Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антеградная эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении больных разлитым перитонитом язвенной этиологии

На правах рукописи

КОЗЛОВ Олег Александрович

АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 - хирургия

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

003478159

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович доктор медицинских наук профессор КОХАНЕНКО Николай Юрьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «£У» 2009г. в : <?Ласов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют от 2 до 5%. Летальность при этом осложнении язвенной болезни остается довольно высокой, достигая 5-18% (Курыгин А.А. и соавт., 1995, 2003, 2004; Перегудов С.И., 1998; Ефименко Н.А. и соавт,, 2001; Петухов И.М., 2001; Демко А.Е., 2005; Жданов А.И., 2005; Романов А.Н., 2005; Волков А.Н., 2007; Афендулов С.А., 2008; Hodnett R.M. et al„ 1989; Horowitz J. et al., 1989; Makela J. et al„ 1992; Dobrilla G. et al., 1993; La Vecchia C. et al., 1993; Arici C. et al., 2007; Kocer B. et al., 2007; Rahman M.M. et al., 2007; Subedi S. et al., 2007; Bas G. et al., 2008; Nuhu A, Kassama Y., 2008), а по данным некоторых авторов и 27-28,5% (Островский А.Г., 1999; Schiessel R. et al., 1990; Thomsen R.W. et al., 2006; Mailer M.N. et al., 2009). Использование современного арсенала фармакологических средств существенно снизило потребность в плановых оперативных вмешательствах, однако никак не повлияло на частоту и характер осложнений, и связанных с ними операций (Перегудов С.И., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Волков А.Н., 2007; Krenszien J. et al., 1990; Penston J.G. et al., 1993; Ersumo T. et a!., 2005).

Несмотря на успехи, которых добились хирурги в последние десятилетия, в лечении перфоративных гастродуоденальных язв за счет совершенствования хирургической техники и анестезиологического пособия, широкого использования мощных антимикробных препаратов, количество послеоперационных осложнений возвращается на уровень доантибиотической эры и становится одной из самых важных медицинских и экономических проблем (Вто-ренко В.И. и соавт., 1995, 2002; Гельфанд Б.Р., 1997 1999; Зубарев П.Н. и соавт., 2005). Росту количества осложнений способствует возрастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Нерациональное применение антибиотиков, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения, приводит к выраженному нарушению состава гастроинтестинапьной микрофлоры, влечет за собой развертывание целой цепи патогенетических изменений, поддерживающих хроническое течение воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта (Перегудов С.И., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001). В связи с этим, назначение антибиотиков в послеоперационном периоде должно быть индивидуально подобрано, этиопатогене-тически обосновано, с рациональным подбором дозировки и способа введения в зависимости от микробиологических особенностей перитонита, его тяжести и распространенности, возрастных и антропометрических особенностей пациента.

Одним из перспективных направлений совершенствования антибактериальной терапии является блокирование лимфатического пути распространения инфекции с одновременной санацией кровеносного русла. С этой целью в настоящее время широко используется апробированный путь введения анти-

биотиков - эндолимфатический (Зубарев ГШ., 1974; Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Левин Ю.М., 1986; Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и соавт., 1988, 1989, 1990, 1991, 2005; Клепацкий В.Г., 1988; Дадаев Ш.А., 1991; Беребицкий С.С., 1996; Шуляк С.А., 1998; Ахмедов И.В., 1999; Ефименко H.A. и соавт., 2001; Вторенко В.И., 2002; Шевхужев З.А., 2002; Ионов Д.П., 2003; Юсупов И.А. и соавт., 2005). Идея эндолимфатической антибиотикотерапии возникла, исходя из важнейшей роли лимфатической системы в патогенезе гнойно-воспалительных и гнойно-сешических процессов. Об этом свидетельствует также анализ данных литературы, что высокие концентрации лекарственных веществ в лимфатической системе могут быть достигнуты при непосредственном введении препаратов в лимфатическое русло.

Недостаточная изученность результатов эндолимфатического введения антибиотиков при перитоните язвенной этиологии, особенно с учетом микробной характеристики перитонеального экссудата у такой категории больных, а так же значительное несоответствие суждений разных авторов по этим вопросам подчеркивают актуальность цели настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения больных перфоративными пилородуоденальными язвами, используя эндо-лимфатическое введение антибиотиков, основываясь на изучении бактериологических особенностей перитонита язвенной этиологии.

Задачи исследования.

1. Изучить микробиологические особенности разлитого перитонита вследствие перфорации гастродуоденальных язв с последующим определением препаратов выбора для проведения антибактериальной терапии.

2. Провести сравнительный анализ фармакокинетики антибиотиков в плазме крови больных при различных способах введения.

3. Разработать оптимальные варианты комплексного лечения перитонита язвенной этиологии с использованием эндолимфатической антибиотикотерапии.

4. Оценить непосредственные результаты лечения больных разлитым перитонитом язвенной этиологии и определить зависимость течения раннего послеоперационного периода от способа антибактериальной терапии.

Научная новизна.

На значительном клиническом материале изучена микробиологическая особенность перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах и доказана высокая эффективность цефалоспоринов третьего поколения.

Проведен сравнительный анализ фармакокинетики цефтриаксона при эндолимфатическом, внутривенном и внутримышечном путях введения у больных разлитым перитонитом язвенной этиологии.

Определены место и роль эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении больных перфоративными пилородуоденальными язвами.

Практическая значимость работы.

Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатической анти-биотикотерапии через депульпированный лимфатический узел паховой области значительно расширило возможности лечения больных перфоративными гаст-родуоденальными язвами. Использование этой методики позволило создать высокие концентрации антибиотиков в лимфатической системе и сыворотке крови при однократном введении суточной дозы, что в свою очередь повлияло на снижение числа ранних послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Учитывая микробиологические особенности перитонита при перфо-ративных гастродуоденальных язвах, наиболее эффективными антибактериальными препаратами являются цефалоспорины третьего поколения.

2. Однократное суточное эндолимфатическое введение цефтриаксона в дозе 1гр позволяет создать в плазме крови терапевтическую концентрацию препарата в течение 24 часов.

3. Создание высоких и длительно удерживающихся концентраций антибиотиков при эндолимфатических инфузиях позволяют снизить число ранних послеоперационных осложнений.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2006), на научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них в изданиях по перечню ВАК РФ - 2.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также нашли применение в практической работе отдела хирургической гастроэнтерологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в хирургических отделениях городских больниц №20 и №3.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 101 странице машинописного текста, содержит 21 рисунок и 13 таблиц. Библиографический указатель включает 197 источников, из которых 164 отечественных и 33 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу клинической части работы положены материалы, касающиеся 82 больных перфоративными пилородуоденальными язвами, находившихся на лечении в клинике 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Среди больных с перфоративными гастродуоденальными язвами мужчин было 69 (84,1%), женщин - 13 (15,9%). Средний возраст больных составил 42,7 лет. Подавляющее большинство (71,9%) пациентов составляли мужчины трудоспособного возраста. Больные старше 60 лет составили 15,9%.

У 2 (2,44%) пациентов была повторная перфорация язвы. У 11 больных (13,41%) имела место "прикрытая" перфорация язвы.

Все больные оперированы в экстренном порядке. Во всех случаях оперативное вмешательство производили в условиях вторичного разлитого перитонита, согласно классификации В.С. Савельева (2000). Для обозначения фазы развития внутрибрюшной инфекции использовали классификацию, предложенную К.С. Симоняном (1971). Реактивная фаза разлитого перитонита имела место у 57 (69,51%) больных, токсическая - у 22 (26,83%) и терминальная - у 3 (3,66%). Перитонит при перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего был серозным (30,49%) или серозно-фибринозным (42,68%). Гнойный (8 больных) или фибринозно-гнойный (14 больных) экссудат отмечался в брюшной полости гораздо реже (26,8%). Как правило, такой характер перито-неального выпота наблюдался при позднем поступлении пациентов с токсической или терминальной фазами перитонита.

Сопутствующие заболевания встречались у 45 (54,9%) оперированных больных.

Радикальные операции выполнены 66 (80,5%) пациентам, паллиативные - 16 (19,5%). Радикальное вмешательство заключалось в двухсторонней стволовой подциафрагмальной ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией. В качестве дренирующей операции 51 больному (77,3%) выполнена пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и 15 больным (22,7%) - пилоропластика по Финнею. В комплексе лечебной программы в послеоперационном периоде использовали антибактериальную терапию, инфузионную терапию из расчета 40 мл на килограмм массы тела, антисекреторную терапию (лосек, квамател), производили коррекцию метаболических нарушений, профилактику послеопе-

рационного пареза кишечника. При проведении антибиотикотерапии было выделено две группы больных. В первую группу вошли 43 больных, которым антибиотики вводились внутривенно. Вторую группу составили 39 пациентов, которым антибиотики вводились через депульпированный лимфатический узел в области овальной ямки бедра. Антибактериальная терапия проводилась на основании полученных данных при исследовании микрофлоры экссудата. Динамический контроль за состоянием оперированных больных осуществляли на основании клинических данных и показателей лабораторно-биохимических исследований, таких как: общеклинический анализ крови, определение лейкоцитарного индекса интоксикации предложенный Я.Я. Каль-Калифом (1941), биохимический анализ крови, определение концентрации среднемолекулярных пептидов по общепринятым методикам.

Так же были изучены микробиологические особенности разлитого перитонита вследствие перфорации гастродуоденальных язв с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Проведен сравнительный анализ фармакокинетики антибиотиков в плазме крови больных при различных способах введения методом жидкостной хроматографии высокого давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бактериологические особенности перитонита при иерфоратнвных

пилородуоденальных язвах.

Микробиологическое исследование выпота из брюшной полости предпринято у 53 пациентов с прободными язвами, в том числе при местном перитоните - у 11, разлитом - у 42. Данные о распределении больных перфора-тивными гастродуоденальными язвами в зависимости от результатов бактериологического исследования перитонеального экссудата и распространенности перитонита представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных перфоративными гастродуоденальными язвами в зависимости от результатов бактериологического исследования перитоне-ального экссудата и тяжести перитонита___

Тяжесть перитонита Нет роста Рост мик рофлоры

Абс. % Абс. %

Местный перитонит 8 72,7 3 27,3

Разлитой перитонит 11 26,2 31 73,8

в том числе:

реактивная фаза 7 36,8 12 63,2

токсическая фаза 4 20 16 80

терминальная фаза - - 3 100

ИТОГО 19 35,8 34 64,2

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, положительный бактериологический результат получен в 34 или 64,2% случаев. Роста микроорганизмов не было в 35,8% проб перитонеального экссудата. Обращает на себя внимание факт, что стерильный выпот наблюдался у 72,7% больных с местным перитонитом и только у 26,2% пациентов с распространенными формами внут-рибрюшной инфекции.

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

местный перитонит реактивная фаза токсическая фаза терминальна)

Рис. 1. Частота выделения микроорганизмов из перитонеального экссудата в зависимости от распространенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах.

