Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибактериальная терапия в комплексном лечении острого разлитого перитонита

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. ¡1 КИРОВА

На правах рукописи

ЛИСЕНКО МИХАИЛ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ЭИДОЛИШАТИЧВСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КШШИСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1992

Работа выполнена в ЦИУВ и Главном военном клиническом госпитале имени аадэмика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель - лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук, профессор П. Г. Брюсов.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор П. Н. Зубарев. Доктор медицинских наук, профессор Б. И. Ксвальчук.

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского.

Защита состоится г(У . . С/ . . 1992 года в " " часов на заседании специализированного совета (Д 106.02.04) при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВЫедА им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан 'Д " . . . 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Грицанов

Александр Игакович

окадя характеристика работы

актуальность работы: Острый разлитой перитонит является одним из наиболее грозных хирургических заболеваний, летальность при котором, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапии остается высокой, достигая 30% - 60Х (Савчук Б. Д. ,1979; Каншин ее ,1980; Ервхин И. а. ,1983; Шграпов а. а. ,1986; Белый а Я, 1987).

Основными причинами высокой летальности при перитоните большинство авторов считает появление значительного количества возбудителей, резистентных к антибиотикам, недостаточную эффективность проводимой детоксикации ( Киборт Р. В. и соавт., 1334; Белый Е Я. ,1987; Щербакова Э. Г. ,1987).

Шесте с тем, выявление у больных разлитым перитонитом выраженных нарушений иммунологической реактивности организма ( Зарицкий Г. В. ,1980; Стащук в. ф. ,1984; Ермолов

о

А.С. ,1987; Хачатрян Н.Е.1988 ), а так*» тенденция к генерализации инфекции, послуж!Ло поводом к разработке новых способов проведения антибактериальной терапии, которые могут значительно улучшить результаты лечения.

Зндолимфатическое введение растворов антибиотиков при остром разлитом перитоните позволяет более активно воздействовать на патогенные факторы, локализованные в лимфатической системе, вводить в организм больше дозы лекарственных веществ без выраженного токсического эффекта, проявляющего. ся при других путях введения (Щербакова Э. Г. и соавт. ,1980; Левин Ю.}/,, 1986; Драчевский Е П. ,1990; Вах ,1990).

В литературе имеется данные, подтверждающие информа-

тивность рентгенолимфографии и целесообразность эндолимфа-тичеекого введения лекарственных препаратов при различных патологических процессах в брюшной полости ( Цыб А, Ф., 1978; Панченков Р. Т. и соавт. ,1980, 1984; Федоров В. Д. и со-авт. ,1985; Синенченко Г. И., 1983; Шах Б. И., 1090), однако до настоящего времени не решены вопросы клинического применения ректгенолимфографии и эндолимфатического пути введения лекарственных средств при остром разлитом перитоните, не определены роль и место этих методов в диагностике воспалительного процесса в лечении данной патологии, не установлены критерии их эффективности, не решены методические аспекты прямой лимфотропной терапии.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение диагностических возможностей рентгенолимфографии и .эффективности ранней эндолимфатической антибактериальной Терапии в комплексном лечении острого разлитого перитонита.

ЗАДАЧИ:

1. Совершенствование диагностики острого разлитого перитонита при помощи рентгенолимфографическогс исследования.

2. Изучение путей распространения лекарственных препаратов, вводимых Бндолимфатически при остром разлитом перитоните.

3. Оценка эффективности эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении острого разлитого перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В работе впервые изучены рентгенолим-£ографические признаки различных фаз развития разлитого перитонита, что позволило улучить диагностику и оптимизиро-

- 3 -

вать терапию у этого контингента (Зольных.

Впервые на значительном клиническом материале показана необходимость раннего (дооперационного) зндолимфатического введения антибактериальных препаратов, действующих на эндогенных возбудителей. Изучено влияние ранней эндодимфатичес-кой антибактериальной терапии в комплексном лечении больных перитонитом в динамике.

