедры хирургических болезней N1 Таш ПШ (1996 г.).

- совместной научной конференции кафедр хирурги: Тая ИУВ, хирургических болезней Таи. ГШ и лаборатории патологической анатомии НЦХ им акад. В.Вахидова КЗ РУз.

Публикадт. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получены патенты на изобретение НИИГПЭ Российской федерации N 2005511 от 15.01.94 г. и Республики Узбекистана N 1111 от 03.05.94 г. а такие издата одни методические реетмекдации.

Объем лнссартгщий и еа струстура:

Диссертация изложена нз 1В0 страницах машинописного текста, состоит из пведения, ■ 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка.'Литературы. Диссертация проиллюстрирована 33 ркс/ш-лми, содержит 27 таблиц. В работе использованы литературные источники от 155 авторов СНГ и 67 зарубежных авторов.

Ма-выражаем искреннюю благодарность коллективу лаборатории па-толэгическсй анатомии (заведующий Д.Ы.Н., профессор И.М.Еайбеков) и л£богатор:п1 бактериологии с группой иммунологии (заведующий, к.ы.н., старший научный сотрудник Л.Г. Бакенов) научного Центра хирургии им. акад.- В.В.Вахидова Министерства зравоохранения Республики Узбекистан за оказанную' консультативную помощь в проведении научных исследогзшш.

' СОДЕРЕАКИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Клиническая часть диссертационной работы основана на сравнительной оценке результатов лечения 208 больных (мужчин 110, йенгда - 98) с различными формами острого разлитого перитонита (местный 4?, диффузный 67, разлитой -94). Е соответствии с классификацией К.С.Симоняна (1971), В.Д.Федорова (1974) и с учетом предложений Б.Д.Савчука (1979), реактивная стадия перитонита была у 72, токсическая - у 81, терминальная - у 55 больных. У 187 больного причинами перитонита были различные острые заболевания органов брзетшй полости, а у 21 - он был послеоперационным. ..

В Связи с меняЕйейся программой лечения больных они были условно распределены на 3 группы. В первую группу вошли 66 больных,

- о -

которых лечили традиционными методэли. Вторую групп;' составляли 70 больных, моторгл.! проводилась эндоиа-фатичеекзя медикаментозная терапия, в'шпчалцая антибактериальные и иммунные препараты. В третьей группе было 72 больных, у которых в комплексном лечении была применена эндолимфатпчесгеая лазерная терапия, по нашей методике. Все три группы пациентов были сопоставимы как по полу, возрасту, срокам госпитализации, тяжести основной и сопутствующей патологии, Tai: и по причинам, степени распространенности и стадиям перитонита.

Характеристика примененных методов лечения. После короткой предоперационной подготовки всем больным были произведены экстренные операции в первые 2 часа после поступления в стационар. Хирургическое вмешательство заключалось в ликвидации источника перитонита, санации и туалета, дренировании, а в некоторых случаях тампонировании бртаной полости, декомпрессии желудка п кишечника.

Больным 1-й группы, которые получали традиционное лечение, лекарственные препарата вводились подкожно, снутркмьиечно, Енутривен-ко, а в тяжелых случаях. - Енутриертеркально.

Регулярно проводились коррекция нарушении-функции сердца, легких, печени, почек и свертывающей системы, перевязка послеоперационных ран.

Больным 2-й группы одновременно с традиционными методами лечения проводилась эндолимфатическая медикаментозная терапия (ЭЛМТ), включающая антибактериальные препараты (гептзмицин, кзначицин по 40 -80 мг., кефаол, клофаран, цефамизин по 0,5-1,0 г., ыетронидазол по 50-100 мг.) и иммуностимуляторы (Т-активин, тимолин по 1,0 МЛ). Для ашгг катетеризацию периферического коллекторного лимфатического сосуда выполняли в строго определенных тапографо-акатоиических зонах нижней конечности (Ашурметоз д.М., Вторенко ВЛ1. и др. Метод, рекомендации "Техника катетеризации периферического лимфатического сосуда. Зндолимфатическое введение антибиотиков".■ 1989).

Катетеризацию периферического коллекторного лимфатического сосуда производили на соответствующей стороне источника перитонита с помощью микрохирургических инструментов. При разлитом перитоните осуществляли катетеризацию лимфатических .сосудов на обеих нижних конечностях и вводили лекарственные препараты В зависимости от тяжести состояния больного и клинического эффекта.

Поиск новых подходов к лечению атой тяжелой категории больных привел к разработке ЗЛЛТ, которая была дополнительно применена в комплексном лечении перитонита у больных 3-й группы.