Как видно из графика на рисунке 1, контаминация перитонеального экссудата бактериями возрастает с нарастанием распространенности и тяжести внутрибрюшной инфекции с 27,3% при местном перитоните до 100% - при терминальной фазе заболевания.

В отличие от перитонитов другой этиологии, при перфорации пилоро-дуоденальных язв в 92,8% случаев выделенные микроорганизмы представляют собой монокультуру. Ассоциации двух видов бактерий удалось определить лишь в 7,2% проб. При анализе состава микробных ассоциаций оказалось, что в 67% случаев в них принимают участие микроорганизмы группы Е. coli. Наиболее часто их выделяют вместе с условно-патогенной флорой (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter spp.) или грибами (Candida albicans). Лишь в одном случае токсической фазы внутрибрюшной инфекции Е. coli сочеталась с вирулентными штаммами Pseudomonas aeruginosa. Среди других ассоциантов следует отметить условно-патогенные виды Staphylococcus epidermidis и Аегосос-

cus viridans. Видовой состав микрофлоры перитонеального выпота приведен в таблице 2.

Таблица 2

Классификация микрофлоры перитонеального экссудата при перфора-тивных гастродуоденальных язвах__

Семейство Род Вид

Аэробные грамположительные кокки

Staphylococcus aureus

Micrococcaceae Staphylococcus Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus saprophytics

Streptococcus Streptococcus faecal is

Streptococcaceae Streptococcus faecium

Aerococcus Aerococcus viridans

Аэробные грамотрицательные палочки

Pseudomonadaceae Pseudomonas Pseudomonas aeroginosa

Corynebacterium Corynebacterium pyogenes

Факультативно-анаэробные грамотрицательные палочки

Escherichia Escherichia coli

Citrobacter Citrobacter intermedius

Enterobacteriaceae Proteus Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Облигатно -анаэробные грамотрицательные палочки

Bacteroidaceae Bacteroides Bacteroides melaninogeni-cus

Грибы

Saccharomycetaceae Candida Candida albicans

При бактериологическом изучении 53 проб выпота из брюшной полости идентифицированы 88 штаммов микроорганизмов, принадлежащих к 14 видам, 10 родам и 7 семействам.

При рассмотрении микробного пейзажа выпота из брюшной полости (рис. 2) установлено, что ведущим этиологическим фактором перитонита при перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки является факультативно-анаэробная грамотрицательная флора, обнаруженная более чем у двух третей пациентов. Грамнегативные бактерии играли роль этиологического агента в 71,6% случаев внутрибрюшной инфекции в виде монокультур и в 4,9% - в ассоциациях.

П Энтеробактерии И Микрококки Ш Стрептококки

Щ Грибы Н Бактериоиды □ Другие

Рис. 2. Состав микрофлоры перитонеального экссудата при перфора-тивных пилородуоденальных язвах.

Свыше 60% выделенных видов бактерий относятся к семейству Еп-terobacteriaceae. Среди них доминировали штаммы Е. coli, обнаружены в 57,9% проб перитонеального экссудата, при которых был получен положительный бактериологический результат. Поскольку этот микроорганизм является наиболее важным возбудителем при перитоните, вызванном перфорацией гастродуо-денальных язв, мы считаем необходимым привести данные о спектре чувствительности выделенных штаммов кишечной палочки к наиболее часто применяемым в клинике антибиотикам. Они представлены в таблице 3.

Таблица 3

Чувствительность выделенных штаммов кишечной палочки к наиболее часто применяемым антибиотикам (%)___

Чувствительность клинических штаммов Е. Coli

Название пре- Высоко- Чувствителен Мало- Устойчив

парата чувствителен чувствителен

Ампициллин 0 25 0 75

Оксациллин 0 7,7 0 92,3

Канамицин 3 36,4 6,1 54,5

Гентамицин 16,2 54,1 13,5 16,2

Цефазолин 44,7 55,3 0 0

Цефтриаксон 43,8 56,2 0 0

Практически все выделенные из перитонеального экссудата штаммы Е. Coli обладали высоким уровнем антибиотикорезистентности. Резистентность

кишечной папочки носила резко выраженный характер по отношению к окса-циллину (92,3%), ампициллину (75%) и канамицину (54,5%). Резистентность к гентамицину была несколько ниже (16,2%). При этом все штаммы Е. соН были чувствительны или высокочувствительны к цефалоспориновым антибиотикам. Культуры протея (Proteus vulgaris и Proteus mirabilis) обладали антибиотикоре-зистентностью к ампициллину (94,3%) и высокой чувствительностью к цефазо-лину (87,5%), цефтриаксону (83,2%), гентамицину (82%).

Помимо кишечной палочки наиболее частыми этиологическими агентами перитонита выступали представители родов стафилококков и стрептококков. Выделенные в 10,5% случаев штаммы стафилококков, главным образом Staphylococcus aureus, имели спектр устойчивости к 3-5 антибиотикам. Анализ антибиотикограмм показал наиболее выраженную резистентность к ампициллину (84,5%), левомицетину (39,4%) и эритромицину (36,4%). Явным преимуществом обладали гентамицин и цефтриаксон, резистентность к которым золотистого стафилококка составила соответственно 7,2% и 6,7%. Удельный вес стрептококков, в основном энтерококков, составил 9,5%. Все энтерококки были резистентны к оксациллину, канамицину и эритромицину. Только около трети штаммов были чувствительны к ампициллину, гентамицину и левомицетину.

