Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая терапия перитонитов и инфильтратов брюшной полости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОШПЛЕННОСТИ оа РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АРУТЮНОВ Гагик Гарибович

ЗНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТОВ И ИНФИЛЬТРАТОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1997

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Г. Еебуришвили.

Официальные доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

оппоненты:

профессор А.М. Щулутко; профессор А.В. Быков.

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится 19 сентября 1997г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета в Волгоградской медицинской академии (г. Волгоград, 400068, пр..Ленина 13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан 19 августа 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

А.А. Полянцев

- з -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на имеющиеся успехи, лечение гнойной хирургической инфекции остается трудной и сложной проблемой. Актуальность проблемы определяется чрезвычайной распространенностью гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), а также тяжелыми исходами. Увеличивающееся с каждым годом число больных с этой патологией объясняется выраженной на-тогеннсстью возбудителей, широким распространением бактерионосительства среди людей, а также все повышающейся устойчивостью микробов к антибактериальным препаратам (Кузин М.Р1., Шкроб О.С., Сорокина М.И.,1973; Панченков Р.Т., Выренкоь ¡O.E., Ярема И. В. и соавт., 1984; Колесов А.П., Немченко В.И., Столобовой A.B., 1984; РодоманГ.В., Буянов В.М., Коротаез А.Л., 1995).

Летальность у больных с общей гнойной хирургической инфекцией в зависимости от вида возбудителя и степени нарушения защитных реакций колеблется от 30,6 до 89 % (Белокуров Ю.Н. и соавт., 1983; Пет-росян Э.А., 1991; Светухин A.M. и соавт., 1992). Это связано с двумя причинами:

- изменением микробной флоры, которая представлена в настоящее время в основном грамотрицательной флорой, патогенными грибами и вирусами;

- изменением общей защитной реакции организма и его иммунного статуса (Еелоцкий С.М. и соавт., 19S5; Белый В.Я., 1987; Вишневский В.А. и соавт., 1987; Хачатрян H.H., 1995; Gans Н. et al., 1974; Je-kic M., Jekic I., 1995).

Проведенные экспериментальные исследования по изучению фарма-кокинетики некоторых антибиотиков показали, что при эндолиыфатиче-ском введении удается получить высокие терапевтичеасие концентрации

антибиотиков в лимфе в течение суток, а в лимфатических узлах на протяжении 13-18 дней. При этом достигается терапевтическая концентрация препарата и в крови (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1978).

Все это позволило прийти к выводу о перспективности эндолкмфа-тической антибиотикотерапии - метода, имеющего в ряде случаев патогенетическую и этиологическую направленность (Панченков Р.Т. и со-авт., 1984; Лебедева Т.П., Бегишев О.В., Конычев A.B., Власова Л.М., 1989; Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M., Ахмедов И.В., Утаев Б.А., 1991).

Актуальным остается вопрос о критериях и методах иммунокоррек-ции при ГВЗ органов брюшной полости. Иммуностимуляторы особенно эффективны при введении их эндолимфатически, т.к. при этом препараты напрямую воздействует на лимфатические узлы - иммунокомпетентные органы. В зтом случае значительно увеличивается популяция Т-лимфоцитов (Кудрявцев А.Е., Титов В.В., Шабалина C.B., 1985).

Иммуностимулирующий эффект сочетанного применения иммуностимуляторов и антибиотиков при эндолимфатическом введении имеет в основе непосредственное воздействие на иммунокомпетентную лимфатическую систему: повышение функциональной активности лимфоцитов с помощью иммуностимуляторов и "вооружение" их антибиотиками, депонирующимися в лимфатических узлах (Лохвицкий C.B. и соавт., 1990).

Анализ литературы показал, что недостаточно изученными остаются такие практически важные вопросы эндолимфатической терапии (ЗЛТ), как Еыбор конкретных препаратов, алгоритм их введения при различных заболеваниях, продолжительность терапии, возникающие осложнения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения

ГБЗ органов брюшной полости на основе оценки эффективности эндолкм-фатической терапии, дальнейшей разработки данного метода лечения и изучение морфологических изменений в лимфатических узлах (ЛУ) при данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ результатов лечения перитонитов и инфильтратов брюшной полости на основе опыта клиники факультетской хирургии Волгоградской медицинской академии за последние 5 лет.

2. Изучить у больных перитонитом и инфильтратами брюшной полости, которым проводилась ЭЛТ, динамику клинических и лабораторных показателей.

3. Усовершенствовать метод ЭЛТ при перитонитах и инфильтратах брюшной полости:

- определить адекватные дозировки препаратов и продолжительность лечения при перитонитах и инфильтратах органов брюшной полости;

- выбрать оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств после ЭЛТ у больных с различными воспалительными инфильтратами брюшной полости.