1 С этой целью-нами впервые в гашнике был апробирован и внедрзн способ лечения перитонита -•эндолимфатическая лазерная терапия (Па-

тент на изобретение НИИГПЭ Российской Федерации за N2005511, Республики Узбекистан за N1111). Этот способ технически легко выполним, обеспечивает лазерное облучение лимфы эндоввскулярно и дает возможность непосредственно воздействовать на патологический очаг через лимфатическую систему, где при перитонитах депонируется наибольшее количество микроорганизмов и токсинов.

В качестве источника лазерного излучения мы использовали Медицинские лазерные аппараты ГНЛ-75-1 и ЛГН-Ш на основе гелии-неонового лазера.

При соблюдешга правил асептики и антисептики стерильный моноволоконный световод диаметром 50 мкм вводили на глубину 10-15 см через катетер, установленный в просвете периферического коллекторного лимфатического сосуда нижней конечности, чаще ювшей трети голени. При этом на выходе световода создавали излучение мощность^ 24 мВт с плотностью от 1 до 4 мВт/ом2. Продолжительность одного сеанса облучения равнялась 45-60 минутам, число сеансов на курс лечения колебалось от 5 до 10.

Продвижение оветовода по лимфатическому сосуду и место нахождение его конца контролировали по "красному пятну", просвечивающему лазерным лучей через кожу.

После завершения процедуры ЭЛЛТ световод плавно и очень осторожно извлекали из лимфатического сосуда, протирали тампоном, смоченным физиологическим раствором или ' дистиллированной водой для удаления остатков лимфы, а затем трижды обрабатывали спиртовым тампоном и в течение 30-60 минут стерилизовали в 86% этиловом спирте. В катетер вводили 2-3 шг гепаринизпрованного физиологичеааэго раствора и закрывали заглушкой (Методические рекомендации "Эндолимфати-ческая лазерная терапия в хирургии". Е.А.Ахунджанов, И.М.Байбеков, В.А.Утаев и др., 1994).

Характеристика проведенных исследований. У больных с различными формами перитонита были выполнены следующие исследования: общие клинико-лабораторные; биохимические; бактериологические; иммунологические ; экспериментально-морфологические.

До, во время и после проведения ЭШТ и ЗЛЛТ анализирование! субъективные ощущения больных и ряд показателей, таких как частоте сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД), электрокардиограмма (ЭКГ), данные рентгенографии грудной клетки, рентгеноскопии и УЗИ органов брошкой полости и эндоскопии желудочно-кишечного тракта, которые проводили по показаниям.

Лабораторные исследования включали анализ периферической крови: содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилпв,

лимфоцитов, моноцитов, гематскрит, цветной показатель, время свертывания крови, СОЭ и подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Биохимические исследования включали определение содержания общего белка и его фракций, аммиака, мочевины, печеночных трансаминаз (ACT и АЛТ), амилазы крови и мочи, электролитов, изучение свертывающей и антисвертывающей систем крови, КЩС - граммы крови.

Бактериологические методы использовали при исследовании отделяемого из брюшной полости больных с перитонитом, взятого во время операции (до лечения) и после курса лечения в зависимости ст группы обследованных больных. Выделение аэробных микроорганизмов и их идентификацию проводили общепринятыми метода/и. Обнаружение анаэробов производили методом индикации строгих анаэрсбов в микробных ассоциациях. Выделенные анаэробы идентифицировались по культуральным и биохимическим свойствам (Баженов Л.Г., Исхакова Х.И., 1389). Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли методсм диффузии в агаре (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982).

Иммунологические исследования проводили при поступлении больного з стационар и после операции на 3-5 и 7-10 сутки во всех трех группах больных, получивших соответственно традиционную, эндолимфа-тическуга медикаментозную и лазеротерапию, т.е. до начала лечения и дважды в динамике проводимого лечения.'

Для характеристики иммунного статуса больных использовали 9 тестов.

1) Определение Т-сбщих лимфоцитов методом Е-розеткообразования по Jondal etal.,(1972).

2) Определение Т-активных лимфоцитов методсм Е-рсзеткообразо-вания.

3) Определение Т-хелперов методом Е-розеткообразования по Li-matibul et al., (1978), как фракцию теофиллинреэистентных лимфоцитов.

4) Количество Т-супрессоров оценивали как разницу Т-обцих и Т-хелперов (фракция Е-розеткообразующих теофиллинчувствительных лимфоцитов) .

5) Определение В-лимфоцитов методсм ЕАС-розеткообразования по Mendes et al., (1974).

6) Определение фагоцитарного показателя выполняли по методу, сппсаннсму Чернушенко Е.Ф. и Ксгосовой Л.Г. (1978).

7) Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов проводили по Mancíni (1965).

8)Определение титра комплемента выполняли по стандартной мето-

дике, по 1ЮХ лизису эритроцитов барана.

9) Коэффициент- Тх/Тс оценивали как частное от деления соот-ветствугщих показателей Т-хелперов и Т^супрессоров.

