Патогенетические особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните и ее профилактика

Волкова, Ольга Георгиевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните и ее профилактика

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волкова, Ольга Георгиевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните и ее профилактика

на правах рукописи

ВОЛКОВА Ольга Георгиевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.16 — патологическая физиология 14.00.27 -хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2005

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

кандидат медицинских наук доцент

Салехов Сайд Абдуллаевич Гамзатов Хизри Ахмедович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук профессор

Кобиашвили Малхаз Георгиевич Земляной Вячеслав Петрович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия

Защита состоится часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.03 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.)

Автореферат разослан Г*

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук,

профессор Благинин Андрей Александрович

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЧСС Частота сердечных сокращений

АД Артериальное давление

Ре Пульс

ЦВД Центральное венозное давление

ГЛП Грудной лимфатический проток

ПВЛУ Паравертебральные лимфатические узлы

ЛГЛП Лимфа из грудного лимфатического протока

К, Кровь из верхней полой вены

К2 Кровь из периферической вены

КМ Кишечная микрофлора

Общая характеристика работы Лечение перитонита остается одной из актуальнейших проблем современной хирургии. При этом летальность от распространенного перитонита продолжает оставаться высокой, достигая 20-70% (Корабельников А.И. и соавт. 1996; Гостищев В.К. и соавт. 2002; Platall С. et al. 2000).

Высокая летальность от распространенного перитонита в настоящее время объясняется образованием новых ассоциаций микрофлоры, повышением их устойчивости к антибактериальным препаратам, не эффективной санацией брюшной полости, отсутствием рациональных способов терапии, позволяющих повысить эффективность его лечения (Гостищев В.К. и соавт. 2002; Olezen A. et al. 1991).

В комплексном лечении перитонита большое внимание уделяется антибактериальной терапии, санации брюшной полости растворами, обладающими антисептическими свойствами (Ким Б.Х., 1994; Stephen M., Lowenthal I., 1997). Однако массивное промывание брюшной полости с использованием антибиотиков может приводить к нарушению защитных свойств брюшины (Навашин СМ., Фомина И.П., 1982), увеличению резорбции микроорганизмов и токсинов из очага воспаления. При этом особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните недостаточно изучены и требуют уточнения. Соответственно, не разработаны и вопросы по профилактике осложнений, связанных с интраоперационным распространением инфекции, что и определяет актуальность и перспективность исследований в этом направлении.

Цель работы:

Изучение патогенетических особенностей интраоперационного распространения микрофлоры из очага воспаления и обоснование целесообразности применения гиперосмолярных растворов для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните.

Исходя из цели, были поставлены задачи:

1. Изучить особенности нарушения гемодинамики во время выполнения различных этапов оперативного вмешательства на органах брюшной полости в не осложненных условиях и при перитоните.

2. В эксперименте изучить патогенетические особенности интраоперационного распространения микрофлоры из очага воспаления при перитоните и оценить ее роль в формировании очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

3. Оценить эффективность изотонического раствора №а0 с разведенным в нем антибиотиком в профилактике лимфогематогенного распространения инфекции при экспериментальном перитоните.

4. Обосновать патогенетическую целесообразность применения гиперосмолярных растворов для промывания брюшной полости при экспериментальном перитоните.

Научная новизна:

При изучении особенностей гемодинамических нарушений во время различных этапов оперативного вмешательства при перитоните в эксперименте и клинике было установлено, что они развиваются во время ревизии брюшной полости, когда проводится эвакуация патологического выпота и промывание брюшной полости, что позволяет их расценивать как реакцию на поступление в кровеносное русло микрофлоры и токсинов из очага воспаления.

В эксперименте установлено:

- во время ревизии и санации брюшной полости отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло;

интраоперационное распространение микрофлоры

лимфогематогенным путем может привести к появлению очагов инфекции в легких, печени, почках и селезенке, то есть создаются предпосылки для

генерализации инфекции во время оперативных вмешательств на фоне перитонита;

- применение для промывания брюшной полости изотонического раствора №0, с разведенным в нем антибиотиком обеспечивает уменьшение бактериального обсеменения брюшной полости, но не влияет на лимфогематогенное распространение инфекции во время операций по поводу перитонита;

- применение для промывания брюшной полости гипертонического раствора №С1 без антибиотика, не влияет на уровень бактериального обсеменения брюшной полости, но уменьшает риск лимфогематогенного распространения инфекции во время операций по поводу перитонита

Практическая значимость работы:

Установлено, что во время операции по поводу экспериментального перитонита отмечается лимфогематогенное распространение микрофлоры из очага первичного воспаления, что может привести к развитию интраоперационных осложнений и генерализации инфекции. При этом применение изотонических растворов антисептиков не предотвращает интраоперационного распространения микрофлоры лимфогематогенным путем при перитоните.

Обоснована патогенетическая целесообразность применения для промывания брюшной полости гиперосмолярных растворов, что уменьшает риск интраоперационного лимфогематогенного распространения инфекции при перитоните.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во время операций на органах брюшной полости при перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло, что приводит к нарушениям гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

2. Промывание брюшной полости изотоническим раствором №С1, содержащим антибиотик не обеспечивает профилактики лимфогематогенного распространения инфекции во время абдоминальных операций, выполняемых на фоне экспериментального перитонита.

3. Промывание брюшной полости гиперосмолярными растворами уменьшает риск лимфогематогенного распространения инфекции, развития нарушений гемодинамики во время абдоминальных операций, выполняемых на фоне экспериментального перитонита и образования в послеоперационном периоде очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс, что обусловливает патогенетическую целесообразность их применения при перитоните.

Реализация результатов исследования:

Результаты внедрены в Новгородской областной клинической больнице, в работе центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и хирургических болезней №2 Санкт - Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ из них 1 методические рекомендации. Результаты исследования доложены на V научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), 5 международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной медицины» (Андижан, 1997), научно-практических конференциях сотрудников НовГУ (Великий Новгород, 2003, 2004) и межкафедральном заседании ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2004).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 178 источников (на русском языке - 112, на иностранных языках -66). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе наркозных карт 158 больных были изучены динамика частоты пульса и артериального давления при выполнении различных этапов оперативных вмешательств, при перитоните и без него. Основной задачей этих исследований было выявление особенностей развития гемодинамических нарушений во время операций, выполненных на фоне перитонита.

В зависимости от наличия перитонита больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 100 больных, у которых оперативные вмешательства выполнялись по экстренным показаниям без перитонита.

Во II группу вошли 58 больных, у которых оперативные вмешательства были выполнены на фоне разлитого перитонита в токсической фазе.

По полу, возрасту, структуре патологии, по поводу которой производились оперативные вмешательства, исследуемые группы соответствовали друг другу.

Все больные в I группе были госпитализированы и прооперированы в течение первых 6 часов от момента получения травмы или начала заболевания. В отличие от этого, лишь 22 (37,9+6,3%) больных во II группе были прооперированы в интервале 6-12 часов от момента получения травмы или начала заболевания. Остальным больным оперативное вмешательство было произведено в более поздние сроки. Соответственно, во II группе состояние больных было более тяжелым. Так, в I группе у 52% больных

состояние при поступлении было удовлетворительным, в то время как во II группе состояние всех больных расценивалось как средней тяжести и тяжелое.

Учитывая широкий диапазон значений исследуемых показателей как до операции, так и во время оперативного вмешательства их изменения во время операции выражали в процентах по отношению к дооиерационным показателям.