Помимо микробной флоры следует отметить достаточно большую долю грибов рода Candida, которые присутствовали в 8,4% проб.

Изучение фармакокинетики цефтриаксона в сыворотке крови больных.

Полученные при бактериологическом исследовании данные позволили нам предположить, что использование цефтриаксона уменьшит число гнойно-септических осложнений раннего послеоперационного периода у больных прободными пилородуоденальными язвами, особенно при применении эндолим-фатического метода введения. Для этого нами была изучена фармакокинетика цефтриаксона. Препарат вводился 30 больным: 10 пациентов получали антибактериальный препарат эндолимфатически, 10 - внутримышечно и 10 - внутривенно, однократно, в дозе 1гр, который предварительно разводили в 5мл. 0,25% раствора новокаина.

Исследование концентрации цефтриаксона выполняли по отработанной методике в течении суток с момента введения. Фармакокинетика антибиотика у больных перфоративными пилородуоденальными язвами представлена в таблице 4.

Как показало исследование, при всех методах введения (внутримышечном, внутривенном, эндолимфатическом) максимальная концентрация цефтриаксона достигалась в течение 0,5 часа после введения. Разница в концентрации антибиотика в сыворотке крови при сравнении эндолимфатического метода введения с внутримышечным является статистически достоверной (р<0,05),

учитывая это, данный способ введения мы не включили в дальнейшее исследование. В последующем отмечалось закономерное медленное снижение концентрации цефтриаксона в сыворотке крови. Этот процесс шел значительно медленнее при эндолимфатическом методе введения.

Таблица 4

Концентрация цефтриаксона в сыворотке крови больных после однократного внутримышечного, внутривенного и эндолимфатического введения (х±шх) (в мг/мл) п=30 •_

Метод введения Время после введения (ч)

0,5 1,0 1,5 3,0 6,0 12 24

в/м п=10 0,016± 0,004 0,014± 0,006 0,012± 0,003 0,01± 0,005 0,00б± 0,001 - -

в/в п=10 0,041± 0,003 0,031± 0,003 0,025± 0,006 0,019± 0,004 0,018± 0,003 0,016±0 ,003 -

э/л п=10 0,038± 0,003* 0,034± 0,004* 0,031± 0,003* 0,028± 0,006* 0,028± 0,004** 0,025± 0,004** 0,020± 0,002**

Примечание: * достоверно с внутримышечным введением (р<0,05);

** достоверно по сравнению с внутривенным и внутримышечным введением (р<0,05)

Через 12 часов после введения концентрация цефтриаксона в сыворотке крови составляла 0,025±0,004 мг/мл, а к концу первых суток сохранялась в пределах терапевтического уровня (0,02 мг/мл). В то же время при внутривенном методе введения отмечалось более быстрое снижение концентрации препарата в сыворотке крови. И если через 12 часов после инъекции уровень антибиотика в плазме еще составлял терапевтическому, то через сутки уже не определялся. Спустя 24 часа только при эндолимфатическом методе введения определялась достаточная концентрация цефтриаксона в сыворотке крови больных. Это подтверждает постепенное дозированное поступление антибиотика из лимфатических узлов в кровяное русло.

Таким образом, эндолимфатический метод введения антибиотиков позволяет создать высокую концентрацию лечебного препарата в крови при обычных однократных дозировках, а по данным литературы и в лимфе, и в лимфатических узлах (Панченков Р.Т. и соавт., 1980, 1984; Синенченко Г.И., 1988; Зубарев П.Н. и соавт., 2005; Черкасов В.А. и соавт, 2005).

Использование различных методов введения антибиотиков у больных разлитым перитонитом язвенной этиологии.

В процессе исследования нами были изучены результаты лечения 82 пациентов разлитым перитонитом при прободной пилородуоденапьной язве, которым проводилась комплексная терапия в послеоперационном периоде. Все

больные были разделены на две группы: основная (39), антибиотик вводился эндолимфатически и контрольная (43), введение цефтриаксона осуществлялось внутривенно.

Средний возраст больных контрольной группы составил 44,3 года, а основной - 41,1. Пациентов старше 60 лет в первой группе 7 (16,3%), а во второй -6 (15,4%).

Распределение больных в зависимости от способа введения антибактериального препарата и тяжести перитонита представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от способа введения цефтриак-сона и тяжести перитонита__

Способ введения ТЯЖЕСТЬ ПЕРИТОНИТА

Реактивная фаза Токсическая фаза Терминальная фаза

Абс. % Абс. % Абс %

Эндолимфатически 22 56,4 15 38,5 2 5,1

Внутривенно 35 81,4 7 16,3 1 2,3

Всего 57 69,5 22 26,8 3 3,7

Как видно из таблицы 5, больные обеих групп оперированы в условиях разлитого перитонита. Однако, пациенты основной группы имели более тяжелые формы внутрибрюшной инфекции. Так реактивная фаза разлитого перитонита среди этих больных отмечена только в 56,4% случаях, в то время как в контрольной группе таких больных было более 80%. В условиях токсической фазы перитонита оперировано 38,5% больных основной группы, и только 16,3% пациента - контрольной. Терминальная фаза перитонита была отмечена у 3 оперированных больных перфоративной пилородуоденальной язвой.

Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, а также сопутствующей патологии и видам операции.

