Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение острого перитонита в условиях Монголии

О»

1 1 «96

На правах рукописи

Анаргул Каусылгазын

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА В УСЛОВИЯХ МОНГОЛИИ

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и Центральной больнице Пограничных Войск Монголии.

Научный к о к с у л ь т а н т :

- доктор медицинских наук профессор Зубарев П. Н.

Официальные олпоненты:

заслуженный деятель наук, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук профессор Курыгин А. А.,

доктор медицинских наук профессор Ковальчук В. И.,

доктор медицинских наук профессор Борисов А. Е.

Ведущее учреждение—Главный госпиталь МО РФ им. Н. Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится -Г~» _'б1. ?_ 1-996 года

в 1 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04

Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан __ 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

БИСЕНКОВ Л. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема перитонита до настоящего времени остается весьма актуальной, н над её разрешением работают не только хирурги, по и другие специалисты.

Исключительная актуальность проблемы определяется несколькими обстоятельствами:

1. Широкой распространенностью заболевания. Из всего контингента больных, находящихся на лечении в хирургических стационарах, значительный процент осложняется перитонитом различной степени тяжести.

2. Высокой летальностью среди больных разлитым перитонитом. Так, по материалам 31-го Всесоюзного съезда хирургов, летальность колеблется в пределах 16-74 %, составляя в среднем около 40 %.

3. Сложностью и многогранностью патогенетических механизмов, определяющих перитонит как объект углубленного изучения не только для клиницистов, но также для иммунологов и биохимиков, и патологов общего профиля. Согласно современным представлениям, разлитой перитонит представляет собой сложный, фазовый процесс, который уже на ранних стадиях затрагивает в той или иной степени практически все органы и системы.

В связи с этим профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости весьма актуальны и имеют большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Существующие и до настоящего времени специфические условия Монголии, в частности, разбросанность на большой территории населения, часть из которого ведет еще кочевой образ жизни, большие расстояния до стационаров с затруднением доставки больных в период бездорожья, накладывают определенный отпе-

чаток на оказание помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в частности, осложненными перитонитом. Если принять во внимание, что военнослужащие и служащие ряда Управлений Монголии, обслуживаются одной Центральной больницей, а распределены они практически во всех районах большой тдэритории страны, то изучение и решение вопросов лечения данного заболевания не только у служащих этих Управлений, но и во всей стране имеют большое практическое значение. Таким образом, проблемы этого заболевания со специфическими для Монголии аспектами заключаются в высокой заболеваемости, позднем распознаванием и поздней госпитализацией больных.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных острым перитонитом в Монголии.

Задачи исследовании:

1. Определение частоты острого перитонита как осложнения различных острых заболеваний и травм органов брюшной полости, выявление причин развития острого перитонита.

2. Изучение особенностей клинического течения и создание диагностического алгоритма у больных острым перитонитом.

3. Оценка тяжести состояния и разработка на этой основе программы индивидуальной предоперационной подготовки больных острым перитонитом.

4. Определение дифференцированной тактики у больных острым перитонитом в зависимости от этиологического фактора, фазы течения процесса и тяжести состояния больных.

5. Внедрение в практику и оценка эидолимфатического пути введения лекарственных препаратов при остром перитоните.

6. Проведение сравнительного анализа результатов лечения больных острым перитонитом в Монголии до и после внедрения предлагаемых методов диагностики и лечения.

.7. Разработка раннего распознавания развивающейся после операционной паралитической кишечной непроходимости и определения возможности профилактики ее методом иглорефлек-сотерагаш.

Несмотря на то, что проблема перитонита является одной из актуальных проблем современной хирургии, в Монголии нет обобщающего труда, посвященного данному вопросу, кроме единственной кандидатской диссертации Бодьху Е., 1973, которая, к сожалению, не решает всех вопросов проблемы.

Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале показана необходимость раннего (дооперационного) эндолимфатического ведения антибактериальных препаратов, действующих на возбудителен. Впервые в нашей стране разработаны показания к проведению декомпрессии ЖКТ.

В сравнительном аспекте изучена эффективность применения рефлексотерапии. Доказано, что электроакупунктура (ЭАП) в сравнении с другими методами является более эффективным средством стимуляции.

Практическая ценность работы. Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатнческой антибактериальной терапии через лимфатический узел паховой области значительно расширило возможности профилактики и лечения перитонита, позволило создавать высокие концентрации антибиотиков в лимфатической системе, сыворотке крови и воспаленных тканях оказывая прямое действие на возбудителя гнойной инфекции. Определены основные показания ранней эндолимфатнческой антибактериальной терапии, использование которой позволило снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений. Разработаны показания к проведению декомпрессии ЖКТ.

