Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения лимфогенных методов в комплексном лечении перитонита

На правах рукописи

I. ^

Вторенко Владимйр Иванович

Клинико-экспериментальное обоснование применения лимфогенных методов в комплексном лечении перитонита

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Выренков Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, ' профессор И.В. Ярема Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов Доктор медицинских наук, профессор Б. К. Шуркалин Доктор медицинских наук, профессор C.B. Колобов Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита диссертации состоится 26 апреля 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу:

103473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу:

125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.ЮА.

Автореферат разослан 26 марта 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М. Уртаев

Р ijfï'liïf. /¡о. )!, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии перитонит продолжает оставаться самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, являясь основной причиной летальных исходов. Летальность при перитоните колеблется от 20 до 50% (Попов В.А., 1985; Маломан E.H., 1985; Гостищев В.К. с соавт., 1992; Шуркалин Б.К., КригерА.Г., Горский В.А. и др., 1993; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994; Ермолов A.C. с соавт., 1996; Гельфанд Е.Б. и др., 2000), а при послеоперационном перитоните достигает 45-92,8% (Карякин А-М. и др., 1982; Гаджиев Г.М., 1984; Hartmann G., 1985; Vittman D.H. et.al., 1985) и не имеет тенденции к снижению.

Росту количества осложнений и летальности у больных перитонитом способствует изменение возрастного состава населения с увеличением удельного веса лиц старческого возраста, возрастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, изменение нозологической структуры перитонитов с преобладанием деструктивных холециститов, панкреонекрозов, травматических повреждений органов брюшной полости, патологических перфораций кишок.

Согласно современным представлениям, перитонит является наиболее частой причиной абдоминального сепсиса, развивающегося под действием токсинов и медиато-

ров воспалительной реакции. Абдоминальный сепсис, как проявление системной воспалительной реакции организма на первоначальные деструктивные процессы в органах брюшной полости и забрюшинного пространства, характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, требует особого внимания при назначении адекватной терапии (Schuster H.Р., 1996; Rangel-Frausto M.S., Wenzel R.P., 1997; Schwieterman, Robertis R., 1997).

Общепризнанные подходы к лечению перитонита остаются неизменными многие десятилетия (Сельцовский П.Л., 1963; Симонян К.С., 1971; Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Ерюхин И.А., 1986; Савельев B.C. и др., 1987; КригерА.Г., 1989; Ватазин A.B., 1998). Они включают обязательное хирургическое удаление источника внутри-брюшной инфекции, тщательную санацию брюшной полости, целенаправленную антибиотикотерапию и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде. Эти принципиальные положения вряд ли претерпят изменения и в будущем, хотя способы их достижения являются постоянным предметом ; споров и обсуждений (Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др., 2000; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Белобородое В.Б., 2000; Колобов C.B. и др., 2001). Анализируя причины неудач антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе Б.Р.Гельфанд (1998) отмечает недостаточную биодоступность препаратов в очаге инфек-

ции и местах диссеминации микроорганизмов, токсичное действие антибиотиков, усугубляющее полиорганную недостаточность, нарушение системного регионального кровотока, особенно в очаге инфекции, нарушающее доставку препаратов к патологическому очагу.

Одним из перспективных путей оптимизации доставки антибактериальных лекарственных препаратов к воспалительному очагу является эндолимфатическое введение (Панченков Р.Т. и др., 1984; 1986; Ярема И.В. и др., 1987; Выренков Ю.Е., 1986, 1990, 1998, 1999, 2000; Ефименко H.A. и др., 2001; Ахмедов И.В., 1999; Folsom D.L. et а!., 1995). Однако, воздействуя эндолимфатическими инфу-зиями на лимфатическую систему, мы вмешиваемся в процессы переноса гуморальных сред в системе гемо-лимфоциркуляторного русла, что может быть одним из патогенетических условий терапевтических или, наоборот, усугубляющих негативный процесс факторов.

В этой связи необходимость экспериментального изучения циркуляции лимфы в системе интерстициальное пространство — лимфатические узлы, наряду с особенностями фармакокинетики вводимых эндолимфатически лекарственных препаратов представляет не только терапевтический, но и прагматический интерес. Подбор оптимального сочетания лимфостимулирующих и лимфодрени-рующих препаратов и соответствующих манипуляций, по нашему мнению, может явиться одним из перспективных

направлений в клинической лимфологии. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.

Цель исследования. Для ускорения компенсаторно-восстановительных процессов в организме и улучшения результатов комплексного лечения перитонита разработать принципы и методы лимфатической терапии с учетом состояния конкретного больного.

Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов при их эндолимфатических инфузиях совместно с антикоагулянтами.

2. Определить реакцию составляющих компонентов брыжеечных и парааортальных лимфоузлов на эн-долимфатические инфузии лекарственных препаратов в норме и при разных стадиях перитонита в эксперименте.

3. Определить функциональные возможности клеток неспецифической и специфической иммунной защиты при разных степенях тяжести заболевания.

4. Разработать методику и объемы лимфогенных воздействий в зависимости от выраженности синдрома системного ответа организма на воспаление и стадий развития перитонита в клинике.

5. Провести оценку эффективности лечения перитонитов с применением лимфогенных методов воздействия.

Научная новизна исследования. В эксперименте и клинике выявлен ряд элементов патогенетических механизмов расстройства гемолимфодинамики при развитии перитонита.

Определены возможности корреляции нарушения микроциркуляции в кишечнике и региональных лимфатических узлах эндолимфатическими инфузиями.

Впервые показаны особенности воздействия на лим-фопоэтическую функцию лимфоузлов эндолимфатических инфузий антибиотиков и сульфаниламидов.

Впервые установлено, что для достижения депонирующего эффекта вазоактивных веществ в тучных клетках лимфоузлов при перитоните необходима двойная доза эндолимфатически вводимого гепарина по сравнению с нормой.

Доказано снижение функционального резерва активных нейтрофилов с возрастанием степени тяжести системного ответа на воспаление организма конкретного больного.

Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеаз, иммуномодуляторов, стимуляторов лимфопро-дукции и лимфооттока в зависимости от стадии заболева-

ния и степени выраженности системного ответа организма конкретного больного на воспаление.

Выявлено, что реакция региональных лимфоузлов 1-ого порядка (брыжеечных) на воспалительный процесс в серозной оболочке брюшной полости начинается с гипертрофии, переходящей по мере усугубления воспаления в дегенеративные изменения. В лимфоузлах 2-ого порядка (парааортальных) явления гипертрофии фиксируются после появления дегенеративных изменений в брыжеечных лимфоузлах. В терминальной стадии перитонита в лимфоузлах 2-ого порядка также имеют место явления некто-биоза.

Эндолимфатическая антибиотикотерапия и лимфости-муляция, начатые в реактивной стадии перитонита, способны предотвратить альтеративные процессы в региональных лимфоузлах.

Практическая ценность работы. Полученные данные позволили расширить возможности этиопатогенетического лечения перитонита с помощью эндолимфатических ин-фузий препаратов различного механизма действия.

.' С целью обоснованного и раннего назначения эндолимфатических инфузий фармакологических веществ при перитоните необходимо руководствоваться на экспресс-метод оценки степени тяжести синдрома реакции организма на воспалительный процесс по системе SIRS:

• при легкой степени тяжести - наркотический анальгетик, гепарин и антибиотик гликозидного ряда эндолимфатически можно вводить в период предоперационной подготовке больного. После ликвидации источника инфекции и санации брюшной полости мы рекомендуем эндолимфатические инъекции микродоз тиреолиберина (12,5 мкг/сутки) для стимуляции сокращений лимфан-гионов и их насосной функции.

• при средней степени тяжести — эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов целесообразнее проводить после санации брюшной полости на фоне активных детоксикационных мероприятий. После снижения температуры тела проведение закрытого лаважа лимфатической системы существенно ускоряет процесс выздоровления.

• при тяжелой степени выраженности синдрома реакции организма на воспаление и явлениях полиорганной недостаточности сразу после оперативных вмешательств показано дренирование грудного лимфатического протока и последующие эндолимфатические инфузии лимфостимулирующих веществ для удаления из интерстиция токсических метаболитов и ряда иммунокомпетентных клеток и веществ, способных поддерживать и усиливать патологические изменения в организме.

После удаления из организма первых 1,5-2 л лимфы последующие порции лимфы можно ре-инфузировать после лимфосорбции.

Для восстановления иммунологической реактивности иммуномодулирующую терапию по общепринятой схеме следует начинать после исчезновения явлений интоксикации.

Для объективного контроля за эффективностью антибактериальной терапии следует ориентироваться на содержание CRP или амилоидного А протеина сыворотки крови, которые снижаются на вторые сутки после проведенной адекватной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменяется функциональный статус лимфатической системы в патогенезе острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

2. Особенностями фармакокинетики антибактериальных препаратов при эндолимфатических инфузиях является создание терапевтической концентрации антибиотика в гуморальных средах, стенках кишки, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлах в течение суток, без создания токсического пика концентрации его в крови, при введении разовой терапевтической дозы.

3. Иммунологическая функция лимфатических узлов при эндолимфатических инфузиях антибиотика не угнетается. При этом существенно снижается иктен-

сивность некробиотических изменений и восстанавливается лимфопоэтическая функция лимфатических узлов. Одновременно стимулируется фагоцитарная активность пришлых и фиксированных макрофагов лимфатического узла, что способствует восстановлению его защитной функции и ликвидации патологических клонов лимфоцитов.

4. Лимфатические методы лечения, включенные в комплексную коррекцию тяжелых форм перитонита, позволяют снизить летальность, уменьшить количество осложнений и длительность лечения больных в стационаре.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод послеоперационного ведения больных с эндолимфатическими инфузиями ряда препаратов внедрен в практику хирургических отделений ГКБ № 33, 40, 52 г.Москва, и клинической больницы Центросоюза РФ.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 49 научных статьях, 1 методической разработки, защищены 2 патентами РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались: Всесоюзный съезд патофизиологов, Москва, 1982г.; Республиканская конференция мо-

лодых ученых-медиков. Рига, 1987г.; II Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов, Москва, 1988г.; Республиканская научно-практической конференция, Андижан, 1988г.; Научная конференция (Актуальные проблемы лимфологии), Москва, 1989г.; Всесоюзная конференция по сепсису, Тбилиси, 1990г.; II Региональная конференция по лимфологии, Андижан, 1990г.; Ill съезд анатомов, гистологов, эмбриологов, Черновцы, 1990г.; VIII Европейский конгресс анестезиологов, Варшава, 1990г.; Всесоюзная конференция (Актуальные проблемы клинической лимфологии), Андижан, 1991г.; I съезд молодых ученых, медиков и врачей, Андижан, 1991г.; Научная конференция памяти Б.В.Огнева, Москва, 1991г.; Ill межрегиональная научно-практическая конференция, Андижан, 1993г.; Международная конференция (Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии), Москва, 1993г.; I Московский международный конгресс хирургов, Москва, 1995г.; I научная сессия РМАПО МЗ РФ, Москва, 1995г.; Объединенная научная сессия РАЕН и РМАПО МЗ РФ, Москва, 1997г.; IV Российский научный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1997г.; Научная конференция (Нерешенные проблемы хирургии), Москва, 1998г.; Конгресс лимфологов России, Москва, 2000г.; Научно-практическая конференция, Москва, 2000г.; VIII международный симпозиум «Информационно-технологическое медицинское обеспечение защиты населения в чрезвычайных ситуаци-

ях», Кипр, 2000г.; V Российский научный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2000г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции кафедры хирургических болезней №1, №2, №3 лечебного факультета МГМСУ, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ, хирургических отделений ГКБ №33, №40, №52, клинической больницы Центросоюза от 23.03.2002 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из введения, _глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована _таблицами,_рисунками. Библиографический.указатель содержит_работ отечественных и_зарубежных

авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В процессе экспериментальной работы было использовано 106 животных: 70 белых крыс-самцов линии «Вис-тар», массой 150-200 грамм, и 36 собак-самцов, массой тела от 6,2 до 14,6 кг. Распределение животных по группам представлено в табл.1. Все эксперименты проводились в течение ряда лет на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии в осенне-зимнее время, что позволяло исключить влияние хронобиологических факторов.