Экспериментальные исследования были проведены на базе центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФ и под наблюдением городской ветеринарной станции г. Великого Новгорода.

Во время экспериментальных исследований антибактериальные препараты не применялись.

Исследования были проведены на 30 беспородных собаках в 2 этапа.

Целью 1 этапа экспериментальных исследований было изучение особенностей изменения частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления, оценка вероятности интраоперационного лимфогематогенного распространения инфекции при перитоните и ее влияния на образование очагов инфекции в других органах.

Исследования были выполнены на 10 беспородных собаках на фоне перитонита. При моделировании перитонита производили рассечение терминального отдела подвздошной кишки и сцеживали ее содержимое в брюшную полость. Оперативное вмешательство производили через 12 часов, что соответствовало развитию токсической фазы перитонита.

При выполнении II этапа экспериментальных исследований было проведено 2 серии исследований.

В I серии у 10 животных была проведена оценка эффективности профилактики интраоперационного распространения микрофлоры при использовании для промывания брюшной полости изотонического раствора №С1, в котором разводили препарат цефалоспоршювого ряда цефамандол из расчета 1,0 цефамандола на 1,0 л раствора.

Во II серии у 10 животных для промывания брюшной полости использовали гипертонический раствор №С1.

Критериями для оценки являлись результаты интраоперационного измерения частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления и давления в грудном лимфатическом протоке, динамика бактериального обсеменения лимфы грудного лимфатического протока, крови из верхней полой и периферической вены, результаты послеоперационного исследования бактериального обсеменения печени, почек, легких и селезенки кишечной микрофлорой.

Исследования гемодинамики, бактериального обсеменения лимфы грудного лимфатического протока, крови из верхней полой и периферической вены проводились до операции и во время ее выполнения (после вскрытия брюшной полости и ее ревизии, после выполнения основного этапа операции во время промывания брюшной полости).

Кроме того, аналогичные исследования производили во время лапаротомии при моделировании перитонита, что позволяло оценить изменение гемодинамики и стерильность исследуемых биологических жидкостей до моделирования перитонита.

Исследования, направленные на выявление очагов инфекции в печени, почках, легких и селезенки, появление которых, могло быть обусловлено интраоперационным лимфогематогенным распространением инфекции, проводились через 2 суток после операции.

При проведении микробиологических исследований посевы производили на среды эндо- и/или эндо-висмут, специфичные для культивирования кишечной микрофлоры.

До моделирования воспалительного процесса в брюшной полости производили катетеризацию грудного лимфатического протока через доступ в левой надключичной области. Для лучшей визуализации грудного лимфатического протока производили предварительное кормление животного молочной пищей.

После катетеризации грудного лимфатического протока производили открытую катетеризацию подключичной вены с установлением катетера ниже впадения грудного лимфатического протока в верхней полой вене.

Моделирование перитонита производили после выполнения катетеризации грудного лимфатического протока и верхней полой вены.

Забор материала из грудного лимфатического протока, верхней полой и периферической вен для микробиологического исследования производили после выполнения ревизии брюшной полости и ее промывания 20,0 мл раствора №С1 и после зашивания раны на подвздошной кишке и ее промывания 200,0 мл раствора №С1. Осмолярность раствора и содержание антибиотика определялось условиями проведения эксперимента. После лаважа брюшной полости промывную жидкость эвакуировали отсосом.

Забор материала из легких, печени, почек и селезенки производили через 2 суток после операции.

Статистическая обработка материала проводилась на ЭВМ с использованием вариационной статистики, определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т) и расчетом критерия достоверности различий (1) по формуле и таблице Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сопоставлении результатов исследования частоты пульса и

артериального давления во время операций, выполненных у больных на фоне перитонита с результатами экспериментального интраоперационного исследования частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления при экспериментальном перитоните было установлено, что

отмечалась общая тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений и снижению давления в кровеносном русле (таблица 1).

Таблица 1

Изменение частоты пульса и артериального давления в исследуемых группах во время операций на органах брюшной полости

Гемо динамические показатели I группа (п=100) М±ш% II группа (п=58) Шт% Р

Во время ревизии брюшной полости

Ре 38,3±2,6 49,8±2,7 Р<0,05

АО 13,1*0,8 29,8±1,6 Р<0,05

Во время лаважа брюшной полости

Рэ 23,3±1,7 54,9±2,9 Р<0,001

АО 7,4±0,6 29,8±1,6 Р<0,001

Р - достоверность различий между исследуемыми группами

Наиболее выраженные изменения гемодинамики были зарегистрированы во время промывания брюшной полости после завершения основного этапа операции по устранению источника перитонита, в то время как в не осложненных условиях они отмечались во время ревизии брюшной полости.

При проведении исследования гемодинамических показателей при моделировании экспериментального перитонита (таблица 2) во время операции достоверных изменений частоты сердечных сокращений выявлено не было. При проведении аналогичных исследований на фоне перитонита отмечалось достоверное увеличение частоты сердечных сокращений (Р<0,05) и достоверное снижение показателей центрального венозного давления (Р<0,05). Следует отметить, что исследуемые показатели при перитоните и без него достоверно различались между собой (Р<0,05).

Следует учитывать, что ревизия и промывание брюшной полости достаточно травматичны и могут приводить к интраоперационным нарушениям гемодинамики. В то же время нельзя исключить и другие патогенетические механизмы изменения гемодинамических показателей в эти фазы оперативного вмешательства на фоне перитонита.

Во время операции по поводу перитонита выполняются травматичные манипуляции, которые разрушают барьеры на пути распространения инфекции, сформировавшиеся на фоне развития воспаления в брюшной полости. Соответственно, создаются предпосылки для интраоперационного распространения инфекции из брюшной полости за ее пределы.

Таблица 2

Изменение частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления во время операции в зависимости от наличия экспериментального

перитонита

Исследуемые Время Без перитонита При перитоните Рз

параметры исследования (п=10) (п=10)

до операции 133,6±5,6 156,8±7,6 Р>0,05

ЧСС в 1 мин при ревизии 154,6±5,4 185,3±5,8 Р<0,05

при лаваже 148,6±3,6 203,4+7,8 Р<0,05

Р1 Р>0,05 Р<0,05 -

Р2 Р>0,05 Р<0,05 -

ЦВД до операции 36,8+1,1 35,2±0,9 Р>0,05

(см водн. ст.) при ревизии 35,3±0,9 31,3±0,6 Р<0,05

при лаваже 35,8+1,1 29,3±0,5 Р<0,05

Р1 Р>0,05 Р<0,05 -

Рз Р>0,05 Р<0,05 -

Р[ - достоверность изменений при ревизии брюшной полости, по отношению к до операционным показателям

Рг - достоверность изменений при лаваже брюшной полости, по отношению к до операционным показателям

Рз - достоверность изменений показателей при перитонимте и без него

Вероятно, именно интраоперационное распространение инфекции при перитоните играет роль в изменении гемодинамических показателей во время первичной ревизии брюшной полости и ее промывании изотоническими растворами. Было высказано предположение, что на фоне дегидратации,

сопутствующей перитониту, поступление в брюшную полость, обладающую высокой сорбционной способностью промывной жидкости, может привести к поступлению микрофлоры и токсинов из очага воспаления в брюшной полости в лимфатическую систему и ее дальнейшему распространению лифогематогенным путем.

Была изучена динамика бактериального обсеменения брюшной полости после ее вскрытия, ревизии и промывания в конце операции в зависимости от осмолярности и антисептических свойств промывной жидкости.