Взятие крови осуществляли по общепринятой методике в раствор антимаагулянта, наделение- фракции. лиаЗодятов проводили • па методу ВоуПш (1974).

Контролем служили показатели.иммунного статуса у 32 практически здоровых лиц (доноров) по данным лаборатории иммунологии ТалГГЛИ.

В серии экспериментальных, исследований у интактных животных изучено влияние ЭДЛТ на.структуру лимфатических сосудов- и узлоз. Фрагменты лимфатических сосудов и узлов изучены с помощью световой, сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии.

Есе цифровые данные обработаны статистически, с использованием критерия Стьзодекта (.Ъ) и достоверности различия_ (Р).

Результаты комплексного лечения перитонита с "применением традиционных методов лечения и эндолим*атичеокой медикаментозной терапии. Изучены непосредственные результаты у двух групп больных перитонитом, которые получали комплексное лечение традиционными методами (1 гр.) и дополнительно эндолимфатическую терапии (2-гр.).

Нами в хирургических клиниках Ташкентского педиатрического медицинского института, .к' настоящему времени накоплен определенный . практический опыт применения ЭШГ -при острых заболеваниях органов брошкой полости, осложненных различным! формами перитонита.

Преимущество ЭЛМТ заключается в.том, что-она позволяет создавать достаточно высокие концентрации антибактериальных и лекарственных веществ в лимфатической системе, целенаправленно и патогенетически обоснованно проводить лечение, так как возникающие при перитонитах нарушения процессов лимфообразования и лимфообращения . приводят к депонировании в этой- системе большого количества шкро- -организмов и токсинов.

Эндолимфатическую медикаментозную терапии у больных с перитонитом мы проводили на фоне традиционного лечения, направленного на коррекцию водно-электролитного, белкового и витаминного обмена, нормализации кислотно-основного состояния и профилактику возможных осложнений со стороны жизненно-важных органов и систем.

У больных с перитонитом при поступлении отмечались выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела, тахикардия; увеличение частоты дыхания, боли в животе; изменения со стороны клини-ко-биохимических показателей гомеостааа.Послеоперационное течение перитонита и скорость нормализации клинике-биохимических показателей крови зависели от исходной тяжести общего состояния больных,

распространенности и стадии перитонита, а также от проводимого лечении.

ЗЛМТ в комплексном лечении больных с перитонитом заметно улучшала течение и общее состояние бальных, снижала степень интоксикации и способствовала восстановлению перистальтики кишечника и кли-нико-лабораторных показателей по сравнению с больными 1 группы.

Микробиологическое исследование содержимого брюшной полости показало,. что тяжесть течения перитонита нередко обусловлена участием в патологическом процессе анаэробных микроорганизмов, частота выделения которых в первой группе достигала 62,ЗХ. к во второй -59,67..

В микробном пейзаже среди аяазробсв преобладали бактериоиды и пептококки (в 1-й группе 52,1 и 14,IX, во П-й - 53,8 и 12,5Х). Среди аэробных микроорганизмов превалировали граммотрицэтельные бактерии, представленные в основном кишечной палочкой (до половины всей аэробной микрофлоры), а также клебсиеллами, синегнойной палочкой, энтеробактерами, протеями и другими.

ЭЛМТ с включением антибактериальных препаратов, как протизоа-наэробных (метронидазол), так и противоаэробных (гентамиции), угнетающе влияла на патогенные микроорганизмы, особенно на неклостриди-. альные анаэробы. В результате проводимого лечения высокая выоеваемость анаэробно-аэробных ассоциаций в последующем сменялась преимущественным выделением аэробных микроорганизмов.

Иммунологические исследования показали, что перитонит вызывает нарушения в иммунной системе больных, в первую очередь, происходит угнетение в основном Т-звена иммунитета и прогрессирующее уменьшение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов и их субпопудя-ции: "активных" Т-лимфоцитов, Т-хелпероз и Т-супрессоров, а также коэффициента хелпер/супрессор, что приводит к снижению иммунологической функции лимфатической система.

Применение ЭЛМТ с включением иммуностимуляторов способствовало более быстрому восстановлению основных показателей иммунной системы у больных П-й группы, что по-видимому, связано с патогенетически;,', обоснованием зндолимфатического способа введения иммуномздуляторов. Непосредственное подведение их к лимфатическим узлам улучшает процессы образования всех субпопуляций Т-лимфоцитов и тем самым повышает иммунологическую функцию лимфатических узлов и реактивность организма в целом.

Сравнительный анализ показал, что при применении традиционных методов лечения летальность в обеих группах снижается, но все же остается достаточно высокой. Включение ЭЛМТ позволило снизить ее

при диффузном перитоните с 22,8 до 17,4% при разлитом - с 23,3% до 25,8%, а при послеоперационном - с 50,ОХ до 42,8%, а также частоту послеоперационных-осложнений с 42,1% до 32,Б%.