4. Изучить иммунологический статус у больных перитонитами и воспалительными инфильтратами брюшной полости;

5. Изучить морфологические изменения лимфатических узлов (ЛУ) брюшной полости на фоне интралимфонодулярной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЦДОВАНИЯ

Новизна исследования заключается в разработке лечебного алгоритма ЭЛТ при перитонитах и инфильтратах брюшной полости, основанно-

го на использовании клинических и иммунологических методов исследования.

На основании клинико-иммунологических показателей выявлены факторы риска, определяющие прогноз и развитие осложнений при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Впервые произведено морфологическое исследование лимфатических узлов брюшной полости на фоне интралимфонодулярной терапии. Показана связь иммуноморфологических изменений е лимфатических узлах брюшной полости с иммунным статусом организма.

Показания и противопоказания к эндолимфатической юлмунокоррек-ции определены с точки зрения комплексной кпинико-иммунологической оценки у пациентов с перитонитами и инфильтратами брюшной полости.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты настоящей работы внедрены в практику хирургических отделений кафедры факультетской хирургии Волгоградской Медицинской Академии на базе ШУГКБ N7 г.Волгограда.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации докладывались на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), всероссийской научно-практической конференции хирургов (Калуга, 1996), Научной конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 1995), Теоретической научной конференции "Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения" (Волгоград, 1996), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Улан-Удэ, 1997).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 4 - в центральной печати. Перечень работ приводится в библиографическом указателе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, еыеодов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Содержит 32 таблицы и 5 диаграмм. Библиографический указатель включает 252 источника, в том числе 180 работ отечественных и 72 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В представленной работе рассмотрены результаты лечения 218 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которым в комплексное лечение было включено эндолимфатическое введение лекарственных препаратов.

Распределение больных основной группы по характеру патологического процесса представлено в таблице 1.

Контрольную группу составили 123 пациента, которым эндолкмфа-тическую терапию (ЭЛТ) не проводили.

Объединяющим фактором для этих групп было наличие эндотоксико-за и иммунологических нарушений, выявленных в процессе лечения.

При анализе группы больных с перитонитом (122 человека) была использована классификация В.Д. Федорова и соавт. (1981) и рекомендации I Международного конгресса хирургов (Москва, 1995). Тагам образом, выделены следующие группы пациентов:

- с местным перитонитом - 8 человек;

- с диффузным перитонитом - 48 человек;

- о разлитым перитонитом - 65 человек.

Таблица 1

Распределение больных основной группы по характеру патологического процесса

1 | Патологический процесс 1 1 | Количество больных |

| 1. Перитонит:

I а) местный; 1 8 |

! б) диффузный; 1 48 |

! в) разлитой. 1 66 |

] Всего | 122 !

| 2. Внутрибршшные абсцессы 1 94 |

| и инфильтраты.

| Всего 1 1 216 | I 1

В контрольной группе (95 человек) больных с местным перитонитом было 21 человек, с диффузным - 51 и с разлитым перитонитом - 23.

С воспалительными инфильтратами и абсцессами брюшной полости наблюдали 94 пациента, в том числе больных с аппендикулярным инфильтратом было 20 человек, 17 человек с послеоперационными внутрибрюш-ными инфильтратами (ВБИ). С внутрибрюшными абсцессами (ВБА) было 57

больных, из которых 15 с периаппендикулярнкм абсцессом, а 42 - о послеоперационными ЕБА.

В контрольной группе больных с ВВА было 17 человек, а с ЕБИ -11 пациентов.

В зависимости от цели были выделены несколько групп методов исследования.

1-я группа - клинические и лабораторные методы, связанные с идентификацией диагноза, определением показаний или противопоказаний к операции, обнаружением осложнений течения заболевания. К ним отнесены такие методы, как общий анализ крови и мочи, биохимическая оценка функционального состояния печени и поджелудочной железы, бактериологическое исследование выпота из брюшной полости.

2-я группа - инструментальные методы, такие как УЗК, ЗГДС, лапароскопия, рентгенологические методы.

УЗИ выполнено у 100% пациентов с осложненным холециститом, у 95% больных с ВБА и ВБИ и 38% пациентов с различными формами перитонита. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли с целью дифференциального диагноза, а также для выявления косвенных признаков острых хирургических заболеваний. Лапароскопию проводили как с диагностической, так и с лечебной целью. К последним манипуляциям относили лапароскопическую холецистостомию и холецистзктомию, санационную лапароскопию с дренированием брюшной полости. Рентгенологические исследования проводились у больных с целью выявления симптомов, характерных для прободения полого органа, при явлениях кишечной непроходимости и при выполнении РПХГ.

3-я группа - методы и методики, направленные на получение новых научных данных, связанных с проведением эндолимфатической терапии.

С этой целью было проведено морфологическое изучение лимфатических узлов брюшной полости у 66 пациентов с ГЕЗ органов брюшной полости.