Было установлено, что после вскрытия брюшной полости как в I, так и во II серии уровень ее бактериального обсеменения соответствовал Ю10"12 КОМ.

В I серии после ревизии брюшной полости, во время которой было произведено ее промывание 20,0 мл изотонического раствора с

разведенным в нем антибиотиком, ее бактериальное обсеменение снизилось до 105-7 КОМ.

Более выраженное снижение бактериального обсеменения брюшной полости отмечалось после обильного промывания брюшной полости изотоническим раствором, обладающим антисептическими свойствами (1024 ком).

Во II серии после ревизии брюшной полости бактериальное обсеменение снизилось до Ю8'11 КОМ, а после ее обильного промывания до Ю6"10 ком.

Следует отметить, что во II серии эксперимента, где используемый для промывания брюшной полости раствор не обладал антисептическими свойствами, снижение бактериального обсеменения брюшной полости было обусловлено механическим удалением экссудата и его разведением промывной жидкостью.

Приведенные данные свидетельствуют об эффективности применения изотонического раствора, с разведенным в нем антибиотиком в подавлении инфекции в брюшной полости, в то время как гипертонический раствор без антибиотика обеспечивал снижение бактериального обсеменения только за счет механического разведения экссудата.

Параллельно были проведены исследования, направленные на изучение вероятности интраоперационного распространения микрофлоры лимфогематогенным путем во время оперативных вмешательств, выполняемых на фоне перитонита и зависимости выявленных изменений от осмолярности раствора, используемого для промывания брюшной полости.

Исследование бактериального обсеменения паравертебральных лимфатических узлов показало, что на фоне перитонита до операции в I серии эксперимента у 6 из 10 животных, а во II серии эксперимента у 5 из 10 животных отмечался рост микрофлоры, соответствующий - ю1"2 ком. в остальных случаях посевы материала из паравертебральных лимфатических узлов были стерильными.

В отличие от этого при исследовании бактериального обсеменения лимфы грудного лимфатического протока и крови во всех случаях посевы были стерильными. Давление в грудном лимфатическом протоке в I серии соответствовало 4,3±0,3 см водн. ст., а во II серии - 4,9+0,4 см водн. ст. соответственно.

Полученные результаты свидетельствовали о состоятельности барьерной функции лимфатической системы, препятствующей распространению инфекции.

При оценке бактериального обсеменения исследуемых биологических субстратов после вскрытия и ревизии брюшной полости было установлено, что содержание колонии образующей кишечной микрофлоры в паравертебральных лимфатических узлах возросло как в I, так и во II серии. В I серии она увеличилась до Ю79КОМ, а во II - до Ю'*4КОМ. При этом рост микрофлоры в биоптатах из паравертебральных лимфатических узлов был выявлен у всех животных как в I, так и во II серии (таблица 3).

При микробиологическом исследовании лимфы из грудного лимфатического протока у всех животных в I серии была обнаружена кишечная микрофлора. У 3 животных отмечался рост кишечной микрофлоры 104 КОМ, у 5 - 105 КОМ, а у 2 - 10б КОМ.

Таблица 3

Бактериальное обсеменение паравертебральных лимфатических узлов, лимфы грудного лимфатического протока и крови в исследуемых сериях при экспериментальном перитоните во время ревизии брюшной полости

№ эксперимента Исследуемый материал (1(п1=10)Л1(п2=10) серии)

ПВЛУ ЛГЛП К, к2

1 108/103 Ю^ег. Ю^ег. Steг/Ster

2 107/102 107101 Ю'/^ег. Б1ег/81ег

3 1071О4 Ю7101 81ег/81ег

4 10710-' 107101 КЛ^ег. 81ег/81ег

5 10710" 107101 Ю^ег. 81ег/81ег

6 ю'/ю1 Ю^ег. Ю'/^ег. 81ег/81ег

7 107103 106/102 Ю'/^ег. 81сг/81ег

8 107Ю1 Ю'/^ег. 81ег. /81ег. 81ег/81сг

9 107ю3 105/102 Ю'^ег. Бгег^ег

10 107ю4 ю7ю3 Ю'^ег. Ster/Ster

ПВЛУ - паравертебральные лимфатические узлы ЛГЛП - лимфа из грудного лимфатического протока К] - кровь из верхней полой вены Кг — кровь из периферической вены

Во II серии у 3 животных посевы лимфы были стерильными, у 4 животных был выявлен рост микрофлоры - 101 КОМ, у 2 - 102 КОМ, а у 1 — 103 КОМ.

После ревизии брюшной полости в I серии давление в грудном лимфатическом протоке увеличилось до 7,3+1,2 см водн. ст., а во II серии соответствовало 5,6±0,8 см водн. ст.

В посевах крови из верхней полой вены у 2 животных I серии роста микрофлоры не отмечалось. Из остальных 8 животных в 3 случаях рост микрофлоры не превышал КОМ, а в 5 соответствовал КОМ.

В отличие от этого, во II серии ни в одном случае роста микрофлоры не отмечалось.

Параллельно проведенное исследование крови из периферической вены показало, что роста кишечной микрофлоры и в I, и во II серии не было выявлено ни в одном случае. Посевы были стерильными.

Полученные результаты микробиологического исследования лимфы грудного протока и крови во время операции по поводу экспериментального перитонита позволили предположить, что на этом фоне возможно образование очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

На фоне поступления более инфицированной лимфы в кровеносное русло, в I серии рост кишечной микрофлоры в посевах из легких (101'3 КОМ) был выявлен у 6 из 10 животных, из печени - у 3 (101 КОМ) животных, из почек - у 3 (101-2КОМ) животных, из селезенки - у 3 животных (101'2 КОМ).

В отличие от этого, во II серии эксперимента рост кишечной микрофлоры 101 КОМ был выявлен в посевах из легких у 2 животных и из печени у 2 животных. В посевах из селезенки и почек ни в одном случае жизнеспособная кишечная микрофлора не была обнаружена.

Полученные данные свидетельствовали о том, что применение гиперосмолярного раствора, не обладающего антисептическими свойствами, обеспечивало снижение уровня бактериального обсеменения лимфы грудного протока и крови, а также уменьшало риск образования очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс, в отличие от изотонического раствора, обладающего антисептическими свойствами.

Лимфатическая система принимает участие в течении инфекционного процесса любой локализации. Поступление микрофлоры и токсинов из очага воспаления в регионарные лимфатические коллекторы сопровождается перестройкой регионарного лимфообращения. При этом массивное

поступление микрофлоры в лимфатическую систему может привести к тому, что сама лимфатическая система становится очагом инфекции.

На фоне развития перитонита защитные ресурсы брюшины мобилизованы на минимизацию поступления микрофлоры за пределы брюшной полости. В то же время, диагноз перитонит является показанием к экстренному оперативному вмешательству, цель которого устранить источник перитонита и максимально санировать брюшную полость.

Во время операции при перитоните, вследствие операционной травмы, происходит нарушение барьерных свойств брюшины, а при промывании брюшной полости изотоническими растворами отмечается массивное поступление микрофлоры и токсинов с промывной жидкостью из очага воспаления в регионарные лимфатические коллекторы, а затем лимфогенно в грудной лимфатический проток и далее в кровеносное русло. При этом, давление в грудном лимфатическом протоке увеличивается.

Поступление инфицированной лимфы в кровеносное русло в свою очередь приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и снижению давления крови.

Следует отметить, что поступление в кровеносное русло инфицированной лимфы приводило не только к интраоперационным нарушениям гемодинамики, но и в ряде случаев к появлению очагов инфекции в других органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс при перитоните.