Таким образом, ЭЛИТ с включением антибактериальных препаратов и иммуностимуляторов должна применяться с целью профилактики различных осложнений у больных перитонитами к осуществляться в комплексе лечения непосредственно после оперативного вмешательства.

Экспериментальная оценка влияния ЗДЛТ на структуру лимфатических сосудов и узлов интактных животных. В связи с широким внедрением в клиническую практику разнообразных видов лазерных воздействий, возникает вопрос о влиянии лазерного облучения, в частности низкоинтенсивного на состояние лимфатической системы. Обладает ли оно иммуностимулирующим, иммувомодулирующим или иммунодепрессивным действием. Катам образом влияет лазерное облучение на структуру лимфатических сосудов и узлов при проведении ЗШ1.

В доступной литературе ответа на все эти вопросы мы не нашли. В связи с этим нами изучено влияние лазерного воздействия на структуру периферических лимфатических сосудов и лимфатических узлов брашной полости у интактных животных. Эксперименты проводили на 20 половозрелых кроликах массой от 2,Б до 4,5 кг, которым под эфирным наркозом в просвет лимфатического сосуда задней конечности (средняя треть бедра) вводили моноволоконный кварцевый световод диаметром 50 мкм, сопряженный с гелий-неоновым лазером (ДГ-75) мощность излучения на выходе световода составляла 4 мВт, время облучения колебалось от 45 до 60 мин. Фрагменты лимфатических сосудов и лимфатические узлы были исследованы с помощью методик световой, сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии через 1, 6, 24 и 48 часов после окончания облучения.

Экспериментально-морфологические исследования показали, что ниэксинтенсивное излучение гелий-неонового лазера при выходной модности 2-4 мВт и Бремени облучения (в просвете лимфатического сосуда) 40 - 60 минут не оказывало существенного повреждающего влияния на структуру лимфатических сосудов, через которые проводится облучение, кроме механических повреждений их в зоне контакта со световодом, которые наблюдаются в течении первых 1-6 часов и полностью нормализуются через 24-4В часов после окончания процедуры.

Было установлено, что ЗЛЛТ усиливает пролиферзтивную и синтетическую функцию клеток лимфатических узлов, повышает их дренажную функцию и ускоряет миграцию иммунокомпетентных клеток через стенки синусоидов, о которых свидетельствовало увеличение содержания лимфоцитов в лимфоидных фолликулах и Т-зависимых эонагс.

Результаты комплексного лечения перитонита с применением ЗЛЯТ. Учитывая широкий спектр лечебного действия гелий-неонового лазерного излучения, ведущую роль лимфатической системы в развитют перитонита, а также большой практический опыт по катетеризации лимфатических сосудов с применением зндолимфатической медикаментозной терапии, нами в клинике разработан и апробирован новый способ лечения перитонита - зндолимфатическая лагерная терапия (ЭЛЛТ), осуществляемый с помощью введения моноеолоконного оптического световода в просвет периферического лимфатического сосуда нижней конечности (патент на изобретение Российской Федерации N 2005511 и Республики Узбекистан за N 1111). Ее оптимальным режимом, как было установлено В эксперименте, является мощность лазерного излучении 2- 4 мВт, время облучения от 45 до 60 минут, число сеансов на курс лечения - от 5 до 10.

ЭЛЛТ в комплексном лечении была применена у 72 больных перитонитом различной этиологии и форм (местный - 19, диффузный - 23, разлитой - 30), в реактивной (19), токсической (39) и терминальной (14) стадиях. У 65 его причинами служили различные острые заболевания органов брюшной полости, а у 6 - он был послеоперационным.

Сравнительная клиническая оценка показала, что применение ЭЛЛТ в комплексном лечении перитонита способствовала. более быстрому улучшению общего состояния больных по сравнению с группой контроля. Зто характеризовалось более быстрым исчезновением синдрома интоксикации, снижение ЛИИ с 11,2+0,5 до 1,1+0,2 (Р<0,001), СОЭ - с 67,4+3,7 мм/час до 11,8+1,9 мм/час (Р<0,001).нормализации состава периферической крови: увеличение количества зритроцитв с 3,5+0,5 млн. до 4,8+0,6 млн.(Р<0,01),содержание гемоглобина с 95,7 +_,9 г\л до 141,1 + 11,5 г\ л и, особенно, лимфоцитов с 7,9+1,5% до 30,6 + 4,2" (Р < 0,001) со снижением количества лейкоцитов с 21,8+2,3 тыс. до 7,5+0,5 тыс. (Р<0,001),ликвидации сдвигав КШС - уменьшение ЕЕ с 7,3 мэкв\л до 2,9+0,12 мэкв\л (Р<0,001),а также заметно снижались гипопротеинемкя,уровень билирубина, амилазы и печеночных тралсамк-наз (Р<0,001).