Шлучены новые данные о состоянии гуморального иммунитета у Сольных перитонитом, получавших эндолимфатическую антибактериальную терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатической антибактериальной терапии через лимфатический узел паховой области значительно расширило возможности лечения перитонита, позволило создавать высокие концентрации антибиотиков в лимфатической системе, сыворотке крови и воспалённых тканях, сказывая прямое действие на возбудителя гнойной инфекции. В результат® получена возможность быстро купировать острый воспалительный процесс в брюшной полости и освобождать лимфатическую систему от продуктов жизнедеятельности микробных клеток.

Выявлены характерные изменения для каждой фазы разлитого перитонита в лимфатической системе, а также определена зависимость этих нарушений от выраженности эндогенной ин--токсикации. Определены основные показания к ранней эндолнмфатической антибактериальной терапии,, использование которой

позволило снизить летальность, сократить сроки стационарно*

го лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСКШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Метод прямой эндолимфатическэй инфузин растворов антибиотиков через лимфатический узел паховой области сокращает путь лекарственных препаратов к гнойно-деструктивным очагам брюшной полости, предупреждает генерализацию инфекции, вызывая гибель микроорганизмов в местах их скопления, способствует усилению лимфотока и освобождению лимфатической систеш от продуктов жизнедеятельности микробных клеток, скагыЕ ал стимулирующэе действие на состояние неспецифического гуморального иммунитета.

2. Изучение изменений в лимфатических сосудах и углах у больных разлитым перитонитом с учетом клинических и биохимических данных, данных инструментальных методов исследования позволяет установить фагу раавития острого разлитого перитонита, выявить пути распространения вводимых 5ндолимфатически растворов антибиотиков.

3. Рентгенолммфография, наряду г другими методами исследования, позволяет оценить эффективность проводимой терапии в комплексном лечении острого разлитого перитонита, обосновать показания к повторному оперативному лечению.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ: Основные рэзультагы проведенных исследований используются в лечебном процессе в • отделении хирургической реанимации НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, при подготовке врачей-специалистов в области реаниматологии в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи, хирургических и реанимационных отделениях ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, ВМедФ при ЦОЛИУВ (г. Москва), госпиталях Московского военного Округа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доло-

жены и обсуждены на научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. Е Е Бурденко с участием специалистов окружных и флотских госпиталей (Москва, '989, 1990); научной конференции кафедры хирургии и Военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при ЦОЛКУВ, Главного военного клинического госпиталя им. Е Е Бурденко и Центрального военного клинического госпиталя им. А. А.Вишневского (Москва, 1991); на 19 научной конференции Центрального военного клинического госпиталя им. П. В. !.й.ндры-ка, 22 научно-практической конференции Центрального военного клинического госпиталя им. А. А.Вишневского (Москва, 1991).

ПУБЛИКАЦИИ; По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, разработано 2 рационализаторских предложения (М 1240/58, М 1241/59 от 25 декабря 1990 года).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЕ- Диссертация изложена на1£9 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ¿ЬЗ источника ( из них на русском языке -t на других языках - ¿1 ), таблиц -13 , рисунков -16.

садерадпш работы

Материал и методы исследовашю. Для решения поставленных задач была проведены клинические, рентгенологические и лабораторные"исследования у 116 больных, оперированных а ГВЯГ им. академика ЕЕЕурден-

ко по поводу острого разлитого перитонита в период с 1989 по 1991 годы. Больные были в возрасте от 19 до 90 лет, причем, 432 из них - старше 60 лет, у которых диагностировали тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Причинами острого разлитого перитонита явились: в 317.-острая спаечная тонкокишечная непроходимость, в 19* - язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, в 16,4Х - острый деструктивный аппендицит, в 9,5* - опухоль толстой кишки, осложненная распадом, перфорацией или толстокишечной непроходимостью, в 7,77.- острый деструктивный панкреатит, в 7,7%-послеоперационный перитонит, в 7,77. - острый деструктивный холецистит, в IX - травма брюшной полости.