В данной ситуации наиболее уязвимыми органами оказываются легкие. Это было обусловлено тем, что при поступлении микрофлоры с лимфой в венозную кровь, она затем поступает в малый круг кровообращения и в легкие. Поступление инфицированной крови в микроциркуляторное русло легких создает предпосылки для оседания микрофлоры в ткани легких, с последующим образованием в них очагов инфекции.

При массивном поступлении микрофлоры из очага воспаления в кровеносное русло, существует вероятность ее дальнейшего распространения,

не только в легкие, но и в другие органы, то есть создаются предпосылки для генерализации инфекции.

Применение гиперосмолярных растворов для лаважа брюшной полости уменьшает объем жидкости поступающей из брюшной полости в лимфатическую систему. Это подтверждается менее выраженным увеличением давления в грудном лимфатическом протоке при использовании гиперосмолярных растворов, чем при применении изотонических растворов.

Меньшее поступление микрофлоры из очага воспаления в кровеносное русло при промывании брюшной полости гиперосмолярными растворами приводит и к меньшим интраоперационным гемодинамическим нарушениям, чем при использовании изотонических растворов.

Более важным является то, что при применении гиперосмолярных растворов для лаважа брюшной полости уменьшается риск образования очагов инфекции в легких и других органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс, что позволяет обосновать патогенетическую целесообразность их применения при перитоните.

ВЫВОДЫ

1. Во время ревизии брюшной полости и ее промывании после выполнения основного этапа операции у больных с перитонитом отмечаются более выраженные нарушения гемодинамики, чем при выполнении этих же манипуляций в не осложненных условиях.

2. Во время ревизии брюшной полости и ее промывании после выполнения основного этапа операции при экспериментальном перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага первичного воспаления в брюшной полости в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло, что сопровождается гемодинамическими нарушениями и может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

3. Применение изотонического раствора КяС1, с разведенным в нем антибиотиком для промывания брюшной полости при экспериментальном

перитоните, обеспечивает подавление инфекции в брюшной полости, но не оказывает влияния на интраоперационное распространение инфекции лимфогематогенным путем.

4. Применение гиперосмолярных растворов для промывания брюшной полости при экспериментальном перитоните снижает риск распространения микрофлоры лимфогематогенным путем и образование очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс, что позволяет обосновать патогенетическую целесообразность их применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При перитоните промывание брюшной полости изотоническими растворами не рекомендуется, так как при этом создаются предпосылки для интраоперационного лимфогематогенного распространения микрофлоры и развития нарушений гемодинамики, а в послеоперационном периоде образование очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

2. Для промывания брюшной полости рекомендуются гиперосмолярные растворы, обеспечивающие снижение уровня интраоперационного инфицирования лимфатической системы и поступления микрофлоры из очага воспаления в кровеносное русло, а в послеоперационном периоде уменьшение риска развития очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Волкова О.Г. Особенности гемодинамических нарушений во время оперативных вмешательств при перитоните. // Мат. научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной медицины». -Андижан, 1997.-С. 97.

2. Корабельников А.И., Волкова О.Г., Салехов С.А. Лимфогенное распространение микрофлоры при экспериментальном перитоните. // Мат. конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы современной медицины». - Бишкек, 1998. — С. 87-88.

3. Салехов С.А., Корабельников А.И., Искалиева С.С., Волкова О.Г. Патогенетическое обоснование применения гипертонического раствора при промывании брюшной полости при экспериментальном перитоните. // Метод, рекомендации. — Великий Новгород, 2002. - 16с.

4. Волкова О.Г., Салехов С.А., Салехова Ю.С. Интраоперационная бактериальная контаминация лимфы в грудном лимфатическом протоке при ревизии органов брюшной полости на фоне перитонита. // Мат. научной конференции НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины». -Великий Новгород, 2004. - т.6. - С. 288-289.

5. Салехов С.А., Волкова О.Г. Регионарная озонотерапия в профилактике интраоперационного лимфогенного распространения микрофлоры при перитоните. // Мат. научной конференции НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины». - Великий Новгород, 2004. - т.6. - С. 289-290.

6. Салехов С.А., Волкова О.Г., Салехова Ю.С. Интраоперационная бактериальная контаминация лимфы в грудном лимфатическом протоке при санации брюшной полости на фоне перитонита. // Мат. научной конференции НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины». - Великий Новгород, 2004. - т.6. - С. 290-291.

7. Салехов С.А., Лазарев СМ., Гамзатов Х.А., Волкова О.Г., Андриевский А.Н. Интраоперационная бактериальная контаминация лимфы грудного

протока при перитоните. // Сб. тезисов науч. форума с междунар. участием «Хирургия-2004». - Москва,2004. - с. 174-175.

8. Салехов С.А., Гамзатов Х.А., Волкова О.Г. Патогенетические особенности генерализации инфекции при перитоните. // Труды кафедры патофизиологии военно-медицинской академии (Доклады на Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической патофизиологии» и на заседании Санкт-Петербургского научного общества патофизиологии). - Санкт-Петербург, 2004. - С. 14-15.

Зак. № 365. Усл.пл. 1,5. Подписано в печать 08.04.05 Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Отпечатано ЗАО «Новгородский Технопарк». Лиц. ПЛД № 56-39. 173003, Великий Новгород, ул.Б.С.-Петербургская, 41. Тел. (816 2) 62 78 83.

2441

19 IM 2005 "

Оглавление диссертации Волкова, Ольга Георгиевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПЕРИТОНИТ - ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ (обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика экспериментальных исследований.

ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

3.1. Изменения частоты пульса и артериального давления при выполнении оперативного вмешательства в не осложненных условиях и на фоне перитонита у больных, оперированных по экстренным показаниям.

3.2. Изменения частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления во время операции по поводу экспериментального перитонита.

3.3. Обсуждение результатов клинических и экспериментальных интраоперационных изменений гемодинамики при перитоните.

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНТРАОПЕРА-ЦИОННОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ. 46 4.1. Бактериальное обсеменение паравертебральных лимфатических узлов, лимфы грудного лимфатического протока и крови во время операции при экспериментальном перитоните.

4.2. Результаты микробиологического исследования легких, печени, селезенки и почек после операций по поводу экспериментального перитонита.

4.3. Патогенетические механизмы интраоперационного лимфогематогенного распространения инфекции при перитоните.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РАСПРОС

ТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСМОЛЯРНОСТИ РАСТВОРА, ИСПОЛЬЗУЕМОГО ДЛЯ ЛАВАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

5.1. Изменения частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления во время операции по поводу экспериментального перитонита в зависимости от осмолярности раствора, используемого для лаважа брюшной полости.

5.2. Бактериальное обсеменение брюшной полости в зависимости от осмолярности раствора, использованного для ее промывания.

5.3. Бактериальное обсеменение паравертебральных лимфатических узлов, лимфы грудного лимфатического протока и крови во время операции при экспериментальном перитоните в зависимости от осмолярности промывного раствора.

5.4. Результаты микробиологического исследования легких, печени, селезенки и почек после операций по поводу экспериментального перитонита в зависимости от осмолярности раствора, использованного для лаважа брюшной полости.

5.5. Патогенетическое обоснование применения гиперосмолярных растворов для санации брюшной полости при перитоните.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Волкова, Ольга Георгиевна, автореферат

Лечение перитонита остается одной из актуальнейших проблем современной хирургии. При этом летальность от распространенного перитонита продолжает оставаться высокой, достигая 20—70% (Корабельников А.И. и соавт., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Platall J.C. et al., 2000).