У*

Положения, выносимые па защиту.

1. Метод антеградной эндолнмфатичсской инфузии антибиотиков через депулышрованный лимфатический узел паховой области сокращает путь лекарственных препаратов к гнойно-деструктивным очагам брюшной полости, позволяет создавать длительно удерживающуюся в сыворотке крови терапевтическую концентрацию антибиотиков при однократном суточном их введении, предупреждает генерализацию инфекции, вызывает гибель микроорганизмов в местах их скопления, способствует усилению лимфотока и освобождению лимфатической системы от продуктов жизнедеятельности микробных клеток, оказывает стимулирующее действие на состояние неспецифнческого гуморального иммунитета.

2. Избирательная рефлекторная стимуляция в комплексной терапии послеоперационных атоний обеспечивает более ранние восстановление моторики желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом.

3. Большинство летальных исходов при разлитом гнойном перитоните зависит от поздней обращаемости и госпитализации больных с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости, от ошибок в диагностике, от запоздалой операции, от неправильной тактики лечения и послеоперационного ухода.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования обсуждались на конференциях преподавателей Медуниверснтета, врачей городских больниц и больницы Пограничных войск Монголии. Они опубликованы в журналах "Анагаах ухаан" Министерства здоровья Монголии, "Вестник хирургии" им.Грекова. По теме работы опубликованы 6 журнальных статей, методические рекомендации, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение. Результаты исследования используются в Центральной клинической больнице и Центральной больнице

Пограничных Войск Монголии, п учебно-методической работе Медуннверситета Мопгошш.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, краткой гео1-рафнческои и демографической характеристики страны, введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 257 страницах машинописи. Содержит 33 таблицы и 10 рисунков. Список использованной литературы состоит из 369 работ на русском, монгольском и 229 работ на других иностранных языках.

Результаты собственного исследования. По данным Министерства здоровья Монголии за период 1984-1995 гг. onqmpoBano 4409 человек по поводу острого разгаггого перитонита. Общее количество больных перитонитом имело тенденцию к росту (в 1994 году по сравнению с 1984 годом число наблюдений увеличилось на 108) (табл.1).

Таблица 1

Частота острого разлитого перитонита

и летальность от него в Монголии за 1984-1994 гг.

Годы (в процентах) Число оперированных больных (абсолютное число) Летальность (абсолютное число) Летальность (в процентах)

1984 319 48 15.0

1985 35 68 21.6

1986 401 42 10.5

1987 392 66 16.8

1988 378 67 17.7

1989 410 83 20.2

1990 439 49 11.2

1991 436 55 12.6

1992 485 59 12.2

1993 403 66 16.4

1994 427 52 12.2

Всего 4409 655 14.9

HW

Основу клинической работы составили материалы наблюдений и ретроспективного анализа историй болезней 547 больных с различными формами перитонита, находившихся на лечении в Центральной больнице Пограничных Войск Монголии и в других медицинских учреждениях города. У 547 больных с различными фазами перитонита в 282 случаях выполнялись специальные исследования. Общая характеристика клинического материала представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с разлитым перитонитом по основным _разделам исследований _

Разделы исследований Число больных

А. Ретроспективный анализ историй болезни 255

Б. Специальные исследования: 288

1. Клиническое обследование и лечение 282

больных

2. Лабораторные и инструментальные иссле- 282

дования

3. Бактериологические исследования 200

4. Сравнительное исследование при эндо- 40

лимфатическом введении антибиотиков

(антибнотикотерапия)

5. Сравнительное исследование при приме- 44

нении электрорефлексотерапин

6. Изучение отдаленных результатов 50

7. Статистическая обработка 547

Среди изученного числа пациентов мужчин было 212 (75,2 %), женщин - 70 (24,8 %); больных 60 лет и старше было 49 (17 %). Наиболее частой причиной перитонита был острый аппендицит (37,6 %), который был диагностирован у 106 пациентов, леталь-

ность составила 28,3 %. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит и острый панкреатит явились причиной перитонита соответственно 14,9 % и 2,8 %. Летальность при этих первоисточниках перитонита составила соответственно 9,5 % и 75,6 %.

Острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и болезнь Крона нередко сопровождаются некрозом и перфорацией кишечника, что ведет к развитию перитонита. Под нашим наблюдением находилось 12 % пациентов с перитонитом, обусловленным острой кишечной непроходимостью, 1,4 % - ущемленной грыжей и 1,4 % - болезнью Крона. Летальность при этих источниках перитонита составила соответственно 29,4 %, 25 %. Этот показатель достаточно высокий и объясняется поздним поступлением пациентов в крайне тяжелом состоянии.