Согласно классификации К. С. Симоняяа (1971) в модификации В. Я. Белого (1987) в реактивной стадии заболевания было 39(33,62) больных, в токсической- 51(44%) и в теркинальной-26(22,4 Г.). <

Лечение острого разлитого перитонита было комплексным и заключалось:

1. в проведении предоперационной подготовки, продолжительность которой зависела от тяжести состояния больного, выраженности проявлений эндогенной интоксикации и водно-электролитных нарушений, и в среднем составляла 2-2,5 часа;

2. в выполнении хирургического вмевательства, включав-вего устранение источника перитонита, тщательную санацию и дренирование брюшной полости двухпросветными силиконовыми труСгами для проведения фракционного перитонеалъного дкали-

за, интубацию начальных отделов тонко?, кишки полифункциональным силиконовым зондом (ЗКС N21).

3. а борьбе с зндотоксккозом и егс последствиями путем интенсивных лечебных мероприятий, направленных на восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта;

4. в профилактике легочных, тромбеэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, ликвидации водно-электролитных нарушений.

Наиболее частыми операциями были устранение спаечной непроходимости (31%), ушивание язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненной перфорацией (19%), аппендэктомия (16,4%), резекция толстой кишки (9,5%), прочие - 24,IX.

Все исследованные больные в зависимости от пути введения антибиотиков были разделены на две группы.

Первую группу составили 64 пациента. В послеоперационном периоде эти больные получали комплексное лечение, основу которого составляла управляемая гиперволемическая гемодилюция с форсированным диурезом и антибактериальная терапия традиционными методами. Проводилась коррекция гипс-волемии, кислотно-основного состояния, парентеральное питание. Еосстановлэние функции желудочно-кишечного тракта производили путем ранней знтероссрбции, которую осуществляли через полифункциональный двухканальный силиконовый зокд, работающий в режиме активной декомпрессии и лазажа.

Вторую группу составили 52 больных, которым на .фоне

базисной терапии, в отличие от больных первой группы, уже в

«

предоперационном периода проводили зндолимфатическое введение растворов антибиотиков через лимфатический узел паховой

области. Других различий в проводимом лечения медду данными группами не было.

Больным основной группы во время проведения предоперационной подготовки выполняли пункцию и катетеризацию пахового лимфатического узла под местной инфильтрационной анестезией 0,57. раствора новокаина через разрез в верхней трети бедра з области овальной ямки с последующим проведением антибактериальной терапии, что не требовало навыков микрохирургической техники и специальной подготовки больных. Использовали антибиотики: клафсран 1-2 г/рут., амикацин 0,5-1 г/сут., гентамицина сульфат 80-150 мг/сут., которые растворяли в 400 мл гемодеза или изотонического раствора хлорида . натрия. Суточная доза вводимого раствора антибиотиков составила 800 мл. Скорость введения - 10-40 мл/час. Эндолкмфа-тическое введение антибиотиков осуществляли круглосуточно до полного разрешения перитонита с использованием лекарственного дозатора "1№и30МАТ" (ФРГ) или стойки для внутри-

ЭрТ©рйоЛ7.) ЛЫХ БЕ'ЭД9К#*й«

Продолжительность курса эндолимфатических введений больным в реактивной фазе перитонита составила от 3 до 8 суток, в токсической - от 2 до 8 суток и в терминальной -от 3 до 1 и суток.

Осноьиая и контрольная группы больных идентичны по своему составу и отличались лизь по численности. Таким образом, мы получили возможность судить об эффективности раннего ¿ндолимфатического применения антибиотиков и провести сравнительный анализ этих методов антибактериальной терапии г.ри острсм разлитом перитоните.

Для решения поставленных задач был выработан комплега методов контроля эффективности проводимого лечения. С этой целью больным выполняли общеклиническое обследование, вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации С ЛИИ) и коэффициента нейтрофилы/лимфоциты, подсчет абсолютного числа лимфоцитов, контроль лейкограммы и температурной реакции, восстановления функции желудочно-кишечного тракта.

Рентгенолимфографические исследования позволили выявить характер и протяженность реактивных и воспалительных изменений в лимфатической системе у больных разлитым перитонитом, а также пути оттока лимфы.