У собак моделирование перитонита осуществляли путем перфорации червеобразного отростка после средне-срединной лапаротомии. Большой сальник подшивали, к париетальной брюшине. В брюшной полости оставляли катетер. Кожная рана ушивалась наглухо. Через катетер вводилась 30% каловая взвесь из расчета 0,5 мл взвеси на 1 кг массы тела. Во всех'случаях перитонит развивался через 6 часов с картиной острого разлитого воспаления брюшины, которое определяли по наличию налетов фибрина, гнойно-геморрагического выпота, мелкоточечных кровоизлияний в брюшину и брыжейку, парезом кишечника. Животные, не получавшие лечения, погибали, как правило, через 18 часов от начала эксперимента.

Таблица 1.

Характеристика экспериментальных групп

Экспериментальные воздействия Вид и количество животных

Собаки Крысы

1. Контроль 3 9

2. Введение физиологического раствора 9

3. Введение физиологического раствора с гепарином 3

4. Введение антибиотика ■ 6 7

5. Перитонит без лечения 6 9

6. Перитонит на фоне эндо лимфатического ' введения: а) антибиотиков (гентамицин, клафоран) 6 9

б) сульфаниламидов (сульфален-меглюмин) 6 9

7. Перитонит на фоне эндолимфатического введения: а) гентамицина в сочетании с антикоагулянтом (гепарин) 3 9

б) гентамицина в сочетании с иммуностимулятором (тактивин) 3 9

Всего 36 70

У крыс, после выполнения срединной лапаротомии повреждали проксимальный отдел толстой кишки с последующим ушиванием лапаротомной раны наглухо.

Биологический материал (брыжеечные и парааорталь-ные лимфатические узлы) во 2 и 3 группах забирали через 24-48 часов, в группах 4, 5, 6 через 6-12 часов (ранние стадии развития перитонита).

Морфологические исследования лимфатических узлов проводили с помощью морфологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов.

Катетеризацию периферического лимфатического сосуда для эндолимфатических инфузий и дренирование

грудного лимфатического протока для забора лимфы выполняли по общепринятым методикам. Определение содержания антибиотика в крови и лимфе, тазовых и брыжеечных лимфатических узлах, сальнике, стенках тонкой и ободочной кишки проводили методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры спор Вас.зиЬШэ ТСС 8241.

Клиническая часть работы основана на обследование 231 больного острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом. Из них 119 пациентам (основная группа) в комплекс лечебных мероприятий включали лимфогенные воздействия, а 112 пациентам (группа сравнения) лечили общепринятыми методами. Возрастные особенности (рис.1), причинные факторы (рис.2) и продолжительность заболевания до начала стационарного лечения в обеих группах не имели существенных различий. Всем больным основной группы выполняли катетеризацию периферического коллекторного лимфатического сосуда для инфузии лекарственных препаратов и, по показаниям, дренирование грудного протока, лимфосорбцию, ультрафиолетовое облучение лимфы.

Во всех случаях помимо физикальных обследований выполнялся обязательный объем лабораторных и инструментальных исследований, характерный для исходной патологии и соотносимый с состоянием пациента.

После получения развернутой формулы крови определяли лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-

Калифу (1941) и индекс резистентности организма (Щен-ников Е.Л., 1992).

Биологические пробы на степень токсичности лимфы и крови с целью оценки уровня эндогенной интоксикации мы осуществляли по парамецийному тесту (ПТ) и по уровню среднемолекулярных олигопептидив (СМО).

Биохимические исследования крови, помимо определения общего белка и его фракций, включали анализы на С-реактивный белок, амилоидный белок А сыворотки крови, а-антитрипсин, альбумин, трансферрин; выявление в крови содержания глюкозы, молочной и пировиноградной кислот.

Группа сравнения (112 челооек)

Основная группа (119 человек)

с

ГС

и Мужчим,

□ Же»яиии>*1

до 20 21-40 41-60 6140 бол«* 80 до 20 21-40 41-60

Воэоаст. Возраст.

Рис.1. Распределение больных по полу и возрасту

61-80 более 60

Группа сравнения

Основная группа

□ Острый аппендицит

□ Острая кишочная непроходимость

□ Порфоративные гастродуодональные язвы

□ Проникающие ранения живота: прочно

□ Послеоперационные перитониты

□ Острый холецистит

□ Острые гинекологические заболевания

□ Проникающие ранения живота: огнестрепьные

□ Ущемленные грыжи

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от причин острого перитонита

Метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов определяли тестом с нитросиним тетразолием (НСТ-тест). О непосредственном участии нейтрофильных лейкоцитов в фагоцитозе судили по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ) через 30 и 120 минут инкубации с культурой золотистого стафилококка, коэффициенту фагоцитарного числа (КФЧ). НСТ-тест и показатели фагоцитарной активности определяли в двух вариантах: спонтанном (без дополнительного воздействия на ней-трофилы) и стимулированном (дополнительная обработка нейтрофилов зимозаном).

Состояние специфической иммунной защиты оценивали по выявлению Т-лимфоцитов общих, Т-

хелперов/индукторов и Т-супрессоров/киллеров, В-лимфоцитов с использованием моноклональных антител. Иммуноглобулины С, М, А, наряду с циркулирующими им-мунокомплексами (ЦИК) выявляли согласно методик, описанных в «Руководство по иммунологическим и аллерголо-гическим методам в гигиенических исследованиях» В.Н. Федосеевой и др. (1993).

Все количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики с определением коэффициента Стыодента.

Для суждения о степени напряженности и резервных потенциях фагоцитов определяли коэффициент избыточности информации (Я) (Г.Г. Автандилов, 1980). Уменьшение избыточности информации ниже 0,3 свидетельствует о патологических процессах, снижающих компенсаторно-приспособительные возможности организма.

Результаты исследования и их обсуждение. В настоящее время наиболее распространенным способом вмешательства в лимфатическую систему является эндо-лимфатическое и лимфотропное введение антимикробных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды). При тяжелых воспалительных реакциях, к которым, без всякого сомнения, относится перитонит, «антибактериальная терапия по своей сути играет такую же роль, как остановка кровотечения при геморрагическом шоке» (Гельфанд Б.Р., 1998).

Одним из путей оптимизации эндолимфатической антибактериальной терапии является перфузионное введение, которое хотя и требует затрат большего времени, но не создает критической концентрации препарата как на путях элиминации из места введения, так и в организме в целом (Выренков Ю.Е., Ярема И.В. и др., 2000).

Результаты проведенного нами экспериментального исследования, дают основание надеяться, что однократного введения суточной дозы антибиотика вполне достаточно для поддержания терапевтической концентрации препарата в основных гуморальных средах (кровь -9,7±0,9 и лимфа -40,0±5,69) организма без создания токсического пика его концентрации в крови. В тазовых и брыжеечных лимфоузлах минимальная повреждающая концентрация антибиотика поддерживается более двух суток (тазовые лимфоузлы 11,7±3,51; брыжеечные лимфоузлы 20,9±4,61), что побудило нас изучить реактивные изменения в этих структурах.

Терапевтическая концентрация в сальнике (3,1 ±0,27) и стенках кишки сохраняются до 24 часа наблюдения. При этом в сальнике содержание антибиотика существенно ниже, чем в стенках тонкой (4,2±0,33) и толстой (5,1±0,37) кишки. По нашему мнению данные различия могут быть объяснены разной плотностью гемолимфоциркуляторных образований в сальнике и стенках кишки. Медленный ток лимфы и наличие всех компонентов для образования тромбов диктует необходимость предупреждать тромбо-

образование в лимфатических сосудах при катетеризации и введении лекарственных препаратов. Начиная от первых сообщений об эндолимфатическом введении и до настоящего времени в качестве антитромбообразовательного средства используют гепарин, которые вводится до инъецирования основного лекарственного вещества и для заглушки катетера. В то же время в периваскулярных пространствах в т.ч. и перилимфатических, в лимфоузлах содержатся тучные клетки, в базофильных гранулах которых содержится гепарин и вазоактивные амины, легко деградирующие при повреждении, нагревании, действии ультрафиолетовых лучей, при аллергических состояниях. Выделяемые из тучных клеток медиаторы воспалительных процессов повышают проницаемость кровеносных сосудов, позволяя комплементу и клеткам поступать из кровотока в ткани.

При перитоните коррекция гепарином реологии лимфы является одним из фрагментов патогенетической терапии, так как в условиях развития отеков из-за повышенной проницаемости микроциркуляторного русла и венозной недостаточности роль предохранительного клапана от избыточного давления в интерстиции берет на себя лимфатическая система (Выренков Ю.Е., 1983). Выявленное нами депонирование эндогенного гепарина после его эндолим-фатических введений, вероятно, будет оказывать позитивную роль и в предотвращении развития диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания крови.

Реакция лимфоузлов на воспалительный процесс в брюшной полости коррелирует с тяжестью перитониаль-ных явлений. В первые часы развития перитонита в лимфоузлах фиксируются изменения в гемолимфоциркуля-торном русле, а по мере усугубления основного патологического процесса развиваются дистрофические и некро-биотические процессы, приводящие к утрате лимфоузлами своей барьерной и лимфопоэтической функции. При этом ранее и более выраженные изменения возникают в региональных узлах первой линии защиты, а затем в последующих.

Снижение барьерной функции лимфатических узлов обусловлено повреждающим действием микробов и их токсинов, продуктов извращенного метаболизма и изменениями в микроциркуляторном русле (Сапин М.Р. и со-авт., 1978; 1982; Урвачева А.Б., 2000). Особую опасность представляет то, что традиционные методы введения антибактериальных препаратов не всегда в состоянии достичь поврежденных лимфоузлов, и при массивной микробной агрессии в них микробы могут существовать и размножаться (Джумабаев С. У. и соавт., 1987; 1991; Буянов В.М. и соавт., 1991; Выренков Ю.Е. и др., 1996). При нарушении барьерной функции лимфатических узлов возможен прорыв микробов через грудной проток в кровяное русло.