В комплексном лечении перитонита большое внимание уделяется антибактериальной терапии, санации брюшной полости растворами, обладающими антисептическими свойствами (Ким Б.Х., 1994; Stephen М., Lowenthal I., 1997). Однако массивное промывание брюшной полости с использованием антибиотиков может приводить к нарушению защитных свойств брюшины (Навашин СМ., Фомина И.П., 1982), увеличению резорбции микроорганизмов и токсинов из очага воспаления. При этом особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните недостаточно изучены и требуют уточнения. Соответственно, не разработаны и вопросы по профилактике осложнений, связанных с интраоперационным распространением инфекции, что и определяет актуальность и перспективность исследований в этом направлении.

Цель работы:

Исходя из цели, были поставлены задачи:

1. Изучить особенности нарушения гемодинамики во время выполнения различных этапов оперативного вмешательства на органах брюшной полости в неосложненных условиях и при перитоните.

3. Оценить влияние промывания брюшной полости изотонического раствора NaCl с разведенным в нем антибиотиком на лимфогематогенное распространение инфекции при экспериментальном перитоните.

Научная новизна:

При изучении особенностей интраоперационных гемодинамических нарушений при перитоните в эксперименте и клинике было установлено, что они развиваются во время этапов операции, предусматривающих ревизию и промывание брюшной полости, что позволяет их расценивать как реакцию на поступление в кровеносное русло микрофлоры и токсинов из очага воспаления.

В эксперименте установлено:

- интраоперационное распространение микрофлоры лимфогемато-генным путем может привести к появлению очагов инфекции в легких, печени, почках и селезенке, то есть создаются предпосылки для генерализации инфекции во время оперативных вмешательств на фоне перитонита;

- применение для промывания брюшной полости изотонического раствора NaCl, с разведенным в нем антибиотиком обеспечивает уменьшение бактериального обсеменения брюшной полости, но не влияет на лимфогематогенное распространение инфекции во время операций по поводу перитонита;

- применение для промывания брюшной полости гипертонического раствора NaCl без антибиотика, не влияет на уровень бактериального обсеменения брюшной полости, но уменьшает риск лимфогематогенного распространения инфекции во время операций по поводу перитонита

Практическая значимость работы:

Установлено, что во время операций по поводу экспериментального перитонита отмечается лимфогематогенное распространение микрофлоры из очага первичного воспаления, что может привести к развитию интраоперационных осложнений и генерализации инфекции. При этом применение изотонических растворов антисептиков не предотвращает интраоперационного распространения микрофлоры лимфогематогенным путем при перитоните.

Обоснована патогенетическая целесообразность применения для промывания брюшной полости гиперосмолярных растворов, что, при перитоните, уменьшает риск интраоперационного лимфогематогенного распространения инфекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во время операций на органах брюшной полости при перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло, что приводит к нарушениям гемодинамики во время операции, а в послеоперационном периоде может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

2. Промывание брюшной полости изотоническим раствором NaCl, содержащим антибиотик не обеспечивает профилактики лимфогематогенного распространения инфекции во время абдоминальных операций, выполняемых на фоне экспериментального перитонита.

Реализация результатов исследования:

Результаты внедрены в Новгородской областной клинической больнице, в работе центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетические особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните и ее профилактика"

ВЫВОДЫ

2. Во время ревизии брюшной полости и ее промывании-после выполнения основного этапа операции при экспериментальном перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага первичного воспаления в брюшной полости в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло, что сопровождается гемодинамическими нарушениями и может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс.

3. Применение изотонического раствора NaCl с разведенным в нем антибиотиком для промывания брюшной полости при экспериментальном перитоните обеспечивает подавление инфекции в брюшной полости, но не оказывает влияния на интраоперационное распространение инфекции лимфогематогенным путем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волкова, Ольга Георгиевна

1. Аксенова С.В., Апсатаров Э.А., Корабельников А.И. и др. Действие озона на брюшину здоровых животных и при перитоните, в эксперименте // Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции. Актюбинск, 1993. С. 133-137.

2. Аксенова С.В., Корабельников А.И., Оспанов А. Исследование бактерицидного действия озона в эксперименте //Клиническая медицина. Алматы, 1995. Т. 2. С. 57- 60.

3. Алиев М.А., Иоффе Л.И. Применение озона в хирургической клинике // Применение озона в медицине: Тез. докл. Республ. конф. Алматы, 1993. С. 4.

4. Алиев М.А., Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., Брехов Е.И. Открытый метод лечения перитонита (управляемая лапаростомия). Алматы, 1994. 208 с.

5. Алексеев Б.В., Бебуришвили А.Г. Новый способ антеградной эндо-лимфатической инфузии // Тез. докл. 31 съезда хирургов. Ташкент, 1986. С. 172-172.

6. Апсатаров Э.А. Лечение озоном местной хирургической инфекции // Тез. докл. Республ. конф. «Применение озона в медицине». Алматы, 1993. С. 9.

7. Апсатаров Э.А., Жамалов С.А., Алимжанов А.К., и др. Озонотерапия хирургической инфекции // Актуальные вопросы хирургической инфекции. Семипалатинск, 1991. С. 16-17.

8. Апсатаров Э.А., Корабельников А.И., Аксенова С.В. К вопросу о применении озона для санации брюшной полости при перитоните //

9. Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции. Актюбинск, 1993. С. 16.

10. Ю.Ашраров Р.А., Давыдов М.И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т. 159. №5. С. 114.

11. Ашраров Р.А. Реакция регионального абдоминального кровотока при перитоните на применение вазоактивных препаратов по данным селективной ангиографии и реографии. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 161. №4. С. 20.

12. Бабаджанов Б.Д., Тишаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы К лечению послеоперационных перитонитов. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. -Т.161.-№4. С. 25.

13. Бегоулов С.М. Возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении распространенных форм перитонита.: Дис. . канд. мед. наук. М., 1991. 124 с.

14. Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1987. 411 с.

15. Борисов А.Е., Удод В.М., Маляр А.А. и др. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163. №4. С. 53.

16. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Малкова С.К. Перфорация дивертикулов сигмовидной кишки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т. 162. № 2. С. 94.

17. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. 2002. №4. С. 69-74

18. Валиев Н.А. Повышение эффективности эндолимфатической и лимфотроп-ной терапии при перитоните: Дис.канд. мед. наук. Казань, 1990. 155 с.

19. Вилявин Г.Д., Исаев Г.Б. Лечение разлитого аппендикулярного перитонита. // Хирургия .1991. № 5. С. 9-13.

20. Владимирова Е.С. Дренирование и промывание брюшной полости при перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. С. 23.

21. Власов В.В. Морфологическое и экспериментальное обоснование дренирования брюшной полости и параперитонеального введения антибиотиков в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. канд. мед. наук.Киев, 1990. С. 23.

22. Волков В.Н., Корабельников А.И., Салехов С.А. и др. Динамика концентрации антибиотиков в крови и перитональном экссудате // В сб. Неотложная хирургия. Алматы, 1994. С. 15-16.

23. Выренков Ю.Е., Щербакова Э.Г. Основные принципы эндолимфати-ческой антибиотиктерапии // Проблемы функциональной лимфологии. Новосибирск, 1982. С. 46^18.

24. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Снегова Н.Д. Функции микрофлоры желудочно-кишечного тракта и последствия ее нарушений после хирургических вмешательств // Антибиотики и химиотерапия. 2001. Т. 46. № 1. С. 35-39.