Выполнено 40 рентгенолимфографических исследований, них 10 человек составили контрольную группу.

В реактивной фазе разлитого перитонита рентгенолимфог-рафическое исследование выполнили у 9 больных. Во всех случаях определяли увеличение регионарных лимфатических узлов до 1,6 см с дефектами накопления до 1-2 мм. В четырех -умеренное расширение приводящих и отводящих лимфатических сосудов до 3 мм. В трех - недостаточность клапанного аппарата.

В токсической стадии разлитого перитонита наиболее- характерным оказалось расширение приводящих и отводящих лимфатических сосудов до 5-6 мм (у 5 чел.), недостаточность клапанного аппарата (у 7), задержка контрастного вещества в отводящих лимфатических сосудах свыше 24 часой (у 4), увеличение регионарных лимфатических узлов до 1,5-2,0 см (у 6), которые приобретали овоидиую и шаровидную форму во веек группа;: на основных путах оттока лимфы как с равномерна,

так и с неравномерным распределением контрастного'вещества по площади лимфатических узлов. Мэлко- и среднеэернистаа структура выявлена у всех больных токсической стадии разлитого перитонита с дефектами "накопления" до 2-4 мм.

Рентгенолимфографическое исследование выполнили у 13 больных в терминальной фазе разлитого перитонита. Значительное расширение приводящих и отводящих лимфатических сосудов до 8мм выявили у 11 больных, причем, в четырех случаях имел место ретроградный ток контрастного вещества. Недостаточность клапанного аппарата отметили у всех, обследованных. Майодил после введения задерживался в приводящих лимфатических сосудах свыже 24 часов, а в отводящих - свыше 96 ча-. сов. Количество увеличенных лимфатических углов с неравномерно разреженной средне- и крупнозернистой структурой выявили у всех больных в этой стадии заболевания. 'Дефекты "накопления" составили более 3- 4 мм в диаметре.

При сравнительной оценке рентгенолимфограмм больных острьв.' разлитым перитонитом и контрольной группы отмечено, что в токсической и в терминальной стадиях разлитого перитонита выявляются значительные патологические изменения в лимфатической системе, обусловленные воспалительными процесса!.® в лимфатических сосудах и узлах. Бри зтом количество увеличенных лимфатических узлов зависело от фазы перитонита. Распределение капель контрастного вещества по плошзди лимфатических узлов было неодинаковое, что свидетельствовало о различной картине диффузных и специфических воспалительных и реактивных изменениях в них. . У всех больных разлитым перитонитом на рентгенолимфограмыах в

"накопления" между контрастными пятнами отметили большое галичество диффузно рассеянных неконтрастпрованных участков диаметром 2-4 мм. Ни в одном наблюдении не было последовательно "включенных" в ток лимфы лимфатических узлов с обширными дефектами, они равномерно распределялись на пути лимфатических сосудов. Нарушение тока лимфы при патологических изменениях со стороны лимфатических узлов вызывало замедление движения контрастного вещества, расширение лимфатических узлов и синусов, недостаточность клапанного аппарата.

При введении майодила в паховый лимфатический узел больным в реактивней и в токсической стадиях разлитого перитонита отмечали последовательное прохождение контрастного вещества через паховые, подвздошные, параасртальные, парч-кавальные лимфоузлы и далее, через правый и левый поясничные стволы - в цистерну грудного протока. Е терминальной стадии заболевания выявлены новые пути продвижения контрастного препарата: помимо попадания майодила из паховых лимфатических узлов в подвздошные и парааортальнаэ, контрастное вещество по коллатералям поступало в поясничные стволы, а-затем в цистерну грудного протока.