Для насыщения лимфатической системы различными препаратами нами использовано интралимфонодулярное их введение по методике, разработанной б клинике факультетской хирургии ВМА (авторское свидетельство от 11.07.82г., N 1184526), через катетер, установленный е одном из поверхностных паховых лимфоузлов.

Зндолимфатически вводили антибиотики, иммуностимуляторы, церу-кал, для улучшения микроциркуляции и лимфостимуляции - трентал и гепарин.

Иммунологический статус и его динамика изучены у 127 пациентов с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Выбраны иммунологические тесты, которые с наибольшей информативностью позволили установить уровень и степень нарушения иммунологических функций при различных заболеваниях и хирургических вмешательствах с целью определения прогноза течения и контроля эффективности лечения.

Для выявления возбудителей и определения чувствительности к антибиотикам нами проводилось микробиологическое исследование выпота из брюшной полости,

Статис-тшеский метод обработки материала проводили методиками вариационной статистики с использованием критерия Стюдента, коэффициента корреляции и регрессии. Для обработки определенных показателей высчитывали стандартное отклонение (СО) или среднее квадратичное отклонение (6), которое определяет степень вариабельности данных.

Обработка данных производилась на ЭВМ-1035. Применялся метод множественной линейной регрессии, который был выполнен путем обращэ-

ния к нескольким подпрограммам;

- для выбора зависимых переменных и подмножества независимых переменных из всего множества использована программа ORDER;

- для нахождения средних, стандартных отклонении и корреляционной матрицы использована программа CORRE;

- для обращения корреляционной матрицы применялась программа

MINV.

ОСНОЕНЬЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндолимфатическая терапия была использована у 122 больных с различными фермами перитонита, которые составили основную группу (табл. 2).

С местным перитонитом было 8 больных (6,5%), с диффузным - 48 пациентов (39,4%) и с разлитым - 66 человек (54,1%). Мужчин в основной группе было 75 человек, что составило 61,5%, женщин - 47 пациентов (38,5%). Бозраот больных был от 15 до 90 лет.

В качестве контрольной группы взяты больные, которым эндолим-фатическое лечение не проводили. Эту группу составили 95 пациентов, из которых с местным перитонитом было 21 человек (22,1%), с диффузным - 51 больной (53,7%) и с разлитым перитонитом 23 пациента (24,2%).

Наибольшую группу больны;'., получавших ЭЛТ составили пациенты с прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки - 44 пациента (36,0%), больных с перитонитом, вызванным острым аппендицитом, было 35 человек (28,7%), острым холециститом - 14 человек (11,5%), травматического происхождения - 18 человек (14,8%) и у 11 больных (9,0%) был перитонит, связанный с другими причинами (кишечная непроходимость, гинекологические заболевания).

Таблица 2

Распределение больных, получавших ЗЛТ, по распространенности перитонита, полу и возрасту

1 Пол И возраст больных 1

| Перитонит 1 ДО 30 1 1 31- 40 1 | 411 50 1 1 51 1 -50 >60 Всего |

1 1 м ж 1 1 1 м 1 1 ] ж 1 1 М ж 1 ! м 1 ж м 1 | ж 1

1 Местный ! 2 л ! 1 1 " 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 - - 1 1 з 1 8 I

| Диффузный 1 4 3 1 1 1 8 ! 1 | 6 1 I 5 1 2 1 1 4 1 3 4 1 9 48 |

| Разлитой 1 8 1 2 1 1 115 I 1 | 3 1 1 9 1 О а, 1 |10 1 3 5 1 1 9 1 86 |

| Всего 1 114 | б 1 1 123 | I 1 9 1 114 I 5 1 115 ) 6 9 1 |21 1 122 | 1

ЗЛТ проводили на фене стандартного лечения. Такое же лечение проводили и в контрольной группе больных.

Эндотоксикоз и иммунологические нарушения, как патогенетические факторы, лежащие в основе перитонита, учитывались нами при разработке схемы его лечения, где устранение источника хирургического эндотоксикоза являлось важнейшей задачей лечения перитонита.

Катетеризацию пахового лимфоузла производили сразу после операции, и в этот же день начинали эндолимфатическое введение лекар-

стеэнных препаратов. ЭЛТ проводили в среднем в течение 5-7 дней и прекращали по нормализации лабораторных показателей и клинических проявлений перитонита.

Изучены осложнения и исходы у больных с перитонитом основной и контрольной групп. Тяжесть течения перитонита определяло развитие послеоперационных осложнений и летальных исходов. Особенно заметно повышалась в контрольной группе частота гнойно-воспалительных осложнений как местного, так и общего характера.

Среди больных, получавших ЭЛТ, частота послеоперационных осложнений составила 20,5%, в то время как в контрольной - 35,7%.