Сравнительная оценка внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении больных реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии Показатели эндогенной интоксикации у больных с реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии (М±т) __

Группа До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Среднемолекуля! )ные пептиды (сыворотка) у.е. X = 254нм

Эсновная [п=22) 0,520±0,006 0,640±0,008 0,410±0,004 0,280±0,005 0,210±0,007

Контрольная кп=35) 0,530±0,007 0,650±0,007 0,400*0,005 0,280±0,006 0,200±0,006

Среднемолекулярные пептиды (сыворотка) у.е. X = 280нм

Основная (п=22) 0,630±0,003 0,710±0,007 0,510±0,004 0,420±0,004 0,310±0,007

Контрольная :п=з5) 0,620±0,007 0,700±0,008 0,500±0,008 0,430±0,007 0,300±0,006

Лейкоцитарный индекс интоксикации

Эсновная (п=22) 3,8±0,7 3,1±0,9 1,7±0,8 1,0±0,4 0,8±0,5

Контрольная [п=351 3,7±0,8 3,2±0,9 2,7±0,5 1,2±0,6 1,1±0,5

Количество лейкоцитов в периферической крови (Ю4)

Основная ;п=22) 14,1±1,2 11,7±1,3 7,9±1,1 6,2±1,4 5,1±1,2

Контрольная (п=35) 13,7±1,4 11,0±1,5 9,4±1,3 7,5±1,4 7,Ш,3

Как видно из таблицы 6, в раннем послеоперационном периоде на фоне проводимого лечения у больных обеих групп достоверных отличий основных показателей эндогенной интоксикации не выявлено. Однако, обращает на себя внимание более быстрое их снижение у больных в основной группе. Так, количество лейкоцитов в периферической крови у этих пациентов уже на третьи сутки было в пределах нормы, в то время как в контрольной в эти сроки сохранялся лейкоцитоз. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных, получавших цефтриаксон эндолимфатически, к третьим суткам соответствовал нормальным показателям, во второй же группе этот показатель оставался на уровне легкой степени интоксикации (2,7±0,5).

Об уменьшении эндогенной интоксикации, как показало исследование, свидетельствует и снижение концентрации некоторых биохимических показателей в сыворотке крови больных в процессе лечения.

Динамика биохимических показателей крови у больных

Таблица 7 реактивной

Показатель До операции 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Общий билирубин (моль/л)

Основная (п=22) 14,3±1,7 16,4±1,3 16,2±1,4 15,5±1,2 13,7±1,7

Контрольная (п=35) 12,7±1,4 17,2±1,5 15,8±1,4 14,9±1,3 11,8±1,5

АЛТ (и/1)

Основная (п=22) 20,6±1,3 23,2±1,7 20,3±1,6 17,3±1,4 19,3±1,5

Контрольная (п=35) 22,4±1,7 21,1±1,6 19,5±1,3 18,6±1,4 18,3±1,3

АСТ (и/1)

Основная (п=22) 21,3±2,1 21,4±1,6 19,3±1,8 15,6±1,2 16,4±1,6

Контрольная (п=35) 24,2±1,5 20,4±1,5 16,9±1,4 17,7±1,3 18,9±1,4

Креатинин (моль/л)

Основная (п=22) 93,4±4,1 80,2±3,4 73,3±3,9 64,9±4,1 53,3±4,3

Контрольная (п=35) 96,2±3,6 84,3±4,1 82,1±4,8 71,7±3,7 62,3±4,2

Как видно из таблицы 7, достоверных отличий уровня биохимических показателей крови у больных с реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии не выявлено. Имеется только более быстрое снижение концентрации креатинина у больных основной группы.

Таким образом, реактивная фаза разлитого перитонита язвенной этиологии характеризуется незначительным уровнем эндогенной интоксикации. При этом применение в комплексном послеоперационном лечении различных способов введения антибактериальных препаратов позволяет снизить уровень интоксикации уже к третьим суткам послеоперационного периода, особенно при эндолимфатическом способе введения. Исследование показало, что этот метод даже при реактивной фазе разлитого перитонита улучшает клиническое состояние оперированных больных: температура тела нормализуется ко вторым суткам раннего послеоперационного периода (РПОП), перистальтика у большинства больных восстанавливается к третьим суткам.

Сравнительная оценка внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии Показатели эндогенной интоксикации в динамике лечения больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии представлены на рисунках 3-6.

При сравнении данных групп больных имеются достоверные отличия в нормализации показателей СМП (рис. 3, 4).

Значительное снижение СМП в группе больных с внутривенным введением цефтриаксона приходилось на 10 сутки послеоперационного периода, в то время как в группе больных с эндолимфатическим - нормализовались на 7 день послеоперационного периода.

При изучении ЛИИ так же имеются значительные отличия (рис. 5).

с

. 4 Ф >• 2

---в—__ —а

п -♦--- —♦

до операции 1 3 7 10 сутки

♦—основная группа —а— контрольная группа

Рис. 5. Динамика уровня ЛИИ у больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии.

Как видно из рисунка 5 у больных основной группы лейкоцитарный индекс интоксикации к 3 суткам находился на верхней границе нормы, а у пациентов контрольной - этот показатель к 10 суткам еще не нормализовался.

Динамика количества лейкоцитов в периферической крови показана на рисунке 6.

■основная группа —и—контрольная группа

Рис. 6. Количество лейкоцитов в периферической крови больных с токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии в процессе лечения.

Количество лейкоцитов, как это показано на рисунке 6, в периферической крови в группе с эндолимфатическим способом введения цефтриаксона к 7 суткам находилось в пределах нормальных показателей, а в группе с внутривенным - этот показатель нормализовался только к 10 дню. Из вышесказанного можно сделать вывод, что показатели эндогенной интоксикации снижаются быстрее в основной группе и нормализуются к 7 суткам.