В экспериментальной части данной работы помимо отмеченных реакций лимфоузлов на эндолимфатическое

введение лекарственных препаратов нами изучены изменения в лимфоузлах при эндолимфатических инфузиях лекарственных препаратов при перитоните, так как патологические процессы могут существенно изменять фарма-кокинетику лекарственных препаратов, реагирование клеток и тканей организма на терапевтические средства (Киеттег1е Н.Р. е1 а1., 1993; всЬк^Ьегд О., 1996). Полученные данные свидетельствуют, что эндолимфатические инфузии антибиотика и антикоагулянта прямого действия, начатые в реактивной стадии перитонита, предотвращают развитие изменения тока биологических жидкостей в региональных узлах, хотя уменьшение плотности лимфоцитов во всех зонах органа, характерное для перитонита, сохраняется. Более четкие различия при изучаемой патологии имелись в реакции тучных клеток на введение гепарина. Если в норме однократной инъекции гепарина в дозе 70 ЕД/кг массы тела экспериментальному животному достаточно для депонирования биологически активных веществ в тучных клетках лимфоузлов, то при перитоните данный эффект достигается несколькими инъекциями антикоагулянта. Эти наблюдения позволили нам увеличить дозу вводимого эндолимфатически гепарина с первоначально применяемых в клинике 2500 ЕД до 5000 ЕД.

В части случаев при перитоните возникает необходимость применять сульфаниламидные препараты. Мы не ставили задачей данного исследования осветить все аспекты эндолимфатического введения сульфален-

меглюмина, а обратили внимание только на лимфопоэти-ческую функцию лимфоузлов. На наш взгляд весьма интересным представляется неоднозначный эффект данного препарата. С одной стороны он ускоряет созревание уже имеющихся популяций В-клеток в лимфатических узелках, а с другой - ингибирует митотическую активность всех лимфоцитов и фагоцитарную активность макрофагов. Данный факт следует учитывать при тяжелых формах течения перитонита, так как подавление лимфопоэза и фагоцитоза потенциально будет снижать защитные силы организма.

Для поддержания иммунологической реактивности организма широкое распространение получили биопрепараты, полученные из вилочковой железы. В наших модельных экспериментах применялся один из представителей этой группы веществ - тактивин. Полученные данные показали, что при введении тактивина на фоне развивающегося перитонита стимулирующего эффекта на митотическую и миграционную активность лимфоцитов в лимфоузлах, которые бывают у интактных животных, не наблюдалось. Иммуннокоррегирующее действие тимусного пептида проявляется только на фоне комплексных мероприятий, приводящих к снижению выраженности токсикационной нагрузки.

Таким образом, полученные в экспериментальной части работы наблюдения позволили нам обоснованно планировать комплекс лечебных мероприятий для больных в

послеоперационном периоде. Наиболее важным представляется точное определение тяжести состояния пациента.

В этой связи все большее распространение приобретает унифицированная рабочая классификация генерализованных форм хирургических инфекций, к которым принадлежит перитонит, принятая в 1991 году на согласительной конференции Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (Bonr R.C. et al., 1992; Кузин М.И., 2000; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000). Данный подход позволял нам быстро классифицировать пациентов по стандартным критериям, выделяя идентичные группы по степени тяжести синдрома системного ответа на воспаление. Согласно обсуждаемой классификации, получившей название SIRS (Systemic Inflammatory Respons Syndrome -синдром системного ответа (реакции) на воспаление), из всего многообразия симптомов учитывается четыре манифестных клинических признака: 1) повышение температуры тела выше 38°С или снижение ниже 36°С; 2) тахикардия - увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту; 3) тахипное - увеличение частоты дыханий свыше 20 в минуту (при искусственной вентиляции легких - ИВЛ - парциональное давление углекислого газа -рС02 менее 32 мм.рт.ст.; 4) лейкоцитоз свыше 12000 в 1 мм3 или лейкопения ниже 4000 в 1 мм3 крови, или палоч-коядерный сдвиг влево на 10% и более). Тяжесть синдро-

ма оценивается как легкая степень тяжести при наличие 12 признаков, средняя степень - при наличие 3-х признаков и тяжелая - при наличии 4-х признаков одновременно. Средняя и тяжелая степени тяжести состояния свиде-тельсвуют о риске прогрессирования болезни, развитии органной недостаточности, сепсиса и возрастании вероятности летального исхода. Синдром полиорганной дисфункции характеризуется нарушением функции ряда жизненно важных органов (легкие, печень почки, ЦНС), которые требуют для поддерживания гомеостаза специальных вмешательств с применением искусственной вентиляции легких, гемодиализа и других средств (Кузин М.И., 2000).

Динамика нарастания общей реакции организма на развитие перитонита, полученная в эксперименте и изучение функциональных показателей состояния сердечнососудистой системы в клинике позволяют судить о том, что в первые часы заболевания основные изменения аналогичны тем, которые характерны для стрессовой реакции организма. Наиболее слабым звеном, нарушающим нормальное кровообращение является венозный отдел мик-рогемоциркуляторного русла. Выявленный застой в посткапиллярных венулах региональных лимфоузлов, тонкой и толстой кишки свидетельствуют о затруднении дренажа интерстициальной жидкости в венозную систему.

Отеки, наряду с централизацией циркуляции крови из-за флебогипертензии и раскрытия артерио-венозных шунтов, являются фактором развития гипоксии в тканях, осо-

бенно в очаге воспаления, где дополнительно продукты распада клеток повышают осмотическое давление, способствуя задержке воды в интерстиции, что еще более увеличивает локальную гипоксию. Для восстановления го-меостаза организму требуется дополнительная затрата энергии, которая генерируется, главным образом, при распаде углеводов. Но гипоксия затрудняет полноценное окисление углеводов в цикле Кребса, поэтому основным поставщиком энергии является неполное сгорание углеводов при гликолизе. Образующиеся при этом недоокислен-ные продукты углеводов (молочная кислота до 1,5±0,11 ммоль/л; пировиноградная кислота до 140±11,0 мкмоль/л) могут сами по себе вызывать извращение обмена веществ. Таким образом создается порочный круг, при котором возможности макроорганизма по борьбе с микроорганизмами угнетаются, а распадающиеся ткани в локусе воспаления, продукты извращенного метаболизма являются прекрасной питательной средой для микроорганизмов. Поэтому развитие токсического синдрома идет по нарастающей с самоускорением, что еще раз подчеркивает необходимость срочного и, как только возможно, более раннего, врачебного вмешательства с целью предотвращение усугубления патологического процесса. Подтверждением нарастания эндогенной токсемии во времени при перитоните является увеличение частоты тяжелых форм реакции организма на воспаление по системе SIRS, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), тесно связанно-

го с одним из показателей указанной системы (увеличение молодых форм лейкоцитов); снижение индекса реактивности организма (ИРО) и показателей токсичности гуморальных сред организма (табл.2).

Таблица 2.

Динамика изменений показателей токсичности крови в процессе развития перитонита

Показатель, ед. измерения Контроль Число наблюдений (л) и время от начала заболевания, ч

л 0,5-Зч. п 3-6 ч. л 6- 12ч. п 12-24 4.

Парамецийный тест, сек. 25±3,2 5 26±3,3 11 22±3,9 15 12±1,6* 10 1 0±0,9 *

Молекулы ср. массы, мкг/л. 115±9,6 5 121+11,2 11 14С±12,05 15 236+20,5 * 10 317±30,2*

С-реактивный белок, мг/л 10±1,6 5 17±1,8* 11 24±2,6* 15 86±7,4* 10 96±7,6*

Амилоидный белок А сыворотки, мг/л. 9±0,9 5 9±0,8 11 36±3,0* 15 115±4,2* 10 184±15,2*

Альфа- антитрипсин, г/л. 2,3+0,18 5 2,5±0,21 11 1,4+0,05* 15 5,1+0,47* 10 4,6+0,36*

Альбумин, г/л. 45±3,6 5 43+4,2 11 35+4,2 15 28±3,05* 10 24+2,8*

Трансферрин, г/л. 3,2±0,24 5 3,0±0,31 11 2,3±0,28 15 2.0±0,21* 10 1,510,14*

ЛИИ.ед. 1,5±0,01 5 1,6±0,02 11 2,4±0,03* 15 5,1 ±0,36* 10 6,6±0,49*

ИРО, ед. 72±8,4 5 75±9,9 11 51±5,2* 15 36,6±4,0* 10 26,6+3,52*

* - различия статистически достоверные (р<0,05) по сравнению с контролем.

Резистентность организма к внеклеточным бактериальным возбудителям (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.) определяется функциональной активностью нейтрофильных лейкоцитов. По числу нейтрофилов, вовлеченных в процесс фагоцитоза (ФИ), по индивидуальной активности (ФЧ) при 30 и 120 минутной экспозиции через 3 часа от начала патологического процесса функциональный резерв нейтрофилов имеет значительные резервные возможности, несмотря на отмеченные выше изменения условий гемодинамики и обмена веществ. Однако, уже после 6 часов от начала заболевания и далее несмотря на увеличение относительного числа клеток, способных к фагоцитозу в спонтанном тесте, на дополнительный антигенный стимул зимозаном нейтрофилы отвечать не могут, что приводит к переходу системы фагоцитоза в более слабое компенсаторно-приспособительное состояние. При этом, в сроки от 6 до 12 часов от начала процесса снижение резервных возможностей носит умеренный характер, а после 12,5 часов и далее резервные возможности фагоцитов исчерпаны полностью, и для поддержания их функции требуется неотложные коррегирующие мероприятия. Учет функциональных резервов фагоцитов у конкретного больного показал высокую степень корреляции с тяжестью синдрома ответной реакции организма, определяемый по системе SIRS. При легкой степени тяжести - функциональные резервы ограничены, но не утрачены, а при тяжелой - самовосстановление системы фагоцитоза без по-

мощи организму лечебными мероприятиями, резко ограничены.

Процесс фагоцитоза усиливается опсонизацией микробных тел иммуноглобулинами и белка острой фазы воспаления. Продуцентом иммуноглобулинов являются плаз-моциты, формирующиеся из В-лимфоцитов. Анализ основных классов иммуноглобулинов, обеспечивающих защиту от инфекций показал, что в первые 3 часа от начала заболевания имеется незначительное увеличение 1д М, 1д 6 и 1д А (табл.3). Однако уже к концу 3 часа появляется тенденция к снижению иммуноглобулинов классов М и которое к 6,5 и более часов продолжительности заболевания становится статистически значимым. Следовательно, отмеченная ингибиция фагоцитарной активности нейтро-филов, нарастающая во времени, имеет еще одну причину - недостаточная опсонизация микробных тел. Иммуноглобулин класса А реагирует на тяжесть патологического процесса противоположно иммуноглобулинам й и М. С усугублением воспалительной реакции концентрация 1д А возрастает. Вполне вероятно, что они реабсорбируются в кровь из мест обычной локализации из-за повреждения структуры слизистой кишечника.

Таблица 3

Состояние В-системы иммунитета в первые часы

после начала заболевания

Время от начала заболевания (час). п Показатели в л х 1(Лл и в %.

В-лимфоциты абс/ отн. п х109/л lg М г/л lg G г/л lg А г/л ЦИКед.