У 9 больных в терминальной фазе разлитого перитонита выполнили наружное дренирование грудного лимфатического протока по общепринятой методике из надключичного доступа для выявления изменений со стороны грудного протока. В качестве рентгенконтрастного препарата при ретроградной дук-тографии использовали верографин. Одновременно выполняли введение майодила в паховый лимфатический узел. На Б-б сут-

ки от начала исследования контрастное вещество в лимфатической системе при повторной рентгенографии не определялось, что указывало на значительное улучшение лимфооттока в процессе проводимого лечения и активное поступление лекарственных смесей в грудной лимфатический проток. Данное обстоятельство связывали с механическим вымыванием ("очищэни-ем") всей лимфатической системы брюшной полости- не только от майодила, но и от патологических продуктов гнойно-деструктивного процесса.

Тагам образом, ректгенолимфография позволяла выявлять изменения в лимфатической системе, характерные для каждой стадии разлитого перитонита, пути распространения бактери-. алъной флоры и ее продуктов жизнедеятельности по лимфатическим сосудам при остром разлитом перитоните, пути распространения вводимых зндолимфатически растворов антибиотиков.

Клинически, а также по данным зондовой энтерографии и ангиографии отмечено, что у больных, получавших прямую лим-фотрспнуа аклйактериальную терапию, восстановление моторной фикции желудочно-кишечного тракта происходит на 1-2 суток раньше, чем в контрольной группе.

Критерием эффективности зндолимфатической антибиотико-терапии и показателем снижения эндогенной интоксикации служили лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрация креатинина, уровень молекул средней массы в сыворотке крови. Нормализация этих показателей происходила быстрее в основной группе больных, чем в контрольной (табл.1).

ТАБЛИЦА 1.

Динамика показателей ЛИИ, концентрации 1среатигонга. у Сольных в реактивной фале разлитого перитотгга

Показатели Группы больных Исходные данные Дни лечения

3 7

ЛИИ Основная Контроль 5,05+0,72 6,84+0,73 1,84+0, 46*-** 6,94+1,0 1,05+0,4**. 5,37+1,36

Креатинин (мкмоль/л) Основная Контроль 110,5+21,2 134,4+8,84 91,9+7,1* 134,4+15 84,9+4,4*** 135,1+12,4

Примечание: *; **; *** - р<0,05; Р<0,01; Р<0,001 соответственно при сравнении между собой.

При обследовании Сольных в токсической фазе разлитого перитонита, получавших зндолимфаткчэскую антибактериальную терапию, выявлена более быстрая нормализация ЛИИ, концентрации креатинина, количества лейкоцитов. Начиная с 7 суток лечения, ЛИЙ равнялся 2,0. в то время, кзк в контрольной группе больных, даже на 14 сутки проводимой терапии он составил 4,39+0,97 (табл. 2).

т«шща г.

Динашка показателей ЖШ, количества лсйкофггов, концентрации креатюоаа, иовшсул срэдшзй массы у больных и токеичссной фазе разлитого перитонита

Показатели Группы больных Исходные Дни лечения

3 7

ЛИИ основная Контроль 9,42+1,35 6, 94+0,91 3,42+0,89 5,44+1,13 2,38+0,53* 5,33+1,22

Лэйкоцигы (х1С#л) Основная Контроль 13,76+1,22 14,64+1,06 6,73+0,64** 9,49+0,46 7,41+0,4** 10,13+0.9

Кр^атинин (мкмоль/л) Основная Контроль 179,5+53,9 162,7+30,1 119,3+13,3* 183,9+28,3 106,1+9,7* 157,4+19,4

1Ш крови(ЕП) Основная Контроль 0,388+0,023 0,800+0,440 0,425+0,066* 0,668+0,086 ' 0,435+0,078 0,628+0,148

шм мочи (ЕП) Основная Контроль 0,880+0,056 0,860+0,085 0,963+0,139* 1,505+0,167 0,795+0,05* 1,634+0,311

Примечание: *; **; *** - Р<0,05; Р< 0,01; Р< 0,001 соответственно. МСМ - молекулы средней массы.

Концентрация креаттшна в сыворотке крови больных ос-

ковной группы нормализовалась на третьи сутки проводимого лечения, в то время как в контрольной группе этого добивались к 14 дню, что свидетельствовало о более быстром снижении эндогенной интоксикации у больных, получавших антибиотики эндолимфатически. В этой же группе в более короткие сроки приходило к норме количество лейкоцитов, что проявилось на третьи сутки лечения. В контрольной группе больных данные изменения происходили на 15 сутки проводимой терапии.