25. Гамзатов Х.А., Каргальцева Н.М., Федорова В.В. Экспресс-диагностика бактериемии при перитоните. // Мат-лы. науч. конф. «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии». СПб, 1999. С. 113.

26. Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. Т. 3. №3. С. 69-70.

27. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б., Лысенко Г.В., Бражник Т.Б. Нозокомиальная грибковая инфекция в хирургии и интенсивной терапии //Анналы хирургии. 2001. № 3. С. 12-19.

28. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальнойхирургической инфекции / Под ред. B.C. Савельева М.: «Зеркало М», 2000. 144 с.

29. Голиков А.В. Применение коротковолновых лучей в комплексном лечении распространенного перитонита в эксперименте и клинике: Дис. канд. мед. наук. Воронеж, 1993. 135 с.

30. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М, "ГЕОТАР-МЕД». 2002. 240 с.

31. Гринёв М.В., Громов М.И. Сепсис. Полемические аспекты проблемы // Вестник хирургии. 1997. Т. 156, №4. С. 56-59.

32. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике. / Учеб. метод, пособие: СПб., 2003. 36 с.

33. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Лечение общего гнойного перитонита. //Хирургия, 1991. №10. С. 49-53.

34. Джумабаев С.У., Джумабаев Э.С. К механизму эффекта эндолимфа-тической и лимфотропной терапии при заболевании огранов брюшной полости // Клиническая лимфология: Тез. докл. 1-й Всесоз. конф. М., Подольск. 1985. С. 54-55.

35. Джумабаев С.У. Концепция регионального воздействия на лимфати ческую систему // Проблемы клинической лимфологии: Тез. докл. 2-й регион, науч. практич. конф. Андижан, 1990. С. 8-9.

36. Джумабаев СУ., Эгамов Ю.С. Совершенствование комплексного лечения острого перитонита.// Хирургия. 1992. № 2. С. 42-45.

37. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Алонцева Н.Н., Расюкевич А.Л. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163. №4. С. 49.

38. Дуданов И.П., Меженин A.M., Шаршавицкий Г.А. и др. Оценка эффективности дренирования брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т. 160. № 1.-С. 63.

39. Ерюхин И.А., Белый В .Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологи ческая реакция. Л., 1989. 262 с.

40. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ханевич М.Д. и др. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните // Вестн. хирургии. 1987. Т. 138. №1. С. 5-9.

41. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Белый В.Я. Лечение разлитого перитонита // Тез. докл. на XXXI Всесоюзном съезде хирургов. Ташкент, 1986. С. 3738.

42. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Рухляда Н.В. Декомпрессия тонкой кишки при острой непроходимости кишечника // Вестн. хирургии. 1988. Т. 141. № 11. С. 15-20.

43. Жаугашева С.К. Сравнительная фармакокинетика гентамицина при различных путях введения при эксперименте.// Новое в хирургии: Межвуз. сб. республик СНГ, 1994, Т.4 С. 102-105.

44. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. Антеградная эндолимфэтическая инфузия антибиотиков в лечении внутрибрюшных инфильтратов и абсцесов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1988. № 3. С. 125-127.

45. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. Современное состояние проблемы антибиотикотерапии при хирургическоой инфекции брюшной полос-ти.//Вестн. хирургии. 1990. № 4.-С. 145-148.

46. Измайлов Г.А. Техническое обеспечение программированного контролируемого лаважа брюшной полости.// Хирургия. 1991. № 5. С. 46-50.

47. Кадышев Ю.Г. Диагностика и лечение при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т. 160. №3. С.89.

48. Карапац М.М. Клинико-микробиологическое обоснование алгоритма диагностики сепсиса и бактериемий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 19 с.

49. Каримов Ш.И., Наджимитдинов К.Н., Ахмедов P.M. Оценка некоторых нарушений функции печени при перитоните у больных пожилого и старческого возраста: Тез. докл. конф. хирургов. Андижан, 1986. С. 86.

50. Каримов Ш.И., Асраров А.А. Острый гнойный перитонит.// Ташкент: Изд-во им. Ибн Сина, 1991. 68 с.

51. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Асраров А.А., Исламова А.С. Современные принципы антибактериальной терапии разлитого гнойного перитонита. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сина, 1991. 104 с.

52. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д. Диагностика и лечение острого перитонита. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сина, 1994. 390 с.

53. Ким Б.Х. Оценка эффективности перититонеального диализа, внутрибрюшной инфузии в лечении распространенного гнойного перитонита// Дис. . канд. мед. наук. Казань, 1985. 132 с.

54. Клепацкий В.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук 1-й МОЛМИ. Москва, 1988. 22 с.

55. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. Л.: Медицина, 1989. 158 с.

56. Корабельников А.И., Сладков Г.В. Лечение гнойного перитонита // Диагностика и лечение гнойного перитонита. Душанбе, 1984. С. 57 58.

57. Корабельников А.И., Альбертон И.Н. Салехов С.А. Способ катетеризации лимфатических путей. Рац. предложение № 35/88. Караганда, 1988.

58. Корабельников А.И. Лимфогенная терапия // В сб. Клиническая медицина. Алматы. 1995. Т. 2. С. 75 79.

59. Корабельников А.И. Выбор оптимального пути введения антибиотиков при разлитом перитоните // Тез. докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 594-595.

60. Корабельников А.И., Аксенова СВ. Санация брюшной полости при перитоните (обзор литературы) // Клиницист. Алматы, 1996. № 4. С. 19-24.

61. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163. № 3. — С. 40.

62. Кригер А.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит.: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. 38 с.

63. Кузин М.И. Перитонит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 1986. С. 438-481.

64. Кузин М.И., Дадвани С.А., Егоров А.В. Программированный перитонеальный лаваж при гнойных осложнениях перфоративной язвы желудка//Хирургия, 1988. № 12. С. 121 123.

65. Кулиев Ш.Б., Ахундов И.Т. Эндолимфатическая медикаментозная терапия патогенетически обоснованный метод лечения перитонита. // Хирургия, 1992. № 9 - 10. С.29 - 35.

66. Кункаева А.Ж., Аксенова С.В., Корабельников А.И. Определение частоты введения антибиотиков в зависимости от способа лимфогенной терапии при перитоните // Новое в хирургии. Алматы. 1994. Т. 2. С. 52-54.

67. Левин Ю.М. Лимфологические принципы и методы терапии // Клиническая лимфология: Тез. докл. 1-й Всесоюз. конф. 24-25 октября. М.: Подольск, 1985. С. 125 126.

68. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфлогии. М.: Медицина, 1986.288 с.

69. Левин Ю.М. Лимфотропная антибиотикотерапия // Хирургия. 1987. № 1 С. 72-76.

70. Лохвицкий СВ., Шептунов Ю.М. Эндолимфатическая терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях конечностей и таза. // Хирургия. 1984.№ 11.С. 129 132.

71. Лохвицкий С.В., Корабельников А.И., Маламудман В.Э., Салехов С.А. Новая забрюшинная блокада при лечении осложненных форм деструктивного аппендицита // V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент. 1991. Т. 2. С. 279 — 280.

72. Лохвицкий С.В. Эндолимфатическое лечение хирургической инфекции: новая концепция этиологической и патогенетической терапии // Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент: Мат-лы конф. Москва. 1993. С. 70 71.

73. Лохвицкий СВ., Корабельников А.И., Тажиев Е.Б., Волков В.Н. Избранные вопросы лечения острого аппендицита. Алматы. 1996. 144 с.