Доноры (контроль) 16 0,22±0,018 10,3±0,95% 1,5+0,12 12,8+1,31 2,2+0,18 512±48,3

0,5-3 часа 5 0,22±0,020 12,411,02 % 2,0+0,12 13,7+1,25 2/1+0,15 480±31,2

3,5-6 часов 11 0,19+0,012 10,6±0,96 % 1,3±0.15 10,5± 1,00 3,0+0,32 5,6±33,3

6,5-12 часов 15 0,20±0,018 9,3+0,86 % 1,1+0,09* 9,0+0,08* 3,2+0,23* 620+48,0*

12,5-24 часа 21 0,14+0,012* 9,0+0.81 % 1,1±0,12* 7,5±0,63* 4,1±0,24* 935+85,1*

* - Различия достоверны по отношению к донорам (р<0,05).

В процессе развития перитонита отмечаются разнонаправленные изменения CD4 (Т хелперы-индукторы) и CD8 (Т супрессоры-киллеры) популяций Т-лимфоцитов (табл.4). Если снижение абсолютного числа всех лимфоцитов регистрируется через 12 и более часов от начала заболевания, то статистически значимое уменьшение хел-перно-индукторной популяции имеет место уже к 3,5 часам, тогда как популяция CD8 во временной интервал с 3,5 до 12 часов достоверно увеличивается. И только при тяжелой форме интоксикации (12,5-24 часа от начала перитонита) на фоне общей лимфопении уменьшение общего числа CD4 и CD8 лимфоцитов совпадают. Все эти колеба-

ния фракций лимфоцитов снижают один из интегральных показателей саморегулировки системы иммунитета - им-мунорегуляторный индекс ИРИ во все сроки обследования, что также необходимо учитывать при назначении им-мунокоррегирующей терапии.

Таблица 4.

Состояние Т-системы иммунитета в первые часы

после начала заболевания

Время от начала заболевания, ч. П Показатели в п х 109/л и в %.

Лимфоциты Т общ. Т-хелп-инд Т-супр-килл ИРИ 1,5± 0,09

Доноры (контроль) 16 2,1+0,18 30,4+2,15% 1,4+0,09 68,8+6,15% 0,5610,061 40,4+3,17% 0.3610,021 25,4 + 1,25%

0,5-3 часа 5 2,2+0,22 3,5±1,98% 1,5±0,09 68,2±7,12% 0,52+0,040 34,7+2,94% 0,40+0,002 32,0+3.01% 1.1± 0,08

3,5-6 часов 11 2,0±0,09 28,7+2,06% 1,2+0,10 60,0+4,36% 0,34±0,035* 28,3+1,95%* 0,46±0,035 38,3+2,66%* 0,74+ 0,061*

6,5-12 часов 15 2,2+0,02 19,6+1,65%* 1.3+0.11 59,1±4,85% 0,25±0,018* 20,8+1,99%* 0,51+0,050 39,2+2,65%* 0,49+ 0,036*

12,5-24 часа 21 1,5+0,02* 14,4+1,36%* 0,7+0,05* 46,7+3,81% 0,20+0,019* 28,6±2,06%* 0,31±0,028 44,2±3,66%* 0.60± 0,061*

* Различия достоверны по отношению к донорам (р<0,05).

Таким образом при разных стадиях патологического процесса и разной степени выраженности интоксикации, назначение и объем эндолимфатических инфузий преследует не всегда одинаковые цели. Во всех случаях преимущество эндолимфатической антибиотикотерапии связано с созданием более высокой и пролонгированной во времени концентрации препарата в очаге воспаления и на путях диссеминации микробных тел (Панченков Р.Т. и др., 1986; Выренков Ю.Е., 1990; Ярема И.В. и др., 1996). В то же время необходимо учитывать, что эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов являются барорецеп-

тивными раздражителями и способны стимулировать или угнетать сократительную активность гладких мышц функциональных единиц лимфатических сосудов - лимфангио-нов. Эндолимфатическими инфузиями можно добиться уменьшения отека в патологическом очаге, что является одним из патогенетических мероприятий для улучшения трофики и снижения гипоксии. Поэтому, при поступлении больных перитонитом в 1-2 стадиях развития и легкой степени тяжести интоксикации, эндолимфатические инфузии гепарина и антибиотика назначали как можно быстрее после установления диагноза. Фармпрепараты, стимулирующие сократительную активность лимфангионов, и, следовательно, ускоряющие разрешение лимфатического отека (тиреолиберин, прозерин) целесообразнее назначать после снижения температуры тела до субнормальных величин. Эндолимфатические инфузии выраженных степенях тяжести интоксикации целесообразнее назначать после санации брюшной полости, так как стимуляция дренажа перитонеального экссудата может усугубить тяжесть состояния. И, безусловно, спектр эндолимфатически вводимых лекарственных препаратов существенно расширяется назначением антикоагулянтов, ингибиторов протео-литических ферментов, препаратов, способных связывать токсины в лимфе (гемодез).

Однако при этом к проведению детоксикационных мероприятий в крови должны предъявляться повышенные требования. После снижения интоксикационной нагрузки

для оптимизаций условий гемолимфоциркуляции в патологическом очаге, можно осуществлять и лаваж лимфатический системы. При декомпенсированной полиорганной недостаточности прямые или опосредованные воздействия на лимфатическую систему могут осуществляться только с предотвращением поступления токсичной лимфы в систему гемоциркуляции, что при перитоните осуществимо при дренаже грудного протока. Указанная настороженность проведения эндолимфатических инфузии, ускоряющих лимфообразование и продвижение лимфы по вектору интерстиций-кровь связана с тем, что эндотоксикоз, являясь первоначально неспецифическим процессом при нарушении гомеостаза любой этиологии, с определенного момента протекает с генерализацией независимо от причин (Лужников Е.А.„ 1992).

Проведенный нами анализ сравнения скорости исчезновения субъективных симптомов сопоставляемых групп показал, что при ранних стадиях развития перитонита и легкой степени интоксикации особых различий по большинству признаков не имеется. В основной группе быстрее восстанавливается аппетит, исчезает тошнота и сухость во рту, появляется перистальтика кишечника, но приблизительно на 1 сутки дольше регистрируется повышенная температура. Кроме того, у тех пациентов, которым в период предоперационной подготовки эндолимфатически вводили промедол по способу, разработанному О.Е.Щенниковым (1999), в послеоперацинном периоде для

снятия боли повторного введения наркотического анальгетика не понадобилось, тогда как в группе сравнения про-медол часто вводили повторно.

Дополнительный комплекс мероприятий, осуществляемый через лимфатическую систему, не дает явных преимуществ перед пациентами группы сравнения по полноте восстановления гемодинамикм в тех случаях, когда больные получают специализированную медицинскую помощь в 1-2 стадии развития перитонита. Но при поступлении больных в клинику в поздних стадиях патологического процесса с тяжелыми степенями интоксикации у больных группы сравнения, несмотря на большее число койко-дней, проведенных в стационаре полного восстановления гемодинамики не происходит, тогда как в основной группе все показатели сердечно-сосудистой системы к моменту выписки нормализуются полностью.

Важную роль для мониторинга течения заболевания и контроля эффективности проведенного лечения имеет определение содержания в крови белков острой фазы воспаления, синтез которых регулируется нервной, эндокринной и иммунной системами. Наши наблюдения подтверждают утверждение О.П.Шевченко (1996) о том, что при эффективной антибактериальной терапии концентрация С-реактивного белка и амилоидного А белка в сыворотке крови снижается через 24 часа.

Анализ, сравниваемых нами методов введения одних и тех же антибактериальных препаратов свидетельствует,

что при общей тенденции снижения концентрации указанных белков острой фазы воспаления на 3 и 5 день лечения, интенсивность этого процесса при эндолимфатиче-ский антибиотикотерапии была в 2 раза выше при 1-2 ста- . дии перитонита и в 3-4 раза - при 3-4 стадиях заболевания. Собственно эта же тенденция сохранялась и для других белков острой фазы воспаления (альбумин, альфа-антитрипсин, трансферрин), однако различия не были столь значительными (рис. 3)

Применяемый нами комплекс лимфогенных воздействий на 2-3 дня быстрее снижает лабораторные тесты токсичности крови (парамецийный тест, молекулы средней массы, ЛИИ, ИРО), что совпадает с нормализацией и восстановлением функциональных потенций фагоцитов, хотя при 1-2 стадиях перитонита различия между сравниваемыми группами несущественны.

Включение в комплекс терапевтических мероприятий эндолимфатических воздействий практически не изменяет изучаемые параметры состояния системы иммунной защиты по сравнения с группой сравнения при первой стадии перитонита (табл. 5, 6). В тех же случаях, когда лечение начато через 8-24 часа после начала заболевания (2 стадия перитонита) положительный эффект в виде полной нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, индексов резистентности, иммунорегуляции и отдельных подтипов лимфоцитов регистрируется уже через 3 суток.

У пациентов с более тяжелым состоянием (3 стадия перитонита) через 3 суток имеются статистически достоверные различия на уровне 5% значимости в позитивном направлении по всем показателям по сравнению с пациентами группы сравнения. Большинство показателей через 5 суток уже не отличаются от нормы, а через 9 суток нормализуются все величины. При 4А стадии по ряду показателей (ЛИИ, ИР О, ИРИ) позитивный эффект лекарственного насыщения лимфатической системы проявляется через 3-5 суток, а по ряду других - к 9 суткам наблюдения. Однако полного восстановления клеточных факторов специфической иммунной защиты удается добиться только через 3-4 недели от начала лечения. Дополнительные де-токсикационные мероприятия, включающие открытый ла-важ лимфатической системы при 4Б стадии перитонита снижают ЛИИ до 6,9+0,39 ед. и повышают индекс резистентности организма до 49+2,2 ед. уже к 3 суткам лечения, что достоверно (р<0,01) отличает их от групп сравнения. Экстракорпоральное удаление лимфы снижает содержание лимфоцитов в периферической крови, отчетливо проявляющееся к 3 и 5 суткам наблюдения. В целом такое явление вряд ли можно отнести к позитивному результату. Однако, следует учесть, что для поддержания специфической иммунной защиты важное значение имеет не только общее число иммунокомпетентных клеток, но и их качественный состав. Так, у пациентов основной группы на 3.-9 дни обследования в крови выявляется большой

процент тимус и бурсозависимых лимфоцитов, тогда как количество неспециализированных (О-лимфоцитов) клеток значительно ниже. Следовательно, снижение токсемии проводимыми мероприятиями в основной группе больных приводит к меньшему стимулирующему эффекту на костномозговой лимфопоэз, при котором система иммунной защиты получает функционально недееспособные лимфоциты. К благоприятным факторам интенсивной детокси-кации организма при 4Б стадии перитонита можно отнести более оптимальное сочетание хелперно-индукторной и супрессорно-киллерной популяции Т-лимфоциты, в результате чего иммунорегуляторный индекс достигает нормальных значений к 9-м суткам наблюдения, тогда как в группе сравнения он остается довольно низким (табл.6).

Контроль 0.5-Эч. Э-вч. 6- 12ч. 12-24 ч. Врем* от начала заболевания, ч.

□ С-реактивный белок, м7л

■ Амилоидный болок А сыворотки, кг/л.

Контроль 0.5 • 3 ч. Э • в ч. 6 -12 ч. 12 - 24 ч, Вреш от начала заболевания, ч.