Среди изученного контингента больных перфорация толстой кишки на почве распадающихся злокачественных опухолей имела место в 1,8 % случаев, перфорация гастродуоденальных язв - в 12,0%, летальность составляла соответственно 60,0 и 18,2 %.

Травматические повреждения органов брюшной полости явились причиной пqштoннтa в 3,9 % наблюдений, из них проникающее ранение живота отмечено в 1,8 %, закрытая травма в 2,1 %. Летальность при травматических повреждениях составила 54,5 %. Послеоперационный перитонит наблюдали в 7,8 % случаев. Летальность составила 68,1 %.

Весьма актуальным п трудно разрешимым является вопрос о своевременном поступлении больного в стационар и оперативном вмешательстве. Среда изученного контингента пациентов только 29,8 % из них поступили своевременно (в 1-е сутки), 70,2 % поступили в поздние сроки (2-е - 15-е сутки). Основная причина позднего поступления - позднее обращение (96,4 %). В связи с поздним поступлением поздно выполняются оперативные вмешательства (79,8 %). В это число включены пациенты с послеоперационным

перитонитом, которым повторные операции выполнены позже 4-х суток. В прямой зависимости от сроков поступления находились результаты оперативных вмешательств. Так среди поступивших больных в первые сутки умерли 8,9 %. Среди поздно оперированных - 25,1%. Из 84 умерших связь с поздними операциями была в 84,5 %. Таким образом, 2/3 больных умерли из-за позднего поступления и поздно выполненных оперативных вмешательств.

Однако эти данные должны анализироваться вместе с материалами, показывающими зависимость фазы процесса от сроков госпитализации (табл.3).

Таблица 3

Сроки госпитализации и фазы перитонита_

Фазы ДО ДО ДО ДО 48- Свы- Всего Летальность

перитонита 6 12 24 48 72 ше боль- ма-ин %

72 ных чстю

Реактивная 6 30 37 47 26 - 146 13 8.9

Токсическая - 2 9 9 50 24 94 44 46.8

Терминальная - - - 6 14 22 42 27 64.2

Всего 6 32 46 62 90 46 282 84 29.4

Видно, что 33,3 % больных поступили в токсической фазе перитонита, 51,8 % - в реактивной фазе и 14,9 % - в терминальной фазе. Летальность в большей степени обусловлена тяжестью состояния поступивших пациентов. Если в 1-й фазе она составляет 8,9 %, то в токсической - почти в 5 раз выше, в терминальной - в 7 раз.

Нами в ряде случаев отмечены некоторые особенности течения перитонита в условиях Монголии, отличающиеся от общепринятых статистических данных. Поэтому мы сочли необходимым остановится на некоторых вопросах клинического течения разлитого гнойного перитонита, тем более, что в 1953 году

проф.Т.Шагдарсурэном и 1973 год}' Е.Бодьху уже отмечали в условиях Монголии некоторые особенности.

Анализ клинического материала показал, что тяжесть перитонита и его длительность находятся в прямой зависимости. Об этом свидетельствовали данные термометрии, изменения в периферической крови, функциональные нарушения пищеварительной системы и другие данные. При различных фазах перитонита клинические показатели меняются. Если при первой фазе перитонита выступают на первое место болезненность, мышечное напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга, локальная болезненность, тошнота, понос, то в третьей - терминальной - преобладают явления паралича кишечника, нервно-психические нарушения, нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Температура тела до 37° была у 10 % пациентов, поступивших в течение 24 часов, у 8 % поступивших на 2-е сутки и у 6,2 % поступивших на 3 сутки от начала заболевания. Количество лейкоцитов крови до 9.109/л у больных, поступивших в течение 24 часов, отмечено в 23 % случаев, у поступивших на 2-е сутки - в 12,5 % у поступивших на 3 сутки - 10,7 %. Нормальные показатели белой крови были у 30 % пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших на 3-10 сутки от начала заболевания.

Нарушение пассажа кишечного содержимого имело место у большинства пациентов (60,7 %) и резко возрастало на 2-е и в последующие сутки лечения больных в клинике. Тошнота была отмечена в 63 %, рвота - в 66,6 % наблюдений. Необходимо отметить, что эти показатели в подавляющем большинстве (95,5 %) были характерны для пациентов, поступивших в клинику на 2-е сутки и позже.

Болезненность в различных областях брюшной полости была отмечена у 185 больных (65,6 %), причем наиболее часто отмечалась в 1-х и 2-х фазах развития перитонита. Симптом Щеткина-Блюмбсрга был отмечен у 236 больных, что составляет 83,7 %.