Наши данные показали,что применение 2-3 сеансов ЭЛЛТ у больных с местным перитонитом ускоряет выздоровление,позволяет резко сократить время пребывания больных в стационаре в 1,5 раза по сравнению с предыдущей группой.

При применении 3JUIT значительно снизилась летальность при диффузном перитоните с 17,4 до 13,1 %,при разлитом с 25,8 до 21,2 X и при послеоперационном с 42,8 до 33,3% ,а тагске количество послеоперационных осложнений с 32, до 22,72.Время пребывания больных с диф-

фуаным и разлитии перитонитом в стационаре также сократилось с 21, 7+3,1 до 10,3+1,7 и с 30,+2, до 20,2+1, койко-дней соответственно.

Таким образом,ЭЛЛТ в комплексном лечении перитонита положительно влияет на течение заболевания и ооновные клинико -биалохи-мические показатели крови.. В связи с этим для выявления некоторых механизмов благоприятного воздействия проведены бактериологические и иммунологические исследования.

Микрофлора экссудата брюшной полости у больных перитонитом при применении ЭЛЛТ.

Гю нашим данным, в содержимом из бршной полости во воех трех группах больных перитонитами .преобладала анаэробная инфекция,которая часто встречалась в ассоциации с аэробами.Именно па фоне анаэробной инфекции, как в первой; так и во второй группах больных чаще возникали различные- послеоперационные - осложнения (42,2?. и 32,%).Нужно подчеркнуть,что среди всех больных как 1-й ,2-й,так и 3 -й группы анаэробная инфекция была выявлена,соответственно у 62,8, 59,6 и 60,0 % больных,

Проведение оеансов ЭЛЛТ в течение 3-6 дней после операции приводило к значительному .снижению обсемененности нативного материала микроорганизмами, особенно анаэробами, частота высеваемости которых брашной полости снижалась в 4. раза, а аэробов-- более чем в 2 раза по сравнению с контрольными группами. По-видимому, одним из механизмов полаглтельного терапевтического эффекта ЭЛЛТ является усиление функциональной активности лимфоузлов, улучшение антитоксических свойств лимфы и лимфоцитов и тем самым повышение эффективности эндолимфатической антибиотикотераоии, что и оказывает губительное действие на микроорганизмы и инактивирупщее на .токсины, скапливающиеся в лимфатической системе при перитоните.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ЭЛЛТ, повышая эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии, способствует быстрому подавленна роста микроорганизмов и снижению выраженности,андогоксикоаа, обеспечивая, тем самым, существенное улучшение лечения перитонита.

Влияние эндолимфатической лазерной терапии на иммунный статус бальных с перитонитом.

Включение ЭЛЛТ в комплекс лечебных мероприятий перитонита оказывало более выраженное иммуностимулирующее и иммунокорригирующее действие, под влиянием которого увеличивается пул популяции Т-лимфоцитов с увеличением Т-активных,Т-общих и Т-хелперных клеток, снижается содержание Т-супрессоров, что приводит к более быстрой стабилизации соотношения коэффициента Тх/ Тс. ЭЛЛТ повышает функцио-

нальную активность В-лимфоцитоа при стабилизации их содержания в крови. Быстрее нормализуются показатели фагоцитоза и уровня комплемента.

При местной форме перитонита применение ЭЛЛТ з течение 3 -Б дней позволило снизить число Т-активных лимфоцитоз з два раза, улучшить соотношение Тх/Тс до 1,7 вместо 17, в дооперационном периоде.

Количество Т-общих клеток соответствовало нижней границе нормы (40,3%), а В-лимфоцитов снизилось до 39,2% . Снизился до уровня нормы фагоцитарный показатель (70,2%), а общее содержанке комплемента достигло титра 1:16.

При диффузном и разлитом перитонитах, отличавшихся наиболее Еыраженкым дисбалансом регулятсрных клеток иди гиперсупрессией Т-спстемы иммунитета, терапевтический эффект достигался тзгске в более ранние сроки, чем во второй группе больных. К 3-5 дню наблюдения 7 из 9 иммунологических показателей соответствовали нсрме, через 10 дней лечения 1-й группы больных коэффициент Тх/Тс соответствовал 0,85, то во второй группе он был равен'1,1, а б третьей -1,9 при норме 2,1-2,5.

По-видимому, ЗШГГ, усиливая лкмфоциркуляшго, лимфопоээ, повышая тонус лимфатических сосудов и дренажную функции лт.4фатических узлов, тем силы оказывает гаадуностимуягарующее и иммуноксрригирую-щэе влияние, способствуя нормализации иммунной реактивности и иммунного статуса больных.