□ Апьфа-антитрипсин, rip

□ Алибуьмн, г/л

■ Трансфоррин, г/л

Рис. 3. Динамика изменений показателей токсичности крови в процессе развития перитонита

Таблица 5

Состояние клеточных факторов иммунной защиты в процессе лечения больных перитонитом без эндолимфатических воздействий

Стадия перитонита Сутки лечения п Показатели и единицы измерения

Лимфоциты, п*109/л Т общие, %. Ть,% Т5, % ИРИ, ед. В общие, %. О- лимфоциты, %.

1 1 21 2,0±0,11 61+3,3 33±1,6 28+1,1 1,2±0,09 9,5±0,75 29,5±1,88

3 21 1,9+0,09 59±2,5 32+1,4 28±1,7 1,1±0,06 10,0±0,94 31,0+2,15

5 21 2,0±0,08 64+2,7 37±1,0 26±1,5 1,4+0,07 10,1 ±0,80 24,9+1,94

7 21 2,1+0,08 68±2,9 40±1,2 25±1,3 1,6+0,06 10,5+0,99 21,5±1,09

2 1 25 1,7±0,12 50±1,9 23+1,1 39+1,7 0,6±0,04 11,8+0.88 38,2±2,10

3 25 2,0±0,13 51±2,4 29+1,2 38+1,6 0,8±0,05 9,5+0,92 39,5±1,99

5 25 1,9±0,13 61±3,1 35±2,0 30±1,7 1,2±0,09 10,1+0,79 28,9±1,13

7 25 2,0+0,10 66±2,5 39±2,1 25+1,5 1,6+0,11 10,0±0,65 24+2,00

3 1 18 1,5±0,08 44±2,0 25+1,5 44±1,9 0,6±0,07 9,4±0,69 46,6±3,12

3 18 1,6±0,07 50+2,6 32±1,7 41 ±2,0 0,8+0,03 9,4±0,70 40,6±2,96

5 18 1,9+0,09 59±2,2 36+1,4 36+1,5 1,0±0,08 8,9±0,62 32,1 ±1,58

9 18 1,9±0,05 64±3,0 38±1,6 26+1,2 1,5±0,07 10,5±0,90 25,5±1,31

4А 1 11 1,3±0,07 38±3,7 28+0,09 45±2,3 0,6±0,04 9,2±0,69 52,8±4,16

3 | 11 1,5±0,05 40±2,6 30±1,3 44+3,1 0,7±0,05 8,2±0,81 51,8±3,18

5 | 11 1,6+0,10 49±2,2 33+1,7 41 ±2,0 0,8±0,06 9,7±0,83 41,6+2,66

9 11 1,8+0,09 52±3,1 34±1,8 40±1,8 0,9+0,04 9,4+0,92 38,6±1,76

4Б 1 8 2,6+0,12 29±2,0 18±2,1 40±3,9 0,4±0,06 6,8±0,48 67,2±4,10

3 8 2,7±0,14 28±1,9 19±1,8 39±3,6 0,5±0,07 4,1+0,57 67,9±3,91

5 8 1,9±0,12 37+2,0 28+1,9 45±4,0 0,6±0,04 7,3+0,50 55,7±4,12

9 6 2,0±0,13 44±1,7 30±2,1 46±2,9 0,7+0,04 7,5±0,52 48,5±4,01

Таблица 6

Состояние клеточных факторов иммунной защиты в процессе лечения больных перитонитом с эндолимфатическими воздействиями

Стадия перитонита Сутки лечения п Показатели и единицы измерения

Лимфоциты, п*109/л Т общие, о/ /о. Т„,% т5, % ИРИ, ед. В общие, %. О- лимфоциты, %.

1 1 14 2,1 ±1,18 60±3,2 32±2,2 28±1,4 1,1+0,08 9,5+0,80 30,5+1,94

3 14 2,0±0,09 63±3,3 36+1,5 28±1,9 1,3±0,06 10,0±0,84 . 27,0±0,99

5 14 2,0±0,12 65+3,4 40±1,8 26±1,4 1,5+0,04 11,0±0,72 24,0±1,33

7 14 2,1±0,04 69+2,8 41 ±1,6 25±1,4 1,6±0,07 11,0+0,81 20,0±1,81

2 1 17 1,8+0,12 51+2,6 24±1,4 38±2,0 0,6+0,04 11,6±1,00 37,4+2,00

3 17 1,9±0,17 60+4,1 36±2,0 29+1,3 1,2±0,07 11,2±0,36 28,8±1,40

5 17 1,9±0,09 62±3,3 36±1,5 30±1,5 1,2+0,05 11,0±0,41 27,0+1,90

7 17 2,0±0,15 . 67±2,9 39±2,1 24+1,1 1,6±0,08 10,5±0,51 22,5±1,65

3 1 21 1,9±0,12 45±4,0 25±1,16 45±1,9 0,6±0,04 9,2±0,82 45,8±2,39

3 21 2,0±0,14 60±2,9 37±0,18 32±2,0 1,2±0,05 10,0+0,36 30,0±1,56

5 21 2,0±0,12 64±3,5 39±1,17 27±1,12 1,4+0,06 11,2±0,80 24,8+1,25

9 21 2,1±0,16 69±2,9 41±0,19 26±1,00 1,6±0,07 11,1 ±0,25 19,8±1,33

4А 1 20 1,4±0,09 36±1,8 29±0,11 44±2,00 0,7+0,06 9,5±0,33 54,5±2,48

3 20 1,7±0,05 51±3,3 34±0,15 37±1,5 0,9+0,05 9,8±0,40 ■ 39,2±1,94

5 20 1,9±0,10 62±2,4 | 39±0,20 30±1,9 1,3±0,09 10,2±0,82 27,8+1,56

9 20 2,0±0,14 65±2,6 I 40±0,18 27+1,1 1,5±0,07 10,9=0,36 24,1+1,21

4Б 1 6 2,0±0,13 30±1,9 ! 17±0,11 41±2,0 0,4±0,06 5,4±0,41 64,6+4,00

3 6 1,8±0,09 45±2,0 | 33±0,21 40+1,9 0,8±0,08 6,9±0,31 48,1+3,21

5- | 6 1,6±0,06 60±3,1 I 37±0,18 39±2,7 0.9±0,05 8,9:0,60 31,1 ±2,12

9 6 1,9±0,19 | 62±3,4 | 39±0.20 30±1,5 1,3±0,07 | 9,4±0,83 28,6+1,45

Различие в содержании В-клеток в сравниваемых группах не столь существенны. Тенденцию к снижению числа В-клеток в группе сравнения можно объяснить более выраженными реактивными изменениями в лимфоузлах, где осуществляется дифференцировка В-лимфоцитов из клеток-предшественников. Сведения, представленные в табл.7 показывают, что легкие степени тяжести заболевания не вызывают существенных изменений содержания иммуноглобулинов классов Э, М и А, а также циркулирующих иммунокомплексов по отношению к контролю (доноры). При второй степени тяжести перитонита имеет место тенденция к снижению содержания иммуноглобулинов класса в и М и увеличению класса А на 1 и 3 сутки наблюдения в группе сравнения по отношению к донорам, тогда как в группе пациентов, которым применяли эндолимфа-тический способ введения лекарственных препаратов эта тенденция регистрировалась только в первые сутки наблюдения. Третья степень тяжести заболевания характеризуется статистически значимым снижением концентрации иммуноглобулинов класса 6 в первый день обследования пациентов обеих групп. В следующие сроки обследования содержание иммуноглобулинов данного класса нарастает более интенсивно у пациентов основной- группы (табл.7).

Иммуноглобулины класса А существенно повышаются в первые сутки обследования в обеих группах. При обсле-

довании на третьи сутки от начала лечения иммуноглобулины данного класса в группе сравнения продолжают оставаться в высокой концентрации, тогда как в основной группе уже приближаются к контрольным величинам. На 5 сутки и последующие сроки наблюдения все изучаемые показатели гуморальных факторов специфической иммунной защиты нормализуются. Явления полиорганной недостаточности сопровождаются выраженными изменениями содержания всех изучаемых иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. В первые сутки наблюдения концентрация иммуноглобулинов класса й и М снижается почти двукратно, тогда как концентрация иммуноглобулинов класса А статистически достоверно увеличивается (табл.7). В группе сравнения при субкомпенсиро-ванной форме полиорганной недостаточности тенденция к нормализации основных иммуноглобулинов, содержащих антитела для микробных факторов агрессии (в и М) определяется только через 9 суток от начала лечения, тогда как при декомпенсированной полиорганной недостаточности этого не наблюдалось и через 3-4 недели.

Таблица 7.

Динамика изменения содержания иммуноглобулинов в сравниваемых группах больных перитонитом

Группа Класс иммуноглобулинов

Стадия заболевания п в г/л М г/л А г/л ЦИК ед.

Дни ДНИ Дни Дни

1 3 5 9(7) 1 | 3 5 9(7) 1 3 5 9(7) 1 | 3 5 9(7)

Доноры 16 12,8+ 1,31 • - - 1,5+ 0,12 - 2.2+ 0,18 - 51243.3 - -

1 12 13.7+ 1.25 11.0+ 0.93 11.9+ 1,00 12,3+ 0.96 2.0+ 0,12 1.7+ 0.16 1.5+ 0.12 1.5+ 0.16 2,4+ 0,15 2,3 + 0,18 2.1 + 0.20 2,0+ 0,11 48031.2 500+ 46,4 513+ 47.2 500+ 44.6

2 11 10.6» 1,00 9.9+ 0.71 11,2+ 0,94 11,9+ 0.86 1.3+ 0,15 1.0+ о.ов 1.1 + 0,06 1.4 + 0.11 3.0+ 0,32 3.1» 0.24 2,0+ 0.12 2.1 + 0,15 506+ 33,6 610» 46,5 580+ 46,0 510+ 43.6

Сравнения 3 14 9.0+ 0,25 10.5+ 0,83 10,9+ 0,79 11,2+ 0,77 1.2+ 0.09 1.2+ 0,15 1,5+ 0,14 1.6+ 0,12 3,2+ 0,26 3.3+ 0,28 2.6+ 0.15 2,0+ 0,10 620+ 48.5 670» 44,5 620+ 46.5 600+ 44,5

4А 10 7.0+ 0.51 6,5» 0,49 6,4+ 0,51 9,3+ 0,66 0.9+ 0,07 0,8+ 0.05 0,9+ 0,06 0,9+ 0,08 3.6+ 0,21 3.5+ 0,26 3.4+ 0,18 3,3+ 0,22 915» 78.1 1510+ 91,0 1620+ 86.5 1510+ 89,4

45 4 6,7+ 0,59 5.0+ 0,37 5.2+ 0,48 6.2+ 0,50 0.8+ 0,06 0.6+ 0,05 0.6» 0.07 0.8+ 0,07 4,5+ 0,09 5.2+ 0,25 5,1 + 0,28 3.9+ 0,19 1115+ 84,3 1600+ 1112,0 1750+ 125,1 1690+ 84,4

1 15 12.6+ 0,94 12,5+ 0.88 12.4+ 0.74 12,5+ 0.77 2.1 + 0.18 1.6+ 0.13 1,4» 0.11 1,4+ . 0.10 2.5+ 0.18 2.1» 0,16 2,2+ 0,14 2.1 + 0,17 500+ 47.2 490+ 31.2 520+ 41,6 500» 30.9