Наиболее частым осложнением в обеих группах больных было нагноение послеоперационной раны, которое в основной группе составило 8,4% от общего числа больных, в контрольной - 14,7%. В 3,5% случаев в основной и в 6,2% в контрольной группе послеоперационный период осложнился развитием перитонита, а также формированием абсцессов брюшной полости в 3,5% случаев в основной группе ив 5,3% - в контрольной, что потребовало выполнение релапаротомий.

Сроки пребывания больных в стационаре в основной группе были на 5 дней меньше, чем в контрольной группе.

Летальные исходы отмечены только у больных с диффузным и разлитым перитонитом. В основной группе умерло 11 больных из 114, что составило 9,7%, в контрольной - 13 человек из 74, что соответственно составило 17,5%.

Дозы антибактериальных препаратов, вводимых эндолимфатически при различных формах перитонита, представлены в таблице 3. При местном и диффузном перитоните вводилась в сут одномоментно разогая доза антибиотиков, а при разлитом - суточная, в то время как в контрольной группе препараты вводились 2 и более раз в сут.

Таблица 3

Дозы препаратов, вводимых эндолимфатнчески, при различных формах перитонита

¡ Препарат i ¡Форма перитонита и суточная i доза препарата|

1 > I Местный ¡ i i Диффузный i 1 | Разлитой ¡ i i

| Антибиотики (г): ! 1 1 I 1 i

| -ампициллин; i 0,5 | 0,5 1 1 1

¡ -гентамицин; 1 0,08 | 0,03 1 0,16 ¡

| -канамицин; 1 0,5 | 0,5 1 1 1

¡ -карбекициллин; i 1 ! 1 1 2 ' |

| -кефадим; ¡ 1 I 1 1 2-3 |

| -кефзол; 1 1 ! 1 1 2-3 |

| -клафоран; 1 i 1 1 1 2-3 |

| -линкомицин. í 0,3 | i i 0,3 I 0,6 ] 1 !

Выпот из брюшной полости был исследован у 127 больных перитонитом (89 пациентов в основной группе и 38 - в контрольной).

Наиболее часто выделяемыми возбудителями оказались Е. coli (20,3%), St. epidermidis (17,2%) и St. aureus (10,9%), наименее -Proteus vulgar.is (1,6%), Providencia alcalifaciens (1,6%), Pseudomonas aeruginosa (1,6%). Не получено роста в 29,5% исследований.

Получено большое количество штаммов микробов, чувствительных к разным антибиотикам. Наибольшее число штаммов оказалось чувствитель-

ным к гентамицину (10,6%), ампициллину (8,2%) и эритромицину (7,7%), наименьшее - к цефалексину (0,97%) и ристсмицину (0,48%).

Учитывая большое количество микробов, обнаруженных нами при бактериологическом исследовании выпота из брюшной полости, спектр антибиотиков, вводимых интралимфонодулярно, был довольно широкий. Наиболее часто применяли следующие антибиотики: канамицин - у 27 больных, гентамицин - у 25, клафоран - у 14, кефзол - у 12, карбени-циллин - у 9, кефадим - у 8, линксмищгл - у 7, ампициллин - 5, у 15 пациентов эндолимфатически использовали комбинации двух антибиотиков.

Послеоперационный перитонит диагностирован у 74 пациентов, что составило 2,1% от всех оперированных за период с 1S90 по 1995 г.г.

Основными причинами послеоперационного перитонита были:

- желчный перитонит после операций на желчных путях и печени -39 больных;

- несостоятельность швов анастомоза и культей полых органов -21 больной;

Снижение летальности при послеоперационных перитонитах о 40% до 21% было обусловлено определением оптимальных сроков выполнения релапаротомии с помощью прогностических коэффициентов, использованием малоинвааивных вмешательств, рациональной эндолимфатической анти-биотикотерапией и иммунокоррекцией.

Подводя итог вышеизложенному следует отметить, что эндолимфа-тическое введение лекарственных препаратов в лечении больных с различными фермами перитонита способствует более раннему купированию воспалительного процесса, разрешению пареза кишечника, уменьшению интоксикации, числа послеоперационных осложнений, сроков пребывания в стационаре и летальности. Использование ЭЛТ позволяет вводить ан-

тибиотики 1 pas в сутки в разовой или суточной дозе. При эндолимфа-тическом введении антибиотиков сокращаются сроки выведения токсинов из организма.

При лечении воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости большое значение имеет антибиотикотерапия, успех применения которой зависит от создания достаточной концентрации лекарственных препаратов в очаге воспаления.

Основную группу больных с внутрибрюшными инфильтратами (ВБИ) и внутрибрюшными абсцессами (ВБА) различного происхождения, которым в комплексное лечение было включено зндолимфатическое введение лекарственных препаратов, составили 94 пациента, из которых 57 человек с ВБА (60,6%) и 37 больных с ВБИ (39,4%), из них мужчин с ВБА было 28 человек (49,1%), женщин - 29 (50,9%), с ВБИ мужчины составили 40,5% (15 пациентов), женщины - 59,5% (22 человека). В контрольной группе было 28 пациентов, из которых 17 больных о ВБА (60,7%) и 11 - с ВБИ (39,3%). Возраст больных в обеих группах составил от 17 до 80 лет.