Полученные нами результаты убедительно свидетельствуют о том, что ЭЛЛТ в сочетании с эндолимфатической медикаментозной терапией является высокоэффективным и перспективным методом лечения больных перитонитом, позволяющим облегчить течение послеоперационного периода, уменьшить число осложнений и снизить летальность.

В заключение следует подчеркнуть, что в эксперименте и в клинической практике показана возможность сочетанного использования ЭЛЛТ с другими способами комплексного лечения больных перитонитами, так как никаких осложнений и побочных эффектов она не вызывает, что позволяет рекомендовать более широкое ер применение.

ВЫВОДЫ

1.3ндолиыфатическое лазерное облучение о мощностью 4 мВт не вызывает существенного изменения структуры эндотелиоцитов лимфатических сосудов, при этом усиливает пролиферативнуш и синтетическую функция клеток лимфатических узлов, повышает их дренажную функцию и ускоряет миграцию лимфоцитов через стенки синусоидов.

2.Эндолимфатическая медикаментозная терапия в комплексе традиционного лечения, позволила уменьшить, летальность при диффузном перитоните с 28,8% до 17,4%, при разлитом с 33,3% до 25,8% и при послеоперационном с 50,0 до 42,8%.

З.ЗЛЛТ в комплексном лечении перитонита способствовала улучшению результатов лечения,снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков лечения и позволили снизить летальность при диффузном перитоните с 17,4 до 13,1 % при разлитом с 25,8 до 21,2% и при послеоперационном с 42,8 до 33,3% по сравнению эндолимфати-ческсй медикаментозной терапией. .

4. <ШГГ в комплексном лечении перитонита значительно улучшает клиника-лабораторные показатели,приводит к повышению эффективности зндолкмфатической антибиотикотерапии и тем самым к снижению микробной обсемененности нативного препарата, особенно в отношении анаэробного' компонента' .^икрофлоры ,а также к повышению и стабилизации показателей иммунной реактивности больных,оказывая иммуностимулирующее и иммунокоррегирующее влияние.

5. ЭЛЛТ, как многокомпонентный лечебный источник является обоснованным способом лечения перитонита , и применение ее в сочетании с зндолимфатической медикаментозной терапией более предпочтительны в связи о^их патогенетической направленностью и возможностью комбинированного' исполь зования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕВДОЩИ

1.Для проведения эндолкмфатическкх способов лечения катетеризацию периферических лимфзтических сосудов производят в строго определенных топографоанатомических зонах нижней конечности, а для ЭЛЛТ рекомендуется выполнять в нижней трети голени, где лимфатические сосуды больше в диаметре и превалирует магистральный тип строения, этот доступ более удобен для введения световода и ухода за катетером.

2.Для ЭЛЛТ целесообразно использовать моноволокснный оптический световод диаметром 50 мкм, с мощностью гелий-неоисвсго лазера 2-4 мВт, с экспозицией от 45 - до 60 юга, число сеансов от 5 до 10 раз в зависимости от тяжеоти и распространенности перитонита. Рекомендуется вводить световод выше, так как чем выше он введен тем больше диаметр коллекторных лимфососудов и лучше возможности для адекватного лазерного облучения большего количества лш^фы-

З.Основными-яо&згаяиями к применению ЭЛЛТ являются гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся интоксикацией организма,, сепсисом, иммунодепрессией, парезом кишеч-нгаса и выраженными микроциркуляторными изменениями.ЭЛЛТ противопоказана больным с заболеваниями кожи нижних конечностей, лимфэдемой и другими патологическими состояниями, при которых не возможна кзг-тетеризацкя лимфатических сосудов нижних конечностей.

- Iß -

Слисок опубликованных работ

1-Опкт применения зндоликфатяческой лагерной терапии и хирургии. Совт.: Ахунджанов Б.А., Ашуриетов И.В., Дадаев Ш.А. Тев.докл. "Проблемы типической лкмфологии". (Конфер. посвяц. 60-летая профессора С.У.Джумабаева).г.Андижан.1990.-С.24-26.

2.Оперативные методы лимфокоррекции в лечении оолодненых форм острого холлециртита. // Соавт: Ахундланов Б.А., Ахмедов Й.В., Ыэх-ралнев И.'.ч Кораилов З.И. Тев.докл. II региональной научно-практической конф. поев, годов. 60-летда проф. Джумабаева С.У. "Проблемы клинической лимфологии".г.Андижан. 1990.-С.168-169.

3.Эндалямфатическая лазерная датокоикация в комплексном лечении перитонита.// Соавт: Ашурметов A.M..Ахмедов И.В..Разумова Л.Е. Тез.докл. I съезда молодых ученых-мэдикоз и врачей Узбекпста-ка.г.Андижан. 19-20 иай.1991.II том.С.328-329.