Для больных в терминальной фазе разлитого перитонита, получавших антибактериальную лимфотропную терашю, было характерно снижение ЛИЙ, концентрации креатинина, уровня средних молекул в сыворотке крови, нормализация количества лейкоцитов в более короткие сроки, чем в контрольной группе. При исходном показателе ЛИИ 8,46+1,43 в основной группе снижение его до нормальных величин происходило на 14 день лечения, в контрольной группе - на 18 день.

К концу первых суток лечения концентрация креатинина в сыворотке крови больных основной группы была 157,4+21,2 мкмоль/л, на третьи сутки - 113,2+8,84 мкмоль/л, в то время как в контрольной группе она составила соответственно 363,3 +93,7 мкмолъ/л и 355,4+83,9 мкмоль/л. (Р<0,01).

Уровень молекул средней массы в сыворотке крови и моче больных, получавших зндолкмфатическую антибиотикотерапию, был стабильно ниже, чем у больных контрольной группы, что свидетельствовало о более быстром снижении эндогенной интоксикации и разрешении перитонита в целом (табл.3).

ТАБЛИЦА 3.

Динамика показателей ЛИИ, концентрации кроагннмна, уровня молекул сродней мадои у больных в терминальной фадо раали-того перитонита

Показатели Группы больных Исходные данные Дни лечения

3 7

ЛИИ Основная Контроль 8,46+1,43 7,66+1,56 5,49+0,82* 9,08+1,06 3,13+1,04* 7,08+1,19

Креатинин (мкмодь/л) основная Контроль 168,2+22,9 214,8+91,1 113,2+8,84** 355,4+83,9 115,8+7,9 152,9+21,2

МСМ крови(ЕП) Основная Контроль 0,513+0,065 0,32 +0,014 0,407+0,03* 0,713+0,119 0,35 +0,028* 0,663+0,1Я

шм мочи (ЕП) Основная Контроль 1,044+0,23 1,023+0,267 1,2 +0,049* 1,765+0,187* 1,435+0,037 2,013+0,065

Лейкоциты 3 (Х10/Л) Основная Контроль 11,36+1,54 14,31+2,72 7,46 +0,92* 11,01 +1,09 8,03 +0,66 10,9 +2,6

Примечание:*; **; - Р<0,05; Р<0,01; соответственно при сравнении между собой. Нормализация количества лейкоцитов в процессе лечения у больных, получавших эндолимфатическую антибактериальную терапии, происходила на 1-3 сутки лечения, в то время как в

контрольной группа этот процесс заканчивался на 1.4 сутки после операции и составил а среднем в основной группе боль-ных(7,09+015)а10./л,в контрольной группе -(7,27+0,48)х!0^/л.

Эндолимфатическое введение растворов антибиотиков оказало положительное влияние на увеличение количества лимфоцитов з периферической крови больных гак в процентном отношении, так и а абсолютных числах во всех стадиях развития острого разлитого перитонита.

Ка третьи елки лимфотропной терапии количество лимфоцитов в периферической крови у больны:! в реактигкей фазе

9

перитонита составило (1,58+0,18)х10_/л, на 14 сутки -(1,81+ 0,03)х103/л,в токсической -(0,91+0,15)х109/л к (1,23+0,15)х 1Й/л, в терминальной - (0,6+0,09)х10^д и (1,54+0,17) х10?/л. В контрольной группе больных, получавших антибактериальную терапию по классическим схемам, соответственно (0,95+0,76)х «¿л и (1. 38+0,16)XIС?Л; (0,76+0,06)Х10^/л И (0,75+0,2) XI СУ л; (0,б2+0,13)х1($л и (0,31+0,14)х10/л (Р<0,01), что подтвердило предположение о стимулирующем влиянии на запдаткые силы организма эндолимфатичэской антибактериальной терапии.