Для пациентов с ВЕК и ЗБА составлены таблицы прогностических коэффициентов. При сумме прогностических коэффициентов + 8 и больше, у больных отмечены такие осложнения, как нагноение ВБИ и перитонит. При сумме - 23 и меньше комплексная терапия с включением ЭЛТ приводила к хорошим результатам. Пороговые значения П/К представлены в таблице 4.

Эта модель прогноза и выделения показателей неблагоприятного течения заболевания при ВБИ и ВБА позволяет своевременно выполнить мероприятия, направленные на коррекцию лечения, например, замена антибиотиков, определение показаний к вскрытию гнойника и др..

Таблица 4

Пороговые значения прогностических коэффициентов у больных с внутрибрюшными абсцессами и инфильтратами

Г ■ ■ 1 | Прогноз возникновения | | осложнений | 1 Суша прогностических коэффициентов |

[ Еысокая вероятность. | + 8 и выше |

| Низкая вероятность. | - 23 и ниже |

| Неопределенная вероятность| + 8 - - 23 |

Большинство больных с аппендикулярным инфильтратом поступило на 4-6 сут от начала заболевания. Консервативное лечение включало в себя постельный режим, применение холода местно и введение антибиотиков.

Время полной регрессии инфильтрата (отсутствие пальпируемого инфильтрата, подтвержденное при УЗ исследовании, температуры, нормализация количества лейкоцитов в крови) в основной группе больных колебалось в пределах от 8 до 12 сут, в контрольной - от 7 до 16, при этом большое значение имело время от начала заболевания до поступления в стационар.

В контрольной группе больных на фоне проводимого лечения из 5 пациентов у 1 произошло нагноение инфильтрата, в основной - из 20 человек также у 1, в связи с чем была выполнена лапаротомия и вскры-

тие гнойника.

С послеоперационными ВБИ под нашил наблюдением находилось 17 человек, из них 7 мужчин (41,2%) и 10 женщин (58,8%). Контрольную группу составили 6 больных.

Зндолимфатически вводили следующие антибиотики: гентамицин - 5 больным, канашщин - 4, кефвол - 2, клафоран - 2, змпиокс - 1 и 3 больным сочетали введение 2 антибиотиков. Время ЭЛТ составило 4-7 дней.

На фоне проводимого эндолимфатического лечения у больных основной группы отмечалась нормализация температуры на 4-5 день, а в контрольной группе субфебрильная температура сохранялась до 7-8 сут. Показатель ЛИЙ в основной группе был в пределах нормы уже к 4-5 сут, в тс время как в контрольной оставался повышенны},! и после проведения курса анибиотикотерапии. В основной группе уровни ЦИК и МСМ также быстрее приходили к норме.

Время полной регрессии в основной группе колебалось в пределах 6-10 сут, а в контрольной - 8 - 12.

Основную группу с послеоперационными ВБА составили 42 пациента, которым зндолимфатически вводили антибиотики, дееагреганты, иммуностимуляторы. Антибиотики назначались соответственно после определения чувствительности к ним микроорганизмов. Наиболее чувствительными микроорганизмы оказались к цефалоспоринам и аыиногликози-дам, менее - к полусинтетическим пенициллинам.

В лечении больных с послеоперационными ВБА, получавших ЭЛТ, у 9 был использован метод чрескожной пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ.

Показаниями к чрескожной пункции послеоперационных ВБА яеля-

лись:

1. Одиночные абсцессы, локализующиеся в поддиафрагмалъном или подпеченочном пространстве.

2. Размеры абсцесса более 2,5-3 см;

3. Диагностическая пункция с целью верификации диагноза;

4. Отсутствие выраженных явлений эндотоксикоза.

У 5 больных пункцию выполняли 1 раз, у 3 - от 2 до 4 раз. У 1 больного данный метод оказался неэффективным, что потребовало выполнения оперативного вмешательства.

В основной группе у больных с послеоперационными ВБА "койка- день составил 25,8 дней, а в контрольной - 34,5 дней.

Учитывая все вышесказанное, следует отметить, что наиболее эффективным методом лечения ВБА и ВБИ является эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, а при лечешш послеоперационных ВБА - чресгажная пункция абсцессов в сочетании с ЗЛТ под контролем УЗИ.

Иммунологические нарушения изучены в зависимости от распространенности и фазы перитонита, выявлению взаимосвязи между отдельными показателями различных звеньев иммунологической защиты, определению влияния эндолимфатических инфузий различных препаратов на иммунологические показатели.