4.Эндолжафатическое введение ингибитиров протеолитичеогак ферментов в лечении деструктивных форм острого аппендицита // Соавт: Ахмедов К. В., Ашурметов A.M., Чулииев М. .Дадаев Ш.А. Тез. докл. I съезда молодых, ученых-медиков и Ерачей Увбекистана. г.Андинан. 19-20 мая 1991.-Птом, С.334. .•

б.Эндолиыфатичеокая лазерная, детоксикация при гнойно-оепткчео-ких ваболеваниях.// Соавт: Ашурметов A.M..Ахмедов И.В., Тажимамедов_ Б.Т..Дадаев Ш.А. Тез.докл. Y съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. г.Ташкент.20-22 мая.1991. С.223-227.часть II.

6.Лкмфогенпая детоксикация в хирургической практике.//Соавт:, Ашурметоз A.M., Ахмедов К.В., Дадаев Ш.А., Мелькумов P.C. Тез. докл. Y съезда хирургов Средней Азии и Казахстана, г.Ташкент.20-22мая.1991. C.S0-91.часть II.

7.Применения эндолгафигической лазерной терапии в хирургии// Соавт: Дадаев ¡U.A., Ахмедов И.В.' Тев.докл. пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной центр по неотложной хирургии.г. Ростов на Дону.С. 213-214.

8.Эндолш4втическая антибактериальная терапия у больных перитонитом.// Соавт: Дадаеа Ш.А..Ашурметов A.M., Ахмедов И.В., Эшов Р.У. Тез.докл.пленума комиссии АМН СССр и Всесоюзный центр по неотложной хирургии. г.Ростов на Дону. 1991.С. 214-21Б.

Э.ЭндсшЕмфатическая лазерная детоксикация- как метод иммуно-коррекции в комплексном лечении перитонита.// Соавт: Ашурметов A.M.. Эшов Р.У..Давренов Э.Д. Сб.научн.трудов. X конференции молодых ученых специалистов Ташкентского научного центра хирургии Мин.2драв.Реапубл.Узбекистан.г.Ташкент 1932. С.5-6.

10.Эндолимфатическая лазерная терапия Kai: ыэ1Ъд иммуногеоррек-ции в комплексном лечении перитонита.// Соавт: Дадаев Е.А., Ашурме-тов A.M.,Эепоз Р.У.,Сайдаакмов A.A.,Ксроилов Н.И. Сборник научных трудов, "Новое в лимфологии: Клиника, теория ¿-эксперимент. "Воеросийская

конференция". Москва. 1993.24-25;яоня. С. 45-46..

11. Влияние эндолимфатззческой лазерной терапии на интиму периферического лимфатического сосуда.// Соавт:• Ахунджаясв S.A..Байбе-ков И.М..ДадЕяв И.А., Хорслаев В.А..Апурметоз Б.А. Тез. докл. кед-дун, симпозиума "Зндогеннке йН10ксз1кащш".г.С-Петер0ург. 14-16 'июня. 1994. С. 205.

12.Влияние зндолимфатического лазерного облучения на структуру лимфатических сосудов и узлоз.// Созвт: Ахунджанов Б.А., Хорезаев В.А..Апурметов A.M. Тез.докл.республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лкмфологии" г.Андижан. 21-22 октября. 1994.-С. 83-84.

13.Эндолимфатическач медкегментозная терапия в ургентней хирургии. // Соавт: Ахмедов A.M., Азурметоз A.M. Тез.дскл. научно- практической конференции Ташкепского педиатрического иедицгохско-го института на тему: "Тиббиет фани ва согликни егклалгнинг долэарб мэсалалари буйича илмий текпиршляр'".г.Ташкент.1995.С.31-32.

14.3ндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике и лечении послеоперационного параяа гасгачника при перитоните.// Соавт: Дадаов 31. А., Ахмедов А. .Аиурмэтов A.M., Зшов Р.У. .Сайдззимоз

A.A. Республиканская конференция с международным участием "Раны и раневая инфекция".г.Андижан.20-21апреля.19S5.

15.Применение ппгятхтеаспзЕОго ГН-лазерного излучения к комплексном лечении разлитого перитонита.// Соавт.: Выренков Ю.Е..Ашурметоз A.M. .Вторенко В.И., Ахмедов А. Сб.научн.трудов.. Между-, кар.ксчф.:"Клиническое и экспериментальное применение новых лазер-пых технологии." Москва-Казань.1995. С. 30-31.

18.Эядоваскулярное лазерное воздействие на эндотелий лимфатических сосудов и лимфатических узлов.// Соавт.: Выренков Ю.Е.,Ашур-метов A.M. .Шкало В.К.. Круглсва И.С.,таы де С.368-369.