74. Лупашко Б.К. Протеолитические ферменты как средство повышения эффективности антибактериальной терапии гнойного перитонита. (Эксперим.-клинич. исслед.) // Дис. . канд. мед. наук. М.1982. 230 с.

75. Луцевич О.Э. Баркалин Л.В. Послеоперационная лапароскопическая санация при распространенном гнойном перитоните // Совр. медицина. 1989. № 2. С. 32 36.

76. Лысенко М.В. Эндолимфатическая антибактериальная терапия в комплексном лечении острого разлитого перитонита: Дис. . канд. мед. наук. М., 1992. 129 с.

77. Лыткин М.И. Инфекция в абдоминальной хирургии //Вестн. хирургии, 1990. № 3. с. 145 150.

78. Маломан Е.Н. Пути улучшения результатов лечения больных острым разлитым перитонитом: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1981,31с.

79. Минасян Л.Ф. Лимфогенные методы в комплексноом лечении перитонита: Автреф. дис. . д-ра мед. наук: Москва.38 с.

80. Минненбаев М.М. Роль и функция лимфатической системы в патогенезе острого воспаления брюшины в эксперименте: Автореф. дис. д-ра. мед. наук: Казань, 1974. 23 с.

81. Минненбаев М.М. Лимфогенная резорбция микробов и стимуляция лимфообращения при перитоните // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1984. № 5. С. 72 74.

82. Моделироование острого гнойного перитонита / Н.А.Хлопов, П.С.Сычев, P.M. Асланов и др. // Хирургия органов брюшной полости: Сб. науч. тр. Целиноград, 1981. С. 712-713.

83. Муртазалиева Т.М., Корабельников А.И. Эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков при остром гангренозном аппендиците // Неотложная хирургия. Алматы, 1994. С. 26 29.

84. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия М.: Медицина, 1982. 139 с.

85. Перегудов С.И. Смирении С.В. Индекс Мангеймера как критерий тяжести состояния больных с разлитым перитонитом // 2003. Т. 162. № 6. С. 75.

86. Петровский Б.В., Цацаниди К.Н., Богомолова Н.С. Комплексное лечение перитонитов, вызванных неклостридиальными анаэробными бактериями //Хирургия. 1984. № 8. С. 3 — 7.

87. Попов В.А. Перитонит. Л. Медицина, 1985. 232 с.

88. Попов С.Н. Эндолимфатическая антибиотикотерапия распространенных форм перитонита: Дис. канд. мед. наук. Харьков, 1992. 168 с.

89. Савельев B.C., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните, патогенетические механизмы иосновные пути лечения//Вестн. хирургии. 1987. Т. 139. №8. с. 3-10.

90. Савельев B.C., Гельфанд Р.Б. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы // Вестн. хирургии 1987. № 6. с. 3 8.

91. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979. 191 с.

92. Салехов С.А., Корабельников А.И. Определение объективных критериев удаления дренажей из очага воспаления // Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения. Алма-Ата, 1992. С. 51-52.

93. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I-П //Хирургия. 2002. № 9, 10. С. 51-57, С. 60-69.

94. Сидоренко С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций //Инфекции в хирургии. 2003. Т. 1, № 1. С. 22-27.

95. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. 296 с.

96. Синенченко Г.И. Эндолимфатическая инфузия в абдоминальной хирургии: Автореф. Дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 1993. 36 с.

97. Стойко Ю.М., Перегудов С.И., Курыгин А.А., Есютин И.Н. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001. Т. 160. № 4. С. 50.

98. Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит. М.: Медицина, 1987. 288 с.

99. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии.-М. Медицина, 1984. 512 с.

100. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 154 с.

101. Ханевич М.Д., Вожова С.Д., Маринин А.В. Применение лейкоцитарной взвеси при лечении разлитого перитонита // Веста, хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т. 159. № 2. С. 27.

102. Хлопов Н.А. Моделирование острого гнойного перитонита // Хирургия органов брюшной полости. Целиноград, 1981. С. 7 11.

103. Хрупкин В.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163. № 2. С. 46.

104. Ю9.Цацаниди К.Н., Богомолова Н.С., Туганбеков Т.У. Роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры при перитоните //Хирургия, 1985. №4. С. 55-58.

105. Шапошников В.И. Активное дренитрование брюшной полости при распространенном перитоните // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т. 159. №6. С. 70.

106. Ш.Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит. М., 1993. 143 с.

107. Щербакова Э.Г., Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т. Экспериментальное изучение нового метода эндолимфатического введения антибио тиков и опыт его клинического применения // Антибиотики. 1980. № 5 С. 375-381.

108. Almdahe S.M., Nordsstrand К. Continuos peritoneal Lavage after exptrimehtal caecal perforation. Increase in Survival by lack of adheshion formation Acta Chir. Scand. 1984. V. 150. P. 669-670.

109. American College of Physicians / Society of Critical Care Medicine Consen sus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Car. Med. 1992. V. 20. № 6. P. 864-874.

110. Anderson E.D. Open paching of the peritoneal cavity in generalized bacterial peritonitis // Amer. J. Surg. 1983. V. 145. № 1. P. 131-135.

111. Anaf V., Noel J.C., Thys J.P., Simon P., Buxant F. A first case of Streptococcus bovis bacteremia and peritonitis from endometrial cancer origin // Acta Chir. Belg. 2001. V. 101. № 1. P. 38-39.

112. Balows A., Hausler W.J. Manual of Clinical Microbiology: 5 th. ed. USA, 1991. 1264 p.

113. Barie Ph.S., Hydo L.J., Ficher E. Development of Multiple Organ Disfun-tion Syndrome in critically ill patiens with perforated viscus // Arch. Surg. 1996. V. 131. № 1. P. 37-43.

114. Barlett J.G. Intra-abdominal sepsis // Med. Clin, of North Am. 1995. V. 79. №3. P. 599-617.

115. Bearley R.V., Polacavets S.M., Milller R.M. Bacteroides infections on a univesity servise. Sutg.Gyn. Obs. 1972. V. 135, t. 5. P. 742 -746.

116. Beger H.G. Peritonealyse und kontinuelriche Peritoneallavage (KPL) bei der bacteriallen Peritonitis: eine absolute Methode. // Nieren Nochdruckkrankh. 1983. Bd. 12, № 7. S. 256-260.

117. Beger H.G., Gogler H., Kraas E., Bittner R. Endotoxin bei bakterialler Peritonitis. Chururg, 1981. Vol. 52. №2. P. 81-88.

118. Benoit J., Cruaud P., Lauroy J., Boutelier P., Champault G. Le traitment laparoscopique des infections abdominals genere-t-il les bacteriemies? Etude pro spective: 75 cas // J. Chir. Paris 1995. V. 132. №12. P. 472-477.

119. Biondo S, Jaurrieta E, Martie Rague J, et al. The role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis. Br. J. Surg. 2000. V.87. P. 1540- 1544.

120. Blenkharn J.J. The antibacterial and anti-endotoxin activity taurolidine in combination with antibiotics // Surg. Res. Commun. 1987. V.2. №2. P. 149- 155.

121. Bryan C.S., Reynolds K.L., Broun J J. Bacteroides bacteremia-Arch. Surg. 1984. V. 9. №8. P. 894 898.

122. Brook J. Effect of Streptococcus faecalis on growth of Bacteroides species and anaerobic cocci in mixed infection // Sergery. 1988. V. 103. № 1. S. 107-110.

123. Champault G., Grosdider L. Les p'eritonites Diffuses Post Operatoires Rapport Preisenteau 84 Congres francais de chirurgie. Paris Masson., 1981., Chin A., Gill M., Berne T et al. // Clin. Pharm. Ther. 1988.V. 43.№ 2.P. 159.