Нами проведено исследование иммунологического статуса у 79 пациентов с перитонитом, получавших ЭЛТ, и у 25 больных, которым лекарственные препараты зндолимфатически не еводили.

Иммунологическое обследование проводили в следующие сроки от начала лечения: 1-3 сутки, 5-7 сутки, 8-13 сутки.

При определении иммунологического статуса у больных с ГВЗ органов брюшной полости проводилось сравнение с показателями у донорской группы, которая состояла из 60 человек.

В разгар гнойной инфекции при перитоните изменения иммунного статуса были однотипны и чаще всего определялись не видом возбудителя, а обширностью и тяжестью поражения брюшины. В частности, при местных форма:'? гнойной инфекции абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови было и сниженным, и нормальным, и даже повышенным. В то же время, при распространенных формах перитонита абсолютное и относительное содержание Т- и В-лимфоцитов, как правило, оказывалось значительно сниженным, что может быть связано с угнетением образования Т- и В-лимфоцитов в костном мозге, ускорением гибели лимфоцитов в результате токсемии, а также усилением их миграции в ткани.

При изучении двигательной функции лейкоцитов при различных формах перитонита обращало на себя внимание то, что при разлитом перитоните оказалась резко снижена способность лейкоцитов к спонтанной миграции. По сравнению с другими формами перитонита у пациентов с разлитым перитонитом фагоцитарная активность нейтрофилов была значительно снижена.

У больных с распространенными формами перитонита, в первые сутки от момента поступления нами выявлено снижение уровня Т-хелпе-ров до 42,2% (донорские показатели - 58,7%) и повышение Т-супрессо-ров до 17,8% (донорские показатели - 12%).

Так как при перитоните в основном поражалось клеточное и фагоцитарное звено иммунитета, иммуностимуляция проводилась препаратами тимуса - тималином, тактивином и тимогеном.

У больных, получавших эндолимфатическую иммунокоррекцию, на 7-8 сут после операции отмечено увеличение числа лимфоцитов до 24,0%, по сравнению с 1-3 сут - 17,9%, а в контрольной группе нормализация числа лимфоцитов происходила только к 12-13 сут. В основной

группе тлелся также количественный реет абсолютного числа Т-лимфоцитов: от 900,0 в мкл в первые сут до 1400,0 на 10-11 сут. На сохранение дефицита Т-лимфоцитов указывало процентное соотношение 7- и Еклетс-к. В контрольной группе относительное их количество так и не достигало исходного уровня в исследуеше сроки: в первые сут -59,5%, 5-7 сут - 58,3%, 8-13 сут - 59,7%.

Число МСМ было повышено в обеих группах больных, но у пациентов, которым проводилась ЭЛТ, отмечалась тенденция к снижению их концентрации уже на 5-7 сут, в то время как в контрольной группе в эти сроки отмечено повышение МСМ.

Определение иммунного статуса проведено у 43 больных с ВБА и 8БЯ. Исследование общего числа лимфоцитов и содержания Т-лимфоцитов у больных с ВЕИ не выявило достоверного снижения этих показателей по сравнению с группой донороЕ. В группе пациентов с инфильтратами перед началом терапии было достоверно снижено только число Т-супрессо-ров (до 6,7 в мкл, при норме - 12,0 в мкл). У 15 пациентов из 28 иммунная недостаточность не определялась ни при первом обследовании, ни при последующих (после начала эндолимфатического введения антибиотиков), у 9 больных отмечалась легкая степень иммунодефицита и у 4 - средняя степень.

При изучении зависимости различных иммунных реакций от клинического течения ВЕИ обнаружено, что с увеличением размеров инфильтрата, определяемого паяьпатерно или подтвержденного данными УЗИ, снижается процент розеткообразувщих нейтрофилов, продукция антител к тимусзависимым антигенам, усиливается активность супрессоров, что связано, по-видимому, о эндотоксикозом, усиливающемся с увеличением объема разрушенной ткани. Подобная прогрессирующая иммунная недостаточность отмечена у 4 больных, что явилось показанием к эндолимфати-

чеокому введению тимогена (по 10 мг в сут в течение 11-12 дней). Им-мунодефицитное состояние было ликвидировано к 12-13 сут от начала лечения.

По-другому выглядела картина у больных с внутрибрюшными абсцессами. Характерным для этой группы больных было снижение относительного числа лимфоцитов, абсолютного числа Т-лимфоцитов. Возрастание продукции 6 (до 16,6 г/л) и А (до 3,9 г/л) сопровождалось незначительным уменьшением количества В-клеток, наблюдался также сдвиг в сторону супрессии Т-регуляторных лимфоцитов. Значительно возрастало содержание ЦИК (до 100 усл. ед.). Из 20 пациентов с ВБА у

5 - отмечен иммунодефицит тяжелой степени, у 7 - средней степени, у

6 - легкой степени и у 2 больных иммунологических нарушении не обнаружено.