Обращало на себя внимание увеличение количества иммуноглобулинов "А", ".'■!", "6" в сыворотке крови Сольных основной группы, получавших лкмфотропную терапию.

Ка седьмые сутки лечения больных в реактивной фазе разлитого перитонита иммуноглобулин "!,Г составил в основной группе 214,0+22,6 МЕ/мл, а а контрольной - 105,5+10,6 М2/мл (Р< 0,01), иммуноглобулин "О" соответственно 147,8+23,7 !.Е/мл и 86,3+ 5,9 Ж/мл (Р< О,05).

Е основной группе Сольных в токсической фазе разлитого

перитонита иммуноглобулин "М" на седьмые сутки лечения составил 266,1+21,6 ЫЕ/мл, в контрольной - 92,3+8,4 МЕ/мл (Р<0,СЮ1), иммуноглобулин "8" соответственно 159,5+18,4 МЕ/ мл и 80,0+14,3 № /мл (Р<0,01), иммуноглобулин "А" -164,4+23,2 МЕ/Ш И 110,3+5,9 ЫЕ/мл (Р<0,05).

Иммуноглобулин "А" у Сольных, получавших андалимфати-ческуга антибиотикотерапию в терминальной фазе разлитого перитонита на седьмые сутки после операции составил 185,0+ 14,1 ЫЕ/мл, в контрольной - 102,5+1,8 МЕ/мл(Р<0.05), иммуноглобулин "М" соответственно 192,5+14,1 МЕ/мл и 60,0+13,5 Ш£/мл(Р<0,001), иммуноглобулин "в" -156,7+15,7 МЕ/мл и 77,5+ 1.8 МЕ/мл (Р<0,01).

Можно заключить, что прямая лимфотропная антибиотико-терапия оказалась эффективным средством в комплексном лечении острого разлитого перитонита, позволяющим в кратчайшие сроки купировать патологический процесс в брюшной полости, оказывая стимулирующее действие на состояние кеспецифичес-кого гуморального иммунитета. •

Всего умерло 32 человека, из них 9 человек в основной группе и 23 - в контрольной.

В основной группе больных в реактивной фазе.разлитого перитонита умер один человек (7Х), в токсической - 3 (135), в терминальной - 5 (ЗЗХ). Причиной смерти явилось: прогрес-сирование перитонита (у 3), двусторонняя пневмония и отек легких (у 2),острая коронарная недостаточность (у 3),и острый деструктивный панкреатит (у 1). Общая летальность в основной группе составила 17% .

3 контрольной группе больных, 'получавших антибиотики

традиционными методами, в реактивной фазе разлитого перитонита умерло б человек (24%), в токсической - 8 (2870, в терминальной - 9 (82%). Причиной смерти в 16 случаях явилось прогрессирование перитонита, в четырех - острая коронарная недостаточность, в одном - отек головного мозга и острая печеночно-почечная недостаточность. Обшдя летальность в контрольной группе составила 36% .

Проведенные клинические исследования, данные которых обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ для медикобиологических исследований, показали достоверное (Р<0,001) уменьшение летальности после применения зндолимфатической антиоактериалъной терапии у больных в терминальной стадии острого разлитого перитонита.

Тагам образом, эндолимфатическая антибактериальная те-.рапия в комплексном лечении острого разлитого перитонита способствовала более быстрому улучшению общего состояния больных, снижению эндогенной интоксикации, повышению иммунологического фона больных, что позволило в короткие сроки купировать гнойный процесс в брюшной полости, уменьшить количество осложнений, снизить летальность.

ВЫВОДИ.

1. Рентгенолимфографическое исследование у больных острым разлитым перитонитом является ценным диагностическим методом, позволяющим выявить протяженность реактивных воспалительных изменений в лимфатических сосудах и узлах, характерных для различных стадий заболевания, и судить об эффективности проводимого лечения.

2. Эндолимфатическая антибактериальная терапия оказа-

лась эффективным средством в комплексном лечении больных острым разлитым перитонитом, способствовала купированию в короткие сроки гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, значительному снижению эндогенной интоксикации.