3 ъ. iU

Локальная болезненность при пальпации брюшной стенки отмечена у 132 больных (46,8 %). Причем наибольшая болезненность при перитоните отмечена у больных первой фазы перитонита (88 больных) и меньше - во второй (40 больных из 94) и трегьей (4 больных из 42). Поносы при перитоните отмечены в 25,5 % случаев. Частота сердечных сокращений свыше 100 в 1 минуту наблюдалась у 76,4 % больных перитонитом.

Использование рентгенологического метода исследования у 183 больных в дооперационном периоде позволило установить, что основными рентгенологическими признаками разлитого перитонита являются вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишки, отечность стенок и складок слизистой оболочки кишечника (в основном тонкой кишки) нечеткость их контуров и наличие жидкости в просвете кишки и брюшной полости.

В анализируемой группе больных предоперационная подготовка была проведена у 151 человека (53,9 %). Однако при изучении сроков подготовки выяснилось, что у 53,9 % больных она длилась более 4 часов, что было связано с организационными и диагностическими сложностями. У подавляющего большинства больных подготовка проводилась в условиях общехирургического отделения при недостаточно полном контакте врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов, что приводило к значительной отсрочке операции, а это существенно отразилось на непосредственных результатах. В группе больных которым оперативное вмешательство было произведено в первые 2 часа после поступления в стационар, умерли 8,9 %, при увеличении этого времени до 3 часов летальность составила 20,4%, до 7-12 час. - 32,4 %, а более 12 часов-39,3%.

В связи с этим представляется, что более рационально предоперационную подготовку больных проводить в реанимационном отделении или в операционном блоке. Объективным подтвержде-

пнем этого может служить тяжесть состояния больных при поступлении.

Так, нестабильная гемодинамика с явлениями централизации кровообращения была у 10,4 % больных, тахикардия более 100 в минуту - у 76,4 %, тахипноэ более 28 п минугу - у 18 %, рвота - у 66,6 %, нулевое или отрицательное центральное венозное давление - у 19 %, что безусловно требовало постоянного контроля и наблюдения специализированного медицинского персонала.

Установленный диагноз острого перитонита является абсолютным показанием к экстренной операции, которой помимо гигиенической подготовки кожных покровов, опорожнения желудка и мочевого пузыря, во всех случаях должна предшествовать в том или ином объеме общесоматическая предоперационная подготовка.

В программу предоперационной подготовки была включена инфузионная тq>aпия, направленная на устранение гиповолемии -одного из основных синдромов перитонита. С этой целью, в зависимости от состояния больного в течение 1-3 часов вводили внутривенно капельно 1,5-3 л жидкости в виде 5 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ед. инсулина на 4 г глюкозы). Для коррекции метаболического ацндоз'а проводили пнфузшо 100-200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Пациентам пожилого и старческого возраста, поступившим в состоянии цнркуляторного шока, назначили сердечные гликознды (0,06 % раствор корглико-на, 0,05 % раствор строфантина). С этой программой, не прекращая инфузии, больного подавали в операциош1ую, где проводили подготовку к наркозу, в частности - премедикацшо и катетеризацию подключичной вены, интубащпо трахеи для искусственной вентиляции легких.

Большинство операций (56,1 %) были выполнены под общим обезболиванием. У 10,6 % больных была применена местная анестезия. Эти случаи относятся к начальному периоду работы, когда

показания к местному обезболиванию ставились шире и преимущественно касаются аппендикулярных перитонитов 1 фазы. При операциях под местной анестезией в качестве премедикации использовали атропин,димедрол, промедол.

У больных, оперированных под сочетанным обезболиванием (24,8 %) вынужденный переход от местной анестезии к наркозу был обусловлен ошибочной дооперационной диагностикой.

Лапаротомшо в большинстве случаев осуществляли срединным доступом - 84,6 %, косым разрезом - 15,4 %.

Из 236 срединных лапаротомий верхне-средиипая составила 12,2 %, средне-срединная - 35,5 %, нижне-срединная - 52,3 %.

В последующие годы клинические наблюдения показали, что косой разрез в правой подвздошной области в случае ошибочного дооперационного распознавания острого аппендицита затрудняет ревизию брюшной полости и интраоперационную диагностику.

Комбинированные операционные доступы, так же как и соче-танное обезболивание, применялись вынужденно в случаях ошибочной дооперационной диагностики.

Промывание брюшной полости на операционном столе выполнено в 282-х наблюдениях, из них раствором фуращшина (1:5000) в 40%, фурацшпш с физиологическим раствором хлорида натрия был использован в 45 %, а на дистиллированной воде - в 15 % наблюдений. В 74 % было использовано для промывания от 1 до 3 литров жидкости, а в 25 % - до 5 литров.