2 12 10.5+ 1,18 11.4+ 0,90 12.4+ 0,82 12.5+ 0.94 1,4 + 0.11 1,5+ 0.11 1,5» 0.16 1.7+ 0,13 2.9+ 0,28 2.50.15 2.0+ 0,18 2.1 + 0,18 509» 43,0 485+ 31.6 510+ 38.6 520+ 36.7

Основная 3 15 8,9+ 0,76 9,9+ 0,64 116» 0,84 12,4+ 0,91 1,3+ 0,12 1.3+ 0.13 1.5» 0,12 1.5+ 0,11 3.1 + 0,24 2,В» 0.15 2.2+ 0.17 2.3+ 0,16 615+ 56,4 621» 54.1 510+ 43,1 520+ 41,6

4А 12 6.8+ 0.56 7.2+ 0,46 11.5+ 0.84 12.1 + 0,77 0,3+ 0,08 0,9+ 0,06 1,3+ 0,09 1.5+ 0,10 4,0+ 0,18 4.2+ 0.24 2,8+ 0,15 2.7» 0.18 1005+ 93,0 1420+ 97.0 9ба+ 71.3 670+ 62,6

4Б 5 6.7+ 0.64 4.6+ 0,21 7.0+ 0.50 10.9» 0.84 0.8+ О.ОЭ 0,4+ 0.03 0.9» 0.06 1.3+ 0.09 4,2+ 0,16 1.90.11 1.9» 0,17 2,4» 0.18 1015* 94,0 430+ 31.6 500» 32.4 510+ 34.3

При 4Б степени тяжести перитонита, воздействия на лимфатическую систему начинали с открытого лаважа, который продолжался до 48 часов после оперативных вмешательств. С удаленной лимфой из организма, наряду с токсинами, выводились все изучаемые иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы. Это, по нашему мнению, позволяет объяснить существенное снижение в крови иммуноглобулинов классов в, М, А и циркулирующих иммунокомплексов через 3 дня после операции. Получаемый при удалении лимфы детоксикационный эффект, способствует более быстрому восстановлению им-муноглобулинпродуцирующей функции плазмоцитов, что проявляется уже к 5 суткам после операции возрастанием уровня иммуноглобулинов Э и М и нормализацией их к 9 дню (табл.7). Удаление дренажем грудного протока лимфоцитов, несущих патологическую информацию к собственным структурным элементам организма, довольно быстро снижает явления аутоагрессии, свидетельством чему является быстрая нормализация концентрации циркулирующих иммунокомплексов с 1015±94 ед. в первый день обследования до 480±31,6 ед. на третий день. В последующие сроки мы не наблюдали нарастающего уровня ЦИК, как это имело место в группе сравнения. Анализ летальности, числа осложнений и длительности пребывания больных в стационаре (табл. 8, рис.4) свидетельствует, что патогенетически обоснованные и селективно приме-

няемые лимфатические методы лечения в комплексе лечебных мероприятий при перитоните, являются эффективными и позволяют расширить стандартную схему лечения перитонита.

Таблица 8

Анализ числа осложнений, числа койко-дней (к/д) при сравни-вземых способах послеоперационного лечения больных

Группа Стадия заболевания п Осложнение, % Среднее число к/д

Сравнения 1 22 4,5 8,1+0,6

2 48 6,3 8,9±0,8

3 28 10,7 11,2±1,4

4А 10 28,8 18,1 ±1,8

4Б 4 47,2 32,4±2,6

Основная 1 24 0 7,7±0,5

2 52 2 7,9±0,6

3 26 3,8 9,0±0,7

4А 12 19,3 14,5+0,9

4Б 5 29,5 21,1+1,9

16 14 12 юЧ 8 б 4 2 0

О Основная группа □ Группа сравнения

3

*

г,

' С'1-

V *

¥

'а

.'•■'с---'

с

1

2 3 4Л

Стадии заболевания

Рис. 4. Анализ летальности при сравниваемых способах лечения больных

Таким образом, проведенное исследование показало, что сам факт эндолимфатических инфузий, а так же комплекс других воздействий на составляющие компоненты лимфатической системы являются одним из элементов патогенетической терапии, направленных на улучшение микроциркуляции в патологическом очаге, способствующей снижению отеков, ускорению дренажа токсичных продуктов, чем создает более благоприятные условия для восстановительных процессов. Особенности фармакоки-нетики антимикробных препаратов после эндолимфатических инфузий позволяет создавать их терапевтическую концентрацию в очаге и на путях генерализации воспалительного процесса на более высоком уровне и на длительное время, что существенно снижает неблагоприятное действие лекарственных препаратов на организм больного.

Учет позитивных и негативных моментов эндолимфа-тического введения ряда лекарственных препаратов в комплексе с другими современными методами послеоперационного ведения больных перитонитом позволили нам рекомендовать следующее схемы лимфатической терапии при перитоните (Рис. 5, 6, 7, 8).

Стандартная схема лечения перитонита

1. Предоперационная подготовка;

2. Премедикация;

3. Оперативное пособие:

удаленно или дренирование источника воспаления; санация брюшной полости; назоинтестинальная интубация тонкой кишки; дрснирооание брюшной полости.

4. Послеоперационный период:

антибактериальная терапия; инфузионная терапия; экстракорпоральная дстоксикация; обезболиоание; - симптоматическая терапия; форсирооанный диурез; перитонеальный диализ.

Рис.5. Стандартная схема лечения перитонита

Схема лимфатических мотодоп лечония

Легкая степень тяжести ¿ ¡/Г) ДО ОПЕРАЦИИ:

7 э/д - промедол 2% ♦ 1,0;

■ гч-- э/л • атропина сульфат 1,0;

• —э/л - гепарин 2.500 сд.;

Ып- разоиаи доза антибиотика.

I

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: | I э'п - антибиотик 1 раз и сутки (раэооая доза);

_ V э/п - гепарин 1 раз о сутки (2.500 ед );

К Л э/л - тактиоин с 3-их суток по 100 мг 4-5 дней.

(VI

) 1 I £ 1 • э/л — эндолимфатическое введение

№

w-.Ji-.Si

Кпегерн:глиий пе¡сферического ч торного лимфатическою сосуда

Рис. 6. Схема лимфатических методов лечения. Легкая степень тяжести.

Схема лимфатических мстодоп лечения

Средняя степень тяжести

Катетеризация периферического коллекторного лимфиического сосуда

ДО ОПЕРАЦИИ:

э/л - промедол 2% • 1,0;

э/л - атропинд сульфат 1,0;

э/л - гепарин 2.500 од.;

э/л - разовая дола антибиотика.

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ:

э/л - антибиотик (момоантибиотикотера-пин,

комбинации 2-х антибиотиком); э/п - юпэрин 2.500 од.; э/л - таминин с 4-5 суток (100 мг); э/л - 1смодо] 100 мл 1 раз о сутки - 3-4 дня; э/л - ингибиторы протеолитичоских

ферментои (гордокс 100 тыс. сд. 1 раз е

сутки; контрикал 20.000 сд п 1 сутки); э/л -тироолиберин 12,5 мкг или прозерин 0,05% • 1,0 на 3-4 сутки; - лазерное облучение лимфатических

уэпоп; -УФО крови.

Рис.7. Схема лимфатических методов лечения. Средняя степень тяжести.

Схема лимфатических методов лечения

Тяжелая степень тяжести

Кашериэация периферического конпекторно-го лимф^и'ммио сосуда Дренирование грудного протока

ДО ОПЕРАЦИИ: э/л - промедол 2*/« • 1,0; э/л - атропина сульфат 1,0; э/л - гепарин 5.000 сд ; э/л-»ра.юиандо.и ашибиотика.

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ:

э/л - антибиотик (моноантибиотикотерапии,

комбинация 2-х антибиотикоп); э/л - гепарин 5.000 сд.; э/л -тактинин с 6-7 суток 100 мг; э/л - гемодез 100,0 мл 1 раз и сутки - 3-4 дни; э/л - 0,9% растиор №С1 100,0 мл 1 раз и сутки 3-4 дни;

э/л - ингибитора протеолитических

ферментои (гордокс 100 тыс. сд. 1 рал и сутки; контрикал 20.000 сд и 1 сутки); э/л - тиреолиберин 12,5 мкг или прозерин 0.05%. 1,0;

- лазерное облучение лимфатических узлои;

-УФО крови;

— лммфосорбция.

* э/л - эндолимфэтическое введение

Рис.8. Схема лимфатических методов лечения. Тяжелая степень тяжести.

Заключение

Клинико-экспериментальное изучение применения лимфатической терапии при перитоните свидетельствует об ускорении компенсаторно-восстановительных процессов в организме. Полученные результаты о содержании гентамицина в стенках тонкой и толстой кишки, большом сальнике, парааортальных и мезентериальных лимфатических узлах указывают на то, что однократной эндолим-фатической инфузии разовой терапевтической дозы антибиотика достаточно для поддержания терапевтической концентарции препарата в течении суток без создания токсического пика его содержания в крови. Эндолимфати-ческие инфузии гепарина способствуют депонированию вазоактивных веществ в тучных клетках перилимфатиче-ских пространств и лимфатических узлов. Перфузионное введение физиологического раствора приводит к существенному увеличению числа бластных форм лимфоцитов и повышению числа клеток, обладающих макроф'агальной активностью, что свидетельствует об иммуностимулирующем действии эндолимфатических инфузий.

Морфологические исследования брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном каловом перитоните выявили деструктивные изменения, нарастающие во времени, вплоть до некроза паренхимы органа. Эндолим-фатическое введение гентамицина, начатое через 6 часов

после моделирования перитонита существенно снижает интенсивность некробиотических изменений, способствует восстановлению лимфопоэтической функции лимфатических узлов. Одновременно стимулирует фагоцитарную активность пришлых и фиксированных макрофагов лимфатического узла, что приводит к восстановлению его защитной функции и способствует ликвидации патологических клонов лимфоцитов. При эндолимфатическом введении антибиотика в сочетании с тактивином увеличивается число лимфобластов в корковой и паракортикальных зонах лимфоузлов почти в 10 раз, параллельно во всех зонах лимфоузлов увеличивается число макрофагов, наблюдается значимое снижение числа зрелых лимфоцитов в кортикальной и паракортикальной зонах. Позитивного эффекта от применения тактивина при неустраненном токсическом синдроме, мы не получили. Тактивин в сочетании с антибиотиком способствет усилению бласттрансформации лимфоцитов, выбросу зрелых клеток в кровяное русло, что повышает иммунологическую реактивность организма.

В динамике развития перитонита неизбежно присутствуют факторы нарушения циркуляции крови и лимфы. Так, после 24 часов от начала перитонита значительно нарастает отек стромы тонкой кишки, приводящий к сдавле-нию гемомикроциркуляторных сосудов (диаметр менее 50 мкм). Эндолимфатическая антибиотикотерапия в сочетании с перфузией лимфатический системы, УФО крови,

лимфосорбцией быстро нормализует объемную плотность гемомикроциркуляторного русла и, как следствие, предотвращает развитие необратимых структурных изменений в стенках кишки и брыжеечных лимфоузлах животных с моделью перитонита. Лимфогенные методы терапии включают в себя не только оптимизацию этиотропного воздействия на возбудителей воспалительных заболеваний, но и являются одной из форм патогенетической терапии, направленной на стимуляцию дренажа отечной жидкости из патологических очагов, что усиливает антибактериальный эффект антибиотиков.