124. Chintamani, Singhal V. Urobag zipper laparostomy in intraperitoneal sepsis. Trop Doct. 2003 Apr; 33(2): 123 124.

125. Chow C.K., Tappel A.I. An enzymatic pratactive mechanisn against Hpid peroxidation damage to loungs of ozone rate // Lipids, 1972. V. 7. 518.

126. Clements RH, Jordan LM, Webb W.A. Critical decision in the management of endoscopic perforations of the colon. Am Surg 2000; 66:91.

127. Dunn D.L., Simmons R.L. Fibrin in peritonitis // The mechanism of bactetial trapping by polymerizing fibrin Surgery, 1982, 92,V. 3, 513-519.

128. Dube В., Bhatnagar B.N.S., Sivaprasad Rao K.S. Blood caaqulation profile in patients with acute diffuse peritonitis//Amer.Surg., 1978, V. 44, № 9, P. 594-598.

129. Effenberger Th., Holzel F., Babayan R., Schreiber H.U. Intraoperative peritoneal lavage mit Chloramin T.-Losceny, Aktual Chir, 1984, 19,1, 13-16.

130. Fang JF, Chen RJ, Lin ВС. Call count ratio: new criterion of diagnostic peritoneal lavage for detection of hollow organ perforation. J Trauma 1998; 45:540.

131. Finegold J.M., Bartlett J.G. / Chow A.M. et el Management of anaerobic infections. Ann Intern.Med., 1975, V. 83, P. 375-389.

132. Finegold S.M. Anaerobic Bacteria: Humen Diseas. New York, 1979. 370 p.

133. Guthy E. Surgical aspects in the management of peritonitis Scand.J. Gastroent, 1984, V. 100, H. 49-50.

134. Hascford A.W., Tally F.P., Reinhold R.B. et al. Prospective study comparing imipenem cilastanin with clindamycin and gentamycin for tretment of serios surgical infections. Arch. Surg. - 1988. V. 123. № 3. -P.322—326.

135. Hau Т., Wishkawa R., Phuashgsab A. Irrigation of the peritonei cavity and local antibiotics in the tretment of peritonitis. Surg: Gyn. Obs. 1983. b. 156, №1. S. 25-30.

136. Hickey J.M., Walsh C.J., Makin C.A. The use of pulsed-lavage in severe peritonitis. Ann R Coll Surg Engl. 2005 Jan; 87(1):64.

137. Ho J.Barra M., Rolz of aminoglicosid antibiotics in the tretment of mtra-abdominal infections. Antimicrob. Agents Chem; 1987, V. 31, № 4, P. 485-491.

138. Huguet al, Keeling NJ. Distilled water peritoneal lavage after colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum. 2004 Dec; 47(12).

139. Hunt J.L. An assesment of antibiotic peritoneal lavage in the treatment of severe bacterial peritonitis. S. Afr. J. Surg., 1976, V. 14, № 1, P. 31-43.

140. Huatco S.I. Epidemiology of anaerobik infections. Surgery, 1983, V. 93. №1 P. 125-133.

141. Kaojarern S. // Antimicob. Agents Chemother. 1989. V. 33, № 8. P. 1406-1408.

142. Kujath P., Kochendorfer P. // Z. Antimicrob. Antineoplast. Chemother. 1988. V. 6, № 4, P. 113-119.

143. Levy M., Brion N., Cremieux A. et al. // Pathol. Biol. 1998V. 37. P. 472-476.

144. Levi E., Pare R. et al. La converture cutane abdominale sans traction // Ann. Chir., 1981, V. 35, № 2, P. 99-101.

145. Lewis R.T., Goodal R.G., Marien B. et al. // Canad J. Surg. 1989.V. 32. P. 265-270.

146. Moor F.D. Metabolic care of the surgical patient. Ch. 35. The gastrointestinal tract: Perforation, peritonitis and sepsis. // J. Philadelphia: Kd. W. Saimders Сотр. 1959. P. 540.

147. Natthews P. Primori anaerobic peritonitis. Br. Med. J. 1979. № 2. 6195. P. 903-904.

148. Ohno Y., Furui J., Kanematsu T. Treatment strategy when using intraoperative peritoneal lavage for perforated appendicitis in children: a preliminary report. Pediatr Surg Int. 2004 Jul; 20(7): 534. Epub 2004 Jun 16.

149. Oderdonk A.b., Kasper D.L. Mansheim B.JJ., et al. Experinental animal models for anaerobic infections. Rev. Infect Dis. 1979. V.l, № 2. P. 291-301.

150. Peritonitis todey (editorial). Br. Med. J., 1990, 280 (6222), 1095-1096.

151. Platall C, Papadimitriou JM, Hall JC. The influence of lavage on peritonitis. -J Am Coll Surg. 2000 Dec; 191(6):672-80. Review.

152. Postein O.D., Pruet T.L., Simons R.L. Fibrin in peritonitis. Ann. Surg. 1986. №4. P. 413-419.

153. Postein O.D., Pruett T.L., Simmons R.L. Lethal microbial synergism in intra abdominal infectionsArch. Surg. 1985. V. 120, № 2. P. 146-151.

154. Raatz D. Systematic aspects of depot peritoneal lavage in gynecology. -Geburtshilfe Frauenheilkd. 1992 Nov; 52(11):684. German.

155. Rotman N. Methods of management of community-acquired peritonitis in adults Ann Fr Anesth Reanim. 2001 Nov;20 Suppl 2:400s-402s. Review. French.

156. Scheingraber S., Bauerfeind F., Bohme J., Dralle H. Limits of peritoneal cytokine measurements during abdominal lavage treatment for intraabdominal sepsis. Am J Surg. 2001 Apr; 181(4):301.

157. Scheingraber S, Boehme J, Scharbert G, Dralle H. Monitoring of acid-base and regulating variables during abdominal lavage. Anaesth Intensive Care. 2004 Oct; 32(5):637-43.

158. Simmons R.L., Ahrenholz D.H. Patobiology of review. J. Antimicrob. Chemother., 1981, 7 Supp. A, 29-36.

159. Sill V. Patophysiologie des septischen schoks bei Peritpnitis. Chirurg. 1976. V.47. № 6. P. 305-307.

160. Slim K. Peritoneal lavage: a necessary procedure or a nocturnal ritual without scientific evidence? Ann Chir. 2003 May; 128(4): 221. French.

161. Sternberg A., Reiss R. Peritonitis principles of treatmrnt. - Harefuah. 1982. V. 102. №1. P. 22-25.

162. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open accute generalixed suppurative peritonitis // Amer. J. Surg. 1979. V. 137. P. 216-220.

163. Stephen M., Lovental I. Continung peritoneal lavage in higr-risk peritonitis. I I Surgery. 1979. V. 85 № 6. P. 603-606.

164. Sjostedt S., Levin P., Kager L. et al. // Europ. JJJ. Clin. Pharmacol. 1990. V.39. №3. P.211-216.

165. Teichmann W., Herbig B. Therapy principles in diffuse peritonitis Chirurg. 2000 Jan; 71(1):120. Review. German.

166. Wilson A.P.R., Sturridge M.F., Treasure T. // JJ. antimicrob. Chemother. 1990. V. 26/ №5. P.713-720.

167. Wash G.L., Chiassonp, Kedderich G., et al. Laparastomy in the treatment of peritonitis // Surg. Clin u Amer. 1988. V. 68, № 1. P. 25-40.