Анализируя 6 способов дренирования желудочно-кишечного тракта, выполненных у больных разлитым перитонитом в период с 1984 по 1994 год, сделан вывод о необходимости при выборе способа интубации учитывать характер патологического процесса в брюшной полости и его локализацию, тяжесть общего состояния и возраст больных, степень пареза тонкой кишки, характер сопутствующих заболеваний и технические возможности pea-

лизации того или иного метода. Распределение больных по способу дренирования желудочно-кишечного тракта представлено в таблице 4.

Серозный перитонит, реактивная фаза редко являются причиной паралича кишечника, но роль его несомненна в развитии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, для устранения которого требуется проведение интенсивной консервативной терапии, в чем мы неоднократно убеждались при лечении больных. Данное обстоятельство побудило нас использовать у 78 больных (37,2 %) в качестве декомпрессии желудочно-кишечного тракта зондирование верхних отделов с целью (1-2 раза в сутки) аспирации содержимого из желудка и 12-ти перст-ной кишки. Одномоментное интраоперационное дренирование тонкой кишки было выполнено у 29 больных (13,8%). Оно выполнялось при механических формах кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями cq)Дcчпo-cocyдмcтoй и дыхательной системы, а также у больных с высоким риском послеоперационных осложнений, связанных с длительным нахождением зонда в просвете кишки. В анализируемом материале чаще всего декомпрессия выполнялась назоннтестинальным способом. В результате комбинированного применения в комплексе лечебных мероприятий назоэнтеральной интубации и трансректального дренирования кишечника (22,8 %) резко уменьшилось число таких послеоперационных осложнений, как функциональная непроходимость кишечника. Продолжительность декомпрессии кишечника составляла от 3 до 5 суток (до восстановления кишечной перистальтики).

Декомпрессия кишечника через цекостому нами была выполнена у 9 больных (4,3 %). Показаниями к ее применеишо послужили: перитонит с преимущественным поражением нижнего этажа брюшной полости, непроходимость кишечника с уровнем об-

струкции в подвздошной восходящем отделе ободочной кишки, резко выраженный спаечный процесс в терминальном отделе тонкой кишки, флегмона подвздошной кишки.

Таблица 4

Способы дренирования желудочно-кишечного тракта, _применяемые при лечении перитонита _

№ Виды дренирования Количество %

п/п наблюдений

1. Зондирование верхних отделов 78 37.2

желудочно-кишечного тракта

(по показаниям)

2. Назогастроинтестинальное 28 13.3

дренирование

3 Одномоментное интраопераци- 29 13.8

онное дренирование тонкой

кишки

4 Цекоэнтеростомня 9 4.3

5 Трансректальное дренирование 18 8.6

тонкой кишки

6 Комбинированные способы 48 22.8

дренирования

Всего 210

Мы совершенствовали метод антеградного эндолимфатическо-го введения лекарственных препаратов через паховый лимфатический узел, который исключает микрохирургическую технику, прост в техническом исполнении, не требует специального набора, не нарушает анатомическую целостность лимфатического узла. Использовали антибиотики: канамицин по 0,5-2 г в сутки, цефамизин в дозах 0,75-4 г в сутки, гентамнцнна сульфат 80-160 мг в сутки, ампициллин 1-2 г в сутки, которые растворяли в 400

мл гемодеза и изотонического раствора. Скорость введения 10-40 мл/час. Эндолимфатическое введение антибиотиков осуществляли круглосуточно до полного разрешения перитонита с использованием лекарственного дозатора "ЬшопШ".

Для объективной оценки результатов эндолимфатической ин-фузш! лекарственных препаратов был использован метод сравнения с контрольной группой больных, получавших лекарственные препараты традиционными способами. При применении эндо-лимфатического введения антибиотиков было отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода более, чем в 3 раза, меньшее число осложнений (табл.5).

Таблица 5

Виды послеоперационных осложнений выздоровевших больных при обычном ведении и на фоне эндолимфатического __введения антибиотика (заменителя)_