На рисунках 7-8 приведены некоторые биохимические показатели крови в процессе лечения больных с токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии.

При сравнении биохимических параметров крови также имеются статистически значимые различия при разных путях введения. Так показатель билирубина (рис. 7) в сыворотке крови при эндолимфатическом введении цефтриаксона снижался к концу первых суток после операции, а на 3 сутки был статистически достоверно ниже нежели при традиционных методах введения.

■основная группа -—^—контрольная группа ^

Рис. 7. Динамика концентрации билирубина в сыворотке крови больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии в процессе лечения.

Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови больных в процессе лечения представлена на рисунке 8.

до операции 1 3 7 10 сутки

> основная группа —53!—контрольная группа

Рис. 8. Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии в процессе лечения.

Показатели креатинина при эндолимфатическом способе введения цефтриаксона уже к 3 суткам нормализовались и были статистически ниже по сравнению с контрольной группой больных. При внутривенном введении его концентрация снижалась до нормы только к 7 суткам.

При анализе концентрации AJIT и ACT в сыворотке крови больных в обеих группах достоверного различия не выявлено.

Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотика в комплексном лечение больных с токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии способствовало более быстрому уменьшению эндогенной интоксикации, улучшению общего состояния больных, нормализации температуры тела к 3-4 суткам раннего послеоперационного периода, и восстановление перистальтики кишечника у большинства больных к четвертому дню.

Представляется важным проследить зависимость частоты послеоперационных осложнений от способа введения антибактериальных препаратов. Характер осложнений раннего послеоперационного периода представлен в таблице 8.

Таблица 8

Структура осложнений раннего послеоперационного периода у больных перфоративными гастродуоденальными язвами в зависимости от способа

введения антибиотика

ОСЛОЖНЕНИЯ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ

Эндолим( >атически Внутривенно

Абс. % Абс. %

Абсцессы брюшной полости - - 1 2,3

Несостоятельность швов - - 1 2,3

Прогрессирующий перитонит 1 2,6 2 4,6

Продолжение таблицы 8

Пневмония 1 2,6 3 7,0

Парез тонкой кишки 2 5Д 3 7,0

Нагноение раны 1 2,6 2 4,6

ВСЕГО 5 12,8 12 27,9

Как видно из представленных данных, количество осложнений в контрольной группе больше, чем в основной более чем в два раза. При анализе ранних послеоперационных осложнений обращает на себя внимание то, что при эндолимфатическом введении цефтриаксона удалось избежать таких грозных осложнений как несостоятельность швов и формирования абсцессов в брюшной полости. Прогрессирование перитонита в основной группе было у одного больного, изначально поступавшего с терминальной фазой. Что касается второго больного с аналогичной стадией перитонита, благодаря эндолимфа-тической инфузии антибиотиков удалось купировать воспалительный процесс. У контрольной группы больных перитонит прогрессировал у двух пациентов. Один больной поступал с терминальной фазой разлитого перитонита, второй -с токсической.

Эндолимфатическое введение антибиотиков позволило уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы. Так, послеоперационная пневмония в основной группе возникла у одного больного, тогда как в контрольной - у трех.

В основной группе умер один больной, который поступал с терминальной фазой перитонита. Причиной смерти была полиорганная недостаточность на фоне эндогенной интоксикации и прогрессирование перитонита. В контрольной группе умерло трое пациентов. У одного больного на фоне про-грессирования перитонита возникла несостоятельность швов и множественные абсцессы брюшной полости, которые потребовали проведения повторных ре-лапоротомий. У второго больного в послеоперационном периоде развилась тяжелая пневмония. Причиной смерти третьего больного стала острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Таким образом, эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов позволило снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде более чем в два раза.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим возбудителем внутрибрюшной инфекции при перитоните язвенной этиологии являются бактерии, относящиеся к семейству Еп-terobacteriaceae, доминируют штаммы Е. coli. Среди других важных этиологических агентов следует отметить высокий удельный вес золотистого стафилококка, энтерококков и грибов Candida.

2. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами в отношении микроорганизмов, вызывающих перитонит при прободении пило-

родуоденальных язв, являются цефалоспорины III поколения - цефтриаксон. Чувствительностью к нему обладают более 80% микроорганизмов перитоне-ального экссудата.

3. Однократное эндолимфатическое введение цефтриаксо-на в дозе 1гр позволяет создать в сыворотке крови больных удерживающуюся терапевтическую концентрацию в течение суток.

4. Эндолимфатическая антибиотикотерапия позволяет достоверно снизить уровень эндогенной интоксикации уже к третьим суткам послеоперационного периода и уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом язвенной этиологии более чем в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении антибактериальной терапии у больных с перитонитом язвенной этиологии предпочтение следует отдавать цефалоспори-нам третьего поколения.

2. В комплексном лечении больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии целесообразно эндолимфатическое введение цефтриаксона производить один раз в сутки в дозе 1гр через депульпиро-ванный лимфатический узел в области овальной ямки бедра в течение 7-8 дней.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синенченко Г.И. Опыт применения эндолимфатической антибиотикотерапии у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки / Г.И. Синенченко, М.Г. Зайцев, А.Е. Демко, O.A. Козлов // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. - Тверь, 2006. - С. 223-224.

2. Синенченко Г.И. Роль и место лимфологических методов в хирургическом лечении разлитого перитонита / Г.И. Синенченко, А.Е. Демко, М.Г. Зайцев, O.A. Козлов II Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. - 2007. - №1. — С. 192-194.