Показанием к применению иммунокорригирующей терапии послужило наличие иммунодефицитного состояния у больных с ВБА. Иммунокоррекция проводилась путем эндолимфатического введения тималина или тимогена. Следует отметить быстрый положительный сдвиг исследуемых показателей.

У больных, составляющих основную группу, быстрее увеличивалось содержание лимфоцитов, абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов, уменьшалась супрессия регуляторных Т-лимфоцитов, увеличивалась фагоцитарная активность, следствием чего являлось усиление выведения иммунных комплексов механизмами фагоцитоза. Индекс спонтанной миграции лейкоцитов приближался к норме на 8-9 сут.

В группе больных, в которой не проводилось эндолимфатического введения лекарственных препаратов, максимальное напряжение иммунной системы приходилось на 5-7 сутки, в то время, как в основной группе в эти сроки наблюдался положительный сдвиг показателей.

Исходя из полученных нами данных о недостаточности иммунитета у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, следует отметить о целесообразности проведения динамического иммунологического обследования этих больных для контроля за эффективностью лечения, особенно при антибиотикотерапки.

У больных, имеющих факторы риска развития послеоперационного вторичного иммунодефицита, сало оперативное вмешательство может привести к его усугублению и требует своевременной иммунологической коррекции. Показания к назначению иммуностимуляторов при ГЕЗ органов брюшной полости должны основываться на индивидуальном иммунологическом мониторинге. Иммуностимуляция не показана при местных перитонитах и ВБИ (кроме послеоперационных). Следует проводить иммуностиму-ляцию при диффузных и разлитых перитонитах, при ВБА и ВБИ (послеоперационных) .

Предпочтительным способом иммунокорригирующего лечения является интралимфонодулярное введение препаратов тимуса в течение 8-7 дней после операции.

Характер любой иммунной реакции обусловлен морфологической организацией органов иммунной системы (Миллер Д., 1967), поэтому морфология лимфатической системы и ее иммунологическая функция представляют собой единое целое.

Проведены микроскопические исследования ЛУ брыжейки тонкой кишки. Были выявлены морфологические признаки, которые свидетельствовали сб иммунном ответе, протекающем, преимущественно, по типу гу-моратаной или клеточной реакции с характерной гиперплазией лимфоид-ной ткани.

Для изучения нами выделены наиболее стабильные элементы ЛУ: размеры Т- и В- зоны, плаэмоцитарная реакция, макрофагальная.реак-

ция, бласттрансформация, "лимфоцитарно-димфобластная" гиперплазия. При атом учитывалась полкморфность клеточного состава лимфоузла корня брыжейки тонкой кишки при ГВЗ органов брюшной полости. Выраженность этих компонентов обозначена следующим образом: (-) - отсутствие, (+) - умеренная, (++) - средняя, (+++) - очень Еыраженная. Функциональное состояние лимфатического узла представлено такими терминами, как "истощение" лимфатического узла, "активно функционирующий" лимфатический узел и "тенденция к истощению" лимфатического узла.

Функциональное состояние лимфоузла определялось по совокупности тех или иных морфологических признаков (табл. 5).

Исследование морфологических изменений в лимфоузлах проведено у 66 больных.

Основную группу составили 36 пациентов. У них лимфатические узлы исследовались после эндолимфатической терапии. В контрольную группу вошли 30 пациентов (исследование ЛУ проводилось не на фоне ЭЛТ).

У 19 больных из 30 (63,4%), составляющих контрольную группу, морфологически отмечалось "истощение" ткани лимфоузла, выражавшееся в стертости анатомической структуры ЛУ, отсутствии границы между корковым и мозговым слоями. Фолликулы очерчены, но без выраженных светлых центров и видны как скопления лимфоцитов. Синусы расширены, сосуды микроциркуляторного русла умеренно полнокровны.

У 7 из 30 пациентов (23,4%) обнаружены "активно функционирующие" лимфоузлы и у 4 (13,2%) - ЛУ с "тенденцией к истощению".

Исследование морфологических изменений в ЛУ у больных, составляющих основную группу, проводилось или на фоне эндолимфатической терапии, или через 2-3 суток после нее. У 26 пациентов из 36 (72,2%)

обнаружены "активно функционирующие" лимфоузлы.

Таблица 5

Функциональное состояние брыжеечного лимфоузла в зависимости от его морфологических признаков

I Состояние лимфатического 1 узла |

Признаки 1 1 Активно функц. | ЛУ с тенденций Истощение |

ЛУ |ей к истощению) • 1 ЛУ |

1 1. Выраженность Т-зоны. ( 1 + 1 — | 1

1 2. Выраженность В-зсны. ++ | — | 1

1 з. Плазмоцитарная реак- ++ I +- | 1

ция. 1 1

1 4. Лимфоцитарно-лимфо- ++ | +- | +- |

бластная реакция. 1 1

1 5. Макрофагальная ре- +++ | — | +- |

акция. 1 1

1 5. 1 Еласттрансфсрмация. +++ | — | 1 1 1

Только у 6 больных из 36 (16,7%) отмечено "истощение" ЛУ, причем 4 из них - у пациентов с послеоперационным перитонитом, что связано, видимо, о особенностями течения заболевания в этой группе. У 4 пациентов из 36 (11,1%) обнаружены ЛУ с "тенденцией к истощению".