Осложнения Пневмо- Абсцесс Прогрес- Спаеч- Нагно- Эвент- Итого

Виды деструк- ния брюш- С1 фунтов"! ная ение рация

тивного про- ной пери- непрохо раны

цесса полости тонит димость

Гангренозный 2/1 2/1 - 1/1 2/1 - 7/4

аппендицит

Непроходи- - I/- 1/- 1/1 1/- 1/- 5/1

мость кишеч-

ника

Ущемленные • - - - 1/- - 1/-

грыжи

Гангренозный - - - - 2/1 - 2/1

холецистит

Травматичес- 1/- - 1/- !/- 2/1 - 5/1

кие перфора-

ции кишеч-

ника

Итого 3/1 3/1 2/- 3/2 8/3 1/- 20/7

Кроме того, применение эндолимфатнчеекой инфузни антибиотиков с профилактической целью дало явный экономический эффект. Длительность курса эндолимфатнчеекой антибактериальной терапии в реактивной фазе перитонита составили от 3 до 6 суток, в токсической фазе - от 5 до 10 суток, в терминальной фазе заболевания - от 5 до 14 суток. Среднесуточная доза вводимых антибиотиков в реактивной фазе перитонита составила: ген-тамицина сульфата - 8-160 мг/сут., ампициллина - 1 г/сут., в токсической фазе: гентамина сульфата - 160 мг/сут., ампициллина - 2 г/сут., в терминальной фазе заболевания: гентамина сульфата -160 мг/сут., ампициллина - 2 г/сут.

Одним из показателей эффективности проводимой эндолнмфа-тической антибактериальной терапии являлось улучшение общего состояния больных, которое выражалось в нормализации температуры тела, стабилизации гемодинамических показателей, восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, снижении эндогенной интоксикации.

Нормализация температуры тела у больных основной группы, получавших антибиотики эндолимфатнчески, происходила значительно быстрее, чем у больных, которым проводилась антибактериальная тдэапня по классическим схемам (табл.6)

Таблица 6

Динамика показателен количества лейкоцитов и нормализации температуры у больных разлитым перитонитом в процессе

проводимого лечения

Показатели Группа больных Д«н лечения

1 3 7 14

Температура Основная 38.6+020 37.8±0.56 37.0±031 37.0±0.11

тела Контроль 39.1 ±024 38.4±03 38.0+0.14 37.6±021

Лейкоциты Основная 9.6±0.64 8.32±0.4 7.4±021 631+025

(хЮ9) л Контроль 11.0±0.70 10.4±0.6 10.6±0.82 95±0.24

Одним из критериев эффективности эндолимфатической анти-биотикотерапии являлось количество лейкоцитов, нормализация которых происходила быстрее в основной группе больных разлитым перитонитом. Динамика показателей количества лейкоцитов

у больных разлитым перитонитом в процессе лечения отражена в t

таблице 6.

Количество лейкоцитов в процессе лечения было ниже у больных, получавших эндолимфатическую антибактериальную терапию. Нормализация их происходила на 1-3 сутки лечения у основной группы больных, в то время как в контрольной группе этот процесс заканчивался на 10-16 сутки после операции.

Таким образом, эндолимфатическая антибактериальная терапия в комплексном лечении острого разлитого перитонита способствовала более быстрому улучшению общего состояния больных, снижению интоксикации, повышению иммунологического фона больных, что позволяет в короткие сроки купировать гнойный процесс в брюшной полости, уменьшить количество осложнений, снизить летальность.

Из 200 бактериологических исследований перитонеального экссудата положительный результат получен в 176 случаев (88 %). При бактериологических исследованиях перитонеального экссудата получено 13 видов анаэробов, 108 - аэробов, 55 ассоциаций. Отдельные аэробны микроорганизмы встречались в следующих вариантах: стрептоккок - 13 штаммов, стафилококк - 23, другие грамотрицательные бактерии - 30 штаммов. Наиболее часто обнаруживался комплекс аэробно-анаэробных микроорганизмов: кишечная палочка + бактероиды.

Наиболее часто обнаруживался комплекс аэробно-анаэробных микроорганизмов: кишечная палочка + бактероиды. Этот факт в совокупности с данными о физиологии анаэробных бактерий, об особенностях взаимодействия кишечной палочки и бактероидов позволил заключить, что наибольшее патогенетическое значение

приобретает именно сннергнческая ассоциация кишечной палочки с бактероидами.

Смешанный аэробно-анаэробной перитонит отличался и тем, что почти в 1,5 раза чаще, чем аэробный, осложнялся вторичными инфекционными осложнениями.

Выбор антибиотика, доза и путь введения зависели от таких факторов, как длительность заболевания, локализации источника перитонита, характер перитонеального экссудата и степень изменения сгеики кишки. Эти данные в совокупности с данными бактериологических исследований микрофлоры тонкой кишки являлись критерием для назначения конкретных схем антибактериальной терапии.

Представленные схемы этиотропной антибактериальной терапии были использованы для лечения 60 больных токсической фа-зон разлитого перитонита.

Как показали клинические наблюдения, бактериологические исследования экссудата брюшной полости, схемы оксациллин -гентамицин; - мономнцнн - левомицетин наиболее эффективна при резко выраженных нарушениях в стенке паретически измененной кишки, гнойных осложнениях со стороны брюшной полости и операционной раны.