3. Зайцев М.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении перфоративных пилородуоденальных язв / М.Г. Зайцев, O.A. Козлов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тезисов научно-практической конференции молодых ученых. -СПб.: МАПО, 2008. - С. 211-212.

4. Козлов O.A. Выбор антибактериальной терапии в зависимости от микробного пейзажа при перфоративных пилородуоденальных язвах / O.A. Козлов, М.Г. Зайцев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб.: МАПО, 2008. - С. 161-162.

5. Козлов O.A. Бактериологические особенности внутрибрюшной инфекции при перфоративных пилородуоденальных язвах / O.A. Козлов, Р.Б. Гудантов, С.М. Игнатьев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 105-106.

6. Козлов O.A. Применение эндолимфатической антибиотикотерапии при лечении разлитого перитонита язвенной этиологии / O.A. Козлов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 106-107.

7. Синенченко Г.И. Эндолимфатическая антибиотикотерапия при лечении перфоративных гастродуоденальных язв / Г.И. Синенченко, А.Е. Демко, O.A. Козлов, М.Г. Зайцев И Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. Материалы науч.-практ. конф., посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20. - СПб., 2008. - С. 299-300.

8. Демко А.Е. Опыт применения эндолимфатической антибиотикотерапии при лечении разлитого перитонита язвенной этиологии / А.Е. Демко, Г.И. Синенченко, М.Г. Зайцев, O.A. Козлов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - № 4(24) приложение. - С. 16-17.

9. Синенченко Г.И. Выбор адекватной антибиотикотерапии в зависимости от бактериологических особенностей перитонита при перфоративных пилородуоденальных язвах / Г.И. Синенченко, С.И. Перегудов, М.Г. Зайцев, O.A. Козлов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - № 4(24) приложение. - С. 39-40.

10. Синенченко Г.И. Эндолимфатическая антибактериальная терапия как составляющая лечения разлитого перитонита при перфорации пилородуоденальных язв / Г.И. Синенченко, С.И. Перегудов, А.Е. Демко, O.A. Козлов, М.Г. Зайцев // сб. статей научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии». - СПб.: СПбГУ, 2008. - С. 238-241.

11. Синенченко Г.И. Применение эндолимфатической антибиотикотерапии в лечении разлитого перитонита при перфорации пилородуоденальных язв / Г.И. Синенченко, O.A. Козлов, С.И. Перегудов, А.Е. Демко, М.Г. Зайцев, // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. - 2008. - №4. - С. 224-228.

Формат 60x84/16 Заказ № 58 5

Подписано в печать 02.07.09

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Э11 ДО ЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9

Роль лимфатической системы в патологическом процессе 10

Эндолимфатическая терапии в лечении гнойно-септических заболеваний 13

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28

Характеристика больных 28

Общая характеристика методов исследования 32

Общеклинический анализ крови 32

Биохимическое исследование крови , 32

Определение концентрации среднемолекулярных пептидов 32

Исследование перитонеальной микрофлоры 33

Методика определение концентрации антибиотика в венозной крови 35

Методика катетеризации и эндолимфатического введения антибактериальных препаратов 36

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ 44

Микробный пейзаж перитонеального экссудата при перфоративных пилородуоденальных язвах 44

Изучение фармакокинетики цефтриаксона в сыворотке крови больных 51

Глава 4 КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ

АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 54

4.1. Сравнительная оценка внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении больных реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии 57

4.2. Сравнительная оценка внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии 61

4.3. Обобщение результатов лечения 64 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 73 ВЫВОДЫ 79 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 80 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 81

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют от 2 до 5%. Летальность при этом осложнении язвенной болезни остается довольно высокой, достигая 5-18% (Курыгин А.А. и соавт., 1995, 2003, 2004; Перегудов С.И., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Петухов И.М., 2001; Демко А.Е., 2005; Жданов А.И., 2005; Романов А.Н., 2005; Волков А.Н., 2007; Афендулов С.А., 2008; Hodnett R.M. et al., 1989; Horowitz J. et al., 1989; Makela J. et al., 1992; Dobrilla G. et al., 1993; La Vecchia C. et al., 1993; Arici C. et al., 2007; Kocer B. et al., 2007; Rahman M.M. et al., 2007; Subedi S. et al., 2007; Bas G. et al., 2008; Nuhu A, Kassama Y., 2008), a по данным некоторых авторов и 27-28,5% (Островский А.Г., 1999; Schiessel R. et al., 1990; Thomsen R.W. et al., 2006; M0ller M.N. et al., 2009). Использование современного арсенала фармакологических средств существенно снизило потребность в плановых оперативных вмешательствах, однако никак не повлияло на частоту и характер осложнений, и связанных с ними операций (Перегудов С.И., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Волков А.Н., 2007; Krenszien J. et al., 1990; Pension J.G. et al., 1993; Ersumo T. et al., 2005).

По данным некоторых авторов, в последние годы число такого осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как перфорация в Северо-Западном и ряде других регионов России ежегодно растет, а летальность не имеет тенденции к снижению (Нагнибеда А.Н. и соавт., 1993, 1994; Горбунов В. Н. и соавт., 1998; Пере^дов С.И., 1998; Демко А.Е., 2005).