ИЗОБРЕТШИ

1. Способ лкмфогеппой дето'ксикации. //Соавт.: Ахундглпсз Б.А., Та^ашаметов Б.Т. .Ашурметоз A.M. .Дадаев Ш.А..Ахмедов И.В. Патент на изобретение. Российской Федерации за N2005511 от 15.01.1994 заявка N4842670 от 28.04.1990г. L

2.Лиифогэн детоксикациялаа усули. // Соавт.: Ахунджанов Б.А., Тажмаметов Б. Г. .Ашурметоз A.M., Дадаев Ш.А. .Ахмедов-И. В. .Патент на изобретение Респ. Узбекистан N 1111 от 03.05.94г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕОТлЕНДАЦИИ

1. Эндолкмфатическая лазерная терапия в хирургии.//Соавт.: Ахулдазков Б.А., Бакбеков И. .Vf., Дадпез Ш.А..Хороагев В.А.,Ашурметоз

B.А.,Саидов Т.е..Ахмедов И.В. Методические рекомендации Ташкент. 1994.

ХУЛОСА

Эндолимфатик лазер терапия усдубини перитонитни комплекс даволашда куллаш. (киска мазмуяи).

Мззкур шшш иш, перктонитларни комплекс даволашда андолимфатик лааер терапия /ЭЛЛТ/ услубини куллашни урганишга багишланган.

Ипшинг максади-ЗЛЛТ услубини перитонитни комплекс даволашда кул-ланилишини бахолаш, унинг баъзи бир терапивтик таъсирларини ва аыа-лий иаиатшплпини аниклаш.

Виз тсмондан ЭЛЛТ услуби биринчи булиб эксперимента урганилган ва гелиникада перитонитга дучор булган беморларни даволашда кулла-нилган.

Эксперимент ыароитида гелий-неон лазер нурларининг лимфа томир-л?.ли эндотелиоцитларига ва лимфа тугунлари тукимасига таъсирини морфологик бзхо берилган, ва лазер нурлари лимфа томирларининг эндотелиоцитларига айтарли таъсир килмаслиги курсатилган, лимфа ту-гунларининг пролифератив ва синтетик функцияларини кучайтирипш, дрена* функциясининг саиши ва лимфоид хужайраларининг синус девор-лари оркали харакатланшини зурайиши аникланган.

Клиника шаропткда 208-та перитонит хасталигига дучор булган беморларни даволаш натикалари уч гурухга булиб урганилган. 1гурухда аяъанавйй усуллар билан даволаган 6б-та бемор булган. II грухни эн-долимфатик медикамэнтли терапия усули кулланилган 70-та бемор таш-кил этди. III асосий грухни перитонитни комплекс даволашда кушимча ЭЛЛТ услуби кулланилган 72 -та бемор ташкид килди.

Даволаш натижаларйни ургакишда умумий клиник-лаборатория, биохимия, бактериология,иммунология ва морфология услублари ишлатилди.

Теклшрув жараенида ЭЛЛТ услуби перитонитга дучор булган беморларни комплекс Даволаш натижаларшш яхшилашга, асортларни камайти-ришга олиб келиши аниклапди. Шу билан бирга, ЭЛЛТ услубини перитонитни комплекс даволашда куллаганда клиник-лаборатория куреаткичларини сезиларли даражада яхииданиии, эндолимфатик антибиотик терапияни корш бушшги микроорганиэмларига таьсирини кучайти-t шли ва иммунологик узгаршларни тезрок яхшилаюкш назорат гурухла-рига нисбатая курсатилди.

SIK.iARY

ENDOLYMPHATIC LASER THERAPY Ili THE CD^'LEXTF-EATUZNT OF PERITOiiTIS.

The applying' of the endolymphatic laser theropy in the complex treatment of peritonitis (ELLT) is presented fcr the first time in this rcork.

The at the work aim is the estimation of efficiency of ELLT: therapeutical effect, practical usefulness.

The CLIF was used in trtatment of diuttrevt cases of peritonitis. The morphological value of the laser's radiation on lymphatic vesseles condition and nodes in intact animals was perform! urn. It was determined that laser radiation by endolymphatic way did not affect on the structure of the endotheliooetes lymph vessels really, proliferative 2nd synthetic function of lymph nodes cells and their drain function ivas elevated. The migration of lymph cells through the smusoids'walls was increased as well.

The clinical part of the yrork was based on the results of the complex treatment of 208 patients with of different form of peritonitis. The patients were dsvided into 3 groups: 1st group- 65 patient treated by the traditional methods; 2nd group- 70 patient treated by the complex endolymphatic drug therapy; 3d group 72 patient treated by complex endolymphatic laser therapy.

Clinical-laboratory, biochimical,bacteriological,immunological' and morfological investigations were carriend out.

The results of investigations showed that ELLT apply let to: the improvement of the complex treatment of peritonitis, the decrease of complications, reduced dates cf treatment, rare letal cases. It was determined that ELLT improved laboratory data, the efficiency of endolymph antibiotic therapy, cause immunostimulat-ting and immunocorrect effect.