Согласно проведенным бактериологическим исследованиям, применение вышеизложенных схем достоверно уменьшало бактериальный ннокулят в содержимом, поступающем по дренажам из брюшной полости, снижало вирулентность микрофлоры и охватывало весь спектр микроорганизмов, высеваемых из экссудата брюшной полости.

Совокупность этих сведений плюс знание особенностей микрофлоры желудочно-кишечного тракта являлись критериями для назначения антибактериальных чэедств. Результат бактериологического исследования являлся контролем. Высокой активностью в отношении аэробных колиформных бактерий обладали амино-

гликозиды - мономищш, гентомицин, в отношении аэробных и анаэробных кокков - оксациллин. Для воздействия на анаэробную флору были выбраны наиболее доступные и эффективные препараты ампициллин, трихопол, левомицин.

В дооперащюнном периоде антибактериальная терапия нами не проводилась, редко антибиотики вводились в брюшную полость до ушивания лапаротомной раны. Однако тотчас после закрытия операционной раны во все дренажи вводили около 400500 мл 0,25 % раствора новокаина, в котором растворяли 0,5 ка-иамицина или мономицина, а дренажные трубки зажимали на 2 часа. В первые дни послеоперационного периода, до получения и изучения антибиотнкограммы применялись те же антибиотики широкого спектра действия, что и во время операции, но в сочетании с внутримышечным введением ампициллина, оксациллина (по 0,5x6 раз в сутки) или тех же антибиотиков, которые вводили в брюшную полость. И только после изучения состава и свойств микрофлоры производили коррекцшо антибактериальной терапии, которая длилась в среднем 10-12 дней.

Чувствительность микрофлоры нами изучена к 8 наиболее часто применяемым антибиотикам. Выделенные штаммы микроорганизмов сохраняют удовлетворительную чувствительность к гентамицину, оксациллину, мономицину. Чувствительность к остальным антибиотикам, особенно к ампициллину, левомицити-ну, канамицину, стрептомицину и пенициллину, низкая.

Одним из первых в нашей стране электростнмуляцин кишечника при послеоперационных парезах предприняли в больнице Пограничных Войск.

Мы' применили элекгроакупунктуротсрапшо у 22 больных с парезом кишечника. Контроль за эффективностью электрорефлексотерапией осуществлялся на основании динамики клинических проявлений.

Таблица 7

Результаты применения электр о акупунктуры_

Симптомы пареза кишечника Частота симптомов у больных

исходные данные после стимуляции

Боли в животе 46 20 (43.4 %)

Рвота 62 19 (30.6%)

Тошнота 72 16 (22.2%)

Вздутие живота 32 20 (62.5 %)

Отсутствие кишечных шумов 89 21 (42.3%)

Задержка

газов 43 21 (48.8%)

стула 47 10(21.2%)

Как видно из табл.7, электроакупунктура оказалась эффективной у большинства больных. Отсутствие положительного лечебного эффекта или наличие кратковременного эффекта у ряда больных явилось показанием для повторных сеансов. Первые признаки усиления перистальтической деятельности кишечника у больных проявляются сразу же после окончания проведения сеанса электроакупунктуры. Наибольший положительный эффект электроакупунктуры достигается чq:>eз 40-60 мин. после ее окончания. Однако через 4-5 ч. у больных вновь отмечается тенденция к ослаблению перистальтики кишечника. Активная перистальтика кишечника отмечается спустя 3-4 дня после начала лечения, то есть после проведения 6-8 сеансов.

Электроакупунктурная стимуляция проводилась аппаратом "ЭП-4" в режиме: напряжение 9 В, частота 30-50 Герц, сила тока 100 мкА, длительность импульсов от 1 до 40 с, продолжительность процедуры 20 мин. Применялись серебряные иглы китайского производства. Использовались биологически активные точки (Ю-

3,1-4,1-12, Е-25, СМ 1, С1-4, ЯР-6, Е-41, Е-36,Ю-4, Ю-8). Во время стимуляции 17 больных отметили "шевеление" кишечника. Почти у всех больных со слабой степенью пареза в ближайший час после процедуры отмечено уменьшение или полное прекрагце-ние болей, появлялась перистальтика, отходили газы и был стул. Электроакупунктурная стимуляция моторной деятельности желудочно-кишечного тракта оказалась высокоэффективным методом.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой актуальности проблемы диагностики и лечения острого перитонита в Монголии. Большая частота этого осложнения острых заболеваний органов брюшной полости, поздняя обращаемость за медицинской помощью приводят к большому количеству летальных исходов.