Наиболее ранним лабораторным признаком воспалительного процесса у больных является увеличение содержания С-реактивного белка, который повышен уже в первые часы от начала заболевания. К 3-6 часу увеличивается концентрация в крови амилоидпротеина А, снижается концентрация отрицательных белков—альфа-

антитрипсина, альбумина и трансферрина. Анализ величин, характеризующих сердечную деятельность свиде-тельствет, что в первые 6 часов от появления симптомов перитонита имеет место усиление сердечного выброса и, соответственно, увеличение минутного объема кровообращения. Максимальная напряженность сердечной деятельности регистрируется до 12 часа наблюдения, а затем происходит существенное снижение сердечного выброса, что даже при появлении тахикардии к этому времени, не

только не компенсирует минутный объем кровообращения, но и статистически достоверно его снижает. Интоксикация организма снижает функциональные возможности не только сердечной мышцы, но и приводит к серьезным нарушениям обмена веществ. В первые часы после появления симптомов раздражения брюшины в крови начинает возрастать концентрация глюкозы. Через 6 и 12 часов после начала заболевания уровень глюкозы увеличивается в статистически значимых количествах. Одновременно, к 12 часу заболевания, максимально повышается концентрация молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови. Изменение иммунологического статуса пациентов происходит по всем определяемым параметрам. Нарушения в системе Т-иммунитета выявляются уже после 3 часа от начала патологического процесса. В-система специфической иммунной защиты характеризуется снижением содержания иммуноглобулинов классов М и Э, увеличением иммуноглобулинов класса А, что в сочетании с нарушением взаимоотношения между хелперно-индукторной и су-прессорно-киллерной популяцей Т-лимфоцитов приводит к существенной утрате способности иммунной системы к саморегуляции. Деструктивные изменения в очаге воспаления к 12 часу от начала заболевания подтверждает повышение концентрации иммуноглобилина класса А и повышение концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов в 2 раза.

Для быстрой ориентации в состоянии конкрентного больного и для назначения адекватного лечения мы использовали оценку тяжести воспалительной реакции по стандартным критериям синдрома системного ответа на воспаление (SIRS). Классическая хирургическая тактика лечения перитонита осуществлялась в обеих анализируемы группах больных. Различие между сравниваемой и основной группами состояло в том, что в основной группе больных применяли лимфатические методы лечения. При легкой степени острого перитонита в комплекс лечебных мер включали эндолимфатическое введение антибиотиков, антикоагулянтов, иммуномодуляторов через катетери-зирпованный периферический коллекторный лимфатический сосуд. При средней степени тяжести эндолимфатиче-ские инфузии антибиотиков, антикоагулятнов, иммуномодуляторов дополняли эндолимфатическим введением ингибиторов протеолитических ферментов, гемодеза, тирео-либерина или прозерина на фоне активных детоксикаци-онных мероприятий. При тяжелой степени перитонита с явлениями полиорганной недостаточности после основного оперативного вмешательства показано дренирование грудного протока для эксфузии лимфы с последующим проведением лимфосорбции. Объем эндолимфатических инфузий увеличивается. Дополнительно выполняется перфузия лимфатической системы 0,9% раствором NaCI, антибактериальная эндолимфатическая терапия выпол-

няется в режиме комбинации 2 антибиотиков. Проведенный комплекс лечебных мероприятий у больных перитонитом позволил снизить летальность, уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить продолжительность пребывания больного на стационарном лечении.

Выводы

1. Разработанные принципы и методы эндолимфатической терапии с учетом состояния конкретного больного позволили ускорить компенсаторно-восстановительных процессы в организме при перитоните, что способствовало улучшению результатов лечения, уменьшению послеоперационных осложнений с 28,8% до 19,3%, снижению продолжительности пребывания больного в стационаре с 32,4 кой-ко/дней до 21,1 койко/дней, и обеспечило клиническое выздоровление 81,2% больных.

Эндолимфатическая антибиотикотерапия, начатая при 1-2 стадиях развития перитонита двукратно ускоряет время снижения концентрации СРБ и амилоидного А белка в сыворотке крови, тогда как при 3-4 стадиях - в 3-4 раза. Открытый лаваж лимфатической системы приводит к быстрому снижению в крови циркулирующих токсических им-мунокомплексов и иммуноглобулинов классов в и М.

2. Однократной эндолимфатической инфузии разовой терапевтической дозы антибиотика достаточно для поддержания терапевтической концентрации препарата в течение суток в гуморальных средах, стенках кишки, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлах без создания токсического пика его концентраций в крови. Эндолимфати-ческие инфузии гепарина, способствуют депонированию

вазоактивных веществ в тучных клетках перилифатиче-ских пространств и лимфатических узлов.

3. Морфологические и функциональные показатели состояния региональных и отдаленных лимфатических узлов при экспериментальном перитоните носят однонаправленный характер, но отличаются во времени проявления. В первые часы воспаления в брыжеечных лимфатических узлах имеет место реактивная реакция, сменяющаяся к 12 часам дегенеративными процессами; в парааортальных узлах эти процессы регистрируются на 6-12 часов позднее.

4. Прогрессирование перитонита во времени сопровождается снижением содержания иммуноглобулинов классов М и С, увеличением - класса А; нарушением взаимоотношения между хелперно-индукторной и супрессорно-киллерной популяциями Т-лимфоцитов, что приводит к существенной утрате способности иммунной системы к саморегулировке. Тактивин, вводимый эндолимфатически при токсической и терминальной стадиях экспериментального перитонита не усиливает миграционную и митогенную активность паренхиматозных клеток лимфатических узлов, как это имеет место у здоровых животных.

5. Для экстренной оценки степени выраженности интоксикационного синдрома и с учетом этого варьирования на-

значения лимфогенных способов воздействия при перитоните удобно пользоваться унифицированной классификацией генерализованных форм хирургической инфекции по определению синдрома системного ответа на воспалительный процесс по системе SIRS.

Закрытая перфузия лимфатической системы через катетеризированный лимфатический сосуд позволяет проводить лекарственное воздействие как на патологический очаг воспаления, так и на организм в целом. При легкой степени тяжести системного ответа на воспаление показаны все способы прямой и опосредованной лимфостимули-рующей терапии. При средней - эндолимфатические ин-фузии и лимфостимулирующие препараты следует назначать только на фоне интенсивных детоксикационных мероприятий, а при тяжелой - дополняется дренированием грудного протока с последующим экстракорпоральным вздействием на центральную лимфу.

Практические рекомендации

1. В комплекс лечебных мер больных перитонитом целесообразно включать эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов различного механизма действия в зависимости от особенностей патологических изменений.

2. Объем эндолимфатических инфузий фармакологических веществ при перитонитах выбирается на с учетом

стадии и распространенности процесса и оценки степени тяжести синдрома реакции организма на воспалительный процесс по системе SIRS.

3. При легкой степени тяжести - наркотический анальгетик, гепарин и антибиотик эндолимфатически вводить можно в период предоперационной подготовке больного. После ликвидации источника и санации брюшной полости мы рекомендуем эндолимфатические инъекции микродоз тирео-либерина (12,5 мкг/сутки) для стимуляции сокращений.

4. При средней степени тяжести - эндолимфатические ин-фузии лекарственных препаратов целесообразнее проводить после санации брюшной полости на фоне активных детоксикацонных мероприятий. После снижения температуры тела показано проведение закрытого лаважа лимфатической системы.

5. При тяжелой степени выраженности синдрома реакции организма на воспаление и явлениях полиорганной недостаточности сразу после оперативных вмешательств показано дренирование грудного лимфатического протока последующими эндолимфатическими инфузиями лимфости-мулирующих веществ для удаления из интерстиция токсических метаболитов. После удаления из организма первых 1,5-2 л лимфы последующие порции лимфы можно реин-фузировать после лимфосорбции.

6. Для восстановления иммунологической реактивности иммуномодулирующую терапию по общепринятой схеме

следует начинать после исчезновения явлений интоксикации.

7. Для объективного контроля за эффективностью антибактериальной терапии следует ориентироваться на содержание СРВ или амилоидного А протеина сыворотки крови, которые снижаются на вторые сутки при условии проведения адекватной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментальное изучение эндолимфатического применения гентамицина и клафорана (цефотаксима) // "Антибиотики", 1982,5,39-40 (соавт. Э.Г.Щербакова, Ю.Е.Выренков, Т.П.Журавлева, А.В.Полинов)

2. Экспериментальное обоснование эндолимфатического введения антибиотиков II Тезисы докладов 111 Всесоюзного съезда патофизиологов.М., 1982, с 117 (соавт. Э.Г.Щербакова, Ю.Е.Выренков)

3. Проблемы лимфокоррекции в клинике и эксперименте II В кн."Клиническая лимфология", М., 1986, с.98-100 (соавт. А.В.Полинов, А.В.Опенкин)

4. Роль методов лимфокоррекции в проблеме экстракорпоральной очистки жидких сред организма // Тезисы докладов III Республиканской конференции молодых ученых-медиков.Латв.ССР, Рига, 1987, с.140-141 (соавт. А.П.Поляченко, А.В.Полинов)

5. Применение методов лимфокоррекции при лечении больных анаэробной инфекции в хирургической практике II МРЖ, 1987, раздел 4,12, публ.3426 (соавт. А.В.Полинов)

6. Прямая управляемая эндолимфатическая антибиотикотерапия при реконструктивных восстановительных операциях II МРЖ, 1987, раздел 4,12, публ.3443 (соавт. А.В.Полинов)

7. Функциональная анатомия лимфатических узлов и внеорган-ных лимфатических

сосудов при различных методах лимфокоррекции // В кн. "Проблемы лимфологии" (Сб.науч.трудов), Новосибирск, 1987, с.76 (соавт. В.К.Шишло, А.В.Полинов)

8. Способ профилактики послеоперационных осложнений у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки после операций с наложением илеостомы //А/С 1567194, по заявке от 06.06.88 4429720/14 (соавт. Н.А.Башанкаев, Э.Г.Щербакова, Т.П.Журавлева, П.Н.Олейников, А.М.Никитин)

9. Прямая управляемая эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении сепсиса // "Клиническая хирургия", 1988, 3, с.27-30 (соавт. Ю.Е.Выренков, А.В.Полинов)

10. Возможности коррекции функций лимфатического узла при интравазальной эндолимфатической управляемой инфузии лекарственных препаратов // в кн. "Клинические аспекты морфогенеза лимфотической и кровеносной системы в норме, патологии и эксперименте", Пермь, 1988, с.72-74 (соавт. В.К.Шишло, А.В.Полинов)

11. Морфология лимфатического узла при острых и хронических экзо- и эндотоксикозах II в кн."2 Всерос.съезд анатомов, гистоло-

гов и эмбриологов", М., 1988, с.99-100. (соавт. А.В.Полинов, А.П.Поляченко)

12. Пути транспорта лимфы в условиях клинической патологии II "Венозное кровообращение и лимфообращение", Алма-Ата,

1989, с 81-82 (соавт. А.В.Полинов, О.Л.Зорохович)

13. Техника катетеризации периферического лимфатического сосуда. Эндолимфатическое введение антибиотиков // Методические рекомендации, Ташкент, 1989, с.18 (соавт. Ю.Е.Выренков, Б.А.Ахунджанов)

14. Комплексное лечение сепсиса //Тезисы Всесо-

юзн.конференции по сепсису", Тбилиси, 1990, т.2, с.30-31 (соавт.