Несмотря на успехи, которых добились хирурги в последние десятилетия, в лечении перфоративных гастродуоденальных язв за счет совершенствования хирургической техники и анестезиологического пособия, широкого использования мощных антимикробных препаратов, количество послеоперационных осложнений возвращается на уровень доантибиотической эры и становится одной из самых важных медицинских и экономических проблем (Вторенко В.И. и соавт., 1995, 2002; Гельфанд Б.Р., 1997 1999; Зубарев П.Н. и соавт., 2005). Росту количества осложнений способствует возрастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Нерациональное применение антибиотиков, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения, приводит к выраженному нарушению состава гастроинтестинальной микрофлоры, влечет за собой развертывание целой цепи патогенетических изменений, поддерживающих хроническое течение воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта (Перегудов С.И., 1998; Ефименко H.A. и соавт., 2001). В связи с этим, назначение антибиотиков в послеоперационном периоде должно быть индивидуально подобрано, этиопатогенетически обосновано, с рациональным подбором дозировки и способа введения в зависимости от микробиологических особенностей перитонита, его тяжести и распространенности, возрастных и антропометрических особенностей пациента.

Одним из перспективных направлений совершенствования антибактериальной терапии является блокирование лимфатического пути распространения инфекции с одновременной санацией кровеносного русла. С этой целью в настоящее время широко используется апробированный путь введения антибиотиков - эндолимфатический (Зубарев П.Н., 1974; Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Левин Ю.М., 1986; Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и соавт., 1988, 1989, 1990, 1991, 2005; Клепацкий В.Г., 1988; Дадаев Ш.А., 1991; Беребицкий С.С., 1996; Шуляк С.А., 1998; Ахмедов И.В., 1999; Ефименко H.A. и соавт., 2001; Вторенко В.И., 2002; Шевхужев З.А., 2002; Ионов Д.П., 2003; Юсупов И.А. и соавт., 2005). Идея эндолимфатической антибиотикотерапии возникла, исходя из важнейшей роли лимфатической системы в патогенезе гнойно-воспалительных и гнойно-септических процессов. Об этом свидетельствует также анализ данных литературы, что высокие концентрации лекарственных веществ в лимфатической системе могут быть достигнуты при непосредственном введении препаратов в лимфатическое русло.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения больных перфоративными пилородуоденальными язвами, используя эндолимфатическое введение антибиотиков, основываясь на изучении бактериологических особенностей перитонита язвенной этиологии.

Задачи исследования.

1. Изучить микробиологические особенности разлитого перитонита вследствие перфорации гастродуоденальных язв с последующим определением препаратов выбора для проведения антибактериальной терапии.

2. Провести сравнительный анализ фармакокинетики антибиотиков в плазме крови больных при различных способах введения.

3. Разработать оптимальные варианты комплексного лечения перитонита язвенной этиологии с использованием эндолимфатической антибиотикотерапии.

4. Оценить непосредственные результаты лечения больных разлитым перитонитом язвенной этиологии и определить зависимость течения раннего послеоперационного периода от способа антибактериальной терапии.

Научная новизна.

На значительном клиническом материале изучена микробиологическая особенность перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах и доказана высокая эффективность цефалоспоринов третьего поколения.

Проведен сравнительный анализ фармакокинетики цефтриаксона при эндолимфатическом, внутривенном и внутримышечном путях введения у больных разлитым перитонитом язвенной этиологии.

Определены место и роль эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении больных перфоративными пилородуоденальными язвами.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатической антибиотикотерапии через депульпированный лимфатический узел паховой области значительно расширило возможности лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами. Использование этой методики позволило создать высокие концентрации антибиотиков в лимфатической системе и сыворотке крови при однократном введении суточной дозы, что в свою очередь повлияло на снижение числа ранних послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Учитывая микробиологические особенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах, наиболее эффективными антибактериальными препаратами являются цефалоспорины третьего поколения.

2. Однократное суточное эндолимфатическое введение цефтриаксона в дозе 1гр позволяет создать в плазме крови терапевтическую концентрацию препарата в течение 24 часов.

3. Создание высоких и длительно удерживающихся концентраций антибиотиков при эндолимфатических инфузиях позволяют снизить число ранних послеоперационных осложнений.

Реализация и апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2006), на научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них в изданиях по перечню ВАК РФ - 2.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также нашли применение в практической работе отдела хирургической гастроэнтерологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в хирургических отделениях городских больниц №20 и №3.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 101 странице машинописного текста, содержит 21 рисунок и 13 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 197 источников, из которых 164 отечественных и 33 иностранных авторов.

выводы

1. Ведущим возбудителем внутрибрюшной инфекции при перитоните язвенной этиологии являются бактерии, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae, доминируют штаммы Е. coli. Среди других важных этиологических агентов следует отметить высокий удельный вес золотистого стафилококка, энтерококков и грибов Candida.

2. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами в отношении микроорганизмов, вызывающих перитонит при прободении пилородуоденальных язв, являются цефалоспорины III поколения — цефтриаксон. Чувствительностью к нему обладают более 80% микроорганизмов перитонеального экссудата.

3. Однократное эндолимфатическое введение цефтриаксона в дозе 1гр позволяет создать в сыворотке крови больных удерживающуюся терапевтическую концентрацию в течение суток.

4. Эндолимфатическая антибиотикотерапия позволяет достоверно снизить уровень эндогенной интоксикации уже к третьим суткам послеоперационного периода и уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом язвенной этиологии более чем в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении антибактериальной терапии у больных с перитонитом язвенной этиологии предпочтение следует отдавать цефалоспоринам третьего поколения.

2. В комплексном лечении больных токсической фазой разлитого перитонита язвенной этиологии целесообразно эндолимфатическое введение цефтриаксона один раз в сутки в дозе 1гр через депульпированный лимфатический узел в области овальной ямки бедра в течение 7-8 дней.