Все это требует комплексного подхода к лечению острого перитонита с учетом последних данных хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости, таких как декомпрессия кишечника, эндолимфатическое введение антибиотиков, электроакупунктурная терапия.

ВЫВОДЫ

1. Проблема острого разлитого перитонита в Монголии является актуальной, так как уровень заболеваемости вдвое больше среднего международного, а летальность в 2 раза выше, чем в других странах. Большинство больных перитонитом поступает для лечения на 3-7 сутки от начала заболевания, что объясняется удаленностью значительной части населения от больниц и распространенностью самолечения.

2. Микробный спектр перитонеального экссудата представлен в 39,2 % случаев колибацнллярной флорой, а в 31,3 % различными ассоциациями микробов.

3. Источник перитонита во многом определяет характер микрофлоры перитонеального экссудата, что позволяет рекомендовать стандартные схемы антибиотикотерапни. Это особенно важно для больниц, не имеющих баклаборатории.

4. Эндолимфатическая антибиотикотерапия - эффективный элемент комплексного лечения больных разлитым перитонитом.

5. Наиболее эффективным методом декомпрессии желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом является комбинированное - закрытое назоинтестинальное и колоинтестинальное.

6. Разработанная и применяемая нами методика элсктроаку-пунктуры позволяет в короткие сроки восстановить перистальтику кишечника у больных разлитым перитонитом.

7. Рекомендуемое нами комплексное лечение разлитого перитонита позволило снизить общую летальность у больных разлитым перитонитом в Монголии в 1,5 раза, в том числе при послеоперационном перитоните в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поздняя обращаемость больных разлитым перитонитом и обусловленные этим поздние операции и высокая летальность диктуют необходимость значительного улучшения медицинского просвещения населения Монголии, в т.ч. среди военнослужащих.

2. Бактериологические исследования, выполненные у 200 больных разлитым перитонитом, и определение чувствительности микробов к 8 наиболее распространенным антибиотикам позволяют рекомендовать стандартные схемы антибиотикотерапни в

больницах, не имеющих своих баклабораторий, в раннем послеоперационном периоде до получения бактериологического анализа. Целесообразно использование эндолимфатического пути введения антибиотиков по разработанной нами методике.

3. Большинство больных перитонитом поступает в тяжелом состоянии. Всем им необходимо проводить комплексную предоперационную подготовку, включающую внутривенное введение солевых растворов, низкомолекулярных декстранов, других препаратов по показаниям и антибиотиков широкого спектра действия.

4. Больным, находящимся в токсической и терминальной фазах перитонита, показана длительная (3-5 суток) декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Предпочтение следует отдавать закрытым способам декомпрессии ЖКТ - назоинтестиналыюму и коло-интестинальному.

5. Эффективным методом стимуляции моторики ЖКТ.является разработанная нами методика электроакупунктуры. Метод не имеет противопоказании и может быть использован у всех больных перитонитом с парезом кишечника.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения при остром холецистите // Тезисы докл. 26-ой научно-практической конференции преподавателей МГМИ к 60-летию провозглашения МНР.-УБ,- 1984,- С.4-5.

2. Осложнения при остром аппендиците // Анагаах ухаан. -УБ,- 1984.- N 4. - С.45-48 (соавторы В.Ичинхорлоо).

3. Патогенные бактерии острого аппендицита // Вестник хирургии. - Л., -1985.- N 6,- С.53-55 (соавторы В.Ичннхорлоо).

4. Ошибки в диагностике осложненного аппендицита // Тезисы докл. научно-практической конференции врачей МОБ. МНР.-УБ.1985,- С.12-14.

5. Задачи и способы желудочно-кишечной декомпрессии при перитоните // Тез.докл. научной конференции преподавателей Медуниверситета.- У Б,- 1987.- С.9-10.

6. Осложнения при остром аппендиците // Вестник хирургии -Л.,- 1987.- N 9. - С. 130-132 (соавторы В.Ичинхорлоо).

7. Принципы и особенности лечения перитонита у раненых в живот //Тез.докл.научных работ, посвященных 30-летшо кафедры военно-полевой хирургии, "Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии".- СПб,- 1995.-С.82-83. (соавт. П.Н.Зубарев).

8. Микробиологическая характеристика острого перитонита // Монгольская медицина.- УБ,- 1995.-N3.-C. 17-20.

9. Эндолимфатическая антибиотикотерапия у больных разлитым перитонитом // Монгольская медицина.- УБ,- 1995.-N4.-C.27-29.

10. Электроакупунктурная стимуляция пареза кишечника у больных острым разлитым перитонитом // Монгольская медицина. 1995 (принята к опубликованию).