A.В.Полинов, В.К.Шишло)

15. Патогенетическое обоснование прямой управляемой анти-биотикотерапии в комплексной коррекции септических состояний //Тезисы Всесоюзн.конференции по сепсису", Тбилиси,

1990,т.1 ,с.385-387 (соавт. Ю.Е.Выренков, Э.Г.Щербакова)

16. Морфологические и клинико-экспериментальные исследования лимфатической системы // В кн. "Актуальные вопросы морфологии", (Тез.докладов 3 съезда АГЭ УССР, Черновцы, 1990, с.359 (соавт. В.К.Шишло, А.В.Полинов, В.А.Кузнецов, М.А.Беклемишев)

17. Прямая эндолимфатическая терапия в комплексном лечении и профилактике септического шока // Тезисы 8 Европейского Конгресса анестезиологов, Варшава, 1990, с. 15 (соавт. Ю.Е.Выренков, В.К.Шишло, М.М.Максимович )

18. К вопросу о роли лаважа лимфатической системы в коррекции лимфомикроциркуляторных изменений при перитоните // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологии", Андижан, 1991, с.23 (соавт. И.А.Мержвинский, В.И.Карандин, В.Н.Акимов, Ю.Г.Антропова, М.Ю.Богодаров)

19. Лимфосорбция в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом //Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологии", Андижан, 1991,с134 (соавт. И.А.Мержвинский, В.И.Карандин,

B.Н.Акимов)

20. Усовершенствованный способ дренирования грудного протока//"Клиническая хирургия", 10,1991, с.63 (соавт. Ю.С.Семенкж, М.А.Пшеничный)

21. Антибактериальная терапия септических состояний // В кн."1 съезд молодых ученых медиков и врачей", УЗ.ССР, Андижан, 1991, т.2.с. 336-337 (соавт. М.Ю.Богодаров, А.В.Полинов, В.К.Шишло, Ю.Г.Антропова, И.А.Мержвинский, В.Н.Акимов)

22. Некоторые морфо-функциональные характеристики лимфатического узла при иммуностимуляции (экспериментальное йс-

следование)// Материалы науч.конф.памяти Б.В.Огнева,раздел "Эксперим.лимфология", 1991, М., ЦОЛИУв, с.48-52, деп.в ВИНИТИ (соавт. В.К.Шишло, Ю.Г.Антропова)

23. Лимфосорбция в лечении послеоперационных осложнений // Материалы науч.конф. памяти Б.В.Огнева, раздел "Кли-нич.лимфология", 1991, М., ЦОЛИУв, с.2-6деп. в ВИНИТИ (соавт. В.Н.Акимов, В.И.Карандин, И.А.Мержвинский)

24. Закрытый лаваж лимфатической системы в экспериментальных условиях// Материалы науч.конф. памяти Б.В.Огнева, раздел "Эксперим.лимфология", 1991, М., ЦОЛИУв, с.7-13, деп.в ВИНИТИ (соавт. И.А.Мержвинский, В.Н.Акимов)

25. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия в комплексном лечении острой хирургической патологии // В кн."Венозное кровообращение и лимфообращение", (тезисы докл.5 Всесо-юз.симпозиума), Алма-Ата, "Наука, Казахстан, 1991, с.132-133 (соавт. М.И.Фильчев, В.К.Шишло, Ю.Г.Антропова)

26. Способ детоксикации организма // А/С 1796192, по заявке 4720905 от 19.07.89. (соавт. С.Н.Генык, И.З.Бринзей, А.В.Пиптюк)

27. Комплексное применение лимфогенных методик в лечении перитонита // В кн."Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент, М., 1993, с.34-35

28. Прямая эндолимфатическая лекарственная терапия, УФО крови в комплексном лечении перитонита // В кн."Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент, М., 1993, с.35-36 (соавт. В.Н.Акимов, A.B.Муха, О.Н.Воронцов)

29. Реактивные преобразования структуры лимфатического узла-морфологический критерий эффективности эндолимфатической лекарственной терапии // В кн."Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент, М., 1993, с. 117-118 (соавт. В.К.Шишло)

30. Применение прямой управляемой эндолимфатической лекарственной терапии с одномоментным УФО крови при осложненном течении острой хирургической патологии органов брюшной полости // В кн."Вопросы клинической лимфологии",(м-лы 3 межрегион, науч.-практ.конф.), Андижан, 1993, с.12-13 (соавт. В.Н.Акимов, A.B.Муха, О.Н.Воронцов)

31. Лимфогенные методы в комплексном лечении перитонита // Ж."Ангиология и сосудистая хирургия", М., 1995, (м-лы международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", с.15 (соавт. Ю.Е.Выренков, A.B.Муха, М.Ю.Богодаров, З.А.Шевхужев)

32. Лимфогенные методы в комплексном лечении перитонита // В мат-лах I Московского международного Когресса хирургов,

М., 1995, с.21-23 (соавт. Ю.Е.Выренков, А.В.Муха, М.Ю.Богодаров, З.А.Шевхужев)

33. Прямая эндалимфатическая терапия при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости II В сб.:"Новое в лим-фологии: клиника, теория, эксперимент".М., издательство МЗ РФ, 1993 (соавт. О.Н.Воронцов, В.Н.Акимов, A.B.Муха)

34.Применение прямой управляемой эндолимфатической терапии с одномоментным УФО крови при осложненном течении острой хирургической патологии органов II В сб.:"Вопросы клинической лимфологии".3-я межрегиональная научно-практическая конференция Андижан, 22-23 октября 1993г. (соавт. О.Н.Воронцов, A.B.Муха, В.Н.Акимов)

35. Сочетанная иммуностимуляция больных острым холециститом в послеоперационном периоде II В сб.:"1-я научная сессия РМА-ПО, Москва, 21-24 ноября, 1995г. (соавт. Ю.Е.Выренков, О.Н.Воронцов, В.К.Шишло, В.Е.Вазило, И.В.Субботин, Ю.Г.Антропова) •

36. Эндолимфатическая антибиотикотерапия острого холецистита II В сб.:"Проблемы лимфологии и количественной патологии" материалы объединенной научной сессии РАЕН и РМАПО, 20-

■ 21нояб. 1997г. (соавт. В.Е.Вазило)

37. Пятилетний опыт применения эндолимфатических методов в лечении острого панкреатита // В сб.:Материалы конференции "Нерешенные проблемы в хирургии", 1998г. (соавт. О.Н.Воронцов, И.В.Субботин, A.B.Муха, М.Ю.Богодаров)

38. Лимфогенные методы лечения в терапии билиарного панкреатита // В сб.: Материалы конференции "Нерешенные проблемы в хирургии", 1998г. (соавт. О.Н.Воронцов, И.В.Субботин, А.В.Муха)

39. Эффективность эндолимфатической терапии при остром холецистите II В сб.: Материалы конгресса лимфологов России. Москва, 25-26октября2000г, М.,с.107 (соавт. Ю.Е.Выренков, О.Н.Воронцов, И.В.Субботин, М.Ю.Богодаров)

40. Влияние эндолимфатической лекарственной терапии на иммунный статус у больных с перитонитом // В сб.: Материалы конгресса лимфологов России. Москва, 25-26 октября 2000г., М., с.184 (соавт. Ю.Е.Выренков, М.Ю.Богодаров, О.Н.Воронцов, И.В.Субботин)

41. Значение лаважа лимфатической системы в коррекции лим-фоциркуляторных нарушений при перитоните // В сб.:Научных работ"Практическая медицина на рубеже веков". Матер.Науч.-практич.конф.Врачей и науч.сотр. Гор.Клин.б-цы № 52,

с.78 (соавт. О.Н.Воронцов, В.К.Шишло, И.В.Субботин, М.Ю.Богодаров)

42. Прямая управляемая эндолимфатическая терапия в лечении острого холецистита // В сб.:Научных работ"Практическая медицина на рубеже веков".Матер.Науч.-практич.конф. Врачей и на-

уч.сотр.Гор.Клин.б-цы № 52, с.79 (соавт. О.Н.Воронцов, И.В.Субботин, М.Ю.Богодаров)

43. Лимфатические методы коррекции микроциркуляторных нарушений при остром деструктивном холецистите // В сб.:Научных работ"Практическая медицина на рубеже веков". Матер.Науч.-практич.конф.Врачей и науч.сотр.Гор.Клин.б-цы № 52, с.80 (соавт. О.Н.Воронцов, И.В.Субботин, М.Ю.Богодаров)

44. Анализ использования лимфогенных методов у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // В сб.:Научных работ"Практическая медицина на рубеже ве-ков".Матер.Науч.-практич.конф.Врачей и науч.сотр.Гор.Клин.б-цы №52, с.81 (соавт. О.Н.Воронцов, И.В.Субботин, М.Ю.Богодаров)

45. Опыт использования лимфогенных методов в терапии острого панкреатита // В сб.: Научных работ"Прак-тическая медицина на рубеже веков".Матер.Науч.-практич.конф. Врачей и науч.сотр.Гор.Клин.б-цы № 52, с.82 (соавт. И.В.Субботин, О.Н.Воронцов, М.Ю.Богодаров)

46. К вопросу о лекарственном гемостазе геморрагических осложнений острого панкреатита // В сб.:Научных ра-бот"Практическая медицина на рубеже веков".Матер.Науч,-практич.конф. Врачей и науч.сотр.Гор.Клин.б-цы № 52, с.83 (соавт. И.В.Субботин, О.Н.Воронцов, М.Ю.Богодаров, В.В.Локтев, С.Ю.Городов)

47. Непрерывная перфузия лимфатической системы при остром деструктивном панкреатите // В сб.:Научных работ"Практическая медицина на рубеже веков".Матер.Науч.-практич.конф. Врачей и науч.сотр.Гор.Клин.б-цы № 52, с.83 (соавт. И.В.Субботин, О.Н.Воронцов, М.Ю.Богодаров)

48. Влияние эндолимфатической лекарственной терапии на функциональное состояние лимфоузлов В сб.:Научных ра-бот"Практическая медицина на рубеже веков".Матер.Науч,-практич.конф. Врачей и науч.сотр.Гор.Клин.б-цы № 52, с.83 (соавт. М.Ю.Богодаров, О.Н.Воронцов, И.В.Субботин)

49. Эндолимфатический способ введения лекарственных препаратов // в кн. «Руководство по клинической лимфологии», М. Российская медицинская академия последипломного образования. 2001. стр. 18-29 (соавт. H.A. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Ю.Е. Выренков)

Подп. в печать 25.03.02. Заказ №777. Тираж 200 зкз. Формат 60X84/16. Объем 8 п.л.

Отпечатано в типографии НПО ЭКРАН. Лицензия: Серия ПД№00966