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о многообразии качественных и количественных изменений в лимфоузлах брюш-

ной полости на фоне гнойно-воспалительных заболеваний, еот почему в каждом отдельном случае необходимо морфологические признаки соотносить с клиническими данными. По морфологическим признакам, обнаруженным в ЛУ, можно косвенно судить о степени напряженности иммунологических процессов в организме. Так, высокое содержание молодых клеточных элементов лимфоиднсго ряда и плазмоцитов является показателем усиления лимфоцитопоэтической и иммунологической функций. У таких больных лечебные действия, связанные с иммуностимуляцией, не показаны. Тем больны;,!, у которых обнаружены "истощение" лимфоузла, невыра-жеыность Т- и В- зоны, отсутствие плазмоцитарной и макрофагальной реакции и бласттрансформации, показана эндолимфатическая иммуности-муляция.

- 27 -ВЫВОДЫ

1. Зндолимфатическая терапия является патогенетически обоснованным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, использование которой в комплексе лечебных мероприятий ух больных перитонитом способствует более раннему купированию воспалительного процесса.

2. Проведение ЗЛТ при перитоните уменьшает число послеоперационных осложнений и летальность (при диффузном и разлитом перитсните), сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

3. У больных с внутрибрюшными инфильтратами регрессия их наступает быстрее при зндолимфатическом введении антибактериальных препаратов.

4. Исследование иммунологических показателей при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости выявило картину вторичного иммунодефицита. Использование ЗЛТ оказывает выраженное положительное влияние на динамику иммунологических показателей у этой группы больных.

5. Предпочтительным способом иммунокорригирующего лечения гнойно- воспалительных заболеваний органов брюшной полости является эндолюлфатическое введение препаратов тшлуса в течение 6-7 дней после операции.

6. Иммуностимуляцию следует проводить при диффузных и разлитых перитонитах и при послеоперационных внутрибрюшных абсцессах и инф!!ль-тратах.

7. При обнаружении "истощения" лимфоузла на фоне гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и связанных с ним изменений в .лимфоузлах показана эндолимфатическая иммуностимуляция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости эндолимфатическое введение лекарственных препаратов следует начинать в течение первых часов пребывания больного в стационаре.

2. Для проведения ЭЛТ следует выполнять катетеризацию пахового лимфоузла, так как данная манипуляция является технически легко выполнимой, что позволяет использовать ее в условиях любого хирургического отделения.

3. При местном и диффузном перитоните следует одномоментно вводить разовую дозу антибиотика, а при разлитом - суточную.

4. В лечении больных с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами целесообразно использовать метод их чрескожной пункции и дренирования под контролем УЗИ в сочетании с ЭЛТ.

5. У больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости показано определение иммунологического статуса и эндолим-фатическое введение препаратов тимуса с целью иммунокоррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Критерии интоксикации при эндолимфатической терапии гнойных заболеваний органов брюшной полости // Рос. журнал г-энтерол., гепа-тол., колопроктол. - С. Петербург, 1995 - N 1 - С. 23 / в соавторстве с А.Г. Бебуршшили, В.А., Гольбрайхом, Л.Л. Пугачевой /

2. Клиническая эффективность эндолимфатического применения сакдостатина // Бсэрос. науч. - практ. конф. хирургов : Материалы конфер. - Калуга, 1996 - С. 56 / в соавторстве с А.Г. Бебуришвшш, В. А. Гольбрайхом, В. А. Иевлевым /

3. Интралимфонодулярная терапия в комплексном лечении абсцессов и инфильтратов брюшной полости // Теоретич. науч. конф. "Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения": Тез. докл. - Волгоград, 1996 - С. 13-14 / в соавторстве с В.А. Гольбрайхом /

4. Принципы эндолимфатической терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Науч. конф. хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" - Астрахань, 1996 - С. 113-118 / в соавторстве о А.Г. Бебуришвшш, В.А. Гольбрайхом /

5. Профилактика, прогнозирование и лечение послеоперационного перитонита // Всерос. науч. - практ. конф. хирургов: Тез. докл. -Улан - Удэ, 1997 - С. 21-22 / в соавторстве с А.Г. Бебуришвшш, В.. А. Гольбрайхом, H.H. Мишиной /

На разработанный способ интраоперационной диагностики лимфатических узлов или их частей, регионарных к тонкой кишке, подана заявка на патент. Получен приоритет Н 97107369/20(007839.