3. Раннее непрерывное эндолимфатическое введение растворов антибиотиков может рассматриваться как один из методов детоксикации, направленный на очищение лимфатической системы от патогенной флоры и удучиение лимфоотгока при разлитом гнойном перитоните.

4. Длительное непрерывное эндолимфатическое введение растворов антибиотиков оказывает стимулирующее действие на состояние неспецифического гуморального иммунитета.

ПРАКТНЛЕСИЖ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном лечении больных острым разлитым перитонитом целесообразно использовать зндолимфатический метод введения антибиотиков через лимфатический узел паховой области. Введение растворов антибиотиков целесообразно начинать до этапа хирургического вмешательства с последующим проведением в послеоперационном периоде до цолного разрешения перитонита. Скорость введения растворов антибиотиков при реактивной стадии заболевания 30 - 40 мл/час, токсической - 20 - 30 мл/час, терминальной - 10-20 мл/час. Общая доза вводимого раствора от 400 до 800 мл в сутки. . .

2. Из антибиотиков, веодго&к эндолимфатически, при остром разлитом перитоните преимущество следует отдавать ген-тамицику сульфату, амикацину и клафорану, которые обладают большой широтой спектра действия с высокой активностью в отношении основных возбудителей, . высеваемых из брюшной по-

лости и лимфатических узлов. Среднесуточная доза вводимых антибиотиков в реактивной стадии перитонита составляет:кла-форана 1г/сут., амикацина 500 мг/сут., гентамицииа сульфата 80-160 мг/сут.; в токсической и терминальной стадиях: кла-форана 1-2 г/сут., амикацина 1 г/сут., гентамицина сульфата 160 мг/сут. .которые растворяют в 400 - 800 мл раствора ге-модеза или изотонического раствора хлорида натрия.

3. Рентгенолимфографическое исследование целесообразно проводить в токсической и в терминальной стадиях заболевания острого разлитого перитонита для выяснения характера и протяженности воспалительных изменений в лимфатической системе, что позволяет наряду с другими методами исследования более точно установить фазу перитонита, судить об эффективности проводимой терапии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Методика зндолимфатического введения антибиотиков при гнойных заболеваниях органов брюшной полости. В кн.: "Современные вопросы диагностики и лечения в условиях■ многопрофильного госпиталя". !£ ЦВКГ им. А. А. Вишневского.-1990. - С.75-76. (Соавт. В.Н. Зеркалов).

2. Эндолимфатическое введение антибиотиков в комплекс-пом лечении разлитого перитонита. В кн.: "Актуальные вопросы ангиологии и оказания специализированной помощи в лечебных учреждениях МО СССР". - М., 1990.- С. 140-142.

3. Метод эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении разлитого перитонита. В кн.: "Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей". М. Воен. мед. Сак. при ЦИУВ. - 1990. - С. 90-91. (Соавт. а Н. Зеркалов,

- 22 -

А. Е. Ийстопалов, В. Б. Ченцов, ДХ. Джалашев).

4. Антеградная эндолимфатическая инфузия в диагностике и лечении острого разлитого перитонита. 11 , Информационный бюллетень. N.3. ГВКГ им. а Е Бурденко.-1990.-С. 59-61. (Со-авт. Е Е Мэторин, С. В. Гончаров).

5. Эндолимфатическая антибактериальная терапия в комплексном лечении разлитого перитонита и её влияние на иммунитет. И Информационный бюллетень. N.3. ГВКГ им. ЕЕ Бурденко.- 1931.- С. 62-63. (Соавт. С. Е Гончаров).

6. Применение лимфографии и проточного дренирования лимфатической системы в диагностике и лечении разлитого перитонита- М.,Воен.мед.жур.- 1991.- N.9.- С.73. (Соавт. ЕЕ Мзторин).

7. Рентгенолимфография в диагностике- разлитого перитонита. В кн.: "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста". М. ЦВКГ им. Е В. Мандрыка. - 1991.-С. 120-122.